Monnet et al. Ann.

Terapia Intensiva (2016) 6: 111

DOI 10.1186 / s13613-016-0216-7

REVEJA Acesso livre

Previsão de capacidade de resposta a fluidos: uma

atualização
Xavier Monnet 1 *, Paul E. Marik 2 e Jean-Louis Teboul 1

Abstrato
Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, a decisão de administrar ou não líquidos deve ser tomada de ânimo leve. O risco de
administração de fluidos com excesso de zelo foi claramente estabelecido. Além disso, a expansão do volume nem sempre aumenta o débito
cardíaco como esperado. Assim, após a fase inicial e / ou se as perdas de fluido não forem óbvias, prever a responsividade a fluidos deve ser o
primeiro passo da estratégia de fluidos. Para tanto, tanto a pressão venosa central como outros marcadores “estáticos” de pré-carga têm sido
usados há décadas, mas não são confiáveis. Evidências robustas sugerem que esse uso tradicional deve ser abandonado. Nos últimos 15
anos, vários testes dinâmicos foram desenvolvidos. Esses testes são baseados no princípio de induzir mudanças de curto prazo na pré-carga
cardíaca, usando interações coração-pulmão, a elevação da perna passiva ou pela infusão de pequenos volumes de líquido, e observar o efeito
resultante no débito cardíaco. As variações da pressão de pulso e do volume sistólico foram desenvolvidas pela primeira vez, mas são
confiáveis apenas sob condições estritas. As variações nos diâmetros da veia cava compartilham muitas limitações das variações da pressão
de pulso. O teste de elevação passiva da perna agora é apoiado por evidências sólidas e é usado com mais frequência. Mais recentemente, foi
descrito o teste de oclusão expiratória final, facilmente realizado em pacientes ventilados. Ao contrário do desafio de fluido tradicional, esses
testes dinâmicos não levam à sobrecarga de fluido. Os testes dinâmicos são complementares e o clínico deve escolher entre eles com base no
estado do paciente e a técnica de monitoramento do débito cardíaco. Vários métodos e testes estão disponíveis atualmente para identificar a
capacidade de resposta da pré-carga. Todos têm algumas limitações, mas frequentemente são complementares. Junto com os elementos que
indicam o risco de administração de fluidos, eles devem ajudar os médicos a tomar a decisão de administrar fluidos ou não de forma
fundamentada.

Palavras-chave: Variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico, análise do contorno do pulso, interações coração-pulmão,
elevação passiva da perna, responsividade a fluidos, Pré-carga cardíaca, volume sistólico, expansão do volume, fluidoterapia, monitoramento
hemodinâmico, cuidados críticos, ecocardiografia, UTI, sala de cirurgia

Fundo a sobrecarga prolonga a ventilação mecânica e aumenta a mortalidade de

A expansão de volume, o tratamento de primeira linha da
insuficiência circulatória aguda, pode ser a fonte de um dilema
terapêutico crucial. Por outro lado, a gravidade da doença
incita a iniciar o tratamento de forma rápida e massiva. Em
consonância com isso, o estudo fundamental de Rivers et al. [ 1 ]
mostraram que a administração maciça de fluidos durante as
primeiras 6 horas de reanimação de pacientes com sepse
grave e choque séptico foi associada a um desfecho melhor.
Por outro lado, agora foi claramente demonstrado que a
sobrecarga de fluido tem consequências prejudiciais. Fluido
* Correspondência: xavier.monnet@aphp.fr
1 Unidade de Terapia Intensiva Médica, Hospital Bicêtre, Hospital Universitário
Paris ‑ Sud, Inserm UMR_S999, Universidade Paris ‑ Sud, 78, rue du Général
Leclerc, 94 270 Le Kremlin ‑ Bicêtre, França
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo
pacientes graves em geral e, mais especificamente, em pacientes com sepse
[ 2 - 4 ], síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS) [ 5 - 7 ], hipertensão
intra-abdominal [ 8 ] e lesão renal aguda [ 9 , 10 ] O benefício potencial da
expansão de volume, relacionado a um aumento no débito cardíaco e no
fornecimento de oxigênio, deve ser equilibrado pelo risco de agravamento
do edema pulmonar e tecidual [ 11 ]
A resposta a um desafio de fluido é complicada pela fisiologia
cardiovascular [ 12 ] Devido às formas variáveis que a curva de Frank-Starling
pode assumir, dependendo da função sistólica ventricular, um desafio de
fluidos pode levar a um aumento significativo ou insignificante no volume
sistólico e no débito cardíaco (Fig. 1 ) Se nenhuma tentativa for feita para
prever a resposta do débito cardíaco à expansão de volume, a
"responsividade a fluidos" ocorre em apenas metade do

© The Author (s) 2016. Este artigo é distribuído sob os termos da Creative Commons Atribuição 4.0 International License ( http://creativecommons.o
), que permite o uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que você dê o devido crédito ao (s) autor
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Golpe
volume

Normal

função sistólica ventricular

Resposta significativa

Pobre

função sistólica ventricular

Sem resposta

Pré-carga cardíaca
Desafio de pré-carga

• Vênção mecânica
• Teste de EEO
• Teste PLR
• Desafio de fluido "Mini"

