Pós Graduação Medicina Intensiva – Afya Educação Médica

Tema: Isquemia Mesentérica

Dr. Guilherme Benfatti Olivato – Médico Clínico Geral e Intensivista

- Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM)
- Especialista em Medicina Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein
ROTEIRO
 Anatomia;
 Etiologia;
 Características clínicas;
 Exame Físico;
 Achados de laboratório;
 Exames de Imagem;
 Mortalidade;
 Gestão inicial;
 Gestão causas específicas;
 Complicações.
Anatomia - Circulação colateral

• Circulação colateral entre Artérias Mesentéricas

Superior e Inferior
Anatomia – Drenagem venosa

• Junção de veia mesentérica superior + veia esplênica ->

veia porta
 ETIOLOGIA
 Embolia arterial mesentérica (50%):

- Trombo desalojado do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, válvulas cardíacas ou aorta proximal;

 Trombose arterial mesentérica (15 a 25%):

- Trombose arterial (isquemia intestinal crônica por doença aterosclerótica; dissecção da artéria aorta ou mesentérica);

 Trombose venosa mesentérica (5%):

- Hipercoagulabilidade ou cirurgia abdominal prévia -> Aumento na resistência do fluxo sanguíneo venoso mesentérico -> edema da
parede intestinal -> isquemia;

 Isquemia mesentérica não oclusiva devido à hipoperfusão intestinal (20 a 30%)

- Choque;

- Vasoconstrição, Medicamentos vasoconstritores;

- Hipovolemia;

- Queimaduras;

- Vasculite.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 “Dor abdominal desproporcional ao exame físico”

 O início e a gravidade da dor dependem da duração da oclusão e da
eficácia da circulação colateral;
 EXAME FÍSICO

 Abdome normal inicialmente ou distensão abdominal leve, sem sinais de

inflamação peritoneal -> abdome distendido, RHA abolidos + sinais de peritonite;

 Piora do estado hemodinâmico -> Hipotensão + Taquicardia.

 ACHADOS DE LABORATÓRIO
 D Dimero (resultado baixo) -> auxilia para afastar diagnóstico (mesmo racional de TEP);

 Lactato aumentado forma inexplicada -> sempre lembrar de isquemia mesentérica.

 Exames Imagem
 TC + Angio TC abdome -> espessamento focal ou segmentar da parede
intestinal, pneumatose intestinal
- Sensibilidade entre 83 a 98% e especificidade entre 91 e 98%;
- Mais rápida para realização;

 RM + Angio RM abdome (mais sensível);

 Arteriografia convencional (se persiste dúvida diagnóstica).

 Exames Imagem

 Radiografia de abdome: se instabilidade hemodinâmica

Tomografia abdome - Pneumatose intestinal
Arteriografia

A- Artéria Mesentéria superior; B- Ramo ileocólico

 MORTALIDADE

- Etiologia arterial x venosa;

- Isquemia mesentérica aguda -> 60% mortalidade;

 GESTÃO INICIAL
 JEJUM;

 Hidratação endovenosa;

 Suporte Hemodinâmico;

 Controle de dor:
- Opióides endovenosos

 Evitar vasoconstritores e digitálicos;

 ATB amplo espectro (Tazocin; Cefepime; Meropenem)

 Anticoagulação plena
- HNF EV em BIC – TTPa 6/6h (meta 2 -3 )
- HBPM 1mg/kg SC 12/12h
GESTÃO INICIAL
 GESTÃO INICIAL

 Perfuração intestinal (pneumoperitoneo) -> Laparotomia!

 Manejo de acordo com etiologias

 Embolia arterial mesentérica -> laparotomia cirúrgica precoce com embolectomia;

- Menos estabelecido: infusão local de um agente trombolítico;

 Trombose arterial mesentérica -> Revascularização cirúrgica ou trombólise + angioplastia

endovascular (colocação de stent);

 Trombose venosa mesentérica -> Anticoagulação plena; Se Peritonite (necrose), Gás

(perfuração) -> Laparotomia exploradora

 Isquemia mesentérica não oclusiva –> 1)Remoção fatores desencadeantes (medicamentos

vasoconstritores) + 2)tratamento das causas subjacentes (insuficiência cardíaca, sepse) + 3)
suporte e monitoramento hemodinâmico e infusão intra-arterial de vasodilatadores
(prostaglandina).
Manejo trombose venosa mesentérica
 COMPLICAÇÕES

 Isquemia intestinal ->necrose transmural da parede intestinal -> peritonite + sepse ->
perfuração intestinal.
 Referências
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