Linha de cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede de prticas

cuidadoras para uma outra educao dos profissionais de sade 1

RICARDO BURG CECCIM
ALCINDO ANTNIO FERLA
Introduo
Entendemos a proposta de linha de cuidado atada a uma noo de
organizao da gesto e da ateno em sade que toma em referncia o
conceito de integralidade na sua traduo em prticas cuidadoras. Isto ,
trata-se de inventar uma proposta que efetive uma organizao da gesto
setorial e das prticas assistenciais capaz de responder por uma concepo de
sade no centrada somente no tratamento das doenas, mas na incluso de
pessoas em uma rede de prticas cuidadoras em sade e de afirmao da vida.
A produo do cuidado2 (MERHY, 2002) e a afirmao da vida (CECCIM,
1997) trazem consigo um processo de desenvolvimento de aes e de servios
de sade implicados com a construo das respostas possveis s dores,
angstias e aflies, assim como aos aborrecimentos, sofrimentos e problemas
(falamos de sensaes e no s de constataes) que chegam aos servios de
sade. Como resposta, h necessidade de que no apenas se produzam
consultas, atendimentos e procedimentos, mas que o processo de consultar,
atender e prestar procedimentos seja capaz de produzir, alm da teraputica,
conhecimento e sensao de cuidado, assim como autonomia e desejo de vida
em cada usurio (CECCIM, 2004b; CECCIM; CAPOZZOLO, 2004; FERLA,
2004). Falamos de uma rede que seja a traduo de uma prtica cuidadora e
que, comprometida com a afirmao da vida, tenha capacidade de abrir mo
das representaes que a constituem, nomadizando-se em resposta efetiva ao
contexto detectado no encontro usurios aes e servios (FERLA, 2002;
CECCIM, 2004b).
imprescindvel, em cada encontro considerado, aproximar-se das
pessoas e tentar conhec-las: suas condies de vida e de trabalho; as
concepes que tm acerca da sade, da doena, dos fatores que beneficiam a
sade, dos fatores que prejudicam a sade e dos recursos que buscam em
caso de doena ou abalos sade; as concepes de escuta, tratamento, cura
e cuidado; seus hbitos e as providncias que tomam para resolver seus
problemas quando adoecem ou no se sentem bem, assim como o que fazem
para evitar adoecimentos (CECCIM, 1998/1999; CAMARGO JR., 2005). Ser
com esse conhecimento que se poder dar provimento ao fluir pelas linhas de
cuidado; as linhas intensificam projetos teraputicos individuais e no simples
encaminhamentos de menor maior tecnicalidade da ateno.
O ordenamento da ateno e de uma rede de servios em linha de
cuidado implica, necessariamente, tanto para gestores e trabalhadores quanto
para usurios, o conhecimento dos fatores que beneficiam ou prejudicam,
condicionam e/ou determinam os estados de sade e os recursos existentes
para sua preveno, promoo e recuperao, assim como para o
engendramento da afirmao da vida, do cuidado de si e das conexes em
redes sociais (CECCIM; FERLA; PELEGRINI, 2003; MERHY, 1998; FRANCO;

