Ortodontia

Aula 2 - Prova 1: Desenvolvimento dos arcos dentários

Essa é a fase de ouro, dentadura mista, começa aos 6 pra 7 anos, a gente já conversou que
toda essa leitura cronológica permite um desvio padrão e aí onde nós atendemos na clínica
que vocês estão passando agora. É aí onde os problemas tem início e é uma fase muito boa de
tratar, porque tem crescimento, tem chegada de dentes, crescimento ósseo tá ainda iniciando .
E eu disse que é enganoso pensar que é fácil de tratar isso aí nessa fase, cada casinho merece
sua análise própria.

Um monte de autores consagrados, falaram e continuam falando, sobre a importância dessa

fase em termos de interceptar... (não entendi 1min30s). A nossa sequência vai ser tal qual
aquela que falamos na decídua.

Importância: continua sendo a importância de funcionar bem, sorrir bem, apresentar

socialmente, aquela transformação toda. Lembra daquele arco na boca decídua, tipo 1, tipo 2,
com e sem espaço?! Que eu falei que o fusca vai andando, sobra uma vaga e chega uma
Pajero. E nessa fase aí, os primeiros dentes permanentes que erupcionam NÃO reabsorvem
dente decíduo, que são os 1ºs molares permanentes, que vem após a boca decídua, vem
deslizando no 2º molar decíduo.

Após eles você tem um dentão (uma Pajero) que chega, os incisivos, superiores, inferiores, e é
uma transformação muito grande. Qualquer um de nós nessa idade aqui, quando começa a
fase mista, quando sorrimos, “nossa, tem dente demais na boca!”, parece, uma coisa
maravilhosa.

Quando esses dentes erupcionam, pode ser decíduo também, eles trazem volume ósseo
junto? Claro, dentes são matrizes funcionais, possibilitam o desenvolvimento ósseo.

Cronologia e a sequência de erupção têm variação ou não tem variação? Se nós pegarmos o
arco superior, 1º molar permanente do arco superior, somente arco superior: 16, 26. Depois
vem os incisivos, 11, 21, 12 e 22. Pula o canino (erupciona pré-molares). Volta ao canino e vai
pra o 2º molar permanente.

Ordem cronológica dos elementos superiores

6 1 2 4 5 3 7

Boca, arco inferior: 1ºs molares permanentes e vem seguidinhos: 1, 2, 3, 4, 5 e 7.

Ordem cronológica dos elementos inferiores

6 1 2 3 4 5 7
Essa sequência inferior é ótima, porque ela obedece uma linearidade. Os dentes posteriores
primeiro, depois vem 1, 2, 3, 4, 5, 7.

A origem da mandíbula é diferente da origem da maxila, do ponto de vista ósseo. Vocês acham
mais difícil movimentar, arrumar, dentes inferiores ou dentes superiores? Inferiores! A
estrutura óssea é outra e é um arco confinado pelo de cima. Então na hora que eu tenho uma
sequência lógica dessa, no arco inferior, na fase mista, eu posso brincar de papai do céu. Eu
posso provocar até uma alteração, se assim for interessante.

A sequência de cronologia é igual com os dois arcos? Normalmente os dentes inferiores

chegam um pouquinho antes dos superiores. 1ºs molares permanentes, inferiores um passo a
frente do superior. E aí fica garantido o segundo grande ganho de dimensão vertical.

Qual a melhor hora pra fazer um exame pro meio ortodôntico? Vai depender do problema,
mas se tiver que selecionar um momento nessa formação de oclusão dentária, um momento
propício, eu diria que é essa fase aí: 1ºs molares permanentes e 8 incisivos.

Canino inferior, pré-molares. Aos 12 anos chegam os caninos superiores. Daqui a pouco tá
inaugurada a boca permanente. Aliás, é o último dente decíduo à esfoliar, porque o 2º molar
permanente está desde o segundo grande ganho, já que não reabsorve nenhum tecido. Mais
ou menos 6 anos começa essa fase mista e vai até os 12 anos, nessa sequencia que
mostramos.

