Cirurgia 1

ORTODONTIA E CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Diagnóstico e Tratamento Cirúrgico das Deformidades Maxilomandibulares

 Tratamento Cirúrgico Contemporâneo das Deformidades Maxilomandibulares

A cirurgia ortognática tem como objetivo o tratamento das deformidades maxilomandibulares.

E o que são essas deformidades? São as alterações associadas ao posicionamento da maxila e
da mandíbula com relação a estrutura fixa óssea do seguimento superior do corpo humano,
que é o crânio. Ou seja, o posicionamento da mandíbula e da maxila em relação a base do
crânio, vai se estabelecer sobre um padrão de normalidade, e quando ele está fora desse
posicionamento, nós consideramos que há uma alteração, uma deformidade
maxilomandibular.

*Objetivos:

-Apresentar e classificar as principais deformidades maxilomandibulares.

Iremos aprender os tipos diferentes de deformidades, vê vários tipos de padrões faciais

associada com essas alterações, para que possamos ter a capacidade de reconhecer, através
da analise facial as alterações que os pacientes apresentam. Além de aprender a classifica-las

-Descrever as etapas de diagnóstico e planejamento para cirurgia.

Vamos aprender a fazer um planejamento minucioso para a cirurgia ortognatica baseada em

exames tomográficos e fotografias faciais. Onde que conseguimos com o software de
planejamento fazer a reconstrução em 3D. Ou seja, conseguimos trabalhar virtualmente toda a
face do paciente sem precisar fazer nada especificamente no paciente antes da cirurgia. Logo
conseguimos ter uma noção do que vai acontecer com o paciente, fazendo no modelo virtual o
que você está pensando em fazer, já tendo o resultado para ver se ficou bom, assim podendo
levar a transformação para o paciente. Isso é possível por existir softwares específicos para
fazer a simulação cirúrgica no computador.

-Descrever de forma sucinta os diferentes tratamentos cirúrgicos da atualidade.

Veremos também a descrição da técnica cirúrgica. Após fazer todo o diagnostico do caso,
saber como será executada e ter a noção de como será o resultado, aí é hora de fazer a
cirurgia.

Serão técnicas de cortes ósseos, chamadas de osteotomias, para reposicionar maxilas,

mandíbulas, mentos e seguimentos parciais da maxila ou da mandíbula. Ou seja, veremos
onde serão os cortes ósseos para reposicionar esses ossos quando eles se encontram fora de
posição. Além de demonstração de casos clínicos dos tipos de cirurgias.

*Definição:

“Relação anormal ou assimétrica entre a maxila e a mandíbula e destas com o complexo

craniofacial”

Quando se refere a essas anormalidades podem ser 1. Quando apenas a maxila está fora de
posição em relação à base do crânio  2. Quando apenas a mandíbula está fora de posição em
relação à base do crânio  3. Quando a maxila e mandíbula estão fora de posição em relação
à base do crânio4. Quando a maxila está diferente da posição da mandíbula, um com
relação à outra.

Qualquer uma das variações acima numa composição de todas as variedades é considerada
uma deformidade maxilomandibular. Sendo que qualquer umas dessas alterações são
passiveis de correção com a cirurgia.

Como na imagem acima, podemos ver as variações das alterações de crescimento ósseo. É
importante chamar a atenção para dois aspectos: vamos imaginar um gráfico com uma linha
horizontal e outra vertical, assim é nosso crescimento. A gente pode crescer ou deixar de
crescer no sentido horizontal, que significa de trás para frente ( póstero-anterior); ou a gente
pode crescer ou deixar de crescer no sentido vertical, de cima para baixo ( supero-
inferiormente). No sentido horizontal, que é de trás para frente, pode-se ter a maxila maior do
que deveria, ou seja, ela está para frente, tudo que está para frente chamado de pro , logo
quando o osso cresce para frente, falamos que o paciente tem um prognatismo, por que
gnastismo é a posição dos ossos gnáticos, que são os ossos da maxila e da mandíbula.
Portanto, quando falamos que existe um prognatismo é por que os ossos gnáticos estão para
frente. Se a maxila ou mandibular está para frente, fala-se que há um prognatismo maxila ou
mandibular. Agora se a maxila ou mandíbula está para trás, tudo que está para trás é retro ,
fala-se que há um retrognatismo maxilar ou mandibular.

