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III Consenso Brasileiro de

Ventilação Mecânica
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias

Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Carlos Toufen Junior, Suelene Aires Franca

Princípios da ventilação mecânica superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um


equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação
por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via
Definição
aérea proximal (ventilação por pressão positiva). Devido à
A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais sua maior aplicação na prática clínica, vão ser comentados
adequado chamarmos, o suporte ventilatório, consiste em somente os aspectos relacionados à ventilação com pressão
um método de suporte para o tratamento de pacientes com positiva, tanto na forma invasiva como na não invasiva.
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Neste ar, controla-se a concentração de O2 (FIO2) necessária
para obter-se uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial
Objetivos de oxigênio no sangue arterial- PaO2) adequada. Controla-
se ainda, a velocidade com que o ar será administrado (fluxo
.
Tem por objetivos, além da manutenção das trocas inspiratório - V) e também se define a forma da onda de
gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose fluxo, por exemplo, na ventilação com volume controlado:
respiratória associada à hipercapnia: aliviar o trabalho da “descendente”, “quadrada” (mantém um fluxo constante
musculatura respiratória que, em situações agudas de alta durante toda a inspiração), “ascendente” ou “sinusoidal”.
demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam
fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de em um minuto (freqüência respiratória - f) será conseqü-
oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; ência do tempo inspiratório (TI), que depende do fluxo, e do
e permitir a aplicação de terapêuticas específicas. tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo
paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessi-
Classificação dades metabólicas, como através de programação prévia do
aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo VT é
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório em dois .
o volume minuto ( VE). Dessa forma, fica claro o que acon-
grandes grupos: tece quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se
• Ventilação mecânica invasiva; e optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/
• Ventilação não invasiva. controlado, o que temos que definir para o ventilador é o
Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida .
VT e o V e, de acordo com a resistência e a complacência do
com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A dife- sistema respiratório do paciente, uma determinada pressão
rença entre elas fica na forma de liberação de pressão: será atingida na via aérea. Se, por outro lado, trabalharmos
enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese com um ventilador que cicla em pressão, temos que cali-
introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotra- .
brar o pico de pressão inspiratória (PPI) e o V, sendo o VT
queal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, uma conseqüência dessa forma de ventilação. Esse tipo
na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara como de ventilação (ciclada à pressão) que, praticamente, não é
interface entre o paciente e o ventilador artificial. mais aplicada está presente em ventiladores do tipo Bird
Mark 7®.
Princípios
Indicações
A ventilação mecânica (VM) se faz através da utilização
de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias Os critérios para aplicação de VM variam de acordo
respiratórias com volumes de ar (volume corrente - VT). O com os objetivos que se quer alcançar. Em situações de
movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido urgência, especialmente quando o risco de vida não permite
à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica

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é o ponto mais importante na indicação de VM, • Prevenção de complicações respiratórias:


auxiliada por alguns parâmetros de laboratório – Restabelecimento no pós-operatório de
(Tabela 1). cirurgia de abdome superior, torácica de grande
As principais indicações para iniciar o suporte porte, deformidade torácica, obesidade mórbida;
ventilatório são: e
• Reanimação devido à parada cardiorrespiratória; – Parede torácica instável.
• Hipoventilação e apnéia: A elevação na PaCO2 • Redução do trabalho muscular respiratório
(com acidose respiratória) indica que está ocor- e fadiga muscular. Um aumento no volume
rendo hipoventilação alveolar, seja de forma minuto através da elevação da f, com conse-
aguda, como em pacientes com lesões no centro qüente diminuição no VT, é o mecanismo de
respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e adaptação transitório que se não for revertido
na embolia pulmonar, ou crônica nos pacientes levará à fadiga muscular devido ao aumento da
portadores de doenças com limitação crônica ao demanda metabólica, aumento da resistência
fluxo aéreo em fase de agudização e na obesi- e/ou diminuição da complacência do sistema
dade mórbida; respiratório, fatores obstrutivos intrabrônquicos,
• Insuficiência respiratória devido a doença restrição pulmonar, alteração na parede torácica,
pulmonar intrínseca e hipoxemia. Diminuição elevação da pressão intraabdominal, dor, distúr-
da PaO2 resultado das alterações da ventilação/ bios neuromusculares e aumento do espaço
perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt morto.
intrapulmonar). A concentração de hemoglo- Resumindo, a VM é aplicada em várias situações
bina (Hb), o débito cardíaco (DC), o conteúdo clínicas em que o paciente desenvolve insuficiência
arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do respiratória, sendo, dessa forma, incapaz de manter
pH sangüíneo são alguns fatores que devem valores adequados de O2 e CO2 sangüíneos, determi-
ser considerados quando se avalia o estado de nando um gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial
oxigenação arterial e sua influência na oxige- de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficiência
nação tecidual; das trocas gasosas (por exemplo: relação PaO2/FIO2)
• Falência mecânica do aparelho respiratório: alterados. Hipoxemia com gradiente aumentado
- Fraqueza muscular / Doenças neuromus- indica defeito nas trocas alvéolo-capilares (insufi-
culares / Paralisia; e ciência respiratória hipoxêmica). Hipoxemia com
- Comando respiratório instável (trauma gradiente normal é compatível com hipoxemia por
craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação hipoventilação alveolar (insuficiência respiratória
exógena e abuso de drogas). ventilatória). Sob oxigenoterapia e/ou ventilação
mecânica, a relação PaO2/FIO2 tem sido usada na
quantificação da gravidade da lesão pulmonar, na
comparação evolutiva e na predição das mudanças
Tabela 1 - Parâmetros que podem indicar a necessidade na PaO2 se a FIO2 for elevada. O valor normal em ar
de suporte ventlatório. ambiente é acima de 300, valores abaixo indicam
Parâmetros Normal Considerar deterioração de trocas e menor do que 200 sugerem
VM extrema gravidade do quadro respiratório. Na
Freqüência respiratória 12-20 >35 insuficiência respiratória, o suporte ventilatório
Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5 consegue contrabalançar esses defeitos, permitindo
Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50 uma melhor relação ventilação/perfusão capilar
Volume minuto (L/min) 5-6 >10 (resultando em melhor PaO2), aumenta a ventilação
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25 alveolar (melhor pH e PaCO2), aumenta o volume
Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25 pulmonar prevenindo ou tratando as atelectasias,
Espaço morto (%) 25-40 >60 otimiza a capacidade residual pulmonar - CRF,
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50 reduz o trabalho muscular respiratório com dimi-
PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50 nuição do consumo de O2 sistêmico e miocárdico,
P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350 diminui a pressão intracraniana e estabiliza a parede
PaO2/FIO2 >300 <200 torácica.