Período de transição, a boca mista vai de 6 anos a 12 anos. Isso é pura facilitação de
comunicação – se eu ligar pra você e disser: “olhe, tô mandando um paciente pra você em
dentadura mista”, não tô dizendo muita coisa, posso estar falando de alguém com 6 anos e
meio ou posso estar falando de alguém de 11 anos de idade. Mas se eu falar pra você:
“paciente, em mista, no primeiro período transicional”, opa, você já alimenta uma situação.
Somente por isso.

1º período transicional: é quando começa a fase mista. Só pode ser: erupciona 1ºs molares
permanentes; esfoliação incisivos decíduos e erupciona os incisivos permanentes. Aí você já
mentaliza, dos 6 aos 8 anos e pouco.

Período inter-transicional é passivo. Não tem ninguém saindo nem ninguém chegando.
Erupção completa de todos os 8 incisivos permamentes. Quando é que você sabe quando um
dente erupcionou completamente? Estágio de formação radicular, fechou a raiz, tá pronto, já
erupcionou totalmente. Início da reabsorção de caninos e molares decíduos. Essa fase é boa
pra fazer a 1ª consulta. Melhor ainda que não tenha tido perda de dente decíduo.

1º molar permanente: é um grande acontecimento, começa a ter o 2º grande ganho de

dimensão vertical.

O Angle pediu pra o buraco da fechadura ser na relação de 1ºs molares permanentes.
Principalmente o 1º molar permanente superior, a que ele chamou de chave de oclusão. Por
que o superior? Na época do Angle imaginava-se que o único osso móvel da cabeça é a
mandíbula, a maxila sempre tava cravada na base do crânio, então na época, a hipótese era
essa. Sempre tá correta a posição da maxila, pra época! Hoje se sabe que a maxila pode estar
avançada, etc. Ora, se tem um osso que tá sempre correto (à época, esse era o pensamento
dele) e tem um dente que não erupciona de um dente decíduo e é o 1º a chegar, olho nele,
porque ele vai estar sempre correto. E deu pra olhar isso, observou como era a relação do
centro da cúspide mesio-vestibular desse dente.

Em situação normal: esse centro da cúspide mesio-vestibular coincide com o sulco mediano do
molar inferior, entre a cúspide mesio-vestibular e a mediana. Claro que isso aqui era a chave
de normalidade, logicamente, todos nós temos que observar todo o conjunto. Chave de pré-
molares, chave de molares, chave de canino, relação dos incisivos. Se tá tudo normal, aí sim eu
posso dizer que a oclusão tá normal.

A classificação de Angle de más oclusões, observou isso (só com slide, provavelmente é
apinhamento anterior), essa situação aqui está igual a de oclusão normal, só que a bagunça
está adiantada aqui, eu exemplifiquei com um tipo de má oclusão aí. Menos mal, existe uma
má oclusão, mas a chave de molares está garantida. Então, a má oclusão de classe I, o
prognóstico é muito bom, porque é somente arrumar os dentes que estão desarrumados, as
bases ósseas estão bem relacionadas.

Má oclusão de classe II, tem 2 tipos oh, a relação de molares não é de neutro-oclusão e de
classe I. 1º molar superior sempre estava na posição correta pra o Angle, então tudo podia,
qualquer erro podia por causa do arco inferior. Angle dizia: Classe II, relação na qual mandíbula
em correspondente à arcada dentária se encontra para distal em relação à base do crânio,
entenda-se como base do crânio como 1º molar superior, maxila.

“Mas professor, a gente não sabe que é a maxila muitas vezes que pode ir para mesial?” Sim,
mas eu tô falando em 1900. E sim, a gente conhecendo o que o Angle propôs sem os
argumentos que a gente tem hoje e a forma como ele defendeu, ele ainda é o primeiríssimo,
ele facilitou a nossa vida.

Qual é a grande diferença (entre as classes II)? A diferença é que eu tenho que olhar os dentes
superiores anteriores. Somente duas situações: eles vão estar muito projetados para
vestibular, vai fechar a boca e não consegue; ou eles estão verticalizados e extruídos. Aqui
(divisão 2) SEMPRE, SEMPRE, SEMPRE, você vai ter uma sobre-mordida profunda e aqui
(divisão 1), SEMPRE, SEMPRE, SEMPRE, uma sobre-saliência grande, pode ter mordida aberta,
JAMAIS vai ter mordida cruzada.

