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Rinoplastia

Bahman Guyuron, MD
Kiehn-DesPrez Professor and Chairman
Department of Plastic Surgery
Case Western Reserve University School of Medicine
Cleveland, OH, USA
Sumário

Capa

Folha de rosto

Copyright

Revisão Científica e Tradução

Conteúdo dos Vídeos

Apresentação

Agradecimentos

Dedicatória

Capítulo 1: Anatomia Cirúrgica e Fisiologia do Nariz

Dicas

Capítulo 2: Avaliação do Paciente para a Rinoplastia

Dicas

Capítulo 3: Dinâmica da Rinoplastia

Dicas

Capítulo 4: Rinoplastia Primária

Dicas

Capítulo 5: Variações na Osteotomia Nasal: Consequências e Nuances Técnicas

Dicas

Capítulo 6: Suturas da Ponta Nasal

Dicas

Capítulo 7: Alcançando a Projeção da Ponta Nasal Ideal

Dicas

Capítulo 8: Alongamento do Nariz Curto

Dicas
Capítulo 9: Correção do Nariz Projetado

Dicas

Capítulo 10: Rinoplastia em Pacientes Portadores de Fissura Labiopalatina

Dicas

Capítulo 11: Correção das Deformidades da Rima Alar

Dicas

Capítulo 12: Cirurgia da Base Alar

Dicas

Capítulo 13: Controle do Tamanho da Narina

Dicas

Capítulo 14: Rinoplastia e o Elemento Tempo

Dicas

Capítulo 15: Corrigindo a Deformidade Nasal Resultante da Inalação de Cocaína

Dicas

Capítulo 16: Rinoplastia em Pacientes com Pele Espessa

Dicas

Capítulo 17: Correção do Nariz Desviado, Septoplastia e Turbinectomia

Dicas

Capítulo 18: Rinoplastia e Etnia

Dicas

Capítulo 19: Rinoplastia Secundária

Dicas

Capítulo 20: Prevenção e Tratamento das Complicações da Rinoplastia

Dicas

Capítulo 21: Cefaleia Enxaquecosa Rinogênica

Dicas

Índice
Copyright
© 2014 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Capa
Studio Creamcrackers

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Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos
de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre
basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias
ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua
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determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de
segurança apropriadas.

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assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo
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instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

R441
Rinoplastia / Bahman Guyuron; tradução Alexandre Vianna Aldighieri Soares. - 1. ed. -
Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.
468 p. : il. ; 27 cm.
Tradução de: Rhinoplasty 1. ed
Inclui bibliografia e índice

1. Rinastia. 2. Rinastia - Estudo de casos. I. Guyuron, Bahman. II. Título.

14-11094 CDD: 617.5230592
CDU: 617.5230592
Revisão Científica e Tradução
Supervisão da Revisão Científica
Luis Henrique Ishida
Cirurgião Plástico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Revisão Científica
Eduardo Montag (Caps. 3, 9 a 11, 14, 17, 20)
Médico Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Luiz Carlos Ishida (Caps. 2, 6, 13, 16, 19, 21)
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Coordenador do Grupo de Rinoplastia da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da USP
Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da USP
Luis Henrique Ishida (Caps. 1, 4, 5, 7, 12, 15, 18, Índice)
Tradutores
Alexandre Vianna Aldighieri Soares (Cap. 4)
Médico Formado pela UFRJ
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Naval Marcílio Dias
Residência em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede-RJ)
Carla Fredrichsen Moya-Araujo (Cap. 13)
Professora Doutora do Curso de Medicina Veterinária das Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO - SP
Doutora em Medicina Veterinária pela FMVZ/UNESP
Mestre em Medicina Veterinária pela FMVZ/UNESP
Debora Rodrigues Fonseca (Cap. 17)
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Mestre em Ciências Morfológicas (Área de Atuação Anatomia) pela UFRJ
Equipe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí, RJ
Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 1 a 3, 5, 6, 10, 11, 12)
Mestre em Medicina pela UERJ
Especialista em Neurologista pela Pontíficia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ)
Especialista em Neurologia Pediátrica pela PUC-RJ
Sandra Barbosa da Silva (Caps. 7, 8)
Doutora em Ciências pela Pós-graduação em Biologia Humana e Experimental da UERJ
Pós-doutoranda no Departamento de Anatomia da UERJ
Tatiana Almeida Pádua (Cap. 20)
Pesquisadora de Ciências Biológicas (Farmanguinhos/Fiocruz), RJ
Doutoranda da Pós-graduação em Biologia Celular e Molecular (IOC/Fiocruz)
Mestre em Biologia Humana e Experimental pela UERJ
Thadeu Estevam Moreira Maramaldo Costa (Caps. 14, 15)
Tecnologista do Departamento de Farmacologia Aplicada (Farmanguinhos - Fiocruz/RJ)
Meste em Vigilância Sanitária pelo INCQS -Fiocruz/RJ
Victoria Seidler Kohnert Gontijo Teixeira (Caps. 9, 21)
Tradutora Técnica
Conteúdo dos Vídeos
Capítulo 4: Rinoplastia Primária
4.1. O pelo do nariz é cortado e as partículas de pelo são removidas usando-se fita adesiva.
4.2a. Se uma turbinectomia estiver indicada, as conchas nasais são injetadas bilateralmente com xilocaína contendo
1:200.000 e adrenalina, usando-se uma agulha espinal calibre 25.
4.2b. O nariz é comprimido com gaze saturada com solução de Afrin ® ou Neo- Synephrine®. As gazes são colocadas o mais
cefálica e posteriormente possível para causar vasoconstrição nas áreas que são difíceis de alcançar com a injeção.
4.2c. A parte externa do nariz é injetada copiosamente com xilocaína contendo 1:200.000 de adrenalina com uma agulha
calibre 27. Essa injeção é iniciada na raiz e, enquanto o dedo indicador esquerdo protege a área orbital, a porção lateral do
nariz é injetada tanto medial quanto lateralmente ao osso nasal de cada lado. Adicionalmente, a columela, bem como o teto
do nariz de cada lado, é injetada para se conseguir vasoconstrição nos vasos anteriores.
4.3. Depois de esperar alguns minutos para que a vasoconstrição ocorra, a injeção é repetida, dessa vez usando-se
ropivacaína a 0,5% contendo 1:100.000 de adrenalina e 150 unidades/mL de hialuronidase. Essa injeção é iniciada na raiz
novamente e, enquanto o dedo indicador protege a área orbital, a porção lateral do nariz é injetada tanto medial quanto
lateralmente aos ossos nasais de cada lado. Adicionalmente, a columela e o teto do nariz de cada lado são injetados para se
conseguir mais vasoconstrição nos vasos anteriores.
4.4. A incisão em degrau é marcada na porção mais estreita da columela enquanto as narinas são retraídas anteriormente.
Antes da incisão, permite-se que a ponta se retraia para assegurar que a incisão não seja muito próxima da borda anterior
das narinas. A incisão da pele é então iniciada com uma lâmina n° 15.
4.5. Um pequeno gancho duplo de pele é colocado na incisão em degrau enquanto um gancho único retrai a narina. A incisão
marginal é feita na columela e estendida para a narina direita enquanto o dedo médio não dominante everte o revestimento
vestibular.
4.6. Os ganchos de pele são colocados em posição e uma tesoura de Metzenbaum pequena é usada para separar
cuidadosamente as partes moles da columela do ramo medial subjacente com uma técnica gentil de afastamento e de corte.
4.7. As partes moles são separadas dos ramos laterais subjacentes das cartilagens alares maiores, mantendo-se o mais perto
possível das cartilagens. Isso é continuado até que o ângulo septal anterocaudal seja adequadamente exposto.
4.8. Um elevador de periósteo de Obwegeser é usado para elevar o periósteo, tomando-se o cuidado de manter o periósteo
conectado a partes moles suprajacentes.
4.9. Uma broca com proteção é então usada para aprofundar a raiz, usando-se um movimento de lado para lado.
4.10a. A giba dorsal é removida com um movimento de puxa-empurra, usando-se um raspador de carbureto. O trajeto da
raspagem é oblíquo e os ossos nasais são protegidos com os dedos para minimizar a chance de fratura inadvertida dos
ossos nasais e do septo.
4.10 b. O objetivo é criar um degrau entre os ossos nasais com contorno ótimo e a elevação cartilaginosa remanescente a ser
removida mais tarde com base na avaliação pré-operatória.
4.11. O estabilizador do ramo lateral é então usado para explorar a cartilagem alar maior. Mantendo-se uma largura de
cerca de 4-5 mm anteriormente e de 6 mm posteriormente, a porção em excesso da cartilagem é removida.
4.12a. A parte mole sobrejacente à parte anterocaudal do septo é então removida para expor a parte anterocaudal do septo.
4.12b. Usando a extremidade aguda do elevador de septo, o mucopericôndrio é separado da parte anterocaudal da
cartilagem septal. Às vezes é necessário incisar o mucopericôndrio com uma lâmina n° 15 para iniciar a dissecção no plano
apropriado. A exposição da cartilagem cinza-brilhante é uma indicação de que o plano correto para dissecção foi penetrado.
Nesse ponto, usando-se o rolo do elevador de septo, o mucopericôndrio é separado das cartilagens alares maiores
sobrejacentes e do teto do nariz.
4.13ai. Os processos laterais da cartilagem septal são separados do septo, usando-se uma tesoura de Joseph.
4.13aii. A elevação dorsal cartilaginosa é agora removida, usando-se uma lâmina n° 15.
4.13 bi. O mucopericôndrio é dissecado ao longo da borda caudal do septo de ambos os lados.
4.13bii. A dissecção é continuada ao longo do lado esquerdo do septo no plano submucopericondrial o mais distante
possível posterior e caudalmente.
4.13biii. O mucopericôndrio ligado à parte caudal do septo é cuidadosamente separado e a dissecção é continuada até que o
osso vômer esteja exposto. É frequentemente mais fácil começar a dissecção posteriormente e continuá-la anteriormente.
4.13biv. A extremidade aguda do elevador de septo é usada para incisar a cartilagem septal, deixando pelo menos 1,5 cm
anterior e caudalmente para manter o apoio dorsal. Em seguida, o mucopericôndrio é elevado do lado direito do septo o
mais posterior e caudalmente possível.
4.13bv. O elevador de septo é então usado para separar a parte caudal do septo do osso vômer caudalmente com uma
grande quantidade de paciência e de cuidado para evitar a perfuração do mucopericôndrio. A dissecção é avançada
posteriormente até que toda a cartilagem quadrangular esteja separada da crista maxilar do osso vômer. A cartilagem é
então separada da placa perpendicular do osso etmoide com a extremidade aguda do elevador. O septo cartilaginoso
completamente mobilizado posterior e caudalmente ao suporte em L é então removido.
4.13bvi. A porção mobilizada da cartilagem quadrangular e a porção residual da cartilagem desviada, que frequentemente
estão deslocadas para um lado do septo, são removidas.
4.13bvii. A crista do vômer é também removida, se desviada. Frequentemente, essa parte do septo faz protrusão para um
lado como uma ponta. A ressecção é continuada até que todas as irregularidades sejam eliminadas. Às vezes, é necessário
cauterizar os vasos ao longo da base do osso vômer para minimizar o potencial de sangramento pós-operatório.
4.13c. Um dos aspectos críticos da septoplastia é a remoção da porção superposta da parte caudal do septo, que está
frequentemente deslocada para um dos lados do septo. Isso permitirá o movimento do septo tipo porta basculante.
4.13d. A parte caudal do septo mobilizada é então reaproximada da parte anterior da espinha nasal e fixada na posição,
usando-se uma sutura PDS® 5-0. Entretanto, é crucial certificar-se de que a espinha nasal esteja na posição correta antes de
fixar a cartilagem septal a ela.
4.14a. As conchas nasais são então cortadas conservadoramente, usando-se uma tesoura de concha nasal, removendo-se
apenas a porção redundante e deixando-se no lugar as conchas nasais de tamanho normal.
4. 14b. O cautério com sucção é então usado para cauterizar gentilmente a superfície cruenta das conchas nasais para
minimizar o sangramento pós-operatório.
4.15. Stents de Doyle recobertos com pomada de bacitracina são então introduzidos de cada lado da cavidade nasal e fixados
na posição usando-se uma sutura com polipropileno 4-0 passada através do septo membranoso. As extremidades da sutura
são deixadas longas para que possam ser facilmente identificadas e colocadas dentro de um tubo para evitar a irritação do
revestimento nasal.
4.16. A osteotomia medial é iniciada com um osteótomo de 4 mm colocado medialmente ao osso nasal e a osteotomia é
completada com uma percussão gentil no osteótomo.
4.17. A osteotomia percutânea anteroposterior lateral é feita usando-se um osteótomo de carbureto de 2 mm. Ela começa
anteriormente e é estendida posteriormente no plano subperiósteo.
4.18ai. A osteotomia lateral começa com uma incisão no revestimento vestibular próxima da abertura piriforme. Um
elevador de Joseph é então usado para criar um túnel no plano subperiósteo sobre os ossos nasais.
4.18aii. A osteotomia lateral é então iniciada, usando-se um osteótomo protegido, que é avançado gentilmente no plano
subperiósteo, enquanto sua posição é monitorada com o dedo indicador da mão não dominante. Depois de completa a
osteotomia, o osso nasal pode ser movido medialmente com uma pressão gentil.
4.18b. Os processos laterais da cartilagem septal são cortados depois de completar a osteotomia.
4.19a. Enxertos expansores são preparados usando-se um pedaço reto de cartilagem septal e as extremidades são biseladas
para minimizar a visibilidade.
4.19b. Os enxertos expansores são então colocados na posição, estendendo-se desde a parte inferior dos ossos nasais até a
extremidade caudal dos processos laterais da cartilagem septal, e são fixados na posição usando-se uma sutura de
poligactina 5-0 com dupla armação. Depois que uma das agulhas é passada, a posição dos enxertos expansores é ajustada e,
em seguida, a segunda agulha é passada e a sutura é amarrada para alinhar as cartilagens com o dorso. Pelo menos duas
suturas são utilizadas para evitar a rotação do enxerto. Novamente, a posição do enxerto é monitorada durante todo o
processo para assegurar alinhamento e simetria apropriados.
4.20a. Processos laterais da cartilagem septal são então aproximados do septo, usando-se PDS® 5-0. Uma vez que a intenção
é rodar a parte anterior do septo para o lado esquerdo, o ponto é colocado mais cefalicamente do lado esquerdo e mais
caudalmente do lado direito. Dessa maneira, usando o processo lateral da cartilagem septal esquerda como uma âncora, o
septo pode ser rodado para esse lado. À medida que a sutura é apertada, o septo roda para o lado esquerdo do paciente para
ser alinhado com o resto das estruturas faciais. Uma segunda sutura é frequentemente necessária para evitar o
abaulamento dos processos laterais da cartilagem septal. Esses pontos devem ser colocados o mais anteriormente possível
para evitar a constrição das válvulas internas.
4.20bi. A estaca columelar é preparada, usando-se a porção mais longa e mais reta de cartilagem disponível. De fato, esse é o
primeiro pedaço a ser obtido. O comprimento do enxerto é, em grande parte, dependente de seu propósito.
4.20bii. A parte mole entre os ramos mediais é removida usando-se o poder de coagulação do cautério.
4.20biii. A estaca columelar é colocada na posição enquanto os domos são alinhados e retraídos com um gancho duplo de
pele. Usando-se azul de metileno e verde-brilhante, a columela é tatuada com uma agulha calibre 25.
4.20biv. Guiado pelas marcas da tatuagem e usando-se PDS® 5-0, dois pontos são colocados através do ramo medial de um
lado, passados através da estaca columelar e do ramo medial oposto e amarrados na posição para assegurar o alinhamento
apropriado das cartilagens. O segundo ponto é colocado de maneira similar, alinhando o ramo medial e a estaca columelar.
Antes da tatuagem dos ramos mediais e da estaca columelar evite a recolocação repetida e desnecessária das suturas. A
porção em excesso da estaca columelar é então reduzida, se necessário.
4.21a. Uma incisão transfixante é feita ao longo da borda cefálica dos ramos mediais e a porção redundante do septo
membranoso é removida para facilitar a rotação cefálica do ápice.
4.21b. A parte caudal do septo é então removida de forma triangular com base anterior para facilitar a rotação cefálica do
ápice.
4.21c. Uma sutura de rotação da ponta usando-se náilon 5-0 é colocada. A sutura é passada através dos ramos mediais e
amarrada, e a agulha é então passada entre o ramo medial de um lado e a estaca columelar. Um pedaço é removido da parte
anterocaudal do septo, incluindo uma quantidade mínima de parte mole, e a sutura é então passada entre o ramo medial
oposto e a estaca columelar e amarrada com força progressiva para opor a borda cefálica dos ramos mediais à borda caudal
do septo. A posição da ponta deve ser cuidadosamente monitorada durante esse processo.
4.22a. Os pés dos ramos mediais são expostos através da incisão transfixante e a porção redundante é removida, se
necessário.
4.22b. Se os pés dos ramos mediais estiverem deslocados lateralmente, uma sutura PDS® 5-0 é passada através do pé dos
ramos mediais de um lado e então passada para o lado oposto cefalicamente aos pés dos ramos mediais. A sutura é, em
seguida, passada através do pé do ramo medial oposto e amarrada com força progressiva.
4.23. Um enxerto está sendo colocado pela criação inicialmente de uma loja abaixo de cada domo. Um pedaço de enxerto de
cartilagem com cerca de 10 mm de comprimento, 1,5 mm de espessura e 1,5 mm de largura é passado sob o domo de um
lado e então passado sob o domo oposto e fixado em posição usando-se suturas com poliglactina 6-0. Pelo menos duas e
frequentemente três suturas são necessárias para evitar o deslocamento do enxerto.
4.24a. Em seguida, uma sutura supraponta é colocada, se necessário. Para fazer isso, uma estaca columelar temporária é
colocada e o ponto de quebra supraponta é identificado e tatuado, usando-se uma agulha calibre 25 e azul de metileno. A
pele supraponta é aproximada do ângulo septal anterior subjacente guiada pelas marcas de tatuagem.
4.24b. A incisão da columela é então corrigida usando-se suturas com categute 6-0 rapidamente absorvível. Os ângulos da
incisão em degrau ajudam a colocação precisa das suturas.
4.25a. Um enxerto com 10-12 mm de comprimento e 2-3 mm de largura é preparado com a porção mais fina do septo ou com
a margem cefálica removida da cartilagem alar maior. A extremidade anterior do enxerto de cartilagem é biselada para
evitar a visibilidade. Uma tesoura íris é usada para criar uma loja na espessura da rima alar o mais próximo da rima
possível. O enxerto é inserido e fixado na posição, usando-se sutura com categute 6-0 rapidamente absorvível.
4.25b. A incisão da base alar é desenhada pela remoção da maior parte do tecido da base da narina, deixando-se o bastante
lateralmente para facilitar uma transição graciosa a partir da rima alar. A incisão é feita usando-se uma lâmina n° 15
enquanto as partes moles são retraídas. A base alar é removida usando-se uma combinação de bisturi e agulha de
eletrocautério e os músculos na base da área removida são liberados e cauterizados gentilmente. A incisão é então corrigida,
usando-se categute 6-0 rapidamente absorvível e o retalho lateral é aproximado ao retalho medial de maneira muito
precisa usando-se pontos múltiplos.
4.26a. O curativo do nariz é uma parte muito importante da rinoplastia para aproximar as partes moles liberadas ao
esqueleto subjacente. Mastisol® é usado na pele do nariz para ajudar a aderência das Steri-Strips ®, que são então aplicadas
com precisão.
4.26b. Rotineiramente, uma combinação de tala de metal e Aquaplast ® é usada sobre as Steri-Strips ®.
4.26c. A porção Aquaplast ® da tala fornece estabilidade enquanto a porção metálica da tala ajuda a modelagem precisa do
Aquaplas ®.
Capítulo 6: Suturas da Ponta Nasal
6.1. A sutura interdomal pode ser colocada como um ponto simples ou fazendo uma figura de oito. Um ponto simples pode
sobrepor às cartilagens dos domos, enquanto a sutura em figura de oito não apenas evitará isso como, se os domos
estiverem sobrepostos ou desalinhados cefalicamente, vai alinhá-los.
6.2. Quando uma sutura transdomal é utilizada, é preferível colocar uma sutura transdomal independente através de cada
domo para evitar assimetria. A sutura é iniciada no lado medial de um domo, passada através do domo lateralmente sem
violar o revestimento, passada de lateral para medial e, em seguida, trazida de volta através do domo e amarrada do lado
medial do domo.
6.3. Para colocar uma sutura nos ramos mediais, um ponto com PDS® 5-0 é passado através do ramo medial de um lado,
passado através do lado oposto e amarrado com força progressiva enquanto se oberva os domos para assegurar que elas
não sejam demasiadamente aproximadas.
6.4. Para colocar uma sutura de Tebbetts aproximando os ramos laterais, essa sutura horizontal em colchoeiro é iniciada na
porção medial de um ramo lateral, passando a sutura de medial para lateral de um lado, passada cefalicamente de lateral
para medial, cruzada sobre o dorso. Ela é então passada para a cartilagem alar maior oposta e trazida de volta. A sutura é
então amarrada com força progressiva enquanto um assistente segura o nó com uma pinça lisa para evitar o aperto
excessivo.
Capítulo 7: Alcançando a Projeção da
Ponta Nasal Ideal
7.1. Use um perfurador de ponta para obter um enxerto de ponta.
7.2. O enxerto é removido do perfurador.
7.3. O enxerto de ponta é fixado na posição usando-se suturas com poliglactina 6-0. Sua posição é monitorada
tridimensionalmente para assegurar que seja colocado simetricamente.
Capítulo 9: Correção do Nariz Projetado
9.1. Os domos são separados do revestimento subjacente usando-se uma tesoura íris. A extensão do revestimento
dependerá da quantidade de cartilagem que precisa ser removida.
9.2. Os domos são rebaixados além do que é ótimo para o paciente, considerando a espessura da cartilagem que será
aplicada sobre os ramos medial e lateral existentes.
9.3. A estaca columelar é colocada em posição e seu tamanho é ajustado.
9.4. Um enxerto de ponta é obtido usando-se o perfurador de ponta. O enxerto é colocado na posição e fixado usando-se
poliglactina 6-0. A primeira sutura fixará o enxerto ao ramo medial subjacente. Em seguida, o enxerto é suturado no ramo
lateral do mesmo lado. À medida que a sutura está sendo amarrada, a posição do enxerto é monitorada
tridimensionalmente. O enxerto é então suturado do lado oposto.
9.5. A porção redundante do revestimento sob o domo recentemente construído é removido em uma forma triangular. O
defeito resultante é então corrigido usando-se suturas crômicas 5-0 interrompidas.
Capítulo 13: Controle do Tamanho da
Narina
13.1. Um pedaço em meia-lua do revestimento redundante do triângulo mole é removido para alongar a narina.
Apresentação
Bahman Guyuron, MD
Não há procedimento no campo da cirurgia plástica que exija tanto refinamento e tantos anos de prática para dominá-lo
quando a rinoplastia. De fato, uma técnica de rinoplastia que forneça resultados impecáveis consistentes tem sido
inalcançável pela maioria de nós. Essa cirurgia desafiadora exige um escrutínio rigoroso de cada resultado e uma apreciação
das manobras bem-sucedidas para que se experimente um progresso contínuo. Com o passar dos anos, fomos capazes de
reduzir algumas ambiguidades que envolvem essa cirurgia, descobrimos a maior parte das razões para o insucesso e
desenvolvemos salvaguardas para levar a resultados mais agradáveis e naturais e a menos revisões. Nesse campo, a
paciência é uma virtude, uma vez que muitos resultados não podem ser completamente analisados até pelo menos um ano
depois da cirurgia. Isso, naturalmente, aplana a curva de aprendizado e fica frequentemente complicado pelo fato de que
durante os anos iniciais da prática depois de completar o treinamento em cirurgia plástica, os casos de rinoplastia são raros
e a maioria dos pacientes escolhe cirurgiões mais experientes para suas rinoplastias. Como será demonstrado neste livro, a
maior parte das alterações no nariz relacionadas à passagem do tempo está diretamente ligada à espessura da pele. À
medida que a pele se torna mais fina, as imperfeições que não eram inicialmente tão discerníveis podem se tornar evidentes.
Às vezes isso leva anos. É, portanto, fundamental criar um esqueleto do nariz que ofereça o resultado mais satisfatório, não
importa o quanto fina a pele se torne com o tempo. Na realidade, com a experiência, chega-se a um ponto na prática quando
se pode criar o tipo de esqueleto que pode oferecer esse objetivo. Uma das minhas esperanças ao compartilhar essas
informações com nossos colegas é ajudá-los a alcançar esse ponto mais cedo e alterar auspiciosamente a curva de
aprendizado.
Outro fator poderoso que faz com que essa cirurgia seja muito exigente é a inter-relação que ocorre com cada manobra. À
medida que se completa cada passo da rinoplastia, não apenas se alcança os objetivos pretendidos, há múltiplas alterações
não pretendidas que ocorrem que podem ter consequências sinérgicas, antagônicas ou independentes. Essas foram
discutidas elaboradamente no Capítulo 3, uma vez que a compreensão completa da dinâmica da rinoplastia é um dos
pontos cardeais essenciais para uma rinoplastia bem-sucedida.
Este livro é um produto de 31 anos de experiência, aprendizado contínuo e transição de resultados que começaram com
muitos resultados ótimos e raros agradáveis, características comuns dos resultados das rinoplastias no início da década
1980 para a maioria dos cirurgiões e culminou com passos lógicos com resultado reprodutíveis e menos revisões. Quando
revisa os exemplos dos pacientes nos capítulos, você pode concluir que enquanto os narizes podem compartilhar algumas
características comuns, eles não são exatamente iguais e eu tentei evitar narizes prototípicos. Devo esse progresso ao meu
treinamento craniofacial que me levou a desenhar um planejamento da rinoplastia com base em princípios cefalométricos
que leva em consideração toda a face e cria uma congruência entre o nariz e o resto da face. Entretanto, minha busca por
resultados perfeitos consistentes para a rinoplastia continuou e, raramente, há um dia em que eu esteja na sala de cirurgia e
que não aprenda algo novo que melhore meus resultados.
Até o momento, 54 artigos foram publicados com base nos estudos que foram conduzidos por nosso grupo para
emprestar tanto mais apoio científico às opiniões expressadas neste livro quanto possível. Adicionalmente, testei todas as
técnicas sensíveis que foram introduzidas por nossos colegas e, se reprodutíveis com o alcance dos resultados positivos
apregoados, eles foram incorporados na minha prática e discutidos neste livro. Estendo minha mais profunda gratidão a
nossos colegas por compartilhar seu conhecimento com todos nós e por nos ajudar a avançar no campo da rinoplastia. Por
causa dos seus esforços, os resultados da rinoplastia que produzimos hoje são enormemente superiores aos que
costumávamos alcançar três décadas atrás. Devemos esse progresso a Jack Sheen, Jack Gunter e outros educadores da
rinoplastia que generosamente compartilharam seu conhecimento sobre a rinoplastia conosco.
Nesta publicação, incorporamos animações em 3D, ilustrações e vídeos. Embora os vídeos tenham sido segmentados para
facilitar a referência, quando agrupados, eles demonstrarão toda a cirurgia do início ao fim. Essencialmente todas as
fotografias dos pacientes utilizadas neste livro incluem as quatro visões-padrões dos pacientes no mesmo capítulo ou nos
subsequentes com a finalidade da completude das informações. Os exemplos de pacientes incluídos aqui têm um mínimo de
um ano e, comumente, um acompanhamento mais longo.
É minha mais sincera esperança que esse pacote completo de informações forneça aos leitores as ferramentas de que eles
precisam para melhorar seus resultados e alcançar resultados mais consistentes, gratificantes e naturais.
Agradecimentos
Eu gostaria de expressar meus profundos agradecimentos a Lisa DiNardo, PhD, por sua ajuda na preparação do
manuscrito; a Michele Mauser, BFA, pelo preparo das fotografias, animações e vídeos; e a Joseph Kanasz, BFA, por sua
técnica artística médica soberba.
Dedicatória

Este livro é dedicado a Lora, Glen, Greg, Grant, Sarah e Shaw por compreenderem minha paixão
pelo ensino e pelos compromissos que me fizeram compartilhar meu tempo com meus colegas,
estudantes, residentes e associados.
CAPÍT ULO
1
Anatomia Cirúrgica e Fisiologia do
Nariz

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Terminologia da Rinoplastia
Partes Moles do Nariz
Pele
Camadas de Partes Moles Abaixo da Pele
Músculos Nasais
Suprimento Sanguíneo
Suprimento Nervoso Sensitivo
Esqueleto Nasal Externo
Dicas
• As partes moles do nariz são mais espessas cefálica e caudalmente e se adelgaçam no centro. É por essa razão que o
esqueleto do nariz, que é totalmente reto em perfil, provavelmente não induzirá um delineamento dorsal ótimo.
• Há quatro camadas distintas que ocupam a área entre a pele e o esqueleto osteocartilaginoso subjacente: o sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS), a camada fibromuscular, a camada gordurosa profunda e o
periósteo/pericôndrio.
• Uma lesão da parte alar do músculo nasal (pars alaris) pode resultar em colapso da válvula nasal externa.
• A liberação do músculo abaixador do septo nasal (septi nasi) não apenas elimina o efeito depressor na ponta nasal como
pode também causar uma ligeira ptose do lábio superior, que pode ou não ser benéfica para o paciente dependendo da
quantidade de exposição dos incisivos centrais.
• Frequentemente, os narizes afro-americanos possuem ossos nasais curtos. Isso se torna significativo na manutenção da
largura do nariz depois da osteotomia do osso nasal.
• A osteotomia e o reposicionamento medial dos ossos nasais longos terão um efeito deletério nas vias aéreas porque
transporão medialmente também o processo lateral da cartilagem septal.
• A confluência do septo nasal cartilaginoso, osso etmoide e osso nasal é chamada de área K (ou Keystone).
• De maneira geral, os ramos médios e mediais pareados constituem a perna caudal do tripé basal do nariz; as outras duas
pernas são constituídas pelos ramos laterais. Compreender o mecanismo do tripé na redução da projeção da ponta nasal
e na sua rotação é absolutamente crucial para alcançar os objetivos da projeção da ponta nasal.
• A cartilagem alar maior é comumente curta e fraca nos narizes não caucasianos.
• O ângulo entre a borda caudal do processo lateral da cartilagem septal e o septo, usualmente de 10-15 0 , compõe a válvula
interna alinhada com a borda da concha nasal inferior.
• O entrecruzamento contínuo do pericôndrio e do periósteo na junção do osso vômer e do septo cartilaginoso
anteriormente torna a dissecção dessa parte muito difícil. É mais fácil dissecar o retalho mucoperiósteo posteriormente e
estender a dissecção anteriormente durante a septoplastia.
• A área altamente vascularizada que recebe a circulação arterial dos ramos terminais superficiais das artérias etmoidal
anterior, esfenopalatina e labial superior é chamada de plexo de Kesselbach, que é uma fonte frequente de sangramento
nasal anterior por causa de seu robusto fluxo sanguíneo.
• O fluxo aéreo ótimo do nariz ocorrerá com um ângulo nasolabial de 90-115 0 .
Um passo inicial essencial no aprendizado de uma rinoplastia bem-sucedida é uma compreensão clara da anatomia
nasal e de sua função. Foi repetidamente afirmado que a forma e a função são componentes inalienáveis da maioria das
estruturas faciais, e o nariz não é exceção. É de importância cardeal reconhecer que o nariz tem várias funções importantes,
e a manutenção de um apoio estrutural adequado durante a rinoplastia é crucial para sua forma e fisiologia. É aqui que a
compreensão da anatomia nasal se torna um componente insubstituível de um desfecho positivo para a rinoplastia. Nesse
capítulo, discutiremos inicialmente a anatomia do nariz e, em seguida, sua função com relação à rinoplastia. Começaremos
com a superfície do nariz e estenderemos a discussão para as estruturas mais profundas.

