© 2020.

Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do

Norte.
Av. Marechal Deodoro da Fonseca, 730 - Centro, Natal/RN. CEP: 59025-
600. Site: http://www.saude.rn.gov.br/
Cipriano Maia de Vasconcelos – Secretário de Estado da Saúde Pública do RN

CONTRATO DE METAS E RESULTADOS

Elaboração: Comissão do Contrato de Metas e Resultados.

Autor: Ricardo Augusto Garcia Volpe (Médico da COHUR/SESAP)

Coordenação: Ricardo Augusto Garcia Volpe – Médico da

COHUR/SESAP

Colaboradora: Taynara Priscila Castro de Paula Lopes – Assistente Técnico

de Saúde COHUR/SESAP

Capa: Kalianny Bezerra de Medeiros - Assessoria de Comunicação/SESAP

Atualizado 25 de outubro de 2020

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 Sumário

1. Objeto ......................................................................................................................................... 3
2. Contextualização ....................................................................................................................... 3
2.1. Familiarizando-se com as ferramentas: .......................................................................... 4
3. Metodologia: ............................................................................................................................ 13
3.1. Passos para a implantação: ............................................................................................. 14
4. Medir a eficácia estabelecendo mecanismos de feedback .................................................... 15
5. Resultados e impactos esperados ........................................................................................... 16
6. Conclusão.................................................................................................................................. 16
7. Bibliografia: ............................................................................................................................. 17

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 TERMO DE REFERÊNCIA: ESCORES DE ALERTA PRECOCE (NEWS 2, MEOWS)

1. Objeto

Fornecer um guia de instruções para a implementação do escore de alerta precoce como

NEWS 2 (National Early Warning Score), MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Score), nas
unidades de cuidados hospitalares (adulto e maternidade), a fim de monitorar precocemente o
risco de deterioração aguda dos pacientes que estiverem internados nas unidades hospitalares.

2. Contextualização

Pesquisas sugerem que cerca de um terço das mortes potencialmente evitáveis no Reino
Unido se relacionam com monitorização clínica 11.

As complicações agudas dos pacientes internados nas unidades hospitalares são precedidas
de alterações de parâmetros fisiológicos. Normalmente, estas complicações são reconhecidas
tardiamente nas unidades hospitalares, refletindo no aumento de morbidade e mortalidade nas
unidades de internação.

Estudos 4,9 demonstram que 66% dos pacientes apresentam sinais e sintomas anormais em até
6 horas antes da parada, porém, o médico é notificado somente em 25% dos casos. Adicionalmente,
70% dos pacientes apresentam evidências de deterioração respiratória nas 8 horas que antecedem
a parada. Seis anormalidades clínicas mostraram-se independentemente associadas ao aumento do
risco de mortalidade: diminuição no nível de consciência ou confusão aguda, hipóxia, taquicardia,
hipotensão, taquipneia e temperatura alterada. Dentro desses eventos, os mais comuns são hipóxia
(51% dos eventos) e hipotensão (17%).

Estas deteriorações podem ser previamente reconhecidas através da medição e interpretação

de parâmetros vitais, associados a intervenções precoce. Prevenindo, desta forma, a ocorrência de
eventos adversos.

Os Escores de Alerta Precoce estão sendo desenvolvidos há alguns anos. Estas escalas, tem
por base a avaliação dos sinais vitais e atribuição de pontos de acordo com as alterações encontradas.
Sua finalidade é medir o risco de deterioração fisiológica do paciente, permitindo a detecção e
atuação precoce da equipe à fim de evitar complicações.

Existem mais de 30 escalas que mensuram as deteriorações fisiológicas dos pacientes

internados nas unidades hospitalares, dentre elas, discutiremos aquelas que apresentam melhores
evidências clínicas.

O NEWS (National Early Warning Score) é uma escala que avalia risco de complicações agudas
em pacientes clínicos e cirúrgicos adultos. Dentre as demais escalas voltadas para essa população,

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ela apresenta uma AUROC 0,87, tendo maior sensibilidade e especificidade que os outros
instrumentos. O NEWS é muito bom para discriminar o risco de deterioração clínica grave e
mortalidade aguda. Ele foi validado para a utilização em ambientes comunitários e atendimento pré
hospitalar.

O NEWS demostrou ser um bom indicador do aumento de gravidade e mortalidade em

pacientes com sepse, pacientes cirúrgicos e vítimas de trauma agudo.

O NEWS quando aplicado no pronto socorro, mostrou ser um bom preditor de necessidade
de internação hospitalar, tempo de permanência hospitalar e a mortalidade em 30 dias 2.

