Tratamento ortodôntico em crianças, quando começar

A dentição está em constante mudança, como vai ser relatado no tratamento precoce é importante que se
conheça todos os mecanismos e mudanças que acontecem e em que momento essas mudanças ocorrem, para que
seja possível fazer algum tipo de intervenção quando necessário e no momento oportuno.

Aos 7 anos se tem uma grande quantidade de dentes na boca e intraósseos. Se tem muita coisa para ser
avaliado e levado em consideração, para que seja feito um tratamento precoce e não seja passado um pouco mais
para frente.

Aos 17 anos, nesse momento se tem uma fase de estabilidade mais ainda tem os terceiros molares que
podem pedir para fazer algum tipo de modificação na nossa arcada dentária.

Começando no período pré dental nos bebes, nesse momento os ortodontistas não fazem nenhum tipo de
intervenção, mas logo depois se tem o período da dentição decídua, onde em alguns casos se tem a possibilidade de
se fazer intervenção. É muito importante que se tenha o conhecimento das características normais, pois tudo o que
se desviar do normal, deverá chamar atenção para que se veja a possibilidade de intervenção.

Depois da dentição decídua, temos a dentição mista, onde muitas vezes é o período onde os responsáveis
começam a procurar a ortodontia. Primeira coisa que os pais pensam é relacionado ao tamanho do dente (gigante),
procurando orientação. Nos cabendo saber o que é normal para orientar esse responsável que vai chegar até nós.

Dentição permanente, atualmente também tem uma quantidade considerada de adultos procurando
tratamento ortodôntico, muitas vezes voltada a uma correção estética, mas aí já não caracteriza o tratamento
precoce.

Então vamos abordar mais as outras duas etapas já citadas.

Mal oclusão – é qualquer desvio da normalidade do arco dental ou que tenha alguma origem no esqueleto
facial, ou ainda uma junção de ambos. Isso pode atuar interferindo na mastigação desse paciente, fonação,
deglutição, qualquer movimento funcional, atrapalhando também na estética. Isso faz com que o paciente desperte
a procura de alguma orientação.

Fala da pesquisa do SB BRASIL(2010, 2017, 2019) – Trabalhando com alguns dados para que vocês vejam o
que se tem de prevalência de maloclusões dos pacientes que foram avaliados a partir dos 5 anos de idade. Na região
nordeste, encontraram chave de canino de classe I tiveram 76, 9% (quantidade bem considerável), classe II 16% e
classe III 7,1 % . sobressaliência normal 63,3%, sobressaliência aumentada 24%, topo a topo 8,8% e cruzada anterior
3,6%. Sobremordida normal 64%, sobremordida reduzida 14, aberta 12% e profunda 9,4%. Mordida cruzada anterior
foi classificada em ausente e presente, ausente 79% e a presente em torno de 20%. Fala dos dados de um artigo que
ela colocou o QR cods no slide, onde os pesquisadores traçaram os principais defeitos que necessitaram de
intervenção na região norte e nordeste.

OMS 2011 fez um ranking de agravos bucais, onde em primeiro lugar foi a cárie dentaria. Então é uma
quantidade exorbitante de crianças que aos 8 anos perdem os primeiros molares permanentes (1º molar
permanente erupciona aos 6 anos), fincando nem dois anos na boca. Os dentes decíduos têm sua importância, mas
sabem porque muitas vezes essas crianças perdem os 1 molares permanentes? Os responsáveis acham que, como
não caiu nenhum dente na região, aquele também seria um dente de leite. Então seria um trabalho de prevenção ou
de própria educação para os responsáveis nos cuidados. Depois da cárie dentaria vem os traumatismos e em

terceiro temos as maloclusões.

E ai a gente entra nessa diferenciação, o que se previne e o que se intercepta?

Quando vai prevenir se impede que instale uma maloclusão, trabalhando de forma educativa, educando
responsáveis e crianças relacionados a saúde bucal, instalação de hábitos, fazendo tudo isso parte de uma
prevenção, pois se consegue conscientizar uma família da remoção de uma habito, informando a importância da não
instalação de tal habito e impedir que ele se instale, estaremos trabalhando na prevenção desse paciente a nível de
maloclusão.

Mostra o vídeo de uma criança jogando a chupeta. Vamos ver os riscos que esses hábitos trazem e o que se
pode fazer nesse momento.

Interceptação – atua na dentição em desenvolvimento para permitir a melhor oclusão possível ou tomar o
tratamento subsequente o mais simples e curto possível.