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MAGALHES JR., 2003).
Para a organizao de linhas de cuidado, fundamental que sejam
planejados fluxos que impliquem aes resolutivas das equipes de sade,
centradas no acolher, informar, atender e encaminhar por dentro de uma rede
cuidadora (sistema de referncia e contra-referncia como um tramado do
cuidado e no uma racionalizao de hierarquia vertical e burocrtica do uso
dos recursos assistenciais), onde o usurio, mediante um acesso que lhe d
incluso, saiba sobre a estrutura do servio e da rede assistencial e, a partir
da sua vivncia nele como uma pessoa que o conhece e se sente parte dele
seja capaz de influir em seu andamento (CECCIM; FERLA; PELEGRINI, 2003;
MERHY, 1998; FRANCO; MAGALHES JR., 2003).
Uma hierarquia horizontalizada e uma organizao em linha de cuidado
desenha diagramas singulares (RIGHI, 2002a) rede de servios de sade,
enlaando-se, inclusive, com prticas que no compem o sistema formal de
ateno sade. Em lugar da tradicional pirmide de porta de entrada nica e
mobilidade padronizada, atada num trnsito somente formal e tcnicoracionalista (servio-centrados; profissional-centrados), uma malha de
cuidados ininterruptos, organizados de forma progressiva. Numa malha no
h maior e menor, anterior e posterior, partida e chegada, topo e base; tudo o
que h o tramado, as ligas, as conexes: rizoma. Por entre as ligas e
conexes, correm as linhas de cuidado que devem assegurar a satisfao das
demandas dos usurios (diagramas singulares). assim que devem organizarse os fluxos e mecanismos de acesso que ampliam o universo e a natureza das
unidades de produo da sade em sua condio de conectadas em rede para
o cuidado.
A linha de cuidado implica, tambm, um redirecionamento permanente
do processo de trabalho, onde o trabalho em equipe se constitui como de
fundamental importncia para a ampliao das compreenses e
interpretaes, pois no uma patologia ou um evento biolgico o que flui por
uma linha de cuidado, mas uma pessoa, um processo de subjetivao, uma
existncia encarnada num viver individual. Assim, ao longo do percurso,
nuanas, sutilezas e transformaes podem e devem encontrar acolhida e
projeto teraputico, inclusive abrindo outros fluxos na grande malha de
cuidados de uma rede de sade.
H que nos lembrarmos, permanentemente, o que efetivamente consta
no artigo 198 da Constituio Federal: as aes e servios de sade integram
uma rede, que constitui um sistema nico, organizado pelas lgicas da
descentralizao da gesto, integralidade da ateno e dependncia da
participao. Portanto, regionalizao e hierarquizao devem expressar
linhas de fluxos no gerenciais, mas de qualidade do acesso (loco-regional) e
da resolutividade (cadeia de cuidado progressivo). Regionalizao e
hierarquizao, como referidas pela Carta Magna, devem atender aos
atributos de estarem integradas, em rede, constituindo um sistema nico,
atendendo
aos
interesses
locais,
cumprindo
ateno
integral
e
correspondendo s necessidades e anseios dos usurios. Desse modo, a
regulao gerencial se constitui como dispositivo de monitoramento e
melhoramento permanente da qualidade da ateno cuidadora em rede.
Constituda em sintonia com o universo dos usurios, uma linha de
cuidado ter mecanismos de acolhimento em todos os servios da rede, no

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importando se portas de entrada ou elos da cadeia de referncia e contrareferncia. Em ltima instncia, uma linha de cuidado tem como pressuposto
sua extenso intersetorialidade e, por seu potencial de resolutividade, deve
possibilitar o surgimento de laos de confiana entre servios, gesto setorial,
instncias de controle social e redes sociais, indispensveis para melhorar a
qualidade e a resolutividade das aes de sade (FERLA, 2004).
Em conseqncia, os profissionais da equipe devem desenvolver a
capacidade de propor alianas, seja no interior do prprio sistema de sade
(armar uma rede de matriciamento e apoio interservios), seja nas aes
desenvolvidas com as demais reas de polticas pblicas (intersetorialidade) e,
ainda, junto s redes sociais (CECCIM et al., 2002). Cabe lembrar que a
entrada na linha de cuidado se relaciona com o acesso e acolhimento, mas a
sada com a resolutividade (responsabilizao pela cura) e autodeterminao
dos usurios. Em ltima instncia, a porta de entrada so as aes e servios
de sade, a sada so as redes sociais, mas Campos (1994, p. 60-61), ao
desafiar que recoloquemos a discusso sobre o significado do cuidado em
sade e sobre o sentido do processo de cura, diz pensar no objetivo de todo
processo teraputico como ampliao da capacidade de autonomia dos
usurios. Leva-nos a entender que a doena ou o risco de adoecer podem
cobrar das instituies um apoio crnico, de longo curso exatamente com o
objetivo de que a autonomia se cumpra. Para o autor, a construo dessa
autonomia o paciente curado depende de uma combinao de tcnicas de
apoio individual com outras de feio mais sociocultural.
Campos exemplifica as tcnicas de apoio individual como os frmacos, a
ateno clnica, o aceso s informaes, a reabilitao fsica, a referncia em
crises etc. e sugere as de apoio sociocultural como a socializao, a
capacitao para o trabalho e gerao de renda e o desenvolvimento de
convivncias e capacidades para viver num mundo de conflitos e de disputas.
O autor, por fim, defende que se pense fortemente sobre a desmedicalizao e
a desisntitucionalizao para pensar em servios abertos ao comando dos
usurios, mas que os apiem com padres de plasticidade, adequando
tcnicas, polticas e diretrizes administrativas aos projetos de cuidados
teraputicos que se apresentem necessrios para cada cidado singular. Cabe
gesto do sistema de sade prever relaes formais de promoo da sade,
concebendo-as na sua proposio de linha de cuidado com participao
popular.
No mbito da assistncia, essas propostas apontam, fundamentalmente,
para a ampliao e qualificao da ateno bsica sade, por sua presena
direta e detida em territrios de organizao da vida. Devem possibilitar o
acesso de todas as faixas etrias e todos os segmentos sociais (incluso do
conjunto da populao e no de grupos programticos) e tambm a oferta de
tantos mais servios quantos se faam necessrios quanti e qualitativamente,
por extenso de cobertura ou por inovao.
De outra parte, os sistemas municipais de sade devem assegurar o
conjunto de atendimentos que sejam demandados e, necessariamente,
expandir os mbitos secundrio e tercirio, no represando a demanda
absorvida/construda por uma ateno bsica sade em expanso. para
ampliar a absoro de problemas sob cuidado que se regula uma linha de
cuidado, porm a regulao no atributo apenas da oferta de servios. O

