Leandro Pozzo R2TI

• Uma mulher de 55 anos consulta na emergência as 23:30h com

queixa de hematêmese.
• Ela é saudável e não tem fatores de risco para doença hepática.
• Faz uso de aspirina (a uma dose de 81 mg por dia), que ela
começou a tomar “ por conta”.
• A PA: 94/60 mm Hg, e a FC é de 108 batimentos por minuto;
• O exame físico sem alteração.
• O Hb: 11,0 g/dl , plaquetas: 220.000 /mm3, uréia 20 mg por
decilitro.
• Como este caso de ser manejado e avaliado?
• Hemorragia gastrointestinal, a causa mais comum de
hospitalização devido a doença gastrointestinal nos
Estados Unidos.
• Responsável por mais de 507.000 hospitalizações
• US $ 4,85 bilhões em custos anualmente.
• Hemorragia digestiva alta é responsável por 50% ou
mais dos internamentos.
 Causas HDA
• Ulcera peptica: H. pylori, AINE
• Erosões no esôfago
• Mallory-Weiss
 Causas menos comuns de HDA
• Neoplasias
• Ectasias vasculares
• Lesões de Dieulafoy (vasos aberrantes na
mucosa)
• Hemorragia do ducto biliar ou ducto
pancreático, e fístulas aorto-entéricas.
 Avaliação inicial
• Determinar a gravidade da hemorragia
gastrointestinal alta de acordo com a
sinais vitais e fatores do paciente:
• Taquicardia (FC ≥100 batimentos por minuto),
• Hipotensão (PAS ≤100 mm Hg),
• Idade superior a 60 anos,

Associado com um risco aumentado

de hemorragia persistente e morte.
 Abordagem antes da EDA
• A transfusão de CH é recomendado
quando o nível de hemoglobina cai abaixo de 7 g/dl.
• Para pacientes estável com doenças cardiovasculares
recomenda-se transfusão se Hb< 8 g.
• Eritromicina : uma dose de 250 mg por via intravenosa 30
minutos antes de endoscopia aumenta motilidade gástrica e
melhora a visualização da mucosa gástrica . Meta-análise
mostrou que a eritromicina diminuiu a necessidade de
transfusão de sangue e de nova endoscopia.
• Inibidor da bomba de prótons é discutivel.
• Não reduziu significativamente os riscos de nova
hemorragia, cirurgia ou morte.
• Associado com uma diminuição da frequência de
achados endoscópicos de alto risco (sangramento ativo, a
hemorragia sem vaso visível, ou um coágulo aderente) e
a necessidade de terapia endoscópica.
 O uso de sonda nasogástrica
• A sonda nasogástrica não é necessária em pacientes com
hemorragia digestiva alta.

• evidências não sugerem um benefício clínico.

 Endoscopia
• A maioria dos pacientes hospitalizados com
HDA devem ser submetidos a endoscopia
dentro de 24 horas.
• Redução na necessidade de cirurgia, tempo de
internação e mortalidade.
• A maioria dos pacientes com um risco clínico
baixo devem ser submetidos a endoscopia o
mais rapidamente possível.
MELHOR EM 12 HORAS
Terapia endoscópica com injeção :
epinefrina ou álcool.
Terapia endoscópica com dispositivos térmicos
Terapia endoscópica com clipes
Se o sangramento persistir, a terapia endoscópica deve ser repetida.
• Embolização arterial percutânea ou cirurgia é
realizada se retratamento endoscópico falhar.
• Complicações como sangramento ou
perfuração ocorrem em cerca de 0,5% dos
pacientes que se submetem a terapia
endoscópica.
• Em pacientes com
úlceras ou erosões, a
biópsia deve ser obtida
a partir de área livre de
lesão do corpo e da
mucosa antral gástrica
para avaliação da
infecção por H. pylori
• Sensibilidade 83%
• Especificidade 100%
 Cuidados após endoscopia
• Diretrizes recomendam que os pacientes com úlceras e achados
endoscópicos de alto risco recebam bolus inibidor da bomba de prótons
intravenosa (dose de 80 mg) seguido de uma infusão contínua (8 mg por
hora) durante 72 horas.

• Reduz risco de novos sangramentos, cirurgia e mortalidade

No entanto:
• Uma recente meta-análise mostrou que IBP intermitente
apresentra resultados semelhantes a terapia IBP contínuo;
isso sugere que inibidores da bomba de protons intermitente
pode ser usado em lugar de infusão contínua.

• A dosagem intermitente mais adequado não é conhecida,

mas uma inicial oral ou intravenosa bolus de 80 mg seguida
de 40 a 80 mg, duas vezes por dia, durante 72 horas, foi
sugerido.
Estudos iniciais sugeriram que
novo sangramento era
incomum após 3 dias .
• No entanto:

• Uma revisão sistemática de cinco ensaios clínicos randomizados em que os

doentes receberam terapia endoscópica e infusão de dose elevada com
inibidores da bomba de prótons:
44% dos pacientes sangraram após 3 dias

27% dos pacientes sangraram após 7 dias

 Após a alta
• Os pacientes que apresentam achados endoscópicos
de alto risco e fatores clínicos (Instabilidade
hemodinâmica, idade avançada, ou uma condição
importante coexistindo) devem receber 2 vezes por
dia terapia com inibidor da bomba de prótons por 2
semanas, seguido por um inibidor da bomba de
prótons uma vez por dia.

• IBP 1 vez ao dia para pacientes com erosões ou

úlceras sem características endoscópicas de alto risco.
 Conclusões e recomendações
• A causa mais comum de HDA é ulcera péptica.
• AAS pode ter colaborado para o sangramento
• Hidratar e reavaliar Hb
• EDA na manhã seguinte
• Tratamento endoscópico se ulcera com
sangramento ativo ou vaso visível e biopsia
• Iniciar tratamento com IBP e descontinuar AAS
• Se negativo para HP iniciar IBP de 6-8 semanas
• Se positivo para HP iniciar ATB por 2 semanas
seguido de IBP de 2-4 semanas
• Confirmar a erradicação da infecção por novo
teste para H. pylori.
• Depois de trocar a tratamento do paciente
para um H2-antagonista durante 2 semanas.
• Se a infecção por H. pylori foi erradicada (ou
nunca estava presente) eo paciente concorda
em não usar aspirina e outro antiinflamatórios
não esteróides, iria suspender as medicações
anti-secretoras.