Terminologia da Rinoplastia
Ainda que o nariz ocupe apenas uma pequena área da face, a terminologia usada para definir as diferentes partes do nariz é
vasta e confusa. De maneira a melhorar a compreensão dessa terminologia, nós tentaremos listar e explicar esses termos
conforme eles são descritos em diferentes livros-texto,1,2,26 incluindo todas as variações que foram usadas para descrever
um local específico (Figs. 1.1-1.4).
FIGURA 1.1 Visão frontal dos diferentes componentes anatômicos do nariz.
FIGURA 1.2 Visão frontal dos esqueletos nasais ósseo e cartilaginoso.
FIGURA 1.3 Visão em perfil dos diferentes componentes anatômicos do nariz.
 FIGURA 1.4 Visão em perfil dos esqueletos nasais ósseo e cartilaginoso.

• Abertura piriforme – a abertura óssea externa em forma de pera da cavidade nasal

• Ângulo columela-lóbulo – o ângulo entre o lóbulo abaixo da ponta nasal e a columela
• Ângulo nasolabial – o ângulo formado por uma linha traçada através do ponto mais anterior até o ponto mais posterior da
narina cruzando o plano facial vertical na visão em perfil (os ângulos desejados são de 94-97 0 nos homens e de 97-100 0
nas mulheres)36
• Ângulo septal anterior – a junção do septo cartilaginoso anterior e caudal
• Área de “scroll” – a junção interposta anelada entre a cruz lateral da cartilagem alar maior e o processo lateral da septal
• Área K (ou Keystone) – a junção da placa perpendicular do etmoide com a cartilagem septal no dorso do nariz
• Área supraponta – a área imediatamente cefálica à ponta do nariz na porção caudal do dorso nasal
• Asa – a parede lateral da narina, que se estende da ponta até o lábio superior e a bochecha
• Base da narina – a borda horizontal entre a base da columela e a base alar
• Cartilagens acessórias – pequenas cartilagens localizadas entre as extremidades laterais dos ramos laterais e abertura
piriforme
• Cartilagens alares maiores – as cartilagens nasais caudais pareadas que consistem nos ramos medial, médio e lateral
• Cartilagens sesamoides – pequenas cartilagens encontradas no espaço lateral entre os processos laterais da cartilagem septal
e as cartilagens alares maiores
• Columela – a coluna entre as narinas na base do nariz
• Domo anatômico – a porção projetada mais anterior das cartilagens alares maiores entre os ramos medial e lateral
• Dorso – a superfície anterior do nariz entre a ponta nasal e a raiz (Fig. 1.5)

FIGURA 1.5 A espessura média da pele é maior (1,25 mm) na raiz e pelo menos no rhinion.

• Incisão hemitransfixante – uma incisão através apenas de um lado do septo membranoso

• Incisão intercartilaginosa – uma incisão interna feita na junção do processo lateral da cartilagem septal com o ramo lateral da
cartilagem alar maior
• Incisão marginal ou infracartilaginosa – um incisão feita ao longo da borda caudal dos ramos medial e lateral
• Incisão na borda – uma incisão feita na margem vestibular da borda da narina
• Incisão transfixante – uma incisão no septo membranoso entre a borda caudal da cartilagem do septo e a columela
• Lóbulo abaixo da ponta nasal – a porção da ponta nasal entre os pontos definidores da ponta nasal e a junção columela-lóbulo
• Lóbulo nasal – a parte caudal do nariz limitada posteriormente pela borda da narina anterior, superiormente pela área
supraponta e lateralmente pelos sulcos alares
• Násio – a depressão na junção do nariz com a região frontal
• Pirâmide nasal – parte do esqueleto nasal constituída pelo osso nasal bilateralmente e pelos processos frontais da maxila
• Ponta nasal – o ponto mais anterior do lóbulo
• Pontos definidores da ponta nasal (PDP) – a área que mais se projeta de cada lado da ponta nasal que produz uma reflexão da
 luz externa
• Porção basal do ramo medial – o segmento posterior do ramo medial que se estende lateralmente
• Prega supra-alar – o sulco imediatamente cefálico à prega alar
• Processos laterais da cartilagem septal – as cartilagens nasais cefálicas pareadas que se estendem lateralmente da parte anterior
do septo, compondo as paredes laterais do terço médio do nariz
• Projeção da ponta nasal – a distância desde a porção mais projetada da ponta nasal até o ponto mais posterior da junção
nariz-bochecha
• Raiz – a junção entre o osso frontal e os ossos nasais
• Rhinion – o ponto localizado na junção osteocartilaginosa sobre o dorso do nariz
• Rotação da ponta nasal – movimento da ponta nasal cefálica ou caudalmente com pivô na base alar na visão em perfil
• Subnasal – a junção da columela com o lábio
• Sulco alar – a depressão oblíqua da pele entre a ponta nasal e a asa
• Triângulo fraco (converse) – a área imediatamente cefálica aos domos pareados
• Triângulo mole – a fina dobra da pele entre a porção anterior da narina e a borda caudal do domo entre os ramos medial e
lateral
• Válvula nasal externa – a abertura externa da narina
• Válvula nasal interna – a área localizada entre a borda caudal do processo lateral da cartilagem septal e o septo nasal
• Vestíbulo do nariz (limen vestibuli) – a junção da borda caudal do processo lateral da cartilagem septal com a margem
cefálica do ramo lateral da cartilagem alar maior

Partes Moles do Nariz

O tecido que recobre o esqueleto nasal varia significativamente de espessura da porção cefálica para a caudal. Esses tecidos
são espessos cefálica e caudalmente e se tornam mais finos no centro. É por essa razão que um esqueleto do nariz que seja
totalmente reto em perfil mais provavelmente não induzirá um delineamento dorsal ótimo. Os componentes das partes
moles do nariz são a pele, os músculos, os nervos e os elementos vasculares. Em geral, o nariz tem mais glândulas sebáceas
que a maioria das outras partes da face e do corpo. Assim, a pele do nariz se reepitelizará mais rapidamente que as peles de
outros tipos depois de procedimentos como dermoabrasão, peeling químico e abrasão com laser. As glândulas sebáceas são
mais abundantes no terço caudal da pele do nariz que nas porções média e cefálica. A espessura da porção cefálica da pele
do nariz está relacionada mais a componentes como o músculo prócero e tecido adiposo que a uma derme espessa e
glândulas sebáceas.

Pele
Um dos fatores-chave determinantes no desfecho da rinoplastia é a qualidade da pele do nariz. A cor, a consistência, a
espessura e a natureza porosa da pele variam de paciente para paciente, em diferentes partes do nariz do mesmo paciente, e
em diferentes estágios da vida. A pele é mais espessa na raiz que na porção central. Entretanto, em alguns pacientes, a área
supraponta é ainda mais espessa que a raiz e contém mais glândulas sebáceas. Lessard & Daniel determinaram que a
espessura média da pele é maior na raiz (medindo 1,25 mm) e menor no rhinion (aproximadamente 0,6 mm) (Fig. 1.5).1
O terço inferior do nariz, especialmente a área supraponta, tem uma abundância de glândulas sebáceas que variam em
atividade de tempo a tempo e de raça a raça. Nos homens, especialmente os adolescentes, há um vasto número dessas
glândulas na ponta nasal e na área supraponta, o que torna difícil conseguir uma definição ótima de ponta nasal. Um grau
variável de rosácea pode alterar a cor da superfície da pele, causando alguma vermelhidão na área média da abóbada, ou
mais comumente, na metade caudal do nariz, especialmente na área supraponta. Essa vermelhidão comumente se estende
para a área da bochecha. A espessura da pele está dramaticamente reduzida na columela e na área média da asa e se espessa
na área da base alar. Tanto quanto a pele espessa é problemática para se conseguir uma definição nasal ideal, a pele fina
pode também afetar adversamente o desfecho da rinoplastia ao revelar a aspereza do esqueleto subjacente e quaisquer
falhas existentes iatrogênicas ou residuais mínimas, que não seriam discerníveis em um paciente com uma pele mais
espessa.
A área da base alar contém mais bandas fibrosas, que é a razão para sua rigidez. O vestíbulo é a cavidade imediatamente
dentro das narinas externas, sendo limitado pelo septo membranoso e pela columela medialmente e pela parede lateral da
asa lateralmente, a última recoberta com pelos (vibrissas).2

Camadas de Partes Moles Abaixo da Pele

Há quatro camadas distintas que ocupam a área entre a pele e o esqueleto osteocartilaginoso subjacente: o sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS) como originalmente descrito por Tessier;3 a camada fibromuscular; a camada
gordurosa profunda; e o periósteo/pericôndrio.2 Imediatamente abaixo da pele, há um panículo gorduroso superficial, que é
na maior parte ocupado por tecido adiposo contendo algumas fibras e septos verticais que correm da pele para o SMAS
subjacente.2 Essa camada é significativamente mais espessa na área da raiz, torna-se extremamente fina na região média da
abóbada e se expressa na área supraponta. O SMAS do nariz é a continuação da bainha que se estende através de toda a
metade superior da face.
Embaixo do SMAS, há uma fina camada fibrogordurosa que se divide para englobar os músculos superficiais e profundos
do nariz.3,4 Onde não houver músculo, essas duas camadas se juntam, criando uma camada única.
A terceira camada do nariz é a camada gordurosa profunda que separa a camada fibromuscular do esqueleto nasal
subjacente. Os vasos sanguíneos superficiais e os nervos motores correm através dela. Uma característica distinta dessa
camada é que ela não tem septos fibrosos e seu papel é facilitar o movimento da camada fibromuscular sobre o esqueleto.
A quarta camada de parte mole é o periósteo sobre os ossos nasais e o pericôndrio sobre o esqueleto cartilaginoso. Há
várias conexões fibrosas juntando as cartilagens entre si, algumas se estendendo dos ramos laterais das cartilagens alares
maiores até os processos laterais da cartilagem septal e conectando as cartilagens acessórias umas às outras. Há uma banda
fibrosa se estendendo de um ramo lateral até o oposto na área supraponta que é chamado de ligamento de Pitanguy.5 Além
disso, há bandas fibrosas densas entre o septo caudal e os ramos mediais. Há também bandas fibrosas entre os ramos
mediais.

Músculos Nasais
A importância da musculatura do nariz ainda não foi suficientemente enfatizada na literatura. Como esses músculos são
finos e difíceis de visualizar, é um desafio conservá-los consistentemente. O significado desses pequenos músculos nasais
está claramente evidente nos pacientes que sofrem de paralisa facial. Nos estágios imediatamente após a paralisa facial,
mesmo sem um desvio nasal significativo, esses pacientes experimentam um notável bloqueio da via aérea nasal no lado
ipsilateral à paralisia. Depois que o nariz desvia para o lado oposto da face paralisada, o desvio se torna conspícuo e a via
aérea se torna mais reduzida. Além disso, nos pacientes nos quais os músculos nasais são iatrogenicamente perturbados
durante a rinoplastia, o resultado é uma alteração funcional e estética desconcertante, um evento adverso que fica
especialmente evidente na animação. Esse tipo de disfunção muscular é uma marca registrada das rinoplastias feitas há
várias décadas, quando a dissecção era feita em um plano supraperiósteo, lesando irreparavelmente os finos músculos
nasais.
A descrição dos músculos do nariz e a explicação de suas funções é um dos aspectos mais confusos do conhecimento
pertinente à rinoplastia. De fato, muitos dos artigos escritos sobre a musculatura nasal designam diferentes nomes e
funções para os mesmos músculos do nariz. Todos esses músculos são inervados pelo nervo VII craniano. Segue-se uma
descrição dos músculos nasais e um delineamento de suas funções 6 (Figs. 1.6 e 1.7).
FIGURA 1.6 Ilustração da visão em perfil demonstrando a musculatura nasal.
 FIGURA 1.7 Ilustração da visão em perfil demonstrando a musculatura nasal.

Prócero
O músculo mais cefálico do nariz é o prócero, que se origina na área da glabela, estende-se caudalmente de maneira vertical
e se junta com o músculo transverso nasal em forma de asa cobrindo a porção caudal dos ossos nasais. A principal função
do prócero é mover as sobrancelhas caudalmente; ele pode criar rugas na porção cefálica do nariz nos pacientes idosos.

Nasal
O músculo nasal tem dois componentes: (1) a parte transversa do músculo nasal ou compressor do nariz, e (2) a parte alar
(alar nasalis). A parte transversa do músculo se espalha pelo dorso do nariz, recobrindo os processos laterais da cartilagem
septal. Esse músculo, também chamado de pars transversa, origina-se da porção cefálica lateral da meia-lua subpiriforme. O
pars transversa se junta com o músculo prócero e com o músculo oposto na linha média para formar a aponeurose nasal-
prócero. O pars transversa comprime e alonga o nariz, contrai as narinas e estreita o vestíbulo. Embora a remoção do pars
transversa possa encurtar o nariz, ela não é aconselhável porque sua remoção pode causar ondulação da pele. A remoção do
músculo pars transversa pode também expor qualquer imperfeição no esqueleto porque ela elimina o efeito cobertor que esse
músculo empresta ao nariz. O segundo componente do músculo nasal, a parte alar (alar nasalis), surge da origem meia-lua da
maxila e é mais lateral e ligeiramente caudal à origem óssea dos músculos depressores do septo nasal. A porção alar recobre
parcialmente o ramo lateral das cartilagens alares maiores e ajudam na dilatação das narinas. A lesão desse músculo pode
resultar em colapso da válvula nasal externa. Nos narizes de algumas etnias, a parte alar é muito mais desenvolvida e é
mais forte.

Abaixador da Asa ou Mirtiforme

Esse músculo se origina da borda da crista piriforme e então se eleva verticalmente, como um leque, até a asa, agindo como
um abaixador e constritor das narinas. A liberação desse músculo durante a cirurgia da base alar tem um efeito benéfico na
válvula externa.

Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz

Esse é outro músculo que desempenha um importante papel funcional. Ele se estende lateralmente para o nariz em uma
direção cefalocaudal e tem fibras conectadas à narina, contribuindo, assim, para a dilatação das narinas. A paralisia desses
músculos também causa colapso da válvula externa.

Músculo Abaixador do Septo Nasal

Esse músculo se origina da maxila (imediatamente abaixo da espinha nasal), às vezes se funde com algumas fibras do
músculo orbicular da boca, estendendo-se ao longo da base da columela e se conectando ao pé dos ramos mediais.
Ocasionalmente, fibras desse músculo se estendem até o joelho médio. Alguns acreditam que essas fibras musculares se
estendam até o septo membranoso. O músculo depressor do septo nasal deprime o ponta do nariz na animação e altera a
turbulência do ar. Além disso, ele tem importância estética, uma vez que sua contração estreitaria o ângulo labiocolumelar.
A liberação desse músculo não apenas elimina o efeito depressor na ponta nasal, como pode também causar uma ligeira
ptose do lábio superior, sendo esta benéfica ou não dependendo da exposição dos dentes incisivos do paciente.

Suprimento Sanguíneo
Ambas as artérias carótidas, externa e interna, fornecem suprimento sanguíneo para o nariz externo7,8 (Fig. 1.8). A artéria
angular, correndo próxima à junção nasofacial, fornece a maior parte da circulação arterial para a parte lateral do nariz.
 FIGURA 1.8 Ilustração da visão em perfil demonstrando o suprimento sanguíneo arterial para o nariz.

A artéria angular é um ramo terminal da artéria facial. Um ramo importante que se origina da artéria angular e corre na
direção da ponta do nariz é a artéria nasal lateral. Os ramos dessa artéria têm um efeito divisor de águas com os ramos da
artéria nasal dorsal, que se conecta aos ramos externos da artéria etmoidal anterior. O último ramo se estende na direção da
ponta do nariz. Os ramos dessa artéria também se comunicam com a artéria infratroclear. Os ramos laterais da artéria
infraorbital também fornecem circulação arterial para o nariz.
Além disso, o nariz recebe circulação da artéria labial superior, que se origina da artéria facial. Há um ramo consistente
de cada lado do lábio que se origina da artéria labial superior, que é chamada de artéria columelar.9-14
A drenagem venosa ocorre através de ramos que têm o mesmo nome das artérias associadas e se conectam ao sistema
venoso correspondente especificamente através das veias nasal dorsal, infratroclear, e ramos nasais externos da etmoidal
anterior, nasal anterior e columelar.

Suprimento Nervoso Sensitivo

Os ramos maxilar e oftálmico do nervo V craniano fornecem a inervação sensitiva do nariz (Fig. 1.9). Os ramos supraorbital
e supratroclear do nervo oftálmico suprem a inervação sensitiva da porção cefálica do nariz. O ramo nasal externo do nervo
etmoide anterior fornece inervação para a área média da abóboda e se estende até a ponta do nariz. O nervo infraorbital
fornece a inervação sensitiva para o nariz posteriormente. A porção caudal da columela é também inervada pelo nervo
infraorbital. Esse nervo também fornece inervação sensitiva para a área alar.

FIGURA 1.9 Ilustração da inervação sensitiva do nariz pelo nervo V craniano.

Esqueleto Nasal Externo

O esqueleto nasal tem dois componentes distintos. A porção cefálica do nariz consiste no esqueleto ósseo e a porção caudal é
cartilaginosa.

Esqueleto Ósseo
O esqueleto ósseo é composto por um par de ossos nasais e pelo processo frontal ascendente da maxila. Essa parte do nariz
tem uma forma piramidal, estando a porção mais estrita na linha entre os cantos (Fig. 1.4). Os ossos nasais se tornam mais
espessos cefalicamente; assim, qualquer osteotomia acima da linha entre os cantos pode se tornar bastante árdua. O
comprimento médio do osso nasal é 25 mm, embora varie tremendamente de pessoa para pessoa. Há uma significativa
variação no comprimento dos ossos nasais relacionada à raça.15 Os narizes afro-americanos frequentemente têm ossos
nasais curtos. Isso se torna significativo na manutenção da largura do nariz depois de uma osteotomia do osso nasal. A
osteotomia e o reposicionamento medial dos ossos nasais longos terão um efeito deletério na via aérea, uma vez que
transporão também o processo lateral da cartilagem septal.16 Qualquer anormalidade na largura dos ossos nasais pode
distorcer a estética das linhas dorsais, causando uma incongruidade desagradável. A restauração e a manutenção do
delineamento dorsal é uma parte importante da rinoplastia.
Os ossos nasais se juntam com o processo frontal da maxila lateralmente. Esses processos são significativamente mais
espessos que os ossos nasais. Entretanto, a incorporação de uma porção desse processo frontal com a osteotomia do osso
nasal assegurará uma melhor definição nasal e evitará uma deformidade em degrau. O círculo criado entre a espinha nasal,
a porção fina do processo frontal da maxila, e a fina borda caudal dos ossos nasais é chamado de abertura piriforme.17 Os
ossos nasais se fundem com a borda superior da placa perpendicular do osso etmoide cefalicamente à linha entre os cantos.
A confluência do septo nasal cartilaginoso, do osso etmoide e do osso nasal é chamada de área K (ou Keystone)18-21 (Fig.
1.10). Quando o dorso é rebaixado significativamente, a área K é enfraquecida e o teto do nariz se abre. Nos pacientes com
narizes largos, a distância entre os ossos nasais e a placa perpendicular é bastante significativa, especialmente depois da
remoção de uma grande elevação, havendo a necessidade da remoção de uma cunha entre os ossos nasais e a placa
perpendicular para facilitar a transposição medial dos ossos, sem a qual os ossos nasais podem não se movimentar
medialmente.
 FIGURA 1.10 A confluência do septo nasal cartilaginoso, osso etmoide e osso nasal é chamada de
área K (ou Keystone). O espaço referido como triângulo lateral externo é circundado pela borda caudal
dos processos laterais da cartilagem septal cefalicamente, pelo processo frontal da maxila
lateralmente e pela borda cefálica da cartilagem alar maior caudalmente.

Esqueleto Nasal Cartilaginoso

O esqueleto nasal cartilaginoso consiste em um par de processos laterais da cartilagem septal e um par de cartilagens alares
maiores.

Processos Laterais da Cartilagem Septal

Os processos laterais da cartilagem septal são um par de cartilagens retangulares que apoia as paredes nasais laterais.
Essas cartilagens se juntam ao septo na linha média, embora a fusão entre os processos laterais da cartilagem septal e o
septo ocorra de tal maneira que quase cria uma única unidade cefalicamente.22 A borda lateral dos processos laterais da
cartilagem septal frequentemente termina no nível da linha de sutura lateral do osso nasal. Isso deixa um espaço entre o
osso e a porção lateral da cartilagem septal, que é chamado de triângulo lateral externo e é circundado pela borda caudal
dos processos laterais da cartilagem septal cefalicamente, dos processos frontais da maxila lateralmente e pela borda
cefálica da cartilagem alar maior caudalmente (Fig. 1.10). O mucoperiósteo recobrindo o septo se estende por baixo da
porção lateral da cartilagem septal (Fig. 1.11). O ângulo entre a borda caudal do processo lateral da cartilagem septal e o
septo, que é usualmente de 10-15 0 (Fig. 1.12), constitui a válvula interna (Fig. 1.13) juntamente com a borda das conchas
nasais (cornetos) inferiores. A porção cefálica da processo lateral da cartilagem septal é superposta pelo osso nasal (Fig.
1.14). A quantidade de superposição é altamente variável e pode variar 2-11 mm.23

FIGURA 1.11 A cobertura mucoperióstea do septo se estende por baixo do processo lateral da
cartilagem septal.
FIGURA 1.12 O ângulo entre a borda caudal do processo lateral da cartilagem septal e o septo,
usualmente de 10-150, engloba a válvula interna juntamente com a borda das conchas nasais
inferiores.
FIGURA 1.13 Relação entre as válvulas interna e externa.
 FIGURA 1.14 A porção cefálica do processo lateral da cartilagem septal é superposta pelo osso
nasal. A quantidade de superposição é altamente variável e pode variar de 2-11 mm.

Cartilagens Alares Maiores

As cartilagens alares maiores têm quatro componentes: o ramo medial, o ramo médio, o ramo lateral e o domo.

Ramo Medial
O ramo medial tem dois segmentos distintos: o pé do ramo medial e a columela. O pé do ramo medial varia em tamanho e
em grau de angulação lateral. Essa angulação do pé do ramo medial governa a largura da base da columela. A porção
posterior da parte caudal do septo influencia o pé do ramo medial e pode causar distorção da base da columela. A correção
dessa anormalidade pode exigir um reposicionamento de septo, bem como do pé do ramo medial. À medida que a angulação
lateral é corrigida, ela avançará a base da columela caudalmente.24
O segmento columelar do ramo medial varia em comprimento e largura. Quanto mais longa a porção da columela, mais
longa a narina, e, assim, uma ponta nasal potencialmente mais projetada. Cefalicamente a essa porção do ramo medial, está
o septo membranoso, que é composto por duas camadas de partes moles englobando algumas bandas fibrosas chamadas
ligamentos septocolumelares.

Ramo Médio
Essa parte da cartilagem alar maior se estende entre o ramo medial e os domos. A configuração do lóbulo infraponta é
grandemente controlada pelo comprimento e pela largura desse segmento da cartilagem alar maior.

Domo
O segmento domal é a porção mais estreita e mais fina da cartilagem alar maior, e ainda assim é a mais importante em
relação à forma da ponta nasal. Há uma tremenda variação na sua forma. Em raras ocasiões, ele tem uma convolução que,
quando presente, invariavelmente resulta em uma bulbosidade da ponta nasal. A área posterior e caudal aos domos entre
os segmentos medial e lateral contém dois pedaços de tecido mole, não tem cartilagem, é recoberta externamente com pele e
internamente com o revestimento vestibular, e é chamada de triângulo mole. As margens cefálicas dos segmentos domais
estão frequentemente bem aproximadas no nariz ideal e as porções caudais são divergentes. Sempre que as margens
cefálicas divergem, elas resultam em alargamento da ponta nasal.
Os ramos medial é médio estão firmemente conectados por bandas fibrosas. A mais anterior é chamada de ligamento
interdomal. Além disso, há bandas fibrosas mais anteriormente ligando os domos entre si e a derme suprajacente; essas são
chamadas de ligamento de Pitanguy (Fig. 1.15).5 Há bandas fibrosas adicionais no nível dos pés dos ramos mediais e entre
as cartilagens alares maiores e os processos laterais da cartilagem septal. Em geral, as duas estruturas pareadas dos ramos
médio e medial constituem o pé caudal do tripé. As duas outras pernas do tripé são os ramos laterais das cartilagens alares
maiores (Fig. 1.16).
 FIGURA 1.15 Os ramos medial e médio estão firmemente ligados por bandas fibrosas. A mais
anterior é chamada de ligamento interdomal. Além disso, há bandas fibrosas mais anteriormente
ligando os domos entre si e a derme suprajacente, que são chamadas de ligamento de Pitanguy. Há
bandas fibrosas adicionais no nível dos pés dos ramos mediais e entre as cartilagens alares maiores e
os processos laterais da cartilagem septal.
 FIGURA 1.16 Em geral, as estruturas dos dois ramos pareados, médio e medial, constituem a perna
caudal do tripé. As duas outras pernas do tripé são os ramos laterais das cartilagens alares maiores.

