A Sade mental da criana na ateno bsica Deteco e interveno a partir do Programa de Sade da Famlia e do apoio matricial1

Wagner Rana2

O perfil dos problemas de sade da infncia mudou na ltima dcada, sendo que um dos aspectos importantes desta mudana foi o deslocamento do foco de ateno, que antes era sobre as doenas relacionadas com a mortalidade infantil e hoje assistimos uma crescente presena de problemas relacionados com a qualidade do desenvolvimento infantil, destacando-se atualmente os altos ndices de problemas na aprendizagem, os problemas de sade mental e a violncia entre os adolescentes Nas dcadas de oitenta e noventa, a rede bsica de sade tinha como desafio as aes de promoo de sade que visavam impacto sobre doenas que implicavam em aumento no ndice de mortalidade infantil. O crescimento, a desnutrio, as doenas diarricas, as doenas respiratrias e a cobertura das imunizaes eram os focos de ateno. Os dispositivos apontados para as intervenes nesses problemas da sade da criana eram referidos ao modelo biomdico e de educao em sade, historicamente mais conhecidos pelos profissionais que compunham as equipes das Unidades Bsicas de Sade (UBS). Quando analisamos os novos desafios que se destacam das anlises epidemiolgicas atuais, ficam evidentes as mudanas acima apontadas (1,2). Hoje, a ateno volta-se ento para os adolescentes e para a deteco e interveno precoce nos problemas desenvolvimento e de sade mental da criana nos seus primeiros anos. Esse novo cenrio coloca na ordem do dia dos processos de capacitao das equipes de sade que trabalham na rede bsica de ateno, o domnio de uma tecnologia que at ento no fazia parte marcante de suas intervenes, qual seja: o conhecimento sobre o desenvolvimento infantil, sobre os
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Publicado em -Ribeiro E.L. & Tanaka O.U. (Orgs.), Sade mental de crianas e adolescentes - contribuies ao SUS, Ed. Hucitec 2 Mdico, Pediatra e Psiquatra lnfantil, com Mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Assistente Docente do Departamento de Pediatria Social da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP); Supervisor em Sade Mental da Residncia de Medicina da Famlia e Comunidade. Professor do Curso de Psicossomtica do Instituto Sedes Sapientiae. Possui vrios trabalhos publicados na rea de Desenvolvimento Infantil e Desenvolvimento Precoce

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fatores que intervm no mesmo, sobre os sinais precoces de seus problemas e sobre os dispositivos de interveno nos mesmos. Outra necessidade que se coloca para as equipes de ateno sade na ateno bsica o reconhecimento dos problemas de sade mental da infncia e da adolescncia, bem como ter apoio especializado adequado para se responsabilizar pelo acompanhamento longitudinal de casos detectados Ao lado desses aspectos acima apontados, na ltima dcada ocorreu uma importante mudana na composio das equipes de ateno bsica de sade, com destaque implantao das equipes do Programa de Sade da Famlia, que numa tentativa de superar o modelo biomdico de concepo sobre os processos do adoecimento e recuperao da sade, passam a tomar como objeto de suas aes um territrio, onde vivem famlias, nas quais vivem os sujeitos em relaes.

O apoio matricial
O apoio matricial destacado como uma estratgia para fazer frente a esses desafios. A concepo de uma rede organizada pelo apoio matricial implica na crtica s formas hierarquizadas de organizao dos servios e do trabalho dos profissionais da equipe interdisciplinar implicados nos projetos teraputicos e nas intervenes no territrio, entre outras modalidades de interveno, bem como na superao dos mtodos tayloristas de organizao e gesto do trabalho em sade Seguindo as colocaes de Campos (3), o apoio matricial uma metodologia que inicialmente foi utilizada para promover a reforma do trabalho em sade que teve repercusso nas reas de sade mental, na ateno bsica e em setores da assistncia hospitalar. Antes dessas experincias o pioneiro em utilizar os princpios da organizao matricial de trabalho interdisciplinar em sade no Brasil foi o Instituto da Criana HC-FMUSP, nas dcadas de 70/80(4). Os modelos tayloristas de organizao do trabalho partem do pressuposto ingnuo de que a soma das aes burocraticamente organizadas, a partir das equipes multiprofissionais e da hierarquizao dos nveis de ateno em primrio (ateno bsica), secundrio (ambulatrio de especialidades) e tercirio (assistncia hospitalar) seriam suficientes para fazer frente crescente complexidade das aes em sade, reduzindo-as aos moldes das divises de trabalho em srie tal como nas organizaes industriais. Mesmo nesses setores, alm das crticas a esse modelo no que diz