Keep JW, et al. em 2016 realizaram um estudo com foco da utilização do NEWS na triagem do
pronto socorro, onde apontou que um valor igual ou acima de 3 na escala NEWS apresentava uma
sensibilidade de 93% e uma especificidade de 77% para detectar risco de sepse grave.

O MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Score), ainda não validado no Brasil, avalia risco
de complicações agudas em gestantes. Em um recente estudo de 2016 19 apresentou 86,4%
sensibilidade e 85,2% especificidade, para identificação de deterioração precoce em gestantes.

2.1. Familiarizando-se com as ferramentas:

NEWS 2

O conceito de alerta de deterioração precoce foi introduzido em 1997 por Morgan et al. Com
base na premissa de que pequenas alterações, de forma ponderada e agregada, dos parâmetros
vitais, podem minimizar risco de agudizações nos pacientes. O NEWS foi lançado em 2012 pelo Royal
College of Physicians para uso em todo o NHS. No ano de 2017, ele foi atualizado após várias revisões
sobre sua eficácia e sugestões de melhorias. Atualmente, o NEWS está sendo utilizado em vários
países e tornou-se o sistema de alerta precoce da Inglaterra, sendo utilizado em todos os serviços de
atendimento movél inglês. Além do que, está em teste para o atendimento domiciliar e atenção
primária. Mais de 122.000 profissionais da saúde já realizaram o treinamento on-line do NEWS
disponível no endereço http://tfinews.ocbmedia.com. Ao final do treinamento, o profissional poderá
imprimir o certificado de conclusão.

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 Os sinais de alerta precoce devem ser calculados em todos os pacientes que estão internados
nas unidades hospitalares pela equipe de enfermagem. São mensurados 7 parâmetros; 6 fisiológicos
e uma pontuação sobre uso de oxigênio suplementar. Os parâmetros fisiológicos são: frequência
cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), frequência respiratória (FR), temperatura (T°),
Saturação de oxihemoglobina (SpO2) e nível de consciência ou confusão aguda.

Frequência Respiratória (FR),

Saturação de O2

Pressão Arterial Sistólica (PAS)

Pulso - frequência cardíaca (FC)

Nível de Consciência

Temperatura (T°)

Parâmetros fisiológicos NEWS

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O NEWS permite o reconhecimento precoce da deterioração física em adultos clínicos e cirúrgicos,
monitorando subparâmetros fisiológicos.

Quanto mais distante do "normal“ as observações individuais, maiores serão as pontuações.

Um escore ≥ 4 - 5 ou 3 em ascendencia desencadeia uma “cascata de ações", dando instruções
específicas sobre o nível de monitoramento, aconselhamento e ações imediatas a serem
consideradas.

Caso o paciente necessite utilizar oxigênio suplementar deverá ser adicionado 2 pontos.

Tabela 1- Pontuação do monitoramento dos sinais fisiológicos

Escore 3 2 1 0 1 2 3
FR (ciclos/min) ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25
SpO2 escore1 ≤91 92-93 94-95 ≥96

88–92 ou
SpO2 escore2 ≤83 84–85 86–87 ≥93 ar 93–94 com 95–96 ≥97 com O2
amb. O2 com O2

O2 SIM NÃO
PA Sistólica ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥220
FC (Bpm) 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131
Estado mental Alerta C,E, D ou I
Temp (°C) ≤35,0 35,1-36,0 36,1-37,8 37,9-39,0 ≥39,1
FR = Frequencia Respiratória, FC = frequencia Cardíaca, A = ALERTA, C= Responde ao chamado, E = responde ao estimulo doloroso, D= delirium, I=
Inconsciente, SpO2 =saturação de oxiemoglobina, O2= oxigênio

Tabela 2- Escore para risco clínico

Nova Pontuação NEWS Risco clinico Resposta

Agregado 0 - 4 Baixo Resposta baseada na
clínica
Alerta
Pontuação de 3 em
qualquer parâmetro Baixo-médio Resposta urgente baseada
individual na clínica*

Agregada 5-6 Médio Resposta urgente baseada

na clínica*
Agregada 7 ou mais Alto Resposta de emergência

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* Avaliação de um médico

Tabela 3- Resposta clínica conforme o risco segundo o NEWS

Pontuação NEWS Frequência Resposta clínica

Monitorização
• Continuar plano de
0 Mínimo 12h tratamento
• Informar ao
Enfermeiro a
pontuação.
• Enfermeira decide se
deve aumentar a
monitorização ou
Total 1 – 4 Mínimo de 4 – 6 h necessidade de rever
plano de tratamento

• Enfermeira informa a
equipe médica e apos
1 hora fara nova
avaliação para
3 em um único parâmetro Mínimo a cada 1 hora verificar a necessidade
de avaliação médica
• Avaliação médico
assistente ou
emergência em até 15
minutos;
• Se médicos
indisponíveis ,
Total 5 ou mais, resposta Mínimo a cada 1 hora avaliação médico
urgente emergencista;
• Avaliar necessidade de
monitorização
continua.