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conjunto do sistema e seu controle social devem estar prontos a desenvolver
servios alternativos e substitutivos aos modelos tradicionais de modo a
buscar, no cotidiano, todo dia, a integralidade da ateno (CARVALHOSANTOS, 2006).
As principais contribuies produo conceitual sobre a linha de
cuidado, como metfora para uma reorganizao cuidadora das aes,
servios, redes e sistemas de sade, incluem a anlise e interveno em
servios (CECLIO; MERHY, 2003), em sistemas e redes municipais (MERHY,
2003; FRANCO et al., 2004) e como recurso analtico para o estudo do
componente suplementar do sistema nacional de sade (MALTA et al., 2005).
A proposio de linhas de cuidado parece-nos muito promissora
reverso da organizao e regulao burocrticas para formatos criativos e
atuais. A linha de cuidado pode ser tomada como o fio da integralidade que
trama regionalizao e hierarquizao em reconhecimento do poder local e
segundo o elevado acolhimento dos usurios.
A integralidade como um eixo orientador: a imagem da mandala
A integralidade como eixo orientador para a afirmao do Sistema nico
de Sade (SUS) associa a superao do reducionismo das prticas de sade
organizao dos processos de trabalho e do sistema scio-sanitrio,
formulao das polticas de ateno a problemas e populaes especficas, s
necessidades das pessoas e suas condies de vida, escolha das tecnologias
de ateno e s inter-relaes subjetivas e de produo da autonomia
(MATTOS, 2001; CECLIO, 2001).
generalizada a noo de que necessria uma ressingularizao da
clnica e novas formulaes tm sido concebidas, ao longo dos anos 1990 e
incio dos 2000, oriundas do campo da sade coletiva, da educao em sade
e da sade mental, decorrentes da denncia de degradao da clnica que no
se orienta mais pelos usurios, mas pela utilizao de recursos de apoio
diagnstico e teraputico. Ousadas e inventivas expresses-sntese vm
nomeando as propostas de transformao da clnica, reorientadas aos
usurios: clnica ampliada, clnica antimanicomial, clnica no plural, clnica da
sensibilidade, clnica nmade, clnica da resistncia e criao, clnica do
cuidado, clnica da alteridade, clnica da cidade e clnica em movimento, entre
outras.
Nesse contexto, Fagundes (2006) relaciona Florianita Campos (1992),
Gasto Campos (1994), Ana Marta Lobosque (1997), Jonas Melman (2001),
Emerson Merhy (2002), Ricardo Ceccim (CECCIM, 2004b; CECCIM;
CAPOZZOLO, 2004) e Alcindo Ferla (2002 e 2004) como autores referncia
para o tema. Benevides e Passos (2004) so pesquisadores na clnica e sade
coletiva, afirmando-a como transdisciplinar (2000) e autopoitica (2004).
Benevides e Passos (2004, p. 168) afirmam que definir a clnica em sua
relao com os processos de produo de subjetividade implica,
necessariamente, que nos arrisquemos numa experincia de crtica/anlise
das formas institudas, o que nos compromete politicamente.
A construo da integralidade inclui rede de servios, prticas
cuidadoras, propostas de gesto, exerccio da participao e controle social e
as propostas de formao e educao permanente em sade (CECCIM,

