Manual Operacional

PARA APLICAÇÃO DO

Escore Pediatrico de Alerta

Autoras:
Thaiane de Lima Oliveira
Juliana Oliveira Freitas Miranda

Feira de Santana - Bahia.

Dezembro/2019
 APRESENTAÇÃO

O gerenciamento efetivo da parada cardiorrespiratória pediátrica em unidade hospitalar

envolve uma cadeia de eventos cujo critério inicial é o reconhecimento precoce da deterioração
clínica. Este, por sua vez, deve ser prioridade para os profissionais de saúde, pacientes e
cuidadores. Entretanto, reconhecer a deterioração de forma precoce e acurada a fim de prestar o
cuidado ideal à criança pode ser um processo complexo (CHAPMAN et al.,2016; JOFFE; ANTON;
BURKHOLDER, 2011).
O reconhecimento da deterioração clínica no paciente pediátrico permite desencadear
ações para evitar a piora progressiva da sua condição. Desse modo, por meio da identificação
precoce dos sinais de piora na criança, é possível estabelecer condutas que melhorem o
prognóstico, aumentem a sobrevida do paciente e reduzam custos (MELO; ALVIM, 2003; MELO et
al., 2011; VASCONCELLOS; MELO; GRESTA, 2011).
Profissionais de saúde têm o importante papel de reconhecer os pacientes com risco
potencial de agravar, a fim de atuar de forma efetiva na prestação dos cuidados, prevenir
complicações, reduzir sequelas, bem como minimizar o risco de morte (MELO; ALVIM,2003;
VASCONCELLOS; MELO; GRESTA, 2011; MELO et al., 2011). Nesse sentido, escores pediátrico de
alerta precoce têm sido desenvolvidos mundialmente para apoiar o processo de avaliação da
piora clínica por profissionais de saúde.
O Escore Pediátrico de Alerta (EPA) (Apêndice A) é um sistema de pontuação baseado na
avaliação dos componentes neurológico, respiratório e cardiovascular cujo objetivo é auxiliar
profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, no reconhecimento de sinais clínicos de alerta
de deterioração da criança em ambiente hospitalar (OLIVEIRA, 2019). Sua avaliação está
padronizada em conformidade com as recomendações da American Heart Association (2017).
O presente manual
O presente manual tem
tem por
por objetivo
objetivo descrever
descrever as
asorientações
orientações sobre
sobre aaaplicação
aplicação,e oo
preenchimento e o fluxo de ações do Escore Pediátrico de Alerta nas unidades de internamento
preenchimento do EPA. Sua finalidade é orientar enfermeiros e equipe de saúde sobre a
do Hospital Estadual da Criança. Sua finalidade é orientar enfermeiros e equipe de saúde sobre a
rotina de utilização do EPA para a assistência ao paciente pediátrico.
rotina de utilização do EPA para a assistência ao paciente pediátrico, assim como seu algoritmo
de cuidados diante da deterioração clínica disparada pelo escore nas unidades de internamento
do referido hospital.
 SUMÁRIO

1 ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO DO ESCORE 05

PEDIÁTRICO DE ALERTA (EPA)

1.1 AMBIENTE PARA AVALIAÇÃO E APLICAÇÃO DO ESCORE 05

PEDIÁTRICO DE ALERTA (EPA)

1.2 DESCRIÇÃO DA AVALIAÇÃO PARA A APLICAÇÃO DO 05

ESCORE PEDIÁTRICO DE ALERTA (EPA)

2 PREENCHIMENTO DO ESCORE PEDIÁTRICO DE ALERTA 06

(EPA)

3 FLUXO DE AÇÕES APÓS CLASSIFICAÇÃO DO ESCORE 06

PEDIÁTRICO DE ALERTA (EPA)

REFERÊNCIAS 07
APÊNDICES
APÊNDICE A – ESCORE PEDIÁTRICO DE ALERTA (EPA)
 5

1 ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO DO EPA

1.1 AMBIENTE PARA AVALIAÇÃO DAS CRIANÇAS E APLICAÇÃO DO EPA:

A aplicação do EPA deve ser realizada, preferencialmente, no leito da criança, de forma

que ela sinta-se confortável.