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Assim, o princípio do ventilador mecânico é gerar 4) Mudança da fase expiratória para a fase inspira-
um fluxo de gás que produza determinada variação tória (disparo): Fase em que termina a expiração
de volume com variação de pressão associada. As e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do
variações possíveis para esta liberação de fluxo são ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
enormes e, com o progresso dos ventiladores micro-
processados, as formas de visualizar e controlar o Análise gráfica durante a ventilação
fluxo, o volume e a pressão estão em constante mecânica
aprimoramento. Cada vez mais a equipe da UTI
estará exposta a diferentes formas de apresentação
e análise de parâmetros respiratórios fornecidas pelo Curvas de fluxo
ventilador, sofisticando as decisões clínicas. Nosso O fluxo geralmente é medido diretamente pelo
objetivo é apresentar e padronizar os conceitos e ventilador, através de sensores de pressão dife-
as modalidades ventilatórias que serão discutidas ao rencial que estão posicionados entre a cânula
longo deste Consenso. endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador. O
Atualmente, a maior parte dos ventiladores arti- fluxo inicia-se, nos modos controlados, depois de
ficiais apresenta telas nas quais se podem visualizar determinado intervalo de tempo (depende da f ou
as curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do da relação inspiração:expiração - TI/TE) ou através
tempo, assim, serão apresentadas, neste capítulo, de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo)
as definições das modalidades ventilatórias usando pré-estabelecido. Duas técnicas são utilizadas na
esquemas representativos das curvas. prática para o disparo de um ciclo ventilatório: a
queda de pressão ou a geração de fluxo (na moda-
O ciclo ventilatório
lidade assistida e/ou espontânea). Após o início do
O ciclo ventilatório durante a ventilação mecâ- ciclo (disparo) o fluxo aumenta até atingir um valor
nica com pressão positiva pode ser dividido em pré-fixado, chamado de pico de fluxo. Este valor é
(Figura 1): definido pelo operador no modo volume controlado
1) Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em e pode ser mantido constante ou ter valor decres-
que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, cente no tempo. O fluxo, nessa modalidade, vai
conforme as propriedades elásticas e resistivas do definir o tempo que a válvula inspiratória permane-
sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta; cerá aberta (TI), de acordo com o VT estabelecido.
2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a Por exemplo: Ventilação com volume controlado
.
fase inspiratória e a fase expiratória; com VT de 500 mL e V de 60 L/min (ou seja, 1 L/s);
3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fecha- logo o TI será de 0,5 s – tempo que a válvula inspi-
mento da válvula inspiratória e abertura da ratória permanecerá aberta para propiciar a entrada
válvula expiratória, permitindo que a pressão do de I/2 L de ar. O fluxo inspiratório encerra-se
sistema respiratório equilibre-se com a pressão conforme o modo de ciclagem estabelecido, ou seja,
expiratória final determinada no ventilador; e fecha-se a válvula ins e abre-se a válvula expiratória
do aparelho, começando então o fluxo expiratório.
As características da curva de fluxo nos modos
Curva de fluxo - Ventilação controlada por volume
espontâneos (pico e duração) são determinadas pela
demanda do paciente. O começo e o final da inspi-
ração são, normalmente, minimamente afetados
2
pelo tempo de resposta do sistema de demanda
1 (válvulas). Porém, em casos de alta demanda (por
Fluxo = 0 parte do paciente), o retardo na abertura da válvula
4 inspiratória pode gerar dissincronia paciente-venti-
4
3 lador. Na Figura 2 abaixo, apresentamos o exemplo
de uma onda de fluxo quadrada (fluxo constante)
Tempo
no modo volume controlado. Apresentamos ainda a
característica da onda de fluxo na ventilação espon-
Figura 1 - Fases do ciclo ventilatório. tânea sem o uso de suporte ventilatório.

