LOMBALGIA

Professora Guadalupe Pippa

Reumatologia
30/11/2018
Anatomia da
Coluna

t
Curvaturas no plano sagital
Lordose cervical 20°- 40°

Cifose torácica 20°- 40°

Lordose lombar 30°- 50°

Cifose Sacral
Regiões da coluna
• Cervical
– Cervica superior: C1-C2
– Cervical inferior: C3-C7

• Torácica: T1-T12

• Lombar: L1- L5

• Sacro coccixgea: 9
vértebras unidas no sacro e
coccix.
TORÁCICA
Características
gerais

1. Regiões
2. Número de vértebras
3. Relação vértebro-medular
Elementos estruturais

Mobilidade e estabilidade
Funcões da coluna
• Proteção
– medula espinhal e raízes
nervosas
– órgãos internos
Funções da coluna
• Flexibilidade em 06 movimentos distintos
Lateralização direita Rotação direita e
Flexão e extensão esquerda esquerda
Funções da coluna
Para realizar estas funções a coluna
precisa ter:
• Resistencia à força de sobrecarga,
acompanhada por :
– Curvaturas cifóticas e lordóticas no
plano sagital
– Aumento da massa de cada
vértebra de C1 ao sacro
• Elasticidade acompanhada por:
– Alternância das curvaturas
lordóticas e cifóticas
– Mobilidade de MÚLTIPLOS
SEGMENTOS
A Unidade FUNCIONAL da coluna

• Composta por :
– Duas vértebras adjacentes
– Disco vertebral
– Ligamentos de conexão
– Duas facetas articulares e cápsula
Partes da vértebra
Estruturas vertebrais

Cervical Torácica Lombar

Tipos de tecido ósseo

• Osso cortical : denso, reveste a

vértebra externamente
• Osso trabecular (esponjoso) : parte
interna do osso
Sistema Haversiano

Detalhe do Osso Detalhe do Osso

cortical trabecular
 Estrutura Vertebral

Corpo
vertebral

Pedículo Forame
vertebral
Processo
transverso
Lamina
Processo Processo articular
espinhoso superior
Estruturas Vertebrais
Processo articular
Pars superior

Articulação
zigoapofisária Processo articular
inferior
(Faceta
articular)
Estruturas vertebrais

FORAME INTERVERTEBRAL
Por onde a raiz do nervo
espinhal deixa a medula espinal

Forame
Intervertebral
Inglês

Vértebras Lombares L1-L5

• Corpo - aumento progressivo de L1
a L5
• Pedículos mais longos e mais largos
que os torácicos; forma oval
• Processos espinhosos - horizontais,
quadrados
• Processos transversais - menores
que na região torácica
• Forame intervertebral - grande, mas
com maior incidência de
compressão da raiz nervos
Características regionais das vértebras lombares
 O sacro
Forma de triângulo Cornos Sacrais
invertido

Asa
Sacral
Pedículos Forame
dorsal

Hiato Sacral

Coccix
Vista Posterior
 O sacro
Inclinação sacral
Tilt 30°-60°

Promontório 1
Sacral 2

Sacral Canal 3
Hiato Sacral
4
5

Coccix
Visão Lateral
 Disco intervertebral
• Disco intervertebral
– Camada
cartilaginosa
– Camada óssea
• Anel apofisário
Disco intervertebral
• Estrutura fibro cartilaginosa
que faz parte do movimento
vertebral
• Presente de C2-C3 até L5-S1

• Suporta o movimento
vertebral
• Maior estrutura avascular
do corpo
Disco intervertebral
Anel
• Anel Fibroso Fibroso
- Parte externa do disco
- Feito de lamela
- Camadas de fibras
colágenas
– Grande resistência à Lamela
tensão
 Disco intervertebral
Nucleo
Pulposo
• Nucleo Pulposo
– Estrutura interior e
– Gelatinosa
– Grande quantidade
de água
– Resiste às forças
axiais
 Disco Intervertebral
Suprimento sanguíneo
•Os discos intervertebrais não
possuem estruturas vasculares
significativas.
•Eles recebem seu suprimento
sanguíneo por difusão através do
corpo vertebral.