Figura 1 Relacionamento Frank-Starling. A inclinação da curva de Frank-Starling depende da função sistólica ventricular. Então, um determinado nível de pré-carga
cardíaca não ajuda a prever a responsividade a fluidos. Em contraste, os testes dinâmicos incluem um desafio de pré-carga (espontâneo, induzido por ventilação
mecânica ou provocado, por elevação passiva da perna, oclusão expiratória final ou infusão de fluido). A observação dos efeitos resultantes no volume sistólico
permite a detecção da capacidade de resposta da pré-carga. EEO oclusão expiratória final, PLR levantamento passivo de perna

pacientes [ 13 ] Se a expansão do volume não resultar em uma
melhora hemodinâmica significativa, ela inerentemente leva à
hemodiluição, ao aumento das pressões de enchimento cardíaco
e, eventualmente, à sobrecarga de fluidos. Todos esses fatos
tomados em conjunto nos levam a ver a fluidoterapia como
qualquer outro medicamento, que não deve ser nem superdosado
nem subdosado. Além disso, defende uma previsão cuidadosa dos
efeitos dos fluidos antes de serem administrados quando esses
efeitos não são seguros, ou seja, após a fase inicial de falha
circulatória e / ou se as perdas de fluidos não forem óbvias. Para
esta previsão, o método que tem sido usado há décadas, ou seja, a
pressão venosa central (PVC), demonstrou não ser confiável. Por
outro lado, uma série de métodos "dinâmicos" foram
desenvolvidos para testar a capacidade de resposta da pré-carga [ 14 que a incapacidade da PVC em refletir a resposta à pré-carga
, 15 ] Nesta revisão, resumiremos as descobertas mais recentes a
respeito dessa estratégia de gerenciamento de fluidos.
Pressão venosa central e marcadores estáticos de
pré-carga cardíaca: por favor, pare de usá-los ... para
prever a capacidade de resposta a fluidos!
A questão de prever a responsividade a fluidos com o uso
de PVC é bastante controversa e um tanto perplexa. Por
um lado, há uma enorme quantidade de evidências de que
um determinado valor de CVP não prevê fluido
responsividade. Isso foi estabelecido por uma série de estudos
e meta-análises [ 14 , 16 ] Por outro lado, as pesquisas relatam
regularmente que os médicos ainda continuam a usar o PVC
para prever a responsividade a fluidos. O estudo FEN-ICE, um
estudo observacional conduzido em unidades de terapia
intensiva (UTI) em todo o mundo, mostrou que marcadores
estáticos de pré-carga ainda são usados para testar a
responsividade da pré-carga em um terço dos casos [ 17 ] Em
uma pesquisa sobre monitoramento hemodinâmico em
pacientes submetidos a cirurgia de alto risco, 73% dos
anestesiologistas americanos e 84% europeus relataram que
usaram o PVC para orientar o manejo de fluidos [ 18 ]
Essa inconsistência é ainda mais difícil de entender, uma vez
vem de uma fisiologia simples. Um valor estático de CVP pode
corresponder à responsividade da pré-carga, bem como à não
responsividade da pré-carga, dependendo da forma da curva
de Frank-Starling, que varia de um paciente para outro e, em
um paciente, de um momento para outro (Fig. 1 ) Isso é
verdade mesmo para valores CVP relativamente baixos [ 19 ] O
que é verdade para a PVC é verdade para todos os indicadores
estáticos de pré-carga cardíaca, como a pressão de oclusão da
artéria pulmonar, o volume diastólico final global medido com
termodiluição transpulmonar e o
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Tabela 1 Resumo dos métodos de predição da capacidade de resposta da pré-carga com limite e limitações de diagnóstico
Método Limiar
Variações de pressão de pulso / volume sistólico [ 22 ] 12%
Variações do diâmetro da veia cava inferior [ 44 ] 12%
Variações do diâmetro da veia cava superior [ 44 ] 36% *
Levantamento passivo da perna [ 55 ] 10%
Teste de oclusão expiratória final [ 75 ] 5%
Desafio de “Mini” ‑fluido (100 mL) [ 84 ] Desafio de 6% **
fluido "convencional" (500 mL) [ 81 ] 15%
* Limites de 12 a 40% foram relatados
* * 10% é mais compatível com a precisão da ecografia. As citações indicam a referência mais importante sobre o teste
tempo de fluxo do fluxo aórtico pelo Doppler esofágico. É
também o caso das dimensões diastólicas finais do ventrículo
esquerdo medidas por ecocardiografia - mesmo que, de outra
forma, esse método tenha a vantagem de fornecer uma
investigação completa da função e estrutura cardíaca. O fato
de a PVC não ser útil para avaliar a responsividade à pré-carga
não significa que ela não deva ser medida em pacientes com
ou em risco de insuficiência circulatória aguda. O PVC é um
bom marcador de pré-carga (não a responsividade da
pré-carga) e um determinante chave da função cardíaca. É
também um dos determinantes do gradiente de pressão para
a perfusão dos órgãos (pressão arterial média menos PVC).
Valores elevados de PVC, porque prejudicam a perfusão renal,
estão associados à lesão renal aguda [ 20 , 21 ]
Pressão de pulso e variação do volume sistólico:
índices precisos bem estabelecidos ...
As variações do volume sistólico (VVS) e dos substitutos, que são
induzidas pela ventilação mecânica, foram os primeiros métodos a
serem desenvolvidos para a avaliação dinâmica da responsividade
da pré-carga. O raciocínio é que, durante a ventilação com pressão
positiva, a insuflação diminui a pré-carga do ventrículo direito.
Quando transmitido para o lado esquerdo, induz uma diminuição
da pré-carga do ventrículo esquerdo. Se o volume sistólico do
ventrículo esquerdo mudar em resposta à ventilação com pressão
positiva cíclica, isso indica que ambos os ventrículos dependem da
pré-carga. A ventilação mecânica pode ser usada como um teste
provocativo para desafiar a inclinação da curva de Frank-Starling
ao lado do leito (Fig. 1 ) A amplitude da pressão de pulso arterial (a
diferença entre as pressões sistólica e diastólica) durante a
ventilação mecânica foi usada pela primeira vez para estimar o
volume sistólico. Em 2000, foi demonstrado que a variação da
pressão de pulso (VPP) prediz a resposta do débito cardíaco à
expansão do volume [ 22 ] Isso foi confirmado por vários estudos.
Até o momento, o PPV é o marcador de resposta pré-carga que
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Principais limitações
Não pode ser usado em caso de respiração espontânea, arritmias cardíacas, baixo volume corrente /
complacência pulmonar
Não pode ser usado em caso de respiração espontânea, baixo volume corrente / complacência pulmonar
Requer realização de Doppler transesofágico
Não pode ser usado em caso de respiração espontânea, baixo volume corrente / complacência pulmonar
Requer uma medição direta do débito cardíaco
Não pode ser usado em pacientes não intubados
Não pode ser usado em pacientes que interrompem uma retenção respiratória de 15 s
Requer uma técnica precisa para medir o débito cardíaco
Requer uma medição direta do débito cardíaco Induz
sobrecarga de fluido se repetido