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Ventilação espontânea a sensibilidade ajustada, promover a abertura da


válvula (disparo) gerando um pico de fluxo inspira-
tório, aumentando progressivamente a pressão no
sistema respiratório do paciente. Na expiração, ao
Fluxo = 0 contrário, como a pressão no sistema está elevada,
a abertura da válvula expiratória promoverá a saída
Tempo passiva do VT.
No gráfico abaixo, Figura 4, o traçado de pressão
nas vias aéreas começa e termina no nível zero.
Ventilação controlada por volume
Entretanto, é possível utilizar uma pressão posi-
tiva ao final da expiração (PEEP, do inglês positive
end expiratory pressure), quando, então, o traçado
partirá e terminará em um nível de pressão acima de
Fluxo = 0 zero. Note que na ventilação espontânea a pressão
intratorácica é negativa na ins e positiva na expi-
ração, enquanto que durante a ventilação mecânica,
Tempo
a pressão nas vias aéreas se mantém positiva durante
todo o ciclo (desde que se use uma PEEP). Esse fato
Figura 2 - Curvas de fluxo. gera repercussões hemodinâmicas que devem ser
do conhecimento do profissional responsável pelo
suporte ventilatório do paciente.
A forma da onda de fluxo pode ser modifi- Componentes da pressão inspiratória: Como
cada no ventilador diretamente ou indiretamente observado no gráfico da Figura 4, à medida que o
conforme o modo ventilatório escolhido. Abaixo, fluxo de ar adentra o sistema respiratório, a pressão
alguns exemplos de curva de fluxo (Figura 3). inspiratória vai se elevando, pois é necessária para
As formas mais utilizadas na prática clínica são vencer dois componentes: um resistivo (devido
a quadrada, permite a realização da monitoração da à resistência ao fluxo de ar passando pelas vias
mecânica respiratória, e a descendente, proporciona aéreas) e outro elástico (decorrente da distensão dos
uma melhor distribuição do ar inspirado.

Curvas de pressão
Ventilação espontânea
A pressão é geralmente medida pelo venti-
lador diretamente, através de transdutor instalado
próximo ao tubo endotraqueal (“Y” do circuito do
ventilador). Pressão = 0
Durante a ventilação espontânea, na inspiração,
devido à contração da musculatura respiratória,
Tempo
ocorre uma queda da pressão nos alvéolos/vias aéreas
para que seja gerado o fluxo inspiratório (Figura 2).
Na ventilação assistida e em modos espontâneos
como a Pressão de Suporte, a contração da muscu-
Ventilação controlada por volume
latura vai depender da demanda metabólica do
paciente (controle neural – drive), vai proporcionar
a queda de pressão no circuito e, de acordo com

Descendente
Quadrada Ascendente Sinusóide Pressão = 0
quadrada
Tempo

Figura 3 - Formas da curva de fluxo. Figura 4 - Curvas de pressão nas vias aéreas.

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pulmões e da parede torácica). Estes dois compo- Na situação de fluxo zero (pausa inspiratória),
nentes são demonstrados abaixo, quando um observa-se que a Pel corresponde à pressão no
determinado volume é fornecido com fluxo cons- sistema que equilibrou aquele volume de ar que
tante até determinado ponto (1), quando ocorre entrou (VT), portanto sua relação é a complacência
uma interrupção do fluxo (pausa inspiratória) que do sistema respiratório. Pois, na situação de fluxo
determina a pressão de platô (2), Figura 5. zero, a pressão resistiva é zero e a pressão observada
O ponto (1) representa o pico de pressão (PPI) no sistema (pressão de platô), corresponde à pressão
nas vias aéreas, que sofre interferência tanto do elástica do sistema respiratório (diferença entre a
fluxo (Pres = pressão resistiva) como da variação PPLATÔ e a PEEP).
de volume (Pel = pressão elástica). Já o ponto (2)
marca a pressão de platô (PPLATÔ) das vias aéreas, Disparo do ventilador
que representa a pressão de equilíbrio do sistema
respiratório, na ausência de fluxo (não existe fluxo, Durante a ventilação mecânica, uma variável de
portanto não há o componente de resistência das disparo pré-determinada deve ser alcançada para
vias aéreas). iniciar a inspiração. Com a ventilação controlada,
a variável é o tempo e é independente do esforço
do paciente. Nos modos que permitem ciclos assis-
Pressão associada Pressão de distensão
pulmonar tidos e espontâneos, a inspiração começa quando se
ao fluxo
1 alcança um nível de pressão ou fluxo pré-determi-
2 nado (sensibilidade).
No disparo à pressão, o ventilador detecta uma
Pressão = 0 queda na pressão de vias aéreas ocasionada pelo
Final do fluxo inspiratório Início da expiração esforço do paciente. Este esforço pode iniciar a
inspiração se a pressão negativa realizada ultrapassar
PPI = Pres + Pel o limiar de pressão para o disparo (sensibilidade ou
Pres = R x V’ (ou seja, produto da resistência pelo fluxo)
Pel = VT / C (ou seja, divisão do VT pela complacência) trigger) ou pode não disparar o ciclo, caso a pressão
negativa não ultrapasse este limiar, gerando apenas
Figura 5 - Componentes da pressão Inspiratória. trabalho respiratório e dissincronia (Figura 6). O

Esforço insuficiente para disparar


Disparo a pressão
o ventilador

Pressão = 0 Pressão = 0

Disparo a fluxo
Início do esforço Limiar de
do paciente Sensibilidade

Fluxo = 0

Figura 6 - Disparo do ventilador por pressão e fluxo.