• A rede de vasos localizada centralmente na

superfície do corpo vertebral permite a

difusão de nutrientes para dentro do núcleo

pulposo e anel fibroso

Articulação sacroilíaca
(SI)
ARTICULAÇÃO SACROILIACA
- - capsular
- sinovial
Sacro
Ilio

Em alguns casos a
articulação SI é causa
oculta de dor lombar baixa

ligament
os SI
Topografia dos Nervos da
coluna
31 pares de nervos
espinhais

• 8 cervicais
• 12 torácicos
• 5 lombares
• 6 sacrococcígeos
Nervos espinhais
Spinal Epidural
cord space
Dura mater and
Arachnoid layers
Dorsal root
Subarachnoid
space
Dorsal root
ganglion

Ventral Peripheral
root nerve
Coluna lombar : dor
• Vértebras, discos intervertebrais,músculos,
ligamentos, nervos situados bilateralmente
• Ação conjunta
- Suportam peso
AR
- Protegem órgãos M B
LO
R
- Protegem a medula DO

- Ação motora
- Ação sensitiva
 Lombalgia - Definição
• Dor e desconforto entre última costela e prega glútea
inferior com ou sem irradiação mmiis
• 60% dos casos com irradiação : lombociatalgia de origem
radicular ou referida (1)
• Dor neuropática : 37 a 55% dos pacientes (1-2)
- sistema somatossensorial
- forte intensidade
- comorbidades mais graves
- pior qualidade de vida
- custos maiores
1. Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, Vogel S, Hay EM. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:332
2. Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Eur J Pain. 2013;17(1):5-15
Prevalência no Brasil
• + de 50% dos adultos (1)
• Casos crônicos : 4,2 a 14,7% da população
(absenteísmo)
• 01 em cada 08 brasileiros ≥ 60ª (2)
• Lombalgia aguda autolimitada (90% recuperam em 4
a semanas (< 03 meses)
• Taxa de cronificação 40 a 44% outros estudos (> 03
meses (3)
• Gastos anuais EUA > $ 100 bilhões /ano
1. Nascimento PR, Costa LO. [Low back pain prevalence in Brazil: a systematic review]. Cad Saude Publica. 2015;31(6):1141-56. English, Portuguese.
2. RBR 2016 ;56(3): 258-269
3. 3Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Eur J Pain. 2013;17(1):5-15
 A classificação por duração dos sintomas é
clinicamente útil?
Agudo: Dura <4 semanas
-Muitas vezes a causa não pode ser determinada
-Pode estar relacionado a trauma ou tensão m. ligamentar
-Geralmente resolve dentro de 4 semanas

 Subaguda: dura de 4 a 12 semanas

- Período de transição entre dor lombar aguda e crônica
- A melhora não é tão pronunciada quanto na fase aguda
 Crônica: dura> 12 semanas
- Pacientes com risco de dor a longo prazo ou incapacidade funcional
- Episódios de dor podem recorrer (sintomas “agudos-crônicos”)

Annal of Internal Medicine 2014 ; 160 (6) : ITC6-1

 Etiologia I

• Protusão discal : 90% secundária processo inflamatório raiz

nervosa
- ↑ pressão intra discal com protusão do disco no canal vx
• Hérnia discal : processo inflamatório + compressão mecânica
da raiz pelo disco
• Estenose de canal vx : causa degenerativa na maioria, com
diâmetro entre 10 e 12mm (espessamento estrutural +
compressão mecânica e isquemia

Valat JP, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):241-52.
 Etiologia II
• Pós laminectomia :
- dor neuropática crônica no mmii
- perda de qualidade de vida
• Síndrome do piriforme: (6%)
- Compressão do ciático pelo m.piriforme ou seu
tendão ( hipertrofia , inflamação ou variação
anatômica (1)
1. Silver JK, Leadbetter WB. Piriformis syndrome: assessment of current practice
and literature review. Orthopedics. 1998;21(10):1133-5.
S. piriforme
S. piriforme
S. Piriforme : tratamento
cirúrgico
S. piramidal
Quais são as condições sistêmicas subjacentes sérias que os
clínicos devem considerar?