acumulou a maior quantidade de evidências [ 14 , 23 ,
24 ] Uma meta-análise recente que incluiu 22 estudos e 807
pacientes relatou uma sensibilidade combinada para predizer
responsividade a fluidos de 88% com uma especificidade de
89%. O limiar mediano do PPV foi de 12% (intervalo
interquartil 10-13%) [ 23 ] (Mesa 1 )
A precisão do diagnóstico do PPV foi analisada através
do prisma da “análise da zona cinza”. Usando métodos
estatísticos complexos, um estudo demonstrou que existe
uma zona cinzenta de valores de PPV, entre 9 e 13%, onde
a sensibilidade ou a especificidade é inferior a 90% [ 25 ] Foi
estimado que 24% dos valores de PPV encontrados na
prática permanecem dentro desses limites [ 25 ] O conceito
de análise de zona cinza foi amplamente adotado e alguns
o usaram para questionar a validade do PPV. No entanto, a
análise da zona cinza apenas expressa o fato de que, como
para qualquer variável diagnóstica contínua, quanto mais
longe o VPP do limiar diagnóstico, mais forte é a precisão
da previsão de responsividade ou não responsividade a
fluidos.
Após pressão de pulso arterial invasiva, muitos outros
substitutos do volume sistólico foram investigados para
avaliar a VVS durante a ventilação mecânica. Nos últimos anos,
a pesquisa se concentrou em técnicas menos invasivas e não
invasivas. Essas técnicas podem ser particularmente úteis
quando não há linha arterial instalada, normalmente na sala
de cirurgia. As variações induzidas pela ventilação na pressão
do pulso arterial estimadas por fotopletismografia com
grampo de volume [ 26 ], volume de ejeção medido por análise
de contorno de pulso, velocidade e tempo integral do fluxo na
via de saída do ventrículo esquerdo na ecocardiografia, o fluxo
sanguíneo aórtico por Doppler esofágico [ 27 ], e a amplitude
do sinal pletismográfico [ 28 , 29 ] foram estabelecidos como
indicadores de resposta de pré-carga [ 23 , 24 ] A confiabilidade
deste último índice é provavelmente menor nos pacientes de
UTI do que na sala de cirurgia
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pacientes [ 30 ] e em caso de administração de vasopressores [ 31 alta incidência de falsos positivos que nunca foi relatada em
, 32 ] Foi até sugerido que as variações da velocidade de pico muitos estudos que investigam PPV ou SVV, mesmo em
na carótida [ 33 ] ou braquial [ 34 ] arterias podem refletir o PPV pacientes com SDRA [ 41 ]
e detectar a responsividade da pré-carga. Na prática, as condições em que a confiabilidade do VPP e
do SVV está diminuída são bastante comuns na UTI. Isso é
... E algumas limitações bem estabelecidas particularmente verdadeiro hoje, pois os pacientes estão
Embora a utilidade do PPV e do SVV tenha se tornado mais bem menos sedados e a ventilação com baixo volume corrente é
estabelecida, as condições nas quais eles se tornam inseguros foram mais comum do que antes e as arritmias cardíacas não são
definidas com mais clareza. Estes são resumidos na Tabela 2 . As principais incomuns. Um estudo prospectivo recente relatou uma
condições em que o PPV e o SVV não são confiáveis incluem respiração incidência de 17% dos casos em que a confiabilidade do PPV e
espontânea (mesmo em um paciente intubado) e arritmias cardíacas que do SVV pode ser usada sem limitação [ 42 ]
resultam em falso positivo e SDRA que resulta em resultados falso-negativos No cenário da sala de cirurgia, a monitoração de PPV e SVV
(Tabela 2 ) No caso da SDRA, o baixo volume corrente, comumente utilizado, (obtida de forma invasiva ou não invasiva) mantém seu valor
reduz a amplitude da alteração da pressão intratorácica que causa o VPP e a preditivo, uma vez que as condições de sua aplicabilidade são
VVS. Um estudo recente mostrou que em pacientes com SDRA, o volume geralmente atendidas. As limitações do PPV e da SVV devem
corrente pode ser aumentado transitoriamente para 8 mL / kg. Se este ser sempre lembradas pelos intensivistas ou
"desafio de volume corrente" resultar em um aumento no valor absoluto de anestesiologistas, pois ignorá-las pode levar a sérios erros de
PPV ≥ 3,5% ou de SVV ≥ 2,5%, a capacidade de resposta a fluidos é muito interpretação. No entanto, uma pesquisa recente demonstrou
provável [ 35 ] É importante ressaltar que em pacientes com SDRA, não que uma grande proporção de intensivistas não tinha
apenas o volume corrente, mas também a baixa complacência pulmonar conhecimento completo de todos os fatores que confundem a
evita o uso de PPV e SVV, pois reduz a transmissão das pressões alveolares interpretação de VPP e VVS [ 43 ]
para as pressões intravasculares e cardíacas [ 36 ] Parece que o baixo valor
diagnóstico de PPV em pacientes com SDRA está mais intimamente Variações das dimensões da veia cava
relacionado à baixa complacência pulmonar do que ao baixo volume O princípio por trás desses índices também se baseia nas
corrente [ 36 , 37 ] A hipertensão intra-abdominal também é bem reconhecida interações coração-pulmão, mas eles não funcionam da
como outra condição que limita a precisão do PPV e do SVV [ 38 ] (Mesa 2 ) mesma forma que o PPV. As mudanças na pressão
Nesse caso, as variações respiratórias do volume sistólico não estão intratorácica induzidas pela ventilação mecânica podem
relacionadas exclusivamente à volemia [ 39 ], e os valores de limiar que induzir algumas variações nas veias cavas próximas ao
identificam respondentes e não respondedores podem ser maiores do que coração quando o volume de sangue central é baixo. A
sob pressão intra-abdominal normal [ 40 ] Por fim, foi sugerido que, no caso variação do diâmetro da veia cava inferior medido por
de insuficiência cardíaca direita, o aumento da pós-carga do ventrículo ecocardiografia transtorácica foi relatada para detectar
direito durante a insuflação mecânica poderia ser responsável por alguns responsividade à pré-carga com razoável precisão. A
falsos positivos no VPP ou VVS. No entanto, isso foi mal documentado. Um “colapsibilidade” da veia cava superior também mostrou
estudo sugerindo essa limitação relatou um surpreendentemente refletir a responsividade a fluidos; no entanto, requer
ecocardiografia transesofágica [ 15 ] Foi relatado
recentemente que a detecção da responsividade da
pré-carga foi melhor com a variação respiratória do
diâmetro da veia cava superior do que com o diâmetro da
veia cava inferior [ 44 ]
Em comparação com PPV e SVV, os índices da veia cava
foram menos estudados e os limiares de diagnóstico que
foram relatados variaram de 12% [ 45 ] a 40% [ 46 ] (Mesa 1 ) Em
Tabela 2 Condições em que as variações de pressão de pulso e uma meta-análise de 2014 que incluiu 8 estudos, a
volume de curso são menos confiáveis sensibilidade combinada foi de apenas 76% e a especificidade
combinada foi de 86% [ 47 ] Em um estudo mais recente em
Respiração espontânea False +
pacientes sépticos em estado crítico, a precisão das alterações