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limiar de pressão é determinado pelo operador no e completar melhor as curvas quando estão asso-
ventilador, que indicará sempre a pressão negativa ciadas. Abaixo, na Figura 9, são mostradas as três
abaixo da PEEP necessária para disparar o ventilador. formas de curvas em associação, durante a venti-
O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspira- lação controlada, assistida e espontânea.
tório basal contínuo (bias flow ou continuous flow).
Quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o Modalidades ventilatórias convencionais
fluxo expiratório alcançar um determinado limite de
sensibilidade, abre-se a válvula ins e um novo ciclo
Ventilação mandatória contínua
ventilatório começa.
Sensibilidade e tempo de resposta do ventilador: Todos os ciclos ventilatórios são disparados e/
Quando o disparo é determinado pelo paciente ou ciclados pelo ventilador (ciclos mandatórios).
existe um intervalo entre o início da deflexão nega- Quando o disparo ocorre pelo tempo, o modo é
tiva da pressão e o início do fluxo inspiratório. A apenas controlado. Quando o disparo ocorre de
este intervalo chamamos de “tempo de resposta do acordo com pressão negativa ou fluxo positivo
ventilador”. Este tempo depende da sensibilidade da realizados pelo paciente, chamamos o modo de
válvula inspiratória do ventilador e da capacidade assistido/controlado.
do ventilador em gerar o fluxo (Figura 7). Quando Nos ventiladores mecânicos mais modernos, a
o tempo de resposta do ventilador é elevado, o ventilação mandatória contínua pode ocorrer com
paciente fará um esforço acima do necessário até volume controlado (os ciclos mandatórios têm como
que o fluxo se inicie, aumentando o trabalho respi- variável de controle o volume, são limitados a fluxo
ratório e gerando dissincronia paciente-ventilador. e ciclados a volume) ou com pressão controlada (os
Em geral admite-se como responsividade aceitável ciclos mandatórios têm como variável de controle
aquela abaixo de 150 milissegundos. a pressão, são limitados a pressão e ciclados a
tempo).
Curvas de volume
O gráfico de volume representa, em sua porção Ventilação mandatória contínua com volume
ascendente, o volume pulmonar inspirado e, em controlado – modo controlado:
sua curva descendente, o volume pulmonar total
Neste modo, fixa-se a freqüência respiratória,
expirado. Os volumes são iguais a menos que esteja
o volume corrente e o fluxo inspiratório. O inicio
ocorrendo vazamento, desconexão do circuito ou
da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a
aprisionamento aéreo (Figura 8).
freqüência respiratória pré-estabelecida (por exemplo,
Curvas de fluxo, pressão e volume em se a f for de 12 ipm, o disparo ocorrerá a cada 5 s). O
função do tempo disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o
comando sensibilidade desativado (Figura 10).
Individualmente, as curvas de fluxo, pressão e A transição entre a inspiração e a expiração
volume são importantes, porém podemos utilizar (ciclagem) ocorre após a liberação do volume

Início do esforço do Início do fluxo resposta do ventilador


paciente ao esforço do paciente

Fluxo = 0

Volume = 0

Tempo

Pressão = 0

Figura 7 - Sensibilidade e responsividade. Figura 8 - Curva de volume.

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Modo controlado a volume Modo assistido Respiração espontânea

Curvas de Volume 0

Curvas de Fluxo 0

Curvas de Pressão 5

Tempo

Figura 9 - Associação de curvas.

Volume 0

Fluxo 0

Pressão 0

Figura 10 - Ventilação Mecânica Controlada (CMV) limitada a volume.

corrente pré-estabelecido em velocidade determi- o paciente não atinja o valor pré-determinado de


nada pelo fluxo. sensibilidade para disparar o aparelho, este manterá
ciclos ventilatórios de acordo com a freqüência respi-
Ventilação mandatória contínua com volume ratória mínima indicada pelo operador (Figura 11).
controlado – modo assistido-controlado
Ventilação mandatória contínua com
Nesta situação, a freqüência respiratória pode pressão controlada – modo controlado
variar de acordo com o disparo decorrente do
esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se Neste modo ventilatório, fixa-se a freqüência
fixos tanto o volume corrente como o fluxo. Caso respiratória, o tempo inspiratório ou a relação inspi-

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ração:expiração (relação TI/TE), e o limite de pressão lidade. O volume corrente obtido passa a depender
inspiratória. O disparo continua pré-determinado também desse esforço (Figura 13).
de acordo com a freqüência respiratória indi-
Ventilação mandatória intermitente
cada, porém a ciclagem agora acontece de acordo
com o tempo inspiratório ou com a relação TI/TE O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma
(Figura 12). O volume corrente passa a depender da freqüência pré-determinada, porém permite que
pressão inspiratória pré-estabelecida, das condições ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios disparados e
de impedância do sistema respiratório e do tempo ciclados pelo paciente) ocorram entre eles. Quando o
inspiratório selecionado pelo operador. ventilador permite que o disparo dos ciclos manda-
tórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou
Ventilação mandatória contínua com pressão fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos
controlada – modo assistido-controlado este modo de ventilação mandatória intermitente
sincronizada (SIMV, do inglês synchronized inter-
No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem mittent mandatory ventilation), que é o modo
conforme o esforço do paciente ultrapasse a sensibi- presente em todos os ventiladores modernos.

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Fluxo 0

Pressão 0

Figura 11 - Ventilação mecânica assistido controlada limitada por volume.

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Figura 12 - Ventilação mecânica controlada (CMV) limitada a pressão.

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Volume 0

Fluxo 0

Pressão 0

Figura 13 - Ventilação mecânica assistido - controlada limitada por pressão.

