Sangramento Gastrointestinal

Inferior Agudo [LGIB]


Ronaldo Duarte Figueiredo

Residência de Clínica Médica

Hospital Municipal Carlos Chagas
Referência


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 Contextualizando

 DEFINIÇÃO: qualquer sangramento proveniente de um local
distal à válvula ileocecal, incluindo o reto.

 Nova subclassificação dentre os sangramentos abaixo da

Linha de Treitz:
- Hemorragia de Origem Obscura 3
 Avaliação Inicial

- História pregressa patológica
- Medicações contínuas
- Parâmetros hemodinâmicos
- Exame físico (incluindo toque retal digital)
- Marcadores laboratoriais

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 Etiologia

 Principal causa: sangramento diverticular [20% - 34%
incidência entre os internados]
 2ª causa mais comum: doenças annoretais – sangramento
hemorroidário justifica de 12 - 21% das causas de LGIB
entre internados]. No geral, de pequeno volume e
autolimitado*
*Exceto: idosos em uso de anticoagulantes.

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

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 Manejo Ambulatorial

 Selecionando potenciais candidatos para continuidade
do seguimento ambulatorialmente
1. Sangramento autolimitado;
2. Ausência de sinais de alarme/instabilidade; e
3. Escore de Oakland* ≤ 8 pontos
* NÃO usar de forma isolada

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 Manejo Ambulatorial

 Escores de Oakland e SHA 2 PE  específicos para identificar
pacientes de baixo risco.
- 07 variáveis usadas para prever “alta segura’ ;
- Resultado composto  ausência de novo sangramento intra-
hospitalar, transfusão de hemácias, intervenção terapêutica,
morte hospitalar e LGIB subsequente dentro de 28 dias;
- O limite de ≤ 8 pontos tem 95% de probabilidade de alta
“segura” e é o limite recomendado para identifica-los para alta.

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

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

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 Fatores de risco:
Desfecho desfavorável

- Instabilidade hemodinâmica na apresentação (taquicardia, hipotensão,
síncope);
- Sangramento contínuo (sangue bruto no exame retal digital inicial,
hematoquezia recorrente);
- Comorbidades associadas, idade avançada, achados laboratoriais alterados
(Hb, Creat, Alb, T. de Protrombina);
- Necessidade de transfusão de sangue;
- Medicação concomitante (AINEs, agentes antiplaquetários e
anticoagulantes)

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 Exames complementares:
Colonoscopia

 Exame de escolha: permite diagnóstico; amostragem de
tecido e terapêutica;
 PRECOCE vs TARDIA: sem consenso sobre melhor momento
intra-hospitalar para ser realizada;
 NÃO é recomendado realização sem realização de preparo.
Facilita sua realização e ↓ risco de perfuração:
- Preparo: solução à base de PEG de grande volume (4–6 +
SNG + antiemético [facilita nos intolerantes à ingesta oral]
 EDA: indicado se instabilidade hemodinâmica, exceto se já
realizado AngioTC e definido fonte de sangramento inferior.
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 Exames complementares:
Angiotomografia

 Indicação: instabilidade hemodinâmica e suspeita de
sangramento contínuo, para localizar foco antes do
tratamento endoscópico ou radiológico
 Requer sangramento ativo para diagnóstico
 Exposição à radiação e toxicidade induzida pelo contraste
 Não requer preparo intestinal e pode ser preferível naqueles
muito graves .

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 Transfusão de Hemácias

 Estratégia restritiva naqueles hemodinamicamente
estáveis:

Sem História de DCV x História de DCV e idosos*

Hb ≤ 7 [INDICAÇÃO] Hb ≤ 8
Hb > 7-9 [ALVO] Hb > 10

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 Medicações de uso habitual:
Antiplaquetários

 Ácido acetilsalicílico
- Para prevenção secundária a tendência é manter o uso;
- Se suspenso, reiniciar de preferência até 5 dias – assim
que hemostasia for alcançada;
- Não interromper de rotina dupla antiagregação.
Ponderar gravidade do sangramento com risco de
isquemia miocárdica.
* Antagonista Receptor P2Y12 se interrompido, também preconizar retorno
até 5 dias.

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 Medicações de uso habitual:
Agentes Antitrombóticos

 Antagonistas de Vitamina K
- NÂO interromper se sangramento leve e automilitado (escore
de Oakland ≤ 8)
- Sangramento importante: se grau de gravidade superar risco
trombótico, administrar: Vitamina K IV + Conc. de Complexo
Protrombina de 04 Fatores (CCP)
[se CCP indisponível: plasma fresco congelado]
 Reiniciar posteriormente naqueles com indicação de
anticoagulação a longo prazo, o mais cedo possível a partir do
7º dia de uso de Antag. de Vit K [ponte com hearina pref. em
até 72h se alto risco trombótico]
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 Medicações de uso habitual:
Agentes Antitrombóticos

 Novos anticoagulantes orais
- NÃO interrompe de rotina;
- Se sangramento importante: interromper e considerar
idarucizumabe [dabigatrana] e andexanet ou PCC de 04
[antifator Xa]
* Reiniciar o mais rápido possível a partir do 7º dia

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 Terapêutica:
Hemostasia Endoscópica

 Etiologia Diverticular:
- 1ª Escolha: terapia mecânica, em geral inclui:
coagulação térmica, clipagem endoscópica, ligadura
elástica endoscópica (EBL), ligadura usando uma alça
endoscópica destacável (EDSL) e administração de injeção
local de epinefrina.

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 Terapêutica:
Outras considerações

 ANGIOECTASIA: Recomenda-se o tratamento da
angioectasia hemorrágica utilizando coagulação com
plasma de argônio.
 SANGRAMENTO TARDIO PÓS-POLIPECTOMIA: terapia
mecânica (por exemplo, através do escopo/clipes
montados na tampa) e/ou coagulação térmica de contato

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 LAPAROTOMIA vs INTERVENÇÕES
ENDOSCÓPICAS/RADIOLÓGICAS

 Nenhum paciente deve prosseguir para laparotomia exploratória de
emergência, a menos que todos os esforços tenham sido feitos para
localizar o local do sangramento por modalidades endoscópicas ou
radiológicas.

 A cirurgia só seja realizada se o sangramento gastrointestinal inferior

for devido a uma patologia subjacente que não seja passível de
tratamento endoscópico ou radiológico, ou se essas modalidades
falharem.

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

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 

OBRIGADO !

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