Ramo Lateral
Essa porção do lóbulo nasal é o componente maior. Ela é estreita anteriormente, porém se alarga na parte média e se estreita
novamente lateralmente. Muitas vezes, o ramo lateral da cartilagem alar maior (CAM) está em contato com a primeira
cadeia de cartilagens acessórias que margeiam a abertura piriforme.25 Medialmente, o ramo lateral é contínuo com o
segmento domal. A porção anterior dessa cartilagem pode se curvar em uma variedade de direções e controla a convexidade
da asa. Ela também fornece apoio para a metade anterior da borda alar. Entretanto, posteriormente, ela diverge e não
contribui muito com a asa, mas ainda assim ela contribui com a função da válvula externa (Fig. 1.13). Geralmente, essa
cartilagem está orientada em um ângulo de 45 0 com o plano facial vertical. Qualquer estreitamento entre o dorso e o eixo
longo da cartilagem alar maior pode causar dismorfologia da ponta nasal, que é chamada de mau posicionamento cefálico
ou “deformidade em parênteses”, um termo cunhado por Jack Sheen.26
A junção ondulada da borda cefálica do ramo lateral e a borda caudal do processo lateral da cartilagem septal é referida
como área de scroll. A magnitude da ondulação pode variar de paciente para paciente e é, às vezes, significativa o suficiente
para causar visibilidade externa e completude nessa área. A cartilagem alar maior é comumente curta e fraca nos narizes
não caucasianos.27
Anatomia Interna do Nariz
O septo divide o nariz em dois espaços nasais internos, que estão confinados lateralmente com a parede lateral do nariz e
medialmente com o septo. O teto dessa cavidade é caudalmente cartilaginoso e ósseo cefalicamente. O assoalho ósseo é
formado pelo processo palatino da maxila anteriormente e pela placa horizontal do osso palatino posteriormente. A parede
medial do antro constitui a parede lateral da cavidade nasal. Há proeminências ósseas finas e curvas na parede lateral
chamadas de conchas inferior, média e superior. A porção cefálica da parede nasal lateral faz limite com as células
etmoidais, que estão interpostas entre a parede lateral da cavidade nasal e a parede medial da órbita. Superiormente, o
revestimento nasal consiste na membrana mucosa olfatória, que tem uma coloração amarelada.2

Septo Nasal
O septo nasal é ósseo cefalicamente, e cartilaginoso e membranoso caudalmente (Fig. 1.17). A porção óssea inclui a placa
perpendicular do osso etmoide, o etmoide, o vômer e a crista maxilar (crista nasal da maxila). A placa perpendicular forma
o terço superior do septo ósseo e é continua com o osso frontal e com a lâmina cribiforme. Anteriormente, esse osso se junta
com os ossos nasais na linha média; caudalmente, ele está em contato com o septo cartilaginoso; e, inferior e posteriormente,
está em continuidade com o osso vômer. A junção da placa perpendicular e do septo cartilaginoso sobre o dorso do nariz é
referida com área K (ou Keystone).

FIGURA 1.17 O septo nasal é ósseo cefalicamente, e cartilaginoso e membranoso caudalmente. A

porção óssea inclui a placa perpendicular do osso etmoide, o etmoide, o vômer e a crista maxilar
(crista nasal da maxila).

O osso vômer tem a forma da quilha de um barco e se estende do osso esfenoide superiormente até a crista nasal dos ossos
palatinos e da maxila, juntando-se às asas pré-maxilares da maxila. A porção caudal mais projetada da pré-maxila é a
espinha nasal anterior. Essa é bastante subdesenvolvida nos não caucasianos e não existente nos pacientes com síndrome de
Binder. O sulco ósseo que apoia a cartilagem do septo é profundo caudal e anteriormente, e se torna mais plano à medida
que se estende posteriormente.
A cartilagem do septo, que também é chamada de cartilagem quadrangular, é plana e varia de tamanho e de forma. A
cartilagem se conecta posteriormente à placa perpendicular do etmoide e se funde com o osso vômer e com as asas pré-
maxilares. A junção entre as porções dorsal e caudal dessa cartilagem é chamada de ângulo septal anterior. O
entrecruzamento contínuo do pericôndrio e do periósteo na junção do osso vômer e do septo cartilaginoso anteriormente
torna a dissecção nessa parte muito difícil. Assim, é mais fácil dissecar o mucoperiósteo posteriormente e estender a
dissecção anteriormente durante a septoplastia.

Paredes Laterais da Cavidade Nasal

Há três conchas nasais ao longo das paredes laterais da cavidade nasal, que são as conchas nasais superior, média e inferior
(Fig. 1.18). Elas estão recobertas com mucosa contendo um bom número de veias, o que permite que elas se tornem
ingurgitadas. Quando o septo desvia para um lado, as conchas nasais inferior e média, especialmente, têm uma tendência de
compensar e seguir o septo. Assim, qualquer tentativa de reposicionar o septo deveria ser em conjunção com a redução do
corneto aumentado. Caudalmente a cada concha nasal está a abertura dos seios.

FIGURA 1.18 Há três conchas nasais ao longo das paredes laterais da cavidade nasal: as conchas
superior, média e inferior. As conchas são recobertas com mucosa contendo um bom número de veias,
o que permite que elas se ingurgitem. Caudalmente a cada concha está a abertura dos seios.

A maioria da inervação sensitiva da porção posterior da cavidade nasal é através do gânglio pterigopalatino
(esfenopalatino) da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Na fossa pterigopalatina, correndo imediatamente lateralmente à
parte posterior da cavidade nasal, o nervo maxilar origina os dois nervos pterigopalatinos que se dirigem inferiormente na
direção do gânglio. A maioria dos ramos passa então através do forame esfenopalatino localizado imediatamente atrás da
extremidade posterior da concha nasal média. Os primeiros ramos são os ramos laterais posterior e superior, que fornecem
sensibilidade às conchas nasais superior e média. Há ramos que também cruzam medialmente no teto do nariz para passar
obliquamente para baixo no septo como os ramos posteriores mediais.7 Os ramos médios eventualmente se consolidam no
nervo nasopalatino, que passa para a frente de cada lado do septo para o canal do incisivo para se anastomosar com o ramo
terminal do nervo palatino maior. Há também ramos laterais, posterior e superior, que se originam do nervo palatino maior
à medida que ele desce pelo canal palatino e fornece sensibilidade para a parte inferior da parede lateral do nariz, incluindo
a concha nasal inferior. O nervo nasociliar do ramo oftálmico da primeira divisão também fornece inervação sensitiva para
o nariz. Um dos ramos terminais desse nervo, que é chamado de nervo etmoidal anterior, sai do crânio através do forame
etmoidal anterior acompanhando a artéria etmoidal anterior, que corre ao longo da margem lateral da placa do etmoide e
passa para o nariz através da fenda etmoidal no local da crista etmoidal.7 Os nervos etmoidais laterais formam os ramos
nasais internos laterais e mediais. O ramo lateral supre a área anterior da concha superior e acima da concha média, bem
como a extremidade anterior das conchas nasais média e inferior.
O suprimento arterial do nariz interno é fornecido pelos sistemas arteriais carotídeos interno e externo. Os ramos da
artéria carótida interna são as artérias etmoidais anterior e posterior, que são ramos da artéria oftálmica dentro da órbita.
O ramo etmoidal anterior, o maior, supre o terço anterior da parede lateral do nariz e a área correspondente do septo. Os
ramos terminais dessas artérias se anastomosam lateralmente com os ramos da artéria maxilar, incluindo a artéria
esfenopalaltina e os ramos angulares da artéria facial, e medialmente com os ramos septais da artéria labial superior. Os
ramos terminais da artéria etmoidal anterior acompanham o ramo nasal do nervo etmoidal anterior, passando entre o osso
nasal e os processos laterais da cartilagem septal, e suprem as partes moles do dorso e da ponta do nariz. Os ramos
etmoidais posteriores suprem a área menor acima da concha superior na parede lateral e uma área correspondente alta no
septo.2 A artéria carótida externa também envia ramos para a cavidade nasal.
O ramo esfenopalatino da artéria maxilar entra no nariz ao longo dos nervos nasais superiores e posteriores através do
forame pterigopalatino. Ele então se divide nos ramos laterais que suprem a porção mais importante da concha, os dois
maiores correndo ao longo das conchas média e inferior. Ramos adicionais da artéria septal posterior cruzam a superfície
inferior dos ossos esfenoides e suprem os dois terços posteriores do septo. Outro ramo da artéria maxilar é a artéria
palatina descendente, que origina ramos à medida que desce no canal palatino na parede lateral do nariz juntamente com o
nervo palatino maior. Depois de passar através do forame palatino e de passar ao longo da superfície inferior do palato
duro, os ramos terminais de ambas as artérias palatinas maiores correm superiormente através do forame incisivo para
suprir a parte inferior da cavidade nasal de cada lado do septo e o assoalho nasal. Outro ramo da carótida externa, a artéria
facial, também contribui para o suprimento sanguíneo nasal interno tanto medial quanto lateralmente. Medialmente, o
ramo labial superior da artéria facial envia um ramo para o vestíbulo que continua a suprir a área anterior do septo. Os
ramos menores da artéria angular passam através das paredes laterais da asa e entram no vestíbulo.
A área altamente vascularizada que recebe circulação arterial dos ramos terminais superficiais das artérias etmoidal
anterior, esfenopalatina e labial superior é chamada de plexo de Kesselbach.7,28,29 Essa é uma fonte comum de
sangramento nasal anterior por causa de seu intenso fluxo sanguíneo.
As veias nasais internas drenam para ramos correspondentes das previamente mencionadas partes do suprimento
sanguíneo arterial. As veias passam através do forame pterigopalatino para o plexo faríngeo e através de ramos etmoidais
para o seio cavernoso. A veia nasal externa drena para os sistemas venosos facial e jugular.
Anteriormente, os linfáticos nasais drenam através da parte mole das narinas para os linfáticos do lábio superior.
Posteriormente, eles são maiores e mais prevalentes, e alguns drenam na direção dos linfonodos cervicais profundos. A
maioria, entretanto, passa na frente da tuba auditiva, onde se juntam aos linfáticos da parte superior da faringe e da orelha
média para chegar ao espaço retrofaríngeo.7,8,30

Fisiologia Nasal
A fisiologia nasal é complexa, intrigante, dinâmica e essencial para a qualidade da vida. O nariz funciona como condutor do
ar oxigenado e age como um mecanismo para aquecer o ar que flui para os pulmões, bem como age como um umidificador e
um sistema olfatório. A capacidade reguladora do nariz tanto é fascinante quanto gera perplexidade. A respiração nasal é o
único mecanismo fisiológico da ventilação; seus distúrbios podem levar à respiração oral e, como consequência, ao
ressecamento do trato respiratório inferior, que pode resultar em situações patológicas como faringite, asma, hipertrofia
brônquica, bronquite e laringite. As obstruções da respiração nasal podem ser causadas por anormalidades estruturais
como desvio de septo, cornetos hipertrofiados, ou incompetência da válvula nasal ou massas intranasais, todas com
aumento da resistência nasal e diminuição do fluxo aéreo nasal.31 Dessas, a válvula nasal interna é considerada a causa
mais comum de obstrução da via aérea nasal.
O nariz é capaz de fornecer ar aquecido para os pulmões com uma temperatura constante de 31-34 0 C.32 Além disso, o
nariz fornece 90-95% da umidificação do ar inspirado. Tanto a umidificação quanto a regulação da temperatura passam por
modificações rápidas nas diferentes partes do nariz. É na região do limiar do nariz (limen nasi) que o ar é desacelerado e
separado em duas correntes. A principal corrente é dirigida para o assoalho do nariz. A corrente menor é dirigida para cima
e circula no dorso da concha nasal inferior. Nesse ponto, o ar é aquecido e continua a se movimentar para cima. Quando
alcança a cabeça da concha média, a corrente para cima se divide em uma corrente lateral, que ventila os seios paranasais, e
em uma corrente medial, que é dirigida para cima. O alinhamento da concha média é crucial para a ventilação do sulco
olfatório.
Além disso, o nariz funciona como um filtro e talvez como uma linha de frente de defesa trabalhando com o sistema
imune. Há uma combinação de macrófagos, mastócitos e atividade granulocítica, bem como mecanismos que não são muito
específicos e talvez não estejam ainda claramente definidos. Aproximadamente 85-90% das substâncias em partículas
maiores ou iguais a 5 µm são depositadas ao longo da cavidade nasal no momento em que o fluxo aéreo alcança a parte
posterior do nasofaringe.33 O muco produzido pelas células epiteliais nas camadas condutoras forma uma camada
chamada de cobertor mucociliar. O cobertor mucociliar produz uma carga eletrostática positiva nas paredes da cavidade
nasal. Partículas externas carregadas negativamente que são inspiradas são atraídas para as paredes nasais e, assim, é
evitado que elas trafeguem para mais adiante distalmente para as áreas mais sensíveis do trato respiratório. Partículas
maiores podem ser aprisionadas pelas vibrissas encontradas logo na entrada do vestíbulo nasal. Os cílios, que estão
constantemente em movimento, movem o cobertor mucociliar com suas partículas aprisionadas à maneira de uma escada
rolante na direção da orofaringe, onde ele é subsequentemente deglutido ou expectorado.
A turbulência ótima do nariz vai ocorrer com um ângulo nasolabial de 90-115 0 . Um ângulo obtuso levará o ar
diretamente para a nasofaringe, enquanto um ângulo mais estreito resultará em um fluxo de ar para a parte cefálica do
nariz. Qualquer fluxo aéreo anormal pode resultar em estagnação de secreções em certas partes do nariz, que, em última
análise, pode resultar em focos de infecção, sangramento localizado e odor fétido.
O papel olfatório do nariz ainda não foi suficientemente enfatizado na literatura da rinoplastia estética. A área de epitélio
respiratório localizada no sulco hemiolfatório mede aproximadamente 2 × 5 cm.34 Há aproximadamente 10 milhões de
células olfatórias no nariz humano. Essas são células sensitivas bipolares com um corpo celular alongado e processos curtos
com numerosos cílios que se estendem para o muco nasal. Os axônios estão na extremidade oposta das células, passam
através da membrana basal do epitélio olfatório e se juntam para formar os filos olfatórios. Esses filamentos passam
através da lâmina cribiforme para entrar no bulbo olfatório no cérebro. A informação é conduzida através do trato olfatório
para o córtex olfatório, o tálamo, o hipotálamo e as amígdalas.
A hiposmia respiratória pode resultar de obstrução ou de aeração deficiente do sulco olfatório causada, por exemplo, por
desvio do septo, pólipos ou tumores, e por deformidades das conchas nasais (lateralização, atrofia, curvatura paradoxal),
O órgão vomeronasal é um órgão em forma de meia-lua que está inserido em uma cápsula cartilaginosa ou óssea
separada que se abre na base da cavidade nasal. Ele é dividido em dois pares separados pelo septo nasal. O órgão
vomeronasal é usado principalmente para detectar ferormônios (mensageiros químicos que transportam informações entre
indivíduos da mesma espécie), e mostrou-se que desempenha um papel importante na reprodução e no comportamento
social de muitas espécies. A presença dessa estrutura em seres humanos adultos é debatida. Entretanto, investigações
endoscópicas e microscópicas sugeriram que, pelo menos de um lado, há um órgão vomeronasal na maioria dos adultos.35
Apesar disso, sua funcionalidade nos seres humanos é bastante controversa, uma vez que não parece haver quaisquer
conexões neurais entre quaisquer células receptoras sensitivas existentes no órgão vomeronasal do ser humano adulto e o
cérebro.
Uma das funções secundárias do nariz é o papel que ele desempenha na qualidade da voz. A qualidade da nossa voz
depende da ressonância do ar através da boca, da faringe e do nariz. Uma das perguntas mais comumente feitas pelos
pacientes é se a cirurgia nasal alterará o som de sua voz. Embora essa consequência não possa ser afastada, as alterações
pós-cirúrgicas na qualidade da voz não têm sido substanciais.
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CAPÍT ULO
2
Avaliação do Paciente para a Rinoplastia

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Saúde Geral
Considerações sobre as Preocupações do Paciente
História de Trauma Nasal
Sintomas das Vias Aéreas
Infecção Sinusal, Cefaleia Sinusal e Enxaqueca
Observações da Face
Exame do Nariz
Planejando a Rinoplastia
Dicas
• Embora o conhecimento de uma história de sangramento excessivo durante uma cirurgia prévia do nariz ou outra
cirurgia seja muito útil, a falta dessa história não exclui o potencial para distúrbios hemorrágicos durante a futura
rinoplastia.
• Um dos requisitos mais importantes para o sucesso de qualquer cirurgia cosmética, especialmente a rinoplastia, é a
completa compreensão das preocupações do paciente e uma concordância de objetivos entre o cirurgião e o paciente.
• Um grande número de pacientes pode afirmar que não tem problema algum para respirar; entretanto, uma observação
cuidadosa pode revelar que seus lábios estão afastados e que eles são respiradores bucais parciais ou completos.
• Se a natureza de um comprometimento subjacente das vias aéreas não for detectada e corrigida, uma rinoplastia redutora
pode resultar em deterioração deste comprometimento funcional.
• Mais de 60% dos pacientes que apresentam cefaleias enxaquecosas possuem um local de gatilho rinogênico.
• As cefaleias enxaquecosas rinogênicas começam usualmente de uma área atrás dos olhos, o paciente frequentemente
acorda com dor de cabeça no meio da noite ou cedo pela manhã e as dores de cabeça são comumente disparadas por
alterações na pressão atmosférica.
• Os pacientes que apresentam enxaqueca ou cefaleia sinusal diária têm pontos de contato entre o septo e os Turbinados-
conchas ou têm concha bolhosa.
• Um nariz muito projetado e um queixo proeminente criam um Enigma-desafio. A redução de uma estrutura pode de fato
exagerar a desarmonia da outra.
• Uma vez que o nariz está harmonizado com as outras estruturas faciais, a detecção de outras desarmonias faciais é de
fundamental importância para se conseguir um resultado bem-sucedido.
• A visão com sorriso pode revelar uma linha horizontal no lábio superior, resultar em alargamento significativo e tração
cefálica da asa, demonstrando claramente o desvio do nariz, e provar a hiperatividade do músculo abaixador do septo
nasal fazendo com que a ponta rode na direção do lábio.
• A base da asa está localizada 2 mm cefalicamente à junção dos 2/3 superiores com o 1/3 inferior da distância do canto
medial ao estômio.
• Selecionar adequadamente o paciente para a cirurgia plástica não é diagnosticar distúrbios psicológicos, uma vez que nós,
como cirurgiões plásticos, não estamos qualificados para fazer tal diagnóstico. A habilidade está em evitar uma cirurgia
precipitada em pacientes que não ficarão satisfeitos com a rinoplastia não importando quão satisfatório o resultado seja.
• Apenas recusar a cirurgia e não orientar o aconselhamento psicológico quando apropriado resultará invariavelmente em
que o paciente encontre outro cirurgião que indicará a cirurgia, e com certeza com um desfecho infeliz.
• Afirmativas como “eu gostaria que meu nariz parecesse do jeito que era antes da última rinoplastia” feito por algum
candidato a um procedimento secundário devem alertar o cirurgião.
• Comparar as avaliações do paciente e do cirurgião em uma escala de 0-10 sobre a magnitude da preocupação com o nariz
pode ajudar a assegurar que haja uma paridade na compreensão da dismorfologia.
• Um palato estreito e ogival com uma mordida cruzada posterior é uma indicação de uma maxila estreita e de uma via
aérea nasal muito limitada; dessa forma, uma rinoplastia redutora pode sacrificar ainda mais o fluxo aéreo nasal.
• Uma ponta que esteja pendendo de uma grande giba está destinada a perder uma boa porção de sua projeção
imediatamente depois do rebaixamento da porção caudal do dorso.
• Muitos pacientes que possuem narizes desviados arrancam suas sobrancelhas diferenciadamente para camuflar o desvio
nasal. Usar a distância entre as sobrancelhas como a linha média da parte superior da face nesses pacientes pode criar
uma fundamentação errada para começar o planejamento cirúrgico.

Saúde Geral
Ao se avaliar um paciente para a rinoplastia, tem que se levar em consideração as condições médicas gerais que possam
representar riscos adicionais para a cirurgia ou possam causar resultados subótimos. A entidade médica mais comum que
influencia o curso da cirurgia, a recuperação e o desfecho da rinoplastia é a coagulação anormal. Toda uma gama de
anormalidades da coagulação pode causar sangramento excessivo, especialmente durante a rinoplastia. O que torna a
rinoplastia mais dependente da coagulação normal é a existência de uma circulação arterial intensa por causa da
abundância de vasos sanguíneos dentro das estruturas nasais externas e internas.
Para detectar as anormalidades comuns da coagulação, um questionamento específico com relação a história de
sangramento e de equimoses fáceis é de valor fundamental. A revisão do curso dos procedimentos cirúrgicos anteriores e a
incidência de sangramento excessivo podem ser extremamente informativas. O poder de observação do cirurgião
responsável pelo procedimento anterior, entretanto, desempenha um papel importante na confiabilidade dessa informação.
O que seria um sangramento normal para um cirurgião pode ser considerado excessivo para outro cirurgião com mais
discernimento. Assim, enquanto o conhecimento de uma história positiva de sangramento excessivo durante uma cirurgia
anterior seja muito útil, a falta de tal história não exclui o potencial para distúrbios hemorrágicos. Uma história de
sangramento depois de certos procedimentos cirúrgicos como a extração do terceiro molar ou a amigdalectomia, que são
muito mais dependentes da coagulação normal, seria muito mais informativa que o depois de procedimentos como a
apendicectomia, onde não existe muita área cruenta e a maioria dos vasos é ligada ou cauterizada durante a cirurgia.
 No passado, a razão mais comum para o sangramento excessivo era a ingestão de produtos farmacêuticos ou alimentícios
que tinham efeitos deletérios na coagulação. Com a intensiva educação dos pacientes, essa tendência foi alterada. Hoje, pelo
menos na nossa experiência, a razão mais comum para sangramento excessivo na ausência de hipertensão é uma
coagulopatia hereditária como a doença de von Willebrand. Um questionamento cuidadoso para afastar ou estabelecer essa
condição pode evitar frustração intraoperatória e desfechos pós-operatórios precários.1,2
Uma história de hipertensão em um paciente que se submeterá a uma rinoplastia é também importante, uma vez que
muitos desses pacientes se tornam hipotensos durante a cirurgia e a pressão sanguínea se eleva no pós-operatório com o
despertar da anestesia, resultando em sangramento pelo nariz, mesmo que não tenha havido sangramento considerável
durante a cirurgia. O controle da pressão sanguínea no pós-operatório pode evitar uma visita de emergência por causa de
epistaxe e as inconveniências associadas para o paciente e igualmente para o cirurgião por causa de sangramento.
O diabetes pode causar retardo na cicatrização nos pacientes com rinoplastia. Esses pacientes têm também mais
potencial para infecção e frequentemente cicatrizam precariamente com excessiva formação de cicatrizes. Nem sempre uma
incisão externa pode cicatrizar tão favoravelmente nesse paciente quanto naqueles que não têm diabetes. O uso criterioso de
antibióticos profiláticos no pré e no pós-operatórios pode reduzir o potencial para infecção pós-operatória.
Os pacientes imunossuprimidos não são bons candidatos para a rinoplastia cosmética, embora septoplastia e
turbinectomias possam ser consideradas, como qualquer outra cirurgia com indicação médica. É prudente uma consulta
com o imunologista que esteja cuidando do paciente.

Considerações sobre as Preocupações do Paciente

Um dos requisitos mais importantes para o sucesso de qualquer cirurgia cosmética, especialmente a rinoplastia, é a
compreensão completa das preocupações do paciente.
A disparidade entre do que o paciente não gosta e as imperfeições que o cirurgião vê é muito mais comum do que se pensa.
Dessa forma, é de capital importância pedir ao paciente para descrever as razões da visita e listar claramente as
preocupações específicas, preferencialmente em mais de uma ocasião. Se a imperfeição que o paciente observa não coincidir
com o que o cirurgião vê, visitas adicionais são imperativas até que as fontes das preocupações do paciente sejam
explicitamente compreendidas pelo cirurgião e os objetivos do paciente coincidam precisamente com os do cirurgião.

História de Trauma Nasal

É importante ter certeza se qualquer parte da deformidade do nariz está relacionada a uma lesão prévia do nariz. Questões
específicas devem ser feitas ao paciente para se obter informações que podem não ser oferecidas expontaneamente. Essas
deveriam incluir se houve algum episódio de lesão do nariz, a data aproximada e a natureza da lesão. Deve-se ter certeza se
o paciente foi atendido por um profissional médico, se algum exame de imagem foi realizado, e a natureza do tratamento
oferecido no momento do acidente e/ou subsequentemente. A disponibilidade de qualquer imagem obtida no momento da
lesão inicial, ou desde aquele momento, deve ser explorada. A revisão dessas imagens pode fornecer informações adicionais
valiosas.

Sintomas das Vias Aéreas

É muito importante perguntar sobre as dificuldades respiratórias que o paciente experimenta. Essa é uma pergunta
intrigante e as respostas devem ser interpretadas com prudência. Um grande número de pacientes pode afirmar que não
tem problema respiratório algum. Entretanto, uma observação cuidadosa pode revelar que seus lábios estão separados e
que eles são respiradores bucais completos ou parciais (Fig. 2.1). Esses pacientes nunca experimentaram alguma outra
forma de respiração e não percebem que podem respirar de modo diferente. Além disso, há pacientes que continuamente
respiram apenas por um lado do nariz e o exame pode demonstrar que um lado está completa ou significativamente
obstruído. O paciente pode não ter consciência dessa situação, uma vez que a maioria dos pacientes não tenta respirar por
cada narina independentemente. Essas duas situações não devem passar despercebidas porque elas podem ter sérias
consequências. No entanto, uma clara maioria dos pacientes com dificuldades respiratórias, embora possa não adiantar a
informação, fornecerá informações suficientes quando receber questões específicas para permitir que o cirurgião chegue a
uma conclusão apropriada relacionada a quaisquer anormalidades respiratórias.
 FIGURA 2.1 Todos esses três pacientes são respiradores bucais, porém não tinham consciência das
dificuldades respiratórias.

Pedir que o paciente complete um questionário abrangente similar ao incluído nesse capítulo (o formulário do nariz
funcional – Tabela 2.1) oferecerá uma oportunidade para uma documentação detalhada da disfunção do nariz. Há algumas
questões adicionais que levarão a um melhor diagnóstico da condição que causa a obstrução nasal. Essas incluem a
frequência dos problemas com as vias aéreas, sua consistência e lateralidade, e se há sintomas relacionados a alergia tais
como rinorreia, espirros, lacrimejamento excessivo, coceira e perda da sensação do olfato e do paladar. As alergias
relacionadas ao nariz são muito comuns e a obstrução das vias aéreas pode ser o único sintoma, uma vez que
eventualmente as alergias são puramente nasais e podem não ser muito óbvias. Além disso, outras condições como a rinite
vasomotora são razoavelmente comuns e podem causar dificuldade respiratória ou participar de uma obstrução mecânica
ou valvular do nariz. Uma vez que a maioria das rinoplastias bem-sucedidas é de natureza redutora, se houver um
comprometimento das vias aéreas não detectado e não corrigido, a rinoplastia nesses pacientes pode causar deterioração
dos problemas respiratórios e converter uma preocupação estética em um comprometimento funcional.
Tabela 2.1
Ficha de Informações sobre o Nariz Funcional

SIM NÃO
Você tem alguma dificuldade para respirar pelo nariz?
Você sofre de dores de cabeça sinusais?
Você respira pela boca?
Você sente dores de garganta e lábios secos e rachados pela manhã como resultado da respiração pela boca?
Você ronca?
Você acha mais difícil respirar pelo nariz quando está deitado?
Você acha necessário elevar sua cabeça com mais de um travesseiro?
Você usa algum dos seguintes?
Irrigações ou sprays nasais?
Vaporizador?
Umidificador?
Você usa sprays nasais e descongestionantes sem receita médica?
Caso positivo, faça uma lista deles:
Você acorda de noite por causa da dificuldade de respirar pelo nariz?
Seus problemas respiratórios limitam sua participação em atividades como correr, praticar esportes ou outras
formas de exercícios?
Caso positivo, a dificuldade interfere em suas funções diárias ou performance no trabalho?
Você consultou algum médico para tratamento do problema de respirar pelo nariz?
Nome do médico_________________________________
Endereço________________________________________
Datas do tratamento_______________________________
Que medicações foram recomendadas?______________
Você se beneficiou com o tratamento?