O perfil facial desses pacientes é completamente diferente (divisão 1 X divisão 2). Esse aqui
(divisão 2) passa por um perfil equilibrado, você não nota tanta distalização da mandíbula. Esse
aqui (divisão 1) você nota, ele ri e o dentão já vai batendo em você.

E por último, essa situação aqui (classe III): nos molares inferiores, mandíbula e
correspondendo à arcada dentária, estão para mesial com relação à maxila, à base do crânio.
Essa displasia é esquelética.

A displasia da má oclusão classe I é dentária.

A displasia da má oclusão classe II divisão 1 e divisão 2 pode ser esquelética, pode ser dentária
e muscular.
Essa (classe III) é esquelética.

A característica da classe III: sempre mordida cruzada anterior ou total, perfil côncavo.

MOSTRA EM SLIDES E PERGUNTA QUAL É A MÁ OCLUSÃO: má oclusão classe II divisão 1.

CONSIDERAÇÕES: Vamos supor que isso aqui, sejam molares e caninos decíduos ainda... segue
discorrendo um caso clínico: a relação molar tá assim, com os dentes decíduos aqui, você viu o
perfil do paciente... Vamos supor que perdeu precocemente o 2º molar decíduo. O que é que
acontece com o 1º molar permanente? Mesializa. Então esse aqui vai mesializar, vai ficar em
classe I. Você tá examinando o paciente, você viu que a relação molar está em classe I,
entendeu que está em classe I por conta da mesialização devido a perda precoce do 2º molar
decíduo. Todo o resto do universo leva você pra má oclusão de classe II, será que apenas por
isso, pelo 1º molar permanente, vai colocar na ficha do paciente “classe I”? Só porque você
viu, entendeu que esse molar só não é classe II porque mesializou? Não, “má oclusão de classe
II. Obs.: do lado direito observa relação molar de classe I por conta disso...” e fim de papo.

Não gosto nem daquela classificação subdivisão direita e esquerda, pseudo-classe III, é “oh
mãe eu acho que eu tô mais ou menos grávida”. Não existe isso!

DINÂMICA DE SUBSTITUIÇÃO DENTÁRIA (pedi permissão a vocês pra falar “sempre” e “nunca”)

Incisivos inferiores decíduos sempre serão menores que seu sucessor. Canino decíduo sempre
será menor que canino permanente. 1º molar decíduo empata, em termos de tamanho, com
seu sucessor, o 1º pré-molar. 2º molar decíduo, SEMPRE é maior que o sucessor. Então vem
faltando, faltando, faltando espaço até o 2º molar decíduo, onde você tem o famoso espaço
dinâmico de Nance.

Boca decídua; esquece maxila, fica só na mandíbula: isso é o arco tipo I (diastemas
generalizados), é bom, é um arco com diastema primata, é bom, +1,1mm é a soma dos
diastemas; +0,8mm é o espaço primata, até agora só lucro; 25,2mm é a altura e o
comprimento do arco; 22,3mm é a distância transversal entre caninos decíduos. Vou colocar 2
incisivos permanentes inferiores, na situação boa, os números são apenas pra entender. A
altura e comprimento do arco continua a mesma coisa. O diastema primata que estava
sobrando +0,8mm, tá sobrando menos, +0,2mm. A soma dos diastemas anteriores que era,
+1,1mm, já está deficitário, -0,1mm. A altura e o comprimento do arco aumentou bem
pouquinho. Vocês viram que ganha um pouquinho de largura com a chegada de 2 incisivos e
que 4 ainda ganha mais, na hora que os incisivos chegam, o canino faz isso (ele não fala). Ao
examinar, sei que o volume dos incisivos permanentes é bem maior que os incisivos decíduos,
sei que diastemas, se existia, já tá existindo menos, vejo esse congestionamento e passo uma
broquinha no canino (só um fiozinho de cabelo), (fala que o incisivo faz isso, o canino superior
faz isso e fica nisso – não explica o que seria “isso”, acredito que seja uma espécie de empurra-
empurra) se eu facilitar, eu tô ajudando a chegada dos dentes. Coloquei 2 incisivos, já mudou
tudo, agora eu vou colocar os outros 2 incisivos. Já tô com apinhamento e o arco era favorável;
sumiu o diastema primata; praticamente ficou o mesmo, a altura e o comprimento do arco. O
arco era favorável e me deu toda essa preocupação logística.
Quem se utilizou do diastema primata? Os diastemas primatas foram úteis a que situação?
Incisivos. Falei na aula passada, ele (acho que um autor) fala que o plano terminal distal fica
assim e nada acontece até o fim, aí de repente quando ele fala em mesialização precoce, sem
querer ele assume a vinda dos dentes. Se eu tenho molares decíduos, em qualquer ser
humano, bem articulados, não vai ser um molar permanente que vai desarticular tudo isso e
fechar um diastema primata. Não tem como, a função trava. Não tem como. Mas existe sim
um ganho transitório, um ganho em largura, quando da vinda dos incisivos, se tiver diastema
primata, que bom.

