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Modelo assistencial
e ateno bsica

sade

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Horcio Pereira de Faria

Ivan Batista Coelho
Marcos Azeredo Furquim Werneck
Max Andr dos Santos

2a Edio

Modelo assistencial
e ateno bsica

sade
Horcio Pereira de Faria
Ivan Batista Coelho

Marcos Azeredo Furquim Werneck

Max Andr dos Santos

Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2010

2 edio

 2010, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon)

A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade
no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
Universidade Federal de Minas Gerais
Reitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben
Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna
Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) e UAB/UFMG
Coordenadora: Ione Maria Ferreira de Oliveira
Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia
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Escola de Enfermagem
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Faculdade de Educao
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Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
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Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
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Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade
de Medicina / UFMG (Nescon)
Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Produo Editorial
Editora Coopmed
Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Reviso de prova
Zirlene Lemos
M689

Modelo assistencial e ateno bsica sade / Horcio Pereira

de Faria [et al.] 2. ed. --Belo Horizonte: Nescon/UFMG,Coopmed,
2010.
68 p. : il., 22x27cm.

Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados

estratgia da Sade da Famlia.

Elaborado por: Horcio Pereira de Faria; Ivan Batista Coelho;

Marcos Azeredo Furquim Werneck; Max Andr dos Santos.
ISBN: 978-85-7825-030-0

1.Assistncia Sade. 2.Ateno Primria Sade. 3. Sade da

Famlia. 4. Sistemas de Sade. 5.Ateno Bsica Sade. 6. Educa
o Mdica. I. Faria, Horcio Pereira de. II. Coelho, Ivan Batista.

III. Werneck, Marcos Azeredo Furquim. IV. Santos, Max Andr dos. V.

Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina

/UFMG (Nescon).



NLM: WA 308



CDU: 614-058-8

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Sumrio

Apresentao dos autores..................................................................................................... 4

Apresentao - Curso de Especializao em Ateno Bsica Sade
da Famlia - Programa gora................................................................................................. 5
Apresentao da Unidade Didtica I.................................................................................... 6
Introduo ao mdulo.......................................................................................................... 12
Seo 1 | Modelo assistencial em sade............................................................................ 13
Parte 1 | O que um modelo?........................................................................................... 15
Parte 2 | Os modelos assistenciais em sade................................................................... 19
Parte 3 | Os modelos assistenciais no Brasil..................................................................... 27
Seo 2 | Ateno Bsica Sade e a estratgia de Sade da Famlia........................... 33
Parte 1 | Ateno Bsica Sade...................................................................................... 35
Parte 2 | A estratgia de Sade da Famlia........................................................................ 38
Parte 3 | O trabalho da equipe de Sade da Famlia e
a mudana do modelo assistencial.................................................................................... 47
Seo 3 | Gesto do trabalho na equipe de Sade da Famlia......................................... 51
Parte 1 | Qualidade na prestao do cuidado em sade.................................................... 53
Parte 2 | Gesto do trabalho da equipe de Sade da Famlia............................................. 58
Referncias ........................................................................................................................... 61

Apresentao dos autores

Horcio Pereira de Faria

Ivan Batista Coelho

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista
em Medicina Social. Mestre em Sade Ocupacional.
Professor Assistente do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da
UFMG. Pesquisador do Ncleo de Educao em
Sade Coletiva - Nescon. Membro do Ncleo de
Estudos de Sade e Paz/Departamento de Medicina
Preventiva e Social e do Grupo de Estudos de Sade
do Trabalhador Rural (GESTRU).

Mdico pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Especialista em Medicina Social. Mestre em Sade
Pblica Faculdade de Medicina da UFMG. Pesquisador do Ncleo de Educao em Sade Coletiva
- Nescon. Professor convidado do Curso de Gesto
em Ateno Bsica do Departamento de Medicina
Preventiva/Unicamp. Coordenador de Controle e
Qualidade de Servios de Sade da Fundao de
Seguridade Social/GEAP.

Marcos Azeredo Furquim Werneck

Max Andr dos Santos

Cirurgio-dentista pela UFMG. Especialista em

Odontologia Social pela Faculdade de Odontologia
da PUC/MG. Doutor em Odontologia Social/Sade
Coletiva pela Universidade Federal Fluminense.
Professor Associado da Faculdade de Odontologia/
UFMG e membro da Comisso de Assessoramento Coordenao Nacional de Sade Bucal do
Ministrio da Sade.

Mdico pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Especialista em Medicina Social. Pesquisador do
Ncleo de Educao em Sade Coletiva - Nescon.
Mdico regulador da Central de Internao/Belo
Horizonte. Assessor da Gerncia de Planejamento
da Secretaria de Sade de Belo Horizonte.

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia
Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica

em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a
distncia, uma realizao da Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de
Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina,
com a participao da Faculdade de Odontologia e
Escola de Enfermagem e da Ctedra da UNESCO
de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao. Essa
iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade
(SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) ,
pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade
Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia
(UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES).
O curso integra o Programa gora, do Nescon, e,
de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional articula aes de ensino
pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF,
atua na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na cooperao com
iniciativas semelhantes.
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgiesdentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia,
o Curso tem seu sistema instrucional baseado na
estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema
composto por um conjunto de Cadernos de Estudo
e outras mdias disponibilizadas tanto em DVD

mdulos e outros textos, e vdeos , como na Internet

por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos
facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria,
nos momentos presenciais e a distncia.
Esse Caderno de Estudo, como os demais que
compem o CEABSF, o resultado do trabalho interdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades, e do Servio. Os autores so especialistas em
suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de
formao, capacitao e educao permanente em
sade, como a vivncia profissional. Todo o material do
sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para
acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso.
A perspectiva que esse Curso de Especializao
cumpra seu importante papel na qualificao dos
profissionais de sade, com vistas consolidao
da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e
com maior grau de eqidade.
A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso
possam, alm dos mdulos finalizados, optar por
mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o
seu processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas consulte:
www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao da Unidade
Didtica I
Organizao do processo de trabalho na Ateno
Bsica Sade

A primeira unidade didtica do Curso de Especializao em Ateno

Bsica em Sade da Famlia est formada por quatro mdulos ou disciplinas, a saber:
Mdulo 1 Processo de trabalho em sade
Mdulo 2 Modelo assistencial e Ateno Bsica Sade
Mdulo 3 Planejamento e avaliao das aes de sade
Mdulo 4 Prticas educativas em Ateno Bsica Sade. Tecnologias para abordagem ao indivduo, famlia e comunidade.
O foco da discusso desta unidade o processo de trabalho da Equipe
de Sade da Famlia (ESF) no contexto da implementao do Sistema
nico de Sade (SUS) e da reorganizao da Ateno Bsica Sade
(ABS) tendo como base a estratgia de Sade da Famlia. Desta forma,
o nosso cenrio o SUS e os atores principais so os profissionais que
atuam na ateno bsica de sade, em especial aqueles que compem as
equipes de Sade da Famlia e de Sade Bucal.

Observao
Denominamos equipe de Sade da Famlia tanto a equipe bsica da estratgia
Sade da Famlia enfermeiro, mdico, auxiliar de enfermagem e agente
comunitrio quanto a equipe de sade bucal cirurgio-dentista, auxiliar de
sade bucal e tcnico de sade bucal.

Esperamos, a partir dos textos e das atividades propostas, das discusses com os seus tutores e dos encontros presenciais, proporcionar
uma reflexo crtica sobre a organizao do trabalho das equipes de SF e
fornecer elementos para possvel aprimoramento no processo de trabalho.
A expectativa de que esta unidade possa contribuir para a consolidao

de uma mudana real do modelo assistencial em conformidade com os

princpios e as diretrizes do SUS.
Iniciamos esta reflexo com a afirmao de que a nossa atuao se faz
a partir de modelos, ou seja, o nosso modo de agir sempre orientado
por algumas concepes do que deve ser e do que no deve ser, nos
diferentes mbitos e realidades.
Em nossa atuao profissional no diferente, nossa atividade, as
tcnicas, os recursos diagnsticos e os instrumentos que utilizamos
condizem com alguma ideia do que devemos fazer em nossa profisso
em cada situao, em cada realidade.
Todos ns sabemos que essas concepes, tanto na vida em geral
como no trabalho, apresentam uma marcante diversidade. No entanto, em
nosso cotidiano da vida e do trabalho temos dificuldades para refletir
sobre o modo como estamos agindo. s vezes fazemos as coisas de forma
mais ou menos automtica, guiados pela nossa intuio ou pelo senso
comum. Assim sendo, nossas atitudes podem no ser as mais adequadas,
podem no ser as mais eficazes e, consequentemente, no conduzir aos
resultados que desejamos. Porm, de algum modo, a realidade sempre
bate nossa porta, pedindo-nos para refletir melhor, para avaliar criticamente o que temos feito em face dos resultados que temos obtido.
Muitas vezes a nossa reao frente a essa situao se manifesta apenas na
forma da insatisfao, da frustrao, do desapontamento. Certamente, esses
sentimentos aparecem porque no temos os elementos para compreender o
que inadequado no nosso trabalho e fazer as devidas correes de rumo.
Nesse caso, podemos dizer que nos faltam os instrumentos para realizarmos a
reflexo crtica e promovermos as transformaes necessrias que nos levem
a melhorar a nossa atuao e, assim, obter melhores resultados.
No caso do setor sade, surgem, cotidianamente, situaes de muita
complexidade, envolvendo uma diversidade de relaes e com alta presso
por resultados. Lidar com as demandas e necessidades de indivduos,
famlias e comunidades requer, entre outras coisas, instrumentos tambm
complexos, para que faamos intervenes e avaliaes adequadas.
Ao longo deste caderno de estudos voc conhecer a equipe de Sade
da Famlia Equipe Verde do bairro de Vila Formosa, do Municpio de
Curupira, denominada, a partir de agora, apenas de Equipe Verde. Trata-se
de uma equipe fictcia que estamos utilizando como recurso didtico para
subsidiar os estudos e compreenso dos temas abordados, aproximandose do cotidiano do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Vamos ento
apresentao dessa equipe e do territrio onde ela atua.

Municpio de Curupira
Curupira uma cidade com cerca de 80.000
habitantes, que teve um crescimento populacional importante nas duas ltimas dcadas
em funo do xodo rural ocorrido na regio
e da instalao de algumas indstrias (confeces). Como em vrias cidades brasileiras, esse crescimento no foi acompanhado
do correspondente crescimento econmico,
de infraestrutura e muito menos de desenvolvimento social. Devido sua situao geogrfica estratgica, tem sido utilizada na rota do
trfico de drogas (maconha) do Nordeste para
o Sudeste, com todas as consequncias desse fato: violncia e aumento do consumo de
drogas. A cidade vive basicamente da agricultura (soja), de uma incipiente indstria, de agricultura e pecuria de subsistncia em franco
declnio e do plantio de tomate e batata, cuja
produo, em sua quase totalidade encaminhada para a Central de Abastecimento (CEASA). A atividade poltica partidria polarizada
entre dois grupos polticos tradicionais que se
revezam frente da administrao municipal
ao longo de dcadas. Algumas lideranas novas tm aparecido e conseguido, por intermdio da Cmara de Vereadores, fazer um contraponto s prticas polticas tradicionais de
cunho clientelista/assistencialista. A cidade
sempre teve forte tradio na rea cultural e
movimenta a regio com o seu festival de msica e, ainda, preserva suas festas religiosas e
seus grupos de congado. Na rea de sade, a
cidade sede da microrregio, sendo referncia para consultas e exames de mdia complexidade, atendimento de urgncia e emergncia e o cuidado hospitalar, embora a estrutura
do seu sistema de sade deixe muito a desejar. H aproximadamente cinco anos o municpio adotou a estratgia de Sade da Famlia para a reorganizao da ateno bsica e
conta hoje com 12 equipes na zona urbana e
trs na zona rural cobrindo 70% da populao.
Um grande problema no desenvolvimento da
estratgia da SF, em que pese a uma remunerao superior mdia do mercado, a rotatividade dos profissionais de sade, particularmente de mdicos.