Fratura por compressão

• Associado a idade avançada, raça branca, trauma, uso prolongado de corticosteroides

 Cancer
 Hx cancer: Fator de risco mais forte para dor nas costas relacionada
ao câncer
 Também: perda de peso inexplicável, sem alívio com repouso no
leito, dor com duração> 1 mês, idade avançada
 Espondilite anquilosante
 ≥4 dos seguintes: rigidez matinal, diminuição do desconforto com o
exercício, início da dor nas costas antes dos 40 anos, início lento dos
sintomas, dor persistente> 3 meses
 Osteomielite : História de uso de drogas intravenosas, infecção
 recente, febre
Fratura : M. múltiplo
Plasmocitoma solitário
Fratura por osteoporose
Espondilite anquilosante
Espondilite anquilosante
Spinal Involvement
Modified Schober Test
What factors should lead clinicians to suspect
nerve root involvement?

Consider if patient presents with back & leg pain

The more distal the pain radiation, the more specific the symptom for
nerve root involvement

Pain that radiates from the back through the buttocks to the legs
(sciatica) is common

Severe or progressive motor deficits warrant urgent evaluation

(regardless of origin)

Symptoms of vascular claudication (not stenosis): leg pain with

exertion, rather than with changes in position

Annal of Internal Medicine 2014 ; 160 (6) :

ITC6-1
Common Pathoanatomical Conditions of the Lumbar Spine

Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370

Discopatia
Hernia de disco
Hernia discal
RM: hérnia discal
Espondilolistese
Quadro Clínico

Causas Causas não

neurológicas neurológicas
Quadro clínico
• RED FLAGS
• Pode derivar de muitos sitios • Trauma recente
anatômicos (disco e vx)
• Trauma leve >50ª
• Órgaos cavidade abdominal • Perda de peso
• Identificar o sitio de dor ( exs • Febre inexplicada
complementares) • Imunosupressao
• Avaliação clínica : fatores • Uso de drogas EV
psicológicos - depressão , • Corticoide crônico
ansiedade
• OP
• Profissão • > 70ª
• Hábitos • Deficit neurológico
• ACRa : imagem se dor > 6 • Sintomas desabilitantes
semanas ( subaguda )
What factors should lead clinicians to
suspect nerve root involvement? (continued)
• Spinal cord compression above conus medullaris
• Weakness, decreased motor control, altered muscle tone,
spasticity or clonus
• Younger than 50 ys (disco) ; stenosis older patients
• Requires urgent specialist consultation

• Spinal cord compression below the conus medullaris

• Cauda equina syndrome: bowel or bladder dysfunction, saddle
anesthesia
• Requires immediate imaging and surgical evaluation in order to
avoid permanent neurologic damage
Annal of Internal Medicine 2014 ; 160 (6) :
ITC6-1
What factors should lead clinicians to
suspect nerve root involvement? Back pain
and leg pain (continued)
• Symptoms of disk herniation (L4-L5 or L5-S1)/spinal stenosis
• Weakness of the ankle and great toe dorsiflexors
• Loss of ankle reflex or sensory loss in the feet Dor na perna = dor
lombar sem raiz:
 Symptoms of nerve root compression priforme, bursite
trocantérica,s. banda
 Leg pain is worse than back pain ilio tibial, bursite
 Straight leg-raising test result is positive trocanteérica, OA
 Neurologic symptoms in the foot are unilateral quadril

 Neurologic compromise at upper motor neuron

 Causes: tumor or central disk herniation

Annal of Internal Medicine 2014 ; 160 (6) :

ITC6-1
What psychosocial issues are important for clinicians
to consider when evaluating patients with low back pain?

• Psychosocial distress associated with poor outcomes

• Attention to this distress may benefit recovery

 Maladaptive coping strategies

 Avoidance of work, movement, other activities due to fear
 Catastrophizing (negative thoughts about the future)

 Waddell signs: nonorganic / psychological component

 Nondermatomal distribution of sensory loss
 Pain on axial loading; regional weakness / sensory change
 Nonreproducibility of pain when the patient is distracted
 Exaggerated and inconsistent painful responses

Annal of Internal Medicine 2014 ; 160 (6) :