Quando não se atua no momento certo, chegando esse paciente numa idade mais avançada, torna o
tratamento muito mais trabalhoso, dispendioso. Então se tiver o contato com esse paciente em um período precoce
será mais rápido e mais barato.

A associação americana de ortodontia recomenda que a primeira consulta ortodôntica seja realizada até os 7
anos de idade, aos 7 anos de idade se tem em média 8 dentes permanentes (incisivos), então já se encontra em uma
dentição mista. Então as consultas com o odontopediatra deve-se analisar a necessidade de encaminhar para o
ortodontista. Então se esse sistema estiver funcionamento bem, essa criança vai chegar antes dos 7 anos. Então, se
de repente se deparar com uma situação dessas da imagem:
 Essa criança tem 7 anos? É necessário esperar que essa criança chegue aos 7 anos para iniciar o tratamento
ortodôntico? DE FORMA ALGUMA! Então se não tiver com contato direto com a essa criança o ortodontista, seria
ideal que o odontopediatra fizesse esse link o mais rápido possível, encaminhando esse paciente.

FATORES ETIOLÓGICOS

Fatores pré-natais (o que se pode interceptar é orientar que a gestante faça um pré-natal correto, porque o
consumo de álcool e de drogas pode trazer repercussões na gestação, o bebê pode nascer com alterações bucais)

Fatores pós-natais

-gerais: Hereditariedade (genética)

-locais: cárie, perda dentária precoce, restaurações mal adaptadas ou ausência de uma restauração por completo no
dente pode causar uma perda de espaço.

-proximais: hábitos (algo muito importante para esse fator é a tríade de graber, ela vai determinar se teremos ou
não uma maloclusão, é claro que tem também uma idade limite que deve ser respeitada e pode haver uma
autocorreção, mas muitas vezes a ortodontia tem que intervir para que a criança deixe o hábito)

TRÍADE DE GRABER
Intensidade: vigor que realiza o hábito
Frequência: quantas vezes diariamente
Duração: quanto tempo realiza o hábito

DIAGNÓSTICO

Anamnese: vamos procurar saber nesse paciente os fatores genéticos (observa como são os pais), ver se a criança já
sofreu algum trauma, medicação.

Avaliação clínica: contar os dentes, ver alteração de cor, ausência dentária

Exames complementares: para que possamos ver aquilo que não é possível a olho nu e para ter mais tempo de
analisar sem que o paciente esteja presente.

TRATAMENTO PRECOCE

O maior problema da ortodontia é a perda de espaço que pode ocorrer por diversos motivos:

Perda precoce de dente decíduo

Há algumas maneiras de intervir, nesse caso, não é mais prevenção e sim intervenção. Podemos lançar mão de arco
lingual, banda alça, barras transpalatinas e os botões de Nance.

O que acontece quando ocorre uma perda precoce?

Sabemos que a perda do segundo molar decíduo é o mais complicado para perder precocemente porque o primeiro
molar permanente estará lá, com aquele tamanho, aquela força de erupção e surge um espaço para ele, ele só não
vai ocupar se ele não quiser. A perda de caninos decíduos também são um problema para a perda de espaço. É
importante intervir no momento correto para prevenir a perda de espaço, porque é bem mais difícil recuperar
espaço do que manter.

CONTROLE DE ESPAÇO

1. Manutenção de espaço
2. Recuperação de espaço
3. Supervisão de espaço
4. Discrepâncias exageradas

1. Manutenção de espaço
 Quando houver a perda de um ou mais dentes decíduos (e a gente tiver, ainda assim, os incisivos
permanentes e os primeiros molares)
 O sucessor permanente está presente e em um estágio normal de desenvolvimento (saberemos a partir de
radiografia)
 O espaço do dente e o perímetro do arco não diminuíram (se ele ainda não foi perdido, porque se perder,
deixa de manter para recuperar)
 A relação molar e de canino não foi afetada (entende-se que se houver alguma alteração, algum espaço
pode ter se perdido)
 Predição favorável na análise da dentição mista

A linha vermelha cabe na amarela!

Depois de checar tudo isso, poderemos instalar um aparelho mantenedor de espaço.

2. Recuperação de espaço
 Foram perdidos um ou mais dentes
 Perdeu-se algum espaço no arço
 A análise da dentição mista mostra que, se fosse possível recuperar todo o espaço que existia, todos os
dentes teriam lugar adequado e poderiam ser feitos os ajustes normais na dentição mista.
 A linha vermelha NÃO cabe na amarela!