Infecção Sinusal, Cefaleia Sinusal e Enxaqueca

Um fluxo anormal de ar por causa de qualqueranomalia nas conchas nasais ou nas estruturas septais pode resultarem
cefaleias leves, moderadas ou graves. A correçãodessas anormalidades estruturais resulta frequentemente em
melhorafuncional e eliminação das cefaleias. Nessecenário, se os pacientes também estiverem satisfeitoscom o desfecho
estético, a cirurgia será consideradacomo muito bem-sucedida. Ao contrário, um paciente que experimente cefaleias
sinusais leves periódicas pode sofrer cefaleias sinusais e infecções mais frequentes e mais sérias se as anormalidades
existentes não foram corrigidas durante a rinoplastia redutora. Se a presença de quaisquer infecções sinusais e de cefaleias
não for registrada no pré-operatório, o paciente pode atribuir essas condições à rinoplastia, não lembrando que as cefaleias
existiam antes da cirurgia.
Mais de 60% dos pacientes que sofrem de cefaleias enxaquecosas apresentam um local de gatilho rinogênico.3 Cefaleias
enxaquecosas afligem aproximadamente 12% da população (18% das mulheres). Se a presença desse tipo de cefaleia for
identificada e esta condição for eliminada, isso pode resultar em um desfecho estético e funcional extremamente bem-
sucedido para o paciente. Aprender sobre a natureza das cefaleias do paciente, onde elas começam e quanto tempo duram, é
muito importante. As cefaleias enxaquecosas rinogênicas começam usualmente em uma área atrás dos olhos, o paciente
frequentemente desperta com uma dor de cabeça no meio da noite ou cedo pela manhã, e as cefaleias são comumente
desencadeadas por alterações na pressão atmosférica. Frequentemente, o paciente desenvolve rinorreia nos períodos nos
quais sofre dessas cefaleias. Muitos desses pacientes se queixam de cefaleias crônicas diárias que podem não responder aos
triptanos e não são responsivas à injeção da toxina botulínica A. A descoberta dessa constelação de sintomas ajudará a
diagnosticar e ajudar efetivamente os pacientes que sofrem com as cefaleias enxaquecosas rinogênicas.3-7

Observações da Face
A Qualidade da Pele
Deve-se avaliar toda a face antes de focalizar o nariz. Consequentemente, a observação da qualidade da pele será a
primeira área de avaliação. Os pacientes com uma pele espessa ou fina representam um desafio para o cirurgião que fará a
rinoplastia. Isso deve ser observado e discutido com o paciente. Os pacientes com pele oleosa espessa frequentemente
apresentam dificuldade para conseguir uma definição apropriada. Por outro lado, a pele fina introduz a dificuldade para
esconder pequenas imperfeições e o contorno dos enxertos pode também parecer muito evidente.
Avaliação das outras Estruturas Faciais além do Nariz
Para um desfecho bem-sucedido da rinoplastia, deve haver uma perfeita harmonia entre o nariz e as estruturas
circundantes. Portanto, o primeiro passo para se conseguir uma congruidade apropriada entre o nariz e o resto da face é a
familiaridade com toda a face. A análise da face deve ser feita de maneira organizada dividindo-a em três segmentos – zonas
superior, média e inferior – e revisando cada zona com vistas frontais e em perfil (Fig. 2.2). Inicialmente, cada zona é
avaliada separadamente. O grau de harmonia entre as três zonas é, então, avaliado.

FIGURA 2.2 Divisão da face em três zonas para uma revisão organizada.

Quando se avalia a visão frontal da fronte, deve-se observar o comprimento e a largura da região frontal, e a posição e o
arco das sobrancelhas. Na zona média da face, presta-se atenção inicialmente aos olhos. As distâncias entre os cantos e
entre as pupilas são avaliadas inicialmente durante a análise da parte média da face. A distância normal entre os cantos é
de aproximadamente 31-33 mm. Como discutiremos nos capítulos posteriores, essa distância se torna crucial na
manipulação dos ossos nasais, da projeção dorsal e da raiz. Para criar um equilíbrio apropriado na parte média da face, tem
que haver uma relação ótima entre os ossos malares e nasais. Dessa forma, ossos malares mais planos podem se beneficiar
com um aumento para se conseguir a melhor harmonia nessa zona. A hipoplasia perinasal pode exigir o aumento das
outras estruturas que circundam o nariz.
Um nariz com projeção excessiva da porção caudal pode resultar em um lábio superior curto e tenso (Fig. 2.3). A redução
da projeção do nariz reduzirá essa tensão e alongará o lábio. Em uma face ideal, o comprimento do nariz equivale à
distância do estômio até abaixo do queixo. Assim, ter o comprimento normal da zona inferior da face é essencial para a
restauração da harmonia facial. O alinhamento vertical do queixo, do lábio e do nariz é examinado cuidadosamente.

FIGURA 2.3 Um nariz com projeção excessiva causando um lábio superior tenso.

A visão em perfil da região frontal e sua projeção desempenham um papel significativo no planejamento da rinoplastia.
Para se julgar a profundidade da raiz, tem-se que, primeiramente, avaliar se a projeção da glabela é ótima. A expansão da
fronte ou o aplanamento da glabela podem provocar equívocos no julgamento da profundidade da raiz.
A proeminência dos ossos malares pode ser mais bem avaliada na visão em perfil.
Nessa visão, avalia-se também o comprimento do lábio superior e sua proporção em relação com o resto da face. A
projeção do mento se torna importante no julgamento da projeção do nariz (Fig. 2.4). O nariz e o mento podem ter uma
relação paradoxal, pela qual um paciente pode ter um nariz com projeção excessiva e ao mesmo tempo um mento com
projeção inferior ao esperado (Fig. 2.5). Esse nariz não parecerá ótimo sem a correção da deficiência do mento. O inverso
poderia ser verdadeiro: o nariz poderia ter uma projeção menor que o esperado e o mento, uma projeção excessiva. Aqui,
seria necessário reduzir o queixo e aumentar o nariz ao mesmo tempo para alcançar um melhor equilíbrio da face. Ainda
mais importante é um nariz com projeção excessiva e um mento proeminente ocorrendo simultaneamente. Nesse caso, a
redução de uma estrutura pode exagerar a outra desarmonia (Fig. 2.6). Nesse caso, a correção de ambas as anormalidades é
imperativo. A correção de anormalidades ortognáticas coexistentes aumenta enormemente o desfecho satisfatório geral da
rinoplastia.

FIGURA 2.4 Um paciente com deficiência dos maxilares, excesso de mandíbula e imperfeições
nasais.
FIGURA 2.5 Uma paciente com queixo com pouca projeção e um nariz proeminente.
 FIGURA 2.6 Uma paciente com nariz proeminente e também com um queixo proeminente.

Nenhuma avaliação facial está completa sem o exame da cavidade oral. É muito importante avaliar anormalidades da
oclusão, bem como a configuração do palato, e propor sua correção antes da rinoplastia.
Além disso, a observação das visões tanto frontal quanto em perfil enquanto o paciente sorri é muito importante.
Pedindo-se que o paciente sorria, pode-se observar várias anormalidades, incluindo a linha horizontal que pode aparecer no
lábio superior, a magnitude da demonstração insuficiente ou excessiva dos incisivos e as assimetrias faciais. A importância
da visão do sorriso é discutida adiante na seção sobre revisão do próprio nariz.

Exame do Nariz
É muito útil desenvolver uma maneira organizada de examinar o nariz nas visões frontal e em perfil. Na visão frontal,
começando dos ossos nasais, pode-se observar a simetria e a largura dos ossos nasais. Isso é crucial para o tratamento
intraoperatório dos ossos nasais. É também benéfico avaliar se eles são longos ou curtos, o que faz uma diferença quando se
reposiciona os ossos nasais e o processo lateral da cartilagem septal (PLCS) durante a osteotomia e para sua estabilidade
pós-operatória. Ossos nasais mais longos são mais estáveis, porém também apresentam um maior potencial para
medialização do PLCS depois da osteotomia e do reposicionamento dos ossos (Fig. 2.7). A observação da assimetria do osso
nasal levará a um tratamento diferenciado dos ossos nasais (Fig. 2.8). A largura e a simetria do PLCS são avaliadas em
seguida (Fig. 2.9).

FIGURA 2.7 Ossos nasais largos e longos possuem um maior potencial para medialização do PLCS
depois da osteotomia.
FIGURA 2.8 Ossos nasais assimétricos exigem um tratamento especial.
 FIGURA 2.9 Exemplo de um PLCS largo e assimétrico.

Uma variedade de anormalidades pode ser descoberta durante uma observação cuidadosa das cartilagens alares maiores
(CAM) (Fig. 2.10). Na avaliação das CAM, tem-se que observar defeitos como o mau posicionamento cefálico, a distância
excessiva ou inadequada entre os domos, a assimetria dos pontos de reflexão da luz e, por conseguinte, os domos. As CAM
podem estar configuradas de tal forma a causar uma ponta quadrada ou arredondada. A posição do lóbulo e a relação das
narinas com a columela são muito importantes.
 FIGURA 2.10 Diferentes dismorfologias das CAM.

A largura, a posição e a simetria das bases alares são avaliadas em seguida. A posição vertical e horizontal da base alar é
também avaliada na visão frontal, em repouso e durante o sorriso. Idealmente, a distância da base interalar é cerca de 2 mm
maior que a distância entre os cantos. Se a distância entre os cantos for anormal, pode-se usar a largura da fissura orbitária,
que é igual à distância ideal entre os cantos (31-33 mm), como referência.8
Na visão em perfil, a primeira zona a ser avaliada é a raiz, que deve ter uma profundidade de 6 mm nas mulheres e de 4
mm nos homens (Fig. 2.11). A porção mais profunda da raiz é ao nível da prega supratarsal. A giba dorsal é avaliada com
relação ao tamanho e à localização, e se ela é predominantemente óssea ou cartilaginosa. Qualquer deficiência dorsal é
identificada (Fig. 2.12). O comprimento nasal é então avaliado, sendo igual à distância do estômio ao submento. Deve haver
uma quebra bem definida nas mulheres na transição dorso-ponta. A base alar deve estar localizada verticalmente em um
ponto aproximadamente 2 mm acima da junção dos dois terços superiores com o terço inferior da linha conectando o canto
medial ao estômio (Fig. 2.13).9 Embora os ângulos nasolabial e columelolabial tenham sido definidos em 90-115°, nossas
observações e estudos determinaram que a faixa é de apenas 94-97° para o homem e 97-100° para a mulher. A columela deve
protruir cerca de 3-4 mm caudalmente à margem da asa, desde que a margem da asa esteja em uma posição ótima. Nesse
ponto, pede-se ao paciente para sorrir enquanto se observa a visão em perfil. O movimento da ponta é observado para se
avaliar a atividade do músculo abaixador do septo nasal e para observar como o ângulo entre o lábio e o nariz se altera com
o sorriso.

FIGURA 2.11 A profundidade ideal da raiz é de 4 mm nos homens e de 6 mm nas mulheres.

FIGURA 2.12 Esse paciente tem uma grande giba com uma combinação de excesso ósseo e
cartilaginoso.
 FIGURA 2.13 A base da asa está localizada 2 mm cefalicamente à junção dos dois terços superiores
com o terço inferior da distância do canto medial ao estômio.

Pede-se ao paciente então para inclinar a cabeça para trás e uma visão basilar é observada. Nessa visão, a simetria dos
domos, a largura e a direção da columela, o comprimento e a orientação das narinas, e a largura das narinas são observados
(Fig. 2.14). Uma das visões mais úteis para avaliar a direção do nariz é uma visão por sobre a cabeça. Pede-se ao paciente
que incline a cabeça para trás e a direção do nariz é avaliada em relação ao resto da face. Qualquer pequena imperfeição
pode ser facilmente detectada com essa visão.
 FIGURA 2.14 A visão basilar demonstra várias imperfeições na ponta, nas asas, nas narinas e na
columela.

Um exame cuidadoso do nariz interno é crucial. O septo é observado para desvios. O tipo de desvio de septo é registrado
(veja a classificação dos desvios de septo no Cap. 17). A presença de algum esporão, de sinéquias e de perfuração é
registrada. Se presente, o tamanho da perfuração é medido e sua localização é identificada e documentada. Qualquer tipo de
estenose é também registrado.
As conchas são então observadas quanto a cor e tamanho, e se estão em contato com o septo, inicialmente sem e em
seguida com vasoconstrição.
A presença de qualquer pólipo é documentada. Nos pacientes que apresentem enxaqueca rinogênica ou cefaleia sinusal, ou
infecções sinusais frequentes, uma tomografia computadorizada (TC) do nariz e dos seios paranasais é obtida e revisada.
Um conjunto de fotografias em tamanho real das visões frontal e em perfil é obtido digitalmente e analisado usando-se a
análise passo a passo descrita a seguir. Uma folha de papel fino é colocada sobre a fotografia e fixada na posição com fita
adesiva.
Visão Frontal
1. O ponto médio entre os cantos mediais é conectado ao ponto médio do lábio superior (ondulação do filtro; Fig. 2.15). Duas
linhas verticais menores são então traçadas a 7 mm dessa linha central.

FIGURA 2.15 O ponto médio entre os cantos mediais é conectado ao ponto médio do lábio superior
(ondulação do filtro). Duas linhas verticais menores são traçadas a 7 mm dessa linha central.

2. Os cantos mediais são conectados a uma linha horizontal (H) continuada lateralmente (Fig. 2.16). Uma linha vertical é
traçada a partir do canto medial bilateralmente (A).
 FIGURA 2.16 Os cantos mediais são conectados a uma linha horizontal (H) continuada lateralmente.
Uma linha vertical é traçada de cada canto medial para passar verticalmente pelas bases alares (A).

3. Uma linha horizontal é traçada tocando a borda inferior da base alar (B). Uma segunda linha é então traçada 5 mm acima
dessa linha (C). Uma terceira linha horizontal conecta as comissuras labiais (D) e uma linha final é traçada ao longo da
borda inferior do queixo (E). Isso divide a face dos olhos até o queixo em cinco espaços iguais; duas porções dos cantos
mediais até a base alar, outra porção da base alar até o estômio e dois espaços para a parte inferior da face, do estômio até o
queixo. Uma linha horizontal é então traçada passando através da borda caudal das sobrancelhas (F) (Fig. 2.17).
 FIGURA 2.17 Uma linha horizontal é traçada tocando a borda inferior da base alar (B). Uma segunda
linha é então colocada 5 mm acima dessa linha (C). Uma terceira linha horizontal conecta as
comissuras labiais (D) e uma quarta linha é colocada ao longo da borda inferior do queixo (E). Uma
linha horizontal é, em seguida, traçada passando através da borda caudal das sobrancelhas (F).

4. A distância entre essas linhas é então medida para mostrar as proporções da face (Fig. 2.18). As medidas incluem a linha
do queixo até o estômio (zona A), do estômio até a base alar (zona B), da base alar até os cantos mediais (zona C), da linha
entre os cantos até a linha da sobrancelha (zona D) e, finalmente, a distância entre os cantos mediais (zona E). Idealmente, D
x 2 = C = B x 2 = A = E.
 FIGURA 2.18 A distância entre essas linhas é então medida para mostrar as proporções da face. As
medições incluem a linha do queixo até o estômio (zona A), do estômio até a base alar (zona B), da
base alar até os cantos mediais (zona C), da linha entre os cantos até a linha das sobrancelhas (zona
D) e, finalmente, a distância entre os cantos mediais (zona E). Idealmente, D x 2 = C = B x 2 = A = E.

5. Uma linha vertical é traçada a partir de cada canto medial para passar verticalmente através das bases alares (Fig. 2.19).
Usualmente, o contorno da base alar está 1-2 mm para fora dessa linha. Em geral, a distância entre os cantos mediais é igual
à distância do canto medial até o canto lateral. Entretanto, se a distância entre os cantos for menor ou maior que a largura
da fissura palpebral, então a última será usada para julgar a largura da base alar. Nessa ilustração, as bases alares foram
desenhadas assimetricamente.
 FIGURA 2.19 Usualmente, o contorno da base alar está 1-2 mm para fora da linha vertical traçada a
partir dos cantos mediais. Em geral, a distância entre os cantos mediais é igual à distância do canto
medial ao canto lateral. Entretanto, se a distância entre os cantos for menor ou maior que a largura da
fissura palpebral, então a última será usada para julgar a largura da base alar. Nessa ilustração, as
bases alares foram desenhadas assimetricamente.

6. Uma linha vertical é traçada a partir da porção mais medial do limbo. Usualmente, essa passa através das comissuras
labiais, delineando a largura da comissura (Fig. 2.20).
 FIGURA 2.20 Uma linha vertical é traçada a partir da porção mais medial do limbo, e passa
usualmente através das comissuras labiais, delineando a largura da comissura.

7. O segmento do molde entre os dois delineamentos do queixo é usado para desenhar o delineamento ótimo da base alar
(Fig. 2.21).
 FIGURA 2.21 O segmento do molde entre os dois delineamentos do queixo é usado para desenhar o
delineamento ótimo da base alar.

A análise da visão frontal revelará qualquer desvio da ponte ou da ponta nasal e, mais importante, a desproporção da
base alar.

Visão em Perfil
Um papel fino é colocado sobre a fotografia em tamanho real em perfil.
1. O primeiro passo na análise do perfil é definir o sulco nasofrontal (Fig. 2.22). Se esse sulco for muito raso ou muito
profundo, então a raiz é definida com profundidade de 4-6 mm no plano horizontal no nível da prega tarsal superior com o
olhar neutro.
 FIGURA 2.22 O primeiro passo na análise do perfil é definir o sulco nasofrontal. Se esse sulco for
muito raso ou muito profundo, então a raiz é definida com profundidade de 4-6 mm no plano horizontal
no nível da prega tarsal superior com o olhar neutro.

2. A borda superior do trago é conectada à margem infraorbitária, como marcada na paciente antes da fotografia (Fig. 2.23).
A linha é continuada para além do delineamento do nariz (plano horizontal de Frankfort; linha F).
 FIGURA 2.23 A borda superior do trago é conectada à margem infraorbitária, como marcada na
paciente antes da fotografia. A linha é continuada para além do delineamento do nariz (plano horizontal
de Frankfort; linha F).

3. Uma linha é traçada da raiz até a linha horizontal de Frankfort em uma relação de 90 0 (Fig. 2.24). Isso definirá o plano
vertical da face (linha a).
 FIGURA 2.24 Uma linha é traçada da raiz até a linha horizontal de Frankfort em uma relação de 900.
Isso definirá o plano vertical da face (linha a).

4. A partir da raiz, o dorso é desenhado com um ângulo de 34 graus para uma mulher e de 36 graus para um homem em
relação ao plano vertical da face (Fig. 2.25; linha b).
 FIGURA 2.25 A partir da raiz, o dorso é desenhado em um ângulo de 34 graus para uma mulher e de
36 graus para um homem com relação ao plano vertical da face (linha b).

5. A distância entre a raiz ou canto medial e o estômio (junção dos lábios superior e inferior; ponto S) é medida e dividida em
três segmentos iguais (Fig. 2.26).
 FIGURA 2.26 A distância entre a raiz ou canto medial e o estômio (junção dos lábios superior e
inferior; ponto S) é medida e dividida em três segmentos iguais.

6. Uma linha horizontal é traçada paralela ao plano horizontal da face de Frankfort 2-3 mm abaixo da junção do terço
inferior com os dois terços superiores (Fig. 2.27; linha c). Isso delineará o guia horizontal para localizar o subnasal.
 FIGURA 2.27 Uma linha horizontal é traçada paralela ao plano horizontal da face de Frankfort 2-3 mm
abaixo da junção do terço inferior com os dois terços superiores (linha c). Isso delineará o guia
horizontal para localizar o subnasal.

7. A porção mais projetada do lábio superior é marcada (Fig. 2.28). Uma linha vertical é traçada 1-2 mm atrás desse ponto
paralela ao plano vertical da face (linha d).
 FIGURA 2.28 A porção mais projetada do lábio superior é marcada. Uma linha vertical é traçada 1-2
mm atrás desse ponto paralela ao plano vertical da face (linha d).

8. O subnasal é localizado no ponto de inserção dessa linha com a linha horizontal descrita em 6 (Fig. 2.29). Uma linha é
projetada do subnasal com um ângulo de 97-100 0 para uma mulher e de 94-97 0 para um homem em relação à linha vertical
para construir o ângulo nasolabial (linha e). Temos agora um esqueleto nasal triangular dentro do qual o perfil do nariz
pode ser desenhado com proporções agradáveis.
 FIGURA 2.29 O subnasal é localizado no ponto de inserção dessa linha com a linha horizontal
mostrada na Figura 2.27. Uma linha é projetada do subnasal com um ângulo de 98-1080 para uma
mulher e de 95-980 para um homem em relação à linha vertical para construir o ângulo nasolabial (linha
e). Temos agora um esqueleto nasal triangular dentro do qual o perfil do nariz pode ser desenhado com
proporções agradáveis.

9. O modelo do nariz pré-fabricado é usado para criar o delineamento nasal de uma maneira segmentar usando diferentes
porções do modelo (Fig. 2.30).
 FIGURA 2.30 O modelo do nariz pré-fabricado é usado para criar o delineamento nasal de uma
maneira segmentar usando diferentes porções do modelo.

10. A porção mais proeminente do lábio superior é conectada à porção mais proeminente do lábio inferior e continuada (Fig.
2.31). Essa linha (linha de Riedel) usualmente toca a porção mais proeminente do queixo (pogônio). Se o mento é retraído, o
modelo do queixo é usado para desenhar um sulco mentolabial e a proeminência do queixo apropriados. Usualmente, o
sulco mentolabial tem profundidade de 3-4 mm em uma mulher e de 4-5 mm em um homem.
 FIGURA 2.31 A porção mais proeminente do lábio superior é conectada à porção mais proeminente
do lábio inferior e continuada. Essa linha (linha de Riedel) usualmente toca a porção mais proeminente
do queixo (pogônio). Se o mento é retraído, o modelo do queixo é usado para desenhar um sulco
mentolabial e a proeminência do queixo apropriados. Usualmente, o sulco mentolabial tem
profundidade de 3-4 mm em uma mulher e de 4-5 mm em um homem.

Planejando a Rinoplastia
A rinoplastia é um procedimento no qual 0,25 mm faz uma diferença no desfecho. De fato, não há outro procedimento na
cirurgia plástica que exija tanta precisão. Portanto, não é apenas crucial analisar o nariz clinicamente; é de capital
importância analisar fotografias em tamanho real usando uma das técnicas descritas. A análise dessas fotografias também
facilitará a detecção de outros defeitos faciais que de outra forma poderiam passar despercebidos. Esse tipo de análise
também ajuda a desenhar um modelo preciso dos objetivos cirúrgicos e exige que se gaste tempo para que se familiarize
com a face e com o nariz do paciente.

Seleção do Paciente e Potenciais Armadilhas

A rinoplastia está destinada ao fracasso e ao desapontamento se não se fizer uma seleção cuidadosa do paciente apropriado
e escolher as manobras cirúrgicas corretas. Há algumas circunstâncias que podem aumentar a taxa de insucesso e
contribuir para resultados desapontadores e às vezes desastrosos se não se tivermos consciência ou não cuidarmos delas.
Essas armadilhas da rinoplastia podem ser caracterizadas por elementos psicológicos, funcionais ou
conformativos/anatômicos.

Elementos Psicológicos
Os elementos psicológicos são talvez os fatores que causam insucesso da rinoplastia que provocam mais perplexidade e
podem resultar em desapontamento a despeito do sucesso físico da rinoplastia. Reconhecer um paciente que pode não ficar
satisfeito com o desfecho da cirurgia ou que tenha expectativas não realísticas é extremamente difícil e é uma habilidade
adquirida lentamente com a experiência. A carência de informações sobre os pacientes que não têm um suporte psicológico e
emocional adequado para se submeter à cirurgia foi um assunto para muitos cirurgiões plásticos no passado. Entretanto,
hoje há uma boa quantidade de conhecimento compartilhado na literatura e durante apresentações nacionais e
internacionais que ajudam a reduzir o número de rinoplastias com desfechos gravemente insatisfatórios como resultado de
distúrbios psicológicos. A detecção de certos critérios e sinais individual ou coletivamente pode oferecer informação
suficiente para o cirurgião suspeitar de um problema psicológico subjacente que tornará o paciente insatisfeito a despeito
do desfecho cirúrgico. Essas pistas podem guiar o cirurgião para uma exploração mais aprofundada sobre a racionalidade
da cirurgia e começar uma consideração psicológica mais profunda, talvez com uma visita a um especialista. Seja para
rinoplastia ou outros procedimentos estéticos, os sintomas listados no Quadro 2.1 deveriam fornecer ao examinador um
alerta suficiente.

Qua dr o 2 .1 S int om a s de um P r oblem a P s ic ológic o S ubja c ent e que

P r ova velm ent e R es ult a r á em I ns a t is fa ç ã o do P a c ient e
• Mínima desfiguração com o máximo de preocupação
• Motivos vagos ou confusos para querer a cirurgia
• Expectativas não realistas de mudança na situação da vida como resultado da cirurgia
• Mágoa não resolvida ou estar atualmente em uma situação de crise
• Infelicidades atuais como culpa da aparência física
• Aversão súbita ao nariz, especialmente em um homem mais velho
• Atitudes hostil e de culpar pessoas com autoridade
• História de visitar médicos e não ficar satisfeito com eles
• O comportamento ou a atitude do paciente faz com que médico se sinta desconfortável
• Sinais clínicos óbvios de instabilidade emocional
• Os objetivos do paciente estão em conflito com seu julgamento estético
• O paciente fornece informações enganosas
• O paciente exige garantias
• O paciente pede que você participe na ocultação da verdade sobre a cirurgia para com o cônjuge
• O paciente trata você ou sua equipe de forma desrespeitosa
• O paciente parece ter dificuldade para entender a orientação recomendada

O distúrbio corporal dismórfico (DCD), como delineado no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual
Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais), 4 a edição (DSM-IV-TR),10 é um distúrbio comum encontrado na cirurgia
plástica. Os critérios para a suspeita do DCD são:
1. preocupação com um defeito imaginário na aparência.
2. a preocupação tem que causar um estresse significativo clinicamente ou comprometer as áreas social e ocupacional ou
outras importantes para o funcionamento.
3. a preocupação não pode ser causada por outros distúrbios mentais.
A seleção apropriada do paciente para cirurgia plástica não se baseia no diagnóstico de distúrbios psicológicos, uma vez
que nós, como cirurgiões plásticos, não estamos qualificados para fazer tal diagnóstico. A habilidade está em evitar uma
cirurgia apressada em pacientes que ficarão insatisfeitos com a rinoplastia não importando quão bom o desfecho seja.
Entretanto, nossa responsabilidade não termina com evitar a cirurgia onde houver um alto grau de distúrbio emocional, da
mesma maneira que ela não termina quando se suspeita de doença cardíaca que possa tornar os procedimentos cirúrgicos
inseguros. No último cenário, qualquer cirurgião consciencioso insistirá em que o paciente busque a opinião de um
cardiologista e não vai, quaisquer que sejam as circunstâncias, ignorar os sintomas e meramente encerrar a discussão com
“Você não é um bom candidato para a cirurgia”. Quando houver a suspeita de um distúrbio psicológico, é responsabilidade
do cirurgião orientar o paciente para que receba os cuidados psicológicos apropriados. Declinar meramente da cirurgia e
não encaminhar o paciente para um aconselhamento psicológico invariavelmente resultará no paciente encontrar um
cirurgião inexperiente que fará a cirurgia com um desfecho infeliz. A maioria dos pacientes com distúrbios psicológicos tem
uma postura de negação, não admitirão que eles têm doença psicológica alguma e não visitarão um especialista, a menos
que isso seja parte das condições para ser submetido à rinoplastia. Um acordo oral obrigará o cirurgião, de uma maneira
informal, a realizar a cirurgia desde que um psiquiatra de confiança examine o paciente e aprove o procedimento da
rinoplastia. Dessa maneira o cirurgião não estará declinando da cirurgia insensivelmente e ignorando o fato de que há uma
situação médica que precisa de atenção. A maioria dos pacientes que procuram o conselho de um especialista chega à
conclusão de que não precisa de cirurgia. Em raras circunstâncias, o psiquiatra ou o psicólogo pode achar que, com ou sem
tratamento, o paciente está habilitado para a cirurgia. Dessa maneira, a maior parte das consequências negativas de
declinar da realização de uma rinoplastia e algumas das dificuldades médico-legais de operar alguém que se suspeite ter um
problema psicológico é evitada ou mitigada.
Afirmativas como “Eu gostaria que meu nariz parecesse como era antes da última rinoplastia”, quando feitas por alguém
que será submetido a um procedimento secundário, são problemáticas, uma vez que o paciente originalmente tem que ter
tido uma boa razão para ser submetido à cirurgia. O paciente que faz uma afirmativa como “Ele desfigurou meu nariz”,
quando pequenas imperfeições são apenas identificadas com um cuidadoso escrutínio, indica alguém que não vai ficar
satisfeito com desfecho algum. Observações repetidas, inverossímeis ou queixas que um cirurgião fez algo que não foi
discutido são, em geral, indicações de um paciente que quer colocar a culpa do problema em alguém. Afirmativas com
queixas aparentemente desproporcionais são também uma pista significativa de problemas psicológicos subjacentes. Uma
vez que essas afirmativas são geralmente subjetivas, o uso de um sistema numérico se comprovou como útil. Pedir ao
paciente para graduar a anormalidade de seu nariz em uma escale de 1-10 e julgar o grau de disparidade entre a avaliação
do paciente e a sua própria pode ser extremamente valioso. Se a diferença for de apenas 1-2 níveis, ela não será tão
importante. Entretanto, já tive pacientes que graduaram seus narizes com um valor negativo (abaixo de 0) ainda que o nariz
parecesse como um 7-8 para mim. Esse tipo de disparidade na avaliação é um sinal claro e inquestionável de sentimentos
não naturais em relação ao defeito nasal e uma clara indicação de uma condição psicológica anormal.

