sexta-feira, 15 de maro de 2013

Desvios Rotacionais de Membros Inferiores

ngulo de Inclinao femoral; ngulo de Anteverso / Retroverso Acetabular; Coxa Vara e Coxa Valga; Toro Tibial Interna;

ngulo de Inclinao femoral

O ngulo entre o eixo do colo femoral e o corpo do fmur normalmente 125. Um ngulo patologicamente maior chamado Coxa Valga, e um ngulo patologicamente menor chamado Coxa Vara. A coxa valga unilateral resulta em uma perna relativamente mais longa naquele lado e um geno varo associado. A coxa vara unilateral leva a uma perna relativamente mais curta com geno valgo associado naquele lado. As compensaes para as diferenas unilaterais geralmente acontecem na pelve, p e tornozelo. A Cinesiologia do Quadril descreve as figuras abaixo. Plano Frontal: ngulo formado entre o eixo do colo do fmur e o eixo da difise femoral.

ngulo de Inclinao femoral

A forma da cabea e do colo variam de acordo com o indivduo: Tipo Longilneo I= 125 A difise femoral fina e a pelve pequena e alta. Favorece grandes amplitudes de movimento articular e velocidade (corrida).

ngulo de Inclinao femoral

Tipo Brevilneo I= 115 A difise femoral mais larga e a pelve macia e larga. A avaliao de movimento articular no to grande, perde em velocidade, mas ganha em robustez. Morfologia de Fora ngulo colo-diafisrio menor = coxa vara (diminuio no comprimento do membro). ngulo colo-diafisrio maior = coxa valga (aumento no comprimento do membro).

Ambas alteraes levam a diminuio de FM (fora muscular), devido as alteraes no brao de alavanca.

Coxa Vara

A Coxa Vara um defeito de ossificao congnita ou evolutiva localizada no colo femoral que resulta em desenvolvimento gradual de uma deformidade do fmur que se v em toda a perna e ps, pois ficam voltados para dentro. A deformidade provocada mecanicamente pelo esforo do peso corporal atuando sobre um fmur defeituoso ou anormalmente mole, que acaba alterando um ngulo de inclinao normal do fmur que de 125 graus, e que s vezes, se reduz a 90 graus ou menos. Essa Diminuio do ngulo de Inclinao pode ocasionar diversas deformaes na coluna (escoliose, lordose lombar se for bilateral), dos joelhos e dos ps (p chato valgo) e claudicao. A Coxa Vara definida por duas categorias em relao a sua etiologia: Tipo Adquirida ou Secundria causada por alteraes metablicas, traumticas ou infecciosas, como raquitismo, necrose assptica da cabea do fmur, epifisilise ou artrite sptica quadril. Tipo de Desenvolvimento Infantil ou Congnita - A congnita muito rara e pode apresentar comprometimento uni ou bilateral. A criana apresenta um discreto encurtamento real do membro e quando anda balana muito. Esse quadro s se desenvolve quando a criana comea andar aps 3 ou 4 anos de idade, sem dor. A cirurgia mais eficaz se realizada antes que se desenvolva uma marcha anormal. Etiologia:

As causas mais importantes so: Congnitas - uma parte do colo femoral permanece como cartilagem no ossificada a qual se curva durante a infncia. Este tipo pouco frequente; Deslizamento epifisrio (coxa vara epifisria); Fraturas - so sequelas comuns nos casos de fraturas trocantricas mal consolidadas e em fraturas no consolidadas do colo femoral e do fmur; Amolecimento sseo em doenas sistmicas como ricketsioses, osteomalcia ou osteodistrofia paratireoidiana.

Coxa Valga
A Coxa Valga uma deformidade unilateral ou bilateral do quadril, caracterizada por um aumento do ngulo de inclinao do fmur (+ de 130) com o membro inferior em abduo e rotao externa. A Coxa Valga pode ser: Congnita essencial do adolescente (onze a doze anos), muitas vezes consequncia de uma subluxao do quadril e caracterizada pelo fato de que a pessoa claudica (Trendelenburg) e apresenta um quadril doloroso. Adquirida osteomielite, paralisia cerebral, ocasionando com frequncia a luxao paraltica (PC). A marcha instvel, os ps esto afastados e em rotao interna com sinal de Trendelenburg. Seus principais sintomas so: o cansao rpido, a claudicao (mancar) e dores no quadril com as sobrecargas. Nos jovens as dores so raras, desde que uma boa funo muscular possa compensar a anomalia da estrutura esqueltica. ngulo de Anteverso Acetabular - Corresponde a extenso com que o acetbulo envolve a cabea femoral no plano horizontal.

Linha A P: linha que interliga as extremidades do acetbulo.