Do mesmo modo como ocorre com a ventilação critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo
mandatória contínua, nos ventiladores mecânicos do ventilador pelo paciente. Esta modalidade venti-
mais modernos, a ventilação mandatória inter- latória permite que o ventilador aplique os ciclos
mitente pode ocorrer com volume controlado (os mandatórios pré-determinados em sincronia com o
ciclos mandatórios têm como variável de controle o esforço inspiratório do paciente. Os ciclos manda-
volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume) tórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada
ou com pressão controlada (os ciclos mandatórios (de acordo com a freqüência respiratória do SIMV),
têm como variável de controle a pressão, são limi- porém sincronizados com o disparo do paciente. Se
tados a pressão e ciclados a tempo). houver uma apnéia, o próximo ciclo será disparado
por tempo até que retornem as incursões inspirató-
Ventilação mandatória intermitente rias do paciente (Figura 14).
sincronizada com volume controlado Na figura ainda ocorrem três ciclos ventilatórios
no período de um minuto, porém, após um período
Neste modo, fixa-se a freqüência respiratória, de apnéia no segundo ciclo, ocorre um ciclo dispa-
o volume corrente e o fluxo inspiratório, além do rado a tempo no início do terceiro ciclo. O paciente

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Figura 14 - Ventilação mandatória intermitente sincronizada.

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então retoma a ventilação e dispara um ciclo manda- Ventilação mandatória intermitente


tório ainda no terceiro período (Figura 15). sincronizada (com volume controlado
ou com pressão controlada) associada a
Ventilação mandatória intermitente ventilação com pressão de suporte
sincronizada com pressão controlada
Existe aqui a combinação das ventilações manda-
Semelhante ao modo anterior, com a diferença tórias sincronizadas com ventilações espontâneas
que os parâmetros definidos pelo operador passam assistidas através de pressão inspiratória pré-esta-
a ser a freqüência respiratória, o tempo inspiratório belecida (pressão de suporte – Figura 16).
ou a relação inspiração:expiração (relação TI:TE), e
o limite de pressão inspiratória, além do critério de Ventilação espontânea contínua
sensibilidade para a ocorrência do disparo do venti- Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos,
lador pelo paciente. ou seja, disparados e ciclados pelo paciente.

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Figura 15 - Ventilação mandatória intermitente sincronizada com apnéia.

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Fluxo 0

Pressão 0

Figura 16 - Ventilação mandatória intermitente sincronizada.

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A ventilação espontânea contínua pode ser contínua tanto na inspiração quanto na expiração.
assistida pelo ventilador (o ventilador busca alcançar Este é um modo de ventilação espontânea não assis-
pressões pré-determinadas durante a inspiração - tida pelo ventilador. O volume corrente depende do
ventilação com pressão de suporte - PSV) ou não esforço inspiratório do paciente e das condições
assistida pelo ventilador (o ventilador mantém uma da mecânica respiratória do pulmão e da parede
pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, torácica.
tanto da inspiração como na expiração - pressão
positiva nas vias aéreas - CPAP). Novas modalidades ventilatórias
Ventilação com pressão de suporte Com a introdução e a evolução dos microproces-
sadores nos ventiladores mecânicos, a possibilidade
Este é um modo de ventilação mecânica espon- de sofisticar modos básicos de ventilação mecânica
tânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, tornou-se enorme, permitindo que novos métodos
em que o ventilador assiste à ventilação através fossem desenvolvidos baseados em reduzir as limi-
da manutenção de uma pressão positiva pré- tações presentes e associar métodos básicos de
determinada durante a inspiração até que o fluxo ventilação mecânica. Nem todos os incrementos nos
inspiratório do paciente reduza-se a um nível modos ventilatórios são necessariamente avanços
crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspira- e ainda existe pouca evidência quanto à eficácia
tório atingido. Isto permite que o paciente controle e segurança de alguns desses novos métodos.
a freqüência respiratória e o tempo inspiratório e, Buscaremos aqui listar todos os novos modos dispo-
dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o níveis nos ventiladores comercializados no Brasil,
volume corrente depende do esforço inspiratório, da informando sobre seu funcionamento, vantagens e
pressão de suporte pré-estabelecida e da mecânica desvantagens demonstradas na literatura.
do sistema respiratório. Como desvantagem, este
modo funciona apenas quando o paciente apre- Modos de duplo controle
senta drive respiratório (Figura 17).
Usualmente, refere-se aos modos ventilató-
Pressão positiva contínua nas vias aéreas rios como volume-controlado (volume constante,
pressão variável) ou pressão-controlada (pressão
O ventilador permite que o paciente ventile constante, volume variável), nos quais o ventilador
espontaneamente, porém fornece uma pressurização é capaz de manter constante somente uma variável.

Volume 0

Fluxo 0

Pressão 0

Figura 17 - Ventilação com pressão de suporte (PSV).