Arritmia cardíaca False +
induzidas pela ventilação no diâmetro da veia cava inferior e
Vt baixo / complacência pulmonar baixa Falso -
superior na previsão da responsividade a fluidos foi
Baú aberto Falso -
considerada pobre [ 48 ]
Aumento da pressão intra-abdominal False +
É importante levar em consideração que a variação do
Frequência respiratória muito alta (HR / RR <3,6) Falso -
diâmetro da veia cava compartilha muitas das mesmas
Insuficiência cardíaca direita * False +
limitações do PPV (Fig. 2 ) Como antecipado, a precisão do
* Veja o texto para detalhes diâmetro da veia cava muda para prever a pré-carga
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a responsividade é menor em pacientes com respiração
espontânea. Consequentemente, em doadores de sangue
saudáveis, não foi correlacionado com as alterações do débito
cardíaco induzidas pela remoção de sangue [ 49 ] A variação do
diâmetro da veia cava inferior foi considerada um mau preditor de
responsividade a fluidos no departamento de emergência, onde
os pacientes geralmente respiram espontaneamente [ 14 , 50 ],
embora descobertas contraditórias tenham sido relatadas [ 51 ] Um
estudo recente observou que, em pacientes com respiração
espontânea, apenas a variação respiratória do diâmetro da veia
cava inferior de amplitude muito alta indicava responsividade a
fluidos [ 52 ]
Embora a influência do volume corrente e da complacência
pulmonar na variação nas dimensões da veia cava não tenha
sido relatada, é provável que eles limitem a precisão dos
índices do diâmetro da veia cava para avaliar a responsividade
da pré-carga, como com VPP e VVS. No entanto, em contraste
com PPV e SVV, os índices de diâmetro da veia cava podem ser
usados em pacientes com arritmias cardíacas (Fig. 2 ) Também
foi demonstrado que o índice de distensibilidade da veia
jugular interna direita foi capaz de prever a responsividade a
fluidos, embora a acurácia diagnóstica fosse menor do que a
relatada para a veia cava inferior [ 53 ]
Elevação passiva da perna: o desafio “interno” da pré-carga
A elevação passiva da perna (PLR) é usada há décadas por
socorristas como medida de primeira linha em pacientes com
tontura e síncope. Seu interesse em cuidados intensivos surgiu
após um estudo que demonstrou que induz mudanças
significativas na pré-carga cardíaca direita e esquerda [ 54 ] Alguns
anos depois, nosso grupo mostrou que a PLR poderia ser usada
como um teste provocativo confiável para detectar a resposta à
pré-carga [ 55 ] (FIG. 1 ) O teste de PLR é na verdade um "desafio
de pré-carga" reversível de cerca de 300 mL de sangue [ 56 ] que
pode ser repetido com a freqüência necessária sem infundir uma
gota de líquido. Tem a vantagem de ser preciso em pacientes com
respiração espontânea e com arritmias cardíacas, ventilação com
baixo volume corrente e baixa complacência pulmonar [ 36 ] (FIG. 2 ) calibrado e não calibrado são muito convenientes de usar. O
Recentemente, foi demonstrado que a infusão de sangue
induzida pela mudança postural durante uma PLR é suficiente
para induzir um aumento significativo na pressão sistêmica
média [ 57 ] A resistência ao retorno venoso não se altera,
mesmo em pacientes com hipertensão intra-abdominal. Em
respondedores à pré-carga, o aumento da pressão sistêmica
média é acompanhado por um aumento no gradiente de
pressão do retorno venoso, no próprio retorno venoso e,
portanto, no débito cardíaco. Em contraste, nos não
respondedores à pré-carga, o aumento da pressão atrial
direito que ocorreu simultaneamente equilibrou o aumento
da pressão sistêmica média, de modo que o gradiente de
pressão do retorno venoso (e, portanto, o débito cardíaco)
permaneceu inalterado [ 57 ]
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Desde 2006, muitos estudos confirmaram a confiabilidade
do teste de PLR com uma consistência notável. Duas
meta-análises desses estudos foram publicadas recentemente
[ 58 , 59 ] Em quase 1000 pacientes adultos incluídos em 21
estudos, nossa equipe descobriu que a sensibilidade
combinada foi de 85% e a especificidade combinada foi de
91% [ 59 ] O limite médio que forneceu simultaneamente a
melhor sensibilidade e especificidade foi um aumento
induzido por PLR no débito cardíaco de 10% ou mais [ 59 ]
(Mesa 1 ) A confiabilidade robusta desse teste provavelmente
contribuiu para sua popularidade e aplicação generalizada. O
teste de PLR foi incluído na última atualização das
recomendações da Campanha Sobrevivendo à Sepse [ 60 ] e em
uma conferência de consenso da Sociedade Europeia de
Medicina Intensiva [ 61 ] Uma série de aspectos práticos
relacionados à técnica de realização do teste de PLR são
importantes a serem considerados, conforme recentemente
revisado por Monnet e Teboul [ 62 ] O mais importante é que
os efeitos da PLR devem ser avaliados pela medição direta do
débito cardíaco (Tabela 1 ) É importante reconhecer que as
alterações na pressão arterial não permitem a avaliação dos
efeitos hemodinâmicos da PLR com confiabilidade; isso foi
confirmado pelas recentes meta-análises [ 58 , 59 ] Quando as
alterações induzidas por PLR na pressão de pulso arterial são
usadas, a especificidade permanece muito boa, mas a
sensibilidade do teste é muito mais pobre. Além disso, o
débito cardíaco deve ser medido continuamente e em tempo
real. Os efeitos hemodinâmicos da PLR atingem seu máximo
em 1 min, diminuindo rapidamente depois disso em alguns
pacientes, especialmente em pacientes com sepse grave e
vazamento capilar [ 63 ] Medições intermitentes do débito
cardíaco, como a termodiluição, podem ser inadequadas.
No entanto, isso não significa que o teste de PLR requer
necessariamente monitoramento invasivo. Muitos estudos usaram
técnicas não invasivas ou minimamente invasivas para estimar as
alterações induzidas por PLR no débito cardíaco [ 58 ,
59 ] Ambas as técnicas de análise de contorno de pulso
Doppler esofágico, com medição dos efeitos da PLR no fluxo
sanguíneo aórtico, foi a primeira técnica relatada [ 55 ] A
ecocardiografia, com medidas das mudanças induzidas pela
PLR na integral velocidade-tempo da via de saída do ventrículo
esquerdo, tem sido usada em muitos estudos. Mesmo as
mudanças induzidas por PLR no pico de velocidade da
carótida [ 64 ] e femoral [ 65 ] artérias parecem ser indicadores
confiáveis da resposta do débito cardíaco à PLR. A
bio-reatância foi investigada com resultados conflitantes [ 64 , 66
] A cardiografia de bioimpedância endotraqueal foi relatada
como incapaz de avaliar a resposta hemodinâmica a um teste
de PLR [ 67 ] A estimativa totalmente não invasiva do débito
cardíaco pela análise do contorno do pulso da curva arterial
obtida na fotopletismografia também é adequada para o teste
de PLR, o que pode ser particularmente
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Existe insuficiência circulatória aguda?

