MODELO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM😷

Paciente ____ Idade __ Sexo __ Quarto _ Leito_ Hora __

Diagnóstico ____ Data: ......../......./...... folha nº _

Assumo plantão com paciente ..... / Deixo plantão com paciente ...

Consciente, confuso

Calmo ou agitado

Hidratado ou desidratado

Hipocorado ou corado

Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão

Extremidades frias ou aquecidas

Acamado ou em repouso no leito

Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda

Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos

Acianótico ou cianótico

Normotenso, hipotenso ou hipertenso

Terminologia PA

*Hipertensão:* PA acima da média *Hipotensão:* PA inferior à média

*Convergente:* a sistólica e a diastólica se aproximam *Divergente:* a sistólica e a
diastólica se afastam

*Valores de referência para pressão arterial*

*Hipotensão* – inferior a 100 x 60 *Normotensão* – 120 x 80 *Hipertensão

limite* – 140 x 90 *Hipertensão moderada* – 160 x 100 *Hipertensão grave* –
superior a 180 x 110

Pulsação

Terminologia Pulso*

⏱ *Pulso normocádico:* Batimento cardíaco normal ⏱ *Pulso rítmico:* os intervalos entre os

batimentos são iguais ⏱ *Pulso arrítmico:* os intervalos entre os batimentos são desiguais ⏱
*Pulso dicrótico:* dá impressão de dois batimentos ⏱ *Taquisfigmia:* pulso acelerado ⏱
*Brasisfigmia:* frequência abaixo da faixa normal ⏱ *Pulso filiforme:* indica redução da força
ou do volume do pulso periférico

*Valores de referência para pulsação*

*Adultos* – 60 a 100 bpm; *Crianças* – 80 a 120 bpm; *Bebês* – 100 a 160 bpm.

Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico

Terminologia Respiração

👩🏻‍⚕ *Eupneia:* respiração normal 👩🏻‍⚕ *Dispneia:* é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É
sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e
gradativa. 👩🏻‍⚕ *Ortopneia:* é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
👩🏻‍⚕ *Taquipneia:* respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente
pouco profunda. 👩🏻‍⚕ *Bradipneia:* respiração lenta, abaixo da normalidade 👩🏻‍⚕ *Apneia:*
ausência da respiração 👩🏻‍⚕ *Respiração de Cheyne-Stokes:* respiração em ciclos, que
aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a
aproximação da morte 👩🏻‍⚕ *Respiração de Kussmaul:* inspiração profunda seguida de apneia
e expiração suspirante, característica de como diabético. 👩🏻‍⚕ *Respiração de Biot:*
respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apneia. 👩🏻‍⚕
*Respiração sibilante:* sons que se assemelham a assovios

Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)

Terminologia Temperatura

🌡 *Hipotermia:* Temperatura abaixo de 35°C 🌡 *Afebril:* 36,1°C a 37,2°C 🌡 *Febril:* 37,3°C

a 37,7°C 🌡 *Febre:* 37,8°C a 38,9°C 🌡 *Pirexia:* 39°C a 40°C 🌡 *Hiperpirexia:* acima de
40°C

Valores de referência para a temperatura

🌡 *Temperatura axilar:* 35,8°C a 37°C 🌡 *Temperatura bucal:* 36,3°C a 37,4°C 🌡

*Temperatura retal:* 37°C a 38°C

Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere algo

Anotar se mantem venóclise

Venóclise é um método utilizado em enfermagem para infundir grande volume de líquidos

dentro das veias, com o objectivo de administrar medicamentos, manter e repor reservas
orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o
volume sanguíneo.

Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E

Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio, com auxílio de cateter nasal, ou
nevoa úmida e à quantidade de litros/ minutos, nebulização continua ou ventilação mecânica.

Anotar se paciente está com SNG ou se esta com sondas e se são para drenagem ou
gavagem😷😷😷