Mas se o longo eixo do molar for

corrigido, recuperamos o espaço.

Trabalhar com recuperação de espaço é muito difícil, recuperar 6mm só usando uma molinha é impossível.

3. Supervisão de espaço
 Analise da dentição mista deixa dúvidas
 Cooperação do paciente e dos responsáveis (frequência de retorno correta)
 Extrações seriadas (podemos lançar mão, mas elas têm uma condição para acontecer, learemos em
consideração a idade do paciente e o que os exames complementares revelam)
-Não é iniciada até que o canino inferior e o primeiro pré molar inferior tenham aproximadamente 1/3 de
raiz formada; (precisa ter força de erupção)
-Manter os dentes inferiores erupcionando antes dos superiores.

O que a raiz formada dá para aquele dente permanente que está em processo para irromper? Dá a força
para que aquele dente que está formando sua raiz siga seu caminho para o local dele em boca. Se não há nada de
raiz, não há nenhum movimento. Esses estágios são os estágios de Nolla, que são vistos através de radiografias –
exames complementares para ver a formação da raiz. Então, extração seriada só quando canino e primeiro pré
estiverem com 1/3 de raiz formada. E a intenção é manter sempre os dentes inferiores erupcionando um pouco
antes dos superiores.

Incisivos apinhados, análise da dentição mista no limite, duvidosa; conversando com os pais para saber se
pretendem manter o acompanhamento. Nesse caso extrai caninos decíduos e perdendo essa barreira pro
alinhamento dos incisivos, este alinhamento melhora devido as outras forças, como a língua. Próxima etapa é
extração de primeiros molares decíduos, fazendo com que o canino permanente (enorme) que está vindo para a
cavidade bucal procure o lugar de mais fácil erupção, que vai ser a região mais distal, mais posterior, sem imprensar
o lateral, teoricamente. Assim, tem-se só segundos molares decíduos em boca, extrai estes dentes e imediatamente
instala um arco lingual, porque está sendo usado na região posterior o leway space para compensar os tamanhos
dentários e espera-se que tenha um correto posicionamento.

Leway space – diferença dos dentes posteriores decíduos para os permanentes, sobrando espaço, ao
contrário da região anterior, que há um déficit de espaço.
 Extraiu-se caninos de decíduos, mas a língua não ajudou tanto assim; ainda assim, temos segundo pré,
primeiros prés, caninos, e todos couberam no arco.

Nesse caso a arcada superior não tem um formato compatível com a arcada inferior, por isso vê-se um
aparelho de disjunção na arcada superior – um Haas.

 Mordidas cruzadas anteriores

Que problemas teríamos se formos deixando um paciente assim? Observa-se muita perda nos incisivos
inferiores; já há retração gengival, perda óssea, esse dente está sustentando uma força que ele não foi planejado pra
sustentar, então quanto antes for corrigido, melhor pro paciente.

Algumas alternativas de tratamento:

 planos inclinados;
 placas com mola, as molas digitais, que você pode ir ativando e corrigindo o cruzamento desse
dente.

Uns mais confortáveis que outros, mas corrigem o que o paciente precisa.

Esses aparelhos devem ser instalados o quanto antes.

 Mordidas cruzadas que envolvem bases esqueléticas

Essa face não está harmônica, o que se percebe é que está “sobrando” mandíbula.
 O que vai nos dizer se sobra mandíbula ou falta maxila são os exames complementares. Se for observado
uma falta de desenvolvimento maxilar o que será feito não é um crescimento de maxila, mas sim fazer
com que a expressão do crescimento da maxila pra onde se quer, pra onde for favorável ao paciente.

Nesse caso, o paciente pode fazer uso de uma máscara facial, que nem sempre vem só a máscara,
muitas vezes vai se usar o disjuntor + máscara.

Vídeo: cruzamento na região anterior, paciente usa disjuntor e instalou a máscara; essa máscara fica
apoiada em dois pontos da face, extramaxila, puxa essa maxila pra frente – não faz a maxila crescer pra
frente, mas faz com que seu crescimento vá para onde se quer. Exige que o paciente tenha um
acompanhamento muito próximo e, além disso, há o desconforto do aparelho pelo risco de bullying, não
dá pra exigir que a criança use 24h por dia. A idade de 9 a 10 anos já é um limite meio tardio para o uso
do aparelho, o quanto antes for instalado, melhor. A tração da maxila não vai ficar por um período longo
e depois dela faz-se o acompanhamento. O momento de uso do aparelho é quando a criança chegar em
casa (deve-se levar em conta as atividades diárias da criança).