Comunidade de Vila Formosa

Vila Formosa uma comunidade de cerca de
6.500 habitantes e fica na periferia de Curupira, tendo se formado principalmente a partir
do xodo rural ocorrido na dcada de 70 em
funo do avano do plantio de soja por grandes empresas, com a consequente reduo da
agricultura familiar de subsistncia. Hoje a populao empregada vive basicamente do trabalho
nas empresas rurais que plantam soja, do plantio
de tomate e batata que acontece em pequenas
propriedades rurais remanescentes localizadas
na periferia da cidade, da prestao de servios
e da economia informal. alto o nmero de desempregados e subempregados. A estrutura de
saneamento bsico na comunidade deixa muito
a desejar, principalmente no que se refere rede
de esgoto sanitrio e coleta de lixo. Parte significativa da comunidade vive em moradias bastante precrias. O analfabetismo elevado principalmente entre os maiores de 40 anos, assim como
a evaso escolar entre menores de 14 anos. Nas
ltimas administraes tem havido algum investimento pblico na comunidade (escola, centro de
sade, creche, asilo, etc.) em funo da presso
da associao comunitria, que bastante ativa.
Existem vrias iniciativas de trabalho na comunidade por parte da igreja e ONGs. Esses trabalhos
esto bastante dispersos e desintegrados e, em
sua maioria, voltados para crianas, adolescentes
e mes. A populao conserva hbitos e costumes prprios da populao rural brasileira e gosta de comemorar as festas religiosas, em particular as festas juninas. Em Vila Formosa trabalham
duas equipes de Sade da Famlia a Equipe Verde e a Equipe Amarela.
A unidade de sade da Equipe Verde
A unidade de Sade da Famlia de Vila Formosa 1,
que abriga a Equipe Verde, foi inaugurada h cerca
de 10 anos e est situada na rua principal do bairro que faz a ligao com o centro da cidade. Tratase de uma casa alugada que foi adaptada para ser
uma unidade de sade.
A casa antiga, porm bem conservada. Sua rea
pode ser considerada inadequada, considerandose a demanda e a populao coberta (3.100 pessoas), embora o espao fsico seja muito bem

aproveitado. A rea destinada recepo pequena, razo pela qual nos horrios de pico de
atendimento (manh) cria-se certo tumulto na unidade. Isto dificulta sobremaneira o atendimento e
motivo de insatisfao de usurios e profissionais de sade. No existe espao nem cadeiras
para todos e muitos tm que aguardar o atendimento em p. Essa situao sempre lembrada nas discusses sobre humanizao do atendimento. No existe sala de reunies, por isso a
equipe utiliza o quintal, sombra de um grande
abacateiro, o que bastante agradvel quando faz
calor, mas quando chove um problema.
As reunies com a comunidade (os grupos
operativos, por exemplo) so realizadas no salo da associao de moradores que fica ao
lado da unidade de sade. Houve, porm, momentos quando as relaes da equipe de
sade com a diretoria da associao no eram
as mais amistosas em que as reunies aconteciam no salo da igreja, que fica um pouco
distante da unidade de sade. A populao
tem muito apreo pela unidade de sade, fruto
de anos de luta da associao.
A unidade atualmente est bem equipada e
conta com os recursos adequados para o trabalho da equipe, porm at o final da ltima
administrao funcionava sem mesa ginecolgica, glicosmetro, nebulizador e instrumental cirrgico para pequenas cirurgias e
curativos. A falta desses materiais constituiu
um foco de tenso importante entre a equipe
de sade, a coordenao do PSF e o gestor
municipal da sade.
Equipe Verde
A equipe verde formada pelos profissionais
apresentados a seguir:
Mariana L.S., 28 anos, solteira, agente comunitria de sade da microrea 1, com 180 famlias cadastradas. Mariana estudou at a 8a srie
e trabalhava em uma pequena confeco como
costureira antes de trabalhar como ACS.
Jos Antnio R., 18 anos, solteiro, estudante e agente comunitrio de sade da
microrea 2, com 160 famlias cadastradas.
o primeiro trabalho de Jos Antnio, que
pretende continuar os estudos e tentar o
vestibular para servio social.

Aline F.S., 25 anos, casada, 2 filhos, agente

comunitria de sade da microrea 3, com
170 famlias cadastradas. Aline estudou at
a 2 srie do segundo grau e interrompeu
os estudos quando ficou grvida de seu primeiro filho. Trabalhou anteriormente em um
restaurante como cozinheira e participa ativamente da associao de moradores da
comunidade. Tem facilidade para falar em
pblico e ainda no perdeu as esperanas
de retomar os estudos algum dia e, talvez,
se tornar uma auxiliar de enfermagem.
Snia Maria P.C., 20 anos, solteira, agente
comunitria de sade da microrea 4, com
150 famlias cadastradas. Snia procedente da zona rural onde morava e estudou
at a 4a srie do primeiro grau, quando teve
que abandonar os estudos pela dificuldade
de acesso escola e para ajudar a famlia na
roa, que ainda vive at hoje do plantio de
tomate e batata principalmente.
Marco Antnio P., 45 anos, solteiro, agente
comunitrio de sade da microrea 5, com
200 famlias. Marco uma pessoa tranquila e muito conhecida na cidade e sempre
participa das aes desenvolvidas pela comunidade.
Joana de S.P., 48 anos, solteira, um filho,
auxiliar de enfermagem. Joana trabalhou
mais de 15 anos em hospital e h trs anos
foi aprovada na seleo e iniciou suas atividades no PSF, mantendo um planto no
hospital local no final de semana.
Renata C.T., 29 anos, solteira, mdica.
Formada h quatro anos decidiu viver a
experincia do PSF para depois fazer residncia (Ginecologia e Obstetrcia). Trabalhou por trs anos no municpio vizinho, de
onde saiu porque o novo prefeito desativou
o PSF que havia sido implantado por seu
adversrio poltico. Participa da atual equipe
h nove meses substituindo o mdico anterior, que saiu porque o novo secretrio de
sade estava exigindo o cumprimento das
oito horas dirias de trabalho.

10

Pedro Henrique S.J., 32 anos, enfermeiro,

solteiro. Pedro trabalha em Sade da Famlia h oito anos, tendo sido coordenador da
ateno bsica quando da implantao da
estratgia de Sade da Famlia no municpio.
Saiu da coordenao na mudana da administrao e desde ento atua na Equipe Verde. No princpio teve algumas dificuldades
na relao com o atual coordenador, que no
foram totalmente superadas.
Cludia de O.C., 23 anos, cirurgi-dentista.
Cludia recm-formada e este seu primeiro emprego aps sua formatura. Decidiu trabalhar com a ateno bsica aps o seu estgio rural realizado em um pequeno municpio
no norte de Minas Gerais. uma pessoa muito dinmica e cheia de planos.
Gilda M.S., 22 anos, tcnica de sade bucal. Gilda trabalha como TSB h trs anos,
tem o 2 grau completo e pensa em retomar
os estudos e tentar fazer uma faculdade.
Maria das Dores P., 20 anos, auxiliar de
sade bucal. Trabalha como ASB desde a
implantao da equipe; muito habilidosa
e gosta muito do seu trabalho.
Jos R.S., 40 anos, educador. Jos tem formao em educao e j trabalhou em vrios setores da Secretaria Municipal de Educao, sendo responsvel durante alguns
anos pelo programa de alfabetizao de
adultos. Com a implantao do PSF no municpio, comeou uma parceria com o setor
sade. Com a entrada do novo secretrio
municipal de educao, pediu para trabalhar
junto s equipes de Sade da Famlia, fazendo uma ponte entre a sade e a educao.
No momento trabalha em dois projetos de
educao e sade. Um projeto junto escola do bairro Vila Formosa e outro junto ao assentamento do MST.
Funcionamento da unidade de sade
A unidade de sade funciona de 7:30 s 18:00
horas. Para tanto, necessrio o apoio dos
agentes comunitrios, que se revezam duran-

te a semana, segundo uma escala, em atividades relacionadas assistncia como recepo

e arquivo, sempre e quando esto presentes
na unidade o auxiliar de enfermagem e/ou o
enfermeiro. Isso tem sido motivo de algumas
discusses, principalmente entre o enfermeiro da equipe e o coordenador de ateno bsica, que justifica a necessidade de se utilizar o
trabalho dos ACSs nessas atividades, pela dificuldade de contratao de outro auxiliar de
enfermagem. Existe uma solicitao da comunidade para que o atendimento seja estendido
at as 21:00 horas, pelo menos em alguns dias
da semana. Essa demanda se justifica, segundo a comunidade, entre outros motivos, pelo
fato de existirem muitos trabalhadores rurais
que retornam do trabalho no final da tarde e,
por isto, tm dificuldade de acesso unidade
de sade. Essa questo j foi objeto de vrias
reunies entre a equipe e a associao, porm
at o momento no existe proposta de soluo.
O dia-a-dia da Equipe Verde
O tempo da Equipe Verde est ocupado quase que exclusivamente com as atividades de
atendimento demanda espontnea (maior
parte) e a alguns programas como sade bucal, pr-natal, puericultura, preventivo de
cncer de mama e ginecolgico, atendimento
individual a hipertensos e diabticos e acompanhamento a crianas desnutridas. A equipe
j tentou desenvolver outras aes de sade
como, por exemplo, criao de uma horta comunitria, grupo de hipertensos e diabticos,
grupos de caminhada, que, com o tempo, se
mostraram pouco frutferas. No incio, essas
iniciativas conseguiram despertar algum interesse da comunidade, mas logo as pessoas sumiam e o trabalho morria. Em relao aos grupos de hipertensos e diabticos,
a equipe resolveu condicionar a troca das receitas participao nas reunies, fato que
provocou alguns questionamentos por parte
da populao e de alguns membros da prpria
equipe e que no mudou qualitativamente a
participao nas reunies.
A falta de um projeto e de uma avaliao mais
sistemtica do trabalho tem sido motivo de alguns conflitos entre os membros da equipe.

11

Uma queixa geral a falta de tempo por causa da demanda de atendimento. Com o passar dos anos, essa situao e a falta de perspectivas de mudanas tm provocado muito
desgaste na equipe. O grupo ficou um pouco
animado com a possibilidade da mdica, do
enfermeiro e da cirurgi-dentista participarem
do curso de especializao em Sade da Famlia. A novidade foi comunicada durante a ltima reunio da equipe sombra do abacateiro, num final de tarde de sexta-feira.
E ento, o que voc achou da Equipe Verde?
Em que ela se assemelha e em que ela se diferencia da sua equipe?
Nessa apresentao, a Equipe Verde j revelou um pouco dos problemas que ela enfrenta

e tambm da forma como ela trabalha. Neste

sentido, um dos primeiros passos desta unidade didtica ser uma reflexo sobre o seu
processo de trabalho (e de sua equipe). Este
exerccio inicial dever acompanhar todo o
desenvolvimento deste primeiro mdulo, que
trata especificamente do processo de trabalho e que continuar nos demais mdulos.
Para um bom aproveitamento em seus estudos, importante que voc faa todas as atividades, leia os textos complementares, participe e contribua nas discusses nos fruns
e dos encontros presenciais. Finalmente, esperamos que voc explore esta unidade didtica com a compreenso de que ela apenas
mais um momento no seu processo de desenvolvimento e qualificao (e de sua equipe).

12

Introduo ao mdulo

Neste mdulo pretendemos estimular uma reflexo sobre os modelos

assistncias em sade em diferentes contextos, situando, no caso do
Brasil, a sua evoluo em diferentes momentos histricos e os principais
determinantes dessa evoluo. Trataremos em particular do Sistema nico
de Sade e da estratgia de Sade da Famlia entendida como projeto
de reorganizao da Ateno Bsica de Sade e de implementao do
novo modelo assistencial que est expresso em nossa Constituio. Abordaremos ainda o trabalho da equipe de Sade da Famlia no esforo de
reorientao da ABS e de mudana de modelo assistencial. Neste sentido
organizamos o mdulo em trs sees:
Seo 1 apresenta uma discusso dos modelos assistenciais em
sade e dos modelos assistenciais no Brasil
Seo 2 discute a estratgia de Sade da Famlia no mbito da
reorganizao da Ateno Bsica Sade;
Seo 3 retoma a discusso do processo de trabalho em sade
iniciada no mdulo Processo de Trabalho em Sade (FARIA, 2009)
orientada para a implementao da estratgia de Sade da Famlia
e da gesto do trabalho da equipe de Sade da Famlia.
Esperamos que voc aproveite bem este mdulo lendo todos os
textos, participando dos fruns e realizando todas as atividades. Com a
reflexo proposta, esperamos contribuir para a organizao do processo
de trabalho da sua equipe na perspectiva da mudana do modelo assistencial, na busca da qualidade do cuidado em sade prestado por sua equipe
e na efetiva implementao do SUS.

13

Seo 1
Modelo assistencial em sade

14

Dando continuidade discusso iniciada no mdulo I sobre o processo

de trabalho, vamos iniciar esta seo com uma reflexo sobre os modelos
assistenciais em sade, enfocando principalmente o contexto brasileiro.
Esperamos que ao final desta seo voc seja capaz de:
Discutir os diferentes conceitos de modelo.
Compreender o cenrio de implantao dos diferentes modelos
ao longo da histria e seus determinantes.
Conhecer a evoluo dos modelos assistenciais no Brasil de forma geral e do Sistema nico de Sade em particular.
Para ajud-lo a atingir os objetivos, organizamos esta seo em trs
partes: na primeira, faremos uma reflexo sobre o conceito de modelo;
daremos continuidade com a discusso dos modelos assistenciais em
sade em geral segunda parte e dos modelos assistenciais em sade
no Brasil e do Sistema nico de Sade (SUS) em particular terceira parte.
Esperamos que sua equipe, a partir destas reflexes, possa implementar
mudanas no seu processo de trabalho no sentido de concretizar o modelo
assistencial que fundamenta o SUS.
Como ponto de partida, voc deve ler o texto seguinte, que faz uma
abordagem sobre o conceito de modelo.