Bruce Reider (2001, p.166-167) tambm discorre sobre esse assunto ao afirmar que: em geral, o mau alinhamento rotacional do fmur devido a variaes do colo do fmur. A verso do colo do fmur refere-se ao ngulo formado pelo colo do fmur em relao ao plano coronal do resto do osso. Esse plano coronal habitualmente considerado como plano definido pela face posterior dos dois cndilos do fmur, podendo ser estimado a partir do eixo de flexo do joelho. O colo do fmur normal possui uma anteverso de cerca de 8 a 15 , isto , forma um ngulo para frente de 8 a 15 em relao ao plano definido pela face posterior dos cndilos femorais. Quando o colo do fmur forma um ngulo para frente maior do que esse valor, o paciente apresenta aumento da anteverso femoral. O paciente com aumento da anteverso femoral tende a ficar em p com o membro numa posio de rotao medial, produzindo ps desviados para dentro. Entretanto, se o aumento da anteverso femoral for compensado por um aumento da rotao lateral da tbia, o paciente no ir apresentar ps desviados para dentro, porm mau alinhamento rotacional do joelho. Se o ngulo do colo femoral for menor do que 8 a 15 anteriormente no plano coronal do fmur, o paciente apresenta reduo da anteverso femoral ou retroverso femoral. O paciente com reduo da anteverso femoral tende a permanecer em p com o membro em rotao lateral, produzindo ps desviados para fora. A reduo da anteverso femoral menos comum do que o aumento da anteverso femoral; pode ser observada entre bailarinas clssicas, cujos ps precisam estar virados para fora na coreografia da dana. A quantidade de anteverso femoral presente avaliada com mais preciso por mtodos radiogrficos complexos. Pode-se usar o teste de Craig para estimar a quantidade de anteverso femoral presente. ngulo de Anteverso / Retroverso Acetabular -Um aumento neste ngulo = Anteverso femoral -> Pisar para dentro -Uma diminuio neste ngulo= Retroverso femoral -> Pisar para fora (rotao externa)

ngulo de Anteverso (Toro)

Plano transverso : ngulo entre o eixo do colo femoral e os eixos dos cndilos femorais. Segundo comenta o ortopedista peditrico Dr. Larcio Vieira em seu artigo - Desvios Rotacionais de Membros Inferiores , a anteverso significa girar para frente e sendo assim, quando nos referimos a anteverso femoral, queremos dizer que o colo do fmur est rodado para frente (para a linha mdia) em relao ao restante do fmur, provocando uma rotao interna do membro afetado e criando uma condio na qual a criana apresenta dificuldade para deambular uma vez que as pontas dos ps batem uma na outra e causa quedas frequentes.

Clique na imagem para ampliar

O Dr. Larcio Vieira continua comentando: Alm do desarranjo na maneira de andar, cria um defeito cosmtico importante. Toda criana apresenta certo grau de rotao interna dos membros inferiores, isto faz parte do crescimento do membro, porm, passamos a nos preocupar quando existe um aumento significante da rotao interna dos membros inferiores, ou seja, quando h uma grande diferena dessa rotao em relao aos valores padronizados para cada faixa etria. frequente nas crianas acima dos trs anos de idade e representa cerca de 10% da populao infantil. Sintomas e Sinais Clnicos A criana portadora de marcha em rotao interna (antetorso femoral) geralmente tem uma histria de quedas frequentes e os pais se queixam de que a criana tem um andar estranho, com as pontas dos ps voltadas para a linha mdia e que as mesmas no conseguem correr porque caem. Este desarranjo na maneira de andar no causa dor e no est relacionada com o surgimento de osteoartrite. A criana com antetorso femoral geralmente senta na posio de W(posio de r) e a marcha com rotao interna dos membros inferiores se torna notria por volta dos 5 e 6 anos de idade. Causa No h uma causa definida para a antetorso femoral. Acredita-se que fatores genticos e a posio do feto na vida intra-uterina possam contribuir para que o fmur cresa com uma rotao anormal. A criana nasce com uma rotao anterior do fmur (anteverso) em torno dos 40 graus e gradualmente corrige para valores de 10 a 15 graus na adolescncia. Existem trs condies as quais podem contribuirem para o desenvolvimento da marcha em rotao interna: Metatarso aduto (ps In-Toeing); Pernas tortas (torso tibial) e, Rotao da coxa (aumento da verso femoral ANTEVERSO ou RETROVERSO)." Como aponta Reider, cirurgio ortopdico na Universidade de Chicago (2001, p. 168) As anormalidades rotacionais da tbia tambm podem produzir ps desviados para dentro (In-Toeing) ou para fora (Out-Toeing). No indivduo normal, existe uma toro tibial lateral

de cerca de 20. Isso significa que o eixo da articulao do tornozelo faz uma rotao lateral de cerca de 20 em comparao com o eixo da articulao do joelho. A toro tibial lateral no-compensada alm dessa quantidade favorece a ocorrncia de ps desviados para fora (Out-Toeing), enquanto uma menor toro tibial lateral ou toro tibial medial verdadeira favorece a ocorrncia de ps desviados para dentro (In-Toeing). A provvel causa final dos ps desviados para dentro ou para fora consiste numa anormalidade do prprio p. Neste caso verifica-se habitualmente uma deformidade bem definida do p. O exem plo mais comum o p desviado para dentro associado deformidade em antep aduzido de um p torto incompletamente corrigido. Segundo o professor Larcio Vieira, no necessrio tratar a criana com anteverso femoral desde que ela se encontre dentro dos valores de normalidade para a idade. O tratamento cirrgico s est indicado quando a criana apresentar uma angulao acima de 50 graus e estiver com a idade de 8 anos ou mais. Em cerca de 99% dos casos, a anteverso corrige espontaneamente. A cirurgia a ser realizada a osteotomia derrotatria do fmur, na criana com idade prxima maturidade esqueltica (adolescncia).