ITC6-1
Dor radicular ≠ Radiculopatia

• Raiz dorsal lesionada ou • Piora da conduçao abaixo do

inflamada ( ou seu gânglio) or
nervo respinhal
d a ou suas
• Irradia costas ,nágedas em raízeste ati
ã o op
direção a perna (dermátomo) d• eLesãon cul
o di fibras sensoriais :
ra
• Hérnia de disco causa mais tia p mdormência (dermátomo)
e
comum : inflamação do lopa lar s • Bloqueio fibras motoras
nervo e sua compressãoicu cu
ad adi causa fraqueza (dermátomo)
R rr
• Dor irradiada ao longo
Do do • Bloqueio motor ou sensorial
nervo sem prejuízo pode resultar em diminuição
neurológico de reflexos
Dor radicular - Radiculopatia:
exames
 Se radiculopatia (por hérnia de disco)
- R. Magnética : particularmente se tratamento
invasivo ou para diagnóstico para definir a lesão
neurológica
- TC ou TC com mielografia : se contra indicação para
RM ou RM inconclusiva
- ENMG mmiis : apenas descreve a lesão neurológica
mas não diferencia h. disco de outras causa de
compressão de raiz ( ex. de segunda linha)
 Síndrome facetária

Articulações zigoapofisárias Característica

) da dor
A
- processo articular posterior is Oou sem referencia para as pernas
•aCom
(s in c o : s
- muitas terminações nervosas • Às X termina i antes t
dosejoelhos
RM TC nâ m xis
livres di
• Frequentemente
e ã o eirradia para a perna ou
- ativam nocireceptores aferentes ticvirilhao ). N
e s tá n a o radicular
(
- modulados por fibras simpáticas •oNãolu ic
tem padrão
eferentes RX ade •c Dorglombar: n om queixa principal que
b il id at o
- 30% da dor lombar baixa
t a p aumenta com hiperextensão,
ins
crônica :nociceção membrana rotação,movimentos laterais da coluna
sinovial, cartilagem hialina ,osso, e subidas. Piora qdo levanta da cama
capsula fibrosa da articulação após repouso prolongado , rigidez
facetária lombar matinal
 Dor em sacroilíacas
Comum na lombalgia baixa Exame físico
• Origem da dor : ligamentar, Pressão para baixo nas
tensão da capsula, cristas ilíacas
hipermobilidade, disfunção
mecânica EI TE Pressão
TE posterior nas SI
I L SA
EN
• Sitios intra articular SI: OA
CO
ND Manobra de Patrick Fabere

• Sítios extra articulares: Imagem

ligamentos, enteses e  RX simples (em
entesopatia primária Fergusson
 RM SI em Stiir
TC de sacroilíacas
Sacroilieite

1. 2/3 INFERIOR
SI
2. INICIALMENTE
EROSÃO
ILIACO
CARTILAGEN
MAIS FINA
3. ESCLORESE
ÓSSEA COM
FUSÃO
OUANQUILOSE
ÓSSEA
Sacroilieite : classificação
Sacroilieíte : manobra de Patrick Fabere
Estenose de canal I
• Diâmetro normal: 16-
24mm (<10mm)
• Congênita ou adquirida
• Sequela de cirurgia
• Hernia de disco
• Espessamento de
ligamentos
• Hipertrofia de processos
articulares
• Causas degenerativas (OA)
• Causa mais comum de
cirurgia >65ª
• Dor meio das costas
• Radiculopatia com
claudicação neurológica
• Fraqueza motora
• Dormencia
• Alterações sensitivas
mmiis
Estenose de canal II
Desconforto à flexão
de tronco , sentar,
parar, ou deitar
Sentar ou deitar não
melhora tanto a dor na
progressão da doença
Dor repouso
Bexiga neurogênica
NASS guidelines –
curso favorável em 1/3
dos casos(leve ou
moderado)
Outras revisões : pode
piorar
Maioria pacientes
estável até 8 anos de
história

F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):1530 Last

updated: 11 OCT 2016
 Dor discogênica
39% casos de DLBC Ação de citocinas pro
Sintomas inespecíficos inflamatória (IL-1beta,IL-6
e IL-8)
Sem irradiação R M
radicular Enzimas
OU que degradam a
TC
s, matrix (MMP-1, MMP-3 e
Com ou sem p le
MMP -13
sim
deformidade de coluna
RX
e/ou instabilidade RM mostra alts. Nos
platôs vx e edema no
Diagnóstico de osso marrom vx (Modic
exclusão tipo I)
Dor lombar baixa de origem
não complicada
• Não é possível determinar uma fonte anatômica
específica com base apenas na história e no exame.
• "Dor lombar da coluna de origem incerta?"
• Raio X?
• Ressonância magnética?
• Injeções Diagnósticas?
 Raio X