15

Parte

O que um modelo?
Os debates em torno da ideia de modelo so antigos. Provavelmente
j estavam no cerne da discusso de Plato com os sofistas. Qual a
melhor referncia para orientar nossas aes ou nosso aprendizado: os
relatos de sucessos em assuntos correlatos ao que estamos tentando
fazer ou aprender, como queriam os poetas e os sofistas, ou apreender
os modelos, essncias ou as formas inteligveis dos objetos com os quais
estamos trabalhando?
A construo terica de objetos de conhecimento, os objetos ideais
- as formas inteligveis de Plato -, que tinha como inspirao a Matemtica e a Geometria e que o mesmo queria estender a todos os campos
do saber humano, no permitia prescindir dos objetos reais ou dos fatos
concretos. Contudo, supunha que a utilizao desses construtos mentais,
ou modelos, como referncia para nosso aprendizado e nossas aes
seria mais efetiva que as imagens oferecidas pelos poetas ou contadores
de histrias. Assim como os quadrados, cubos, crculos, esferas e outras
figuras geomtricas funcionam como modelos ou referncias de clculo
para a confeco de ferramentas, casas, etc., modelos similares, segundo
Plato, tambm devem ser usados para pensarmos a cidade, o comportamento humano e demais coisas. Seguindo seu raciocnio, uma cidade
ideal ou ideada, esquematizada ou pensada, segundo alguns , seria uma
melhor referncia para orientar nossas aes do que as cidades existentes
com suas imperfeies, contradies e problemas. Da comparao entre
uma cidade ideal e uma dada cidade concreta resultariam diferenas entre
uma e outra. O governante ou gestor poderia, partindo dessas diferenas
constatadas, gerar um programa de trabalho para aproximar a cidade
concreta da cidade ideal. Dito de outra forma, a diferena entre o ideal e o
real corresponde ao que devemos fazer.
Esse debate de Plato vai continuar com seu discpulo Aristteles,
que julgava que a doutrina das ideias ou das essncias inteligveis ou

16

Para refletir...
De certa forma, as questes abordadas anteriormente esto postas
tambm para os gestores em relao organizao dos sistemas de
sade e para as equipes de sade
para a organizao do seu processo de trabalho. Qual a melhor alternativa? Basear-se em modelos ou
frmulas de bom funcionamento
de um sistema de sade ou do que
seria uma boa organizao do trabalho de uma equipe ou inspirar-se em
sistemas e equipes j existentes e
que mostram bom desempenho?

dos universais no era passvel de ser estendida a todos os campos do

conhecimento e da ao. Para Aristteles, existiam fatos ou situaes que
eram singulares e por isto no eram passveis de serem universalizados ou
de serem enquadrados em modelos. Alm do mais, acreditava que [...]
no se deve querer a mesma preciso em todos os raciocnios (mas) [...]
buscar a preciso, em cada gnero de coisas, at o ponto que o assunto
permite [...] insensato aceitar um raciocnio apenas provvel de um matemtico e exigir demonstraes cientficas de um retrico. Desta forma,
enquanto em sua Repblica Plato constri uma cidade ideal que todos
deveramos ter como referncia para agirmos em nossas prprias cidades,
Aristteles prope que nos inspiremos em cidades concretas e conhecidas, bem governadas, onde a vida boa, para orientar nossas aes
frente a um problema a resolver. Para as leis ou a constituio de nossa
cidade, enquanto Plato sugere que ela deva seguir um modelo racional,
inteligvel, Aristteles preconiza que nos inspiremos nas melhores constituies existentes, para adequar ou construir a nossa prpria constituio.
Afinal, qual mesmo a moral desta histria? O que devemos fazer?
Utilizar modelos tericos ou nos inspirarmos em situaes concretas bem
resolvidas para orientar nossas aes frente a problemas concretos?
Bem, podemos considerar que ambas so alternativas passveis de
serem utilizadas e podem ajudar, dependendo da situao em que nos
encontremos.
O grande problema com os modelos tericos erigi-los categoria
de verdades eternas ou incontestveis. querer transform-los no argumento que acaba com o dilogo ou no parmetro final pelo qual o sistema
de sade ou o trabalho de uma equipe concreta avaliado. Por seu turno,
inspirar-se no que est sendo feito em um determinado lugar para lidar com
um determinado problema pode nos levar a equvocos em funo de que
esse problema nesse lugar determinado se reveste de uma circunstncia
especfica que no a mesmo na qual estamos vivendo. Assim, adotando
o procedimento de simplesmente transplantar uma experincia que
obteve sucesso em um determinado aspecto para outro local, corremos
o risco de que esse sucesso no se repita. Porm, se considerarmos
ambas as alternativas como construtos humanos, contextuais, histricos
ou apenas como mais um recorte possvel entre os muitos, certamente
podero contribuir para a nossa compreenso de diferentes situaes e
orientar nossas aes.
A utilizao de modelos tericos como referncia comum em vrios
campos do conhecimento. Assim, temos modelos matemticos, econ-

17

micos, uma multiplicidade de modelos tericos na Fsica e na Qumica,

etc. A utilizao de modelos nas cincias da sade muito frequente.
Mesmo na pesquisa experimental em sade temos a construo de
modelos vivos, como as doenas ou mutaes genticas que so produzidas em animais para o estudo de alguns dos nossos problemas de sade
e at mesmo de nossos comportamentos.
Na sade coletiva, o uso de modelos tambm muito comum. Sua
construo se d das mais variadas formas. Uma das mais comuns a
anlise de sistemas de sade existentes ou que j existiram em diferentes
pases, recortados por algumas variveis ou categorias de anlise. Da aplicao dessas categorias de anlise aos sistemas de sade resulta certa
tipologia de sistemas que podem ser comparados entre si. Campos (1992)
considerava que:
[...] possvel a identificao concreta de diferentes modos ou formas de produo, conforme o pas e o perodo histrico estudado, um
pouco em analogia com o conceito marxista de formao econmicosocial. Portanto, forma ou modo de produo de servios de sade
seria uma construo concreta de recursos (financeiros materiais e de
fora de trabalho), tecnologias e modalidades de ateno, articulados
de maneira a constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso, projetos e polticas que assegurassem a sua reproduo social.
(CAMPOS, 1992, p. 221 ).

Nossa abordagem da questo de modelos assistenciais em sade

adotar essa vertente. A de examinar sistemas de sade existentes ou que
j existiram em diferentes localidades e, a partir da, compor uma tipologia
que permita examin-los e compar-los. Para a compreenso dos modelos
assistenciais, lanaremos mo no apenas dos arranjos institucionais e
organizacionais que lhes do suporte, mas tambm dos paradigmas cientficos ou pensamentos que esto por trs desses modelos.
No incio do sculo XX o mdico polons Ludwig Fleck criou a ideia
de paradigma mdico. Essa ideia consistia em identificar um conjunto de
conceitos, princpios e teorias que dessem suporte a um determinado
modo de ver os problemas. A partir desse conjunto de conceitos, procurava explicar como as diferentes teorias ou procedimentos mdicos encontravam suporte, justificativa e racionalidade na sua aplicao. Mais tarde,
Kuhn (1982) ampliou consideravelmente essa viso, criando o conceito de
paradigma cientfico. Um conjunto de teorias, princpios, argumentos que

18

se sustentavam reciprocamente. Em sua concepo, uma comunidade

cientfica produzia hipteses, ideias, explicaes e sugeriam prticas,
tendo como referncia esse conjunto.
Ao longo da histria, vez por outra um paradigma dominante ou hegemnico substitudo por outro que se mostra mais atual, explicando
problemas e propiciando abordagens que, em geral, so capazes de
resolver a maioria dos problemas sanados pelo paradigma anterior, alm
de propiciar a soluo de novos problemas.
Atualmente, o termo paradigma tem mltiplos usos. Alm dos anteriormente mencionados, se prestam a denotar conjuntos distintos de teorias
explicativas sobre um mesmo problema. A ttulo de exemplo, comum
ouvirmos que determinadas explicaes do processo de sade e doena
pertencem ao paradigma biomdico, que outras explicaes desse mesmo
processo pertencem ao paradigma social. comum tambm que o termo
paradigma seja utilizado at mesmo como sinnimo de campo de conhecimento. Neste texto utilizaremos o termo paradigma para expressar tanto
o conjunto de teorias, conceitos e ideias cientficas que do suporte a
determinadas prticas ou vises da sade como para denotar diferentes
campos de vises de um mesmo assunto. Assim, no sculo XIX, assistimos mudana do paradigma miasmtico - que procurava a causa das
doenas em emanaes, humores e vapores - pelo paradigma infeccioso,
que procurava nas bactrias e agentes infecciosos as causas das doenas.
Essa mudana ocorreu dentro de um mesmo campo de prticas, o campo
biomdico. Porm, em uma mesma poca, diferentes campos de prticas
podem ter distintos conjuntos explicativos para o mesmo processo de
adoecer, como o caso dos paradigmas biomdico e social atualmente.

Atividade 1
A partir dos elementos apresentados no texto anterior voc deve elaborar
Web

um conceito para modelo assistencial em sade para apresent-lo no frum

de discusso.

Aps esta primeira aproximao com o conceito de modelo vamos

iniciar nossa reflexo sobre os modelos assistenciais em sade em geral
correlacionando-os como os paradigmas que os sustentam. Esperamos
que esta reflexo ajude a entender a evoluo do nosso sistema de sade
e seus determinantes.

19

Parte

Os modelos assistenciais
em sade
Voc j deve ter ouvido inmeras vezes expresses como modelo
medicocntrico, hospitalocntrico, sanitarismo campanhista, entre
outras. bem possvel que tenha presenciado, em algum debate, o expositor se referir a determinadas corporaes da sade como tendo uma
viso biolgica e reducionista do ser humano ou que determinada forma
de organizar e prover os servios de sade tem carter liberal privatista.
provvel, por outro lado, que, vez por outra, tenha escutado algum dizer
que essas expresses so tpicas de alguns esquerdistas ociosos que
no atendem diretamente s pessoas e que militam nas esferas burocrticas ou polticas do sistema de sade. Pode at ser que algum j
tenha se dirigido a voc perguntando: afinal de contas, voc um mdico,
enfermeira, cirurgio-dentista ou psiclogo de verdade ou um desses
sanitaristas que andam por a tergiversando sobre tudo em geral e que no
entendem de nada em particular?
Vamos tentar situar as questes em outro plano. O fato que os
sistemas de sade, as organizaes de sade e suas formas de interagir
se mostram diferentes quando os observamos ao longo da histria, nas
diversas localidades onde concretamente se encontram inseridos e, acima
de tudo, dependendo do tipo de enfoque que utilizamos para abord-los.
Isso tambm ocorre com o trabalho das diversas corporaes de trabalhadores e sua valorao social.
Durante praticamente todo o sculo XX o hospital e seu quadro mdico
ocuparam uma posio de centralidade na organizao dos sistemas de
sade de praticamente todos os pases do Ocidente. Falar de sistema de
sade se restringia, quase sempre, a discutir como organizar mdicos e
hospitais. Mas isto no foi sempre assim. O hospital nem sempre foi lugar
de doentes e at mesmo a associao entre mdicos e hospitais fato
relativamente recente na histria dos hospitais.

20

O hospital, como o conhecemos hoje, considerado por muitos

historiadores e socilogos, como Steudler (1974), Rosen (1980) e Antunes
(1991), uma criao da cristandade da alta Idade Mdia. Etimologicamente,
a palavra vem do latim hospitale (lugar onde se recebem pessoas que
necessitam de cuidados, alojamento, hospedaria), ou hospes, hspedes
ou convidados. Inicialmente, ficava prximo das igrejas e recebia todo
tipo de pessoa que necessitasse de alguma ajuda. No apenas doentes,
mas pobres, incapacitados, peregrinos, vagabundos, rfos, idosos, etc.
Os relatos histricos datam o surgimento dessas organizaes a partir
do final do sculo IV e incio do V. Ao longo de toda a Idade Mdia, esses
estabelecimentos foram se multiplicando, diferenciando e assumindo finalidades distintas, entre as quais merecem destaque os nosocomia, que
eram hospitais ou enfermarias que prestavam assistncia aos doentes
ou enfermos. Porm, essa assistncia no tinha como objetivo, mesmo
se tratando de doentes, a cura de seus males, mas, principalmente, a
salvao de suas almas. Pode-se dizer que o hospital da Idade Mdia foi
menos um estabelecimento sanitrio do que um locus religiosus e sua
misso uma pia causa, a de assistir aos pobres, estivessem eles enfermos
ou no, com pouca ou nenhuma presena de mdicos. E ainda no se
constituam em uma preocupao importante do Estado. O espao do
hospital era ocupado basicamente com os profissionais de Enfermagem
e que se ocupavam do cuidado inclusive da alma das pessoas. Essa
atuao marca a profisso at hoje em suas caractersticas de abnegao
e preocupao com o prximo.
Entre os sculos XVIII e primeira metade do sculo XIX, segundo
Foucault (1989), os hospitais, alm de progressivamente sarem da gesto
da Igreja, passando para a gesto do Estado, vo se tornar progressivamente local de doentes e dos mdicos, para l atrados pela possibilidade
de estudar e melhorar sua prtica clnica. O fato que o hospital tornouse uma via paralela de ensino cada vez mais importante e legitimada e
tambm um local de trabalho insubstituvel para os mdicos. medida que
a clnica foi se desenvolvendo, a atribuio de diplomas mdicos passou
a depender no apenas da presena efetiva dos estudantes nas salas de
anatomia das academias, mas tambm da prtica clnica nas enfermarias
cabeceira do doente internado. Seja em funo do ensino, seja em funo
do trabalho, o mdico passou a ligar-se mais ao hospital. Essa articulao
recm-iniciada entre mdicos e hospital mudou profundamente a vida dos

21

dois. No hospital, a sade do corpo substituiu progressivamente a salvao

da alma como objetivo, enquanto para os mdicos a clnica, mudando seu
enfoque da doena como essncia abstrata, passou a ver o indivduo no
hospital como corpo doente a demandar uma interveno que d conta de
sua singularidade, que Foucault to bem descreve no Nascimento da Clnica.
No incio da segunda metade do sculo XIX, a teoria bacteriolgica de
Pasteur e Koch jogou por terra a teoria miasmtica como explicao para
o adoecimento, operando uma brutal mudana de paradigma. As doenas
no mais tinham como explicaes os vapores, humores, emanaes, mas
sim bactrias animlculos, como queriam alguns -, agentes infecciosos,
contando os mdicos e, consequentemente, os demais profissionais de
sade, com uma nova forma de abordagem. Uma nova linguagem foi
criada para descrever as doenas e as prticas dos profissionais. Contgio,
perodo de incubao, mecanismos de transmisso, hospedeiro, agente
infeccioso, reservatrio, etc. passaram a fazer parte do novo vocabulrio.
Para dar suporte prtica mdica, faz-se necessrio um novo apoio, um
equipamento para visualizar a bactria e, progressivamente, aferir outros
problemas, o laboratrio. O mdico j no depende apenas de seu conhecimento clnico e de seu estetoscpio. O laboratrio passa a fazer parte
de sua vida e instalado predominantemente nos hospitais. O hospital
incorpora um novo parceiro que vem para ficar, o laboratrio.
Se essa associao entre mdicos e hospitais, com seu novo paradigma cientfico e o uso de mtodos asspticos e antisspticos, permitiu
reduzir drasticamente as mortes por infeces, suas inconvenincias no
tardaram a se manifestar. Na fase miasmtica, j se fazia uma associao
entre pobreza, insalubridade e doena. Na teoria de Pasteur, so as bactrias ou agentes infecciosos as causas dessas doenas. no microscpio, e
no na forma de organizao da sociedade, que se procuram suas causas.
A histria natural da doena dominada pelos fenmenos biolgicos e
sua histria social praticamente abolida. O tratamento e a preveno
das doenas deixam de ter relao com a reduo da pobreza, passando
a demandar outros mecanismos. O combate pobreza d lugar procura
de estratgias que abortem a transmisso, o contgio, a infeco, etc.
Muitos anos vo ser necessrios at que se volte novamente a associar as
doenas pobreza ou a formas de organizao da sociedade. Nas anamneses de mdicos, enfermeiras e outros profissionais de sade, esse
fenmeno mostra sua face at hoje. Basta observar o diminuto tamanho
da histria social dos usurios, quando registradas!