Total 7 ou mais, resposta
emergente
• Enfermeira informa
necessidade de
avaliação médica
imediata;
• Equipe com habilitade
para manejo de vias
Monitorização continua aereas;
• Considerar
transferencia para
UTI

O NEWS desenvolveu um quadro genérico para dar suporte a documentação e comunicação.

Facilita uma abordagem padronizada e unificada para o registro de dados de sinais vitais, monitora a

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condição clínica do paciente e acompanha a sua recuperação, o gráfico tem um esquema de cores,
que são ideais para pessoas com daltonismo vermelho/verde.

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 Quadro 1 – Gráfico de acompanhamento diário

Recomendações do NEWS 2:

O NEWS não deve ser usado em crianças (sugerimos PNEWS) (com idade <16 anos) ou em
mulheres grávidas (sugerimos MEOWS abaixo), porque a resposta fisiológica à doença aguda é
diferente nestes grupos.
Quando o paciente está em cuidado paliativo os dados de rotina do NEWS não precisam ser
anotados, tais decisões devem ser discutidas com o paciente (ou sua família / cuidador, conforme o
caso) e registrado nas anotações clínicas.

O NEWS pode não ser confiável em pacientes com lesão medular (especialmente tetraplegia
ou alto nível paraplegia), devido a perturbações funcionais do sistema nervoso autônomo.

A sepse deve ser considerada em qualquer paciente com infecção conhecida, sinais ou
sintomas de infecção, ou em pacientes com alto risco de infecção, e um NEWS de 5 ou mais - "Pense
em sepse".

Confusão aguda ou Delirium deve ser pontuado 3.

É de responsabilidade da pessoa que realiza as observações, alertar a enfermeira e cuidar da

do paciente se a pontuação do NEOWS for maior ou igual a 5. A enfermeira é responsável por iniciar
a cascata de ações conforme o protocolo e atuar quando o NEWS é ≥5.

O NEWS deve ser realizado e anotado logo na triagem “ACCR”;

O NEWS, de uma estação de cuidado, deve ser transferido junto com o paciente para a
próxima estação, a fim de ajudar a identificar sinais ou tendência de deterioração precoce.

Caso haja preocupação com a condição clínica de um paciente, o NEWS deve ser realizado. Se
ainda assim, a preocupação persiste, independentemente do NEWS, procure aconselhamento.

O NEWS deve ser realizado na Recuperação Pós Anestésica (RPA), antes da transferência para
a enfermaria.

Todos os pacientes devem ter o NEWS na admissão na enfermaria. A sua aplicação deve ser
repetida conforme a pontuação, paciente com NEWS 0 a frequência mínima será de 12/12 horas,
com NEWS 1 – 4 entre 04 a 06 horas, para NEWS 5 – 6 verificar sinais cada 1/1 hora e pacientes com
NEWS 7 ou mais monitorização continua.

O NEWS deve ser implementado no atendimento pré-hospitalar, atenção primaria, pacientes

que estejam em programas de internação domiciliar e atenção domiciliar para identificação de
doenças agudas e facilitar a comunicação da gravidade quando o mesmo for encaminhado para o
atendimento hospitalar.

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 Quem quer que registre os dados fisiológicos para do NEWS deve ser treinado para fazer a
aferição dos parâmetros com precisão, entender o significado do NEWS e estar familiarizado com a
resposta clinica conforme o risco (tabela 3).

Escore de Alerta Precoce obstétrico modificado (MEOWS)

O MEOWS permite o reconhecimento precoce da deterioração física em parturientes,

monitorando subparâmetros fisiológicos.

Quanto mais distante do “normal” as observações individuais, maiores serão as pontuações.

Um escore ≥ 3 desencadeia uma “cascata de ações", dando instruções específicas sobre o nível de
monitoramento, aconselhamento e ações imediatas a serem consideradas.

Esta diretriz, deve ser utilizada por todos que realizam observações fisiológicas das
parturientes, tanto no ambiente hospitalar quanto no ambiente comunitário.

De todas as variáveis, a frequência respiratória é o indicador mais sensível.

Alterações fisiológicas na gravidez podem incluir: Aumento da frequência cardíaca em 15-20

bpm.

