DEFORMIDADES ROTACIONAIS E

ANGULARES DOS MEMBROS INFERIORES

Vermelho: informações apenas da aula da 78
Introdução
 Grande frequência
 Alterações fisiológicas
 Caráter benigno
 Expressão da patologia
 Informar a família

As deformidades rotacionais e angulares de membros inferiores são muito

frequentes no consultório e na maioria das vezes são alterações fisiológicas e de caráter
benigno, mas algumas vezes podem ser expressão de uma patologia. O médico e o ortopedista
devem diferenciar os casos fisiológicos e patológicos para poder orientar corretamente a
família, porque quando o diagnóstico é feito precocemente, consegue-se tratar melhor e evita-
se tratar o que não precisa ser tratado. “TÃO IMPORTANTE QUANTO TRATAR O QUE É
PATOLÓGICO É NÃO TRATAR O QUE É FISIOLOGICO”. Antigamente era muito comum
o uso de botas ortopédicas, porém, o que a gente observa, é que a cada dia que passa cada vez
menos elas são usadas, pois muitas das vezes o desenvolvimento corporal do paciente já corrige
naturalmente esses desvios que são fisiológicos, benignos. Médicos gerais devem orientar e
tirar a ansiedade de muitos pais, informando que a resolução na maioria das vezes é espontânea.
Agir quando passar o período máximo de observação.
Hoje em dia não existe muito substrato científico para o uso de botas em pessoas
com pé plano, geno varo ou geno valgo. Os casos que corrigem espontaneamente é porque
ocorre o crescimento e eles já iam corrigir mesmo. Os casos que não corrigem vão ficar geno
varo ou geno valgo e o médico tem a obrigação de saber diferenciar o que vai corrigir do que
não vai corrigir, pois com o acompanhamento isso é possível. As deformidades rotacionais
podem ser corrigidas com o crescimento, mas se não houver a correção, haverá repercussões na
vida futura do paciente, com alterações na marcha.
DEFORMIDADES ROTACIONAIS
 Modelagem intrauterina
 Desaparecimento gradativo
 Repercussão da articulação femoropatelar
 Ângulo de progressão da marcha (10°)
 Rotação dos quadris
 Ângulo coxa-pé (10º)

Essas deformidades rotacionais dependem da moldagem intrauterina, da posição

que a criança assume durante o período gestacional. Quando essa criança nasce ela não possui
o preparo constitucional de um adulto, nasce com algumas deformidades rotacionais que serão
corrigidas gradativamente de forma fisiológica. Caso essas deformidades não desapareçam,
haverá repercussões articulares, principalmente na articulação femoropatelar. Nesse caso, a
criança poderá desenvolver condromalácias e artroses nessa região.
É importante saber avaliar determinadas medidas semiológicas e alguns sinais para
saber avaliar a deformidade do paciente:
 O ângulo de progressão da marcha: Conforme executamos a marcha,
traçamos uma linha reta no sentido e direção da marcha. A ponta dos pés
pode formar um ângulo com essa linha da marcha, que é normal até 10°.
Esse sinal é analisado assim que o paciente entra no consultório.
 Rotação dos quadris: Existe a rotação interna (RI) e a rotação externa (RE).
Esse sinal pode vir alterado fisiologicamente dependendo da fase em que a
criança esteja. Normalmente a RI é maior e normaliza com 15 anos.
 Ângulo coxa-pé: A criança também em decúbito ventral calcula o ângulo
formado entre a linha da coxa e a linha do pé. Deformidades tibiais resultam
em angulações negativas. O normal é de aproximadamente 10°.

Ângulo de progressão da marcha Ângulo coxa-pé

Essas “manobras” orientam o médico acerca do seguimento do paciente. Tais

medidas devem ser analisadas e anotadas sempre. À medida que a criança for retornando nas
consultas subsequentes, esses registros vão ser reunidos pelo médico responsável e expressas
em um gráfico.
As crianças, inicialmente, devido os desvios rotacionais andam com o ângulo
negativo (-30º ou -20º), com o crescimento vai ocorrendo um desaparecimento gradativo, uma
época ele fica paralelo e outra época ele já vai abrindo, na medida em que esse ângulo de
anteversão do fêmur vai mudando com o crescimento.

