CLÍNICA INFANTIL III

AULA 3 – TRATAMENTO DA DISTOCLUSÃO E MESIOCLUSÃO

22/10/2018
O tratamento da distoclusão, significa a mesma coisa que padrão II e
classe II esquelética. É mais ou menos de acordo com o posicionamento facial.
A mesioclusão também significa: padrão III ou classe III esquelética. Mas
voltando aqui para vocês sobre as faces/sobre padrão de beleza:

( + fotos da viagem mostrando as pessoas de perfil)

Isso aqui oh, olhem bem os perfis para ver como é que são: Vocês
acham que isso aí parece com os padrões de beleza atuais? Normalmente,
essas estátuas são baseadas no que era padrão de beleza naquela época.
Vocês vendo um paciente que apresentasse essa condição >> maxila bem
pobrezinha (1), devido ao fato de que as pessoas naquela época perdiam
muitos dentes. De repente, com o tratamento dessas questões, não se possui
mais esse padrão (as pessoas não perdem dentes como antes). Tá mais com
esse padrão de pobreza da maxila.
Nesse outro caso, por exemplo, o que vocês acham? Bem equilibrado
(2,3), aqui também e nesse outro aqui talvez tenha até uma retrusão de
mandíbula (4), visto que o paciente já não tá mais na fase de crescimento, já é
adulto. E por fim, esse perfil aqui bem côncavo né (5)?
Então, eu coloquei isso aí para vocês perceberem o que é o padrão atual
e o que é o padrão antigo. Aí a gente vai olhar aqui (outras imagens da viagem
dela) se assemelha à um perfil de padrão I. Aqui também, outros perfis, o meu,
os meus filhos, considerando equilibrados (...) Observem as relíquias de
pedras com os desenhos das faces. Com isso, eu quero mostrar à vocês como é
retratado há tantos anos atrás as faces das pessoas, essas obras que foram
esculpidas – faces esculpidas em pedras-. Mostrando o padrão facial
considerado na época.
  Caso clínico I

Por exemplo, vejam uma moça dessa... Qual o padrão? De acordo com
uma possível análise facial da paciente? PADRÃO I. Como tá a maxila? Está
bem posicionada! Por que? O zigomático está bom, o ângulo nasolabial está
bem entre 90º e 110º.
E a mandíbula? Tá bem posicionada TAMBÉM, a linha queixo-pescoço
também está em um tamanho adequado. Mas quando vamos pra boca, como
está? Vocês viram que, esqueleticamente, essa paciente está super
equilibrada. Os dentes estão? NÃO. Logo, ela tem problemas apenas dentários.
O que vocês acham que aconteceu aí? Porque olhando a gente vê que os
dentes estão protruídos, a mordida está aberta... O que vocês acham que
aconteceu aqui? “Chupeta, dedo...” Ou? “Interposição lingual”. Então aqui
tudo indica isso, eu consigo imaginar uma língua nesse local fazendo força.
Quer dizer: uma pessoa bem equilibrada esqueleticamente e de repente os
dentes não vão ficar bem arrumados por um problema externo, problema
causado por um hábito deletério.
Então, alguns pacientes de vocês vão ser padrão I e vão perguntar: “tem
tratamento?”. Esqueleticamente: NÃO. Mas ele tá de boca fechada, a gente não
sabe se as funções dentais estão corretas. Mas se o paciente precisar corrigir
algum problema, qual é mais fácil: esquelético ou dentário? DENTÁRIO. Neste,
nós movimentamos os dentes e a parte esquelética nós vamos TENTAR –
principalmente se ele ainda estiver em fase de crescimento- reestabelecer esse
crescimento que tá deficiente ou recuperar o que está excessivo.
 Caso clínico II

(Paciente classe II)

E esse rapaz? PADRÃO II. Que dá essa convexividade. E qual o
problema, nesse caso, de toda essa convexividade? Mandíbula retruída. Então
no trabalho de vocês eu quero que vocês respondam exatamente isso: PADRÃO
II e o problema, se é em maxila ou mandíbula. No caso desse rapaz, ele tem
deficiência mandibular. Se o de vocês for o contrário, citem. Então ficou bem
claro que ele tem deficiência mandibular... E quanto aos dentes?

Ele tem um problema esquelético e também tem um problema dentário.

Quanto a classificação de Angle, qual é a dele? Classe II, divisão I ou II? Bora
ver aqui: a cúspide mesio-vestibular se encaixa aonde? Nesse caso, à frente do
sulco central. Então por isso ele é classe II. Há também dois tipos de divisões,
nesse aqui, ele possui um overjet grande, logo é divisão I. RECORDANDO
(acho que é importante saber).
 Caso clínico III

E essa outra moça? Padrão III. Olhe o perfil dela, ele é côncavo. E quem
é o responsável maior: maxila ou mandíbula? Mandíbula né. Aí a gente vê
assim, olhem a parte dentária:
 Vamos ver o molar, como está a classificação de molar: classe III. Onde
está a cúspide mesio-vestibular? Bem bem bem atrás do sulco central. Agora
se eu olhasse a boca assim, por exemplo, só um modelo da boca, eu nunca iria
saber dizer se era a maxila ou mandíbula que estava pequeno. A gente precisa
ver também na face.
 Caso clínico IV