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respeito alienao do trabalhador em relao aos produtos fabricados, alienao esta apontada como responsvel por vrias patologias do trabalho, o modelo matricial era proposto como uma reforma que visava principalmente a produo de alta tecnologia Assim o modelo matricial implica em uma concepo interdisciplinar, com uma horizontalizao nas relaes entre profissionais e uma aproximao dos membros das equipes com os especialistas de forma horizontal e direta, sendo ento essa aproximao a matriz necessria para vencer os obstculos pertinentes complexidade e singularidade do trabalho em sade e convocar todos para uma postura criativa e autnoma. Deixa-se de pensar em uma central pensante e detentora do saber, em oposio uma filial executora de programas estabelecidos pelos especialistas e implementados verticalmente, aumentando as divergncias entre executores e produtores do saber, para pensar-se em um modelo onde todos se articulam horizontalmente para envolver-se em todos os processos da produo, desde a criao at a execuo No que diz respeito ao trabalho em sade o modelo matricial procura, de um lado aproximar as equipes de referncia com a comunidade e de outro aproximar a equipe e comunidade com os especialistas. Essa forma de organizao pode desencadear trs processos muito importantes, se no fundamentais para o trabalho em sade, ou seja: ajuda na produo de concepes interdisciplinares, aumenta o vnculo entre equipes, usurios e especialistas e um processo de capacitao permanente em todos os sentidos, pois assim como os membros de uma equipe de referncia necessitam dos conhecimentos especializados, os especialistas necessitam de capacitarem-se em problemas pertinentes ateno bsica. Cria-se assim uma organizao do trabalho calcada no modelo de uma rede, onde o nvel hierrquico superado pela interao horizontal e a organizao centrada na complexidade da patologia superada pela criao de projetos teraputicos integrais e longitudinais. A realidade epidemiolgica atual no permite que as equipes de referncia assumam apenas os casos menos graves e os especialistas os mais graves, mas todos os nveis tem um papel a ser identificado em cada projeto teraputico.

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Essa forma de organizao das aes de sade, ou do trabalho em sade necessita de alguns organizadores entre os quais destacamos os espaos de encontro entre profissionais das equipes de referncia da ateno bsica, usurios e especialistas, nesse caso denominados de apoiadores matriciais. A construo de intervenes dentro desse cenrio nos parece profundamente sintonizada com a complexidade pertinente ateno em sade, onde determinantes os biolgicos, psicolgicos, sociais, antropolgicos e histricos esto presentes e atuantes, no nos deixando iludir pelos processos fragmentados, especializados e hierarquizados, que ao recortar e reduzir a realidade do trabalho em sade nos leva a uma simplificao amplamente identificada como ineficaz As aes em rede vm ento substituir os paradigmas da organizao tradicional, com os fundamentos calcados na especializao e na hierarquizao, lanando um novo paradigma de REDE como forma de desenhar a estrutura organizacional das aes de sade num territrio. Vale dizer aqui que esse paradigma redireciona as tradicionais rupturas entre objeto e agentes das aes, integrando-os na sua complexidade irredutvel (5).

Os referenciais tericos e sade mental na ateno bsica.

Nos territrios de atuao das equipes de referncia em sade da famlia esto as famlias, nas quais encontramos os bebs, as crianas e os adolescentes e seus cuidadores, que freqentemente so pais adolescentes, pois a gravidez precoce ocorre na passagem para a vida adulta. Os adolescentes, diante dos enormes desafios a serem enfrentados para atingir a maturidade, vtimas de um sistema educacional falho e promotor de excluso, vem na maternidade uma forma de concluir o seu processo de adolescimento e assumir precocemente a condio de adultos. No incomum vermos ento os adolescentes, ou os jovens pais, terem que dividir os papis de cuidadores com outros membros da famlia ou com outras instituies (6). Os dois extremos do processo de desenvolvimento do sujeito humano se relacionam. Esse apenas um dos aspectos do que bem conhecido sobre os problemas de desenvolvimento e de sade mental da criana, que se refere ao fato de estarem ligados a problemas de sade mental dos pais e a