•
• Baixa pressão arterial ou débito cardíaco?
• Sinais de hipoperfusão óssea?

NÃO SIM

A hipovolemia é óbvia?
•
• Perda de fluido óbvia?
• Fase inicial do choque sep c?

SIM NÃO

Existe resposta de pré-carga?

Executar expansão de volume
(não há necessidade de testar a capacidade de resposta da pré-carga)
As seguintes condições estão presentes?
•
• Respiração espontânea?
• Arritmia cardíaca?
• SDRA com baixo volume dal / complacência pulmonar?

SIM NÃO

Pressão de pulso ou variação do volume sistólico

Variação respiratória de IVC / SVC *

Teste de elevação passiva da perna Teste de elevação passiva da perna

Teste de oclusão expiratória final Teste de oclusão expiratória final

Desafio de fluido "Mini" Desafio de fluido "Mini"

SIM NÃO

Considere a expansão do volume Não faça

(dependendo do risco de sobrecarga de fluido) considere a expansão do volume

Figura 2 Estratégia de fluidos. * A variação dos diâmetros das veias cava inferior / superior pode ser utilizada em caso de arritmias cardíacas. ARDS síndrome da insuficiência
respiratória aguda, IVC veia cava inferior, PCO 2 Gap = Vão diferença veno-arterial na tensão de dióxido de carbono, SVC veia cava superior