E esse rapaz? Ele tá em crescimento ainda. Se a gente analisa essa foto

ele tá bem padrão I. Mas se a gente pensar que essa mandíbula ainda vai
crescer, vocês acham que o perfil permaneceria assim reto? NÃO. A gente teria
uma concavidade: a mandíbula vai crescer e o perfil vai ficando côncavo.
Compreendem? Então a gente já trata, já vem pensando/avaliando desde
criança e ir tratando como um padrão III, tá pessoal? Eu já posso identificar
esse problema e tentar ir interferir naquele crescimento que não tá adequado.
Olhem aqui, esse confunde totalmente, olhem qual a classificação de
molar:
 Oh, a cúspide mesio-vestibular está mais ou menos certinha né? Um
pouquinho só para classe III. Então é só uma confusão: mas como é que a
gente vai tratar esse paciente? Porque a mandíbula dele tá maior, está
crescendo... Nós vamos tentar tratar.
Nossa aula aqui é mais direcionada para o tratamento esquelético.
Dentário é diferente: como é que movimenta um dente, é que nem um corpo
que você movimenta em termos de mecânica. “O dente tá girado” ai você aplica
uma mecânica que vai trazer ele pra posição. Vai desinclinar os dentes...
Enfim, esse é outro capítulo da ortodontia. Então hoje a gente vai ver mais ou
menos, de uma maneira bem sucinta, como a gente trata os problemas
esqueléticos dos nossos pacientes que estão em crescimento. Depois que ele já
cresceu, consolidou aquele crescimento, a gente pode fazer algo por ele? Ou
faz cirurgia, ou se for uma discrepância pequena esquelética a gente pode
fazer o que? Uma compensação, fazer um disfarce movimentando os dentes,
mas aí a gente não tá corrigindo o osso do paciente... ali já está consolidado,
vamos só mascarar.
 Maloclusão Esquelética

Desproporção no tamanho ou posição dos

maxilares

Ântero- posterior / Vertical / Transversal

Nós temos maloclusões no sentido ântero-posterior, que vocês sabem
bem qual é esse sentido. No sentido vertical e no sentido transversal. E o que é
esse sentido transversal? A largura pessoa. Nesse sentido (antero-posterior –visto
de perfil), nesse sentido (vertical – vista frontal) e na largura dos arcos.
 Desproporção no sentido Ântero-posterior
 Em ântero-posterior nós utilizamos a classificação de ANGLE, a gente
avalia o padrão... Tudo isso no sentido ântero-posterior.
 Desproporção no sentido vertical (MORDIDA ABERTA)

No sentido vertical nós veremos nesse sentido da face (frontal). Quais

são os problemas no sentido vertical que a gente pode encontrar no paciente? No
ântero-posterior ele pode estar bem, mas tem problema vertical. Citando:
mordida aberta, mordida profunda.

 Desproporção transversal

E no sentido transversal nós temos as mordidas cruzadas

esqueléticas. Tem mordida cruzada dentária, não é um caso de maxila esteja
estreita e por isso causou o problema (a dentária NÃO É ISSO), é só um
problema do dente, o dente se posicionou errado e tá cruzando com outro
dente. Quando é funcional, é só uma interferência também que faz com que
cruze a mandíbula. Mas tem a mordida cruzada esquelética mesmo, aquela que
a maxila e a mandíbula estão estreitas e não tem pra onde correr.
 Tratamento da maloclusão esquelética
1. Modificação no crescimento
2. Mascaramento das discrepâncias por movimentação dentária
3. Correção Cirúrgica
E como vamos tratar a maloclusão? Quando encontramos a criança em
crescimento, é muito bom. A gente ainda pode fazer muita coisa por ela,
embora ela seja regida por um código genético que a gente tenta/tenta/tenta e
aqueles detalhes genéticos não deixa a boca progredir muito, mas a gente
tenta e consegue muita coisa. Ou o mascaramento da discrepância,
movimentando só os dentes, ou quando é MUITO GRAVE, só uma correção
cirúrgica para resolver.
  Identificação do padrão II (classe II)
Então vamos agora para o padrão II. Vocês sabem que os caricaturistas
encontram muito mais facilidade em fazer uma caricatura quando encontram
alguma coisa errada na face da pessoa. Então o que é que realça, aqui
(imagem do Ronaldinho), ele não olhou nem para os olhos, foi para a boca.
Dentão pra fora, queixo curto. Então eles retratam muito bem uma
discrepância, dá pra perceber que tem uma discrepância nesse paciente. E a
gente vê que ele é um padrão II. O ângulo nasolabial está fechado... Quando
a gente olha, de cara já vê que é padrão II. Vamos mergulhar no paciente de
padrão II:
Morfologia esquelética

(Análise cefalométrica ANB>4)

(Análise facial – Perfil convexo)

Quais são as possibilidades do paciente padrão II? Ele tem uma
convexidade GRANDE. A gente sabe que é grande. Mas essa convexidade se
dá por conta de que? Ou a maxila está protruída ou a mandíbula está
retruída. Eu queria que vocês distinguissem bem esse detalhe da
MANDÍBULA RETRUÍDA: porque no padrão I nós temos uma leve retrusão da
mandíbula... Quando é esse padrão I, a mandíbula é LEVEMENTE retruída.
Ela não é MUITO retruída. Vocês tem que saber ver isso no olho. Por que que
no padrão I a mandíbula é levemente retruída?
Porque claro, a mandíbula ainda não cresceu e ela ainda vai ter um
tempo para chegar no tamanho bom. Diferente de um paciente assim, que
desde pequeno a mandíbula já é lá atrás. A gente sabe que vai chegar surto de
crescimento e essa mandíbula vai continuar curtinha, mantendo aquele perfil
convexo. Aquela mandíbula levemente retruída vai continuar a crescer e o
perfil não vai ficar tão convexo.
Eu queria que vocês compreendessem que a criança é um momento
intermediário, que a gente vai ter que ficar contado com o crescimento. Então
aqui eu estou falando do padrão II em que: o perfil é MUITO convexo, a
mandíbula É MUITO CURTINHA e a maxila já MUITO PROTRUÍDA.
Relação Maxilo-Mandibular

E aí vamos ver aqueles detalhes: quando o problema é por

PROTRUSÃO DA MAXILA: um ângulo nasolabial diminuído e a linha queixo-
pescoço normal. Quando o problema é de RETRUSÃO MANDIBULAR: olhe a
linha queixo pescoço desse garoto, você acha que é padrão I? Não é padrão I,
porque esse crescimento não vai conseguir compensar isso.
 Posicionamento dentário

E quanto aos posicionamentos dentários eu já expliquei para vocês.