Armadilhas Funcionais
Uma das discrepâncias mais comuns entre o julgamento do paciente e os achados do cirurgião está relacionada às vias
aéreas nasais. Na Figura 2.1, a característica comum dos três pacientes é que seus lábios estão abertos, porém nenhum se
queixava de oclusão das vias aéreas nasais. Não é incomum que os pacientes relatem não ter problema respiratório algum
mesmo que eles sejam claramente respiradores bucais. Esses pacientes estão acostumados a respirar pela boca e não sabem
que há outra forma de respiração.
A observação cuidadosa das válvulas nasais quando se pede ao paciente que inspire oferecerá uma quantidade
significativa de informações que não podem ser obtidas de outra maneira. A observação da oclusão pode revelar
informações valiosas (Fig. 2.32). Os pacientes que apresentam uma mordida cruzada posterior têm frequentemente um
palato estreito e com abóboda elevada que está associado a uma via aérea nasal muito estreita. Esse tipo de via aérea pode
deteriorar-se depois de uma rinoplastia redutora (Fig. 2.33).

FIGURA 2.32 Visão em oclusão demonstrando a mordida cruzada posterior.

 FIGURA 2.33 A visão do palato mostra uma abóboda palatina alta e estreita.

Além disso, obter uma história de cefaleias e infecções sinusais frequentes e de cefaleias enxaquecosas é crucial no
planejamento para ajudar esses pacientes e evitar que a culpa desses problemas seja colocada na rinoplastia. De outra
maneira, essas condições preexistentes podem ser exacerbadas no pós-operatório.
Muitos desses pacientes podem apresentar colapso da válvula externa na inalação (Fig. 2.34). Isso pode ser confirmado
mais detalhadamente com o uso de um espéculo ou de uma haste com ponta de algodão (Fig. 2.35). Uma discussão adicional
pode descobrir o fato que os pacientes só respiram bem se afastarem as bochechas (Fig. 2.36). Não reconhecer a disfunção
valvular e não reforçar as válvulas podem resultar em deterioração da respiração.
FIGURA 2.34 Um paciente demonstrando disfunção da válvula externa na inalação.
FIGURA 2.35 Uso de uma haste com ponta de algodão e separação para testar a função valvular.
 FIGURA 2.36 A paciente está abrindo suas válvulas internas afastando as bochechas.

Armadilhas Conformativas/Anatômicas
Elementos anatômicos com os quais se deve ter atenção são narizes que têm a pele fina (Fig. 2.37) ou a pele espessa (Fig. 2.38).
Ambos os pacientes precisarão de manipulação cirúrgica específica.
FIGURA 2.37 Um paciente com pele fina.
 FIGURA 2.38 Um paciente com pele espessa.

Uma ponta ligada a uma grande giba está destinada a perder uma boa porção de sua projeção imediatamente depois do
rebaixamento da parte caudal do dorso. Compreender esse problema potencial e planejar o apoio da ponta com uma estaca
columelar ou com um enxerto da ponta evitará uma deformidade de transição dorso-ponta (supratip deformity). A projeção
inadequada da ponta será evitada se observarmos cuidadosamente o paciente em movimento (Fig. 2.39), que comumente
demonstra a dependência da ponta e de sua retração posterior ao sorriso. Isso é uma clara indicação de um músculo
abaixador do septo nasal hiperativo e de suporte insuficiente da ponta.
 FIGURA 2.39 Uma visão em perfil demonstrando uma ptose significativa da ponta no sorriso.

Os pacientes com largura excessiva significativa do nariz precisarão de uma maior transposição medial do processo
lateral da cartilagem septal quando o osso nasal for reposicionado centralmente. Isso tem que ser levado em consideração e
medidas adicionais devem ser implementadas para proteger a função das válvulas interna e externa e evitar uma
deformidade em “V” invertido como resultado do colapso da válvula interna.
Outra armadilha potencial é a maneira como os pacientes com um nariz com desvio alteram suas sobrancelhas. Muitos
desses pacientes arrancam suas sobrancelhas diferencialmente para camuflar o desvio (Fig. 2.40). Isso cria a ilusão de que o
nariz está apropriadamente alinhado com a linha média das sobrancelhas. Usar a linha média das sobrancelhas
arrancadas para julgar a posição do nariz durante a análise facial resultará em falha na correção do desvio durante a
cirurgia. É prudente marcar a linha média da área glabelar usando a linha que divide a distância entre os cantos, desde que
as órbitas estejam posicionadas simetricamente.
FIGURA 2.40 Arrancamento diferencial das sobrancelhas para camuflar um nariz com desvio.
Referências Bibliográficas
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2. Guyuron, B., Zarandy, S., Tirgan, A. Von Willebrand's disease and plastic surgery. Ann Plast Surg. 1994; 32(4):351–
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3. Guyuron, B., Kriegler, J., Amini, S. B., Davis, J. Comprehensive surgical treatment of migraine headaches. Plast
Reconstr Surg. 2005; 115:1–9.
4. Guyuron, B., Tucker, T., Davis, J. Surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2002 Jun; 109(7):2183–
2189.
5. Guyuron, B., Varghai, A., Michelow, B. J., et al. Corrugator supercilii muscle resection and migraine headaches. J Plast
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7. Guyuron, B., Becker, D. B. Surgical Management of Migraine Headaches. In: Guyuron B., Eriksson E., Persing J.A., eds.
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8. Guyuron, B. Alar rim deformities. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(3):856–863.
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10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) 4th Edition.
Washington DC, 2000.
CAPÍT ULO
3
Dinâmica da Rinoplastia

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
A Raiz
O Dorso
Remoção da Margem Cefálica das Cartilagens Alares Maiores
Redução da Projeção da Ponta Nasal
Estreitamento da Ponta Nasal
Alargamento da Ponta Nasal
Aumento da Projeção da Ponta Nasal
Aumento e Redução da Espinha Nasal
Pés dos Ramos Mediais
Estreitamento da Base Alar
Colocação de Enxerto da Rima Alar
Resumo

C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
O Aprofundamento da Raiz Alonga o Nariz Animação 3.1
Aumentar a Raiz Alonga o Nariz Animação 3.2
Transposição dos Ossos Nasais e dos PLCS pela Osteotomia Animação 3.3
A Remoção da Margem Cefálica das CAM Aumenta a Distância entre os Domos Animação 3.4
O Rebaixamento e a Reconstrução dos Domos Restauram a Configuração Normal da Ponta Nasal Animação 3.5
A Superposição dos Ramos Lateral e Medial Reajusta os Domos sem Rotação Animação 3.6
A Redução da Espinha Nasal e do Septo Anterocaudal Resulta na Perda de Projeção da Ponta Nasal Animação 3.7
Uso de Sutura Transdomal Onde a Distância entre os Domos É Normal, porém os Arcos dos Domos São muito Largos
Animação 3.8
As Suturas Interdomais Aproximam Domos Muito Separados Animação 3.9
Melhorando uma Ponta Nasal Estreita e Assimétrica com um Enxerto Subdomal Animação 3.10 A,B
Aumentando a Projeção da Ponta Nasal com Enxerto e com Estaca Columelar Animação 3.11 A, B
Aumentando a Projeção da Ponta Nasal através de uma Sutura Tipo Âncora Animação 3.12
Aumento da Área da Espinha Nasal Anterior e Pré-maxilar em um Paciente com Síndrome de Binder Animação 3.13
Técnica de Fred Animação 3.14
Uma Cunha da Parte Caudal do Septo É Removida para Rodar a Ponta Nasal Cefalicamente Animação 3.15
Rotação Cefálica da Ponta Nasal Usando uma Ressecção em Cunha Animação 3.16
A Remoção da Margem Cefálica das CAM Roda a Ponta Nasal Cefalicamente Animação 3.17
A Aproximação dos Pés dos Ramos Mediais Maiores Roda a Ponta Nasal Cefalicamente e Aumenta o Subnasal Animação
3.18 A, B
Reduzir a Espinha Nasal Alonga o Lábio Superior, Reduz a Projeção da Ponta Nasal e Estreita o Ângulo Nasolabial
Animação 3.19
Aproximar os Pés dos Ramos Mediais Aumenta a Projeção da Ponta Nasal, Estreita a Base da Columela e Avança o Subnasal
Caudalmente Animação 3.20
À Medida que a Base Alar É Estreitada, a Rima Alar Migra Caudalmente e a Projeção Diminui Animação 3.21
Dicas
• As diferentes maneiras de alcançar os mesmos objetivos têm suas próprias nuances e podem resultar em alterações
adicionais inesperadas. Isso torna a compreensão precisa da dinâmica da rinoplastia essencial para um resultado bem-
sucedido.
• O aprofundamento cefálico da raiz resultará em alongamento do nariz, enquanto o aprofundamento no nível do canto, e
caudalmente a ele, pode fazer com que o nariz pareça mais curto.
• O aprofundamento da raiz induzirá a aparência de um aumento na distância intercantal.
• O aumento da raiz resultará na aparência de uma distância intercantal reduzida.
• A redução do dorso resultará na aparência de um nariz mais largo, enquanto seu aumento resultará em um nariz que
parece mais estreito.
• A osteotomia dos ossos nasais resultará na aparência de um nariz estreito e em uma diminuição da distância intercantal.
• A osteotomia e o reposicionamento medial do osso nasal podem resultar em medialização processo lateral da cartilagem
septal. Quanto mais longo o osso nasal, maior o efeito que será transferido para o processo lateral da cartilagem septal.
• Quando a margem cefálica das cartilagens alares maiores é ressecada, os domos serão separados. Além disso, a ponta
nasal rodará ligeiramente na direção cefálica e, se a ressecção for agressiva, ela pode resultar em retração da asa. A
realização de uma sutura interdomal na extensão dos ramos laterais ou no joelho medial evitará isso.
• A remoção da margem cefálica das cartilagens alares maiores, o rebaixamento ou remoção dos domos, a transecção dos
ramos laterais, dos ramos mediais ou de ambos, uma sutura em âncora que retraia a ponta nasal, o rebaixamento do
septo anterocaudal, a redução da espinha nasal e a retração maxilar resultarão em redução na projeção da ponta nasal.
• Um estreitamento da ponta nasal pode ser conseguido com suturas interdomais, transdomais, na extensão dos ramos
laterais e na parte anterior dos ramos mediais. A ponta nasal também pode ser estreitada usando-se um enxerto e a
interrupção dos domos como último recurso.
• A ponta nasal pode ser alargada através de um enxerto interdomal ou subdomal. Um enxerto largo único pode ser usado
se a estética do nariz torná-lo aconselhável.
• O aumento da projeção da ponta nasal pode ser conseguido com enxerto, estaca columelar, sutura transabóbodas,
aproximação pés dos ramos mediais, sutura em âncora dos ramos mediais do septo anterocaudal, aumento da espinha
nasal, avanço dos maxilares e técnica de Fred.
• A rotação cefálica da ponta nasal pode ser conseguida com uma ressecção do septo anterocaudal juntamente com o septo
membranoso, reforçada com uma sutura em rotação da ponta nasal, remoção da margem cefálica das cartilagens alares
maiores, colocação de uma estaca columelar, aproximação dos pés dos ramos mediais e aumento da espinha nasal.
• A redução nasal dorsal pode fornecer a ilusão óptica de que a ponta nasal foi rodada cefalicamente.
• Um enxerto da espinha nasal resultará em um lábio superior mais curto, em um aumento na projeção da ponta nasal e em
aumento do ângulo nasolabial.
• A redução da espinha nasal resultará em uma aparência mais alongada do lábio superior, redução do ângulo nasolabial e
redução na projeção da ponta nasal.
• A aproximação dos pés dos ramos mediais resultará em aumento da projeção da ponta nasal, estreitamento da base da
columela, ligeira rotação cefálica da ponta nasal e em avanço caudal do subnasal.
• A redução da projeção da ponta nasal pode resultar em alargamento da base das asas e arqueamento da columela
caudalmente.
• O estreitamento da base alar resultará não apenas na redução da largura das narinas, ele também transporá a rima alar
caudalmente.
• A colocação de um enxerto da rima alar eliminará a concavidade das asas, reposicionará a rima alar caudalmente,
aumentará o comprimento das narinas e alargará as narinas, o que melhorará o funcionamento da válvula externa.
Um dos fatores que torna a rinoplastia um desafio contínuo é a complicada inter-relação dinâmica que ocorre com cada
manobra, resultando em alterações adicionais que podem ou não estar de acordo com os objetivos estéticos.1–2 Quando
várias manobras são executadas simultaneamente, as alterações associadas a cada manobra se tornam difíceis de predizer,
criando, assim, um enigma para o cirurgião. O conhecimento desses efeitos adquirido com a experiência e com a leitura da
literatura relacionada levará, em última análise, a desfechos mais previsíveis para a rinoplastia.
Há também várias maneiras de se conseguir o mesmo objetivo. No entanto, há pequenas nuances associadas a cada
manobra e, assim, elas não podem ser usadas de modo intercambiável. Nesse capítulo, discutiremos a causa e os efeitos e
dinâmicas relacionados em cada zona do nariz, conhecimento que é crucial para uma rinoplastia bem-sucedida.
Discutiremos cada zona do nariz separadamente.

A Raiz
Um dos aspectos menos compreendidos e mais subestimados de uma rinoplastia é o papel da junção do nariz com a região
frontal na estética facial. Especialmente nessa época em que uma rinoplastia conservadora é enfatizada, uma alteração
excessiva desse local pode mudar dramaticamente a aparência do paciente. O aumento da raiz resulta na aparência de uma
redução da distância intercantal e alonga o nariz.
 Animação 3.1 •

Dependendo de quão cefalicamente a ressecção da raiz seja realizada, um desfecho diferente pode ser esperado (Fig. 3.1;
Animação 3.1). Uma ressecção mais cefálica resultará em alongamento do nariz, enquanto a ressecção na altura do canto
medial ou caudalmente a ele produzirá a aparência de um nariz mais curto. Isso é muito intrigante porque tanto o aumento
quanto a redução podem potencialmente fazer o nariz parecer longo, dependendo do local da ressecção (Fig. 3.2; Animação
3.2). O aprofundamento da raiz induzirá a aparência de um aumento na distância entre os cantos.

FIGURA 3.1 À medida que a raiz é aprofundada, se o aprofundamento for cefálico,

o resultado será o alongamento do nariz.
 FIGURA 3.2 À medida que a raiz é aumentada, o resultado é o alongamento do
nariz.

Animação 3.2 •

O Dorso
A presença de uma giba dorsal leva à aparência de um nariz mais estreito. À medida que a elevação for removida, o dorso
parecerá mais largo mesmo depois de uma osteotomia e do estreitamento da distância entre os ossos nasais (Figs. 3.2 e 3.3).
Além disso, a ressecção da giba dorsal cria a aparência de um aumento na distância intercantal. O aumento do dorso tem
um efeito inverso: o dorso parecerá mais estreito e a distância intercantal parecerá mais curta desde que o enxerto utilizado
não seja muito largo (Fig. 3.4). A osteotomia dos ossos nasais resulta na aparência de um nariz mais estreito e na diminuição
da distância intercantal (Fig. 3.5).
FIGURA 3.3 Aparência mais larga do nariz depois da remoção da giba dorsal e da osteotomia.
FIGURA 3.4 Aparência mais estreita do nariz depois da aplicação de um enxerto dorsal.
 FIGURA 3.5 A osteotomia e o posicionamento medial dos ossos nasais causarão a aparência de
uma redução na distância intercantal e o nariz parecerá mais estreito.

Animação 3.3 •

Além disso, a osteotomia e a transposição medial do osso nasal e do processo lateral da cartilagem septal (PLCS) podem
também reduzir as vias aéreas nasais. Entretanto, essa alteração será mais drástica quando os ossos nasais são mais longos,
o que terá mais influência no PLCS (Fig. 3.6; Animação 3.3) se os ossos nasais forem transpostos medialmente em um grau
significativo (Fig. 3.7) ou se a concha nasal inferior se estende anteriormente ao plano da osteotomia (Fig. 3.8). Para evitar a
medialização das conchass inferiores, pode-se começar a osteotomia mais anteriormente ou fazer-se uma osteotomia do
tipo “high to low“ (Fig. 3.9). De forma alternativa, pode-se fazer uma turbinectomia inferior conservadora.3 Evitar uma
osteotomia é uma opção; porém, na maior parte dos casos, isso compromete o resultado estético. Além disso, para reduzir
os efeitos nocivos da medialização do PLCS na válvula nasal e nas linhas estéticas dorsais, a inserção de enxertos
expansores pode ser necessária. Se a giba dorsal removida for pequena o suficiente para evitar uma deformidade em teto
aberto, enxertos expansores podem não ser necessários, a menos que haja disfunção primária da válvula interna. Quando a
remoção de uma pequena giba dorsal resulta em abertura mínima do teto, a preservação do mucopericôndrio pode tornar
desnecessário o uso de enxertos expansores para evitar a medialização do PLCS. Entretanto, sempre que uma grande giba
for removida, ela invariavelmente resultará em transposição medial do PLCS, que pode não ser inicialmente discernível.
Pode levar entre seis meses e um ano até que a deformidade em “V” invertido se torne visível. Assim, é prudente usar
enxertos expansores bilaterais ou retalhos sempre que uma grande giba dorsal for removida. Enquanto na maior parte dos
casos enxertos expansores serão suficientes, nos raros casos em que as PLCS são extremamente curtas ou atenuadas, um
enxerto tipo splay pode oferecer um melhor desempenho funcional.4
 FIGURA 3.6 Nessa fotografia, o paciente tem ossos nasais longos e sofrerá mais
redução na área relacionada com a transposição medial do processo lateral da cartilagem septal. A
ilustração demonstra a transposição dos ossos nasais e dos PLCS como resultado de uma
osteotomia.
FIGURA 3.7 Quanto mais os ossos nasais são medializados, como demonstrado nas fotografias do
paciente antes e depois da cirurgia, tanto maior a chance de um estreitamento substancial das vias
aéreas.
FIGURA 3.8 Sempre que o concha inferior estiver posicionado anteriormente ao plano da osteotomia,
a mobilização do osso medialmente vai medializar o concha inferior.
 FIGURA 3.9 Pare evitar a medialização do osso nasal, a osteotomia é iniciada anteriormente e
continuada posteriormente (do alto para baixo).

Remoção da Margem Cefálica das Cartilagens Alares

Maiores

Animação 3.4 •

Quando a margem cefálica das cartilagens alares maiores são ressecadas, em virtude da eliminação das bandas fibrosas
entre os domos que estão frequentemente conectados à margem cefálica das CAM, os domos se separarão (Fig. 3.10;
Animação 3.4). Isso é prejudicial à configuração da ponta nasal. Para evitar esse alargamento, que comumente resulta nas
bossas observadas nos pacientes candidatos à rinoplastia secundária (Fig. 3.11), tem-se que usar alguns meios para
controlar a distância entre os domos, tais como uma sutura interdomal, uma sutura aproximando os ramos laterais ou uma
sutura colocada anteriormente nos ramos mediais (Fig. 3.12).
 FIGURA 3.10 Por causa da remoção das bandas fibrosas entre os domos, a
remoção da margem cefálica das cartilagens alares maiores resultará em um aumento na distância
interdomal.
FIGURA 3.11 Desenvolvimento de bossas depois da ressecção cefálica das cartilagens alares
maiores.
 FIGURA 3.12 Depois da remoção da margem cefálica das cartilagens alares maiores, uma sutura
aproximando os ramos laterais controlou os domos no paciente acima (A, B) e uma sutura interdomal
controlou a distância entre os domos no paciente abaixo (C, D).

Redução da Projeção da Ponta Nasal

A projeção da ponta nasal pode ser reduzida de várias maneiras. A projeção da ponta nasal será reduzida devido à
ressecção da porção cefálica da cartilagem alar maior, porém apenas se o ramo lateral estiver orientado cefalicamente. Essa
configuração anatômica coloca a borda cefálica do ramo lateral anteriormente à porção mais elevada dos domos. Dessa
forma, a porção mais projetada da ponta nasal nessa variação anatômica não são os domos (Fig. 3.13). Essa alteração
frequentemente é mínima.
 FIGURA 3.13 O paciente à direita (B) tem uma cartilagem alar maior orientada cefalicamente e a
maior parte da porção projetada da ponta nasal é anterior ao domos. A remoção da margem cefálica da
cartilagem alar maior resultará em perda da projeção da ponta nasal nesse paciente. Por outro lado, no
paciente à esquerda (A), os domos são o ponto mais alto da ponta nasal e uma ressecção da porção
cefálica não afetaria a projeção da ponta nasal.

Outra maneira de reduzir a projeção da ponta nasal é a remoção dos domos. Isso é altamente destrutivo e deve ser
reservado para ocasiões nas quais haja grande projeção da ponta nasal com excesso da largura dos domos, onde o
estreitamento dos mesmos resultaria em um aumento ainda maior na projeção, ou quando os domos forem distorcidos.
Nesse caso, os domos podem ser reduzidos anteriormente. Entretanto, para evitar uma forma não natural e uma função
alterada, os domos são reduzidos em um grau maior que o adequado, um enxerto de cobertura é aplicado e fixado nos
ramos mediais, e os ramos lateral e medial são suturados ao enxerto para restaurar a continuidade do tripé basal e manter
a função da válvula externa (Fig. 3.14; Animação 3.5). Nos pacientes que apresentam morfologia adequada dos domos, pode-
se reduzir a projeção da ponta nasal superpondo-se os ramos lateral e medial (Fig. 3.15; Animação 3.6). Aqui, o conceito do
tripé se torna de importância vital (Cap. 9).
 FIGURA 3.14 (A) Esse paciente tem uma ponta nasal com uma projeção
excessiva e um nariz largo; portanto, a redução dos domos pode ser considerada (B-E). Os domos
são rebaixados e reconstruídos para restaurar o aspecto de uma configuração normal da ponta nasal.
FIGURA 3.15 Superpondo-se os ramos lateral e medial igualmente, os domos
podem ser reposicionados sem rotação.
 Animação 3.5 • 3.6

A redução da projeção da ponta nasal também pode ser conseguida pelo ancoramento dos pés dos ramos mediais à
porção posterior da parte caudal do septo. Aqui, uma sutura é passada através dos pés dos ramos mediais e suturada
gentilmente, e a agulha é passada através das partes posterior e caudal do septo e fixada com pressão progressiva para
reposicionar os domos posteriormente. Isso comumente resulta em uma configuração não natural da junção da columela
com o lábio superior (subnasal) e exigirá uma mobilização adequada das partes moles para minimizar a forma indesejável
do lábio superior e da base da columela.
Por outro lado, isso pode alongar o lábio superior. Comumente, esse tipo de reposicionamento posterior da unidade basal
resultará em estreitamento da distância entre os domos, que precisa ser observado e incluído no planejamento cirúrgico.
Dessa forma, o paciente ideal para essa técnica é aquele com uma ponta nasal ligeiramente larga com projeção excessiva e
sorriso gengival.
Quando uma giba dorsal caudal é ressecada, isso resultará em perda da projeção da ponta nasal através da perda de
suporte dos domos e dos ramos mediais. O septo anterocaudal tem uma influência muito poderosa na projeção da ponta
nasal e deve ser levado em consideração em um nariz com projeção excessiva quando os domos estão suspensos pela ponta
nasal. Nesse cenário, não só é desnecessário reduzir a projeção da ponta nasal como, ocasionalmente, tem-se que adicionar
apoio para a ponta nasal por causa da remoção da projeção dorsal (Fig. 3.16).

FIGURA 3.16 Nesse paciente, a ponta nasal está pendendo do septo anterocaudal. A remoção da
giba dorsal caudal resultará em perda significativa da projeção da ponta nasal. Esse paciente teve que
receber uma estaca columelar para evitar uma perda muito grande do apoio da ponta nasal.
 Animação 3.7 •

A projeção da ponta nasal também pode ser reduzida através da redução da espinha nasal (Fig. 3.17; Animação 3.7). Uma
redução similar da projeção da ponta nasal deveria ser antecipada sempre que a maxila for retraída.
 FIGURA 3.17 A redução da espinha nasal e do septo anterocaudal resultará em
perda da projeção da ponta nasal.

Estreitamento da Ponta Nasal

A remoção de um segmento dos domos pode resultar em estreitamento da ponta nasal nos pacientes que tenham domos
largos. Entretanto, isso raramente é indicado. Essa abordagem é altamente destrutiva e deveria ser usada apenas como um
último recurso nos pacientes com uma ponta nasal larga, com projeção excessiva e mal formada (Fig. 3.18).

FIGURA 3.18 Um paciente com uma ponta nasal larga e com projeção excessiva antes (A) e depois
(B) da redução da largura e da projeção dos domos pela técnica da interrupção dos domos, que não é
recomendada.

Além disso, um aspecto de ponta nasal mais estreita pode ser produzido pela adição de um enxerto na ponta nasal. A
largura do enxerto determina a largura da ponta nasal. Quanto mais estreito o enxerto, mais estreita a ponta nasal vai
parecer.
A aproximação dos domos usando-se uma sutura interdomal também resulta em estreitamento da ponta nasal. Isso é
indicado quando a anatomia dos domos é adequada, porém se situam muito afastados (Fig. 3.19).
 FIGURA 3.19 (A) Visão pré-operatória de uma paciente para rinoplastia secundária com o aspecto de
bossas na ponta do nariz por causa da remoção das margens cefálicas muitos anos atrás. (B) Dez
anos depois do uso de uma sutura interdomal para reduzir a distância entre os domos. (C, D). A visão
basal do nariz da mesma paciente (C) antes da rinoplastia secundária, com uma fissura entre os
domos demonstrando a divergência dos ramos mediais e (D) com 10 anos de pós-operatório,
mostrando a correção da fissura e o estreitamento dos domos.

O estreitamento da ponta nasal também pode ser obtido usando-se suturas transdomais (Fig. 3.20; Animação 3.8). Essa
sutura seria usada nos pacientes com uma distância interdomal adequada, porém com os domos muito largos (Fig. 3.21;
Animação 3.9). A sutura dos ramos mediais, a sutura com aproximação dos ramos laterais e a sutura com ancoramento,
como mencionado anteriormente, podem reduzir a distância entre os domos e resultar em uma ponta nasal mais estreita.
 FIGURA 3.20 A sutura transdomal é usada em uma paciente que tenha a
distância entre os domos normal, porém os arcos dos domos são muito largos.
 FIGURA 3.21 As suturas interdomais são usadas para aproximar domos que
estejam muito afastados. Essas suturas podem também equalizar os domos.

Animação 3.8 • 3.9

Alargamento da Ponta Nasal

A ponta nasal pode ser alargada de duas maneiras. Se os domos são normais, porém estão muito próximos um do outro, um
enxerto de interposição é colocado entre os mesmos (Fig. 3.22). Nos pacientes que tenham domos mais estreitos que o normal
ou domos com forma adequada, porém com uma distância interdomal reduzida, um enxerto subdomal é usado (Fig. 3.23;
Animação 3.10; Vídeo 4.23 do Cap. 4). O enxerto é obtido com aproximadamente 8-10 mm de comprimento, 1 mm de largura
e 1 mm de espessura. Uma loja é criada sob cada domo e o enxerto é inserido sob um domo e avançado por baixo do oposto.
O enxerto é suturado no local usando-se um fio Vicryl® 6-0 de cada lado e uma sutura interdomal é usada para controlar a
distância entre os mesmos. Ocasionalmente, um enxerto largo da ponta nasal pode também resultar em um aspecto de um
nariz mais largo.
FIGURA 3.22 Um enxerto interdomal está sendo aplicado a uma ponta nasal que tem arcos normais
dos domos, porém muito próximos um do outro.
 FIGURA 3.23 Uma ponta nasal estreita antes (A) e depois (B) da colocação de um enxerto
subdomal. Exemplo de uma paciente antes (C) e depois (D) da colocação de um enxerto subdomal
nas visões frontal e basal (E, F).