 Mordidas cruzadas posteriores

Nessa imagem há outras coisas associadas, mas sempre se vê crianças com esse sorriso.

O que pode ser feito por essas crianças:

 aparelho de quadriélice – em azul estão os dentes decíduos, tem toda a ativação que o professor
falou (?), por fim fica desse modo, melhora o formato da arcada, essa arcada se torna compatível;
com um tempo de tratamento curto consegue-se resolver um problema que poderia gerar muitas
consequências.
 Haas (vídeo) – disjuntor, esse não tem a parte de acrílico, mas funciona de forma semelhante;
instalação, melhora formato da arcada através dessa expansão. Diferença entre as duas arcadas
(início e fim).
Haas convencional, tração de maxila toda em dentição decídua.

 Mordidas abertas
 Mordidas abertas anteriores que tem uma delimitação, sem origem esquelética, são observadas com
frequência.

 Sução de dedo
 Sucção de chupeta
 Língua – pode ser causa ou consequência

A língua pode estar causando a mordida aberta com uma má posição, uma tonicidade incorreta, mas ela
também pode estar apenas ocupando o espaço que ficou aberto pra ela, quando paciente usou chupeta ou chupou
dedo por muito tempo e a língua fica naquele espaço aberto por essas causas, vedando aquele espaço para poder
engolir direito. Para saber a causa é preciso fazer uma boa anamnese.

Opções de tratamento:

 Placa com grade palatina – entra o que foi dito antes sobre a criança estar preparada para sofrer a
remoção daquele habito, sendo necessário um trabalho dos responsáveis para encerrar essa etapa a
fim de não gerar um outro problema.

 Mordidas exageradas (sobremordida profunda)

Sabemos que há uma diferença entre as duas, mas vamos nos referir como uma sobremordida maior do que
o normal.

O normal da sobremordida em um paciente com dentição permanente é de: 30% ou 1/3. Mas aqui estamos
nos referindo a pacientes com dentição dentista ou mista. É preciso saber se naquele momento aquela
sobremordida é profunda mesmo ou se ela está passando por um processo e daqui a pouco ela vai diminuir pela
erupção dos outros dentes.

Opção:

 Placa com batente – faz com grampos e acriliza, coloca um batente na região anterior para que
quando o paciente ocluir ele bata os incisivos e deixe a região posterior desocluída.

O crescimento alveolar acontece em dois sentidos, um é o vertical, que é um pouco divergente,

então, trata-se esse crescimento vertical para que haja uma correta oclusão dos dentes
posteriores, já que estamos dando espaço. Eles irão ocluir nessa região posterior, sumindo a
mordida exagerada. Quando se perde um dente antagonista, digamos, um 46, a tendência do 16
será extruir: a ideia com a placa com batente é que haja uma liberação de espaço para que o
crescimento vertical se expresse e ali crie um contato que vai encerrar aquela sobremordida na
região anterior que está maior que o normal.

Aqui só para vocês verem como é uma

plaquinha com batente, na frente tem uma região
bem planificada, onde os incisivos vão ter
contato. A plaquinha é móvel, necessitando da
colaboração do paciente, se o batente não tiver
todo arranhado do dente, o paciente não está
utilizando.

Criança com 4 anos e o overjet acentuado -

Qual a chance disso aí ter uma autocorreção por
um crescimento? É muito difícil. Entramos nesse
bate papo sobre a relação do overjet acentuado
com o trauma, por exemplo. Eu sempre falo que
se a gente puder atuar no overjet acentuado,
podemos prevenir um trauma, pois em um
paciente desse, chega o dente primeiro (no
chão, na parede). Mas aí existe aquela coisa:
será que o paciente vai me procurar antes ou
depois do trauma? Ele vai sofrer o trauma e
depois vem atrás de você? O ortodontista? Nem
sempre vamos conseguir prevenir aquele
trauma, mas um overjet desse tamanho, está
relacionado com outra coisa. Esse lábio fecha
com o outro? Não fecha. Então por mais que a
gente diga que o lábio é fino e estreitinho, ele
funciona como amortecedor. Esse lábio não vai
fechar pela protrusão desses dentes ou se o paciente tem de fato um lábio curto, perdemos um
pouco dessa proteção que pode levar a um trauma nesse paciente.
 O aparelho extra bucal, conhecido, injustamente, como freio de burro (ninguém chame
assim), é um aparelho super, super útil. O professor Edgar mostrou muito bem que, no caso do
paciente, faz toda diferença, no momento correto de uso. Obviamente que a gente queria que

acontecesse como aconteceu com o nosso amigão do vídeo, que tem uma classe 2 e um overjet
que não está tão grande assim. Nem sempre, necessariamente, vamos colar bracket como nesse
paciente. Muitas vezes, tem só o aparelho extra bucal. Existem vários tipos de puxadas,
normalmente, usamos 3 tipos.