Eu estou com 4 incisivos inferiores, o arco era bom e tem um discreto apinhamento de 4
incisivos inferiores. O próximo dente decíduo à cair fora é o canino, canino decíduo é sempre
menor que o permanente. Se eu quiser facilitar esse apinhamento, já suave, desgastar as
mesiais, com toda proteção, dos caninos decíduos. Então eu tô criando um outro “diastema
primata”. Esse desgaste é pra facilitar os 4 incisivos, prejudiquei o canino permanente, já é
bem maior que o canino decíduo e quando o canino permanente encontra o canino decíduo
desgastado, aí é que não vai ter lugar mesmo.

Próximo dente à esfoliar, é o canino decíduo pequenininho desgatado, quem vem agora é o
canino permanente, não vai caber. Desgasto mesial de 1º molar decíduo. Desgasto pra facilitar
a chegada do canino. Chegou e eu tô com o molar decíduo desgastado. próximo dente a
chegar é o 1º pré. Esfoliou o 1º molar decíduo desgastado, não cabe o primeiro pré. Vou
desgastar o 2º molar decíduo, que é SEMPRE maior que o sucessor, o 2º pré.

O nome disso que eu falei é um procedimento chamado desgaste sucessivo. Eu não sei se tem
o Lee way space, dessa criança que eu tô fazendo isso, não me interessa isso, me interessa ir
resolvendo a acomodação desses dentes.

Transferi o problema pra o 2º molar decíduo desgastado e possivelmente caberá o 2º pré-

molar. Tudo isso aqui é devido esse baita dente (1ºM). Agora sim, na hora que esfoliar o 2º
molar decíduo, agora sim tá permitido ao 1º molar permanente mesializar. E não a gente
pensar que é uma faca quente com uma manteiga, que tirou e vai tudo correr pra frente.

ESPAÇO LIVRE DE NANCE

O que é o espaço livre de Nance? 1941, esse autor disse o seguinte: se eu somar caninos
decíduos e molares decíduos, e comparar essa soma com a soma dos sucessores, tanto no arco
inferior quanto no arco superior, eu vou ter uma diferença. Vai sobrar um espacinho superior,
0,9mm em cada hemiarco e vai sobrar 1,7mm no arco inferior, em cada lado. Ótimo, eu
preciso de espaço. Espaço livre de Nance. Mostra caso, apenas com imagens. No desgaste
sucessivo eu já estou usando o Espaço livre de Nance.

Maxila: sobra 0,9mm de cada lado; Mandíbula: sobra 1,7mm de cada lado. Professor Niakisau
dizia: “deixa de acreditar nesses números e vai procurar como o autor escreveu”. Tá escrito no
trabalho do Nance, assim oh (o Nance viveu em uma época onde todo mundo parava de
trabalhar e dar aula, ele ia para o clube da esquina medir dente): “encontrou casos que, a
soma dos molares decíduos, era igual a soma dos dentes permanentes”. Pegou esses casos e
botou em uma gaveta. O Nance encontrou um monte de gente que a soma dos dentes
decíduos era maior do que a soma dos dentes permanentes, pegou os resultados e colocou na
gaveta. E encontrou muito mais gente que, a soma dos molares decíduos era menor que a
soma dos sucessores, guardou. Depois cruzou os resultados, saiu 0,9mm em média e 1,7mm
inferior. É certeza eu ter o Espaço livre de Nance? A média é essa. Eu não sei se tem, 2 irmãos
gêmeos, eu não sei se vão ser iguais.