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problemas na dinmica familiar. Ento o Programa de Sade da Famlia deve ser considerado com muita ateno, sendo este o nosso objetivo neste captulo. Pensando no desenvolvimento infantil necessrio atentar para a questo da deteco e interveno precoces, as quais so apontadas como relevantes por qualquer que seja o referencial tomado para a organizao das aes em Ateno Bsica de Sade Mental com crianas e adolescentes. Mas igualmente necessrio levantar uma crtica aos modelos de interveno, que tomando como referencial as concepes das neurocincias, vo se estruturando a partir de modelos biomdicos, tendo como dispositivo central os mtodos de estimulao precoce. No restam dvidas de que a neurocincia e suas descobertas sobre as bases neurolgicas do desenvolvimento do crebro infantil trazem importantes contribuies para este campo, principalmente no que se refere construo da rede neuronal e a importncia dos processos epigenticos na mesma (7). Mas tambm importante destacar que dentre as descobertas no campo do desenvolvimento humano que ocorreram no sculo XX, talvez as mais importantes sejam aquelas que se referem aos processos de constituio da subjetividade e seus determinantes. Essas descobertas vieram mostrar, de forma inequvoca, que o desenvolvimento humano se d prioritariamente por processos epigenticos, a partir de uma dialtica entre impotncia e prematurao e sua antecipao no desejo e no discurso do outro ser humano que estabelece uma relao de amor com a sua cria. O pequeno e novo homem, o beb, ou a criana, no advm como ser subjetivado e inserido na cultura se esses elementos mnimos no forem fornecidos ao mesmo. As bases do desenvolvimento tm como irredutvel a necessidade de uma criana ser tomada como objeto de amor pelo adulto cuidador, ser tomada como um suposto sujeito, identificar suas demandas de forma singular e esteja antecipada em um lugar significante para este adulto, que atua como mediador entre o novo ser e a cultura. Essa trajetria rumo cultura do pequeno ser no pode ser redutvel apenas aos processos maturativos, neurolgicos e genticos, mas so amplamente determinados pelas relaes constitutivas com o outro adulto cuidador, encarnado nas mais diversas formas que o ambiente social propicia para dar conta de suas crias (8).

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Dessa forma destacamos a importncia das aes de sade que tenham como objeto a criana e seus objetos primordiais, ou seja, seus cuidadores, como integrantes de uma famlia, com suas histrias, seus mitos, suas crises e principalmente com sua potencia criativa. Anteriormente falvamos em aes sobre o real do ambiente, que por efeito do saneamento, dos alimentos e dos medicamentos atuariam na manuteno da vida de uma criana. Agora o que se coloca a necessidade de intervirmos na dinmica familiar, onde a criana por vezes s um efeito da mesma. evidente que uma criana necessita de atividades ldicas, de ser auxiliada adequadamente para adentrar no mundo da linguagem e do letramento, mas antes de tudo, e de forma irredutvel, esta criana deve ser tomada como objeto de amor pelos adultos e nesta relao afetiva ser antecipada como um sujeito na cultura. no desejo que o outro deposita sobre a criana que ela encontra os meios para se constituir como um novo ser no mundo de forma verdadeira e prazerosa Olhar o desenvolvimento humano sob esse aspecto significa admitir que o melhor e mais fundamental determinante do mesmo o lugar imaginrio e simblico que cada criana assume no grupo familiar. Phillipe ries, no seu clssico trabalho sobre a origem histrica da famlia e da infncia, aponta que ambas so criaes que emergem na contemporaneidade, exatamente no momento histrico em que se constata que o novo ser em desenvolvimento necessita destes pressupostos mnimos e s o meio familiar dispe dos mesmos. Hoje aps muitas pesquisas, muitos erros e acertos, sabemos que por mais que as instituies criadas pelo estado e outras para garantir o desenvolvimento de crianas sem famlia estejam adequadas, o que est longe de ser uma realidade, esse mnimo indispensvel s pode ser oferecido pelo grupo familiar A partir dessa introduo geral poderemos seguir com a discusso e apresentao de exemplos de trabalho em rede, com apoio matricial, tendo como foco as possveis aes que uma equipe de Programa de Sade da Famlia visando o desenvolvimento infantil e as expresses de sofrimento psquico por parte dos infantes e adolescentes. Defendemos o ponto de vista, que pode ser deduzido de nossas colocaes anteriores, que as aes sobre o desenvolvimento infantil e sobre a sade mental da criana, devem ter como base as aes sobre o grupo familiar como um todo e que as equipes de sade da famlia podem ter relevante papel nessas aes, desde que tenham uma capacitao e uma rede de apoio matricial suficiente.