Animação 3.10 •
Aumento da Projeção da Ponta Nasal
Um enxerto de ponta nasal é usado para aumentar sua projeção se o volume do lóbulo for deficiente (Fig. 3.24; Animação
3.11).
 FIGURA 3.24 Uma paciente antes (A, C) e 16 anos depois (B, D) do aumento da
projeção da ponta nasal com uma combinação de enxerto de ponta nasal e estaca columelar.
 Animação 3.11 •

Uma estaca columelar é a melhor escolha para se conseguir um ganho na projeção da ponta nasal se a columela for curta e
o apoio da ponta nasal na porção caudal do tripé for insuficiente (Fig. 3.25). É crucial entender que essas duas maneiras de se
conseguir uma projeção extra da ponta nasal não são intercambiáveis. A projeção do ápice também pode ser aumentada
com uma técnica de ancoramento. Essa é o inverso da técnica discutida para a redução da projeção da ponta nasal. Os pés
dos ramos mediais são suturados frouxamente entre si, a agulha é passada um pouco mais anteriormente através da parte
caudal do septo, e o pontal é elevado apertando-se progressivamente a sutura. Essa sutura resultará em uma separação
mínima dos domos, que deve ser diagnosticada e corrigida, se necessário (Fig. 3.26; Animação 3.12).
FIGURA 3.25 Uma paciente com uma columela curta antes (A, C) e depois (B, D) da coloção de
uma estaca columelar para alongar a columela e ganhar mais projeção.
 FIGURA 3.26 Ilustração da correção de uma projeção insuficiente colocando-se
uma sutura através do ramo medial (A) e ancoramento através do septo anterocaudal (B). Paciente
com ponta nasal pouco projetada pendente do septo anterocaudal antes (C, E) e depois (D, F) da
colocação de uma sutura em âncora.
 Animação 3.12 •

Animação 3.13 •

A projeção da ponta nasal também pode ser aumentada com o aumento da espinha nasal. Sempre que o apoio da base da
columela for aumentado, isso resulta em um aumento da projeção da ponta nasal (Fig. 3.27; Animação 3.13). Isso inclui o
aumento ou o avanço da maxila através de uma osteotomia.
 FIGURA 3.27 Uma ilustração de aumento da maxila (A, B). Paciente com
síndrome de Binder antes (C, E, G) e depois (D, F, H) do aumento da área da espinha nasal anterior e
pré-maxilar, bem como a coloção de uma estaca columelar.

Gustavo Fred5 também descreveu uma técnica pela qual os ramos mediais podem ser separados e avançados sobre a
parte caudal do septo e suturados em um local mais anterior para ganhar mais projeção e ajudar a retrair uma columela
pendente. Essa técnica só é adequada para alguém que tenha uma columela pendente e uma projeção inadequada da ponta
nasal (Fig. 3.28; Animação 3.13).
 FIGURA 3.28 Ilustração da separação dos ramos mediais, avanço sobre o septo
anterocaudal e fixação com uma sutura de Fred (A, B, C). Uma paciente antes (D, F, H) e depois (E,
G, I) da técnica de Fred para retrair a columela pendente e avançar os ramos mediais na parte caudal
do septo para ganhar mais projeção.

Rotação Cefálica da Ponta Nasal

A maneira mais efetiva, previsível e reprodutível de rotação cefálica da ponta nasal é a remoção de uma cunha do septo
anterocaudal baseado anteriormente (Fig. 3.29; Animação 3.14). Entretanto, juntamente com isso, tem-se que remover uma
quantidade proporcional do revestimento redundante do septo membranoso e usar comumente uma sutura de rotação da
ponta nasal para mantê-la na posição (Fig. 3.30; Animação 3.15).6 Cefalicamente, a ponta nasal também roda minimamente
como resultado da remoção da margem cefálica das cartilagens alares maiores (Fig. 3.31; Animação 3.16). A rotação cefálica
da ponta nasal pode também ser uma consequência da colocação de uma estaca de columela e a aproximação da placa basal
resulta em avanço caudal do subnasal e em uma ligeira rotação da ponta cefalicamente. Além disso, o aumento da espinha
nasal não apenas aumenta a projeção da ponta nasal; ele pode também fazer parecer que a ponta nasal está rodada
cefalicamente (Fig. 3.32). Um efeito similar pode frequentemente ocorrer depois do rebaixamento do dorso.
FIGURA 3.29 Ilustração da remoção de uma cunha com base anterior da parte
caudal do septo para rodar a ponta cefalicamente (A, B, C).
FIGURA 3.30 Uma paciente antes (A) e depois (B) da rotação cefálica da ponta
nasal usando-se a ressecção em cunha.
 FIGURA 3.31 Ilustração demonstrando que a remoção da margem cefálica das
cartilagens alares maiores resultará em rotação cefálica da ponta nasal.
 FIGURA 3.32 Paciente demonstrando os efeitos da aproximação do pé dos ramos mediais e da
colocação de estaca columelar na rotação da ponta nasal.

Animação 3.14 • 3.15 • 3.16 •

Aumento e Redução da Espinha Nasal

Um enxerto da espinha nasal resulta em um lábio superior mais curto, em um aumento na projeção da ponta nasal e em
alargamento do ângulo nasolabial (Fig. 3.33; Animação 3.17). A redução da espinha nasal resultará em um aspecto mais
alongado do lábio superior, estreitamento do ângulo nasolabial e redução da projeção da ponta nasal (Figs. 3.27 e 3.34).
 FIGURA 3.33 Uma ilustração dos efeitos do aumento da espinha nasal (A, B). Um
paciente demonstrando as alterações relacionadas ao aumento da espinha nasal que incluem um lábio
superior com aparência de mais curto, aumento na projeção da ponta nasal e em um ângulo nasolabial
mais largo (C, D).
 FIGURA 3.34 Paciente antes (A) e 10 anos depois (B) da redução da espinha nasal. Isso alonga o
lábio superior, reduz a projeção do ápice e estreita o ângulo nasolabial.

Animação 3.17 •

Pés dos Ramos Mediais

Os pés dos ramos mediais apoiam a ponta do nariz e controlam a largura da columela e a forma das narinas. A
aproximação da sua porção inferior resultará em aumento da projeção da ponta nasal, estreitamento da base da columela,
rotação cefálica da ponta nasal e avanço caudal do subnasal (Fig. 3.35; Animações 3.18a e 3.18b). Se for imperativo evitar o
avanço do subnasal, pode-se ressecar a porção lateral dos pés dos ramos mediais e a parte mole entre elas para eliminar o
potencial de preenchimento excessivo na base da columela. Acompanhando um desvio crônico do septo, pode haver
distorção da anatomia, o que parecerá assimétrico mesmo depois do reposicionamento do septo. Isso pode exigir o
reposicionamento medial do pé do ramo medial além do reposicionamento do septo anterocaudal para restaurar a simetria
da base da columela (Fig. 3.36).
 FIGURA 3.35 Ilustração da aproximação dos pés dos ramos mediais que pode
resultar em aumento da projeção da ponta nasal, estreitamento da base da columela e avanço caudal
do subnasal.
 FIGURA 3.36 (A) Visão basal de um nariz com um desvio crônico do septo influenciando dos pés
dos ramos mediais. (B) Depois do reposicionamento da parte caudal do septo e dos pés dos ramos
mediais.

Animação 3.18 •

A redução da projeção da ponta nasal pode resultar em algumas outras alterações dinâmicas. Essas incluem o
alargamento da base alar e o arqueamento caudal da columela (Fig. 3.37; Animação 3.19).
 FIGURA 3.37 Visão basal antes (A) e depois (B) de uma significativa redução da
ponta nasal demonstrando o alargamento da base alar.

Animação 3.19 •

Estreitamento da Base Alar

O estreitamento da base alar resultará não apenas em redução da largura da narina, ele também transporá a rima alar
caudalmente (Fig. 3.38; Animação 3.20). Se um estreitamento significativo da base alar ocorrer, ele pode resultar em uma
ligeira redução da projeção da ponta nasal.
 FIGURA 3.38 Ilustração artística demonstrando que, à medida que a base alar é
estreitada, a rima alar migra caudalmente e a projeção pode diminuir se a redução da base alar for
substancial.
 Animação 3.20 •

Colocação de Enxerto da Rima Alar

O efeito desse enxerto é fascinante porque, à medida que ele é inserido, elimina a concavidade das asas, reposiciona a rima
alar caudalmente, aumenta o comprimento das narinas e melhora a função das válvulas externas (Fig. 3.39; Animação 3.21).

FIGURA 3.39 Desenho artístico demonstrando que a inserção de um enxerto da

rima alar resulta na correção da concavidade da rima alar e no alongamento da narina.

Animação 3.21 •
Resumo
A dinâmica da rinoplastia é extremamente complicada em muitos aspectos. É crucial entender cada efeito claramente para
produzir resultados consistentes na rinoplastia. Além disso, há muitas manobras que produzem o mesmo resultado.
Entretanto, cada abordagem tem diferenças sutis, porém inquestionáveis, e o reconhecimento dessas nuances ajudará na
aplicação adequada das técnicas apropriadas e na obtenção de melhores resultados.
Referências Bibliográficas
1. Guyuron, B. Cosmetic follow-up: dynamics in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(6):2257–2259.
2. Guyuron, B. Dynamics of rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1991; 88(6):970–978.
3. Guyuron, B. Nasal osteotomy and airway changes. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(3):856–860.
4. Guyuron, B., Michelow, B., Englebardt, C. Upper lateral splay graft. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(5):2169–2177.
5. Fred, G. B. Postoperative dropping of the nasal tip after rhinoplasty. AMA Arch Otolaryngol. 1958; 67(2):177–181.
6. Guyuron, B., Behmand, R. A. Nasal Tip Sutures Part II: The Interplays. Plast Reconstr Surg. 2003; 112(4):1130–1145.
CAPÍT ULO
4
Rinoplastia Primária

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Técnica Cirúrgica
Vasoconstrição
Incisão
Avaliação do Sangramento
Aprofundamento da Raiz
Remoção da Giba Dorsal
Remoção da Margem Cefálica das Cartilagens Alares Maiores
Exposição do Ângulo Anterocaudal Septal
Septoplastia
Turbinectomia
Osteotomia
Aparando os Processos Laterais da Cartilagem Septal
Planejamento dos Enxertos Cartilaginosos
Enxertos Expansores
Refixação dos Processos Laterais da Cartilagem Septal
Sutura de Rotação Septal
Estaca Columelar
Rotação da Ponta Nasal
Aproximação dos Pés dos Ramos Mediais
Modelamento da Ponta Nasal
Enxerto Subdomal
Enxerto de Ponta Nasal
Suturas Supraponta
Reparo da Incisão Columelar
Enxerto de Rima Alar
Ajuste da Base Alar
Aplicação da Imobilização Nasal
Cuidado Pós-operatório

C ont eúdos O nl i ne
Neste Capítulo Online em expertconsult.com

Conteúdo em Vídeo
Preparação do Nariz Vídeo 4.1
Anestesia Vídeo 4.2 a-c
 Animações
Anestesia Adicional Vídeo 4.3
Fazendo a Incisão em Degrau Animação 4.1
A Incisão em Degrau Vídeo 4.4
A Incisão Marginal Vídeo 4.5
Separando a Columela dos Ramos Mediais Vídeo 4.6
Separando as Partes Moles das CAM 4.7
Elevando o Periósteo Vídeo 4.8
Aprofundando a Raiz Vídeo 4.9
Removendo a Giba Dorsal com um uma Raspa Carbide Vídeo 4.10a, b
Removendo a Giba Dorsal Animação 4.2
Remoção da Margem Cefálica das CAM Vídeo 4.11
Remoção da Margem Cefálica das CAM Animação 4.3
Separando o Mucopericôndrio da Cartilagem Septal Vídeo 4.12
Septoplastia Vídeo 4.13
Turbinectomia Vídeo 4.14
Fixando os Stents de Doyle Vídeo 4.15
Osteotomia Medial Vídeo 4.16
Osteotomia Animação 4.4
Osteotomia Percutânea Anteroposterior Lateral Vídeo 4.17
Osteotomia Lateral Vídeo 4.18
Osteotomia de Baixo para Baixo Animação 4.5
Aplicação dos Enxertos Expansores Vídeo 4.19
Aplicação dos Enxertos Expansores Animação 4.6
Colocação da Sutura de Rotação Septal Vídeo 4.20
Colocação da Sutura de Rotação Septal Animação 4.7
Colocação da Estaca Columelar Animação 4.8
Rotação da Ponta Vídeo 4.21
Rotação da Ponta Animação 4.9
Uso de uma Sutura de Rotação da Ponta 4.10
Reformatação e Reposicionamento dos Pés dos Ramos Mediais Vídeo 4.22
Colocação do Enxerto Subdomal Vídeo 4.23
Colocação do Enxerto Subdomal Animação 4.11
Coleta de um Enxerto da Ponta de Aposição com um Punch de Ponta Animação 4.12
Coleta de Enxerto de Ponta Nasal em Escudo com o Punch Animação 4.13
Colocação de uma Sutura Supraponta e Reparação da Incisão Columelar Vídeo 4.24
Colocação da Sutura Supraponta Animação 4.14
Colocação de um Enxerto de Rima Alar Vídeo 4.25
Colocação de um Enxerto de Rima Alar Animação 4.15
Colocação de Imobilizações e Curativos no Nariz Vídeo 4.26
Dicas
• Inicialmente, o nariz é injetado com xilocaína contendo epinefrina a 1:200.000 e, então, epinefrina a 1:100.000 após alguns
minutos a fim de minimizar a reação sistêmica e maximizar a vasoconstrição.
• A preservação do periósteo sobre o dorso ósseo cefálico protegerá os músculos sobrejacentes, proporcionará um formato
mais natural ao nariz e deixará imperfeições nasais residuais menores menos discerníveis.
• Quando a porção cefálica das cartilagens alares maiores for aparada, é importante deixar uma quantidade igual de
cartilagem por trás em vez de remover uma quantidade igual, uma vez que a maior parte das cartilagens alares maiores é
assimétrica.
• Se um aprofundamento da raiz estiver planejado, frequentemente é necessário reduzir a giba a fim de facilitar o
aprofundamento da raiz.
• A giba dorsal é removida com o emprego de uma combinação de uma raspa bidirecional para a Giba óssea e um bisturi
para a giba cartilaginosa após a separação dos processos laterais da cartilagem septal.
• Antes da separação dos processos laterais da cartilagem septal, o tecido conjuntivo que recobre o septo anterocaudal é
removido.
• A extremidade afiada do descolador septal é usada para separar o mucopericôndrio do dorso sobrejacente a fim de mantê-
lo intacto.
• Os processos laterais da cartilagem septal serão separados do dorso se houver assimetria ou uma giba dorsal grande o
suficiente que possa resultar em um teto aberto.
• Uma septoplastia é realizada utilizando-se uma abordagem anterior ou uma incisão em forma de L (Killian).
• Uma septoplastia é realizada deixando-se uma estrutura em forma de L com, no mínimo, 15 mm de largura anteriormente
e 10 mm caudalmente.
• As lacerações mucopericondriais septais que são unilaterais ou bilaterais, mas não apostas, não exigem qualquer
tratamento.
• Na perfuração transfixante do septo, a reposição da cartilagem septal ou do osso vômer será suficiente sem uma tentativa
de reparo da laceração.
• Stents de Doyle ou simples devem ser usados após este tipo de perfuração septal e mantidos no lugar por, no mínimo, uma
semana.
• Em pacientes com um desvio de septo de longa duração, a concha inferior oposta e, eventualmente, as conchas médias
ficarão aumentadas. Isso geralmente é ipsilateral ao desvio externo do nariz.
• Somente a porção hipertrófica da concha inferior é removida com um par de tesouras de conchas, deixando para trás uma
concha uniformemente formatada e de tamanho normal. A superfície exposta da concha é suavemente cauterizada com o
emprego de um cautério de sucção.
• Uma osteotomia medial é realizada com o emprego de um osteótomo de 4 ou 6 mm, esta sendo complementada com uma
osteotomia percutânea anteroposterior com osteótomo de 2 mm e uma osteotomia de baixo para baixo com o emprego de
um osteótomo com guia.
• Uma cunha óssea somente será removida medialmente se os ossos nasais estiverem muito afastados.
• É importante aparar os processos laterais da cartilagem septal só depois que o septo e os ossos nasais forem
reposicionados, especialmente quando existe um desvio nasal externo.
• Os enxertos expansores são comumente usados quando uma grande giba nasal é removida e provoca um teto aberto, ou
quando existe um estreitamento preexistente do terço médio e um colapso da válvula interna.
• Os processos laterais da cartilagem septal são aproximados ao septo e aos enxertos expansores utilizando-se PDS® 5–0
para evitar que eles afundem posteriormente.
• Quando o septo anterior está desviado caudalmente, é usada uma sutura de rotação septal.
• Dependendo dos objetivos estéticos pretendidos, uma estaca columelar será colocada para alongar a columela e/ou
sustentar a ponta nasal utilizando-se cartilagem septal que tenha, preferencialmente, 3 mm de largura com um
comprimento variável.
• A rotação cefálica da ponta nasal é obtida através da remoção de uma peça triangular de septo caudal com base anterior,
uma quantidade proporcional de revestimento nasal e uma sutura com rotação da ponta nasal.
• Os pés dos ramos mediais são aparados, se o subnasal estiver em uma posição ótima, ou dissecados e aproximados (se o
subnasal estiver retraído) utilizando-se sutura PDS® 5–0.
• Se os arcos dos domos forem muito largos, é usada uma sutura transdomal.
• Se os domos são formatados de modo ideal, mas estiverem muito separados, então é usada uma sutura interdomal ou do
ramo medial.
• Se os domos estiverem muito próximos ou forem assimétricos, um enxerto subdomal é colocado utilizando-se um bloco de
1,5 mm × 1,5 mm de cartilagem com, aproximadamente, 10 mm de comprimento.
• Se o lóbulo infraponta for deficiente, resultando em uma ponta nasal pouco projetada, um enxerto de ponta nasal é
aplicado.
• Nos pacientes com pouca projeção e naqueles em que o lóbulo inferior da ponta nasal não se estende caudalmente, um
enxerto em escudo será utilizado.
• Nos pacientes que possuem uma pele espessa, é colocado um ponto supraponta no nariz.
• A incisão da columela é reparada com o emprego de um fio de absorção rápida 6-0 de categute.
• Um enxerto de cartilagem septal medindo 13–15 mm de comprimento e 2–3 mm de largura é esculpido a partir da porção
mais fina do septo e colocado na loja tão perto quanto possível da rima alar através de uma incisão na área da rima.
• A base alar é estreitada.
• Uma combinação entre SteriStrips ®, Aquaplast ® e uma tala metálica é utilizada para confinar as partes moles, limitar o
edema e criar uma definição adequada do nariz.
• Os stents de Doyle são removidos em 4–8 dias.
• A tala é mantida no lugar por 7–8 dias e removido após a retirada dos stents de Doyle.
• Os pacientes são instruídos a evitar atividades extenuantes por três semanas e evitar usar óculos por cinco semanas.
• Os pacientes que não possuírem uma história de acne receberão 10 mg de dexametasona durante a cirurgia e um Medrol
Dose Pack® no pós-operatório.
• Para os pacientes que apresentarem edema supraponta, o nariz é imobilizado com fitas adesivas no fim do dia e por toda a
noite por seis semanas.

O objetivo final de qualquer rinoplastia é ter um nariz agradável que esteja em harmonia com o resto da face. Portanto,
uma avaliação cautelosa de toda a face e a análise de fotografias em tamanho natural1 são fundamentais, uma vez que as
imperfeições de outras partes da face que não foram percebidas podem ser muito prejudicadas por um nariz que poderia, de
outro modo, ter uma configuração ideal. É a congruência do nariz com as demais estruturas faciais que, independentemente
da magnitude da alteração nasal, evita o aspecto de “nariz operado”. A outra regra fundamental na obtenção de um
resultado desejável para a rinoplastia é a criação de um equilíbrio ótimo entre os diferentes segmentos do próprio nariz.
Cada etapa da rinoplastia tem de ser lógica e com propósito, devendo incorporar uma compreensão completa das alterações
dinâmicas que ela ensejará.

Técnica Cirúrgica
As fotografias em tamanho real que foram analisadas com o emprego dos princípios cefalométricos das partes moles
descritos no Capítulo 2 são penduradas em um suporte de soro próximo ao paciente para servirem como referência durante
a cirurgia.1 Na prática do autor, o procedimento é realizado quase exclusivamente sob anestesia geral, a menos que uma
revisão menor esteja planejada. Os pelos nasais são aparados com o emprego de um par de tesouras íris curvas, e um
pedaço de fita adesiva de 13 mm enrolada ao redor da extremidade de um cotonete de algodão é usado para remover
quaisquer partículas de pelo (Vídeo 4.1). O nariz interno é limpo e a face preparada com uma solução de Betadine® e lavada
com soro fisiológico.

Vídeo 4.1 •

Vasoconstrição

Vídeo 4.2a • 4.2b • 4.2c • 4.3

Se uma turbinectomia estiver nos planos cirúrgicos, as conchas nasais (cornetos) são injetadas com xilocaína contendo
epinefrina a 1:200.000 utilizando-se uma agulha de ráqui calibre 35 (Vídeo 4.2a). O nariz é tamponado com gaze saturada
com hidrocloreto de oximetazolina ou fenilefrina, com a gaze sendo colocada tão cefálica e posteriormente quanto possível
para provocar a vasocontrição em áreas que são difíceis de alcançar através da injeção (Vídeo 4.2b). A injeção no nariz é
iniciada a partir da raiz (Vídeo 4.2c). As partes moles ao longo das superfícies lateral e medial dos ossos nasais são
profusamente injetadas. A base do nariz e a columela são injetadas a seguir. A parte dorsal do septo é injetada em ambos os
lados do teto nasal tão completamente quanto possível. O revestimento do soalho de ambos os lados do vômer também é
injetado ao longo do nariz tão posterior e caudalmente quanto possível para reduzir o sangramento durante a septoplastia.
Depois de deixar passarem alguns minutos para que a epinefrina faça efeito, a injeção é reiniciada, dessa vez utilizando
ropivacaína a 0,5% contendo epinefrina a 1:100.000 (Vídeo 4.3). Essa injeção dupla minimizará o potencial para uma reação
sistêmica e proporcionará várias horas de anestesia. De outro modo, a injeção de uma solução contendo epinefrina a
1:100.000 como etapa inicial frequentemente pode induzir hipertensão, taquicardia e mesmo arritmia. A inclusão de
ropivacaína e epinefrina minimiza o desconforto durante o período pós-operatório imediato, reduzindo a necessidade de
analgésicos.

Incisão
A incisão é marcada na porção mais estreita da columela enquanto os domos são puxados anteriormente com o emprego de
um gancho duplo rombo. Antes que a incisão seja feita, o gancho cutâneo é liberado para garantir que a incisão não esteja
perto demais das narinas. Depois de ser dado algum tempo para a vasoconstrição, uma incisão em degrau é feita na metade
da columela, sendo continuada ao longo da margem caudal dos ramos medial e lateral das cartilagens alares maiores (CAM)
(Fig. 4.1; Animação 4.1; Vídeo 4.4). Essa incisão proporciona uma cicatriz menos visível e um melhor alinhamento da
margem da ferida no momento do reparo.

FIGURA 4.1 Ilustração do design da incisão columelar em degrau.

Animação 4.1 •
 Vídeo 4.4 •

A seguir, um gancho simples é colocado sob a narina direita para everter a margem alar enquanto o dedo indicador não
dominante do cirurgião everte a asa, expondo a margem caudal do ramo lateral das CAM. Esta incisão é feita de modo
semelhante no lado esquerdo (Vídeo 4.5). Com o emprego de um par de tesouras de Metzenbaum pequenas e uma técnica de
divulsionar e cortar, as partes moles sobrejacentes aos ramos mediais e aos domos são separadas da estrutura subjacente
(Vídeo 4.6). A dissecção é continuada cefalicamente a fim de expor os dois terços anteromediais dos ramos laterais. Em
pacientes com uma pele fina, é levantado o que for possível das partes moles com o lado do retalho cutâneo (Vídeo 4.7). Em
pacientes com pele grossa, é preferível levantar um retalho de pele saudável e manter uma circulação robusta com ele,
deixando algum tecido fibrogorduroso preso às cartilagens alares maiores e, principalmente, entre os domos para ser
subsequentemente dissecado e descartado. A dissecção é continuada ao longo do dorso utilizando-se tesouras de
Metzenbaum até que os ossos nasais sejam alcançados. Neste ponto, um levantador de periósteo de Obwegeser é usado
para elevar o periósteo do dorso, envidando-se todos os esforços para manter a dissecção no plano subperiósteo (Vídeo 4.8).
A preservação do periósteo protegerá os músculos sobrejacentes, proporcionará um aspecto mais natural ao nariz e tornará
quaisquer imperfeições nasais residuais menores menos perceptíveis. A violação do periósteo e o afilamento das partes
moles podem resultar na visibilidade de falhas dorsais menores; na potencial formação de covas na pele do nariz quando da
manifestação de expressões faciais; e em telangiectasias, sequelas desagradáveis observadas em pacientes que foram
submetidos a várias rinoplastias prévias.

Vídeo 4.5 • 4.6 • 4.7 • 4.8

O dorso é agora tamponado com gaze saturada com epinefrina a 1:50.000. Alguns minutos são concedidos para que o
efeito da epinefrina possa ocorrer e o tampão é removido.

Avaliação do Sangramento
Neste momento, o sangramento nasal é cuidadosamente avaliado. Se ele for considerado excessivo, a pressão sanguínea é
medida pelo anestesiologista. Se a pressão sistólica estiver superior a 120 mmHg, o seu nível é reduzido pelo
anestesiologista. Na ausência de hipertensão, o sangramento excessivo é comumente a consequência da doença de Von
Willebrand, ou do consumo de aspirina ou de anti-inflamatórios não esteroides, e qualquer um deles frequentemente
responderá favoravelmente à infusão de 0,3 µg/kg de peso corporal de DDAVP (desmopressina) diluído em 50 mL de soro
fisiológico ao longo de 30–45 minutos.10

Aprofundamento da Raiz

Vídeo 4.9 •

Se a raiz precisar ser aprofundada depois que o periósteo estiver suficientemente elevado, uma broca de abrasão
protegida será usada para este fim (Fig. 4.2; Vídeo 4.9).2 Enquanto a broca estiver em movimento, ela é suavemente movida
de um lado para o outro, mas não no sentido cefalocaudal, a fim de evitar a penetração nos seios frontais. A porção média da
broca é alinhada com a prega tarsal superior. Esta ferramenta é muito poderosa e pode produzir um aprofundamento
suficiente sem muito esforço. Além disso, a broca pode produzir muito calor, o que pode lesionar as partes moles. É,
portanto, extremamente importante abaixar a raiz gradativamente.

FIGURA 4.2 Representação artística demonstrando o uso de uma broca de abrasão protegida para
aprofundar a raiz.

Remoção da Giba Dorsal

Depois que a raiz tiver sido aprofundada, a giba dorsal é eliminada. Em pacientes com uma grande giba, frequentemente é
necessário remover primeiramente uma parte dela. De outro modo, pode-se encontrar resistência ao avanço da broca de
abrasão protegida para o local desejado. Em uma estrutura nasal ideal, o násio é mais fundo do que o resto do dorso para
acomodar as partes moles mais espessas que recobrem essa zona do nariz. A raspa de carboneto de ida e volta (Black &
Black®, Inc.) é, então, usada para remover a giba óssea. A raspa é manipulada em uma direção oblíqua, em vez de
cefalocaudalmente, a fim de minimizar o potencial de uma fratura inadvertida do septo. Isso é adicionalmente minimizado
através da colocação do dedo indicador esquerdo e do polegar em ambos os lados dos ossos nasais de um modo que, se a
raspa escorregar, os dedos a impedirão de lesionar a estrutura septal (Fig. 4.3; Animação 4.2; Vídeo 4.10a). A raspagem é
feita gradativamente até que o dorso ósseo pareça ótimo e um degrau adequado seja criado entre o dorso ósseo e o dorso
cartilaginoso remanescente, indicando a magnitude da redução da giba dorsal (Vídeo 4.10b). O dorso cartilaginoso é
deixado sem tratamento neste ponto.

FIGURA 4.3 Representação artística da remoção da giba dorsal.