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Volume 0

Fluxo 0

Pressão 0

Figura 18 - Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

Modos desenvolvidos mais recentemente permitem distribuído, a mudança de fase ocorre por ciclagem
que o ventilador controle uma ou a outra variável, a fluxo, como no modo pressão de suporte. Se o
baseado em um mecanismo de feedback de volume volume fixado não foi atingido, o fluxo desacelera
corrente. Esses modos são considerados de duplo e alcança o pico de fluxo indicado pelo operador
controle, ou seja, permitem garantir o volume inicialmente e mantém-se constante até que o
corrente ao mesmo tempo em que o ventilador volume mínimo seja alcançado. Neste momento,
proporciona ciclos controlados por pressão. a pressão pode ultrapassar a pressão de suporte
indicada pelo operador, sendo necessário observar
Duplo controle em um único ciclo eventuais elevações excessivas de pressão através do
alarme da máxima pressão inspiratória.
• Pressão de suporte com volume corrente garan-
Neste modo é muito importante indicar a pressão
tido - Volume-Assured Pressure-Support (VAPS
adequada e o fluxo.
– Bird 8400Sti e Tbird), Pressure Augmentation
• Vantagens: redução do trabalho respiratório
(PA – Bear 1000)
mantendo o volume minuto e o volume corrente
Nesta forma de ventilação, o ventilador muda do
constante. Melhora da sincronia paciente-venti-
controle a pressão para o controle a volume dentro
lador; e
do mesmo ciclo. Conceitualmente, essa forma venti-
• Desvantagens: podem ocorrer elevados níveis de
latória combina o fluxo inicial alto de uma respiração
pressão inspiratória e aumento do tempo inspi-
limitada a pressão com o fluxo constante do modo
ratório se os valores do ventilador não forem
volume controlado.
bem ajustados.
Ao escolher este modo ventilatório deve-se
indicar a freqüência respiratória, o pico de fluxo, a Duplo controle ciclo a ciclo
PEEP, a FIO2, a sensibilidade de disparo, o volume
corrente mínimo desejado e a pressão de suporte. O ventilador opera em pressão de suporte ou em
O ciclo respiratório começa disparado pelo paciente pressão controlada, sendo que o limite de pressão
ou por tempo. Após o disparo, o ventilador tenta aumenta ou diminui em uma tentativa de manter o
alcançar a pressão de suporte o mais rápido possível. volume corrente pré-estabelecido pelo operador.
Esta fase equivale à pressão controlada e associa-se A) Duplo controle com base na pressão
com rápida variação de fluxo reduzindo o trabalho controlada:
respiratório. Ao alcançar a pressão, o ventilador • Volume controlado com pressão regulada -
calcula o volume que foi distribuído na primeira Pressure-Regulated Volume-Control (PRVC
fase da inspiração. Se todo o volume mínimo foi – Servo 300, Servo i), Adaptative Pressure

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Ventilation (APV – Hamilton Galileo), Auto-flow • Desvantagens: se o nível de pressão aumentar


(Evita 4) e Variable Pressure Control (Venturi). em pacientes obstruídos na tentativa de manter
São técnicas de ventilação cicladas a tempo e o volume corrente, pode ocorrer o PEEPi. Em
limitadas a pressão que utilizam o volume corrente casos de hiperpnéia e aumento da demanda do
como feedback para ajustar continuamente o limite paciente, o suporte de pressão vai diminuir, num
de pressão. Tomando como exemplo o PRVC, efeito inverso ao desejado.
o primeiro ciclo respiratório é no modo volume
controlado, permitindo ao ventilador calcular a Ventilação Mandatória Minuto (MMV)
mecânica respiratória. Nos próximos ciclos a venti-
É um modo ventilatório com volume minuto
lação é distribuída com limite de pressão (pressão
pré-ajustado. O paciente pode respirar espontanea-
de platô calculada na primeira ventilação) e ciclada
mente (com ou sem pressão de suporte) e contribuir
a tempo. A cada ciclo o ventilador ajusta o limite de
para o volume minuto total. A diferença entre o
pressão (3 cmH2O para cima ou para baixo) conforme
volume minuto pré-ajustado e o volume minuto do
o volume corrente distribuído no ciclo prévio até
paciente é compensada por ciclos mandatórios.
alcançar o volume corrente indicado pelo operador.
• Vantagem: ajusta automaticamente o suporte
O limite de pressão máximo é 5 cmH2O abaixo do
ventilatório, evitando reduções do volume
limite de pressão indicado pelo operador.
minuto decorrentes de alterações da mecânica
• Vantagens: permite os volumes minuto e corrente
respiratória ou do esforço do paciente; e
constantes com o controle da pressão, além de
• Desvantagem: se o paciente não realizar venti-
reduzir automaticamente o limite de pressão
lações espontâneas funciona como um modo
conforme a mecânica do sistema respiratório .
controlado. O paciente pode obter o VE ajus-
melhore ou o esforço do paciente aumente; e
tado às custas de uma taquipnéia associada a
• Desvantagens: deve-se ter cuidado ao indicar o
um baixo VT.
volume corrente, pois este será um dos responsá-
veis pelo pico de pressão alcançado pelo ventilador. Adaptative-Support Ventilation
Em modos assistidos, conforme aumente a (ASV – Hamilton Galileo)
demanda do paciente, a pressão pode se reduzir,
reduzindo o suporte ao paciente. A redução da Este método ventilatório baseia-se no conceito
pressão também pode diminuir a pressão média de Otis. Este sugere que o paciente apresente um VT
de vias aéreas, reduzindo a oxigenação. e uma f que minimiza as cargas elásticas e resistivas
B) Duplo controle com base na pressão de mantendo a oxigenação e o equilíbrio ácido-básico.
suporte: O operador indica o peso ideal do paciente (para
• Volume de Suporte (VS) e Pressão de Suporte estimativa do espaço morto), o limite máximo de
Variável – Volume Support (VS – Servo 300, pressão inspiratória, PEEP, FIO2, o tempo de retardo,
Servo i) e Variable Pressure Support (Venturi) a ciclagem baseada da porcentagem de fluxo do
Corresponde ao modo espontâneo das técnicas pico de fluxo inicial e a porcentagem de fluxo expi-
de duplo controle ciclo a ciclo cicladas a tempo. ratório distribuído em relação aos 100 mL/kg/min
Nesta técnica, a ventilação é ciclada a fluxo e limi- liberados pelo ventilador. Quando conectado ao
tada a pressão, utilizando o volume corrente como ventilador, este promove ciclos ventilatórios para
feedback para ajustar continuamente o limite de medir a complacência, a resistência e a PEEPi. O
pressão. O ventilador inicia os ciclos com uma ventilador usa os valores indicados pelo operador e
respiração teste com pico de pressão limitada, a mecânica respiratória calculada para selecionar a
medindo-se o volume liberado. A complacência freqüência respiratória, a relação TI/TE e a pressão
total do sistema é então calculada e nos três ciclos limitada para as respirações mandatórias e assis-
seguintes a pressão inspiratória alcança 75% do tidas, buscando o menor trabalho respiratório.
pico de pressão inspiratório calculado para liberar o • Vantagens: permite ao ventilador realizar
volume corrente mínimo. mudanças automáticas nos parâmetros venti-
• Vantagens: permite o desmame do paciente latórios baseado em mudanças do esforço
gradualmente conforme o esforço do paciente respiratório e mudanças da mecânica do sistema
aumente e a mecânica respiratória melhore; e respiratório; e