GANHOS VERTICAIS

Primeiros molares permanente; Espaço livre de Nance.

Plano terminal que era inaugurado na degrau mesial ou plano reto, ficava assim até a troca
total dos dentes; só que por discuido, nessa situação aqui, os 1ºs molares permanentes
erupcionam e se encontram topo a topo, topo a topo é classe II, cúspide-cúspide e não aquele
cúspide-sulco. Baune chamou de mesialização precoce, quando:

1º Tinha que existir diastema primata. Nós já vimos que o diastema primata é utilizado
pelos incisivos inferiores.

Aí ele diz que os molares nessa situação encontraram-se topo a topo, o 1º molar permanente
erupcionou primeiro, tinha uma força gigantesca, daí ser chamado de mesialização precoce,
porque esse dente erupciona de 6 para 7 anos. Que força é essa que vai quebrar a relação de
molares decíduos e fechar um diastema primata que é imposto pela presença do canino
superior. Não existe essa possibilidade. – mesialização precoce já caiu por terra.

E depois o próprio Baune, chamou de mesialização tarde, quando não existia diastema
primata. O 1º molar permanente ficava em classe II, topo a topo, até a esfoliação desse dente.
A sequência da erupção aqui, sai o canino decíduo, depois que esfolia o 1º molar permanente,
quer dizer, teve momento que o 1º molar permanente poderia ter força de fazer isso e ficou
esperando até a esfoliação, até a confirmação de ter o espaço livre de Nance. São 2
explicações quebradas, não por mim, por outros trabalhos que comprovaram isso. Por
exemplo aquele que diz que um diastema primata é utilizado pelos incisivos e não pelos
molares.

O que acontece nisso aqui, nada mais é que um crescimento maior da mandíbula, levando
todos os dentes. E não vai desarticular também? Não. Vai começar a formar a curva de Spee,
por exemplo. Uma adequação funcional.

Um trabalho longitudinal, modificações nas larguras dos arcos das 6 semanas aos 45 anos de
idade.

1. Das 6 semanas aos 2 anos de idade houve aumento nas larguras anteriores e posteriores em
maxila e mandíbula, tanto em meninos quanto em meninas. Ganhos transversais.

2. Largura inter-caninos inferiores fica estabelecida aos 8 anos. Já têm incisivos. Esqueci de
falar: na cronologia de erupção dos dentes permanentes tem desvio padrão né? 8 anos, 9
anos, chegam mais dentes. Os dentes com o padrão mais curto, são em termos de erupção,
são os incisivos laterais superiores, 8 anos (só lembrar que no “parabéns pra você” dos 8 anos,
os incisivos laterais estão chegando naquele exato momento).
3. Após erupção dos dentes permanentes, NÃO DEVEMOS ESPERAR MODIFICAÇÕES NAS
LARGURAS DOS ARCOS QUE NÃO SEJAM PARA MENOS. Então eu posso tratar uma criança aos
10 anos de idade e já entender que aquelas modificações vão ser PARA MENOS ? Devo! Por
isso essa fase é maravilhosa.

4. Dos 3 aos 13, a distância entre caninos e inter-molares aumentaram significativamente.

Após a erupção completa da dentição permanente começa a ter diminuição das mesmas.
Distância inter-caninos diminuem mais que inter-molares.

PLACA LÁBIO-ATIVA

Somente o fato da bochecha não tocar, por conta da presença da placa lábio-ativa, na
vestibular dos dentes, só isso me dá uma liberdade para a língua ficar expandindo.