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2004/2005; CECCIM, 2005a). O acoplamento das propostas de malha de
cuidados ininterruptos (CECCIM, 2005) e de redes quentes de produo de
subjetividades (BENEVIDES; PASSOS, 2004) dialogam com a integralidade e
expressam a resolutividade necessria para o SUS. A proposta de malha inclui
a conectividade entre os ns, viabilizando o acesso ao sistema a partir de
qualquer um dos pontos de conexo (unidades produzidas e produtoras de
linhas e fluxos de cuidados). O trabalho regionalizado, intercomplementar e
em equipe para a efetiva resolutividade inova redes com a caracterstica de
maleabilidade e plasticidade produtora de autonomia (escuta dos usurios e
entre os profissionais), com acesso informao e direito inveno (de
tecnologias, de vida e de existncias), geradora de responsabilizao frente ao
criado (CECCIM, 2005b).
Fagundes (2006) lembra que as redes quentes so geradoras de efeitos
de diferenciao pela dinmica de conectividade ou de conjuno, so redes
heterogenticas, nas quais a experincia do coletivo, do pblico ou mesmo da
multido constituem planos de produo de novas formas de existncia, que
resistem serializao e ao assujeitamento prprios do capitalismo mundial
integrado, na formulao de Guattari (1981), produtor de redes frias. A aposta
clnico-poltica que a experincia clnica, assim como a vida, no
contemporneo, a um s tempo de incidncia dos mecanismos de biopoder e
um ponto de resistncia biopoltica (BENEVIDES; PASSOS, 2004).
A produo de redes quentes em malhas de cuidados ininterruptos exige
usurios e trabalhadores encarnados. Usurios e trabalhadores, como
expressou Ferla (2004), singulares, marcados histrica e socialmente, com
cicatrizes visveis e invisveis dos processos de disciplinamento e de
subjetivao, que, ao mesmo tempo, nas dobras do corpo, so constitudos por
movimentos, foras, afetos e devires (potncias de vida). Potncias que
precisam ser escutadas e enxergadas para o agenciamento de vidas que
podem vingar ou de uma nova sade, mais forte, mais tenaz, mais alegre,
constantemente conquistada, como props Nietzsche (2001, p. 286) na grande
sade.
Campos (1994) props a substituio do modelo da pirmide de
regionalizao e hierarquizao, proveniente da racionalidade gerencial
hegemnica, pela imagem do redemoinho de ponta cabea, microfuraces
com a base em movimento sobre o solo. Ceclio (1997) props a superao da
pirmide pelo crculo como uma possibilidade a ser explorada na estruturao
de modelos tecnoassistenciais de sade, tendo como orientao as prticas
cuidadoras. Righi (2002a, 2002b, 2005) entremeou os temas da rede,
territrio, poder local e complexidade, na constituio de sistemas de sade e,
embasada em Ceclio e Ceccim, desmontou a pirmide em diagramas de rede
local para alcanar a integralidade. Ceccim (2005b) props a imagem da
malha de cuidados ininterruptos, tramando servios e linhas de integralizao
dos cuidados, uma imagem que publicizou na IV Conferncia Municipal de
Sade de Porto Alegre (2003), preparatria para a XII Conferncia Nacional
de Sade. Silva Jnior et al. (2005) retomam o tema das tramas e redes para
enfocar o cuidado e a integralidade, quando se trata de um sistema de sade.
Gasto Campos afirma que, em lugar de uma estrutura ossificada pelo
concreto das normas e programas, um fluxo estruturado, fluxo alimentado
pelas necessidades e anseios dos usurios (1994, p. 61).

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Em 2004, Ceccim comps o diagrama de uma mandala como expresso
da disruptura com as racionalidades administrativas e gerenciais hegemnicas
quanto hierarquizao e regionalizao propostas para o SUS. A
hierarquizao seria o desenho dos eixos de comunicao, das linhas de
cuidado e do matriciamento do trabalho em rede. A regionalizao seria o
desenho de zonas em torno dos pontos de contato e cruzamento onde ocorrem
pactos entre gestores e laos com redes sociais, tendo como orientao os
usurios sob prticas cuidadoras (CECCIM, 2005b, p. 165).

Uma linha de cuidado orientada pela integralidade tem porta de entrada

no acesso ao sistema de sade e desfecho na retroalimentao do sistema de
sade. Seu traado deve ocorrer dentro de uma rede, que integra um sistema
nico, gerido segundo o interesse particular dos usurios. Como um jogo de
articulao em forma de mandala, a organizao do sistema de sade a
organizao de linhas de cuidado sensveis ao seu controle social. Uma linha
de cuidado requer primeiramente que se tenha acesso s aes e aos servios
de sade como expresso fundamental do direito de todos (e dever do Estado)
ao provimento de sade.
O passo seguinte o acolhimento em servios com responsabilidade
pela proposio, monitoramento e avaliao de prticas de interao com
usurios, ou seja, ser efetivamente includo e pertencer afetivamente ao
servio e rede de produo de sade. A partir da, obter o conjunto de
intervenes em sade que venham a ser demandadas, engendrando as aes
programticas em formas mais abrangentes de linguagem, interpretao e
ao (tocadas pela integralidade e alteridade), capazes de construir projetos
teraputicos individuais (oferecer a ateno requerida em cada caso). A
continuidade horizontal da ateno pelo ordenamento em rede dos servios
como uma cadeia de cuidados progressivos sade (CECLIO, 1997) permitir
obter o conjunto dos cuidados necessrios, mas sempre e em qualquer caso
trabalhar pela autodeterminao do usurio. A extenso e o prolongamento do
cuidado continuam no desenvolvimento de aes intersetoriais de afirmao
da vida, e no pela dependncia aos servios ou profissionais de sade.
A gesto participativa da proposio, monitoramento e avaliao, seja na
equipe de sade, ou junto ao controle social, ampliar a implicao do sistema
para com o usurio, fim ltimo das prticas de sade (MERHY, 1997, p. 91100).
Por fim, cabe desvelar em informao em sade a qualidade e o
conhecimento sobre a resposta do sistema de ateno e deteco de novas
necessidades como alimentao da gesto do sistema de sade no interesse da
maioria da populao.