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• Desvantagens: apresenta os mesmos problemas proporcional à resistência durante todo o ciclo


dos modos de duplo controle ciclo a ciclo, que respiratório. Durante a expiração também há uma
são a redução da pressão média de vias aéreas queda de pressão fluxo dependente. O operador
e hipoxemia, a redução da pressão inspiratória indica o tipo e o tamanho do tubo e a porcentagem
quando esta deveria ser aumentada e neces- de compensação desejada (10-100%)
sita de adequada indicação da porcentagem de • Vantagens: em alguns casos pode prevenir
volume minuto para obter um suporte ventila- a hiperinsuflação, a PEEPi e a dissincronia
tório eficiente. paciente-ventilador.
• Desvantagens: em função da resistência do
Ventilação Proporcional Assistida - tubo traqueal in vitro ser menor do que in vivo
Proportional-Assist Ventilation (PAV) a compensação pode ser incompleta. Também,
quando há secreções ou dobras no tubo, estas
O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou
não são identificadas e a compensação continua
reduzir a pressão nas vias aéreas em proporção ao
incompleta.
esforço do paciente ao amplificar a proporção de
pressão nas vias aéreas pelo suporte em volume e Ventilação por liberação de pressão nas vias
em fluxo inspiratório. Ao contrário de outros modos
aéreas - Airway Pressure-Release Ventilation
que oferecem um volume ou pressão pré-selecio-
nados, a PAV determina a quantidade de suporte (APRV)
em relação ao esforço do paciente, assistindo a No modo APRV, o ventilador trabalha em dois
ventilação com uma proporcionalidade uniforme níveis de pressão. A intervalos pré-definidos ocorre
entre o ventilador e o paciente. alívio transitório do limite superior para o inferior
• Vantagens: como é o esforço do paciente e, posteriormente, também após tempo pré-deter-
(comandado pelo drive central e pela mecânica minado, restabelece-se a pressão mais alta. Para
respiratória) que determina a pressão ventila- pacientes que não têm esforços espontâneos,
tória, a PAV pode acompanhar mudanças neste o modo APRV é semelhante ao modo pressão
esforço, como num caso de piora ou melhora controlada com relação TI/TE que pode ser ou não
da insuficiência respiratória. Os estudos têm
invertida, distinguindo-se apenas por permitir ciclos
demonstrado que a PAV produz maior variabi-
espontâneos nos dois níveis de pressão quando o
lidade de volume corrente e proporciona mais
paciente for capaz de dispará-los.
conforto ao paciente em relação à pressão de
• Vantagens: pode produzir os efeitos benéficos
suporte, porém nenhum desfecho significativo
de elevados níveis pressóricos (melhora da troca
foi diferente até o momento; e
gasosa e redução do espaço morto); e
• Desvantagens: necessita que o paciente esteja
• Desvantagens: o volume corrente é dependente
respirando espontaneamente; ainda há pouca
da mecânica respiratória, do tempo de liberação
experiência com o método por sua pequena
da pressão e do esforço do paciente. Durante
disponibilidade.
a liberação da pressão pode ocorrer derrecruta-
Compensação automática do tubo mento cíclico.
endotraqueal - Automatic Tube Biphasic intermittent positive airway pressure
(BIPAP) é uma modificação do APRV (ciclos espon-
Compensation (ATC)
tâneos possíveis em dois níveis de pressão basal),
Compreende um modo que permite compensar a diferindo deste pela relação TI:TE, que é normal,
resistência do tubo endotraqueal através da pressão e pela possibilidade de sincronia parcial com o
traqueal calculada. A proposta é ultrapassar o esforço inspiratório do paciente, permitindo que o
trabalho imposto pela via aérea artificial, melhorar a tempo inspiratório e expiratório seja reduzido até
sincronia paciente-ventilador e reduzir o aprisiona- 25% baseado no esforço inspiratório do paciente.
mento aéreo ao compensar a resistência expiratória. Sem respiração espontânea, o BIPAP é semelhante
O ventilador usa o conhecimento do coeficiente de ao modo pressão controlada.
resistência do tubo endotraqueal ou da traqueos- Apresenta vantagens e desvantagens semelhantes
tomia e a medida do fluxo para aplicar uma pressão ao APRV. BIPAP (também chamado PCV+) é dispo-

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nível no Drager Evita 4. É também disponível como ser confundido com BiPAP (nome comercial de um
BiLevel no Puritan-Bennett 840. BIPAP não deve ventilador portátil para ventilação não invasiva).

Quadro 1 - Modos ventilatórios.