Eles vão obedecer a posição do osso. Só que quando eu olho o posicionamento
dentário sem ver a face, eu só vejo a posição dos dentes, o que me sugere
que o paciente é classe II. Mas aí no contexto, você não vai saber se é a maxila
que tá protruída ou a mandíbula que tá retruída.
A gente sabe que tem (vendo que é CLASSE II):
Molares
Deslocamento mesial
Sobremordida AUMENTADA e overjet também aumentado (mas dependendo se
é divisão I ou II – quanto ao overjet)
Caninos
Deslocados mesialmente os caninos também são afetados, pois é como se
viesse tudo pra frente. Toda a maxila.

Incisivos
Inclinados na base óssea
Sobremordida excessiva
Extrusão dos incisivos
Aqui mais detalhes dentários né... Eu não vou entrar muito nessa
parte, mas vocês precisam entender que uma coisa tá interligada à outra. Os
incisivos são inclinados quanto à sua base óssea, a sobremordida é excessiva,
no caso da classe II divisão II. E há extrusão dos incisivos.
 Forma do Arco Superior

Geralmente o arco é estreito e alongado, causando uma desarmonia

dos arcos. Vocês sabem que eu costumo exemplificar: muitas vezes quando o
arco superior é MUITO estreito há um apinhamento inferior, por que? O
que vocês acham? Às vezes o arco inferior é super normal, mas por conta do
superior ele se comprime. Porque é uma compensação natural da natureza
que os dentes se ocluam. O que ocorre então? É como uma tampa da panela:
se a tampa for mais estreita que a panela, é como se precisasse encolher a
panela para que a tampa desse certo, ok? E muitas vezes esse apinhamento
inferior é justamente para se ocluir com o arco superior. Mas muitas vezes a
discrepância é tão grande que não dá pra fazer isso aqui.
  Características neuromusculares

Lábios mal posicionados.

Aumento da labioversão (I.S e inclinação lingual dos I.I).
Adaptadas ao esqueleto e as posições dentárias típicas de classe II.
A gente vê esse paciente e tem certeza de que há uma retrusão
mandibular ou protrusão maxilar? Às vezes é muito relativo, não sabemos
bem o que é. Podemos pensar “ah, esse menino é dentuço”, quando na
verdade é a mandíbula que tá retruída. Qual a tendência? É que esses
incisivos ainda se compliquem mais porque o lábio inferior vai ter
interposição, fica interposto atrás na palatina dos I.S. Então o que acontece?
Vai protruir mais ainda, ou seja, cada vez mais o problema se agrava.
Então, os lábios ficam mal posicionados, há um aumento dá
labioversão dos incisivos superiores – porque eles ficam protruídos- e os
inferiores se inclinam para lingual. Vejam que aumenta mais ainda o
overjet. Tanto pelo problema esquelético, como pelo problema funcional, no
qual as estruturas externas da face vão se adaptando ao problema esquelético.
Então vão se adaptando ao esqueleto.
Como a gente vai tratar o padrão II? Que é uma classe II
esquelética.
 Tratamento da Classe II >> Protrusão maxilar / Deficiência Mandibular
O tratamento vai depender da causa do problema: se é uma
protusão maxilar ou uma deficiência mandibular. Isso aí vocês vão estudar
fazendo análise facial e análise cefalométrica. Então aqui já tem o diagnóstico.
Se for a protrusão maxilar, o que vamos fazer? Pensem aí que
vocês são cientistas e vão idealizar um tratamento para jogar a maxila para
trás, o que vocês vão fazer? Vão arranjar o aparelho como? Que faça uma
tração né? Em que sentido? Para trás, certo? Porque a gente quer que aquela
maxila não cresça muito, pois ela já cresceu demais e a gente quer concertar.
E então o que nós fazemos? Puxamos ela para trás.
 Tratamento da Classe II por protrusão maxilar