22

Florence Nightingale, fundadora da Enfermagem moderna, durante a guerra

da Crimeia (1854-1856), integrou o corpo de Enfermagem britnico como
enfermeira-chefe do exrcito, em Scutari, Turquia. Embora no conhecesse
o conceito de contato por microrganismos, uma vez que este ainda no tinha
sido descoberto, constatou que a falta de higiene e as doenas matavam
elevado numero de soldados hospitalizados por ferimentos. Assim, desenvolveu um trabalho de assistncia aos enfermos e de organizao da infraestrutura hospitalar que a tornou conhecida em toda a frente de batalha,
consagrando a assistncia aos enfermos em hospitais de campanha. Suas
reformas reduziram a taxa de mortalidade em seu hospital militar de 42,7
para 2,2% e voltou famosa da guerra, passando a batalhar, com considervel
sucesso, pela reforma do sistema militar de sade. Depois da guerra, publicou
Notes on Matters Affecting the Health,Efficiency and Hospital Administration
of the British Army (1858) e fundou uma escola de enfermagem no Hospital de
St. Thomas, em Londres, a primeira escola de Enfermagem do mundo (1860).

Do final do sculo XIX primeira metade do XX, o hospital foi progressivamente se tornando uma organizao complexa. J havia incorporado
o laboratrio de bacteriologia, o bloco cirrgico, as tcnicas de assepsia e
antissepsia e, na passagem do sculo XIX para o sculo XX, incorporou
os Raios-X e a patologia clnica. Esses e vrios outros setores foram,
paralelamente aos avanos da cincia, se sofisticando. Assim, o hospital,
que anteriormente se constituiu como lugar onde os pobres aguardavam
a morte ao abrigo da caridade pblica, passou a ser considerado lugar onde
se procura a cura para as doenas. Em seu interior, o trabalho para a salvao
da alma deu lugar a uma prtica clnica para o restabelecimento da sade do
corpo. Uma das mais importantes consequncias que, pela primeira vez em
toda a histria do hospital, seus servios deixaram de ser procurados apenas
pelos pobres. Para ele, acorriam tambm os ricos a procurar tratamentos para
os seus males. Passou a ser o centro mais importante de pesquisa, ensino,
aprendizagem e dispensao de cuidados sade.
Esse perodo da evoluo dos hospitais coincide tambm, segundo
Steudler (1973) e Friedson (1970), com o reconhecimento de direito e de
fato da Medicina como profisso. Isto equivale a dizer que a Medicina
tornou-se uma prtica dotada de autonomia tcnica, de poder jurisdicional
e de autorregulamentao. E essa associao entre hospital, Medicina e
uma determinada viso cientfica - no caso em questo, a Biologia -, vo
se constituir no pensamento hegemnico da segunda metade do sculo
XIX e da primeira metade do sculo XX. Quando pases, associaes e
organizaes vo enfrentar problemas sanitrios ou construir sistemas de
sade, a alternativa que se apresenta essa associao entre mdicos,
hospitais e Medicina cientfica. Certamente, no era a nica, mas a que

23

prevaleceu com mais frequncia. Provavelmente, a essa altura as expresses hospitalocntrico, mdicocntrico e viso biolgica e reducionista j faziam mais sentido.
Embora hospitais, mdicos e certa viso de cincia, que dava mais
nfase aos fenmenos biolgicos para orientar as prticas nos sistemas
de sade, fossem comuns a praticamente todos os pases do Ocidente,
inclusive em pases socialistas, as formas de organizar esses servios e
ofert-los populao variou amplamente desde o incio do sculo XX.
Enquanto nos pases socialistas e tambm na maioria dos pases europeus organizaram-se os Sistemas Nacionais Pblicos de Sade, nos
Estados Unidos da Amrica e alguns outros pases desenvolveu-se o que
chamado por alguns autores de Modelo Liberal Privatista. Embora esta
tipologia seja muito genrica e abarque muitas diferenas entre pases ou
sistemas, um conjunto de caractersticas predominantes em cada uma
pode nos orientar na anlise comparativa dos sistemas de sade.
Em linhas gerais, poderamos dizer que o que caracteriza os sistemas
nacionais pblicos de sade seu carter de acesso universal, fortemente
regulado e financiado pelo Estado, com servios ofertados ao conjunto da
populao diretamente pelo setor pblico ou a partir da compra de servios
de profissionais ou organizaes privadas. No Modelo Liberal Privatista a
populao compra os servios de sade diretamente dos prestadores, por
meio de diferentes tipos de associaes que vo desde o mutualismo at
empresas que intermedeiam a relao entre usurios e os servios que,
em geral, se situam como prestadores privados de assistncia sade.
Segundo Graa (2000), no Ps-Guerra a extenso da proteo social e,
consequentemente, da sade a toda a populao, que ocorreu em diferentes graus de intensidade, na maioria dos pases se deu tendo como
objetivo principal disponibilizar mdicos e hospitais para a populao. Isto
fez com que houvesse significativo aumento da procura a servios hospitalares. Em decorrncia disso, verificou-se, at a dcada de 60, elevado
aumento do nmero de hospitais, de leitos hospitalares, de profissionais
ligados aos hospitais e do nmero de servios prestados, em praticamente todos os pases da Europa e tambm da Amrica do Norte. Em
quase todos os pases do Ocidente, em perodos que se diferenciaram
em alguns anos, a sade passou a se constituir como um direito garantido constitucionalmente, a ser provido diretamente pelo Estado ou por
seguros pblicos ou privados de sade, em diferentes arranjos de financiamento e de prestao de servios e com marcante aumento do acesso
a mdicos e hospitalizao.

24

Nos anos 70 e 80 do sculo XX, a associao entre o aumento da clientela e a ampliao do acesso aos servios, operada pela implementao
do direito sade como poltica da maioria dos pases ocidentais, e o
aumento dos custos decorrentes de uma Medicina hospitalar cada vez
mais especializada e equipamento-dependente resultaram em expressivo
aumento do gasto com assistncia mdica ao longo dos anos, o que, de
alguma forma, ainda repercute at o presente. A Figura 2 (extrada de
Mckee, 2002, p.50) evidencia o crescimento dos gastos em relao aos
percentuais dos produtos internos brutos (PIB) de diversos pases e d
ideia do impacto econmico dessa forma de assistncia sade que,
como havamos mencionado anteriormente, tinha os hospitais e a MediFigura 1 Gasto total em sade em relao aos percentuais dos produtos internos brutos de sete pases
maiscina
desenvolvidos.
especializada como centro dos sistemas de sade.

Figura 1 - Gasto total em sade em relao aos percentuais dos produtos

internos brutos dos sete pases mais desenvolvidos.
Fonte: Adaptado de Mckee, 2002, In: Hospitals in a changing Europe, p. .50

Fonte: MCKEE, M. et al. Pressures for change. In: MCKEE, M.; HEALY, J. (Ed.). Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press, 2002. P.50

No entanto, essa ampliao nos gastos no se fez acompanhar da

melhoria dos indicadores de sade. Um extenso nmero de pesquisas e
estudos comeou a mostrar a ausncia de correlao direta entre nveis e
indicadores de sade em cada pas e o gasto em sade, seja em termos
de gasto per capita ou de percentuais do PIB, o que tambm continua
prevalecendo at nossos dias.
Nesse contexto, a importncia e a legitimidade do hospital, com sua
espiral tecnolgica e cientfica e o processo de especializao mdica,
comearam a serem questionadas em sua capacidade de melhorar a
qualidade de vida ou os indicadores de sade. A permanente incorporao

25

de novas tecnologias no interior do hospital, bem como a especializao e as

prticas de sade dependentes de equipamentos, tornaram-se uma indstria
em si mesmas, sem que se notassem igualmente seus efeitos prticos. Ao
mesmo tempo, os efeitos colaterais perversos desse processo de tecnificao
comearam a mostrar de forma mais dramtica sua face. O uso abusivo de antibiticos e de psicofrmacos, o excesso de exames complementares, alguns
dos quais de natureza invasiva, passveis de levar a complicaes e at mesmo
morte, levou autores como Illich (1975) a denunciar a iatrognese e questionar
a eficcia dessa Medicina tecnicista e hospitalocntrica.
Devers (1976) produziu, a partir de vrios estudos, um modelo para a anlise
de polticas de sade que tinha como suporte a epidemiologia. Questionvel sob
vrios aspectos, esse modelo tornou-se emblemtico, pois permitia mensurar,
em pases industrializados, os impactos de vrias modalidades de interveno
em sade e sua potncia relativa em termos de aumento da sobrevida da populao. A pequena importncia relativa do sistema de sade, at ento centrado
no hospital e na prtica mdica convencional, e sua potencial contribuio
para a reduo da mortalidade nos Estados Unidos ressaltavam um questionamento radical da forma como os servios de sade estavam organizados.
Os estudos mostravam que de quatro grandes grupos de fatores - estilos de
vida, biologia e gentica, meio ambiente e sistema de sade -, o que tinha
menos contribuio em termos de aumentar os anos potenciais de vida
era o sistema de sade, sugerindo que investimentos mais altos fossem
feitos em outros campos. Os pesos relativos de cada um desses fatores
em relao aos Estados Unidos da Amrica se encontram estampados em
nmeros que representam percentuais na Figura 2.

Figura 2 Contribuio potencial de intervenes para reduo da mortalidade

nos Estados Unidos.
Fonte: Adaptado de Devers (1976): An Epidemiological Model for Health Policy Analysis, Soc Ind Res, 1976; vol 2, p 465.

26

Em 1978, na Conferncia de Alma-Alta (Casaquisto), a Organizao

Mundial de Sade (OMS) lanou o seu programa Sade para todos no ano
2000, baseado num conceito que no era novo, o de cuidados primrios
em sade, abordado por americanos e ingleses no comeo do sculo XX.
Essa proposta implicava uma outra filosofia e toda uma reorientao da
organizao dos servios de sade e procurava dar nfase preveno das
doenas e promoo da sade, pressupondo, tambm, a participao
comunitria, a intersetorialidade para a abordagem dos determinantes
sociais das doenas, a atuao em equipes multidisciplinares e incorporando
toda uma racionalidade no uso e dispensao de servios de sade que
revaloriza o conjunto de profissionais que trabalham na ateno primaria.
Seja em decorrncia do processo de conteno de custos, seja em
decorrncia da crise de legitimidade, o fato que praticamente todos os
movimentos de reforma dos sistemas de sade das ltimas trs dcadas
no Ocidente vm procurando reorientar os modelos de organizao dos
servios bem como suas prticas assistenciais. Alterar o peso relativo e
a forma de insero do segmento hospitalar no setor sade foi medida
adotada em praticamente todos os processos de reforma sanitria ocorridos nestas ltimas dcadas. A reduo ou racionalizao dos gastos com
servios hospitalares e a proposta de melhoria dos servios de sade por
meio da ateno bsica esteve presente em quase todas as discusses
sobre os sistemas de sade nas ltimas trs dcadas.
Obviamente, estas no so as nicas razes para as reformas e
mudanas nos modelos de organizao de servios que vm se dando
nas ltimas dcadas. necessrio acrescentar a estas consideraes que,
segundo vrios autores, como Almeida (1999; 2002), Viana (2002) e Cohn
(2002), entre outros, iniciou-se, nessas mesmas dcadas, uma reduo ou
estancamento dos gastos com a proteo social, em vrios pases, o que
trouxe constrangimentos expanso dos gastos com a sade. Esse movimento, caracterizado pelos autores mencionados como uma ofensiva neoliberal, alm da conteno de gastos sociais pela esfera estatal, implicava
investimentos em uma reestruturao produtiva, abrangendo a maioria dos
setores econmicos, o que afetou de forma substantiva o funcionamento
do Welfare State e, consequentemente, dos sistemas de sade.

27

Parte

Os modelos assistenciais no Brasil

Foto: Paulo Rodino Fiocruz Multimagens

No Brasil, vrios movimentos em relao aos hospitais, aos profissionais de sade e sistema de sade seguiram, de forma geral, curso similar
ao ocorrido em outros pases. No entanto, algumas diferenas de datas
e peculiaridades brasileiras merecem ser destacadas. J no perodo do
imprio algumas tendncias se mostravam evidentes. O aparato estatal
se ocupava eminentemente de saneamento de portos, das cidades, do
controle de epidemias e endemias, tendo construdo poucos hospitais
prprios, basicamente militares, deixando a cargo da filantropia (santas
casas de misericrdia) a construo e manuteno de hospitais. A Medicina privada e uns poucos hospitais em algumas cidades mais importantes
do imprio somente estavam disposio das classes mais abastadas.
No incio do sculo XX, o Estado brasileiro ampliou suas aes de
cunho higienista voltadas para a vigilncia dos portos, saneamento das
cidades, controle de grandes epidemias e das endemias que assolavam o
pas, fazendo-o na forma de campanhas sanitrias, como as promovidas
por Oswaldo Cruz para sanear o Rio de Janeiro.