Variável de Ciclo mandatório Ciclo espontâneo Modo ventilatório
controle Disparo Limite Ciclagem Disparo Limite Ciclagem
Volume Tempo Fluxo Volume - - - Ventilação manda-
tória contínua com
volume controlado
– modo controlado
Tempo, Fluxo Volume - - - Ventilação manda-
pressão ou tória contínua
fluxo com volume
controlado – modo
assistido-controlado
Tempo, Fluxo Volume Pressão ou Pressão Pressão Ventilação manda-
pressão ou fluxo tória intermitente
fluxo com volume
controlado
Pressão Tempo Pressão Tempo - - - Ventilação manda-
tória contínua com
pressão controlada
– modo controlado
Tempo, Pressão Tempo - - - Ventilação manda-
pressão ou tória contínua
fluxo com pressão
controlada – modo
assistido-controlado
Tempo, Pressão Tempo Pressão ou Pressão Pressão Ventilação
pressão ou fluxo mandatória
fluxo intermitente com
pressão-controlada
- - - Pressão ou Pressão Fluxo PSV = pressure-
fluxo support ventilation
(pressão de suporte)
- - - Pressão ou Pressão Pressão ou CPAP = continuous
fluxo fluxo positive airway
pressure (pressão
positiva contínua
nas vias aéreas)

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Quadro 2 - Modos ventilatórios disponíveis em ventiladores mecânicos selecionados.


VMC VMI CPAP PSV MMV VAPS ou PRVC, APV, VS ou ASV ATC APRV, PAV,
PA Autoflow VPS ou PCV+ ou PAV
ou VPC TRC Bilevel Plus
Bear 5 V V + + +
Bird 6400ST V V + +
Bird 8400STi V, P V, P + + + (VAPS)
Dixtal DX3020 V, P V, P + + + + (VAPS)
Drager Savina V, P V, P + + + + (PCV+)
(Autoflow)
Drager Evita 2 V, P V, P + + + + + + (APRV,
Dura (Autoflow) PCV+)
Drager Evita 4 V, P V, P + + + + + + (APRV,
(Autoflow) PCV+)
Drager Evita V, P V, P + + + + + + (APRV,
XL (Autoflow) PCV+)
GE Centiva V, P V, P + + +
GE Centiva V, P V, P + + +
Plus
GE Engstrom V, P V, P + + + + + (APRV,
Carestation (PRVC) Bilevel)
Hamilton V V + +
Amadeus
Hamilton V, P V, P + + +
Veolar
Hamilton V, P V, P + +
Raphael Basic
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Raphael Silver (TRC)
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Raphael Color (TRC)
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Galileo Classic (APV)
Hamilton V, P V, P + + + + + (APRV)
Galileo Gold (APV)
Intermed V, P V, P + +
Inter 5
Intermed V, P V, P + +
Inter 5 Plus
Intermed V, P V, P + + + (VAPS)
Interplus
Maquet V, P V, P + +
Servo s
Maquet Servo i V, P V, P + + + +
Universal (PRVC) (VS)
Puritan V, P V, P + +
Bennett 7200
Puritan V, P V, P + +
Bennett 760
Puritan V, P V, P + + + + (APRV, +
Bennett 840 (ATC) Bilevel) (PAV
Plus)

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Quadro 2 - Continuação.
VMC VMI CPAP PSV MMV VAPS ou PRVC, APV, VS ou ASV ATC APRV, PAV,
PA Autoflow VPS ou PCV+ ou PAV
ou VPC TRC Bilevel Plus
Newport E100 V, P V, P + +
m
Newport E360 V, P V, P + + + (APRV)
Newport E500 V, P V, P + + + (APRV)
Respironics +
BiPAP S/T-D
30
Respironics + +
BiPAP Vision (PAV)
Respironics V, P V, P + + +
Espirit (Autoflow)
Siemens Servo V V + +
900E
Siemens Servo V, P V, P + +
900C
Taema Horus 4 V, P V, P + + + + (APRV)
(PRVC)
Taema Horus V, P V, P + + + + (APRV)
Extend (PRVC)
Takaoka V, P V, P + + +
ServoVentilator (ATC)
Smart
Takaoka V, P V, P + +
ServoVentilator
Carmel
Takaoka V, P V, P + + + +
ServoVentilator (ATC)
Color
Vyasis Vela V, P V, P + + + + + (APRV)
(PRVC)
Vyasis Avea V, P V, P + + + + + + (APRV)
(PRVC) (ATC)
Abreviaturas: V = volume controlado; P = pressão controlada; VMC = ventilação mandatória contínua; VMI = ventilação manda-
tória intermitente; CPAP = continuous positive airway pressure (pressão positiva contínua nas vias aéreas); PSV = pressure support
ventilation (pressão de suporte); MMV = mandatory minute ventilation (ventilação mandatória minuto); VAPS = volume-assured
pressure-support (pressão de suporte com volume corrente garantido); PA = pressure augmentation; PRVC = pressure-regulated
volume control (volume controlado com pressão regulada); APV = adaptative pressure ventilation; VPC = variable pressure control;
VS = volume support (volume de suporte); VPS = variable pressure support; ASV = adaptative-support ventilation; ATC = auto-
matic tube compensation (compensação automática de tubo endotraqueal); TRC = tube resistence compensation; APRV = airway
pressure-release ventilation (ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas); PAV = proportional-assist ventilation (ventilação
assistida proporcional); PAV Plus= proportional-assist ventilation Plus (ventilação assistida proporcional com mecânica respiratória
automática).

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