Vocês já viram muito esse aparelhinho, né? Aparelho antigo, muito

bom. Até hoje nós usamos e se a criança colaborar é excelente. Difícil
colaborar porque é o chamado “freio de burro”. Aí eles perguntam “doutora, é
com capacete ou sem capacete?” se for com capacete ainda complica mais.
Mas ele é maravilhoso, por que? Você vai tracionar a maxila para trás, dando
assim um efeito esquelético onde você vai restringir o crescimento da
maxila. Não é ela que tá com problema? Então a gente vai usar um aparelho
puxando para trás.
Com isso você vai estar fazendo uma contenção do crescimento. As
vezes o paciente nem tem problema esquelético, é, por exemplo, uma classe II
dentária. A gente então coloca aparelho também, mas qual a diferença de
uma movimentação esquelética e uma dentária? Usando o mesmo
aparelho, mas nessas situações diferentes? A diferença vai estar na força
aplicada. Então essa força é controlada por meio do elástico. Mais força >
maxila toda. Menos força > quando é só dente.
E para toda classe II e todo padrão II a gente usa esse aparelho
que dá a volto no pescoço? NÃO. Quando ele vai usar o famoso capacete? E
com qual idade ele deve usar o aparelho? Com qualquer idade? Não. O
paciente deve estar em crescimento. Principalmente naquele crescimento
bem ativo, no pico. Ou quando ele tá numa transição decídua para
permanente, na dentição mista. Isso é um aparelho bem dentadura mista.
Que é quando o paciente tá em crescimento, já possui o 1º molar, que a gente
não tá querendo que haja uma melhora para fecharmos a oclusão? Então tem
que ter pelo menos o primeiro molar. Aí ele vai botar um aparelho desses com
5 anos de idade? Não. Com 6? Mal irrompeu o dente. 7 também não. Com 8, já
melhora. Mas a gente faz mais com 10/11 anos.
Uma vez eu fui dar aula e o aluno “Ah professora, minha mãe tá
usando esse aparelho”, pode ser né, mas o efeito é SOMENTE dentário.
Pergunta “mas professora, se botar o aparelho com 10/ 11 anos
no caso DAS MENINAS não tem problema não né?” Não. Então, como é que
funciona:
 Tem esse arco por fora e outro que se encaixa por dentro. Quem
dá força é o que está externo a cavidade bucal e ele fica apoiado do lado de
fora, por isso se chama aparelho extra-bucal. Ele é apoiado fora da cabeça, por
que? Para neutralizar aquela ação e reação da Lei de Newton: se você coloca
uma força na boca, nós fazemos uma ancoragem no pescoço (nesse caso)...
Depois vou explicar isso direitinho, da ancoragem.
 Quais tipos de aparelho extra-bucais
Segundo a direção de tração
A gente já sabe que é uma força que vai puxar a maxila. Mas as
vezes nós queremos uma força que vai para trás e para cima, ou para trás e
para baixo. Então como é que a gente vai fazer? Ela pode ser:
1. Tração alta ou parietal
2. Tração média ou occipital a média é a que você regula também a
altura
3. Tração baixa ou cervical essa é aquela no pescoço
Sempre vai puxar para trás + outra direção. Quando você vai
usar cada uma? Se você ta puxando a maxila para trás e para baixo, qual
seria indicação?
 Tração baixa ou cervical

Classe II a gente já sabe que é. Padrão II, com protrusão da maxila

e classe II esquelética com ANB > 4. Digamos que esse paciente é dolicofacial,
com mordida aberta. Vai dar certo? NÃO, pois ele também puxa para baixo. O
que você faz quando puxa para baixo? Tá extruindo molar, botando a maxila
mais para baixo, deixando o paciente mais longo, abre mais mordida, o terço
inferior aumenta... Então é um aparelho indicado para paciente que seja:
padrão II, classe II esquelética com protrusão da maxila, que tem um
crescimento horizontal ou até normal. Se for normal também, ele pode usar
o aparelho. Qualquer coisa que resulte extrusão.
Se meu paciente em termos dentários tem mordida aberta: não
vai dar certo. Então o ideal é que ele tenha sobremordida, porque aquela
extrusão que tá acontecendo vai melhorar a relação dos dentes. Em termo
verticais, ok? A gente tem que pensar no problema ântero-posterior e no
vertical.
“Se eu puxar pra baixo não vai aumentar a sobremordida?”
Aumenta. No caso de sobremordida é indicado porque extrui o molar e diminui
isso aqui. Corrige a tempo. Se você colocar o dedo aqui atrás (não entendi o
que ela falou). Se você afundar o dente, afunda na frente também, se abrir
atrás com a extrusão abre na frente também a mordida (QUE NEM UMA
TESOURA).
Vetores de força: distalização e extrusão.
Correção da classe II com sobremordida.
Indicação para pacientes braquifaciais.
 Tração alta ou parietal

Tração alta é o famoso capacete, vai puxar fazendo um vetor bem

vertical. Quanto mais você aumenta esse vetor ou diminui, menor é a
distalização da nossa maxila e dos nossos molares. É por isso que é muito
utilizada a tração horizontal, que é a melhor, porque você tem o efeito igual:
tanto para distalizar (sendo o efeito maior). Mas as vezes eu preciso do efeito
intrusão –depende do caso- e ele auxilia nisso também.
Então nos dolicofaciais é preciso uma distalização dos
molares e intruindo. “Essa distalização é porque o dente vai para trás?” isso
mesmo. O elástico sempre puxa para trás a maxila e os dentes juntos. Mas aí
ele pode puxar reto, ou para cima ou para baixo. “Distalização e intrusão é a
mesma coisa?” Não. Distalização é para trás e intrusão é para dentro. São
movimentos diferentes. Distalização é caminhando para trás e intrusão é indo
para trás por causa do primeiro e subindo os dentes e maxila.
No paciente dolico vocês entenderam por que tem que puxar para
cima? Ok. Tem que ser para distal e intruindo, por isso tem que ser para trás
e pra cima.
Vetores de força: distalização e intrusão.
Correção classe II mordida aberta.
Indicação para pacientes dolicofaciais.
 Tração média ou occipital
Você praticamente não tem vetor nem de extrusão e nem de
intrusão, é praticamente só distalização. Então se meu paciente é bem
certinho, não tem problema VERTICAL, eu vou optar fazer uma tração como?
Se o paciente é mesofacial: o que você olhou na análise facial? Se ele é
mesofacial? Digo sobre as medidas. SNGN e SNGOME tem crescimento
normal. Isso aqui sempre vocês vão ter que olhar o SNGN e SNGOME. É a
medida que vai dizer se o paciente recebe o aparelho de tração cervical/alta...
Olha como vocês tem que tá pensando... Ta tudo conectado aos
outros. “Tem que saber fazer os cálculos de novo professora?” TEM QUE
ENTENDER (logo, acredito que não cobre pra fazer toda a análise
cefalométrica de novo, mas sim os valores dos ângulos e nós deveremos saber
interpretar). Tragam o material de medir, mas não sei se precisa não.
Vetor de força: distalização.
Correção da classe II em pacientes mesofaciais e dolicofaciais leves.
Vídeo de mini implante:

Quando o paciente não quer utilizar o aparelho extra-bucal,

então nós recorremos aos mini implantes. Vocês acham que ele tem efeito
esquelético ou só dentário? Efeito somente dentário. Principalmente em
paciente adulto. Mas NUNCA substitui o aparelho extra-bucal. Você coloca o
aparelhinho, puxa ele (mais na parte posterior, distalizando os molares e
deixando o espaço que aparece na imagem), aí depois puxa o restante, como
também mostra a imagem. Na verdade eu estou fazendo o que? Uma
compensação. Olhe aí, puxei a bateria anterior e melhorei o perfil de padrão II.
Portanto, isso são artifícios que fazemos uso hoje em dia pra compensar o
problema do paciente. Enfim, vimos aí o tratamento de classe II por protrusão
maxilar, agora vamos para classe II com retrusão mandibular:
Tratamento da Classe II por deficiência mandibular
 O que a gente quer que aconteça ao colocar aparelho nesse tipo
de paciente? Estimular o crescimento da mandíbula. E como eu vou fazer
isso? Puxando ela pra frente. E como faço isso? Tá aqui. Começa com esses
planos guias e elásticos de classe II. Acontece que aquilo ali (algo que ela
comentou muito rápido e eu não entendi) não tem muito efeito esquelético,
mas sim dentário – a gente puxa os inferiores para fora e os dente
superiores para dentro-.
Então começaram a aparecer aparelhos que jogassem essa
mandíbula para frente e tivesse esse efeito de INCREMENTO do
crescimento da mandíbula. Qual seria a época ideal para fazer esse
incremento? Prestem atenção, a maxila cresce MUITO cedo, por isso a
gente usa com 8-12 anos que é quando a maxila termina seu crescimento.
Morreu. Agora a mandíbula é meio que quando a maxila termina >> aí a
mandíbula começa a crescer.
 Aparelhos funcionais
 Objetivo: segurar a mandíbula à frente em posição próxima à normal
estimulando seu crescimento.
 Época ideal: dois anos antes do pico de crescimento
Então a mandíbula vai começar a crescer mais no surto de
crescimento tuberal. Se eu quero estimular o crescimento do meu
paciente, se eu começar a colocar muito cedo não é o mais indicado... Mas
se o paciente tiver um batente tão grande, uma discrepância muito
grande a gente coloca para melhorar a harmonia da face e diminuir isso. E
os pacientes ficam felizes por que já há uma melhora, vai melhorando a
postura do tecido mole e dos dentes e por fim, uma melhora daquela
protrusão exagerada do paciente.
Mas momento certo MESMO de começar é quando falta pouco
tempo para começar a puberdade. Então vamos controlado isso vendo
radiografia karpal... E a mulher a gente avalia muito pela menarca, vemos
outros detalhes de crescimento tuberal... Em homem a gente vê os pelos da
face... A gente vai conseguir identificar isso. Então quando tiver algum
sinal de que essa fase está próxima é que é importante nós colocarmos
esse aparelho, pois é um sinal de que vai começar a crescer bastante.
Então é mais ou menos uma média. Se você acha que o pico de
crescimento vai acontecer com 14 anos no homem (porque ele cresce mais
tarde que a mulher), a gente faz toda uma revisão (radiografia karpal e etc)
e vemos que o pico máximo dele vai ser aos 14, nós colocamos o aparelho
com 12 anos. Faz que nem um gráfico aqui (ela desenhou). A gente vê
assim: dois anos antes que vai começar o crescimento e aqui (nos 14) ele tá
no crescimento máximo –é como se tirasse aqui o aparelho-, mas a gente
NÃO TIRA no pico máximo, a gente continua e vai compensando. Espera
mais dois anos, ou seja, seria uma média de 4 anos usando o aparelho (12-
16). Conseguindo mais o estimulo do crescimento.
Enfim, começou com essas tentativas (de aparelho), mas que tem
efeito só dentário e o que se usa muito são os aparelhos que chamamos de
FUNCIONAIS. Que são aparelhos ortopédicos que a gente coloca em um
monobloco só, construído de modo que esse monobloco se encaixe tanto no
paciente -esticando o queixo- e se encaixando naquela posição. Ele tem que
usar 24h por dia. Ou seja, o máximo possível e dentro da faixa etária.
E o que é que ele faz: empurra a mandíbula para frente em
posição próxima ao normal e com isso estimula o crescimento. As
vantagens:
 Vantagens:
Maior área de contato com os dentes inferiores e mucosa alveolar lingual.
A estrutura acrílica evita deslocar incisivos para frente.
Resumindo, ele abraça os dentes. Abraça o osso e joga os dentes
pra frente. Agora, qual a grande dificuldade do paciente pra usar isso aí?
Vocês acham um aparelho simples? É um bloco (eu não entendi o que ela
falou, mas acho que é relacionado ao formato do aparelho – a dificuldade-),
mas quando o paciente usa ele é espetacular.
“Professora e como é que ele vai segurar a maxila?” Porque ele
também se ancora nela. Além de ser específico para mandíbular ele
também é um auxiliar para maxila, ainda mais no que se trata de segurar
os dentes.
Então vamos para as funções do aparelho funcional:
Funções
Aceleração do crescimento mandibular
Contenção do crescimento maxilar que foi o que acabaram de perguntar,
porque o aparelho tem um arco fixo que se apoia na maxila e daí também
seria uma segunda função –segurar a maxila-.
Inclinação lingual dos I.S e labial dos I.I ou seja, mexe também com os
incisivos inferiores, o aparelho está mexendo com a parte dentária e não só
esquelética.
Erupção diferencial dos dentes (rotação do plano mandibular) Por que
rotação do plano mandibular? Todo mundo bota o queixo para fora... O que
acontece com o molar? Desoclui. E o que acontece se os molares ficarem
muito tempo em desoclusão? Eles extruem. E assim aquela curva de Spee
fica muito acentuada...
Indicações
 Esse aparelho é interessante para braquifacial. Por que? Olhe,
você tá aumentando o terço inferior da face dele.... É interessante para
dolico? Não, a não ser que (quebrou a fala) “Ah professora, quer dizer que
pra dolico nunca usa?” se usar tem que fazer o controle vertical. Tem que
usar uma placa de acrílico lá em cima para não deixar os dentes se
mexerem. Ter o resultado só ântero-posterior.
Aí tem milhares de aparelhos funcionais: existe (falou vários
nomes que não entendi), eu só explico mais o EFEITO que ele tem na
dentição. Mecanismo de ação.
Eu tenho a erupção diferencial em que eu vou extruir de acordo
com a necessidade do dente. Quero que esse extrua? Aí eu não coloco
nenhum artifício para impedir essa extrusão. Se eu não quero esse dente
se mova: coloca um artifício e cessa essa extrusão.
Então, quando vamos indicar os aparelhos FUNCIONAIS:
Padrão II (classe II esquelética) com deficiência mandibular e
desenvolvimento maxilar normal
Altura facial normal ou diminuída, porque tem esse detalhe da extrusão.
Se for para dolico temos que lembrar de fazer as restrições (tomar cuidado
ne).
Incisivos superiores protruídos corrije, porque aquele arco que vai se
ancorar melhora isso.
Incisivos inferiores bem posicionados ou retruídos Porque? O aparelho se
apoia na lingual dos I.I e de qualquer maneira tem um efeito de protrusão e
inclinação dos incisivos inferiores. Se tiver problema com os I.I tem que ter
um cuidado maior.
E aqui um casinho:

Estão vendo a retrusão mandibular? O meninozinho tem cara de

coelhinho, no colégio o bullying deve ser imenso. Veja que ele começou o
tratamento bem cedo. Confirma aí que é padrão II com deficiência
mandibular? Classe II esquelética com SNB quanto? Menor que 76º.
 Olhem o aparelhinho, é todo dentro da boca e ele joga pra frente
o queixo. E assim a criança vai usando. Vocês acham que esse aparelho é
interessante para corrigir a sobremordida? SIM. Por que? Porque esse
aparelho vai extruir os molares. E o que vai acontecendo? A erupção
diferencial vai melhorando cada vez mais.... E no fim, como fica:

Olhem o final, que beleza. Resultado maravilhoso. O terço inferior

dele ficou maior, o zigomático está melhor... A face dele ficou muito mais
harmoniosa. Ficou bonito ne? (só que não KKKK). Agora imagina de o
paciente não usa... A gente vai usar os nossos artifícios, tem aparelhos que
a gente joga dentro da boca e joga (o áudio ficou ruim nessa parte) ele tem
efeito esquelético ou só dentário? Tem esquelético também. Isso daqui são
aparelhos para protração mandibular:
“Ele ajuda na extrusão dos molares?” Também. Vamos lá.
 Aparelho fixo para protração mandibular
 Atenção: o que a gente quer é uma protrusão da mandíbula,
olhe o aparelhinho como funciona >> ele vem lá da frente, a correção
ortodôntica se dá assim, de modo que a mandíbula vá para frente e maxila
para trás. Mas qual a MELHOR OPÇÃO? O outro. O outro mexe muito mais
com o tecido mole, parte funcional. Mas quando a gente não consegue, tem
que optar por outros detalhes...
Já vimos tudo do padrão II. Revisando: como trata a maxila?
Aparelho “freio de burro”. E a mandíbula com o que? Aparelho funcional.
Então o aparelho extra-bucal (não vai botar na prova “freio de burro”) só tem
que saber de acordo com o crescimento vertical do paciente qual a aplicação
da força. Distalizar ali a maxila para trás todo mundo entendeu ne? Só precisa
saber qual a altura ideal (Alta/média/baixa).
O mini implante é mais para corrigir a parte dentária, ou se
quero fazer uma compensação. Se vou extrair um pré-molar para compensar,
aí eu também uso o mini implante.
 Identificação do padrão classe III
Aqui outra caricatura (não coloquei), com o rosto bem longo,
queixo bem grande... Sendo assim um padrão III, face longa. E vamos ver qual
o problema: se é a maxila que está retruída ou se é a mandíbula que está
protruída.
Se é a maxila que está retruída, o que nós teremos que fazer?
Puxar a maxila para frente. Agora nós vamos fazer o que se chama TRAÇÃO
REVERSA. Ou seja, puxar ao contrário. Vocês acham que tem época pra gente
fazer isso? Sim. Por que? Tem que ser antes da sutura se fechar! Mas a sutura
se fecha até quando? A gente sabe que até 16-17 anos pode ainda mexer na
sutura... 15-14 anos também, depende do crescimento.
Mas tem outro detalhe que pode exigir que ele seja colocado
antes disso (mais cedo), o que é? Crescimento precoce. Mas a gente poderia tá
fazendo isso com 9/10 anos? Já ta passando um pouco aqui, porque existe
um negócio, um obstáculo que se chama SINCONDROSE DA BASE DO
CRÂNIO. Isso são as pequenas suturas na base do crânio, elas se fecham
muito cedo, com 8 anos... Então, porque a gente tem que fazer a tração
reversa da maxila muito cedo? Mais por conta da sincondrose da base do
crânio do que a outra sutura comentada. Se não ela não vem, fica amarrada lá
atrás e você não consegue puxar.
Então qual seria a idade ideal? Até 8 anos.
Morfologia esquelética
Análise facial: perfil côncavo
Análise cefalométrica: ANB<2

Vamos aqui pensando: a análise facial aqui é o que? Padrão III,

deficiência maxilar, porque o ângulo nasolabial dele tá muito aberto (o da
esquerda), o zigomático pobre... O que denota uma deficiência de maxila muito
grande.
E nesse outro caso é a mesma paciente, mostrando que a
maxila está normal e a mandíbula que tá protruída (direita). E mostrando aí
as medidas que você vai usar para definir isso, que você já sabem (da análise
cefalométrica).
Posicionamento dentário e oclusal