Alterações degenerativas assintomáticas:

 O achado de doença discal degenerativa,

espondilolistese ou defeito pars não estabelece a causa

da lombalgia.
RM
 Estudo de imagem inicial de escolha em
lombalgias complicadas :
- Câncer
- Infecção
- Síndrome da cauda eqüina
- Déficit neurológico grave ou progressivo
- Hérnia de disco lombar
- Estenose de coluna lombar
RM
• A ressonância magnética frequentemente
mostra achados anormais em pacientes
assintomáticos.
• Aos 42 anos, o disco “incha” em 52% e há
protrusão em 27% dos adultos assintomáticos
• Depois dos 60 anos, esses achados são ainda
mais comuns.
• Estenose espinhal em 25% dos adultos
assintomáticos com mais de 60 anos.
 Exame Físico
• Neurologic examination
• L5: ankle and great toe
dorsiflexion
• S1: plantar flexion, ankle
reflex
• Dermatomal sensory loss
• L5: numbness medial foot
and web space between 1st
and 2nd toes
• S1: lateral foot/ankle
 CO
ÍSI
E F
A M
EX
Tratamento da dor lombar baixa
não complicada
Mudancas de estilo de vida

- Dieta
- Exercício
- Controle de peso
- Proibido fumar
- Fisioterapia
- Medicamentos Opioides
Injeções da coluna vertebral?

Cirurgia?
Quando as terapias medicamentosas devem ser
consideradas e quais medicamentos são eficazes?
• Drogas de primeira linha : acetaminofen ou AINHs
 Coadjuvantes: curso curto de relaxante muscular ou opióide
 Usar opioides com cautela , avaliar o risco antes de prescrever
 Agonista opióide de ação dupla “tramadol”: afeta os neuro-
transmissores, bem como a fraca afinidade do receptor μ-opióid
agonista
 Antidepressivos que inibem a recaptação de norepinefrina
 Antidepresssivos tricíclicos ou tetracíclicos,inibidores da
recaptação da serotonina-norepinefrria
 Duloxetina : dor lombar cronica melhor que placebo
 Depressão é uma causa comum de dor lombar baixa crônica
 Anti depressives não são propriados´para dor lombar baixa aguda
 Anticonvulsantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina)
 Limitada evidencia em tratar radiculopatia
 Corticoide não Alivia dor lombar baixa crônica
What are the indications for surgical
intervention?
 Immediate referral: possible decompression or debridement
Suspected cord or cauda equina compression
Spinal infection

 Less urgent surgical evaluation appropriate

 Worsening suspected spinal stenosis
 Neurologic deficits
 Intractable pain that resists conservative treatment
 Role of surgery for chronic back pain without neurologic
findings is less clear
Interventional Spine Procedures
Epidural Steroid Injections
Facet Interventions
Sacroiliac Joint Interventions
Sympathetic blocks (Stellate ganglion and lumbar
paravertebral)
Discography (Intradiscal Procedures)
Spinal Cord Stimulation(Neuromodulation)
Intrathecal Pain Pump
Epidural Steroid Injections

Anatomy
Clinical Indications
Complications
Medical Evidence
Treatment summary
 Most acute nonspecific pain resolves w/o medical intervention
 Maintain normal activities as much as possible
 If symptoms persist, consider nondrug interventions
 Exercise, spinal manipulation, acupuncture, massage
 Psychological therapies
 If analgesia needed
 First-line therapy: acetaminophen or NSAIDs
 Muscle relaxants / opiates: short course only, cautiously
 Antidepressants: may be helpful for chronic symptoms
 Urgent surgical referral indicated: if infection, cancer, acute
nerve compression, or cauda equina syndrome suspected
 Nonurgent surgical referral: if back pain persists + symptoms
suggest nonacute nerve compression or spinal stenosis
Conclusão
Uma das causas mais comuns em consultório
Prejuizo econômico e social
Diagnóstico preciso
“Guidelines” : ação multidisciplinar para definir
estratégia de tratamento
“Follow up “