MARCHA EM ROTACAO INTERNA (toeing in)

 Anteversão femoral (principal e mais comum)
 Torção tibial interna
 Pé metatarso aduto (1º metatarso fica aduzido), faz com que a criança
“ande para dentro”.

ANTEVERSÃO FEMORAL
 Alteração rotacional mais comum
 35°/30° - 1 ano/25° - 5 anos/15°
 Regressão espontânea
 Incidência familiar / frouxidão ligamentar
 “Posição em W”
 Patelas para linha media
 Marcha com MMII rodados medialmente
 RI > RE
 80 % correção espontânea ate os 8 anos, mas pode ainda ter correção ate
os 16 anos.
 Sentar com as pernas cruzadas (Não sentar por cima dos pés! Corrigir a
posição desde pequeno)
 Denis Browne que é uma haste com sapatos rodados em 70 graus e a
criança vai dormir com aquilo
 Correção cirúrgica é raríssima (anteversão > 50º/ RI do quadril > 80º,
sem torção externa tibial compensatória, porque às vezes a anteversão aumentada e a
tíbia acaba rodando pra compensar). Muito rara.
 A criança, quando nasce, não possui a angulação do colo do fêmur que os adultos
têm, uma anteversão femoral. Quando nasce tem 35°/30°. Com 1 ano de idade, conforme a
criança vai crescendo, depois de se libertar daquele espaço contido do útero, diminui para 25°.
Aos 5 anos, pode possuir anteversão de aproximadamente 15° (que é o que prevalece
fisiologicamente no adulto normal). Caso os pais procurem atendimento médico, preocupados
com a versão femoral de seus filhos, o médico tem que avaliar essa angulação e instruir os pais
de que esse processo é normal, que sofrerá regressão naturalmente. Em
alguns casos, presença de casos de frouxidão ligamentar na família pode
predispor que a criança tenha uma anterversão mais pronunciada e/ou
uma correção mais demorada. Muitas vezes uma criança que demora
para corrigir essa anteversão femoral, por exemplo, uma criança de 7
anos que ainda está andando com os pés para dentro/marcha com
intraversão; a gente tem que acalmar a mãe, pois não precisa fazer nada,
até os 14 ou 15 anos isso vai corrigir. Então não tratar o que é fisiológico.

Evitar a posição em W, que é aquela posição em que a

criança fica por cima de suas pernas.

Geralmente a patela “olha” pra frente, mas nas pessoas que tem uma anteversão
femoral acentuada o fêmur está tão rodado internamente que quando a pessoa fica em pé as
patelas ficam rotadas para a linha média, uma de frente pra outra. Por isso essas pessoas
marcham com os pés pra dentro. Outra característica é que a rotação interna do quadril é maior
que a rotação externa, pois a anteversão femoral favorece mais que a rotação interna seja maior
que a externa. É por isso que o médico tem que registrar sempre o ângulo de progressão da
marcha, o ângulo coxa-pé e a rotação dos quadris.
Na medida em que o paciente vai crescendo, essa anteversão vai diminuindo
naturalmente, de tal forma que 80% corrigem até os 8 anos, porém até os 16 anos ela pode
continuar corrigindo naturalmente, ou seja, não precisa se preocupar em tratar de imediato, pode
conduzir com observação, além de orientar a criança sentar com as pernas cruzadas, no lugar
de sentar na posição em W.
O Denis Browne é uma órtese que tem uma barra de ferro e
botas nas extremidades dessa barra. Você regula a rotação externa dessa
criança e geralmente coloca 70º e usa durante o sono. É algo muito
polêmico e o professor não concorda muito. No entanto, às vezes quando a criança tem 8/9
anos, ainda não corrigiu e os pais são muito ansiosos você acaba prescrevendo, mais para tratar
o medo dos pais do que a própria criança.
A correção cirúrgica é muito rara: quando você tem uma anteversão maior que 50°
ou um ângulo de rotação interna maior que 80° sem correção com rotação externa tibial (quando
não tem essa compensação e a criança fica com uma anteversão muito grande aí você pode
indicar a cirurgia; então para evitar problemas no futuro, se a criança já tiver 12-13 anos e ainda
está muito acentuado, você pode indicar a cirurgia). A cirurgia é uma cirurgia grande, você vai
fazer uma osteotomia a nível de fêmur para tentar rodar a perna e corrigir (osteotomia femoral
proximal derrotatória – no google: osteotomia femoral proximal derrotativa). Então, casos com
RI maior que 80° sem compensação tibial é um quadro problemático porque se essa criança
persistir com as patelas tão rodadas assim, à medida que ela for crescendo vai havendo um
desgaste muito grande da região, podendo resultar numa condromalácia, fibrilação da
cartilagem e uma artrose. Por isso, nesses casos raros, tem que tomar uma medida cirúrgica.