Molares: deslocamento distal

Caninos: deslocamento distal
Pseudo classe III
Análise cefalométrica normal quando a tomada radiográfica for feita em RC
 Agora antes de você definir uma classe III ou padrão III você
precisa ter a precisão de dizer se aquilo é esquelético ou não e se dá pra você
tratar, entende? Aí o que você tem que fazer:
Tem que manipular seu paciente em RC e tem que ver se há
diferença de RC para MIH. Se for igual (RC=MIH) então você tem certeza que é
um problema esquelético, agora se tem um batente, primeiro ele toca de topo
e depois cruza, aí você entende que aí há um componente dentário envolvido.
Por isso é importante saber se isso pode ser uma pseudo classe III.
É importante que a análise cefalométrica seja feita em RC, que a
gente já vê no resultado da radiografia, se não vai medir tudo errado.
Agora, como vamos tratar? A maioria das classes III quando
provém de um problema na maxila tem problema transversal associado, ou
seja, maxila fica estreita. Tanto no sentido ântero-posterior, quanto no sentido
transversal. No todo dela acaba sendo muito deficiente.

TRATAMENTO CLASSE III

SENTIDO TRANSVERSAL SENTIDO ÂNTERO-POSTERIOR

 Sentido transversal
Tratamento da classe III transversal

Expansão palatina
 Rápida: disjuntor de Haas
 Lenta: placa de parafuso
 Época ideal: paciente em crescimento
Nesse caso, o que vai fazer? Tem que usar um aparelho que
abra a maxila... Quem é ele? Disjuntor, que vai abrir a sutura do paciente. Aí
tem o disjuntor de haas, tem outros aparelhos também…Vocês já viram muito
porque enfim, ele é bastante utilizado.
Agora precisa ser usado até quando? Tem que ir avaliando o
crescimento. Se você coloca isso num paciente com 6 anos/8/10 dá certo...
Agora com 13, 14... Você não tem certeza, logo avisa para os pais: se isso aqui
não abrir, tem que usar o disjuntor cirúrgico.
Mas as vezes o que acontece: eu tive um paciente recente que
eu tinha certeza que não iria abrir a sutura, mas abriu. E os pais ficaram
muito feliz porque o paciente não precisou se submeter à uma cirurgia. Então,
transversal: alargar.
E a mandíbula meu povo, tem como alargar? Tem alguma
emenda na mandíbula que a gente separa? (Não aparece no áudio, mas eu
acredito que não tem). Então é isso. Explicando o aparelho: tem um parafuso
aqui, a gente usa a chave para ir dando umas voltinhas e vai fazendo uma
força, vai tracionando e sutura vai abrir. A gente vai controlando (mas quem
controla, na verdade, é o arco inferior), a gente consegue disjuntar até (não
entendi porra nenhuma).
 Sentido ântero-posterior (Retrusão maxilar/Protrusão mandibular)
Isso aqui era o que eu tava falando da sincondrose da base do
crânio:
 Mostrando aí as “sincondrosezinhas” da base do crânio, que
elas fecham muito cedo. Então daí a atenção especial para ser feito mais cedo.
E como é que a gente vai fazer? Vai puxar essa maxila como? A gente precisa
de uma ancoragem né? Então a ancoragem vai ser melhor fora da face. E a
ancoragem, qual a gente escolhe?
Tratamento da retrusão maxilar
Força extra-oral de tração reversa
1. Separação das suturas
2. Tração reversa
3. Época ideal: 7-8 anos

Caso 1

“No caso essa mentoneira aí não tá empurrando a mandíbula

não, tá servindo de base”, servindo se base para puxar, enquanto que o
aparelho fica instalado dentro da boca... tem uma alcinha... e tem também um
disjuntor de haas viu pessoal? Sempre é obrigatório utilizar um disjuntor
de haas. Tanto que você antes de começar a terapia de tração reversa, você
também mexe na sutura da criança... dá uma ativada, mesmo que ela não
tenha mordida cruzada, porque os autores dizem que tem que dar uma
chacoalhada, deixar como se fosse a maxila bem solta para puxar com maior
facilidade
Então, pra isso a gente tem que usar um disjuntor. A gente vai
resolver esse problema: mordida cruzada... Coloca o disjuntor (nesse caso o
paciente tinha mordida cruzada –imagem abaixo).
 Já ativa o aparelho pra mexer com essa mordida cruzada, a
gente ativa por uma semana e na semana seguinte é que você coloca a
máscara. Aí você vai disjuntando e aqui tem uma alcinha para que o elástico
venha de dentro para fora, apoiado nessa máscara. Então é isso, aquela
alcinha lá prende na máscara. E a máscara vai tá puxando a maxila.

Aí não usa para ir pra escola, mãe é a primeira a dizer “doutora,

esse aparelho é muito horrível” e aí a gente tem que convencer a criança de
que ele não é. Aí a gente com jeito consegue convencer “ah, mas vou fazer ele
todo rosinha... blabla”. A colaboração da criança as vezes eu consigo, da mãe
nunca, dos avós então...
Então pessoal, isso aí vai ficar puxando (a máscara). E o tempo
de uso? Não é muito não, se a criança usar bem, em 8 meses temos uma
ótima protusão da maxila. Às vezes a gente tem que parar antes porque a
maxila já tá lá na frente, certo?
Caso 2
 E olhem como melhora, criou até um biquinho. Aparece o lábio
superior que era lá dentro e agora nós visualizamos melhor o filtro do lábio. Tá
vendo um biquinho ali? (3) Esse filtro já melhorou bastante. Então aquela
carinha ficou muito mais arrumadinha, muito mais bonita, mais harmônica.
Então, a gente faz isso aí apenas, faz a protrusão da maxila e
PRONTO, para. Espera o crescimento da criança agora. Porque a gente já
removeu aquele desequilíbrio, agora deixa maxila e a mandíbula crescerem
bem feliz.
Aqui outros casinhos:
Caso 3

Tá vendo a maxila pobre? Classe III por deficiência maxilar. Aí

vai:
 Usando a máscara, inventa uma historinha e elas saem tudo
felizinha.