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A psicanlise tomada como referencial interdisciplinar nesse processo, nos referenciais propostos entre outros por A. Jeruzalinsk, quando esse aborda o desenvolvimento infantil e os sinais de risco para o mesmo. Em relao s intervenes precoces vamos nos referir ao trabalho publicado sobre o assunto por W. Ranna (9). Alm disso, importante salientar que a psicanlise com crianas tem esse carter interdisciplinar, intersetorial e de estar profundamente ligada sade mental da famlia, sendo a criana o mais sensvel indicador da qualidade das relaes que se estruturam em um dado grupo familiar e da qualidade das aes de sade um dado territrio. No estudo dos casos trabalha-se ento com o referencial psicanaltico que nos oferece os conceitos de funo materna e funo paterna como estruturantes para o novo ser. A funo materna opera a passagem do organismo para um corpo e responsvel tambm por instalar no psiquismo infantil o desejo de ser amado e amar o outro. A funo paterna tem como objeto a subjetivao da criana, ao liber-la da relao simbitica e alienante da funo materna, bem como colocar o sujeito submetido s leis da cultura. Tais funes no tm necessariamente que ser desempenhadas pelo pai e pela me. Vrios atores no grupo assumem essas funes, sendo que a dinmica das relaes familiares, suas histrias e seus mitos, que determinar como e por quem essas sero encarnadas e desempenhadas A sade mental da criana depende, como j afirmamos, da posio subjetiva da criana na famlia e da sade mental dos familiares. A criana pode ser vista como um excelente indicador do grau de desenvolvimento da famlia. O investimento na sade mental, alm de beneficiar a criana, repercute na sade mental da famlia como um todo. No se consegue tratar a criana sem melhorar a qualidade do vnculo, da relao, da interao e da posio dela na famlia, aspectos que esto em sintonia com o princpio de integralidade da ateno bsica em sade Os problemas do desenvolvimento no beb podem se expressar pelas vias do comportamento, das dificuldades em aquisies cognitivas ou pela via das somatizaes. Kreisler (10) aponta para o fato de que esses distrbios so efeito tanto do excesso, como da falta de investimentos sobre a criana. A incoerncia e a instabilidade nas relaes tambm so consideradas. No h apenas crianas carentes de estmulos e de amor. H casos de pais que sufocam o novo ser com suas prprias necessidades afetivas ou pela angustia frente ao desamparo.

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Outro processo que integra as operaes constitutivas do sujeito humano o que pode ser denominado estdio de espelho (11). O espelhamento ocorre principalmente entre seis meses e dois anos da criana. Nesse estdio a criana reflete as caractersticas do cuidador e da famlia. Por exemplo, uma famlia hiperativa e desatenta vai estruturar na criana um comportamento hiperativo e desatento, que pode, erradamente, ser tomado como um distrbio da criana. A epigentica no ser humano decisiva e o conceito de estdio do espelho ferramenta muito esclarecedora para o entendimento do alcance deste aspecto O trabalho aqui proposto implica em uma verdadeira microscopia das relaes constitutivas do grupo familiar, o que s possvel se estivermos prximos, olhando e escutando a intimidade das relaes com o ser em desenvolvimento. Dessa forma fica evidente a potncia do mtodo do apoio matricial, onde a equipe de referncia, o especialista e a famlia se renem para identificar esses processos sutis, mas importantssimos para a conduo dos casos. So utilizadas metodologias e dispositivos simples e adequados para o contexto e o cenrio existente: populao pobre, com recursos de sade simples. A observao sobre o olhar, a alternncia entre presena e a ausncia, o brincar do beb, as projees do sujeito sobre a criana, as reedies transgeracionais e o vnculo entre os pais e os profissionais de sade so os elementos sobre os quais a nossa investigao deve incidir. Observamos o acontecer das relaes. Em outras palavras, a fala, a continncia, o jeito de pegar, o jeito de trocar, o jogo, o brincar e o imaginrio dos pais acerca da criana. As expresses dos distrbios de desenvolvimento ou dos sofrimentos psquicos so consideradas nas suas variadas vertentes de expresso: psicossomticos, comportamentais, mentais. A presena de morbidades na famlia tambm investigada Levamos em conta tambm alguns referenciais da teoria da complexidade, j citada acima, que ajuda a pensar e organizar os projetos de intervenes, considerando a singularidade de cada uma. Essa teoria aponta para a necessidade de haver um segmento para avaliar os efeitos das aes. Somente saberemos se o que fizemos hoje foi eficiente para aquele caso depois. A questo do aprescoup, ou do a posteriori, decorre do fato de que as aes que tem efeito sobre um caso, no necessariamente tero em outro. Tudo passa pelos sujeitos envolvidos, da a complexidade, mas da tambm decorre uma potencialidade inerente a cada caso. Nem sempre a gravidade que determina o

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tipo e a intensidade das aes, pois acorrem casos em que intervenes simples tm efeito inesperado, que somente a longitudinalidade pode revelar