TORÇAO TIBIAL INTERNA:

 Comum até 18 meses
 Todo RN tem torção tibial interna – TTI (-15 )
 Posição intra-uterina
 -5° - 1 ano; 15° - 13 anos
 Sentar-se sobre as pernas em rotação interna (diferenciar de anteversão femoral)
 1/3 casos & metatarso adulto
 Ângulo coxa-pé
 Correção contínua até os 13 anos
 Evitar sentar-se sobre as pernas
 Evitar em decúbito ventral com MMII em RI
 Cirurgia quando ângulo coxa-pé > -10° após 10 anos
 Osteotomia metafisária distal da tíbia

Como diferencia da anteversão femoral? Você põe a criança para sentar: se

ela senta e o problema é na tíbia, ela fica com o pé virado para dentro; se for uma anteversão
femoral, quando ela está sentada fica normal. TTI é comum até
os 18 meses, todo recém-nascido tem essa torção devido à
posição uterina que faz com que a tíbia cartilaginosa adquira
essa torção (-15° de TTI); com 1 ano já está -5° e com 13 anos
já está com 15°. Essas deformidades rotacionais possuem um
período longo de normalização fisiológica. Evitar sentar com as pernas em rotação interna. 1/3
desses casos tem o metatarso aduto, o primeiro metatarso fica aduzido, favorecendo ainda mais
a torção; então a gente tem que olhar o ângulo coxa-pé também nesse caso aqui.
Normalmente, ocorre correção espontânea com 2 anos de idade, mas pode esperar
ate 13 anos. Tem que evitar sentar sobre as pernas em rotação interna e deitar em decúbito
ventral com os MMII em RI.
Cirurgia apenas quando o ângulo coxa-pé for maior que -10° após os 10 anos de
idade. Então você pode fazer uma osteotomia metafisária da tíbia (pode ser tanto proximal,
quanto distal). Mostra a figura dizendo que ao traçar uma linha passando pela patela, essa linha
tem que passar pelo segundo artelho (a do pcte da foto passava fora do pé e ele já tinha 12 anos,
então lhe foi indicada a cirurgia: uma osteotomia proximal, mas é melhor fazer distal por causa
do risco de lesão do nervo fibular na proximal).

PÉ METATARSO ADUTO
O paciente apresenta o 1° metatarso aduzido; é a alteração postural mais comum do
pé, também decorre da posição intrauterina. É mais evidente dos 6 meses até 1 ano, quando o
antepé fica aduzido e o retropé permanece neutro ou com valgo leve.
Geralmente esse metartarso é flexível, nesse caso, tem um bom
prognóstico sem qualquer tratamento, com 86% dos casos corrigindo
espontaneamente. Nas formas menos flexíveis, coloca gesso e fica
trocando até a correção. Quando não tem correção após 3 anos de
idade, você libera o músculo abdutor do hálux.

MARCHA EM ROTACAO EXTERNA (TOEING OUT)

 Contratura em rotação externa do quadril
 Torção tibial externa – menos frequente

Esse tipo de marcha ocorre por contratura em rotação

externa do quadril onde os rotadores externos ficam encurtados, as
crianças tendem a ficar “curvadas” e com os membros “virados” para
fora. Ou então, às vezes, a pessoa possui uma torção tibial externa
exagerada, você vai tentar corrigr a anteversão femoral e vai ocorrer
isso (que as vezes é uma compensação de uma diversão femoral
aumentada) são os dois fatores que levam a essa marcha.
CONTRATURA EM ROTAÇÃO EXTERNA DO QUADRIL
Os quadris em flexão e rotação externa também em decorrência da posição
intrauterina. A rotação externa se mantém no primeiro ano de vida, e depois vai corrigindo. Na
contratura a criança continua com o quadril muito rodado externamente e você tenta rodar
interno e o quadril dela volta (é difícil realizar a RI nessas crianças no exame clínico).
Geralmente a rotação externa é aumentada e quase não há rotação interna.
A marcha em rotação externa muitas vezes é decorrente do encurtamento dos
músculos rotadores externos, são 6 músculos rotadores externos que se inserem no trocanter e
que podem estar encurtados. E aí a criança começa a andar e você nota que
essa contratura continua. Dificilmente encontra-se crianças de 5 anos com
marcha em RE, nesses casos o tratamento basicamente é fisioterápico, com
exercícios para tentar alongar essa musculatura que está encurtada
(geralmente resolve). Lembrar-se de evitar dormir em decúbito ventral com
MMII em RE.