28

nesse panorama, em 1922, que a Enfermagem moderna (iniciada com

Florence Nightingale) chega ao Brasil, com uma misso de enfermeiras americanas convidadas por Carlos Chagas diretor do Departamento Nacional de
Sade Pblica (DNSP), com financiamento da Fundao Rockfeler.

Essas campanhas frequentemente se faziam de forma autoritria,

empregando estratgias militares para sua implementao, o que no
raro levou a verdadeiros levantes populares, como o ocorrido no Rio de
Janeiro no incio do sculo XX, conhecido como a Revolta da Vacina. Por
este motivo, muitos historiadores da sade pblica tm se referido a essa
quadra de nossa histria como perodo do sanitarismo campanhista. No
campo da assistncia hospitalar, o aparato estatal especializou-se apenas
em segmentos populacionais que, segundo o pensamento dominante
poca, poderiam potencialmente trazer impactos no apenas para os indivduos em si, mas tambm para toda a populao. Assim, vai especializar-se, em
termos de assistncia hospitalar, em doenas infecciosas (hansenase e tuberculose em especial) e sade mental, segundo documento do IBGE (INSTITUTO
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA-IBGE, 2002).
Ficou a cargo da filantropia a assistncia mdica individual aos pobres
e ao mercado a assistncia aos que podiam pagar diretamente ou por
diversos arranjos mutualistas, iniciados por sindicatos e comunidades de
imigrantes. Desta forma, em relao aos hospitais, temos dois polos de
crescimento que se desenvolveram paralelamente durante longo perodo:
um representado pelo aparato estatal, voltado para as doenas infecciosas e
a sade mental, e o outro representado pela filantropia e pelo setor privado.
Estes ltimos mantidos pela caridade pblica ou pela compra direta de servios
pela parcela mais abastada da populao, o que era feito por intermdio dos
incipientes arranjos mutualistas, que no futuro se transformaram na seguridade
social do pas e diretamente pelos cidados de posses.
Em resumo, pode-se dizer que nesse perodo o crescimento dos hospitais se processou de forma distinta quanto ao tipo de instituio pblica,
privada lucrativa e no lucrativa , como pode ser visto a seguir.
Na esfera pblica esse crescimento se deu principalmente no nvel
federal voltado principalmente para as grandes endemias e a sade mental,
com os estados e municpios edificando pequenos hospitais voltados para
o atendimento de urgncias e emergncias e, em algumas situaes, para
o atendimento a seus prprios servidores.
Na esfera previdenciria observou-se o crescimento de uma rede
prpria de hospitais dos antigos Institutos de Aposentadoria e Penses

29

(IAP), mas, acima de tudo e apesar de sua precariedade, um impulso

significativo das redes filantrpica e privada em funo da constituio
de um potente mercado comprador e financiador de servios de sade
representado pelos IAPs. Embora a compra de servios beneficiasse principalmente a rede filantrpica, j se fazia notar nesse perodo a presena
de uma crescente rede com caractersticas estritamente privadas de
hospitais, como sugere Guimares (1989). O crescimento dos segmentos
filantrpico e privado nesse perodo j superava o crescimento do setor
pblico. Segundo Santos e Gerschman (2006), em 1950, 53,9% dos
leitos hospitalares no Brasil eram privados, predominando, no entanto,
entidades mutualistas e filantrpicas que suplementavam redes estatais.
Em 1960, 62,1% dos hospitais eram privados, dos quais 14,4% com fins
lucrativos. Portanto, o movimento de ampliao do setor privado anterior
unificao da previdncia, que o acentua.
Em 1966, em plena ditadura militar, ocorreu a fuso dos IAPs no Instituto Nacional de Previdncia Social INPS (Oliveira e Teixeira, 1985). A
poltica de assistncia adotada privilegiou de forma mais explcita que nos
perodos anteriores a compra de servios do setor privado filantrpico ou
lucrativo em detrimento da construo de unidades prprias. Esse movimento j se faz sentir quando comparamos dados relativos movimentao do nmero de hospitais e de leitos hospitalares entre 1962 e 1971.
Gonalves (1977), utilizando dados do IBGE e do cadastro de hospitais do
Ministrio da Sade, afirma que o nmero de hospitais brasileiros aumentou
em 145% no perodo que vai de 1962 a 1971, o que representou a vertiginosa quantidade de 1.262 novos hospitais em uma dcada. Porm, em que
pese ao fato do crescimento do nmero de hospitais do setor oficial ter sido
um pouco mais alto, o aumento do nmero de leitos privados foi superior,
aumentando a participao relativa desse setor no total de leitos.
J na dcada de 80, aquele modelo de compra de servios do setor
privado, de utilizao excessiva do hospital para o enfrentamento dos
problemas da sade, comeou a ser questionado, como relatam Almeida
(2002), Viana (2002) e Cohn (2002). Um processo que foi caracterizado
por Oliveira e Teixeira (1985) e outros pesquisadores como a crise da
previdncia brasileira, que tinha tambm outros determinantes alm dos
gastos com a assistncia mdica. Como exemplo, cita-se mais aumento
proporcional do nmero de aposentados em relao ao de contribuintes,
que traz consigo a necessidade da reviso da previdncia social em todos
os seus aspectos, incluindo a sade. Soma-se a esta situao um movimento de questionamento e descrena quase universal em relao

30

capacidade dos hospitais ou dos sistemas de sade, na forma como se

encontravam configurados poca, de exercerem influncia nos nveis de
sade da populao, conforme descrito em pginas anteriores. Assim, teve
incio, paralelamente aos vrios projetos precursores do SUS Sistema nico de
Sade - como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento
(PIASS), Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SAUDE),
Programa de Aes Integradas de Sade (PAIS), Aes Integradas de Sade
(AIS), Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), que procuravam
fomentar a ateno ambulatorial e racionalizar a assistncia, o investimento nos
hospitais pblicos das diversas esferas de governo.
Porm, o discurso e as prticas que colocam em cheque a centralidade
do hospital no sistema de sade tambm tm significativo eco na implantao do SUS, que procura ampliar as prticas ambulatoriais. Os dados do
IBGE documentam bem isso ao mostrar que entre 1976 e 1999 a rede de
ateno sade, pblica e privada apresentou extraordinria expanso,
com acrscimo de 35.682 novos estabelecimentos. Destes, 25.841 eram
pblicos, 93% dos quais constituam ampliao da rede ambulatorial, numa
clara indicao do incio de reverso do modelo de assistncia centrado
nos hospitais, que predominava at ento. A participao percentual dos
estabelecimentos de sade com internao em relao ao nmero total
de estabelecimentos de sade tem apresentado queda sistemtica nos
ltimos anos, a denotar, juntamente com os dados anteriores, progressivo
aumento do componente ambulatorial (IBGE, 2002).
Mesmo fornecendo explicaes e denominaes diferentes s formas
de organizar o sistema de sade, h certo consenso entre vrios autores
(MENDES, 1993, CAMPOS, 1992; FLEURY, 2007) de que o modelo hegemnico de assistncia adotado no Brasil centrado na Medicina especializada e em hospitais passou, nos finais das dcadas de 1970 e 1980, a
exemplo do que ocorreu em outros pases, por uma crise que mostra seus
efeitos at nossos dias. Atualmente, convivem no Brasil diversas formas
de organizar e prover os servios. Entre os usurios da sade suplementar
poder-se-ia dizer que o formato se aproxima do que vrios autores tm
chamado de Modelo Liberal Privatista. No SUS, concebido como um
Sistema Nacional e Pblico de Sade, convivem prticas que lembram
o sanitarismo campanhista e, apesar da ateno primria e a urgncia
serem prestados majoritariamente pelo aparato estatal, os servios
hospitalares e os de mais complexidade so comprados de organizaes
privadas que contam, em sua maioria, com profissionais mdicos organizados de forma liberal. No Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em

31

outros pases do Ocidente, propostas alternativas a esse modelo hegemnico de organizao dos servios vm sendo desenvolvidas.
Seja no SUS ou na sade suplementar, o sistema de sade ainda
fortemente centrado em mdicos e hospitais. As dificuldades e limitaes
do sistema de sade no seu formato atual tm levado, tambm aqui no
Brasil, nas ltimas dcadas, a um a debate permanente entre pesquisadores, gestores, trabalhadores e usurios sobre a melhor forma de
organizar o nosso sistema de sade. Vrios experimentos com modelos
alternativos de organizao dos servios vm sendo feitos em diversos
municpios e estados.
Para conhecer mais sobre os modelos assistenciais no Brasil e as
propostas de modelos alternativos, voc dever assistir ao vdeo Polticas
de Sade no Brasil e ler o texto As propostas de modelos alternativos
em sade (COELHO, 2006), que voc encontra na biblioteca virtual.

Atividade 2
Tomando como base o vdeo e os textos anteriores, construa uma pequena
histria do Sistema Municipal de Sade da sua cidade.

Mapa contextual

32

33

Seo 2
Ateno Bsica Sade e a estratgia
de Sade da Famlia

34

O objetivo geral desta seo propiciar uma reflexo sobre a Ateno

Bsica Sade situada no cenrio brasileiro e sua importncia para a
consolidao do modelo assistencial do SUS. Neste sentido, organizamos
esta seo em trs partes, com o objetivo de discutir:
Parte 1 Os conceitos de Ateno Primria e Ateno Bsica Sade;
Parte 2 O processo de reorganizao da Ateno Bsica no Brasil a
partir da estratgia de Sade da Famlia; princpios e diretrizes organizativos da estratgia de Sade da Famlia;
Parte 3 O trabalho da equipe de Sade da Famlia, as aes desenvolvidas pela equipe no seu dia-a-dia e sua relao com a operacionalizao
de alguns princpios e diretrizes do SUS.
Esperamos que essas reflexes ajudem sua equipe na construo de
um projeto de mudana do seu processo de trabalho e do modelo assistencial. Iniciaremos o nosso trabalho nesta seo com uma reflexo sobre
a Ateno Bsica Sade.

35

Parte

Ateno Bsica Sade

De acordo com o Ministrio da Sade, a Ateno Bsica Sade
ABS constitui um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo,
situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas
para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL, 2006).
O exerccio da ABS se d por meio de prticas gerenciais e sanitrias,
democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas
a populaes de territrios bem delimitados com a utilizao de tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver
os problemas de sade de maior frequncia e relevncia das populaes
(BRASIL, 2004).
Dessa forma, partindo da compreenso da sade-doena na sociedade
como um processo poltico, historicamente produzido, determinado pelas
condies e pela qualidade de vida das pessoas, a estratgia da ABS deve
valorizar e priorizar as atividades de promoo da sade, reconhecer a
sade como direito e orientar-se pelos princpios e diretrizes do SUS,
destacando-se a universalidade, a acessibilidade, continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, vnculo, equidade, participao,
resolubilidade e intersetorialidade.
no mbito da ABS, das unidades bsicas de sade e das aes do
Programa de Sade da Famlia (PSF) que se d o contato preferencial dos
usurios com o SUS. As aes de ABS devem considerar cada indivduo
em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero sociocultural. Em relao sua sade, deve perceb-lo como sujeito capaz de
conhecer, compreender, expressar e agir a seu modo e de acordo com
sua vivncia, devendo, pois, respeitar seus valores, representaes e
atos, reconhecendo-os como expresso legtima da sociedade da qual
se origina. Desta forma, as aes de promoo da sade, preveno e
tratamento das doenas e a reduo de danos ou sofrimentos devem

36

basear-se em um processo interativo de escuta e informao, buscando

produzir a autonomia possvel para sua efetivao.
Na organizao da ABS, um aspecto fundamental o conhecimento do
territrio como local onde acontece a construo cotidiana da vida das pessoas.
Ele no pode ser compreendido apenas como um espao geogrfico, delimitado para constituir a rea de atuao dos servios. Ao contrrio, deve ser
reconhecido como espao social onde, ao longo da histria, a sociedade
foi se constituindo, e por meio do processo social de produo, dividindo-se
em classes diferenciadas, com acessos tambm diferenciados aos bens de
consumo, includos os servios de sade. No territrio, ao longo do tempo, por
meio das relaes que se estabelecem entre pessoas e grupos de pessoas,
foram sendo construdos valores e hbitos cujos reflexos sobre o cuidado com
o corpo e com a sade se traduzem na importncia atribuda a cada gesto, a
cada problema, a cada demanda.
Conhecer o territrio implica, tambm, conhecer o seu quadro sanitrio. Ou seja, as condies e a qualidade de vida das pessoas como
reflexo das polticas pblicas de saneamento, educao, moradia, alimentao, trabalho, transporte e sade, entre outras. Estas polticas devem
ser implantadas em conjunto, por meio de um rol simultneo de aes
que possibilitem, de alguma forma, a modificao de condies de risco
e vulnerabilidade e a melhoria da qualidade de vida da populao. Desta
forma, podero contribuir para diminuir as desigualdades entre pessoas e
grupos sociais, logrando modificaes positivas no quadro sanitrio e no
perfil epidemiolgico. Nesse caso, o emprego de indicadores compostos,
de um censo ou cadastro capazes de obter as informaes mais importantes sobre a situao da organizao urbana e rural de cada localidade,
somados aos dados j existentes e queles fornecidos pela epidemiologia, constituem instrumentos fundamentais ao diagnstico da situao
em cada local. Juntos, devem construir um sistema de informao que
permita o planejamento, acompanhamento e avaliao das aes.
no processo de conhecimento do territrio que se evidenciam as
instituies sociais ali situadas, com as quais possvel reconhecer aliados
e parceiros para os processos de integralidade e intersetorialidade. Esses
parceiros podero gerar aes que signifiquem o comprometimento da
sociedade com sua prpria sade, implicando melhores resultados das
aes. Conhecer essas instituies sociais possibilita, tambm, conhecer
as suas lideranas, o que favorece o processo de participao social no SUS.
A ateno bsica, como contato preferencial dos usurios com o SUS,
constitui um nvel importantssimo do sistema. No entanto, necessria

37

a existncia de outros nveis, de mdia e alta complexidade, capazes de

assegurar a integralidade da ateno, provendo este sistema de respostas
s necessidades dos usurios - nveis de complexidades diferentes que
devero estar interligados por um sistema de referncia e contrarreferncia e sustentados por um sistema de informao que lhes garanta a
unicidade necessria.
A efetivao das aes da ateno bsica depende fundamentalmente de uma slida poltica de educao permanente, capaz de formar/
manter profissionais com habilidades e competncias que lhes permitam
compreender e atuar no SUS com competncia tcnica, esprito crtico e
compromisso poltico. A constituio de espaos de educao permanente
ncleos, polos, coordenadorias, etc. e a proximidade com instituies
de ensino de nveis mdio e superior podero garantir o fortalecimento
dos princpios e diretrizes do SUS, a instituio de um campo propcio ao
desenvolvimento da pesquisa e do conhecimento cientfico, bem como
uma formao acadmica direcionada para a realidade sociocultural de
cada regio do pas.
, pois, com base no conhecimento do territrio, dos problemas de sade e
da organizao dos servios que devem acontecer as aes da ateno bsica.