As equipes de referncia de sade da famlia e o apoio matricial discusso a partir de casos clnicos.
Vamos adotar o mtodo da apresentao de casos, pois entendemos se tratar de uma metodologia pertinente aos objetivos proposto. Sero apresentadas algumas experincias ocorridas no mbito da atuao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) em um programa de sade da famlia, no Distrito de Sade Escola do Butant (bairro da zona oeste de So Paulo), que funciona como campo de treinamento para alunos em graduao e alunos da residncia em Sade da Famlia e Comunidade. Os elementos que so destacados nas intervenes podem ser resumidos nos seguintes: Observao de bebs e crianas; Anlise da dinmica familiar; Orientaes aos pais, buscando detectar e intervir nesses distrbios das relaes parentais, que tm papel constitutivo para a criana; Capacitao dos profissionais das equipes de Sade da Famlia; Capacitao de profissionais de setores da educao, assistncia social, terapia ocupacional, e outros O programa de sade da famlia envolve equipes de mdicos, enfermeiras e agentes comunitrios de sade, dentre outros profissionais. Os agentes comunitrios so pessoas pertencentes comunidade. Essas equipes contam com um grupo de supervisores e uma rede de cuidadores no modelo de apoio matricial j discutido anteriormente Os alunos residentes em formao, tanto do primeiro ano como do segundo ano da residncia em Sade da Famlia e Comunidade, integram essas equipes. Oitenta por cento do programa dessa residncia desenvolve-se nas unidades de sade. Cada equipe responsvel pelo atendimento a mil famlias de um territrio delimitado Trata-se de um modelo de assistncia que adota os princpios da ateno bsica, como a integralidade, a resolutividade e a territorialidade. Nas intervenes sobre os casos de crianas, trabalhase com no mnimo trs pessoas: pai, me e criana. Mas os avs e outros cuidadores, bem como as

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instituies do territrio, so chamados para participarem das discusses com a equipe de referncia e os especialistas do apoio matricial, na medida das necessidades de cada caso. Dessa forma todos so convocados para se posicionarem como sujeitos frente aos problemas identificados para cada criana. Na cidade de So Paulo o Programa de Sade da Famlia foi implantado seguindo os indicadores dos ndices de violncia e de mortalidade, atendendo aos bairros com os piores ndices. As famlias tm as mais diversificadas composies, com histrico de migraes, separaes, abandonos, mortes e convvio com a violncia

Apresentao de casos.
Caso 1 - famlia de um menino com 10 anos. A me encontrava-se deprimida. Teve dois filhos que se envolveram no trfico de drogas e foram assassinados. O marido, segurana de uma padaria, tambm foi assassinado. O caso discutido na reunio com o apoio matricial em sade mental da criana, pois o menino est com seu desenvolvimento escolar paralisado. Fez-se uma avaliao e constatou-se que havia uma dupla, me e filho, bastante deprimida a traumatizada pelas ocorrncias relatadas. Muitos trabalhos na literatura apontam para os efeitos paralisantes da violncia sobre os processos de desenvolvimento, bem como da vivncia de perdas de membros de uma famlia, principalmente por violncia. Optamos no caso por um trabalho visando a possibilidade de elaborao dos lutos sucessivos, que pudesse tirar essa dupla, me-criana desse estado de vazio depressivo em que se encontrava. As famlias que vivem em regies com altos ndices de violncia tm nas suas histrias muitos membros eliminados. Os bebs nascem nesse contexto. A violncia devastadora para o desenvolvimento do psiquismo da criana Alm disso, encontramos muitos casos de bebs que foram desejados e gerados como forma de aliviar as perdas nesses grupos familiares, tornando-se o que na literatura se chamou de bebs de reposio, com todos os efeitos positivos e negativos sobre sua constituio como sujeitos por estarem neste lugar

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Caso 2 - Jonas, menino de trs anos hiperativo, agressivo com a me e com outras crianas. Foi solicitada a avaliao do caso no apoio matricial, pois a equipe de referncia fica sabendo de sua possvel excluso da creche. Algo impensvel, por tratar-se de uma criana com trs anos A me foi vtima de muita violncia familiar, por parte de seu pai e posteriormente de seu companheiro. Abandonada pelo marido vivia com o pai, ao qual ela se referia como um sujeito agressivo e violento ela odiava o pai. Possua vrias doenas ginecolgicas, entre outras uma endometriose e relatava um histrico de abuso pelo prprio pai e por outros parceiros Uma dinmica de relaes agressivas e violentas regia a famlia. O av, tratado pela equipe de sade da famlia, era um doente crnico. Hipertenso e comeava a desenvolver Mal de Alzheimer. Na reunio de avaliao do caso, com o apoio matricial levantada a hiptese de determinante psicossomtico para os problemas ginecolgicos da me. A avaliao psicolgica dessa me mostrava uma pessoa muito impotente, incapaz de dar continncia, afeto e limites para a criana, repetindo com a criana uma dinmica de submisso e domnio Foi solicitado equipe de sade que agendasse com o pessoal da creche uma reunio na unidade bsica de sade para discutir a reincluso da criana e mobilizarmos a equipe da creche para assumir o papel de parceira no trabalho. Foram priorizados os atendimentos da me nos seus problemas de sade ginecolgicos, mas com uma escuta para seus problemas psquicos e sua estria de abusos e violncia, desde a adolescncia. Aos poucos a me pode assumir uma posio mais ativa e pode ser capaz de desempenhar uma funo materna mais potente. Caso 3 - Maria, uma menina adolescente adotada, de 14 anos, me de um beb de trs meses. Sua me adotiva a agredia e queria intern-la como psictica. Ameaava: Se voc no fizer isso que eu falo, vou te devolver para tua me, porque a tua me era moradora de rua. Eu te tirei da tua me e voc tem essa dvida comigo.... Em meio a essa relao de violncia entre a me adotiva e a menina, Maria teve o beb, em parte como uma maneira de vingar-se da me (qual me?), em parte como um desejo de ter um filho com o atual namorado, tido como muito amigo e fiel. Aps uma briga com a me, por causa do namorado, ela resolveu transar com ele. A equipe trabalha no sentido de reatar as relaes da adolescente com a me adotiva, com o beb e com o pai do beb