 Animação 4.2 •

Vídeo 4.10a • 4.10b

Remoção da Margem Cefálica das Cartilagens Alares Maiores

O estabilizador do ramo lateral Black and Black Surgical®, Inc., é, então, usado para sustentar a CAM. Mantendo-se uma
largura de 4–5 mm da CAM anteriormente e 6 mm ou mais posteriormente, a porção excessiva da cartilagem é removida
(Fig. 4.4; Animação 4.3; Vídeo 4.11).3 A incisão na cartilagem é feita com uma lâmina n° 15, e um par de tesouras íris é usado
para dissecar e remover o excesso de cartilagem. O mucopericôndrio é mantido intacto, se possível. Se a cartilagem
removida for espessa e rígida o suficiente, ela pode ser usada como enxerto de rima alar. É importante deixar uma
quantidade simétrica de CAM no local, uma vez que a maior parte das CAMs não é simétrica e, se se estiver concentrado na
remoção de uma quantidade igual de CAM, as cartilagens remanescentes podem não ser simétricas.
FIGURA 4.4 Representação artística da remoção da margem cefálica do ramo
lateral.
 Animação 4.3 •

Vídeo 4.11 •

Exposição do Ângulo Anterocaudal Septal

A fim de manter o mucoperitônio intacto, as partes moles sobrejacentes ao ângulo septal caudal são removidas para que
seja obtido acesso à extremidade caudal dos processos laterais da cartilagem septal (PLCS) e ao dorso (Vídeo 4.12a). Esta
porção do mucopericôndrio pode agir como um enxerto expansor intrínseco em pacientes que só possuem uma giba dorsal
muito pequena (1 mm ou menos). Os PLCS são, então, separados do dorso com o emprego de um par de tesouras de Joseph
na maioria dos pacientes, exceto naqueles que possuem um nariz reto com giba mínima ou ausente (Vídeo 4.13ai). A giba
cartilaginosa é removida, mas os PLCS não são aparados neste momento (Vídeo 4.13aii).

Vídeo 4.12a • 4.12b • 4.13ai • 4.13aii

Septoplastia
Se uma septoplastia estiver planejada, ela é realizada por uma abordagem anterior através da elevação de um retalho
mucopericondrial do lado esquerdo. Alternativamente, uma incisão lateral esquerda de Killian pode ser utilizada. O
mucopericôndrio é dissecado do septo caudal se o reposicionamento dessa parte do septo for necessária (Vídeo 4.13bi). Para
começar a elevação do mucopericôndrio septal, a extremidade afiada do elevador periósteo é usada inicialmente para a
dissecção (Vídeo 4.13bii). Após a entrada no plano correto, é muito fácil continuar a dissecção cefálica e posteriormente com
a extremidade cega do elevador septal.

Vídeo 4.13bi • 4.13bii

A separação dos ramos mediais pode aumentar a exposição septal se uma abordagem anterior for selecionada para a
septoplastia, desde que ela seja parte dos objetivos cirúrgicos por outros motivos. À medida que os ramos mediais são
separados, algumas partes moles localizadas entre eles e seus pés são removidos, incluindo o músculo depressor do septo.
Esse músculo puxa a ponta nasal caudalmente quando o paciente sorri, estreitando o ângulo columelolabial. A remoção das
partes moles entre os ramos mediais eliminará este efeito de tração e permitirá uma posterior aproximação entre os pés dos
ramos mediais sem a protrusão do subnasal.
 Vídeo 4.13biii • 4.13biv

O mucoperiósteo e o mucopericôndrio podem ser facilmente separados do septo posterocaudalmente. Inversamente, as

faixas fibrosas ao longo da junção do osso vômer e a cartilagem septal são firmes anteriormente, tornando a dissecção
extremamente enfadonha. Portanto, é mais seguro e fácil conduzir esta parte da dissecção em uma direção posteroanterior
(Vídeo 4.13biii). Após a elevação de toda a extensão do mucopericôndrio no lado esquerdo, a extremidade afiada do
descolador é usada para incisar a cartilagem septal enquanto é deixado um suporte em forma de L para a sustentação
dorsal e columelar com, no mínimo, 15 mm conservados anteriormente e 10 mm caudalmente (Vídeo 4.13biv). Na realidade,
somente a parte do septo que está desviada, ou cuja remoção é absolutamente necessária, é ressecada para servir como fonte
de cartilagem para enxerto ou para a eliminação do desvio. A recomendação tradicional de deixar uma moldura de 10 mm
pode acarretar o risco de afundamento do dorso e resultar em uma deformidade em sela no nariz. Frequentemente, esta
alteração posterior é pequena e se manifesta como uma pequena corcova dorsal que não estava presente
intraoperatoriamente ou mesmo durante o período pós-operatório imediato.
Após a realização da incisão em forma de L, a extremidade romba do descolador será usada para penetrar entre o
mucopericôndrio e a cartilagem do lado direito. A dissecção continua posterocaudalmente até que toda a extensão dessa
parte do septo esteja exposta. Frequentemente, a porção caudal da cartilagem é encontrada deslocada para um lado da
crista maxilar e do osso vômer. É fundamental liberar esta porção superposta da cartilagem septal da crista maxilar
utilizando-se a extremidade afiada do descolador diligentemente a fim de evitar uma perfuração septal (Vídeo 4.13bv). Aqui
também é frequentemente mais fácil começar a dissecção posteriormente e progredir anteriormente. A porção posterior da
cartilagem é suavemente separada da placa perpendicular com o emprego da extremidade afiada do descolador e este
segmento da cartilagem septal é removido (Vídeo 4.13bvi).

Vídeo 4.13bv • 4.13bvi

Se uma pequena perfuração no mucopericôndrio em um lado do septo for observada, não será necessário, nem prudente,
repará-la. Mesmo as perfurações que são bilaterais, mas que não são opostas umas às outras, não precisam ser reparadas.
São as perfurações opostas que podem exigir a substituição de um segmento reto da cartilagem septal ou da porção
removida da placa perpendicular a fim de proporcionar uma plataforma para que a mucosa cicatrize sobre ela e para
prevenir a livre comunicação entre as duas cavidades nasais. Não é necessário reparar as perfurações através de suturas;
todavia, as talas bilaterais de Doyle ou simples, feitos de Supramid®, serão aplicadas e mantidas no lugar por 10 dias a três
semanas, dependendo do tamanho da perfuração.

Vídeo 4.13bvii • 4.13c • 4.13d

Frequentemente, a crista maxilar do osso vômer, ou o osso vômer inteiro, também estão desviados, e há um esporão de
um lado do septo. É fundamental remover a porção desviada do osso vômer com o uso de um escopro (Vídeo 4.13bvii).
Muitas vezes, a espinha nasal anterior (ENA) está desviada, podendo, então, ser reposicionada com uma osteotomia. Se a
ENA for excessivamente protuberante, ela pode ser reduzida. Também é de fundamental importância remover a porção
sobrejacente excessiva do septo posterocaudal, que invariavelmente será deslocada para um lado do septo para facilitar um
mecanismo do tipo porta oscilante (swinging door) (Vídeo 4.13c). Uma sutura PDS® 5-0 é, então, usada para fixar a cartilagem
septal na sua nova posição (Vídeo 4.13d). Geralmente, uma única sutura fixando a cartilagem ao periósteo da ENA será
suficiente. Há que se certificar que a ENA esteja em uma posição adequada antes de fixá-la à cartilagem. De outro modo, a
cartilagem poderá ser reposicionada em uma fundação anormal, o que invariavelmente resultará em um insucesso na
correção do desvio do septo anterocaudal e da columela.

Turbinectomia

Vídeo 4.14a • 4.14b

Em pacientes com um desvio de septo de longa duração, a concha nasal inferior oposta e, algumas vezes, a conha média
ficarão aumentadas. É, portanto, essencial remover a porção excessiva das conchas. Somente a porção hipertrófica das
conchas inferiores é removida com um par de tesouras para conchas, deixando para trás uma concha uniformemente
formatada,e de tamanho normal (Fig. 4.5; Vídeo 4.14a). Se somente as porções anterior ou posterior da concha forem
removidas, o segmento restante da concha irá se hipertrofiar e, possivelmente, se projetar para dentro das vias aéreas em
uma etapa posterior. Após a remoção da porção excessiva da concha, a superfície cruenta da concha é suavemente
cauterizada com o emprego de um cautério de sucção (Vídeo 4.14b). As conchas inferiores podem ser reduzidas com o
emprego de ablação a frio com o ajuste para 10 segundos de duração, ablação a frio de 6 mJ e coagulação em 2. Contudo, o
autor acredita que esta técnica tem uma menor previsibilidade e é mais cara.
 FIGURA 4.5 Uma ilustração demonstrando a remoção de uma porção excessiva da concha com o
emprego de tesouras de concha.

Subsequentemente ao término da septoplastia, os stents de Doyle são inseridos e fixados ao septo membranoso com o
emprego de suturas transfixantes com polipropileno 4-0. É aconselhável inserir esses stents antes da osteotomia a fim de
garantir que os ossos nasais não sejam deslocados medialmente (Vídeo 4.15). A extremidade da sutura é deixada longa,
sendo colocada na porção do tubo dos stents a fim de evitar a irritação do revestimento nasal e também para tornar mais
fácil achá-la.

Vídeo 4.15 •

Osteotomia
 Animação 4.4 •

Uma osteotomia medial é realizada utilizando-se um osteótomo de 4 ou 6 mm. O osteótomo é primeiramente colocado
medialmente aos ossos nasais e, então, avançado cefalicamente com batidas suaves com um martelo. Uma cunha óssea é
removida medialmente a fim de permitir o reposicionamento dos ossos nasais, mas somente se estes estiverem muito longe
do septo (Fig. 4.6; Vídeo 4.16; Animação 4.4). Uma osteotomia anteroposterior é, então, realizada percutaneamente com a
utilização de um osteótomo de 2 mm. Para fazer isso adequadamente, os ossos nasais são palpados para identificação do seu
ponto divergente para o início da osteotomia (Fig. 4.6; Vídeo 4.16). Desse modo, não se depende de uma referência anatômica,
que pode ou não ter qualquer relação com o ponto de divergência do osso nasal, para começar a osteotomia. Se um ponto
anatômico fixo for usado como guia para o local da osteotomia percutânea, esta pode ser muito cefálica, o que a torna mais
difícil, ou muito caudal, o que aumenta a incidência de irregularidades ao longo do dorso. O osteótomo é inserido através de
uma única perfuração na pele e nos músculos, bem anteriormente, a fim de evitar a artéria angular (Fig. 4.7; Vídeo 4.17). Ele
é, então, direcionado posterior e cefalicamente através do seu deslizamento sob o periósteo. Várias perfurações
descontínuas são feitas em um padrão linear.
FIGURA 4.6 Representação artística demonstrando uma osteotomia em cunha
realizada para facilitar o reposicionamento dos ossos nasais.
 FIGURA 4.7 Ilustração demonstrando o uso de um osteótomo de 2 mm para completar a osteotomia
vertical.

Vídeo 4.16 • 4.17

 Animação 4.5 •

Vídeo 4.18ai • 4.18aii

Uma incisão é, então, realizada no revestimento vestibular próxima à abertura piriforme com o emprego de uma lâmina n°
15. Um descolador de periósteo de Joseph é, então, usado para elevar o periósteo. O periósteo é uma grande barreira e, se
protegido, ele reduz a equimose periorbital ao evitar a difusão do sangue para os vulneráveis partes moles de pálpebra
(Vídeo 4.18ai). Uma osteotomia de baixo para baixo é realizada na junção do nariz com a face (Fig. 4.8; Animação 4.5; Vídeo
4.18aii). Esta osteotomia é realizada posteriormente à linha de sutura natural do osso nasal, e parte da osteotomia se dá no
processo frontal da maxila a fim de evitar uma deformidade em degrau, imperfeição comumente observada nos casos de
rinoplastia secundária.
 FIGURA 4.8 Uma representação artística de uma osteotomia de baixo para baixo
realizada com o emprego de um osteótomo com guia.

Aparando os Processos Laterais da Cartilagem Septal

É importante aparar os processos laterais da cartilagem septal (PLCS) somente quando o septo e os ossos nasais tiverem
sido reposicionados, especialmente quando houver um desvio nasal. De outro modo, pode-se encontrar uma deficiência de
uma das PLCS e um excesso da outra quando o dorso anterior desviado for retificado (Vídeo 4.18b).

Vídeo 4.18b •

Planejamento dos Enxertos Cartilaginosos

Os enxertos cartilaginosos são concebidos a seguir. É fundamental economizar a cartilagem septal removida e esculpir os
pedaços que servem mais adequadamente ao planejado. A coleta de um pedaço retilíneo de cartilagem para o dorso e para a
estaca columelar, se isto for necessário, constituiriam as principais prioridades. Os enxertos expansores são, então,
preparados. Um enxerto de ponta nasal, como um enxerto subdomal, de aposição ou um enxerto em escudo, poderiam
constituir a próxima prioridade. Os enxertos de rima alar são modelados a seguir. As prioridades finais são os enxertos
para a raiz e a espinha nasal.

Enxertos Expansores
A maior parte dos pacientes apresenta um potencial para o colapso do terço médio do nariz e para um desvio medial dos
processos laterais da cartilagem septal que provocam uma deformidade de V invertido subsequentemente à remoção da
giba dorsal e das osteotomias, especialmente se uma grande giba for removida. Esses pacientes se beneficiariam dos
enxertos expansores. Sempre que houver uma dúvida relativa a se os enxertos expansores devem ser usados, deve-se
favorecer o seu uso. Uma manobra para confirmar a utilidade do enxerto expansor é a compressão do terço médio entre o
polegar e o dedo indicador por alguns minutos após o término da osteotomia. Quando o dorso é liberado, não deve ser
detectado um estreitamento do contorno dorsal na área do terço médio. De outro modo, os enxertos expansores serão úteis
para o paciente. Em situações raras, pode ser necessário utilizar um enxerto expansor somente em um lado para compensar
o desvio septal anterior. Duas peças de enxerto, geralmente de 3 mm de largura, uma para cada lado, entendendo-se a partir
de um ponto cerca de 1–2 mm cefalicamente à extremidade caudal anterior do osso nasal até a extremidade caudal do
processo lateral da cartilagem septal, são preparadas (Vídeo 4.19a). As extremidades do enxerto expansor são chanfradas
para evitar uma crista visível ou palpável. Os enxertos expansores são fixados ao septo com o emprego de uma sutura de
poliglactina 5-0 com agulhas duplas (Fig. 4.9; Animação 4.6; Vídeo 4.19b). Depois que as agulhas tiverem passado através da
cartilagem, os ajustes necessários são feitos antes de se passar as suturas através dela. Isso garante que os enxertos
expansores estejam precisamente alinhados com o dorso antes da fixação final. Geralmente, duas e, às vezes, três suturas
são utilizadas para fixar o enxerto e evitar uma rotação ou um deslocamento.
 FIGURA 4.9 Uma ilustração demonstrando enxertos expansores que são
colocados e fixados em posição com poliglactina 5-0.

Animação 4.6 •

Vídeo 4.19a • 4.19b

Refixação dos Processos Laterais da Cartilagem Septal

Uma das partes mais importantes dessa cirurgia é a refixação dos processos laterais da cartilagem septal ao septo e a
criação de linhas dorsais confluentes. Isso é feito com o emprego de polidioxanona 5-0. Esta sutura também reforça a fixação
dos enxertos expansores ao septo.

Sutura de Rotação Septal

Se o septo ainda estiver desviado anterocaudalmente, uma sutura de rotação septal é, então, colocada. Quando a sutura em
“U” estiver colocada para aproximar os processos laterais da cartilagem septal ao septo, ela será passada mais
cefalicamente do lado oposto do desvio (Fig. 4.10; Animação 4.7; Vídeo 4.20a). À medida que a sutura é apertada, ela
desviará o septo para a linha média.4 Frequentemente, é necessário colocar uma segunda sutura para evitar o arqueamento
do processo lateral. Essas suturas em “U” são colocadas tão anteriormente quanto possível a fim de prevenir o
estreitamento da válvula interna.
 FIGURA 4.10 Uma representação da colocação de uma sutura de rotação septal
para corrigir o desvio anterior do nariz.

Animação 4.7 •

Vídeo 4.20a •

Estaca Columelar
A estaca columelar é coletada a partir da parte mais longa e resistente da cartilagem septal ou da cartilagem conchal (Vídeo
4.20bi). Se o ramo medial não tiver sido separado, um grande gancho duplo é colocado sob as narinas, os domos são
puxados anteriormente e os ramos mediais são tatuados (Fig. 4.11; Animação 4.8). Alternativamente, os ramos mediais são
separados e as partes moles entre os ramos mediais são removidas (Vídeo 4.20bii), a estaca é colocada entre os ramos
mediais, os domos são puxados anteriormente e duas agulhas de calibre 25 são passadas através dos ramos mediais. As
pontas das agulhas são saturadas com verde brilhante e puxadas para tatuar através dos ramos mediais e da estaca
columelar (Vídeo 4.20biii). O ideal é que a porção mais projetada dos domos se estenda 6–10 mm anteriormente ao dorso
caudal, dependendo da espessura da pele nasal. Quanto mais espessa a pele, maior o desnível necessário para produzir a
quebra supraponta. A estaca columelar pode ser preparada em comprimentos variáveis, dependendo dos objetivos
estéticos. É essencial garantir que os domos e os ramos mediais estejam adequadamente alinhados, e a estaca columelar
esteja precisamente posicionada e fixada aos ramos mediais orientada pelas marcações tatuadas. Se o objetivo for aumentar
a projeção da ponta nasal, o suporte deve tocar a ENA. Duas suturas com polidioxanona 5-0 são colocadas para fixar os
ramos mediais à estaca columelar para evitar qualquer rotação da estaca columelar (Vídeo 4.20biv). O alargamento da
columela é comumente observado em pacientes de rinoplastia secundária que têm uma estaca columelar colocada. Isso pode
ser evitado através do uso de duas suturas nos ramos mediais colocadas ao longo da borda caudal dos ramos mediais.

FIGURA 4.11 Uma ilustração representando a colocação da estaca columelar.

Vídeo 4.20bi • 4.20bii • 4.20biii • 4.20biv

Animação 4.8 •
Rotação da Ponta Nasal

Animação 4.9 •

Vídeo 4.21a • 4.21b • 4.21c •

Se a ponta nasal tiver de ser rodada cefalicamente, uma peça de formato triangular de cartilagem, baseada anteriormente,
e uma quantidade proporcional de septo membranoso são excisados a partir do septo caudal através de uma incisão
transfixante (Fig. 4.12; Animação 4.9; Vídeo 4.21a, b). O objetivo é eliminar a redundância das partes moles que, de outro
modo, poderia favorecer a rotação caudal da ponta nasal no pós-operatório. Uma sutura de rotação da ponta nasal pode
promover uma rotação adicional e fixar a ponta nasal na posição desejada (Vídeo 4.21c).1 Para girar a ponta nasal, uma
sutura com náilon 5-0 é passada através da borda caudal dos ramos mediais e atada. A agulha é passada entre os ramos
mediais, ou entre o ramo medial de um lado e a estaca columelar se esta última tiver sido usada, e então é passada através
do septo anterocaudal e trazida de volta entre os ramos mediais, ou o ramo medial oposto e a estaca columelar. À medida
que a sutura é gradualmente apertada, a ponta nasal rodará cefalicamente e permanecerá segura nesta posição. Este tipo de
fixação é extremamente importante para os narizes senescentes e os do Oriente Médio.
 FIGURA 4.12 Uma ilustração mostrando a colocação de uma sutura de rotação
da ponta nasal para alterar o ângulo nasolabial.

Aproximação dos Pés dos Ramos Mediais

Se houver a necessidade de estreitar a distância entre os pés dos ramos mediais, a porção excessiva dos mesmos será
ressecada através da incisão transfixante existente se o subnasal não estiver retraído. Em narizes com subnasal retraído, a
rotação medial dos pés dos ramos mediais intactos irá aumentar esta zona deficiente otimamente. Se uma incisão
transfixante não for parte do plano cirúrgico, uma incisão de 4–5 mm ao longo da borda posterior dos pés dos ramos
mediais exporá os mesmos (Vídeo 4.22a). A sutura é passada de um pé para outro com uma dissecção mínima no septo
membranoso. À medida que a sutura é atada, ela estreitará a base da columela a avançará as partes moles no subnasal
caudalmente (Vídeo 4.22b). Se a protrusão das partes moles for considerada prejudicial à estética nasal, ela será excisada
por dissecção entre os pés dos ramos mediais através da incisão transfixante antes da aproximação dos mesmos. A
aproximação dos pés dos ramos mediais resultará em mais estabilidade para a porção central do tripé basal do nariz (Fig.
4.13). A incisão no septo membranoso é, então, reparada com o emprego de uma sutura 5-0 de categute cromado. O espaço
morto entre os pés dos ramos mediais, o septo caudal e a columela é eliminado pela passagem de um ponto total de categute
cromado 5-0 ao nível dos pés dos ramos mediais.
 FIGURA 4.13 Uma representação artística demonstrando a aproximação dos pés
dos ramos mediais.

Vídeo 4.22a • 4.22b

Modelamento da Ponta Nasal

Os domos são avaliados neste momento. Se os arcos domais forem muito amplos, uma sutura transdomal será usada (Fig.
6.2 no Cap. 6). Se os domos tiverem um formato ideal, mas estiverem muito afastados devido à divergência do geno medial,
uma sutura interdomal será utilizada (Fig. 6.1 no Cap. 6).5 Se os domos estiverem muito próximos um do outro ou forem
assimétricos, um enxerto subdomal será aplicado.6 Para os detalhes associados a essas suturas, favor consultar o Capítulo
6.

Enxerto Subdomal
 Animação 4.11 •

Vídeo 4.23

Para a colocação de um enxerto subdomal, um bloco de cartilagem de 1,5 mm × 1,5 mm medindo aproximadamente 10
mm de comprimento é preparado (Fig. 4.14; Animação 4.11; Vídeo 4.23). Um túnel é criado sob cada domo com o emprego de
um par de tesouras íris. A barra de cartilagem é, então, passada sob o domo, entendida sob o domo oposto e fixada na
posição com o emprego de pelo menos duas suturas de poliglactina 6-0.

FIGURA 4.14 Uma ilustração mostrando a colocação de um enxerto subdomal.

Enxerto de Ponta Nasal

Nos pacientes com uma ponta nasal subprojetada devido à deficiência do seu lóbulo inferior, um enxerto de aposição ou um
enxerto em escudo são usados. Se a ponta nasal estiver meramente subprojetada, um enxerto de aposição é confeccionado
com o uso de um punch de ponta nasal específico (Snowden-Pencer; Fig. 4.15; Animação 4.12). Se a deficiência for uma
combinação entre falta de projeção e deficiência de lóbulo inferior, o enxerto em escudo pode ser utilizado (Fig. 4.16;
Animação 4.13). De um modo ou do outro, o enxerto é suturado na posição com o emprego de poliglactina 6-0 enquanto a
posição simétrica do enxerto é verificada tridimensionalmente.

FIGURA 4.15 Uma ilustração mostrando a colocação do enxerto de ponta nasal

de aposição.
 FIGURA 4.16 Uma ilustração mostrando a colocação de um enxerto em escudo.

Animação 4.12 • 4.13

Suturas Supraponta

Animação 4.14 •

Vídeo 4.24a •
 Em pacientes com pele nasal espessa que necessitam de uma sutura supraponta (Fig. 4.17; Animação 4.14; Vídeo 4.24a),7
uma sutura temporária é colocada na incisão columelar. O ponto de quebra supraponta é determinado, uma agulha de
calibre 25 mergulhada em verde brilhante é usada para tatuar através de toda a espessura da pele e do ângulo septal
anterocaudal subjacente, e a sutura columelar temporária é removida. Uma sutura supraponta é colocada com o emprego
de poliglecaprona 6-0 para aproximar frouxamente os tecidos subcutâneos à área superior à ponta subjacente. Essa sutura
não deve ser atada com força, uma vez que isso pode provocar necrose das partes moles.

FIGURA 4.17 Uma representação artística demonstrando que a sutura supraponta

é colocada se a pele dorsal caudal for espessa.
Reparo da Incisão Columelar

Vídeo 4.24b •

A incisão columelar será, então, reparada através do alinhamento dos ângulos dos retalhos cutâneos columelares, que
orientarão precisamente a colocação das suturas. O material de sutura preferido é o categute 6-0 de absorção rápida (Vídeo
4.24b). É necessário ter precisão para que a aproximação da incisão cutânea seja feita com perfeição e para evitar degraus ou
irregularidades.

Enxerto de Rima Alar

Animação 4.15 •

Vídeo 4.25a •

Sempre que uma fraqueza de rima alar for observada, conforme evidenciado por um contorno côncavo ou chanfradura, o
uso de um enxerto de rima alar se torna aconselhável. Um enxerto de 13–15 mm de comprimento e 2–3 mm de largura é
esculpido a partir da porção mais fina do septo ou da margem cefálica removida das CAM (Fig. 4.18; Animação 4.15; Vídeo
4.25a). A extremidade anterior do enxerto cartilaginoso é chanfrada para impedir que o enxerto seja visível e para
proporcionar uma transição elegante da rima alar para a ponta nasal. Um par de tesouras íris é usado para criar uma loja
dentro da espessura da rima alar tão perto da borda quanto possível. O enxerto é inserido e fixado na posição com o
emprego de uma sutura com categute 6-0.8,9
 FIGURA 4.18 Uma ilustração mostrando a colocação de um enxerto de rima alar.

Ajuste da Base Alar

Vídeo 4.25b •

A seguir, a base alar é estreitada (Cap. 12). A incisão é concebida de modo a conservar a porção lateral do soalho da narina
e ainda proporcionar uma transição graciosa da base alar para o soalho da narina (Vídeo 4.25b). Isso evitará degraus e
angulações. É importante liberar a musculatura da base alar a fim de reduzir o potencial alagamento. Novamente, a atenção
aos detalhes é fundamental. As incisões são reparadas com o emprego de suturas 6-0 de rápida absorção.

Aplicação da Imobilização Nasal

 Vídeo 4.26a • 4.26b • 4.26c

O curativo nasal é uma parte muito importante da rinoplastia a fim de aproximar as partes moles liberadas da estrutura
subjacente. O Mastisol® é, então, usado na pele nasal para ajudar na adesão das Steri-Strips ®, que são, então, aplicadas
(Vídeo 4.26a). Rotineiramente, uma combinação entre uma tala metálica e Aquaplast ® sobre as Steri-Strips ® é usada (Vídeo
4.26b). A porção de Aquaplast ® da tala proporciona estabilidade enquanto a porção metálica da tala auxilia na modelagem
precisa do Aquaplast ® (Vídeo 4.26c). A tala em posição é recoberta com fita com o uso de Steri-Strips ®.