1.2 DESCRIÇÃO DA AVALIAÇÃO PARA APLICAÇÃO DO EPA:

Abaixo estão descritas as orientações para avaliação dos indicadores mensurados a partir da
aplicação do EPA:

1º Nível de consciência ou estado neurológico: conversar com a criança, fazer estimulação tátil e
estimulação dolorosa, caso seja necessário. Avaliar se a criança está ativa, desperta e responde a
estímulos externos; se está irritada (choro inconsolável com acolhimento ou alimento); se está
hipoativa, (não responde apenas à voz); se está letárgica ou responde apenas à estímulo
doloroso.
Na avaliação do nível de consciência de pacientes portadores de neuropatias, questionar ao
acompanhante se o estado neurológico no momento da avaliação é o habitual.

2º Frequência respiratória: contar a frequência respiratória em 30 segundos e multiplicar por 2 a

fim de identificar frequência para pacientes pediátricos (Tabela 1), eupnéico (FR normal para a
idade), taquipnéia leve (FR até 10 rpm acima do limite superior para a idade), taquipnéia
moderada (FR > 10 rpm acima do limite superior para a idade), taquipnéia grave (FR ≥ 20 rpm
acima do limite superior para a idade) ou bradipnéia (FR ≤ 5 abaixo do limite inferior para a idade).

3º Padrão, esforço e sons respiratórios: observar conforto ou desconforto respiratório com uso de
músculos acessórios: retrações subcostais, intercostais, de fúrcula, de esterno e/ou gemência.

4º Uso de oxigênio suplementar: investigar o uso de oxigenoterapia (FiO2 ≥ 28%, ≥ 35%, ≥ 50% ou
fluxo de O2 de 2-3, 4, 5 litros/min.).

5º Cor da pele: observar se a pele está corada, pálida/descorada, moteada ou cianótica.

6º Tempo de enchimento capilar (TEC): elevar a extremidade (mãos ou pés) ligeiramente acima
do nível do coração, pressionar a pele por 5 segundos, aliviar a pressão e contar os segundos
necessários para o retorno à cor basal da pele (<1, 1-2, 3, 4, ≥ 5 seg.).

7º Frequência do pulso: palpar pulso central (femoral, braquial, carotídeo ou axilar) ou periférico
(radial, dorsal do pé ou tibial posterior) e contar a frequência durante 60 segundos a fim de
observar frequência normal para pacientes pediátricos (Tabela 1), taquicardia (até 20, > 20 ou ≥
30 bpm acima do limite superior para a idade) ou bradicardia.

8º Temperatura: investigar elevação (≥ 38 ºC) e diminuição (< 36º C) da temperatura corporal

axilar.

9º Diurese: investigar, a partir da informação do acompanhante, visualização da fralda e/ou

informações do prontuário, a presença, redução ou ausência de diurese há 08 horas;
 6

Os valores de referência adotados no estudo para frequências respiratória e cardíaca

pediátricas foram adaptados dos valores de referência preconizados pela AHA (Tabela
1). A adaptação foi feita na frequência respiratória para a faixa etária de crianças
menores de um ano. Esta faixa etária foi subdividida em duas faixas (< 2 meses; 2
meses a < 1 ano). Esta adaptação foi realizada devido ao consenso atualmente adotado
para classificação clínica da gravidade de pneumonias em crianças de 2 meses a 5 anos
segundo a OMS (2005) e as Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na
Comunidade em Pediatria (2007), que determinam taquipnéia para crianças de 0 a < 2
meses como frequência respiratória ≥ 60 incursões/minuto e para crianças de 2 meses
a 1 ano como frequência respiratória ≥ 50 incursões/minuto.

Tabela 1. Frequências respiratórias e frequências cardíacas para pacientes pediátricos

Idade FR/minuto Idade FC/minuto em vigília FC/minuto em sono

< 2 meses 30 – 60 RN 100 – 205 90 – 160
2 meses – < 1 ano 30 – 50 1 mês - < 1 ano 100 – 180 90 – 160
1 – 3 anos 24 – 40 1 – 3 anos 100 – 140 80 – 120
4 – 5 anos 22 – 34 3 – 5 anos 80 – 120 65 – 100
6 – 12 anos 18 – 30 6 – 12 anos 75 – 120 60 – 90
> 12 anos 12 - 20 > 12 anos 60 – 100 50 – 90
Fonte: Adaptado da American Heart Association (2017), American Heart Association (2012), Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em
Pediatria (2007) e World Health Organization (2013).