Quando é no sentido vertical, se a maxila crescer para baixo mais do que o deveria, dizemos
que tem um excesso vertical de maxila; ou se a maxila cresce menos do que deveria, dizemos
que é uma deficiência vertical de maxila. Na presença do excesso vertical, pode dizer que é
uma síndrome da face longa, já a deficiência faz a síndrome da face curta. Observa-se essa
deficiência vertical em paciente edêntulos, usuários de prótese total, quando perde a DVO.
Pacientes com essa deficiente tem um rosto achatado. Agora nos casos que o paciente cresce
muito no sentido vertical, tem um rosto alongado, que normalmente quando sorrir mostra
muita gengiva, sendo um sinal clássico de excesso de maxila.

No caso de um retrognatismo maxilar, a relação dentaria é de classe III, os incisivos inferiores

estão na frente dos incisivos superiores. Quando há um retrognatismo mandibular, a relação
dentaria é classe II, os incisivos superiores estão bem mais a frente que os inferiores. No
prognatismo mandibular (maxila normal e mandíbula cresceu mais do que devia) é classe III.
Já o prognatismo maxila é classe II.

RESUMINDO: (isso é referente às alterações horizontais/anteroposterior)

Classe II: prognatismo maxilar ou retrognatismo mandibular

Classe III: prognatismo mandibular ou retrognatismo maxilar

No crescimento vertical, vai ter o excesso vertical da maxila, fazendo com que o rosto cresça
no sentido inferior, ou seja, o rosto fica alongado, paciente fica com ângulo mandibular
totalmente aberto, paciente dolicofacial, chamado síndrome da face longa, caracterizada por
um sorriso gengival. O contrario disso, é o paciente com o rosto achatado, encurtado, sendo a
deficiência vertical de maxila, este tipo quando sorri não mostra muito dente, tendo um
ângulo mandibular muito próximo de 90°, com padrão braquifacial.

E os pacientes classe I? Esses são os pacientes ortognatiscos ( orto significa normal).

Então, toda vez que tiver uma anomalia óssea, terá uma anomalia dentaria, e por isso o
tratamento em cirurgia ortognatica é casado com a ortodontia. Não pode-se fazer a cirurgia ,
se o paciente também não estiver em tratamento ortodôntico, por que os dentes
acompanham as bases ósseas, ou seja, se o osso vai para frente, os dentes vão juntos. O
objetivo de uma cirurgia ortognatica é devolver para o paciente uma relação facial normal ( em
termo de posicionamento ósseo, deixando ele ortognata; e na relação dentaria, que seria
classe).

O QUE É NORMAL?

Não existe um padrão considerado normal, ate por que somos seres humanos que possuem
uma variedade enorme de composição genética, sendo assim, temos os mais diversos tipos de
padrões faciais. Ou seja, não se pode padronizar apenas um tipo facial como sendo o padrão.

Logo para a cirurgia ortognatica o normal deve se basear em:

 NORMAL
 SIMÉTRICO
 PROPORCIONAL
 HARMÔNICO

O conceito de normal para cirurgia ortognatica é o conceito baseado nos aspectos acima. É um
conceito subjetivo, em que será considerado normal todo e qualquer paciente,
independentemente do seu padrão, da sua raça, do tipo de rosto que ele possui. Ele deve ter
simetria entre os seguimentos faciais, proporcionalidade e harmonia. Se o rosto é simétrico,
proporcional e harmônico, isso é ser NORMAL.

O conceito de normal na cirurgia é um pouco diferente do que se aprende na ortodontia. Na

ortodontia para saber se é ou não normal, através de radiografias como
telerradiografia/cefalometria com ângulos que dizem o tipo de perfil do paciente. Já para
cirurgia o importante é fazer a analise facial.
A analise facial é feito fatiando o rosto do paciente. São feitas três avaliações padronizadas em
todo paciente indicado à cirurgia ortognatia.