Pressupostos de projetos de integralidade em linha de cuidado: a mandala do

cuidado
O Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems),
no documento Teses e Plano de Ao 2005-2007, apresenta o produto de
planejamento elaborado por sua diretoria e aprovado pelo Conselho Nacional
de Representantes (Conares), no ms de junho de 2005 (CONASEMS, 2005).
No documento, as Teses devem ser compreendidas como pressupostos,
explicadas como sentido e interpretao do contexto atual e dos cenrios
futuros, enquanto o Plano de Ao constitudo pelas grandes diretrizes que
devem orientar e fundamentar a ao poltica da entidade. Dentre cinco
temas, um o Modelo de Ateno Sade, donde a tese de que a
integralidade da ateno sade ainda no foi alcanada e a assistncia
fragmentada compromete a resolutividade, impedindo a adoo das chamadas
Linhas de Cuidado (p. 21-22). Cada temtica arrola seus problemas e
oportunidades, dimensionando operaes e estratgias relacionadas.
Quanto aos 13 problemas arrolados, merecem destaque em nossa
abordagem as referncias de que h pouca integrao entre estrutura e
processos organizacionais nas redes de ateno bsica e tambm entre a
ateno bsica sade e as outras organizaes do sistema de sade e de que
h ineficincia dos setores de informao e regulao. Quanto s
oportunidades, foi arrolado que deve haver uma aposta na educao
permanente em sade (nos moldes da construo nacional pactuada pela
Comisso Intergestores Tripartite: poltica nacional), assim como deve haver
uma aposta nos pactos de gesto na agenda do SUS (na perspectiva de maior
integrao entre servios e nveis de ateno). Aponta-nos, de um lado, a
acumulao de experincia das gestes municipais em sistemas locais de
sade resolutividade em redes locorregionais ou poder local, como nomeia
Righi (2002a) e, de outro, a existncia de processos e apoios integralidade
(citando, como exemplo, o LAPPIS).
Quanto s operaes e estratgias dimensionadas, a educao
permanente de gestores municipais surge como caminho discusso sobre os
determinantes do processo sade-doena e disseminao da adoo de
estratgias de ateno integral sade, enquanto a reduo da medicalizao
surge como incentivo a uma clnica que articule protocolos clnicos, linhas de
cuidado, aes de promoo e preveno.
A mandala do cuidado como imagem administrao e gerncia do
sistema de sade articula linhas de cuidado da integralidade e no fluxos
ascendentes e descendentes da pirmide da ateno 3, assim o compromisso de
qualificao da ateno bsica sade, implica garantir-lhe qualidade e
resolutividade, articulando a sua organizao com toda a rede de servios e
como parte indissocivel do tramado em rede da ateno integral sade.
Esse pressuposto articula, ainda, o individual ao coletivo, a promoo e a
preveno com o tratamento e a recuperao da sade nas populaes, no
descuidando da necessria ateno a qualquer cidado em situao de
urgncia, construindo a extenso do cuidado pelas redes sociais que
assegurem a autodeterminao dos usurios e no sua dependncia dos
profissionais ou dos servios.