Aspectos teóricos e práticos de apinhamento na dentição humana, Makinamara. (lê o slide e

não dá pra entender) Sempre eu tô lutando contra o apinhamento que é uma tendência
natural na melhor oclusão do mundo, depois, da idade de vocês pra frente, 30 anos mais ou
menos, começar a congestionar alguma coisa.

Um dos trabalhos de Makinamara, ele queria saber se essa questão do apinhamento era
responsabilidade do arco alveolar ou do tamanho dos dentes. O outro queria saber se o
tamanho dos dentes era devido a dentes isoladamente ou grupo de dentes.

Juntando as duas coisas: na maxila, N significa não apinhado, C significa com apinhamento;
aqui ele tá estudando largura dos arcos e não tamanho dos dentes. Observou aqui que apenas
na distância, na largura inferior, na região canino, na região de 1º pré-molar, larguras de na
região de 2º pré-molar e na região de 1º molar. Encontrou que tudo, na região de caninos, na
mandíbula e na maxila, houve diferença significativa entre pessoas com apinhamento e
pessoas sem apinhamento. Ou seja, quando ele mediu largura óssea, ele viu que existia
diferença nessa distância de largura óssea em pessoas com ou sem apinhamento.

Na mandíbula, mesma coisa. Apenas na região de canino que não houve diferença de largura
em pessoas com e sem apinhamento. Quando foi medir os dentes, não apinhado, com
apinhamento, não apinhado, com apinhamento, incisivo central, incisivo lateral, canino
permanente, 1º pré-molar, 2º pré-molar, 1º molar, 2º molar. Na maxila NÃO NOTOU
DIFERENÇA ENTRE OS DENTES. Ou seja, o tamanho dentário de pessoas com apinhamento,
não tem diferença do tamanho dentário de pessoas sem apinhamento. O contrário daquela
distância de arco alveolar.

De quem é a culpa então, com ou sem apinhamento? Forma de arco. Na mandíbula a mesma
coisa.

5. “Os resultados dos estudos comparativos entre adultos (não dá pra entender bem) com e
sem apinhamento indicaram haver um maior comprometimento relativa a falta de espaço por
parte das dimensões das bases ósseas do que do tamanho dentário”.
Então eu devo cuidar bem dessa questão de osso alveolar, desenvolvimento. Plaquinha
expansora superior, show de bola. Mas o problema não é maior no inferior? Na hora que eu
expando maxila, a tampa da panela fica maior aí a panela (mandíbula) pode expandir.

6. O apinhamento é resultante não apenas dos tamanhos dos dentes, mas também de bases
inadequadas.

Comparando tamanho de dentes (mostra em slide as diferenças de tamanho). Oh, a única

diferença é no 2º molar decíduo comparado ao 2º pré-molar. Nos homens, na maxila sobra
2,1mm e nas mulheres, na maxila sobra 2,2mm. O resto é deficitário e empata.

Na mandíbula ainda é melhor (mostra em slide). Então gente, aqui é o show de bola
(provavelmente 2º molar decíduo comparado ao 2º pré-molar). E por que você vai ficar
esperando? Você já vai resolver com aquele desgaste (desgaste sucessivo).

7. Os arcos mais atrésicos são aqueles que recebem mais ganhos transversais. Uma analogia
sociológica, política, é assim: aquela família que tá precisando mais, recebe mais; entende-se
que o arco que tá precisando mais, em termos de largura, recebe mais. Esse arco mais
artrésico, com essa média, foi o que ganhou mais com essas manifestações naturais de
crescimento. Claro que eu posso intervir com recursos.

8. Para cada mm transversal adquirida anteriormente repercute em 0,7mm no canino pulpar

(não entendi bem, deve ser algo com largura/linearidade frente às descrições posteriores). Tá
aí a prova oh, tá vendo essa relação anterior, eu não tô cuidando disso aqui, eu tô cuidando
desse cruzamento posterior. Esse diastema é esquelético, olha a relação, como mudou. Eu tô
trabalhando em largura e tô ganhando também em linearidade.

A curva de Spee e Wilson é na boca permanente; Relações axiais; Relacionamento dos dentes
anteriores (pode ser cruzado, sobre-saliência grande).

Quadri-hélice, excelente, em termos de repercutir largura.

E os planos verticais.