interessante fora da UTI e da sala de cirurgia. A diminuição no Um método original e totalmente não invasivo é medir o
índice de variabilidade pleth durante a PLR demonstrou aumento induzido por PLR no dióxido de carbono expirado
detectar fracamente as alterações concomitantes no débito (CO 2) [ 69 - 71 ] Esta técnica requer que o paciente tenha
cardíaco, especialmente com baixa especificidade [ 68 ] ventilação mecânica perfeitamente estável, a fim de ser
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ter certeza de que as mudanças no CO final da maré 2 estão relacionados
apenas a alterações no débito cardíaco. Um estudo recente mostrou
que as mudanças no CO final da maré 2 foram capazes de detectar as
mudanças no débito cardíaco durante a PLR, mas não durante um
desafio de minifluido com 100 mL de solução salina [ 72 ]
Foi sugerido que a hipertensão intra-abdominal invalida
o teste de PLR [ 73 ] No entanto, acreditamos que esta
mensagem deve ser tratada com cautela. Parte-se da
hipótese de que o aumento da pressão abdominal
induzida pela RPL pode comprimir a veia cava inferior e,
com isso, interromper o fluxo por ela. No entanto, este
cenário só foi investigado em um estudo até o momento [ 74
] Além disso, a pressão intra-abdominal não foi registrada
durante o teste de PLR neste estudo [ 74 ] Esta é uma falha
significativa, pois se poderia postular que o teste de PLR
poderia diminuir a hipertensão intra-abdominal ao aliviar
o peso do diafragma na cavidade abdominal. Além disso,
observou-se que a PLR diminui, e não aumenta, a
resistência ao retorno venoso, em pacientes com
hipertensão intra-abdominal [ 57 ] Estudos adicionais são
necessários para esclarecer essa questão.
Teste de oclusão expiratória final ...
Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, cada
insuflação diminui a pré-carga cardíaca e tende a impedir o
retorno venoso. A interrupção da ventilação mecânica por
alguns segundos interrompe esse impedimento cíclico no
retorno venoso. A pré-carga cardíaca aumenta
temporariamente. Se o débito cardíaco aumentar em resposta
a este teste de oclusão expiratória final (EEO), isso indica a
resposta à pré-carga de ambos os ventrículos (Fig. 1 ) Vale
ressaltar que a duração da EEO não deve ser menor que 15 s,
provavelmente porque esse lapso de tempo é exigido pela
mudança da pré-carga para o trânsito pela circulação
pulmonar. Monnet et al. [ 75 ] observaram se o débito cardíaco
medido pela análise do contorno do pulso aumentou em mais
de 5% durante os 15 s. EEO, uma resposta positiva a uma
infusão de fluido subsequente, pode ser prevista com boa
sensibilidade e especificidade (Tabela 1 )
O teste tem a vantagem de ser muito fácil de realizar.
Simplesmente requer “parar” o ventilador, como ao medir
a pressão expiratória final positiva intrínseca, e medir as
mudanças no débito cardíaco. A técnica EEO não tem as
restrições técnicas de PLR. O teste EEO é válido em
pacientes com SDRA, uma condição em que PPV e SVV não
são sensíveis o suficiente [ 36 ] (FIG. 2 ) Em um estudo de
pacientes com SDRA, o teste
permaneceu válido em um nível de PEEP de 5 cmH 2 O, bem como de
15 cmH 2 O [ 76 ] A principal limitação do teste é que ele não
pode ser usado em pacientes que não estão intubados, e
em pacientes que não toleram uma retenção respiratória de 15 s
(Tabela 2 )
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Em estudos publicados, os efeitos do teste EEO sobre o débito
cardíaco foram avaliados por análise de contorno de pulso [ 36 ,
75 , 76 ] Essa técnica tem a vantagem de ser muito precisa. De fato,
para o teste de EEO, a técnica deve ser capaz de detectar
pequenas alterações no débito cardíaco. A análise do contorno de
pulso realizada na curva de pressão arterial obtida na
fotopletismografia provavelmente tem a mesma capacidade de
avaliar os efeitos do teste de EEO. Esse pode não ser o caso da
versão atual do dispositivo de biorreatância, que calcula a média
dos valores de débito cardíaco em um tempo muito longo para ser
capaz de detectar mudanças que ocorrem em voltas de alguns
segundos. A utilidade do uso da ecocardiografia foi recentemente
investigada [ 77 ] O aumento da integral velocidade-tempo da via
de saída do ventrículo esquerdo durante a EEO foi capaz de
identificar responsividade à pré-carga, com limiar de 4%.
Curiosamente, neste estudo, os efeitos de uma oclusão
inspiratória final também foram avaliados. Uma diminuição na
integral de velocidade e tempo de mais de 5% durante uma
retenção inspiratória final foi capaz de detectar pacientes
responsivos à pré-carga. Quando os efeitos das retenções
expiratórias e inspiratórias finais foram adicionados (em valores
absolutos), eles identificaram a responsividade a fluidos com uma
sensibilidade ou especificidade que não eram superiores a
qualquer teste de oclusão feito separadamente, mas com um
limite de 15%. Esse valor de corte é mais compatível com a
precisão da ecocardiografia.
... E outros testes usando interações coração-pulmão
A ideia de usar interações coração-pulmão para desafiar a
responsividade da pré-carga levou a outros novos testes, menos
estudados do que os detalhados acima. Em um estudo recente em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a responsividade a
fluidos foi prevista pelos efeitos hemodinâmicos de um aumento