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A atual organizao da ateno sade, reconhece o Conasems, vem-se
dando pela oferta de servios e no pelas necessidades da populao
(CONASEMS, 2005, p. 21), gerando aumento das desigualdades regionais e
dificuldade de acesso das populaes mais vulnerveis. A utilizao da
epidemiologia e das informaes sobre as unidades populacionais a serem
consideradas deveria subsidiar a planificao e a busca de que as aes sejam
precedidas de uma anlise de situao de sade das populaes, conhecendo
as relaes que se estabelecem nos locais onde se desenvolvem as prticas de
sade. O conhecimento e o acompanhamento do impacto das aes de sade
devem ser viabilizados por meio de indicadores adequados, o que implica a
existncia de registros locais fceis, confiveis e contnuos. Mas h, tambm,
a necessidade de prticas contnuas de avaliao e acompanhamento tanto
dos riscos, danos e determinantes do processo sade-doena, como da atuao
intersetorial e das aes de promoo da sade e qualidade de vida em cada
unidade populacional considerada.
A organizao das aes e dos servios de sade de forma usuriocentrada, garantida por equipes multiprofissionais de carter interdisciplinar,
orientada por atos de escuta, acolhimento, atendimento e acompanhamento,
deve elevar a resolutividade das prticas de cuidado, dos servios e do
sistema de sade. Mas a educao permanente em sade como poltica de
formao e desenvolvimento dos trabalhadores em sade, com o objetivo de
implementar projetos de mudana no processo de trabalho e na educao dos
profissionais, que colocar o cotidiano e sua qualificao como objeto da
integralidade.
Uma agenda de pesquisa com o objetivo de investigar os principais
problemas relativos sade, bem como desenvolver novos produtos e
tecnologias necessrios expanso das aes dos servios pblicos de sade
em todos os mbitos de ateno, inclusive redes substitutivas de todos os tipos
de servios hoje conhecidos, precisa estar em curso. Da mesma forma, a
responsabilidade entre as esferas de governo deve incluir mecanismos de
cooperao tcnica, financeira e operacional que apiem linhas de cuidado
inventivas e singulares s cidades e no s aes programticas invariantes.
Uma poltica de financiamento para o desenvolvimento de aes visando
s inovaes nas estratgias de ateno e de gesto e a gesto participativa
da poltica de sade, que assegure a participao de usurios, trabalhadores,
gestores, formadores e estudantes da sade, completariam os sentidos e a
interpretao da imagem da mandala do cuidado.
Princpios norteadores para linhas de cuidado
As linhas de cuidado devem servir ampliao e qualificao da
assistncia, organizando o processo de trabalho de forma a garantir os
procedimentos mais dependentes de protocolos clnicos fortemente
estruturados ou de equipamentos e mais conclusivos, de forma a resolver a
necessidade que motivou a procura da assistncia. Para isso, os servios
precisam disponibilizar ofertas suficientes e adequadas complexidade das
situaes vividas.
Para que linhas de cuidado se desenhem num ordenamento como o da
proposta de imagem da mandala do cuidado, deve-se estabelecer um processo

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de trabalho orientado pela discusso e pactuao no interior das equipes,
entre as equipes e os gestores, entre as equipes e os usurios, entre os
gestores e os usurios; deve haver a garantia de dignidade no trabalho para
profissionais e usurios e alta qualidade nos servios prestados.
fundamental que a linha de cuidado seja amplamente conhecida e apropriada
(com implicao) por todos os trabalhadores e todos os gestores de todos os
servios que integram a rede assistencial, assim como do Conselho Municipal
de Sade.
A resolutividade de uma linha de cuidado difere da expectativa de
resolutividade da ateno bsica sade apenas pelo reconhecimento e uso
de uma cadeia interservios ou inter-unidades de produo da sade, mas
igualmente se define por acolhimento, responsabilidade pela cura e
desenvolvimento da autodeterminao dos usurios.
O acolhimento pode ser traduzido como a busca do acesso universal
assistncia e de dar ateno a toda demanda expressa ou reprimida,
desenvolvendo aes coletivas a partir de situaes individuais e vice-versa,
assumindo a responsabilidade por todos os problemas de sade da populao
sob atendimento (acolhimento em linha e no por servio).
A responsabilizao pela cura o implicar-se com os problemas e
demandas dos usurios, garantindo respostas resolutivas, tornando-se coresponsvel pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo sadedoena. Corresponde ao desenvolvimento de prticas profissionais embasadas
no respeito ao usurio, conhecimento do contexto de vida e trabalho (famlia;
cultura; insero produtiva; inseres sociais de gnero, etnia, gerao,
classe, escolaridade, sexualidade, outras), disponibilizando o tempo
necessrio escuta da queixa, ao atendimento e s providncias pertinentes,
criando suportes para a ateno integral sade e s necessidades dos
diferentes grupos populacionais.
O desenvolvimento da autodeterminao dos usurios implica
responsabilizar as equipes e os servios de sade pela soluo dos problemas
em sua rea de interveno por meio da oferta de aes qualificadas, eficazes
e que permitam o controle, pelo usurio, no momento de sua execuo, como
tambm autonomia na conduo de seu andar a vida. Se a linha de cuidado
atravessa vrios servios, ela ter sempre seu fio terminal em outras redes
teraputicas, as da prpria vida em coletividade e suas tramas de afirmao
da existncia em projetos de vida.
Experincias com linhas de cuidado
A experincia concreta de linhas de cuidado tem histria na
organizao/regulao da ateno cuidadora por ciclo vital (criana,
adolescente, adulto, idoso), por grupo de agravos de impacto sade pblica
(hipertenso arterial, diabetes, tuberculose, asma, sade bucal, sade mental,
sade ocular), por grupo social de vulnerabilidade especfica (maternoinfantil, mulheres, portadores de necessidades especiais, sob risco
ocupacional), entre outras.
Para diferir das aes programticas simples, cabe aos gestores a
disponibilizao responsvel dos recursos que alimentem uma linha de
cuidado e a coordenao dos mecanismos de gesto colegiada, envolvendo os