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Maria tem uma compulso: abandona a criana e sai de casa para morar na rua. Mas a equipe a convence a voltar. Numa conversa na unidade bsica, afirmou ter resolvido ser moradora de rua, pois no queria mais ficar na prpria casa. Lembrou-se a ela que essa era a condio de sua me biolgica. Ela disse: Nossa, mesmo! Ser que eu fui para a rua procurar minha me?. A adolescente estava dominada por um desejo inconsciente de encontrar, ou se espelhar no mito materno imaginrio, pois a me real, a adotiva, estava em crise com a ela. Entre espelhar-se na me adotiva ou na me biolgica imaginaria, decide pela segunda alternativa, evidentemente mobilizada pela relao conflituosa com a me adotiva. A possibilidade de se ver mais sujeito e menos compulsiva nas suas atitudes vai dando maior conscincia para atravessar a crise. Alem disso fica evidente que a adolescente estava vivendo uma crise com sintomas bem lgicos para a situao, colocando em discusso o diagnstico de psicose, que inclusive foi dado por um servio de psiquiatria, talvez por influncia da me adotiva, que diante das dificuldades com a filha, lana mo deste recurso para ter domnio sobre a mesma. Colocar o sujeito diante de sua prpria questo na vida algo que a psicanlise faz e a adolescente estava sendo ouvida pela equipe, supervisionada pela sade mental e atendida pela psicloga da UBS em sesses peridicas. Maria convenceu-se que no deveria voltar para sua casa por causa dos problemas com a me adotiva. Foi para um abrigo para adolescentes em risco, que trabalha em rede com a UBS. A av ficou cuidando do beb e a equipe cuidou de que ela pudesse v-lo com freqncia. Aps alguns meses Maria volta para sua casa e a dinmica familiar se equilibra novamente. O beb objeto de ateno por parte da equipe, evoluindo sem sintomas. A rede de cuidados envolveu o beb, Maria e sua famlia adotiva, bem como a discusso do caso com todos os agentes institucionais. A adolescente no era psictica, mas uma adolescente em crise, crise de identidade caractersticas da adolescncia, crise com a adoo e com uma dinmica familiar complicada. Precisava de cuidados e apoio no seu desejo de assumir a maternidade e ter mais autonomia. No h como cuidar desse beb sem cuidar de Maria e sua situao de adolescente, adotada, em crise com sua famlia Caso 4 - Carlos, tem um ano e seis meses. Trata-se de um menino obeso grave. Quando chegou ao atendimento, o mdico de sade da famlia discutiu o caso no apoio matricial. Pesava 18