TORÇÃO TIBIAL EXTERNA

 Em crianças >5anos
 Historia familiar
 Secundaria a anteversão femoral preexistente
 Ângulo coxa-pé aumentado
 Cirurgia se ângulo > 40 graus em crianças maiores que 5-8anos
 Dor femoropatelar na adolescência

Na torção tibial externa observa-se ao exame clínico com a criança

sentada que na parte média-distal da tíbia fica em RE. Ocorre geralmente em
crianças maiores que 5 anos, com história familiar. Geralmente é secundaria a
anteversão femoral persistente com a tíbia tentando compensar. Geralmente
corrige espontaneamente (ate 10-12 anos), porem um aumento do ângulo
coxa-pé é indicação de cirurgia se o mesmo for maior que 40 graus pelo risco
de prejuízo futuro à articulação femoropatelar (condromalácia), além disso
uma criança com 12-13 anos sem resolução do quadro também tem indicação
cirurgica. Realiza-se uma osteotomia a nível metafisário e alinha o segundo
dedo com a patela (mesma cirurgia para torção tibial interna).
SINTESE
Então, você tem que fazer o diagnóstico, observar a marcha, o ângulo de progressão
da marcha, medir sempre a rotação externa e a rotação interna do quadril e o ângulo coxa-pé,
para você observar essas deformidades. Essas medidas devem sempre ser anotadas e
comparadas com as anteriores. Não é necessário pedir ressonância, pois é um exame caro, sem
necessidade de ser realizado. Basta explicar para os pais que é um fenômeno normal. As
deformidades mais comuns com marcha em rotação interna são a anteversão femoral e a torção
tibial interna. Dentre as marchas com rotação externa, as mais comuns são a torção tibial
externa, para compensar a anteversão femoral aumentada, e a contratura dos rotadores externos.
A gente sabe que tem que esperar e os casos que não corrigem principalmente aquele de
anteversão femoral interna você pode usar uma órtese, a fisioterapia não tem tanta importância
nesses casos. O importante é você fazer o diagnóstico, orientar os pais, evitar o uso de botas,
palmilhas e aparelhos desnecessários, porque a gente sabe que quando chegar na idade certa vai
corrigir espontaneamente e não vai ser por conta desses aparelhos.
Essas condições fisiológicas geralmente são bilaterais. Quando é unilateral não é
mais fisiológico, é alguma coisa patológica, que podem ser várias coisas: sequela de um trauma
que comprometeu a cartilagem de crescimento, infecção que comprometeu a cartilagem de
crescimento, um cisto que comprometeu a cartilagem de crescimento, um tipo de tumor ósseo.
Então, existem vários tipos de distúrbios do crescimento de cartilagem que podem acontecer
numa criança e que devem ser investigados. Quando for unilateral você tem que olhar com mais
cuidado ainda, investigar mais e acompanhar mais também. Quando se trata de situação
fisiológica são exatamente iguais: se tem o ângulo de anteversão -20° de um lado, tem que ser
-20° do outro. Se a discrepância for muito grande, você deve investigar melhor outras causas.
 DEFORMIDADES ANGULARES DO MEMBRO INFERIOR

São ainda mais comuns que as deformidades rotacionais. São o genu varo e o genu
valgo e podem ser um estágio normal e fisiológico do desenvolvimento dos MMII a depender
da idade e NÃO há necessidade de realização de exames de imagem (RX). A maioria dos
homens é genu varo, assim como os japoneses também são quase todos genu varo, “cambotas”.
Os genu valgos são os “zambetas”. É mais uma vez desnecessário o uso de radiografias. Nesse
caso, ao invés de radiografia, deve-se lançar mão do cálculo da distância intercondilar (DIC) e
da distância intermaleolar (DIM). A criança deve ser posicionada em decúbito dorsal, com os
membros alinhados, a partir de então o médico deve medir a distância entre os côndilos tibiais
para avaliar o genu varo e, no caso de genu valgo, medir a distância entre os maléolos. Os
pacientes devem ser acompanhados (de 6-6meses e depois 1x ao ano) tal como devem ser
registrados a idade e o grau de progressão/resolução das deformidades (gráfico de
acompanhamento). Geralmente tem bom prognóstico e correção espontânea.
Pergunta: se a criança não nasce com a deformidade, mas o pai tem e ela tende a
andar da forma que ele anda, ela pode adquirir? Professor: só fala da tendência genética e não
da possibilidade de obtenção da deformidade