Clique na imagem para ampliar

Clique na imagem para ampliar

Clique na imagem para ampliar

Clique na imagem para ampliar

Toro femoral
O ngulo formado pelo eixo transverso dos cndilos femorais e o eixo do colo do fmur varia de 8 a 35, com umngulo normal de 15. Um aumento no ngulo chamado anteverso e provoca rotao medial no corpo do fmur. Uma diminuio no ngulo chamada retroverso e provoca rotao lateral do corpo do fmur. A anteverso geralmente resulta em geno valgo e p chato. A anteverso unilateral resulta em uma perna relativamente mais curta naquele lado com compensaes na posio da pelve. A retroverso provoca efeitos contrrios.

ngulo de Anteverso Acetabular

Este ngulo normalmente diminui com o crescimento de desenvolvimento da criana, fazendo com que os ortopedistas sejam conservadores no tratamento das crianas que caminham para dentro. Roberto Srgio de Tavares Canto et al., realizaram um trabalho sobre a anteverso do colo do fmur, cujo objetivo foi o de verificar a correlao entre o ngulo de anteverso femoral medido radiograficamente e os valores das rotaes dos quadris apresentados clinicamente. Os autores citam que foram estudados 64 quadris de 32 pessoas sem nenhuma patologia coxo-femoral prvia, avaliando-se suas rotaes com o auxlio de um aparelho especfico - o flexmetro e radiografando os quadris dos pacientes de acordo com o mtodo de RippsteinMller. Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente, concluindo-se que no houve correlao estatisticamente significante e que, possivelmente, outros fatores, alm da anteverso femoral, tm importncia na determinao da amplitude das rotaes do quadril. Segundo os autores do mencionado trabalho, publicado na Acta ortop. bras. vol.13 n4 , So Paulo 2005, o ngulo de anteverso (declinao) do colo do fmur pode ser definido como o ngulo formado entre o plano dos cndilos femorais (plano bicondilar) e um plano passando atravs do centro do colo e cabea femoral. Se este plano transverso (bicondilar) passar posteriormente ao centro da cabea femoral, tem-se a anteverso do colo; se o plano acima descrito passar anteriormente a cabea femoral, a retroverso est presente. A anteverso do colo femoral usualmente diminui com a idade. Entre trs e 12 meses de idade o valor mdio de anteverso de 39, chegando idade adulta com valor prximo a 16. Existem vrios mtodos de imagem descritos e utilizados para a mensurao da anteverso femoral, como a fluoroscopia, radiografias biplanares, radiografia axial, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica e modelagem em 3D. Destes, o mtodo com radiografias biplanares o mais amplamente utilizado e o de menor custo. De acordo com Staheli et al., h uma correlao clnica entre as rotaes interna e externa do quadril e o ngulo de anteverso femoral medido radiologicamente. A avaliao clnica dos pacientes torna-se importante naqueles com quadris patolgicos, uma vez que tais quadros podem ou no alterar o ngulo de anteverso. A determinao do valor do ngulo de anteverso preponderante no diagnstico e planejamento teraputico de pacientes com diversas patologias, tais como as displasias de desenvolvimento do quadril, paralisia cerebral, coxa vara, coxa plana, epifisilise, p torto congnito, outras anomalias do desenvolvimento e doenas metablicas. Referncias 1) Cinesiologia do Quadril , arquivos de fisioterapia, enviado por Guilherme Cruz http://www.ebah.com.br/content/ABAAAeusEAE/cinesiologia-quadril , acessado em 08/03/2013. 2) Anteverso do colo do fmur: avaliao clnica versus radiolgica, Roberto Srgio de Tavares Canto; Gilton Santos Anjos Filho; Lissejo Magalhes; Merandolino Queiroz Moreira; Fabiano Ricardo de Tavares Canto; Mario Antonio Barana; Hugo Machado Sanchez ; Ruiz Angelo Ventura Silva; artigo original publicado na Acta ortop. bras. vol.13 no.4 So Paulo 2005. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522005000400003 , acessado em 08/03/2013. 3) Desvios Rotacionais de Membros Inferiores, Larcio Vieira, ortopedista peditrico, mdico efetivo do Hospital de Emergncias e Trauma Senador Humberto Lucena em Joo Pessoa Paraba. http://www.vieiralaecio.com.br/esp.php?id=38 , acessado em 08/03/2013. 4) O Exame Fsico em Ortopedia, Bruce Reider, Guanabara Koogan 2001.