38

Parte

A estratgia de Sade da
Famlia
A Sade da Famlia entendida como uma estratgia de reorientao
do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de
equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. Essas equipes
so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias, localizadas em uma rea geogrfica delimitada. As equipes atuam
com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao
de doenas e agravos mais frequentes e na manuteno da sade dessa
comunidade (BRASIL, 2002).

2.1 | Um pouco da histria

Adotada no Brasil como elemento fundamental para a organizao do
modelo de ateno do SUS, a estratgia de Sade da Famlia teve seu
incio com a instituio do programa de agentes de sade ocorrida no
Cear no final dos anos 80 e que foi concebida, entre outras coisas, para
ser um elo entre a comunidade e os servios de sade. Aconteceu, a princpio, em municpios com grande extenso rural e poucos recursos para
realizar suas aes de sade. Essa experincia permitiu mais veiculao
de informaes importantes para as aes de vigilncia e para a prpria
organizao da ateno sade nos municpios, favorecendo a gesto dos
processos de descentralizao e regionalizao do SUS. Tornou-se poltica
oficial do Ministrio da Sade em 1991, com a criao do Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) em todo o territrio nacional.
Em 1994, tendo como referncia as experincias desenvolvidas em
pases como Canad, Cuba e Inglaterra e em funo dos bons resultados
obtidos com o PACS, criou-se o PSF, que institui uma equipe mnima e uma
nova lgica para o processo de trabalho em sade, em equipe, visando
a um modelo centrado nos problemas dos indivduos e suas famlias. O
PSF significou a adoo de uma postura mais ativa dos servios de sade

39

frente aos riscos e danos aos quais se viam submetidas as populaes

dos territrios sob sua responsabilidade.
A edio da Norma Operacional Bsica do SUS n. 01 de 1996 (NOB 96)
enfatizou a Ateno Bsica Sade como eixo estruturante do modelo de
ateno do SUS ao adotar o PACS/PSF como estratgia fundamental na
organizao das aes de ateno bsica. Essa estratgia foi apoiada por
meio de uma poltica de financiamento que, a partir de sua vigncia, em
1998, criou incentivos fundamentais para o processo de sua implantao
nos municpios, em todo o territrio nacional. (BRASIL, 1996)
Este processo no se deu de maneira uniforme nos diversos municpios em que aconteceu, nem com muita clareza por parte dos gestores,
quanto ao seu papel na gesto das aes e servios locais de sade. Em
grande parte dos municpios, essa situao se viu agravada pela tmida
atuao da esfera estadual na organizao dos servios.

Foto: www.flickr.com

2.2 | Princpios e objetivos da estratgia de Sade

da Famlia
Antes de entrarmos na discusso dos princpios e diretrizes que regem
a estratgia Sade da Famlia, preciso enfatizar que o modelo proposto
pelo SUS toma como requisitos fundamentais organizao das aes e
servios trs aspectos fundamentais:
1. O conhecimento do territrio;
2. o conhecimento das necessidades, problemas e demandas da
populao que habita esse territrio (riscos e danos, percebidos ou
no pelas pessoas);

40

3. a organizao das aes de promoo, preveno, recuperao e

reabilitao da sade (aqui includos o processo de trabalho e as
aes intersetoriais).

Para refletir...
A estratgia de Sade da Famlia segue os princpios do SUS e
tem como objetivo implementar
o modelo assistencial proposto
pelo SUS. , pois, uma estratgia
e no devemos confundi-la com o
prprio modelo assistencial.

Atuando no espao da Ateno Bsica, a estratgia Sade da Famlia

prope-se a potencializar a construo do modelo proposto pelo SUS,
apresentando uma proposta substitutiva ao formato anterior de organizao dos servios de sade, com dimenses tcnicas, polticas e administrativas inovadoras. Assume um conceito ampliado de sade que visa
compreenso do processo sade/doena na sociedade e no apenas
no corpo das pessoas. Elege como pontos centrais a responsabilizao
por um determinado territrio e, por meio de aes inter e multiprofissionais, busca a criao de laos de compromisso entre os profissionais
e a populao. Nessa perspectiva, toma a famlia como objeto precpuo
da ateno, entendida a partir do meio onde vive e das relaes ali estabelecidas, destacando a histria de organizao de cada sociedade e as
diversas estruturas sociais e culturais dela decorrentes.
A estratgia Sade da Famlia tem como objetivo maior potencializar
a reorientao do processo de trabalho e das aes que constituem o
modelo de ateno proposto pelo SUS no mbito da ABS, buscando
ampli-las e garantir-lhes mais efetividade.
Como objetivos especficos pretende-se reconhecer a sade como um
direito de cidadania e resultante das condies de vida; estimular a participao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social; intervir
sobre os riscos aos quais as pessoas esto expostas; estabelecer aes
intersetoriais voltadas para a promoo da sade; prestar, nas unidades
de sade e nos domiclios, assistncia integral, contnua e humanizada
s necessidades da populao da rea adscrita, de forma a propiciar o
estabelecimento de vnculo entre equipe e usurios.

2.3 | Diretrizes operacionais da estratgia de Sade

da Famlia
2.3.1. Carter substitutivo
Conforme j afirmamos, a ESF significa a proposta de implementao
de uma srie de aes que, em acordo com os princpios do SUS, apontem
para a reorientao do modelo de ateno, onde a ABS a porta de entrada
do sistema de sade regionalizado e hierarquizado, com a garantia dos

41

direitos de acesso informao e s aes de ateno integral, com referncia e contrarreferncia aos demais nveis do sistema e com estmulo
ao controle social.
importante frisar que o carter substitutivo somente ocorre, de fato,
quando h um compromisso dos gestores e dos profissionais com a
mudana proposta que implica, entre outras coisas, mudana do processo
de trabalho e da postura diante dos problemas e demandas da populao.
Caso contrrio corre-se o risco de haver equipes de Sade da Famlia
atuando exatamente nos moldes do modelo que se deseja superar.

2.3.2. Adscrio de clientela

Significa a definio, no territrio de abrangncia, da populao sob a
responsabilidade de uma equipe de Sade da Famlia. Por recomendao do
Ministrio da Sade, cada equipe de Sade da Famlia deve responsabilizar-se
por no mnimo 2.400 pessoas e no mximo 4.000. Assim, a depender do
nmero de habitantes desse territrio, pode haver mais de uma equipe em
uma unidade de Sade da Famlia. Esse critrio no rgido e pode ser flexibilizado, a depender de fatores como densidade populacional, acessibilidades
aos servios e outros considerados de relevncia local.

Atividade 3
Em relao ao territrio e adstrio de clientela na rea de abrangncia de
sua equipe reflita a partir das seguintes questes:
1. Todos os membros da equipe conhecem bem o territrio onde atuam?
2. Existe adstrio de clientela?
3. Qual a importncia do conhecimento do territrio e da adstrio da
clientela no processo de trabalho da equipe?
Elabore um texto que sistematize sua reflexo, fazendo uma correlao
entre territrio, clientela e processo de trabalho da sua equipe.

2.3.3. Visitas domiciliares

A visita domiciliar uma ao importante no sentido de promover a
reorientao do modelo de ateno na medida em que inverte a lgica
dos servios de sade que at ento apresentavam postura passiva ao
esperar que os usurios procurassem de maneira voluntria pela via da

Mapa contextual

42

demanda espontnea s unidades de sade. Em geral, so realizadas

pelos ACS e, de forma planejada, pelos demais profissionais da equipe de
Sade da Famlia.
As visitas domiciliares proporcionaram novo modo de organizar as relaes
das unidades de sade com os usurios, pois propiciam importante aproximao com as famlias, seus membros e suas condies bsicas de vida.
As visitas permitem equipe o conhecimento das condies ambientais, dos riscos e dos danos morbidade referida aos quais as pessoas
esto expostas. Constituem ainda uma forma importante de levar e buscar
informaes para o diagnstico de sade da comunidade e para o planejamento e implementao de aes pelas equipes de sade da famlia.
Por fim, so uma estratgia fundamental para o acompanhamento de
muitos casos que requeiram aes de manuteno domiciliar ou mesmo
o cuidado especfico a acamados, idosos ou pessoas portadoras de necessidades especiais.

Foto: www.flickr.com

As visitas significam uma forma de acolhimento. Para a equipe, possibilitam o conhecimento da realidade e a identificao das demais instituies sociais existentes no territrio. Para os usurios, a possibilidade de
conhecer a equipe de sade e o seu trabalho. Do mais abrangncia s
aes das unidades de sade inclusive as de carter intersetorial mais
segurana populao e permitem a instituio do vnculo entre a equipe
e os usurios.

43

2.3.4 Cadastramento
Como voc j deve saber, o cadastro das famlias realizado por meio
de visitas domiciliares, com a utilizao de um importante instrumento, que
a Ficha A. Essa ficha possibilita a coleta de dados fundamentais ao planejamento das aes da equipe de sade. Os dados coletados alimentam um
sistema de informao que identifica, em todo o territrio de abrangncia da
equipe, cada famlia, seu endereo e suas principais caractersticas. Associado
s informaes fornecidas pela epidemiologia, esse procedimento permite a
construo dos mapas inteligentes ou das salas de situao, favorecendo o
planejamento e orientando aes de interveno e controle sobre problemas
de sade, condies ambientais e riscos a que as pessoas esto expostas.
fundamental que o cadastro seja atualizado periodicamente em
funo das transformaes do quadro demogrfico e epidemiolgico que
se processam no territrio e tambm pela necessidade de se terem informaes atualizadas para embasar o processo de planejamento e gesto
sob responsabilidade das equipes de sade.

Fotos: http://www.flickr.com/

2.3.5. Trabalho em equipe

A estratgia Sade da Famlia pressupe o trabalho em equipe como
uma forma de consolidar a proposta de mudana do modelo. No modelo
tradicional o trabalho ocorria, quase que exclusivamente, por meio de
consultas individuais, em nmero fixo, desagregadas por rea de conhecimento - Medicina, Enfermagem, Odontologia -, tendo o corpo doente
como objeto e a cura como objetivo.

44

Trabalhar em equipe no uma tarefa fcil. Exige humildade para

ouvir, conhecer e compreender o trabalho de cada um e a proposta do
trabalho conjunto. Requer, de cada trabalhador, o desejo de mudar e o
despojamento para modificar hbitos e costumes j arraigados. E exige,
dos gestores, a capacidade de enfrentar as hierarquias e os vcios para
conduzir as mudanas necessrias ao novo processo de trabalho.
No trabalho em equipe, todos os profissionais passam a ter responsabilidade sobre os problemas trazidos pelos usurios, tanto no seu planejamento
como na organizao da ateno. Assim, todos se implicam com a conduo
das aes, do diagnstico at a resoluo, por meio do estabelecimento dos
fluxos por onde passaro os usurios. Os diferentes profissionais, que no
perdem seus ncleos de conhecimento e atuao, se organizam para receber,
ouvir, resolver e encaminhar os usurios, permitindo mais eficincia, eficcia e
resolubilidade aos servios das unidades de Sade da Famlia.
Alm desses aspectos, os profissionais tomam conscincia da importncia de cada funo, sentem-se valorizados e passam a ter mais implicao com a proposta.

2.3.6. Composio das equipes

De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), a chamada equipe
mnima composta de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade. As Portarias n 1.444/
GM/2000 e 267GM/2001 do Ministrio da Sade formalizaram e regulamentaram a criao das equipes de Sade Bucal. No entanto, outros profissionais
podero ser incorporados de acordo com a demanda e a disponibilidade dos
servios de sade em nvel local. Essas equipes so responsveis pela populao a elas adscritas e preferencialmente, devero residir no municpio onde
atuam e com dedicao mnima de 40 horas semanais.