1° Foto: esse é uma foto frontal, onde o paciente vai olhar com os olhos paralelos ao plano de
Frankfurt e olhar no horizonte fixo, e boca fechada.

2° Foto: essa se refere ao paciente de perfil

3° Foto: essa foto é frontal com o paciente sorrindo, com a máxima exposição ao sorrir, ou
seja, é com um sorriso forçado. Essa foto é para saber a exposição de gengiva. É importante
avaliar a exposição de gengiva ao sorrir, porque as medidas de avaliação vertical se
manifestam dessa forma. Logo, o excesso ou falta de estrutura vertical, para um cirurgião, se
manifesta pela quantidade que o paciente mostra de gengiva na hora de sorrir.

1° foto - Começa-se a analisar o paciente através dos terços faciais. A face, incluindo o
crânio, é dividida em 3 terços: inferior  que vai da base do nariz ao mento; médio  vai da
sobrancelha ate a base do nariz; superior  vai da sobrancelha ate o limite do inicio do couro
cabeludo.

Existe uma relação de proporcionalidade entre esses terço. Normalmente o terço médio e o
inferior tem uma relação de proporção áurea. Ou seja, o terço inferior é ate 1/3 maior que o
terço médio.
A proporção de um ponto do compasso é o que equivale a 1/3, já a outra ponta equivale a 2/3.
Os estudiosos da estética, falam que nas partes do corpo existe a proporção áurea, que
estabelece uma relação de proporcionalidade na medida de 2/3 para 1/3. Quando nos
referimos a em face de parte de 2/3 é o terço inferior e o de 1/3 é terço médio. Ou seja, isso
significa que o terço inferior é levemente maior que o terço médio. Quando for o caso de
pacientes que tem síndrome da face curta, o rosto do paciente é encurtado, levando ao terço
inferior a ser menor que o terço médio logo isso não é normal, por isso vamos identificar uma
desproporcionalidade. Sendo assim o paciente não é normal.

2° foto: quando observar o paciente de perfil, é necessário avaliar duas medidas: o ângulo
nasiolabial, que é ângulo formado pelo nariz e pelo lábio, esse ângulo é levemente maior que
90° ( 95° a 100°) para paciente que tem harmonia facial; e o ângulo submandibular, em
paciente com padrão normal, ele é levemente maior que 90° ( 100° a 120°). Logo, esses
ângulos também vão nos orientar a ver o que é normal ou não no paciente.

Se o ângulo submandibular for menor que 90°, a tendência é do paciente ser prognata, ou
seja, a mandíbula está muito projetada para frente. Já quando o ângulo submandibular é
maior que 90°, ficando próximo de 180°, parecendo uma linha reta, isso significa que o mento
se aproximou do pescoço, parecendo que o paciente não tem nenhum ângulo submandibular,
ou seja, o paciente tem retrognatismo mandibular.

3° foto: por ultimo vamos analisar a linha de sorriso. Quando sorrimos é normal mostrar os
dentes, as papilas dentarias e de 1 a 2 milímetros de gengiva, dessa forma é considerado o
padrão estético normal. Quando se mostra mais de 2 milimetros de gengiva, isso é sinal claro
que existe um excesso vertical de maxila. Já se não mostra dente superior ao sorrir, isso
significa tem ele tem deficiência de maxila. Também nessa analise frontal, fazemos a analise de
simetria, dividindo o rosto em segmentos laterais e observa se os segmentos são iguais em
ambos os lados. Devemos observar cada pedacinho de estrutura em cada segmento, para
vermos se as mesmas estruturas têm no segmento do outro lado. Isso é feito para saber se o
paciente tem algum desvio para algum lado, chamadas de deficiência ou assimetrias laterias.
Nesse caso é chamada também de laterognatismo.

Essas associações de crescimento geralmente estão associadas a alterações causadas por

traumas, por exemplo, trauma de côndilo na infância.