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quilos, sendo um raro caso de obesidade mrbida em beb. Apresentava tambm distrbio de sono, no dormindo se no fosse colado me. A equipe pensou inicialmente em um regime alimentar. Sem xito O agente de sade esteve na casa da me e relatou que havia um armrio com diversas latas de enriquecedores de mamadeiras, a base de amido. Aos poucos foi se esclarecendo para a equipe e o especialista do apoio matricial que essa me apresentava uma compulso que consistia em alimentar a criana com mamadeiras ricas em carboidratos, mais motivada por seus fantasmas do que por demanda da criana. Mudou-se o enfoque do atendimento, levando em conta a insnia e a obsesso da me com a alimentao do beb. Nesse novo enfoque descobre-se que o beb no desgrudava da me, havendo uma falha no jogo de presena- ausncias entre me e filho, com um evidente excesso de presena materna, que tinha seus efeitos no distrbio de sono, pois a funo onrica e o sono profundo precisam de uma boa presena e uma boa ausncia materna para se instalar, sendo a insnia dos bebs quase sempre decorrente de uma relao com uma me que traumatiza o beb com sua angustia (12). A dinmica de excesso na presena materna durante a noite deslocava-se para o excesso no objeto comida durante o dia. A equao simblica me-alimento, to apontada nos casos de obesidade e anorexia, neste caso se fazia bem presente. Esta dinmica foi objeto de conversas com a me para que ela se alternasse em presena e ausncia, com a orientao de colocar o menino na creche e de incluir o pai nos cuidados noturnos. O caso era exatamente de desinvestir ou de diminuir a intensidade do afeto e do amor da me Nos atendimentos posteriores, como comum acontecer nesses casos, a me relata a perda de um beb anterior por morte sbita, o que j era conhecido pela equipe. A morte sbita de bebs tem efeitos traumticos que reincidem sobre os novos filhos. A cadeia de significados vai sendo revelada; a ansiedade materna ligava-se aos fantasmas de uma repetio da morte sbita e a super presena, bem como a super alimentao, estavam no inconsciente associadas. A revelao desta cadeia simblica faz com que as compulses possam ser controladas. Dormir tinha o sentido de morrer no inconsciente materno, o que deixava o beb diante de um fantasma que o impedia de adormecer. Essa criana estava sobre duplo risco: de se tornar um obeso

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mrbido e suas conseqncias desastrosas para a sade e de estruturar uma neurose grave ou ainda uma psicose em algum momento de sua evoluo constitutiva Caso 5 - Tom estava sendo acompanhado pela equipe de referncia desde os dois anos e nove meses. Tinha sido adotado por Ivone. Sua me biolgica era moradora de rua e, talvez, viciada em lcool, crack ou cocaina. Trata-se, ento, de uma criana com a possibilidade de ter sido exposta a txicos e ao alcoolismo intra-tero, alm dos problemas nos cuidados desde o inicio da vida. Ivone em princpio queria ajudar a me de Tom, mas esta desapareceu, deixando o beb com Ivone, quando tinha um ano e seis meses Estamos diante de uma adoo forada? Essa senhora, hipertensa e diabtica, era atendida pela equipe de sade da famlia. O diabetes e a hipertenso pioraram depois da adoo. Sua famlia no apoiava sua atitude e a culpam-na pelo problema que criou com a adoo. A equipe de sade da famlia juntamente com o apoio matricial entra no caso para ajud-la a estabelecer um vnculo e cuidar do Tom. Tom agressivo, fbico, hiperativo e tem crises de terror noturno. Dorme agarrado Ivone. Na investigao subjetiva, Tom mostra-se muito inteligente. Desenha, conversa e tem uma relao com Ivone que demonstram estar inseguro e lutando para ser aceito. Era como um pnico de ser novamente abandonado. No descola o olhar da me adotiva. Registros na memria dos tempos de morador de rua, filho de alcolatra e viciada em crack foram pensados como desencadeantes dos comportamentos e do terror noturno. Eventuais distrbios na organizao dos impulsos em decorrncia da exposio intra-uterina aos txicos tambm foram levantados. Por outro lado a experincia e a literatura mostram que a interveno precoce pode reorganizar o funcionamento emocional e subjetivo da criana, em funo de uma melhor para-excitao e acolhimento por parte dos cuidadores. De acordo com Kreisler a criana apresentava uma Desordem Psicossomtica, sendo que a hiperatividade, o terror noturno e a asma estavam associados a sua organizao subjetiva e ao equilbrio psicossomtico (13). Tudo era discutido com Ivone. Havia grande angustia frente possibilidade de desamparo. Mas as hipteses de uma leso cerebral, ou uma sndrome da criana filho de me alcolatra so descartadas.

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Na observao, percebeu-se tambm que Tom estva absolutamente subjetivado: fala, sabe quem e quem fala com ele. Diz que tem trs anos e nove meses. Tom desenha figura humana bastante completa, o que precoce para um menino de trs anos e nove meses. Portanto muito inteligente. A me relata que em um atendimento feito em um servio de psiquiatria infantil foram receitados os seguintes medicamentos: imipramina 75mg, clorpromazina 25mg e carbamazepina 200mg e deram um diagnstico de TDAH. Tanto a equipe de referncia, como o apoio matricial em sade mental da criana questionam o diagnstico de TDAH e a conduta e iniciam um processo cuidadoso de retirada gradual das medicaes e iniciam um atendimento conjunto com a me, o especialista em sade mental e a mdica da equipe de referncia O projeto teraputico incide sua atuao em trs vertentes: primeiro trabalhar a adoo real do menino, segundo conscientizar a me e os familiares da no necessidade dos medicamentos, desde que se superassem as angustias do menino pela melhoria da qualidade das relaes. Foi assegurado para a famlia dos potenciais de Tom e que o diagnstico dado de TDAH e os medicamentos podiam ter uma base clnico-fenomenolgica, mas no atentavam para as questes subjetivas e relacionais. Em terceiro lugar estruturou-se contatos com a escola infantil para sua incluso adequada Aps meses de acompanhamento foi possvel concluir a retirada dos medicamentos, o seu processo de incluso foi bem sucedido e a adoo definitiva consumada e oficializada. Num dos atendimentos Tom aponta para sua certido de guarda definitiva e diz: meu nome agora Tome OLIVEIRA! Cheio de jbilo, demonstrando segurana e sentimentos de pertena bem estabelecidos. (os nomes em todos os relatos so fictcios)