2.3.7. Atribuies das equipes

As atividades das equipes devem resultar de um processo permanente
de planejamento e avaliao, com base em informaes sobre o territrio,
em indicadores de sade locais, em protocolos e na prpria dinmica
interna de trabalho. As equipes devem estar preparadas para:
1. Conhecer a realidade das famlias sob sua responsabilidade,
com nfase para as caractersticas sociais, demogrficas e
epidemiolgicas;

45

2. identificar as situaes de risco e vulnerabilidade s quais a populao est exposta;

3. identificar os problemas de sade prevalentes;
4. elaborar, junto populao, um plano de atuao capaz de enfrentar os determinantes do processo sade/doena;
5. promover a assistncia, de forma contnua e racionalizada, s demandas espontnea e organizada;
6. resolver, por meio de critrios cientficos e com equidade, no limite das possibilidades do sistema, as situaes de referncia e
contrarreferncia detectadas;
7. desenvolver metodologias pedaggicas que permitam a introduo do autocuidado junto aos usurios;
8. promover aes intersetoriais para o enfrentamento dos problemas identificados.
fundamental que a equipe esteja atenta aos problemas internos,
externos e s diversas demandas que lhe chegam e, neste sentido, deve
estar disponvel para discuti-los e enfrent-los. Outra questo importante
refere-se necessidade de adoo de um processo de educao permanente, com vistas s atualizaes, reorientaes, adoo de novos protocolos e reviso do processo de trabalho.

Atividade 4
Leia o texto complementar: O trabalho em equipe. (PIANCASTELLI et al.,
2000). Faa uma anlise crtica sobre o trabalho da sua equipe considerando:
O processo de gesto/coordenao da equipe;
O processo de gesto/coordenao de aes (por exemplo: uma
reunio com a comunidade, uma sutura, uma campanha vacinal);
Com qual dos exemplos de equipe citados no texto (time de futebol e orquestra sinfnica), a equipe do PSF mais se identifica,
Justifique.
Qual a importncia da comunicao para o xito do trabalho de
uma equipe?
Sistematize estes dados no seu mapa contextual e discuta os resultados
desta atividade no frum com seus colegas e tutores

Web

46

Consideraes finais
A estratgia de Sade da Famlia est constituda por uma srie de
propostas que precisam ser implementadas e constantemente avaliadas,
questionadas e reinventadas. Esperamos que aps a introduo dos
pontos aqui levantados, voc tenha refletido sobre eles, tomando por base
a realidade do territrio sob a responsabilidade de sua equipe. importante
que voc compreenda a ESF como um potente instrumento na construo
do modelo de ateno preconizado pelo SUS. Essa estratgia ser mais,
ou menos, potente na medida em que ns, trabalhadores, formos capazes
de nos comprometer com ela e, principalmente, desejarmos mudar nossa
prtica. H muita coisa nesse processo que depende de iniciativas do
governo, porm, h outro tanto que depende de como ele vai ser implementado pelas equipes, inclusive na equipe em que voc trabalha. A construo do SUS um processo histrico que depende tanto do Ministro,
dos Secretrios de Sade, do Prefeito e do Conselho de Sade quanto da
equipe de sade, dos usurios e de cada profissional individualmente.

47

Parte

O trabalho da equipe de Sade

da Famlia e a mudana do modelo
assistencial
De forma bastante geral poderamos identificar trs tipos de aes que
so desenvolvidas no dia-a-dia de uma equipe de Sade da Famlia:
Aes voltadas para o atendimento da demanda espontnea
(ADE): representada principalmente pelo atendimento dos casos agudos
e das urgncias. Envolve principalmente as aes relacionadas ao acolhimento do cidado que procura a unidade de sade, o agendamento de
consultas e exames, a realizao de procedimentos - curativos, medicao
etc. -, o diagnstico e o tratamento de agravos.
Aes voltadas para o atendimento de demanda programada
(ADP): representadas principalmente pelo atendimento a grupos e situaes de risco especiais para a sade, como, por exemplo:
Planejamento familiar;
pr-natal;
puericultura;
diagnstico precoce do cncer (mama, colo uterino, prstata);
ateno ao idoso;
ateno aos trabalhadores;
ateno aos adolescentes;
ateno aos portadores de sofrimento mental, hipertenso arterial,
diabetes, tuberculose, hansenase, desnutrio, etc.
Outras aes (OA) Todas as demais aes compreendendo, entre outras:
Aes de natureza gerencial da unidade e do cuidado de sade, incluindo reunies administrativas, visitas domiciliares, elaborao de
protocolos, planejamento e avaliao das aes de sade, etc.;
aes relacionadas produo, processamento, utilizao e divulgao de informaes, incluindo a alimentao da base de dados dos

48

sistemas de sade do Ministrio da Sade (SIM, SINASC, SIAB, etc.);

aes relacionadas vigilncia em sade, incluindo a vigilncia epidemiolgica, sanitria, ambiental e de sade dos trabalhadores;
aes de comunicao, tanto internas (dentro da unidade e da equipe)
quanto externas (demais setores da sade, da administrao, da comunidade, etc.);
aes de natureza informativa/educativa que busquem aumentar a capacidade de indivduos, famlias e a comunidade de compreenderem e
atuarem sobre os seus problemas de sade e sobre os determinantes
desses problemas;
aes de articulao intersetorial que busquem a melhoria da qualidade de vida da populao e que fortaleam a capacidade de ao
por parte da populao sobre os determinantes e condicionantes
de sua sade, tanto do ponto de vista individual quanto coletivo;
aes que visam a estimular e propiciar o controle social das
aes e servios de sade;
Para a mudana de modelo assistencial preconizada pelo Sistema
nico de Sade, necessrio que todas essas aes desenvolvidas pelas
equipes unidades de sade se faam na perspectiva de concretizar, na
prtica, os princpios e diretrizes constitucionais, entre eles:
Universalidade: o acesso ao sistema de sade direito constitucional,
universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e
recuperao da sade.

O desafio de cuidar de toda uma comunidade sob responsabilidade da

equipe de sade depende dos recursos disponveis e da forma como so utilizados. Neste sentido, importante que a equipe de sade busque mais eficincia na utilizao dos recursos disponveis, de modo a aumentar a oferta de
aes de sade e atender o maior nmero de pessoas. Para tanto, importante
que a equipe faa uma avaliao permanente sobre o seu processo de trabalho
e sobre a forma como ela organiza a sua agenda de trabalho.

49

Equidade: a cada um segundo as suas necessidades.

importante conhecer as necessidades de sade da comunidade para

utilizar os recursos existentes de modo mais adequado, considerando
as situaes de risco e vulnerabilidade dos indivduos, das famlias e de
grupos dentro da comunidade, ou seja, distribuir as aes e recursos
em funo das necessidades das pessoas. Ningum tem dvida de
que uma criana com menos de um ano de idade mais frgil que um
adulto jovem e, portanto, devemos prioriz-la em nossa agenda. Mas
tambm certo pensar que entre as crianas menores de um ano de idade
existem algumas que so mais vulnerveis e necessitam de ateno mais
especial ainda, como, por exemplo, uma criana que vive em condies
sanitrias precrias em uma favela , que seja filha de uma adolescente,
solteira, desempregada, com baixa escolaridade e dependente qumica.
Essa criana (e sua famlia) deve merecer ateno e tempo, ou seja,
recursos, diferenciados por parte da equipe, que dever elaborar um plano
de cuidados e de acompanhamento individualizado. Buscar a equidade
implica conhecer as situaes de risco e vulnerabilidade e distribuir as
aes em funo desse diagnstico.
Integralidade: a diretriz constitucional diz que o atendimento dever ser
integral, com prioridade para as atividades preventivas sem prejuzo dos servios
assistenciais. A equipe de sade deve conhecer os problemas de sade da
comunidade onde atua, os condicionantes e determinantes biolgicos, sociais,
econmicos, culturais, ambientais, psicolgicos , para que possa desenhar
estratgias que incidam sobre os diferentes momentos do desenvolvimento
dos problemas. importante, por exemplo, tratar a verminose, mas tambm
importante estimular e articular aes voltadas para a melhoria das condies
de saneamento da comunidade e/ou das famlias.
Controle social: o princpio constitucional garante a participao da comunidade. importante que a equipe incentive e crie espaos para que a comunidade participe e se corresponsabilize pelo desenvolvimento do trabalho em
todas as etapas do seu desenvolvimento definio de prioridades, planejamento, execuo e avaliao.
A mudana do modelo assistencial um processo gradativo no qual o
peso de cada grupo de aes desenvolvidas pela equipe/unidade de sade vai
mudando com o tempo, sempre na perspectiva de aumentar o tempo destinado s atividades que busquem a melhoria da qualidade de vida da populao
e diminuindo, por outro lado, o tempo destinado s aes curativas (Figura 3).

Para refletir...
Sua equipe conhece bem as necessidades de sade da comunidade onde voc atua? A equipe tem
um diagnstico de sade da sua
comunidade? Com que frequncia
a equipe atualiza esse diagnstico?

50

Tempo 1

Tempo 2

Tempo 3

Aes voltadas para o atendimento da demanda espontnea (ADE)

Aes voltadas para o atendimento da demanda programada (ADP)
Outras aes (OA)
Figura 3 Evoluo do peso das aes desenvolvidas em sade,
incrementando atividades de melhoria da qualidade de vida e diminuindo
aes curativas

Nesse processo gradativo de mudana, importante destacar que os

membros da equipe participam de forma diferente na execuo das aes.
natural pensar que o profissional mdico destinar mais tempo s aes
de atendimento da demanda espontnea, principalmente nas atividades
relacionadas ao diagnstico e tratamento, que outros membros da equipe.
O importante nesse processo a equipe como um todo ter um projeto
para essa mudana, em que cada membro da equipe d a sua contribuio
em funo dos seus conhecimentos, habilidades e potencialidades e se
compromete solidariamente com o projeto.

51

Seo 3
Gesto do trabalho na
equipe de Sade da Famlia

52

No desenvolvimento do trabalho das equipes de Sade da Famlia e na

busca por melhores resultados e de uma mudana real do modelo assistencial, importante que a equipe reflita sobre o seu processo de trabalho,
mas igualmente importante que ela repense o modo como acontece a
gesto do seu trabalho e mais ainda que avalie a qualidade desse trabalho.
Esta seo est composta de duas partes e tem como objetivo discutir:
1. A qualidade na prestao de servios de sade e seus atributos:
eficcia, eficincia, efetividade, oportunidade, continuidade, acessibilidade, otimizao, legitimidade e tica (primeira parte);
2. o modelo de gesto, discutindo o nvel das regras, o nvel dos
sistemas e o nvel dos fatos (segunda parte).
Ao terminar o Mdulo II, com esta terceira seo fica o desafio de
promover uma mudana de cultura com a implementao de um novo
modelo assistencial que leve a uma mudana no processo de gesto local
e melhor qualidade na prestao de servios.

Fonte: http://www.flickr.com

53

Parte

Qualidade na prestao do
cuidado em sade
Quando dizemos que um objeto melhor ou tem mais qualidade que
outro, por exemplo, uma cadeira, estamos dizendo que por algum motivo
ou critrio, objetivo ou subjetivo, uma cadeira melhor que outra. Para
quem compra uma cadeira, a escolha envolve algum grau de subjetividade, o que faz com que dois sujeitos faam escolhas diferentes. Mas
para quem produz a cadeira, principalmente numa produo em escala,
importante trabalhar com critrios mais objetivos. No caso de uma
cadeira, a durabilidade, o conforto, o custo, a beleza, a adequao ao seu
uso provvel podem ser critrios ou atributos que vo nortear a produo
de cadeiras e tambm a escolha de cadeiras pelo consumidor. Dessa
forma, a qualidade de um objeto pode ser avaliada pela presena/ausncia
de atributos e da subjetividade com que julgamos a presena/ausncia
desses atributos no objeto, visto que esse julgamento est vinculado a
expectativas, individuais ou coletivas, que construmos em relao a um
determinado objeto.
E quando falamos em uma prestao de servios, e em particular em
uma prestao de servios de sade, o que nos faz pensar que um cuidado
de sade melhor que outro?
Assim como no caso dos objetos, importante identificarmos quais
os critrios/atributos que vo nortear o nosso trabalho na busca da qualidade do cuidado prestado aos indivduos, s famlias e comunidade.
Na definio desses atributos, devemos sempre ter em mente as diferentes expectativas que diferentes atores tm da prestao do cuidado.
possvel que a expectativa de um gestor de sade seja diferente da
expectativa do paciente ou da comunidade ou dos profissionais de sade.
O entendimento dessas expectativas e o atendimento a elas devem estar
sempre presentes no planejamento, execuo e na avaliao das aes
desenvolvidas pela equipe de sade.

54

Atributos da qualidade do cuidado em sade

Alm dos princpios e diretrizes constitucionais que devem reger os
processos de ateno sade, alguns atributos dizem respeito qualidade do cuidado, conforme apresentado a seguir.
Eficcia: este atributo diz respeito possibilidade da ao desenvolvida
resultar na soluo do problema para o qual a ao est dirigida. Quando algum
nos procura em um servio de sade com uma dor, a expectativa terica
de que faamos algo que acabe com a dor. Aqui podemos encontrar algum
problema com respeito s expectativas dos diferentes atores envolvidos. Para
o cidado que nos procura, o importante acabar com a dor e, nesse caso, um
tratamento sintomtico pode ser, momentaneamente, eficaz, considerando
essa expectativa. Para o profissional de sade, a expectativa controlar o motivo
da dor e, neste caso, um tratamento sintomtico certamente no ser eficaz.
E qual seria a expectativa do gestor de sade ou do prefeito? Um tratamento
sintomtico seria eficaz? Neste caso, sempre importante nos perguntarmos
qual o problema que estamos tentando resolver e de quem esse problema.
Eficincia: este atributo refere-se relao custo-benefcio, da nossa
capacidade de utilizarmos bem os recursos disponveis e produzirmos a maior
quantidade possvel de aes. Por exemplo: se gastarmos pouco tempo com
cada consulta, poderemos, num determinado perodo de tempo, produzir
muitas consultas. Esta geralmente uma expectativa muito presente entre os
administradores e mesmo da populao. No importa aqui se essas consultas
vo gerar o resultado esperado, qual seja o de resolver os problemas, e sim se
estamos utilizando bem os nossos recursos, no caso, o tempo.
Efetividade: este atributo est ligado combinao dos dois atributos
anteriores, ou seja a eficincia e a eficcia. O que nos interessa aqui resolver
os problemas do maior nmero de pessoas utilizando eficientemente os
recursos disponveis. s vezes, na busca da eficcia nos esquecemos da eficincia, e vice-versa. Por exemplo: uma equipe tem sob sua responsabilidade
em torno de 400 portadores de hipertenso arterial e entre suas atividades em
busca de mais eficcia do cuidado, resolve trabalhar com grupos operativos.
O objetivo do trabalho, neste caso, melhorar a informao dos portadores
de hipertenso arterial sobre o seu problema, melhorar a adeso ao tratamento e fazer com que cada um adote hbitos de vida mais saudveis. No
muito comum observarmos, na prtica das equipes, que a abrangncia desse
tipo de atividade seja pequena, com alguns poucos grupos funcionando e
com poucas pessoas participando, muito embora consumindo um tempo de
trabalho razovel da equipe com essa atividade.