repentino na pressão expiratória final positiva de 5
a 10 cmH 2 O. Os efeitos foram medidos por meio de CO 2
eliminação, que foi usada como substituto do coração
produção nesses pacientes que estavam bem sedados [ 78 ] O
teste de variação sistólica respiratória (VSRD) quantifica a
diminuição da pressão sistólica em resposta a uma manobra
padronizada que consiste em três respirações mecânicas
consecutivas com aumento da pressão nas vias aéreas. A
principal vantagem do RSVT é que ele é independente dos
volumes das marés [ 79 ] Este teste agora é executado
automaticamente por alguns ventiladores, e o teste parece ser
tão preciso quanto PPV e SVV [ 80 ]
Desafio de fluido: maxi ou mini?
A infusão de fluidos é obviamente a maneira mais direta de
desafiar a responsividade a fluidos [ 81 ] No entanto, o desafio de
fluido “convencional” tem duas desvantagens principais. Em
primeiro lugar, avaliar seus efeitos precisos requer uma medição
direta do débito cardíaco e não pode se basear apenas na
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alterações da pressão arterial. A este respeito, o desafio de fluido não tem
nenhuma vantagem sobre o teste de PLR (Tabela 2 ) Em um estudo onde 500
mL de solução salina foram administrados a pacientes criticamente
enfermos, as mudanças na pressão do pulso arterial detectaram apenas as
mudanças concomitantes no débito cardíaco [ 82 ] Em particular, houve 22%
de falsos negativos. Em outro estudo, não houve correlação entre as
mudanças na pressão do pulso arterial e as mudanças no débito cardíaco
durante um desafio com fluidos [ 83 ] A discrepância com o estudo anterior [ 82 contorno do pulso) e preenchimento circulante médio - pressão de
] pode ser explicado pelo fato de que a pressão arterial foi medida na artéria
radial e não no local femoral [ 83 ] No entanto, ambos os estudos
demonstram que, se alguém deseja avaliar com precisão os efeitos de um
desafio de fluidos, deve-se medir o débito cardíaco e não depender da
pressão arterial.
A segunda grande desvantagem de um desafio com fluidos é
que não é um teste, mas um tratamento por si só. Em pacientes
onde vários desafios com fluidos devem ser repetidos em um
curto período de tempo, isso inevitavelmente leva à administração
de um volume de fluido que está longe de ser desprezível. Por
exemplo, em um paciente com instabilidade hemodinâmica, onde
quatro ou cinco episódios de hipotensão ocorrem em um dia, a
realização de testes de fluidos levará à infusão de 2.000 a 2.500 mL
de fluido que, por constituição, não aumenta o débito cardíaco.
Isso obviamente contribui para a sobrecarga de fluidos e
hemodiluição com riscos inerentes de diminuição no fornecimento
de oxigênio aos tecidos.
Surgiu a ideia de realizar um desafio de fluido com um volume de fluido
muito menor do que o desafio “convencional”. Em um estudo em que um
"desafio de minifluido" foi realizado com 100 mL de colóide, as mudanças na
integral do tempo de velocidade do trato de saída do ventrículo esquerdo
medido com ecocardiografia predisseram a responsividade à pré-carga [ 84 ]
O limite estatístico foi um aumento de 6% na integral velocidade-tempo. No
entanto, como esse limite estava abaixo da precisão da ecocardiografia, os
autores sugeriram um limite de 10%, embora tenha reduzido a precisão do
teste (Tabela 1 ) O principal problema com o desafio de minifluido é que
pequenos volumes de líquido podem apenas induzir pequenas alterações na
pré-carga cardíaca e, em pacientes com responsividade à pré-carga, apenas
pequenas alterações no débito cardíaco. Portanto, o teste requer um
sistema de monitoramento de débito cardíaco muito preciso. Está longe de
ser certo se a ecocardiografia transtorácica é precisa o suficiente. É ainda
mais duvidoso se um desafio de fluido de 50 mL for usado, como foi
sugerido recentemente [ 85 ] Por outro lado, é provável que a precisão dos
dispositivos de análise de contorno de pulso não invasivos seja suficiente
para detectar os efeitos de um desafio de minifluido. Deve-se verificar se é o
caso também para a biorreatância. A questão da precisão é provavelmente a
razão pela qual um estudo descobriu que o desafio de minifluido não era
confiável quando avaliado por
fim da maré CO 2 [ 72 ] Assim, embora atraente, não é claro
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que o desafio de minifluido é confiável, especialmente quando
realizado com técnicas de estimativa do débito cardíaco que
não são muito precisas.
Recentemente, alguns autores procuraram determinar o menor
volume de fluido necessário para realizar um desafio eficaz de fluidos,
investigando os efeitos de diferentes doses de fluidos intravenosos nas
alterações no débito cardíaco (conforme medido pela análise do
entrada. Neste estudo, um bolus de 4 mL / kg ao longo de 5 min foi o
menor volume que poderia aumentar de forma confiável a pressão
média de enchimento circulante e tornar o desafio de fluido
interpretável em todas as circunstâncias [ 86 ]
Aplique o conceito de capacidade de resposta a fluidos de
maneira racional!
Alguns pontos importantes devem ser lembrados à beira do leito.
Primeiro, existem alguns casos em que os testes que descrevemos
em detalhes acima são inúteis porque a capacidade de resposta
do fluido é óbvia. Em casos de choque hemorrágico, choque