GENU VARO:
Presente em todos recém-nascidos até os 18 meses.
Genu varo com DIC > 5cm em qualquer idade pode
indicar raquitismo, já não é mais fisiológico, pode ser patológico,
demanda maior investigação.
Genu varo após 18 a 24 meses (2 anos), deve-se
realizar um RX para pesquisar se é raquitismo ou doença de Blount
(problema na parte medial da cartilagem de crescimento proximal
da tíbia. Doença complicada, difícil de tratar pois recidiva
bastante).
Ângulo metafísio-diafisário > 16° avaliado pelo RX (angulo entre a metáfise e a
diáfise) sugere Blount.
Maior risco: raça negra, peso excessivo e marcha precoce (competição das mães
para ver qual filho vai caminhar mais cedo pode ser prejudicial). A criança deve começar a
andar por volta dos 12 meses, porém os “anda-jás”, na tentativa de antecipar esse processo,
podem prejudicar, porque você coloca para a criança sustentar o corpo/peso antes dela estar
preparada para a marcha, aquilo pode de repente forçar demais aquele osso cartilaginoso e
provocar o genu varo. Então assim, quando vocês tiverem os seus filhos, vocês guardem e não
coloquem na criança antes dela ter a idade na qual ela deveria começar a andar. Claro que se a
criança já tiver com 12 meses e ainda não andou, já vai andar daqui a algumas semanas, então
você já pode colocar. Mas crianças pequenas, com 6 meses, por exemplo, não devem usar o
“anda-já”, pois esse tempo de mais 6 meses sustentando o peso do corpo pode provocar o
genuvaro).
Pergunta: A partir de quantos centímetros de alteração anatômica já é considerado
genu valgo e varo? Em um adulto o ideal é que a distância intermaleolar fique menor do que
5cm. A pessoa que já tem 7 cm de alteração já é considerada "zambeta". Então menor do que
5cm seria considerado normal. E a distância intercondilar tem que ser um valor pequeno, não
pode ser, como eu disse, maior ou igual a 5cm, que já é considerado raquitismo. E
principalmente, você tem que ficar atento se for assimétrico, pois essas coisas fisiológicas são
sempre simétricas. O que é de um lado é igual ao do outro. O ângulo metafisio-diafisário de um
lado é igual ao do outro. Se você vê que há diferença entre as duas pernas, deve investigar.