Outra alternativa são os Propulsores mandibulares, como o Twin Block, Bionator e Herbst
(vídeo para entender). Pelo próprio nome.. Propulsor mandibular, ele vai jogar essa mandíbula lá
para a frente, se o problema do overjet é esse, então vamos tentar corrigir. O AEB tenta trabalhar
a maxila e o Propulsor mandibular, a mandíbula. Com o overjet acentuado e o aparelho propulsor
mandibular, quando o paciente oclui, ele só consegue encaixar na posição que o aparelho está
ditando pra ele, ele obriga a ocluir na posição do aparelho, lá pra frente, a depender do aparelho,
a ativação pode ser gradativa.

Artigo de 2019, trata-se de uma revisão sistemática

em relação ao overjet acentuado e os traumas
dentários. Observou-se que em crianças de 0-6 anos,
pelos estudos, com overjet maior do que 3 mm, existia
uma chance maior de quase 3,5x a mais de injuriar
esses dentes, do que em crianças de 0-6 anos, com
overjet menor que 3mm. Depois dos 6 anos em diante,
essa chance, diminuía, aproximadamente, para 2,1x.

ALGUNS PONTOS A SEREM CONSIDERADOS NA HORA DE OPTAR POR UM

TRATAMENTO PRECOCE
 ●

●
CRESCIMENTO
Na proporção que é importante, é imprevisível. Existem mecanismos para que se situe o
paciente dentro de uma curva de crescimento para que se trabalhe nele nos momentos ideais,
mas de certo, ele é imprevisível. Existem curvas, picos de crescimento, que diferem entre as
meninas (mais cedo) e os meninos, sendo importante situar, dentro desse pico de crescimento,
para atuar no momento ideal quando a gente quer que tenha alguma alteração esquelética (não
dentária). Algumas formas de avaliar esse crescimento: radiografia de mão e punho e as
radiografias cefalométrias, onde já é solicitado ao paciente, corriqueiramente, na clínica
ortodôntica. Existe uma correlação das três vertebras cervicais, onde elas sofrem alterações de
forma com o crescimento do paciente, podendo avaliar, de acordo com essas vértebras, onde se
encontra esse paciente na curva do crescimento. O gráfico avalia o momento da maturação
esquelética das vértebras cervicais com a maturação da radiografia de mão e punho, sendo
possível situar esse paciente.

● COLABORAÇÃO DO PACIENTE

Para o tratamento ortodôntico em si, sempre será necessária. No momento precoce, será
necessária maior colaboração ainda, principalmente dos pais, pois eles que vão exigir que a
criança utilize o aparelho. Normalmente, crianças e pré-adolescentes tendem a ser mais
colaboradores, pois nessa fase precoce, eles ainda tem os pais como referência.

● VANTAGENS DO TRATAMENTO PRECOCE

-Simplifica o tratamento ortodôntico corretivo, que vem numa segunda fase;

-Reduz a necessidade de extrações, pois se consegue manter um espaço, impede um dente fique
impactado, pode conseguir através das intervenções;
-Maior estabilidade da correção, pois aquilo corrigido por um bom tempo, irá se estabelecer
naquela posição;
-Redução da necessidade de cirurgias ortognatias, bem pontualmente;

-Benefícios psicológicos, como no caso de um paciente com overjet bem grande.

● DESVANTAGENS DO TRATAMENTO PRECOCE

Prolongamento do tempo de tratamento, pois haverá intervenção bem cedo e provavelmente, no futuro e
a Dificuldade de previsão de crescimento.

● CONSEQUÊNCIAS (PQ TRATAR PRECOCEMENTE?)

 Que podem
gerar extrações
futuras
No futuro

Crianças com overjet

acentuado não falam
direito, por ex.

Artigo que fala sobre o “time”, o

momento de tratar esses pacientes,
lista as maloclusões e seus
pormenores.