55

Equidade: como j dito anteriormente, este atributo relativo forma

como distribumos as aes que oferecemos. Aqui devemos considerar que os
problemas e necessidades de sade tm distribuio desigual na sociedade,
fruto da distribuio e da ao tambm desigual dos seus determinantes e
condicionantes. Buscar a equidade implica conhecer as situaes de risco e
vulnerabilidade e distribuir as aes em funo desse diagnstico.
Oportunidade: este atributo relaciona-se ao momento em que oferecemos o cuidado, ou seja, se ele acontece no momento em que necessrio.
Uma situao, infelizmente bastante comum, propiciarmos um tratamento
quando sua eficcia j est comprometida. A demora entre o diagnstico ou
a suspeita diagnstica e o incio do tratamento, como costuma acontecer,
por exemplo, no cncer de mama, compromete a possibilidade de sucesso
do tratamento; ou a demora no incio de tratamento de algumas infeces
levando a quadro de septicemias; ou a demora em se indicar ou realizar uma
cirurgia. So exemplos em que a efetividade da ao comprometida por no
acontecer no momento oportuno. Um cuidado no-oportuno quase sempre
pouco eficiente e pouco eficaz.
Continuidade: este atributo refere-se forma como o cuidado iniciado
em um nvel assistencial se articula e continua em outros nveis assistenciais em funo das necessidades do usurio. No adianta apenas fazermos
o diagnstico de cncer de mama na ateno bsica se no conseguimos
atendimento ao nosso paciente em outros nveis do sistema de sade para
iniciar o tratamento o mais precocemente possvel. Essa integrao entre os
nveis assistenciais e dentro de cada nvel assistencial constitui uma linha de
ateno fundamental para que o cuidado seja oportuno e eficaz.
Acessibilidade: este atributo diz respeito dificuldade ou facilidade de
se ter acesso a uma ao de sade. Muitas vezes, barreiras de naturezas
diversas (administrativas, geogrficas, entre outras) dificultam ou mesmo
impedem o acesso das pessoas a uma ao de sade, como, por exemplo,
quando centralizamos o atendimento ou quando limitamos o atendimento
a determinados dias e/ou horrios.
Aceitabilidade: este atributo est relacionado com a aceitao de uma
determinada ao pela populao. Informa sobre a adaptao da ao s expectativas e valores individuais e coletivos. Hoje aes voltadas para o diagnstico
do cncer de mama e colo uterino so mais aceitas, entretanto, as aes
voltadas para o diagnstico precoce do cncer de prstata no so bem aceitas.
Otimidade: este atributo est ligado ao custo/benefcio de uma ao.
Devemos sempre estar refletindo se correto e desejvel continuarmos
investindo esforos e recursos em uma atividade se o seu retorno j no
to significativo.

56

Legitimidade: este atributo relativo representao social de uma

ao. Hoje as aes de vacinao esto legitimadas porque se entende
que trazem um benefcio para toda a comunidade e por isso so bem
aceitas pela populao.
tica: na busca da qualidade do cuidado, alm dos atributos anteriormente considerados, temos que avaliar ainda se o cuidado prestado pela
equipe eticamente adequado.
Uma anlise de todos esses atributos nos permite avaliar at que ponto
as aes que desenvolvemos e o cuidado que proporcionamos satisfaz as
expectativas dos diferentes atores envolvidos na prestao de servios
de sade, at que ponto estamos conseguindo resolver os problemas e
at que ponto estamos utilizando adequadamente os parcos e preciosos
recursos disponveis.

Atividade 5
Leia o caso relatado a seguir e identifique quais os atributos de qualidade
Tutoria

presentes e ausentes e relacione suas conseqncias sobre o cuidado

prestado pela equipe de sade.
Avalie o papel que a comunicao entre os membros da equipe teve na qualidade do cuidado prestado.
Faa um texto sintetizando as respostas a estas questes e encaminhe para o
seu tutor.

Caso da Dona Maria Silva

Dona Maria viva e tem 65 anos. Mora na comunidade de Vila Formosa h
cerca de 10 anos. Anteriormente, morava na zona rural, de onde saiu juntamente com vrias outras famlias em funo da expanso do plantio de soja por
grandes empresas e da concentrao fundiria decorrente dessa expanso.
H aproximadamente oito anos procurou a unidade de sade com queixas
de cefaleia, tendo sido diagnosticada hipertenso arterial. Desde ento vem
fazendo uso irregular de anti-hipertensivos. Apresentou quadro de AVC e foi
internada no hospital local por 15 dias. Recebeu alta hospitalar com limitaes
importantes de movimentos.
Trs dias aps a alta hospitalar, o agente comunitrio responsvel pela microrea onde Dona Maria reside tomou conhecimento de sua sada do hospital e
comunicou o fato a um dos membros da equipe.

57

Quinze dias aps a alta hospitalar, numa sexta feira tarde, sua filha procurou
a unidade e solicitou uma visita domiciliar equipe. O auxiliar de enfermagem
realizou a visita no mesmo dia e encontrou Dona Maria emagrecida, com
cuidados higinicos precrios, nveis pressricos elevados, uso irregular da
medicao prescrita e com escaras de decbito. Frente a essa situao,
realizou o curativo das escaras, orientou sobre os cuidados de higiene, a
alimentao, o uso correto da medicao e os cuidados com as escaras.
Retornando Unidade, comunicou o caso enfermeira, que decidiu realizar
uma visita na segunda-feira pela manh junto com o auxiliar de enfermagem.
Em sua visita, constatou que Dona Maria encontrava-se bastante debilitada,
com nveis pressricos elevados e com as escaras apresentando sinais de
infeco. Diante desse quadro, orientou a famlia sobre os cuidados gerais
com a higiene e alimentao e o uso correto da medicao. Realizou o curativo das escaras aproveitando para demonstrar aos familiares e ao auxiliar de
enfermagem a tcnica e os cuidados a serem prestados em pessoas que
desenvolvem ou apresentam o risco de desenvolver escaras de decbito.
Retornando unidade, registrou o caso no pronturio da Dona Maria e agendou
a visita do mdico para o dia seguinte.

Atividade 6
Leia o texto: Comunicao, informao e ao social. (OLIVEIRA, 2002).
Que voc encontra na biblioteca virtual.
Faa uma avaliao crtica da comunicao de sua equipe (internos
e externos) identificando fatores facilitadores e dificultadores, assim
como os meios de comunicao mais utilizados.

Como vimos anteriormente, a busca pela qualidade do trabalho exige

que a equipe repense seu processo de trabalho: suas finalidades, os
objetos de interveno, os meios que utiliza, as competncias e a capacitao dos membros da equipe e tambm quais os agentes com os quais a
equipe interage. Mas fundamental nessa reflexo que a equipe tambm
contemple como est sendo conduzida a gesto do seu processo de
trabalho. O texto seguinte tem como objetivo contribuir para essa reflexo.

Link interno

58

Parte

Gesto do trabalho da equipe

de Sade da Famlia
Os conceitos e instrumentos discutidos neste texto so baseadas
na teoria das macro-organizaes de Carlos Matus. Embora seja uma
teoria desenvolvida para macro-organizaes, procuramos adapt-la para
unidades bsicas de sade e para equipes de Sade da Famlia.
Os servios de sade so organizaes bastante complexas e um
de seus maiores desafios implantar um modelo de gesto que seja
compatvel com o modelo de sade proposto e que d mais efetividade ao
sistema de sade.
No caso da estratgia de Sade da Famlia, na maior parte das situaes,
a prpria equipe que tem a responsabilidade de gerir seu processo de trabalho.
Nesse modelo de organizao exigido que a equipe tenha competncia no
somente tcnica e poltica, mas tambm gerencial. Desta forma, da mxima
importncia a discusso de um modelo de gesto que d a essas equipes
instrumentos potentes para gerenciarem seu dia-a-dia.
Segundo o modelo proposto por Matus, podemos compreender a gesto
em trs nveis: o nvel das regras, o nvel dos sistemas e o nvel dos fatos.
No nvel dos fatos, o que vemos, de maneira geral, so equipes
sobrecarregadas no seu dia-a-dia, com muita dificuldade para atender
demanda espontnea e organizar sua agenda. Raramente as aes so
planejadas ou baseadas em informaes sistematizadas. Tambm no
se observa avaliao sistemtica daquilo que est sendo feito e de seus
resultados. A sensao que se tem de que as aes so fragmentadas
e pouco resolutivas. Com o tempo, isto pode levar a equipe ao desnimo,
ao descompromisso com seu trabalho ou, at mesmo, desistncia em
trabalhar na ateno bsica.
Para entendermos melhor essa situao, precisamos aprofundar nosso
olhar para os outros dois nveis: o do sistema e das regras.
No nvel do sistema, podemos considerar alguns instrumentos que
so fundamentais. Para incio de conversa, a equipe de Sade da Famlia

59

tem que entender sua responsabilidade gestora e se preparar para isto.

preciso que ela desenvolva capacidades para tal. Essas competncias
envolvem trs dimenses: cognitiva, analtica e comportamental.
A dimenso cognitiva diz respeito ao conhecimento de gesto e
capacidade para lidar com os instrumentos gerenciais.
A dimenso analtica considera a capacidade da equipe de analisar
as situaes e os problemas com o objetivo de propor intervenes efetivas.
A dimenso comportamental relativa capacidade de desenvolver o comportamento exigido nas diferentes situaes apresentadas. Muitas vezes necessrio que a equipe tome atitudes
estratgicas e tenha capacidade de negociao para interagir com
a populao e com outros nveis da instituio de sade.
Nesse sentido, preciso que a equipe desenvolva todas essas competncias. importante tambm todos os membros da equipe participarem
da gesto. Todos devem se envolver na organizao e no planejamento
das aes sem uma relao de hierarquia entre os seus membros. As
decises devem ser tomadas num processo de ampla discusso e devem
ser, preferencialmente, consensuadas. Desta forma, o modelo de gesto
mais adequado a gesto colegiada.
O nvel que determina a qualidade da gesto e, portanto, da organizao, o nvel das regras ou dos pressupostos. Podemos falar, nesse
nvel, de uma cultura institucional. Para ele, existem trs regras que so
fundamentais e que determinam a qualidade da gesto. So elas: a regra
da direcionalidade, da governabilidade e da responsabilidade.
A regra da direcionalidade diz respeito clareza que a organizao tem
de sua misso, ou seja, de seu papel social. fundamental que a organizao, no nosso caso, a equipe de Sade da Famlia, tenha o mximo
de clareza da sua misso, de suas atribuies, de suas responsabilidades
para com sua clientela adstrita.
A regra de governabilidade corresponde ao grau de descentralizao ou de
autonomia que a equipe tem para decidir e controlar os recursos necessrios
para o cumprimento de sua misso. Esses recursos aqui entendidos so desde
recursos organizacionais (materiais, humanos, etc.) at os recursos polticos, de
tomada de deciso e capacidade de mobilizao da populao.
A regra da responsabilidade, como o prprio nome diz, corresponde ao
nvel de compromisso da equipe com a sua misso e com a instituio,

60

com o projeto poltico e a implantao do modelo assistencial proposto.

Para Matus, esta a regra mais importante das trs.
Como foi dito anteriormente, essas regras esto relacionadas com
a cultura institucional. Historicamente, o que vemos nas instituies de
sade uma cultura em que as equipes locais no tm clareza de sua
misso, tm pouca autonomia e, consequentemente, pouco compromisso com sua misso e com o projeto poltico proposto. Como consequncia disto, todo o processo de gesto local de baixa qualidade. No h
planejamento, pouco uso da informao para tomada de deciso, no se
avaliam os resultados alcanados, e por a vai...
O desafio que temos promover uma mudana de cultura, o que demora
certo tempo. Se fosse possvel uma mudana no nvel das regras, isto determinaria uma mudana no processo de gesto local. A estratgia da Sade da
Famlia, ao definir uma rea de abrangncia e responsabilizar a equipe por uma
dada populao, aumenta o grau de responsabilidade da equipe com sua clientela. Isto, aliada clareza da misso e ao aumento da autonomia da equipe,
pode levar a um aprimoramento do processo de gesto local e ao alcance de
melhores resultados e satisfao com o trabalho.

Atividade 7
Como atividade final deste mdulo voc deve elaborar um texto que artiTutoria

cule os conceitos de modelo, trabalho em equipe, gesto do processo de

trabalho e qualidade do cuidado em sade.

Esperamos que voc tenha incorporado os conceitos apresentados e

discutidos neste mdulo e ainda compreendido a concepo de modelo
assistencial e a sua responsabilidade como profissional da equipe de
Sade da Famlia na construo do SUS.

61

Referncias

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