2 PREENCHIMENTO DO EPA:

1º Após avaliação dos indicadores clínicos de cada componente, os escores parciais

devem ser anotados.

2º Os escores parciais devem ser somados a fim de gerar o escore final.

3º Se a criança apresentar indicadores clínicos de duas pontuações do mesmo

componente prevalecerá à maior pontuação. Ex: Se a criança apresentar palidez e TEC
4 segundos, seu escore parcial do componente cardiovascular será 2 pontos.

3 FLUXO APÓS CLASSIFICAÇÃO DO EPA:

1º Após obtenção do escore final do EPA, proceder às orientações descritas no

fluxograma.

2º A partir do escore final do EPA é possível classificar os pacientes por cores, segundo
os sinais de gravidade:

Cor Pontuação do EPA Sinais de deterioração clínica

Verde 0 Sem sinais
Amarelo 1–2 Sinais leves
Laranja 3–4 Sinais moderados
Vermelho ≥5 Sinais graves
 6

REFERÊNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Abordagem sistemática à criança

gravementedoente ou ferida. In: ______.Suporte avançado de vida em pediatria
manual do profissional.São Paulo: Artes gráfica e editora Sesil Ltda, 2012. p 7-29.

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Abordagem sistemática à criança gravemente

doenteou ferida. In: ______.Suporte avançado de vida em pediatria manual do
profissional.Estados Unidos da América: Orora Visual, 2017, p 29-67.

CHAPMAN, S.M.;et al. Systematic review of paediatric track and trigger systems for
hospitalised children. Resuscitation. London, v. 109 p. 87-109, 2016.Disponível em:
<http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.07.230>.Acesso em: 08 jul. 2017.

JOFFE, A. R.; ANTON, N. R.; BURKHOLDER, S. C. Reduction in hospital mortality over

time in a hospital without a pediatric medical emergency team: Limitations of
before-and-after study designs. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2011,
volume 165, p 419-423. Disponível
em:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21536956. Acesso em: 17 ago. 2017.

JONES, D.et al. Defining clinical deterioration. Resuscitation, Philadelphia, v. 84, n.

8,p.1029-34, 2013. Disponível
em:<http://ac.els-cdn.com/S0300957213000440/1-s2.0-S0300957213000440-main.
p d f ?
tid=08d43c44-c638-11e3-a7a9-00000aacb35f&acdnat=1397743152_d21202c108ec00
68d9d06d5752a6ff28>. Acesso em: 17jul. 2017.

MELO, M. C. B; ALVIM, C. G. Reconhecimento e primeiro atendimento à criança e

aoadolescente gravemente enfermos.In: ALVES, C. R. L.; VIANA, M. R. A. (Orgs.).Saúde
daFamília: cuidando de crianças e adolescentes. Belo Horizonte: Coopmed, 2003. p.
263-76.

MELO, M. C. B.et al.Novas recomendações para o atendimento ao paciente pediátrico

gravemente enfermo. Revista Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 21, n. 4,
supl.1,p. 12-21, 2011. Disponível
em:<http://www.smp.org.br/2008/vector/materia/arquivos/arquivos/arquivo_sJZR11.p
df>.Acesso em: 07 jul.2107.

MELO, M.C.B.; VASCONCELLOS, M. C. Reconhecimento e primeiro atendimento ao

paciente gravemente enfermo. IN: Brasil. Ministério da Saúde. Atenção às urgências e
emergências em pediatria [Internet]. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas
Gerais; 2005,p. 13–26. Disponível em:
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/4642.pdf. Acesso em: 20
mar. 2017.

MIRANDA, JOF et al. Acurácia de um escore pediátrico de alerta precoce no

reconhecimento da deterioração clínica.Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto,
v.25: e2912, 2017.Disponível
em:<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v25/pt_0104-1169-rlae-25-e2912.pdf>.Acesso em: 16
jul. 2017.
 7

OLIVEIRA, TL. Validade e confiabilidade de um escore pediátrico de alerta em um

contexto hospitalar. 2019. Dissertação (Programa de Mestrado Profissional em
Enfermagem) – Universidade Estadual de Feira de Santana, 2019.