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gestores dos servios responsveis pelo cumprimento da assistncia sob
ordenamento.
Em todos os casos, tem ficado acordado que:
-

os fluxos assistenciais devem viabilizar de maneira facilitada a mobilidade

(o trnsito) dos usurios na malha;
as equipes das unidades bsicas de sade devem ser responsveis pela
gesto do projeto teraputico global, responsabilizando-se, ento, pelo
andamento seguro dos usurios na malha e pela sua insero em recursos
prprios de sua coletividade afetiva (famlia, bairro, trabalho, escola,
entidades etc.).

No bojo da organizao dos programas de humanizao, tambm

surgiram linhas de cuidado. Seu sentido busca a articulao entre
humanizao e integralidade, entre ateno ambulatorial e hospitalar. As mais
freqentes so:
1) programas de ateno integral ao ciclo grvido-puerperal, como a Linha de
Cuidado Me-Beb: pr-natal, maternidade, puerprio e puericultura (a
linha pode comear no pr-natal ou na maternidade);
2) programas de alta hospitalar precoce com acompanhamento domiciliar (a
linha comea no hospital);
3) programas de volta para casa na pediatria, geriatria e psiquiatria (a linha
comea na internao peditrica ou na internao ou asilamento em sade
mental e atendimento de idosos);
4) programas de atendimento social e vnculo provisrio, com o pedido de
retorno de usurios com vulnerabilidades e sem referncia regular a um
servio de sade, onde se interpem pedido de exames preliminares,
atendimento e agendamento de retorno com o servio social (a linha pode
comear em servios que no se ocupam no acompanhamento horizontal
como a emergncia ou o pronto-socorro).
A proposta nessas experincias tem sido identificar um ordenamento
programtico de servios dentre as diversas aes de cuidado demandadas.
Os gestores de servios ou o gestor municipal propem sejam ordenados, em
linha de cuidado, procedimentos, consultas, atendimentos, de forma que seja
assegurado o aceso resolutivo por entre vrias unidades/equipes de sade.
Compondo grupos de trabalho de organizao e regulao das linhas de
cuidado (comits gestores) para as pactuaes necessrias implantao de
um acordo assistencial que garanta referncia segura aos diversos servios da
rede de sade e contra-referncia para as equipes de ateno bsica sade,
possvel um ordenamento aplicvel a cada caso com o mximo de
continuidade, com o mximo de controle de qualidade nos encaminhamentos e
o mximo rigor tcnico na regulao do sistema. Por outro lado, tambm se
torna possvel o mximo rigor tico na regulao, para colocar o sistema de
acordo com os usurios e no apenas com indicadores estatsticos ou de filtro
automtico das informaes, assim como estruturas de acolhimento na
ateno secundria que dignifiquem os usurios, informem o sistema de sade
e operem o melhoramento de qualidade da rede cuidadora.
Um dado fundamental a ser destacado que a gesto por linhas de
cuidado deve gerar a mxima credibilidade dos usurios em geral no sistema

11
de sade como um sistema de ateno cuidadora. Por isso o conjunto dos
trabalhadores deve se perceber trabalhando na linha, ter tranqilidade de
falar sobre a existncia das mesmas e confiar na sua composio,
tranqilizando o usurio sobre sua qualidade e confiabilidade. Sobretudo dar
ingresso aos usurios e proporcionar sua incluso (confiana) deve ser tarefa
de qualquer ponto do sistema de sade, especialmente ao detectar
vulnerabilidades. Por isso a existncia de linhas de cuidado deve permitir fluir
atendimentos que ampliam a segurana dos profissionais, ampliando e
qualificando a assistncia e participao, assim como maior acolhimento,
responsabilidade pela cura e desenvolvimento da autodeterminao dos
usurios.
Dentre os servios substitutivos ao modelo unidade bsica
ambulatrio de especialidades hospitalizao agendamento de retorno, a
fim de compor linhas de cuidado, tm sido ofertados o trabalho de
acompanhantes teraputicos, programas de redutores de danos, projetos
cuidadores de idosos, oficinas de criao/criatividade e arte-terapia (com
dana, msica, teatro, artes plsticas e artes visuais), diversificadas atividades
de educao popular em sade, programas de internao e de
acompanhamento domiciliar, casas de parto, centros de parto normal,
academia da cidade, Centros de Ateno Psicossocial, clnicas de
quimioterapia e radioterapia, Centros de Especialidades Odontolgicas,
penses protegidas, moradias teraputicas, centros ou abrigos de convivncia,
Casa da Gestante, diversos Centros de Ateno Integral Sade e Centros de
Orientao, Testagem e Aconselhamento. Nessas aes e servios encontramse prticas cuidadoras, integralidade e um ordenamento original da
teraputica em linhas projetadas no interior de uma mandala do cuidado.
Concluses
A construo de linhas de cuidado como gesto em rede de prticas
cuidadoras para outra educao dos profissionais de sade traz tona o
ensino sobre a rede de sade, sua assuno tcita da hierarquia em pirmides
da assistncia e, por meio dessa imagem piramidal, a manuteno da viso
biologicista do cuidado. A introduo da imagem da mandala como novo
recurso didtico para ordenar campos de aprendizagem da integralidade
estabelece a integrao ensino-trabalho-cidadania e consolida as noes de
apoio matricial e de educao permanente em sade, radicais inverses do
modelo tradicional de ensino da sade, mais coerente com o esprito das
Diretrizes Curriculares Nacionais em vigor.
A noo de linhas de cuidado se prende noo de organizao da
ateno sade que toma em referncia o conceito de prticas cuidadoras.
Assume, na ordem da gesto dos sistemas de sade, que os servios se
mostrem encadeando uma rede de servios cuidadores, uma trama de linhas
singulares entrelaadas para a construo da resolutividade assistencial e do
acolhimento de pessoas em rede. A produo de linhas de cuidado traz
consigo um processo de desenvolvimento de aes e de servios de sade
implicados com a construo com integralidade das respostas possveis s
vivncias individuais do processo sade-doena.
A noo de linha de cuidado est sendo apresentada como concepo de