A frequência respiratória aumenta em 2 respirações por minuto.

A pressão arterial diminui em 10 mmHg.

Recomendações MEOWS:

É de responsabilidade da pessoa que realiza as observações, alertar a enfermeira e cuidar da

gestante se a pontuação do MEOWS for 3 ou maior. A enfermeira é responsável por iniciar a cascata
de ações e atuar quando o MEOWS é ≥3 (FIGURA 2).

O MEOWS deve ser realizado e anotado logo na triagem “ACCR”;

O MEOWS de uma estação de cuidado deve ser transferido junto a gestante para a próxima
estação, a fim de ajudar a identificar sinais ou tendência de deterioração precoce.

Qualquer gestante que apresente um MEOWS de ≥ 4 deve ter registrados seus valores de
saturações de oxigênio.

Caso haja preocupações em relação a situação clínica de uma gestante, um MEOWS deve ser
realizado. Se a preocupação persistir, independentemente do MEOWS, procure aconselhamento.

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Pré-parto:

A frequência das observações dependerá da natureza da admissão ou conforme indicado por

um médico assistente.

No mínimo, um conjunto completo de observações deve ser realizado duas vezes por dia com
pelo menos 12 horas de intervalo.

MEOWS deve ser atribuído a cada observação.

Mulheres em trabalho de parto não precisam ter MEOWS repetido.

Observações regulares devem ser anotadas no partograma, como de costume.

O MEOWS deve ser realizado na recuperação pós anestésica (RPA), antes da transferência
para o alojamento conjunto.

Pós-parto:

Todas as gestantes devem ter o MEOWS da admissão no alojamento conjunto e deve ser
repetido no mínimo de 12/12 horas.

MEOWS a cada avaliação.

Todas as mulheres submetidas a um procedimento cirúrgico deverão ter o MEOWS anotado

conforme indicação do médico assistente, exemplo 6/6 horas.

Ambulatorio:

Um MEOWS a cada consulta de pré e pós-natal.

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Tabela 3- Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) Escore de Alerta Prococe obstétrico
modificado

Pontuação 3 2 1 0 1 2 3
T ◦.C 35◦C 35-37.4◦C 37.5-39◦C >39◦
PA Sistólica ≤70 71-79 81-89 90-139 140-149 150-159 ≥160
PA diastólica ≤45 46-89 90-99 100-109 ≥110
Pulso ≤ 40 40-50 51-100 101-110 111-129 ≥ 130
FR ≤8 9-14 15-20 21-29 ≥30
Responde Responde ao
Consciência Alerta ao chamado estimulo inconsciente
doloroso
Débito <10 <30 Não
urinário Mensurado

• Continue o plano de tratamento atual

MEOWS Não esquecer de avaliar:
< ou = 2 •Vias aéreas;
•Respiração;
•Circulação,
• Avaliação do enfermeiro; •Inclinar paciente para lateral esquerda se
• Rever Plano de tratamento;
grávida;
• Nova reavaliação entre 30-60 min.
MEOWS = 3 • • Aumentar a frequência das observações;
se MEOWS = 3 em 3 leituras sucessivas chamar médico obstetra.
• Registrar saturação de oxigênio;
• Monitorar debito urinario;
• Monitorização fetal
• Avaliação do enfermeiro; Considerar:
• Avaliação médico obstetra em até 30 minutos; Sinais de SIRS ou suspeita sepse?
MEOWS> 4 • Se médicos indisponíveis , contatar obstetra de plantão. Iniciar:
• O2
•Hidratação venosa;
•Cateter urinário
• Avaliação médica urgente •Analgesia
• Se os médicos indisponíveis contatar: obstetra de plantão; •Transferir para UTI;
MEOWS> 6 • encaminhamento para unidade de cuidados críticos

Versão traduzida

Figura 2- Guia de ações do cuidado ao paciente

3. Metodologia:
Os enfermeiros têm papel fundamental na detecção da deterioração pois são os profissionais,
que na maior parte do tempo, estão mais próximos dos internos. São responsáveis por registrar os

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sinais vitais, em períodos regulares ao longo do dia, ou conforme requerido, bem como por ativar a
cascata de resposta.

3.1. Passos para a implantação:

Para a implantação do NEWS, MEOWS, sugerimos a preparação de alguns casos de nosso

cotidiano para estruturarmos cenários de treinamento a serem utilizados.

Selecione o seu público alvo (por exemplo, enfermeiros de unidades de internação, médicos
do pronto Socorro etc.). Detalhar o protocolo de alerta precoce e sua função, os treinamentos serão
realizados em todas as unidades de internação.
Apresentação as equipes envolvidas no atendimento ao paciente, o protocolo de alerta
precoce e sua função.