Doença de Blount ou Tíbia Vara Infantil

A doença de Blount é um distúrbio de crescimento da parte medial da fise de
crescimento da proximal da tíbia. Ninguém sabe a causa, não se sabe se são forças de
compressão que provocam essa lesão fisária proximal. O problema é que é diferente de um
varismo fisiológico. Nesse caso da doença de Blount, é uma doença progressiva, se não forem
tomadas as devidas providências, a tendência é para progredir de um verismo avançado, pois
você tem uma cartilagem de crescimento que tem um problema na parte medial, enquanto a
lateral está crescendo normalmente. Então a medida que a parte lateral vai crescendo
normalmente e a medial não cresce e a perna vai inclinando, formando um genu varo. Você as
vezes faz uma cirurgia, depois tem que fazer de novo. Essas crianças têm tendência a ter uma
baixa estatura. Pois essa parte é responsável por mais ou menos 50 a 60% do crescimento
longitudinal da tíbia. Dessa forma, tem-se um problema ali vai comprometer uma parte
importante do crescimento. A doença de Blount pode ser classificado em infantil, juvenil ou do
adolescente. É considerado genu varo infantil até os 4 anos de idade. Nesse caso 70% bilateral.
E o Blount juvenil é dos 4 aos 10 anos de idade. Ele pode ser unilateral ou biltateral. Agora no
adolescente, após os 10 anos, geralmente ele é unilateral.
 Tratamento: até os 3 anos de idade não deve ser realizada cirurgia na cartilagem de
crescimento. Então até os 3 anos você manda fazer aquelas orteses e vai usando. Depois que o
quadro melhora, o paciente deve realizar osteotomias, cortar o osso e alinhar, fazendo umas
cunhas no osso (lembrando que pode recidivar).
Quando você vê uma criança com um genu varo distância intercondilar muito
grande (maior que 5cm), é uma quadro patológico,
não pode ser fisiológico, essa criança tem
raquitismo. Então você deve encaminhar para
pediatra, para avaliar. Ao pedir o ângulo da
metáfise e da diáfise e esse ângulo vai estar
assimétrico, vai estar maior. A gente faz a
radiografia pra avaliar cartilagem de crescimento.
Aqui a cartilagem de crescimento está normal,
então não é um Blount, é raquitismo mesmo. No
raquitismo a metáfise está alargada, tem que analisar a cartilagem de crescimento na radiografia
para diferenciar do Blount.
Nesse caso é necessário analiar
o ângulo diafisário, e se for muito grande,
tem que ver se não é Blount. Essa é uma
criança com raquitismo, a coxa varo. O genu
varo patológico é muito fácil de perceber,
principalmente quando ele e assimétrico.

Essa é uma classificação que existe para a doença de Blount. Ele vai de I ate VI.
Quanto maior o grau, maior comprometido da parte medial da cartilagem de crescimento, então
pior prognostico. Nesse caso, como um lado está crescendo mais que o outro, devem ser feitas
as osteotomias, da tíbia, às vezes do fêmur também. A angulação alinha, mas à medida que a
criança vai crescendo isso pode recidivar e você vai ter que fazer de novo. Essas crianças vão
ficar com baixa estatura por conta da terapêutica usada. Então você tem que ter um contato
muito estreito com a família para fazer um acompanhamento. Para a prova deve-se saber avaliar
um paciente com genu varo, saber quais exames pedir e o que fazer de tratamento.

GENU VALGO:
O mais comum no consultório é o genu valgo. Ele geralmente é fisiológico e as
formas patológicas acontecem quando ele é assimétrico, quando a criança tem baixa estatura,
sendo necessário ficar atento na diferenciação do fisiológico para o patológico. Pode ser
decorrente por problemas na cartilagem de crescimento, da formação do osso, das chamadas
displasias metafisárias, no raquitismo, fratura da metáfise proximal da tíbia. As vezes uma
fratura pode comprometer uma parte da cartilagem de crescimento, fazendo o contrário do
Blount, crescendo na parte medial e bloqueando na parte lateral. Esses casos geralmente são
assimétricos, devem ser acompanhados pelo médico, que deve, desde o início, informar pros
pais que a criança pode vir a apresentar valgismo. O fisiológico é sempre simétrico. É muito
importante fazer uma diferenciação no genu valgo infantil e do genu valgo pré-adolescente. O
infantil corrige espontaneamente até os 6, 7 anos de idade. Agora no genu valgo pré-adolescente
(após 10 anos de idade), se a distância intermaleolar for mais que 7,5 cm, isso não corrige mais
espontaneamente, você tem que fazer cirurgia. Essa é a regra.
Esse estudo mostra que quando a criança nasce geralmente ela possui genu varo.
Mais ou menos aos 18 meses, dois anos, ele corrige. O genu varo fica alinhado. Dos dois anos
até os quatro, normalmente, é quase uma regra, a criança cresce e vai se tornando “zambeta”,
isso é normal, é um genu valgo simétrico, que alcança o pico aos 4 anos. A partir daí vai ocorrer
aquele primeiro estirão da infância e a tendência é de corrigir até os 6 anos.
 Falando sobre o gráfico:
Coloca a idade, a
distância intermaleolar e vai
analisando. Observa-se que vai
aumentar e depois dos 6 anos
diminui e fica um platô