PADILLA, R. M.; MAYO, A. M.. Clinical deterioration: A concept analysis. Journal Clinical
Nursing, 2018; 27:1360–1368. Disponível em: https://doi.org/10.1111/jocn.14238.Acesso
em: 19 abr. 2019.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. Diretrizes brasileiras em pneumonia

adquirida na comunidade em pediatria-2007. J Bras Pneumol [Internet]. 2007[Acesso
em agosto 2017];33
Suppl 1(1):31–50.Disponível em:http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000700002.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Pocket Book of Hospital Care for Children:

Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses. Guidel Manag
common illnesses.2013;125–43.
 APÊNDICE A ESCORE PEDIÁTRICO DE ALERTA – EPA*
NOME: ATENDIMENTO:
IDADE:
ESCORE PARCIAL
DATA DATA DATA DATA DATA
HORA HORA HORA HORA HORA
COMPONENTES 0 1 2 3

• Letárgico ou
NEUROLÓGICO • Ativo • Irritado** • Hipoativo*** resposta reduzida a
estímulo doloroso

• FR normal para • FR até 10 rpm • FR > 10 rpm acima • FR ≥ 20 rpm acima

a idade acima do limite su- do limite superior do limite superior
• Sem retração perior para a idade para a idade OU ou ≤ 5 rpm abaixo
• Sem suporte de OU • Retrações sub- do limite inferior
O2 • Uso de alguma costais, intercostais, para a idade OU
RESPIRATÓRIO musculatura esternal e/ou de fúr- • Retrações sub-
acessória OU cula OU costais, intercostais,
• FiO2 ≥ 28% ou 2-3 • Incapacidade de esternal, de fúrcula
litros/min de O2 falar ou se alimentar e gemência OU
por via oral OU • FiO2 ≥ 50% ou 5 li-
• FiO2 ≥ 35% OU 4 tros/min de O2
litros/min de O2

• Corado • Pálido OU • Moteado OU • Cianótico OU

• TEC 1-2 seg • TEC 3 seg ou < 1 • TEC 4 seg OU • TEC ≥ 5 seg OU
• FC normal para a seg OU • FC persistente > • FC persistente ≥
CARDIOVASCULAR idade • FC persistente 20 bpm acima do 30 bpm acima do
até 20 bpm acima limite superior limite superior
do limite superior para a idade para a idade ou
para a idade bradicardia para a
idade

TEMPERATURA • 36ºC a 37,9ºC • < 36ºC ou ≥ 38ºC

• Sem alteração • Redução ou ausên-

DIURESE de diurese há 8 cia de diurese há 08
horas horas ou mais

Fonte: OLIVEIRA, T. L. Validade e confiabilidade do Escore Pediátrico de Alerta (EPA) no reconhecimento da

deterioração clínica. 2019. 158f. Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade ESCORE
Estadual de Feira de Santana, Bahia, 2019.
FINAL
Legenda: FC: : FC: Frequência cardíaca; FR: Frequência Respiratória; TEC: Tempo de Enchimento Capilar; FiO2: Fração
inspirada de Oxigênio; **Irritado: Choro inconsolável com acolhimento ou alimento; ***Hipoativo: Responsivo à voz
 ESCORE PARCIAL
DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA
HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA
COMPONENTES

NEUROLÓGICO

RESPIRATÓRIO

CARDIOVASCULAR

TEMPERATURA

DIURESE

ESCORE FINAL

Valores de referência para frequência respiratória e frequência cardíaca

Idade FR/minuto Idade FC/minuto em vigília FC/minuto em sono
< 2 meses 30 – 60 RN 100 – 205 90 – 160
2 meses – < 1 ano 30 – 50 1 mês - < 1 ano 100 – 180 90 – 160
1 – 3 anos 24 – 40 1 – 3 anos 100 – 140 80 – 120
4 – 5 anos 22 – 34 4 – 5 anos 80 – 120 65 – 100
6 – 12 anos 18 – 30 6 – 12 anos 75 – 120 60 – 90
> 12 anos 12– 20 > 12 anos 60 – 100 50 – 90

Fonte: Adaptado da American Heart Association (2017), American Heart Association (2012), Diretrizes Brasileiras em Pneumonia
Adquirida na Comunidade em Pediatria (2007) e World Health Organization (2013).

*O EPA foi adaptado do Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro (BPEWS-Br). In: MIRANDA, J.O.F et al.
Tradução e adaptação de um escore pediátrico de alerta precoce. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 69, n. 5, p.833-41, 2016b.