Estabeleça estratégias de treinamento individual ou em grupo, poderemos utilizar a

metodologia do TBL ou revisão de literatura.

O apoio da alta administração, gerentes e supervisores é de estrema importância para o

sucesso, devem demonstrar que o NEWS, MEOWS faz parte de um compromisso institucional
explicito.

Treinamento dos profissionais de enfermagem a respeito das aferições fidedignas dos sinais
vitais.

A comunicação interprofissional é um assunto muito importante nesta área. Os enfermeiros

devem ser capazes de comunicar a deterioração aos médicos de maneira convincente e sem receios.
O erro na transmissão de informações deve ser minimizado, e como sugestão, temos a ferramenta
SBAR (Situação, Background ou breve histórico, Avaliação e Recomendações – mais informações
consultar Termo de Referência SBAR). Esta ferramenta padroniza a transmissão de informações e
deve ser fixada em local visível à equipe (FIGURA 3).

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 Figura 3- Fixação do escore de pontuação e recomendações conforme a pontuação visível à
equipe, nas unidades de atendimento

Anotar a primeira pontuação no ACCR. A pontuação do escore deve ser transferida junto com
o paciente para cada estação de cuidado. O resultado do escore deve ser anotado a cada aferição
de sinais vitais. É de responsabilidade do profissional que esta verificando os sinais, informar a
enfermeira o valor do NEWS ou MEOWS para que acione a cascata de ações e caso seja necessário,
intervenha conforme as recomendações.

• Avaliar o perfil da unidade e os recursos disponíveis para determinar o Escore mais adequado
Maternidade – MEOWS;
• Adulto clínico-cirúrgico –NEWS
• Determinar competências;
• Mudar a cultura da centralização do cuidado apenas no médico;
• Fomentar o empoderamento da enfermagem como parte essencial da assistência;
• Estabelecer mecanismos de feedback;
• Medir eficácia dos instrumentos utilizados;
• Fornecer educação continuada e treinamento.

4. Medir a eficácia estabelecendo mecanismos de feedback

Os indicadores para analisarmos a eficiência e eficácia do método são:

Valor do 1º NEWS/MEOWS de entrada,

Média do NEWS/MEOWS nas 24h, nas 48h antes da alta, óbito ou transferência para unidade
fechada;

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 N° de PCR na internação, excluindo pacientes em cuidados paliativos;

N° de internações na UTI/UTSI provenientes da unidade de internamento (excluir

hemodiálises e pós-operatórios);

Tempo médio de resposta do médico plantonista (por código).

Estes indicadores devem ser analisados mensalmente e discutido nas reuniões

multidisciplinares, com as equipes das unidades de internação e reuniões gerenciais.

5. Resultados e impactos esperados

Os resultados de cada mês devem ser comparados com os meses anteriores permitindo a
formação de uma série histórica que vai mostrar a diminuição da mortalidade institucional por
eventos adversos, diminuição de transferência para UTI, diminuição da média de permanência
hospitalar, consequente da diminuição de complicações durante a internação. Permitindo, dessa
forma, a intervenção qualificada nos problemas relacionados a deterioração aguda nas unidades de
internação e avaliação do impacto produzido.

Espera-se alcançar os resultados abaixo através do estímulo a iniciativa dos trabalhadores de

forma delegada e participativa na busca de metas utilizando-se de meios simples e inovadores,
melhorando a atenção ao paciente:

• Reduzir a mortalidade nas salas da Emergência e nas unidades de internação do Hospital;

• Identificar problemas com o cuidado e simultaneamente gerar transformações nas ações e
atitudes da equipe, permitindo, por exemplo, agilizar exames, providenciar equipamentos,
medicamentos, materiais especiais, entre outros, solicitar avaliação de outras especialidades;
• Reduzir custos pela otimização da utilização dos recursos disponíveis;
• Aprimorar os processos de trabalho em equipe.

6. Conclusão

O NEWS/MEOWS demonstra que pacientes que apresentam risco de agudizações, podem ter
esse processo minimizado. Além do que, auxilia na diminuição de eventos adversos que ocorrem com
frequencia nas unidades de internação hospitalares, contribuindo para diminuição da mortalidade,
prevenção de agravos e consequentemente diminuição de custos assistenciais decorrentes de
complicações.

Elaborado por Ricardo Volpe, médico SESAP especialista em excelência operacional e colaborador do
contrato de metas e resultados.

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7. Bibliografia:
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