Aqui mais outra, pode usar azul, cheia de boneca, distrai a

cabeça e “fica lindo”.
Quando vamos utilizar a tração reversa?
 Tração Reversa
Indicações
Idade precoce
Dentes superiores bem posicionados ou retraídos por que? Porque o aparelho
vai puxar tudo pra frente, se o menino tiver com os dentes tudo pra frente vai
ficar pior, não vai ser legal.
Dimensão vertical de face normal ou diminuída porque esse aparelho também
abre mordida.
Veja que os aparelhos são todos apropriados para quem é
normal e a parte vertical nunca esteja aumentada... Então a gente aprendeu a
tratar e fazer a tração reversa da maxila, no caso de padrão III com
retrusão maxilar.
Tratamento de excesso mandibular
 Agora vamos ver classe III por protrusão mandibular. Então
nessa protrusão mandibular o que nós temos que fazer? Puxar o queixo para
trás. É uma força que de preferência esteja apoiada extra-oralmente para força
ser maior.
Força extra-oral através de mentoneira
Aparelhos funcionais
Época de tratamento: precocemente até a idade adulta
Com quantos anos vocês acham que tem que tratar? Com 12
anos? Antes da sincondrose fechar? É naquele hora que a gente faz o exame e
vê que o perfil está muito reto. “Esse menino tá crescendo o queixo”. E vai
fazer o que? O menino tem oclusão em topo, às vezes mordida cruzada...
Então cedinho a gente vai identificando que o problema é mandibular. Se
identificar, coloca o queixo para trás.
Consegue? Às vezes não consegue. Às vezes também varia
quanto ao uso da mentoneira, estudos dizem que japoneses o resultado é
muito bom. Por que? Porque os japoneses são mais disciplinados. Então seria
algo mais ou menos assim. E a mentoneira é como esses demais aparelhos
que nós vimos –tração reversa, máscara facial- as crianças tem uma tendência
de não reagir bem a isso. Depende muito da família também. Mas a gente vai
tentar. Se for uma coisa muito extrema, não adianta mais intervir no
crescimento, você vai esperar o paciente chegar em uma idade adulta e fazer
cirurgia. Já tem uma previsão.
Todos esses aspectos, são considerando discrepâncias que não
são muito exageradas. Razoáveis. E você vai desde quando detecta até
quando? Quando a mandíbula termina de crescer? Homem, com 21 anos,
mulher logo após a menarca. Ou seja, até a idade adulta. Tem que passar
MUITO tempo usando mentoneira.
É um tratamento meio cansativo.
 E o que é que ela faz? Vamos entender essa parte vertical
quanto ao paciente. Aumente o terço inferior? O que é que ele faz? Faz força,
óbvio, mas o que essa força faz? Bota o queixo para dentro. Aumenta o terço
inferior da face, LOGO HÁ RESTRINÇÃO PARA DOLICO. E para quem tem
mordida aberta (não entendi se é contra indicado ou não, mas acho que é
contra).
Na imagem acima mostra que há uma rotação horária.

Essa paciente aqui, padrão III, chegou já adolescente no

consultório... No caso dela não usou a mentoneira e foi indicação de cirurgia
ortognática. Isso aqui já foi feita a cirurgia, mostrando a diferença da face (2).
Muito mais harmônico. E nem sempre a gente consegue. Então,
qual a indicação da mentoneira:
 Indicações de mentoneira ou aparelho funcional
Problema esquelético suave
Altura cervical diminuída
I.I bem posicionados ou protruídos por que? Onde a mentoneira se
apoia? Ela ta jogando os incisivos inferiores para trás. Se o paciente já
estiver com os dentes bem inclinados, o que vai acontecer? Piora. Agora
se ele tiver os dentes vestibularizados, ok, a gente resolve dois
problemas ao mesmo tempo.
 Então, resumindo nossa aula: aprendemos a tratar padrão II, se
for maxila >> USAR FORÇA EXTRA-ORAL, para distal, tem a aplicação de
força cervical/horizontal/para cima. Então depende de cada caso.
A cervical usa para qual tipo de paciente: (puxando a maxila
para trás e para baixo) PACIENTE BRAQUIFACIAL/NORMAL. E horizontal:
PACIENTE NORMAL. E para cima: PACIENTE DOLICOFACIAL.
E quando a mandíbula? Faz o que: APARELHO FUNCIONAL.
Vai jogar a mandíbula funcional >> quando usa esse aparelho? Não tem idade
marcada, depende do pico do crescimento (pico de crescimento – 2 anos
+durante o pico + dois anos depois), NÃO PODE FIXAR UMA IDADE PORQUE
CADA UM TEM SEU PERÍODO DE CRESCIMENTO INDIVIDUAL. A gente
controla isso com radiografia de punho, observa os detalhes sexuais...
E o padrão III > quando a maxila tá retruída, o que fazemos?
MÁSCARA FACIAL, tração reversa. E quando é que usa? Até os 8 anos, por
causa da sincondrose da maxila. Se for maxila: usa disjuntor juntamente com
a máscara, pois o disjuntor vai afrouxar a maxila, facilitando a movimentação
exercida pela máscara.
E quando é protrusão mandibular: conter o crescimento com a
mentoneira >> CONTRA INDICAÇÕES: DOLICOFACIAL, porque? Porque ele
movimenta no sentido horário, aumentando verticalmente.