hipovolêmico claro e fase inicial do choque séptico quando não foi
administrado fluido, o débito cardíaco sem dúvida aumentará com
a infusão de fluidos. Em tais circunstâncias, atrasar a
administração de fluidos é provavelmente prejudicial e, portanto,
testes de responsividade a fluidos não devem ser usados. Em
segundo lugar, testar a responsividade a fluidos faz sentido
apenas em casos de falha circulatória (Fig. 2 ) A questão de
administrar fluidos ou não pode ser feita apenas se o débito
cardíaco aumentar, ou seja, em caso de hipóxia tecidual óbvia ou
suspeita [ 87 ] A este respeito, deve-se ter em mente que a resposta
à pré-carga é uma condição normal. Terceiro, mesmo se o débito
cardíaco aumentar, um teste positivo para responsividade a
fluidos não deve levar automaticamente à administração de
fluidos. Em muitos casos, o risco de infusão de fluido excede o
benefício esperado e, em cada caso, quando um bolo de fluido é
considerado, o equilíbrio risco-benefício deve ser avaliado. Por
exemplo, em pacientes onde coexistem insuficiência circulatória
aguda e SDRA, deve-se limitar a administração de fluidos mesmo
em casos de responsividade à pré-carga devido à gravidade da
lesão pulmonar [ 21 ], conforme avaliado pelo aumento da água
pulmonar e pela alteração da permeabilidade vascular pulmonar [ 88
] Os resultados de qualquer um desses testes não devem ser
examinados isoladamente, mas levando em consideração todo o
quadro dos pacientes. Além disso, deve-se ter em mente que
nenhum desses testes é 100% sensível ou específico. Cada decisão
tomada a partir desses testes deve levar isso em consideração.
Teste de capacidade de resposta a fluidos: não apenas para decidir administrador
fluidos
O teste de responsividade a fluidos pode ajudar a decidir administrar
fluido. No entanto, igualmente importante, o teste de responsividade a
fluidos pode ajudar na decisão de interromper o fluido
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administração ou não administrar fluidos. A decisão de interromper a
administração de fluidos deve ser tomada no desaparecimento dos sinais de
insuficiência circulatória, no aparecimento de sinais de sobrecarga de fluidos e
quando os testes de responsividade à pré-carga tornam-se negativos [ 89 ] Testar a
dependência da pré-carga também pode ser útil na fase de desescalonamento do
gerenciamento de choque. Nesse estágio, a remoção do fluido é frequentemente
realizada, mas o volume a ser removido é difícil de estimar. Em pacientes
gravemente enfermos na fase tardia do choque, nosso grupo recentemente
mostrou que um teste de PLR realizado antes de iniciar a remoção de fluido prediz
hipotensão intradialítica com precisão, especialmente com boa especificidade e
valor preditivo positivo [ 90 ] Isso sugere que a responsividade da pré-carga deve
ser avaliada antes de iniciar a remoção de fluidos para evitar qualquer deterioração
hemodinâmica.
Conclusão
Devido ao risco de sobrecarga de fluidos e à eficácia inconstante
da expansão de volume, a decisão de administrar fluido não pode
ser tomada de ânimo leve. Fluidos são medicamentos cuja dose
deve ser cuidadosamente ajustada de acordo com as necessidades
do paciente. Vários métodos e testes estão disponíveis atualmente
para identificar a capacidade de resposta da pré-carga. Todas
essas técnicas têm algumas limitações (Tabela 2 ), mas
frequentemente são complementares. A escolha entre as técnicas
de avaliação da responsividade a fluidos depende da condição do
paciente e das técnicas de monitoramento disponíveis (Fig. 2 ) É
importante ressaltar que a decisão da administração de fluidos
não deve se basear apenas na presença de responsividade à
pré-carga, mas também na presença de instabilidade
hemodinâmica (ou hipoperfusão periférica) e ausência de alto
risco de sobrecarga hídrica. Uma estratégia de fluido
fundamentada estimando a capacidade de resposta da pré-carga
para auxiliar na decisão de administrar fluido e evitar a
administração de fluido provavelmente melhorará a qualidade do
atendimento prestado e os resultados do paciente.
Abreviações
PVC: pressão venosa central; EEO: oclusão expiratória final; UTI: unidade de terapia intensiva;
PLR: elevação passiva da perna; PPV: variação da pressão de pulso; SVV: variação do volume
sistólico.
Contribuições dos autores
XM, PEM e J-LT estiveram envolvidos na redação do manuscrito. Todos os
autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Detalhes do autor
1 Unidade de Terapia Intensiva Médica, Hospital Bicêtre, Hospitais da Universidade de
Paris ‑ Sud, Inserm UMR_S999, Universidade de Paris ‑ Sud, 78, rue du Général Leclerc,
94 270 Le Kremlin ‑ Bicêtre, França. 2 Departamento de Medicina, Divisão
of Pulmonary and Critical Care Medicine, Eastern Virginia Medical School,
Norfolk, VA, EUA.
Interesses competitivos
Xavier Monnet e Jean-Louis Teboul são membros do conselho consultivo médico da
Pulsion Medical Systems. Paul E. Marik não tem interesse financeiro em nenhum dos
produtos mencionados neste documento.
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Financiamento
Este artigo foi financiado apenas por recursos institucionais.
Recebido: 23 de setembro de 2016 Aceito: 8 de novembro de 2016
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