12
rede de prticas para o trabalho em sade. Nesse sentido, imprescindvel
que projetos teraputicos individuais (singulares) estejam articulados com
uma noo de cadeia do cuidado progressivo sade e com uma
organizao/regulao da ateno cuidadora que constitua um sistema de
sade cuidador. Em lugar da imagem da pirmide, recurso didtico usado para
ensinar e montar hierarquias de complexidade embasadas no uso de
equipamentos e recursos tecnificados para o diagnstico e a teraputica uma
imagem da ordem da racionalidade gerencial hegemnica , propomos a
imagem da mandala, configurando linhas singulares: diagramas de linhas e
no fluxos verticais de referncia e contra-referncia, uma mandala de linhas
de cuidado e no uma pirmide de complexidade crescente do uso de tcnicas
e equipamentos tecnolgicos: integralidade! A linha de cuidado se mostra til
para a construo de conceitos, experincias e habilidades para o apoio
matricial entre servios; para o estabelecimento, em equipe, de projetos
teraputicos singulares; para problematizar processos e condutas na forma da
educao permanente em sade e para participar de uma avaliao e
regulao da rede de sade que consiga pens-la como nica e orientada
pelos interesses dos usurios.
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Texto finalizado com as contribuies dos participantes da unidade de produo pedaggica Linha do
Cuidado, no Curso de Especializao e Residncia Integrada em Sade Coletiva da Universidade Federal de
Sergipe e Secretaria Municipal de Sade de Aracaju (novembro de 2005) e da oficina A construo de Linhas
de Cuidado como caminho para a integralidade, no VII Congresso Nacional da Rede Unida (julho de 2006).
2
Falar em produo do cuidado falar no trabalho em sade; todo trabalho tem uma ao intencional
demarcada pela busca da produo de bens ou produtos. No caso da sade, no necessariamente bens ou
produtos materiais objetos, artefatos ou coisas objetificveis com valor de uso ou de troca, mas bens ou
produtos imateriais, que tambm portam valor de uso, mas que somente existem nas sensaes de quem os
usufrui. O trabalho em sade produtor de cuidado trabalho e gera bens ou produtos: a sensao do cuidado,
certo tipo de ateno, satisfao de necessidades reais (materiais para aqueles que as portam). Falar em
produo do cuidado ocupar-nos com a qualidade do que produzimos no trabalho em sade: produo de
atos tcnicos (soma de procedimentos) ou produo da sensao do cuidado (proporcionar o atendimento s
necessidades vivenciadas).
3
Gasto Campos nos lembra que a adoo mais ou menos mecnica do ordenamento do sistema de sade em
regionalizao e hierarquizao das aes e dos servios tomaram a forma de pesadas pirmides, que
esmagam com seu peso as necessidades expressas pela demanda por ateno e as possibilidades de agir
criativo dos profissionais. Para o autor, essa forma, sem dvida, ajuda no planejamento, mas ao mesmo tempo
estabelece um irresistvel elemento de burocratizao e fechamento dos servios pblicos. Tratar-se-ia, agora,
de relativizar a sua potncia, de restringir a sua onipresena na imaginao e na prtica dos agentes de sade
(CAMPOS, 1994, p. 61).