Antigamente a
criança chegava com 3 anos de
idade, genu valgo e o
ortopedista falava que tinha
que corrigir, usar aquelas botas
pesadas, a criança virava alvo
de bullying. Chegava aos 6
anos, corrigia e se achava que
era devido a bota. Mas não, a gente sabe que não tem necessidade de corrigir nessa idade. Então
esse genu valgo infantil, ele corrige espontaneamente, e só fazer o seguimento. O seguimento
você coloca a idade, a distância intermaleolar aqui e vai vendo. Até os quatro anos vai aumentar
e depois dos seis anos diminui.
Agora se chega numa certa idade (maior que dez anos) e está muito grande, por
exemplo: essa menina, 12 anos e a distância intermaleolar está 17cm (valgo de adolescente),
não vai deixar a menina ficar desse jeito, quando ela envelhecer e aumentar o peso, os vetores
de força que estão no joelho vão passar para o compartimento medial, os ligamentos vão ficando
frouxos, então vai ter uma artrose precoce nessa região. Esse é um caso de genu valgo pré-
adolescente.
A cirurgia é uma epifisiodese de fêmur distal temporária, muito simples, muito fácil
de fazer e eficaz, faz uma incisão oblíqua, pequena e medial, dos dois lados, depois identifica
a cartilagem de crescimento e coloca os grampos de Blount que vão bloquear temporariamente
o crescimento da parte medial. Em média com até 1 ano já está alinhado, podendo ser realizado
a retirada desses grampos. Mas atençao essa cirurgia só pode ser feita enquanto a criança estiver
em potencial de crescimento. E principalmente tem que orientar insistentemente a família que
tem que ficar voltando no consultório, se deixar esses grampos tempo demais vai produzir uma
deformidade inversa – varismo. Não se sabe exatamente o tempo, algumas pessoas com 6 meses
já estão alinhadas, por exemplo, se tem um estirão de crescimento de repente.
A técnica: esse grampo é um grampo muito antigo e, muito eficaz, muito barato,
pode ser usado à vontade (em convênios particulares e tudo) é muito simples e eficiente. Ele
bloqueia o crescimento no local onde foi instalado, enquanto que o lado livre continua
crescendo, reestruturando a angulação do membro inferior. Mas a indústria acaba inventando
coisas muito mais modernas, caríssimas, que não tem necessidade nenhuma usar.
Esses aqui são sempre usados. Um problema que eu já tive uma vez foi quando eu
usei, o menino foi jogar bola e conseguiu sacar um grampo, eu tive que operar de novo e
empurrar o grampo no lugar. É uma cirurgia que não dá problema. O problema é passar do
tempo, e outra coisa: fazer a cirurgia depois que já fechou a cartilagem de crescimento não tem
sentido.

Pergunta: E artrose? No caso se ela não tratar, será do compartimento medial do

joelho, entre a tíbia e o fêmur. Genu valgo desgasta medial e genu varo desgasta mais lateral.
Se for uma pessoa que vai praticar esporte, não vai aumentar tanto o peso, ela vai
passar a vida toda com o quadril dando problema. Mas sempre no futuro vai ter dor, nessa parte
medial.

Essa menina tinha um genu valgo que não era tão acentuado quanto a outra, mas se
deixar essa menina desse jeito, ela vai ter artrose futuramente. Na segunda foto percebe-se que
em pouco tempo após a cirurgia já se obtém um resultado bem diferente e normal.
 Você localiza a cartilagem de
crescimento, coloca esses 3 grampos, aí espera
ela crescer. Espera a menarca, faz uma
radiografia, vê se as cartilagens de crescimento
ainda estão presentes. Se antes do diagnóstico já
tiver fechado, é uma cirurgia imensa, osteotomia
no fêmur e não tem indicação (não faz), pode dar
complicações.
A deformidade do genu valgo é mais
no fêmur e nessa parte aqui, é uma parte responsável muito responsável pelo crescimento do
MMII. Às vezes acontece de ser tão acentuado que coloca grampo nos dois, eu nunca precisei,
geralmente grampos apenas no fêmur, vai crescendo e vai alinhando.
Pergunta: Limitações da cirurgia? Coloca o grampo e pode mandar jogar bola no
outro dia se quiser, só esperar cicatrizar, não imobiliza e não faz nada.
Pergunta (não dá para ouvir, ele responde:) A doença de Blount é mais complicado,
porque geralmente o que a gente faz é osteotomia mesmo, as deformidades são muito grandes,
e a criança já tende a ficar com baixa estatura. No tratamento pode até associar isso aqui, mas
no caso lá é genu varo, aí tem que colocar contralateral à deformidade. Mas no Blount, como
são deformidades mais grosseiras, temos tendência a usar mesmo a osteotomia, mas você pode
associar, o importante é entender o que é o Blount, que é algo necessário para fazer o
diagnóstico precoce para ter um acompanhamento mais de perto e saber a hora certa de atuar.
 DISCREPÂNCIAS DO MEMBRO INFERIOR