Concluses
Os casos apresentados mostram o tipo de trabalho em rede, onde h um distrito, com famlias e unidades de sade; onde as unidades de sade dispem de equipes de sade, e a unidade funcional dos atendimentos so as famlias. Nas famlias, encontram-se essas crianas em relaes com essas pessoas. Os profissionais entram em contato com essa capilaridade da organizao social por meio das suas observaes, mas principalmente por meio de uma escuta qualificada sobre essas tramas de

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subjetividades e da emergem as oportunidades de ajudarem essas famlias enfrentarem melhor seus conflitos e reconhecer suas posies diante dos enigmas que esto implicados na origem dos sujeitos e seus transtornos ou sintomas. Apesar de adultos, poderem se perguntar: de onde vm as crianas? Essa clssica pergunta implica em curiosidades a respeito da sexualidade dos pais, quando formuladas por crianas. Mas ao atentarmos para a subjetividade e seus transtornos so os adultos que a fazem, pois mesmo sempre um enigma a origem da subjetividade que nos constitui. E o que o sujeito? evidente que as concepes gentico-neurolgicas so importantes, mas esto longe de abarcar toda dimenso da constituio da subjetividade humana e suas infinitas formas de existir, pois o sujeito uma instncia psquica inconsciente que se constri, desde o incio da vida de uma criana, a partir de um campo social preexistente- a histria de um povo, de uma famlia, do desejo dos pais-, mas tambm a partir dos encontros, das intercorrncias e dos acasos que incidem na trajetria singular de cada criana (14)

Bibliografia:
1- Almeida Fo, N. Estudo de prevalncia de doenas mentais na zona urbana de Salvador. J. Bras. Psiquiatria.1988, 155:715-25 2- Assis, S. G. Situao de crianas e adolescentes brasileiros em relao sade mental e violncia. Cincia & Sade Coletiva. 14(2): 349-361, 2009. 3- Campos, G. W. e col. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev., 2007 4- Ranna, W. Aspectos psicossociais da assistncia criana hospitalizada. So Paulo, 1987. Dissertao de mestrado-Faculdade de Medicina USP 5- Morin, E. Introduo ao pensamento complexo. Porto Alegre: Sulina, terceira edio, 2007. 6- Ranna, W. Os desafios da adolescncia. Em Viver Mente & Crebro Dezembro, 2005, pg.42-49 7- Ranna, W. Psicossomtica e intersubjetividade: a fundao do inconsciente, a subverso libidinal e a metfora paterna. Psicossoma IV: corpo, histria e pensamento. Rubens m. Volich, Flvio C. Ferraz, Wagner Ranna, (org.)- So Paulo: casa do psiclogo, 2008, pg. 71 8Jerusalinsky, A. N. Pesquisa multicntrica de indicadores clnicos de risco para o Desenvolvimento Infantil. Desenvolvimento Infantil da concepo aos trs anos. II Workshop, outubro, 2008, pg. 73 9Ranna, W. Caso clnico: a pequena Elizabeth. A separao e suas metbolas. Em Cuidados no incio da vida. Clnica, instituio, pesquisa e metapsicologia. Atem, L. M. (org), So Paulo: Casa do Psiclogo, 2008, pg. 233

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10- Kreisler, L. As desorganizaes psicossomticas. Em A nova criana da desordem psicossomtica. So Paulo, casa do psiclogo, 1999, pg.41-104. 11- Lacan, J. (1949). O estdio do espelho como formador da funo do eu. In Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998, pg. 96 12- Ranna, W. O sono dos bebs e das crianas. Em Os distrbios do sono. Reimo, R. (org.) 13- Kreisler, L. Sono e estrutura comportamental. Em A nova criana da desordem psicossomtica. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1999, pg. 14. Jerusalinsky, A. Psicanlise e desenvolvimento infantil. Porto Alegre: Artes e Ofcios, 1999 14-