Discrepâncias dos MMII: assimetrias de comprimento. É normal ter um membro

inferior maior que o outro. Uma diferença de até 6mm do membro dominante em relação ao
outro membro é aceitável, é normal, sendo que, geralmente, o membro dominante mais é maior.
Mas quando há uma discrepância importante, isso pode repercutir na marcha, na coluna.
Pode ser de várias etiologias:
• Congênita (fêmur curto congênito, tíbia curta congênita)
• Adquiridas (infecção que comprometa cartilagem de crescimento ou
fratura que comprometa a cartilagem de crescimento)
Antigamente a avaliação clinica era realizada mensurando a discrepância utilizando
blocos de compensação. O ortopedista que é especializado nisso tem uns blocos de madeira
para compensação, vários tamanhos: 0,5 cm, 1cm, 2cm, que vão sendo utilizados compensando
pra ver o tamanho da discrepância. No entanto, hoje isso não é mais usado, ao invés desses
blocos de compensação faz-se uso da avaliação radiográfica que se chama escanograma: a
pessoa fica deitada, tira-se a radiografia da bacia, do joelho, do tornozelo, com a fita métrica.
Permitindo diferenciar qual osso é responsável pela diferença: quantos centímetros, se a
diferença ocorre às custas do fêmur ou às custas da tíbia, qual tem uma assimetria. É essa análise
que vai indicar qual medida terapêutica tomar.
Normalmente, o tratamento é feito:
Se 2 a 4 cm, tende a fazer uma epifisiodese definitiva. Epifisiodese é fundir a
cartilagem de crescimento: em vez de botar o grampo só de um lado, coloca dos dois lados e
ainda perfura a cartilagem de crescimento para não crescer mais daquele lado. O paciente ainda
apresenta potencial de crescimento, então a perna contralateral vai crescer. Caso ela cresça mais
que a perna em que foi feita epifisiodese, depois o ortopedista diminui essa diferença.
Quando o paciente tiver mais de 4 centímetros faz-se alongamento ósseo. Hoje
existe tipos muito modernos de alongamentos, inclusive com hastes intra-medulares,
telescopadas, que você tem tipo um controle usado para controlar o alongamento. Existe os
alongamentos estéticos que são feitos com essas hastes com controles ultramodernas, feito
muitas vezes em manequins que se acham muito pequenas, a pessoa consegue crescer até 12
centímetros, sendo que a velocidade de crescimento do osso é de 1mm por dia. É uma cirurgia
com incisão mínima, mas são cirurgias caríssimas.
 Esse é um fêmur curto congênito, é possível perceber que ele
não cresceu. Quando faz o escanograma nota-se uma diferença absurda de
tamanho. Nesse caso apenas o alongamento ósseo irá conseguir melhorar,
ou quem sabe o uso de prótese. É importante que toda vez que solicitar
um escanograma, exigir que, na radiografia, venha uma régua milimitrada
para realizar a análise, no caso dessa imagem deveria ter a régua.

Essas assimetrias de crescimento também podem ocorrer nos membros superiores.

Em crianças geralmente são decorrentes de sequelas de fraturas. Muito comumente, crianças
com fraturas supracondilianas vão apresentar lesão na fise de crescimento, apresentando
discrepância de tamanho de um membro paro o outro. Nesse caso também deve ser solicitado
o escanograma. Essas discrepâncias de membros também podem ocorrer de forma congênita,
pelo uso de talidomida pela mãe em período gestacional, por exemplo.

Fala acerca da historia do alongamento ósseo, sobre o médico que inventou. Fala
que ele descobriu a velocidade de alongamento como sendo de 1mm por dia. No inicio era
muito primitivo, mas funcionava muito bem. Para alongar ele cortava o osso e colocava um
sistema de parafusos, onde rodando esse parafuso, faz-se a distração do osso e ele alonga. Na
medida que o osso vai afastando, forma mais osso entre os fragmentos afastados. Quando chega
na meta desejada, deixa passar um certo tempo para deixar consistente a ossificação, e depois
você tira o sistema de parafusos.