Cuidado Pós-operatório
Tanto a tala quanto os stents de Doyle são deixados no local por oito dias. Os stents de Doyle são removidos antes da colocação
da tala nasal a fim de evitar um deslocamento lateral inadvertido dos ossos nasais enquanto os stents estão sendo
removidos. O paciente é mantido com cefalosporinas de primeira geração durante o período em que os stents de Doyle são
mantidos em posição. Desde que os pacientes não apresentem quaisquer contraindicações, tais como acne grave, todos eles
receberão 10 mg de dexametasona durante a cirurgia e uma dose de Medrol® para minimizar o edema e os hematomas. Os
pacientes são proibidos de tomar parte em atividades físicas extenuantes por três semanas e de usar óculos por cinco
semanas. Após cinco semanas, não há limitações impostas às suas atividades. A maioria dos pacientes não exige qualquer
imobilização por bandagens após a remoção da tala. Em pacientes que apresentam edema supraponta, a esparadrapagem
pode ser utilizada ao fim do dia e por toda a noite por seis semanas. Os pacientes são mantidos em antibioticoterapia
enquanto os stents de Doyle estão no lugar a fim de minimizar o potencial de síndrome do choque tóxico.
Referências Bibliográficas
1. Guyuron, B. Precision rhinoplasty. Part I: The role of life-size photographs and soft tissue cephalometric analysis.
Plast Reconstr Surg. 1988; 81(4):489–499.
2. Guyuron, B. Guarded burr for nasofrontal deepening. Plast Reconstr Surg. 1989; 84(3):513–516.
3. Guyuron, B., Pinsky, B. The calibrated lateral crus stabilizer. Plast Reconstr Surg. 2005; 116(6):1776–1779.
4. Guyuron, B., Uzzo, C., Scull, H. A practical classification of septonasal deviation and an effective guide to septal
surgery. Plast Reconstr Surg. 1999; 104(7):2202–2209.
5. Guyuron, B., Behmand, R. A. Nasal tip sutures. Part II: The interplays. Plast Reconstr Surg. 2003; 112(4):1130–1145.
6. Guyuron, B., Poggi, J. T., Michelow, B. J. The subdomal graft. Plast Reconstr Surg. 2004; 113(3):1037–1040.
7. Guyuron, B., DeLuca, L., Lash, R. Supratip deformity: a closer look. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(3):1140–1151.
8. Guyuron, B. Alar rim deformities. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(3):856–863.
9. Rohrich, R. J., Ranier, J., Ha, R. Y. The alar contour graft: correction and prevention of alar rim deformities in
rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002; 109(7):2495–2505.
10. Totonchi, A., Eshraghi, Y., Beck, D., et al. Von Willebrand disease: screening, diagnosis, and management. Aesth Surg J.
2008; 28(2):189–194.
CAPÍT ULO
5
Variações na Osteotomia Nasal:
Consequências e Nuances Técnicas

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Consequências Funcionais da Osteotomia
Preocupações Estéticas

C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em expertconsult.com

Animações
À Medida que a Giba Dorsal É Removida, o Resultado Será um Dorso com a Forma Quadrada Animação 5.1
O Processo Lateral da Cartilagem Septal É Reposicionado Animação 5.2
Dicas
• À medida que a osteotomia é completada e os ossos nasais são medializados, se a porção anterior da concha nasal
(corneto) inferior se estender anteriormente ao plano da osteotomia, ele também será medializado.
• Nos pacientes com um corneto posicionado anteriormente, a osteotomia lateral pode ser do alto para baixo ao invés de de
baixo para o alto para minimizar os efeitos desfavoráveis nas vias aéreas.
• À medida que o osso nasal é medializado, ele reposicionará o processo lateral da cartilagem septal medialmente. Quanto
mais longo o osso nasal, mais influência ele terá no processo lateral da cartilagem septal.
• Se a medialização da concha nasal inferior for reconhecida intraoperatoriamente, a porção protrusa da concha inferior
pode ser reduzida conservadoramente.
• Inicialmente, é importante completar a osteotomia lateral. De outra forma, se a osteotomia medial for completada em
primeiro lugar e o osso nasal se tornar instável, será muito difícil, se não impossível, completar a osteotomia lateral.
• O uso da osteotomia lateral sem a osteotomia medial ou cefálica pode resultar em uma fratura desfavorável que se estende
pela porção menos resistente da parede nasal lateral, causando irregularidades anteriormente.
• Quando uma osteotomia de baixo para o alto é realizada, pode-se ver ou palpar uma deformidade em degrau ou uma
sulcagem do osso nasal que é esteticamente desagradável.
• Para eliminar a sulcagem secundária a uma osteotomia anteriormente posicionada (de baixo para o alto), uma segunda
osteotomia é necessária posteriormente para reposicionar o segmento lateral residual do osso.
Uma das manobras com maiores consequências na rinoplastia é a osteotomia do osso nasal, cuja importância não tem
sido suficientemente enfatizada. Uma osteotomia inapropriada ou, até mesmo, apropriada, pode resultar em alguns efeitos
adversos, que, evitados, podem tornar a rinoplastia muito mais bem-sucedida. A técnica da osteotomia do osso nasal foi
discutida no Capítulo 4. Nesse capítulo, discutiremos as consequências da osteotomia do osso nasal e as nuances que fazem
diferença no resultado final.
Quase sempre que uma giba grande é removida, uma osteotomia se torna mandatória para evitar a largura excessiva do
dorso. Isso pode não estar claro durante a observação inicial do nariz do paciente. De fato, há narizes que parecem muito
estreitos e só se pode reconhecer a necessidade de osteotomia com a ajuda da experiência. A palpação da junção nasofacial
pode ajudar nesse sentido e pode levar o cirurgião à conclusão de que, depois da remoção de uma giba dorsal estreita, uma
osteotomia será inevitável. A remoção de uma grande giba dorsal resultará frequentemente em um teto aberto com uma
configuração do dorso quadrada e larga (Fig. 5.1; Animação 5.1). Todo esforço deve ser feito para manter a integridade do
mucoperiósteo ao longo do teto do nariz, o que pode ser valioso no controle da largura do dorso. A escolha da osteotomia
será ditada por uma variedade de fatores que serão discutidos adiante nesse capítulo.
 FIGURA 5.1 (A) À medida que uma giba dorsal é removida, o resultado será um
dorso com forma quadrada (B) que obriga a realização de osteotomias bilaterais.

Animação 5.1 •

Consequências Funcionais da Osteotomia

Em um estudo envolvendo a medição intraoperatória da distância entre a concha nasal inferior e o septo, nosso grupo
demonstrou claramente que, à medida que a osteotomia é completada e que os ossos nasais são medializados, se a porção
anterior da concha anterior se estender anteriormente ao plano da osteotomia, ela será medializada.1 Isso invariavelmente
resultará em redução das vias aéreas (Fig. 5.2a). Esse efeito adverso nas vias aéreas pode ser evitado por uma de várias
maneiras. Primeiro, em vez de uma osteotomia de baixo para baixo, é possível começar a osteotomia anteriormente aos
limites da concha inferior e estendê-la posteriormente ao longo da junção nasofacial até os ossos nasais (Fig. 5.2b). Em
outras palavras, uma osteotomia de cima para baixo é realizada em vez de uma osteotomia de baixo para baixo. Segundo,
pode-se remover uma pequena porção da concha inferior medializada e cauterizar gentilmente a superfície cruenta.
Terceiro, a osteotomia pode ser evitada, embora isso muitas vezes não seja esteticamente adequado. Além disso, os
processos laterais da cartilagem septal são conectados à superfície medial dos ossos nasais. À medida que a osteotomia é
completada, o osso nasal é movido medialmente, e ele reposicionará o processo lateral da cartilagem septal (Fig. 5.3;
Animação 5.2). Dessa forma, é essencial nessas circunstâncias o uso de um retalho ou de um enxerto expansor para evitar
uma medialização significativa do processo lateral da cartilagem septal. Uma ou duas camadas de enxerto expansor será
necessária, dependendo da espessura da cartilagem disponível. Isso não será apenas funcionalmente benéfico, como
também reduzirá o potencial de uma deformidade em V invertido que frequentemente se desenvolve de vários meses até
vários anos depois da rinoplastia, dependendo da espessura da pele. Essa deformidade está quase sempre associada a uma
disfunção da válvula interna, especialmente à noite enquanto o paciente está em uma posição supina.

FIGURA 5.2 (A) Se a porção anterior da concha nasal (corneto) inferior se estende anteriormente ao
plano da osteotomia, isso resulta em medialização do corneto inferior e em distúrbio das vias aéreas
quando a osteotomia é completada e o osso nasal é medializado. (B) Para evitar isso, pode-se
começar a osteotomia mais anteriormente.
 FIGURA 5.3 À medida que a osteotomia medial, anteroposterior e cefalocaudal é
completada e o osso nasal é movido medialmente, o processo lateral da cartilagem septal será
reposicionado.

Animação 5.2 •

Preocupações Estéticas
Uma linha dorsal irregular relacionada a ossos nasais desalinhados é uma das razões mais comuns para a revisão da
rinoplastia. Isso frequentemente é a consequência de uma osteotomia não controlada. É por essa razão que no Capítulo 4 a
importância de uma osteotomia combinada medial, anteroposterior e posterior (cefalocaudal) foi ressaltada. Em raras
ocasiões, quando o excesso na largura é puramente posterior, a largura anterior do dorso é ideal e o delineamento dorsal
parece simétrico, uma osteotomia posterior isolada pode ser suficiente. Entretanto, esse raramente é o caso. O excesso de
osso entre o osso nasal e a linha média pode impedir o reposicionamento de um osso nasal que está deslocado muito
lateralmente. Isso resultará em um excesso pós-operatório na largura do nariz com assimetria e, consequentemente,
insatisfação do paciente e do cirurgião. Tal ocorrência pode ser frequentemente evitada com uma ressecção em cunha (Fig.
5.4). Para completar uma osteotomia em cunha apropriada, tem-se que avançar um osteótomo de 4 ou 6 mm ao longo da
superfície medial do osso nasal e estender a osteotomia cefálica e medialmente. É importante completar primeiramente a
porção lateral da osteotomia. De outra forma, se a osteotomia na porção medial for completada em primeiro lugar e o osso
nasal se tornar instável, será muito difícil, se não impossível, terminar a porção lateral da osteotomia. A osteotomia medial
é iniciada lateralmente ao septo e estendida cefálica e lateralmente para se juntar à osteotomia prévia. Uma cunha de toda a
espessura do osso é removida. Se o segmento posterior da cunha for deixado no lugar, ele dificultará o reposicionamento do
osso nasal e produzirá um grande desafio para se alcançar um estreitamento ótimo do dorso. Em seguida, a osteotomia
anteroposterior percutânea é iniciada onde os ossos nasais divergem. É crucial não usar um ponto de referência anatômica
externo, tal como o canto medial ou o sulco supratarsal. De outra forma, a osteotomia pode se tornar muito trabalhosa e
pode não ser possível mover os ossos nasais apropriadamente. O posicionamento da osteotomia anteroposterior no ponto
de divergência dos ossos nasais assegura a mobilização apropriada e o posicionamento medial ótimo do osso nasal. É
também crucial não permitir que o osso nasal fique muito móvel e afunde posteriormente. Se isso ocorrer, depois da
colocação dos enxertos expansores, pode-se aproximar os processos laterais da cartilagem septal aos enxertos enquanto os
ossos nasais são reposicionados e mantidos no lugar. Uma vez que os processos laterais da cartilagem septal estejam
conectados aos ossos nasais, eles podem estabilizar o osso nasal usando o septo. Se houver alguma dúvida sobre a
estabilidade dos ossos nasais, ou se o septo colapsar juntamente com os ossos nasais, a colocação horizontal de dois fios de
Kirschner transfixantes percutaneamente, envolvendo tanto os ossos nasais quanto o septo, estabilizarão os ossos nasais
até que eles se recuperem. Os fios de Kirschner podem ser removidos em 2-3 semanas.

FIGURA 5.4 Em um nariz com um dorso muito largo, é necessário remover uma cunha de osso com
base caudal para permitir o reposicionamento do osso nasal.

Em raras ocasiões, pode-se ver uma curva cefalocaudal em C (convexidade) envolvendo o osso nasal direito ou uma curva
em C invertido envolvendo o osso nasal esquerdo, que pode tornar o reposicionamento medial e a retificação do osso nasal
um desafio. Frequentemente, a remoção de uma cunha cefálica melhorará a posição do osso nasal, porém pode não remover
a convexidade completamente. Nesse caso, um modelador ósseo ou uma pinça hemostática forte é usado para fraturar o
osso nasal anteroposteriormente de modo a aplaná-lo. Novamente, isso é raramente necessário e o osso nasal pode muitas
vezes ser reposicionado medialmente sem muita dificuldade.
Se uma osteotomia controlada não for executada e apenas se faz uma osteotomia de baixo para baixo ou de baixo para
alto sem enfraquecer o osso nasal cefálica e medialmente, isso pode resultar em uma fratura desfavorável estendendo-se
pela porção menos resistente da parede nasal lateral, pela sutura entre o processo nasal do osso frontal e o osso nasal.
Frequentemente, essa fratura resulta em uma espícula fazendo protrusão lateralmente. Isso pode não ser discernível
intraoperatoriamente, porém se tornará evidente vários meses ou anos depois da cirurgia, dependendo do tamanho da
protrusão óssea e da espessura das partes moles suprajacentes. Entretanto, com uma apalpação cuidadosa, pode-se
frequentemente detectar e eliminar essa irregularidade. É importante evitar uma fratura desfavorável controlando-se a
osteotomia usando-se a osteotomia medial, cefálica e lateral combinada descrita anteriormente. Se isso ocorrer, quaisquer
irregularidades que sejam observadas intraoperatoriamente devem ser eliminadas com um escopro, que é um instrumento
mais prático nessa situação que um raspador.
Em algumas rinoplastias secundárias, especialmente voltando-se aos anos 1970 e aos anos 1980, quando a osteotomia de
baixo para cima era rotineiramente advogada, pode-se ver ou palpar uma deformidade em degrau ou uma sulcagem do
osso nasal. Raramente essa configuração pode ser observada durante uma rinoplastia primária. A despeito da natureza
primária ou secundária dessa situação, a solução é realizar outra osteotomia de baixo para baixo mais posteriormente na
junção nasofacial e reposicionar medialmente o segmento deslocado lateralmente para criar um alinhamento mais
agradável da parte lateral do nariz
Referências Bibliográficas
1. Guyuron, B. Nasal osteotomy and airway changes. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(3):856–860.
CAPÍT ULO
6
Suturas da Ponta Nasal

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Suturas da Ponta Nasal
Sutura Interdomal
Sutura Transdomal
Sutura dos Ramos Médios
Sutura em Âncora Anterior dos Ramos Mediais-Cartilagem Septal
Sutura em Âncora Posterior dos Ramos Mediais-Cartilagem Septal
Sutura de Rotação da Ponta Nasal
Sutura em Colchoeiro dos Ramos Laterais
Sutura da Convexidade do Ramo Lateral
Sutura dos Pés dos Ramos Mediais
Complicações das Técnicas de Sutura

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Neste Capítulo Online em experconsult.com

Conteúdo em Vídeo
Realizando uma Sutura Interdomal Vídeo 6.1
Uso de uma Sutura Interdomal Animação 6.1
Realizando uma Sutura Transdomal Vídeo 6.2

Animações
Uso de uma Sutura Transdomal Animação 6.2
Realizando uma Sutura nos Ramos Mediais Vídeo 6.3
Uso de uma Sutura dos Ramos Mediais Animação 6.3
Reposicionando Anteriormente a Unidade Basal Animação 6.4
Colocando uma Sutura em Colchoeiro de Tebbetts nos Ramos Laterais Vídeo 6.4
Uso de uma Sutura em Âncora Posterior dos Ramos Mediais-Cartilagem Septal Animação 6.5
Uso de uma Sutura de Rotação da Ponta Nasal Animação 6.6
Uso de uma Sutura em Colchoeiro dos Ramos Laterais Animação 6.7
Uso de uma Sutura da Convexidade do Ramo Lateral Animação 6.8
Uso de uma Sutura dos Pés dos Ramos Mediais Animação 6.9
Dicas
• As suturas da ponta nasal servem a um propósito específico. Entretanto, frequentemente ocorrem algumas alterações não
intencionais, cuja compreensão é crucial para um resultado satisfatório.
• Para mudar a forma da cartilagem, um material de sutura absorvível que dura apenas algumas semanas é suficiente em
vez de uma sutura permanente.
• Sempre que uma sutura tiver que superar uma força contínua como a gravidade, por exemplo, na rotação da ponta nasal,
um material de sutura permanente é mais confiável.
• A sutura interdomal vai estreitar a ponta nasal, reforçar o suporte da ponta nasal, aumentar o volume do lóbulo nasal,
reduzir a largura geral da ponta nasal e eliminar qualquer fissura que possa existir entre os domos.
• A sutura transdomal, além de estreitar a ponta nasal, resultará em aumento na projeção da mesma, ganho de volume
infraponta, aplanamento ou concavidade do ramo lateral e redução da distância interdomal.
• Se uma sutura transdomal for colocada caudalmente, ela rodará o ramo lateral caudalmente; se ela for colocada
cefalicamente, ela rodará o ramo lateral cefalicamente.
• A sutura dos ramos médios e mediais pode ser colocada caudalmente, cefalicamente ou na porção média da largura dos
ramos mediais.
• A sutura dos ramos mediais estreita a largura da columela, reduz a distância interdomal, cria mais estabilidade na porção
central do tripé nasal basal, roda os ramos laterais caudalmente se ela for colocada ao longo da borda caudal dos ramos
mediais ou cefalicamente se for colocada ao longo da borda cefálica dos ramos médios.
• A sutura dos ramos mediais alarga as narinas e pode causar algum aumento de volume caudalmente.
• A sutura em âncora anterior dos ramos mediais-cartilagem septal aumentará a projeção da ponta nasal, separará os
domos ligeiramente se eles não estiverem suturados um ao outro, rodará a ponta nasal cefalicamente, aumentará o
ângulo nasolabial, e alongará a columela e as narinas.
• A sutura em âncora posterior dos ramos mediais-cartilagem septal não apenas reduz a projeção da ponta nasal, ela
também resultará em estreitamento da distância entre os domos, se eles não estiverem estabilizados, rodará a ponta
nasal caudalmente, e encurtará a columela e as narinas.
• A sutura de rotação da ponta nasal não apenas roda a ponta nasal cefalicamente, ela pode retrair minimamente a
columela.
• A sutura em colchoeiro nos ramos laterais é usada para reduzir a convexidade das maiores. Ela também estreita a
distância entre os domos, retrai a asa nasal e alonga a porção central do nariz.
• A sutura da convexidade dos ramos laterais altera a convexidade, resultando em ligeiro alongamento do nariz e em uma
ponta nasal melhor.
• A sutura dos pés dos ramos mediais é usada para reduzir a distância entre os pés divergentes, o que também cria mais
estabilidade na porção central do tripé basal do nariz e avança a região subnasal caudalmente; ela reduz a efetividade do
músculo abaixador do septo nasal.
• As complicações da técnica de sutura incluem estreitamento exagerado da ponta nasal, retração da asa, infecção,
palpabilidade e extrusão.

Um motivo fundamental para o sucesso recente e a previsibilidade da rinoplastia é o desenvolvimento e o uso apropriado
das suturas da ponta nasal. Por outro lado, uma das indicações mais comuns para a cirurgia de revisão da ponta nasal é a
seleção ou execução inadequada da técnica de sutura da ponta nasal. É, portanto, essencial compreender as indicações para
cada sutura e seus efeitos intencionais e não intencionais, e dominar essa técnica muito útil.
Joseph foi o primeiro a descrever o uso de uma sutura para reduzir a distância entre os domos e também para rodar a
ponta nasal cefalicamente pelo ancoramento dos ramos mediais à parte caudal do septo. Ele chamou isso de “sutura
ortopédica” e publicou inicialmente seu trabalho em 1931.1 Desde então, várias suturas vêm sendo descritas para tratar
problemas específicos relacionados à ponta nasal e à curvatura do septo. Algumas das primeiras suturas da ponta nasal
foram usadas para corrigir a deformidade do nariz fissurado pelo reposicionamento das cartilagens alares maiores e domos
distorcidos.2 McCullough 3 e Tardy 4 descreveram as formas iniciais da sutura transdomal, que hoje é usada muito
comumente para controlar a largura dos arcos dos domos. Daniel5 e Tebbetts 6,7 refinaram adicionalmente as suturas da
ponta nasal. Gruber descreveu a sutura da convexidade dos ramos laterais em 1997 8,9 e o autor 10 descreveu as suturas que
controlam os pés dos ramos mediais. Em uma revisão abrangente, o autor discutiu o objetivo de cada sutura e delineou a
variedade de alterações que ocorrem como resultado de cada sutura, que pode ou não ser parte dos objetivos estéticos.11,12
Essencialmente, toda sutura da ponta nasal pode ser realizada por uma abordagem endonasal. Entretanto, uma
abordagem aberta oferece uma melhor oportunidade para colocar as suturas mais precisamente e com maior facilidade.
Nesse capítulo, descreveremos cada sutura e seu objetivo pretendido, e as diferentes alterações dinâmicas que cada sutura
pode induzir. É crucial entender que essas suturas não podem ser usadas uma no lugar da outra, e que cada sutura tem uma
função bem definida e está concebida para alcançar um objetivo preciso. É também de importância fundamental reconhecer
as múltiplas inter-relações resultantes de cada sutura, que podem ser sinérgicas, antagônicas ou não relacionadas aos
objetivos estéticos gerais da rinoplastia. Até três anos atrás na própria prática do autor, na ausência de conhecimento
baseado em evidências com relação aos efeitos duradouros das suturas, muitas técnicas de sutura eram executadas usando-
se material de sutura permanente. Entretanto, um estudo conduzido pelo grupo de pesquisa do autor demonstrou que as
suturas que duram seis semanas ou mais podem oferecer um resultado tão duradouro quanto as que são permanentes.13
Armado com essa informação, a prática atual do autor é usar PDS 5.0 para remodelar as cartilagens da ponta nasal, exceto
para rotação da ponta nasal e para sutura de suspensão, em que o objetivo é eliminar a distância entre os ramos mediais e o
septo anterocaudal, bem como superar a força contínua da gravidade e do músculo abaixador do septo nasal na ponta nasal
de uma maneira duradoura. Para isso, é usado náilon 5-0 incolor.

Suturas da Ponta Nasal

Sutura Interdomal
Propósito
Essa sutura é usada para reduzir a distância entre os domos.

Indicações
Ela é usada quando os domos estão muito separados.

Técnica
Uma sutura com PDS 5-0 é colocada de tal maneira que o nó terminará abaixo dos domos. Essa sutura pode ser colocada
como uma alça simples ou de modo a formar uma figura de oito. Um ponto em alça (Fig. 6.1, Animação 6.1, Vídeo 6.1) pode
superpor as cartilagens dos domos enquanto a sutura em figura de oito não apenas evitará isso como irá alinhá-las, caso os
domos estiverem superpostos ou desalinhados cefalocaudalmente.
 FIGURA 6.1 Uma sutura com PDS 5-0 é colocada de tal forma que o nó terminará
embaixo do domo.

Animação 6.1•

Vídeo 6.1•

Efeitos
Mesmo que o objetivo principal dessa sutura seja reduzir a distância entre os domos divergentes, dependendo de onde a
sutura é colocada, alterações adicionais podem ser observadas. Se ela for colocada ao longo da borda cefálica dos domos,
pode rodar ligeiramente os ramos laterais cefalicamente. Se ela for colocada caudalmente, o efeito será invertido e ela rodará
os ramos laterais caudalmente. Uma sutura colocada no centro vai somente reduzir a distância entre os domos sem rotação
alguma dos ramos laterais. Se a sutura for passada mais lateralmente ao longo da superfície anterior dos domos, à medida
que for amarrada, ela pegará material do ramo lateral e acrescentará à parte central dos domos, dando, assim, mais
projeção à ponta nasal e reduzindo a convexidade do ramo lateral. O resultado é uma ponta nasal mais unificada e
comumente mais estreita. Essa variação da sutura interdomal beneficia apenas os pacientes que tenham uma ponta nasal
quadrada e com projeção insuficiente.
Essa sutura, além de estreitar a distância entre os domos, reforçará o suporte da ponta nasal, dará mais volume para o
lóbulo nasal, reduzirá a largura geral da ponta nasal e eliminará qualquer fissura que possa existir entre os domos.

Sutura Transdomal
Propósito
O objetivo é reduzir a largura do arco dos domos.

Indicações
Essa sutura é útil nos pacientes com arcos dos domos alargados.

Técnicas
Embora uma sutura simples possa ser passada através de ambos os domos e amarrada no centro, por causa da disparidade
comumente encontrada na espessura das cartilagens alares e dos domos, o domo mais fino pode responder mais à força da
sutura que o domo mais espesso, resultando em estreitamento desigual. É, portanto, preferível colocar uma sutura
interdomal independente através de cada domo. A sutura é iniciada do lado medial de cada domo, passada através dele sem
violar o revestimento e através da sua porção lateral, e então trazida de volta através do domo e amarrada no seu lado
medial (Fig. 6.2, Animação 6.2, Vídeo 6.2).

FIGURA 6.2 A sutura é iniciada no lado medial de um domo, passada através dele
lateralmente sem violar o revestimento, passada de lateral para medial, e então trazida de volta através
do domo e amarrada do lado medial.
 Animação 6.2•

Vídeo 6.2•

Efeitos
Dependendo de onde essa sutura seja colocada, o ramo lateral pode responder diferentemente. Se a sutura estiver fora do
centro caudalmente, ela rodará ramo lateral caudalmente (Animação 6.2). Se a sutura for colocada cefalicamente, ela rodará
o ramo lateral cefalicamente. Uma sutura posicionada centralmente reduzirá a largura domal sem rodar a asa. Na maioria
dos casos, essa sutura resultará em uma ligeira retração cefálica da borda caudal do domo e, assim, em retração do lóbulo
infraponta. As consequências adicionais das suturas transdomais são aumento na projeção do domo, aplanamento ou
concavidade do ramo lateral, e redução da distância interdomal.

Sutura dos Ramos Médios

Propósito
Tal procedimento serve para reduzir a distância entre os ramos médios, unificar a porção central do tripé nasal e fixar a
estaca columelar.

Indicações
Essa sutura é útil para narizes com suporte fraco da ponta nasal, uma columela larga e um ângulo de divergência largo
entre os ramos médios.

Técnica

Animação 6.3•

Vídeo 6.3•

A sutura pode ser colocada nas margens cefálica, caudal ou na porção média da largura dos ramos médios (Fig. 6.3,
Animação 6.3, Vídeo 6.3). A última é preferível na maioria dos casos, uma vez que ela coloca o nó especificamente em uma
posição que quase nunca pode ser palpável. A sutura é amarrada de forma progressiva até que uma distância satisfatória
entre os ramos médios e os domos seja alcançada. Isso geralmente ajusta a largura dos domos de uma porção lateral de um
domo até o outro lado em torno de 8-10 mm, dependendo da espessura da pele.
 FIGURA 6.3 A sutura pode ser colocada nas margens cefálica, caudal, ou na
porção média da largura dos ramos médios. O ramo médio é a porção anterior do ramo medial.

Efeitos
Quanto mais anteriormente essa sutura seja colocada e quanto mais fortemente ela seja amarrada, maior a redução na
distância entre os ramos médios e, assim, mais estreita a ponta nasal se torna. A distância entre os domos é muito menos
reduzida que com a sutura interdomal e dos ramos médios. Quanto mais anteriormente essa sutura seja colocada, maior é o
efeito na distância entre os domos. A sutura dos ramos médios aumenta a estabilidade da porção central do tripé nasal e,
assim, a sustentação da ponta nasal; ela empurra as partes moles anteriormente e resulta em mais projeção da ponta nasal.
Ela também pode causar um avanço caudal mínimo do lóbulo infraponta por causa da rotação medial dos ramos médios.
Além disso, essa sutura roda a porção anterior da narina mais medialmente e alarga a porção anterior das narinas por
reduzir a largura da columela. Se essa sutura for colocada ao longo da borda caudal dos ramos médios, ela resultará em
rotação caudal dos ramos laterais. Por outro lado, se ela for colocada na margem cefálica dos ramos médios, ela pode rodar
os ramos laterais cefalicamente em algum grau.

Sutura em Âncora Anterior dos Ramos Mediais-Cartilagem Septal

Propósito
O propósito dessa sutura é suspender os ramos mediais do septo anterocaudal para dar mais projeção à ponta nasal.

Indicações
Essa sutura é indicada para os pacientes que tenham uma ponta nasal com projeção insuficiente com columela curta.

Técnica
Os ramos mediais ou os pés dos ramos mediais são minimamente dissecados através de uma incisão transfixante (Fig. 6.4,
Animação 6.4, Vídeo 4.22b no Cap. 4). Uma sutura de náilon 5-0 é passada através dos pés dos ramos mediais ou dos ramos
mediais e amarrada delicadamente. A mesma agulha é passada através do septo anterocaudal. À medida que a sutura é
apertada, pode-se observar o reposicionamento de toda unidade basal anteriormente. É importante amarrar a sutura
depois que ela for passada através dos pés dos ramos mediais e antes que ela seja passada pelo septo anterocaudal para
evitar superposição ou separação dos pés dos ramos mediais e cavalgamento na parte caudal do septo. A sutura pode
também ser colocada diretamente entre a porção cefálica dos ramos mediais e a parte caudal do septo. Entretanto, sua
estabilidade não será tão duradoura.
 FIGURA 6.4 Os ramos mediais ou os pés dos ramos mediais são minimamente
dissecados através de uma incisão transfixante. Uma sutura com náilon 5-0 é passada através dos
ramos mediais e amarrada. A agulha é então passada através da porção anterior e caudal do septo e
amarrada com força progressiva (Vídeo 2.22b no Cap. 4).
 Animação 6.4•

Efeitos
À medida que a sutura for amarrada, a projeção da ponta nasal aumentará, os domos se separarão, e a ponta nasal se alarga
e roda cefalicamente. Essa sutura resultará também em alongamento da columela e das narinas.

Sutura em Âncora Posterior dos Ramos Mediais-Cartilagem Septal

Propósito
Essa sutura é usada para reposicionar os ramos mediais e os pés dos ramos mediais posteriormente.

Indicações
Essa sutura é indicada para os pacientes que apresentem uma ponta nasal com projeção excessiva com uma columela longa.

Técnica
Os ramos mediais ou os pés dos ramos mediais são minimamente dissecados através de uma incisão transfixante (Fig. 6.5,
Animação 6.5). Uma sutura com náilon 5-0 é passada através das placas basais ou ramos mediais e amarrada
delicadamente. A mesma agulha é passada através da parte caudal do septo posteriormente, próximo da parte anterior da
espinha nasal. À medida que a sutura é amarrada, pode-se observar o reposicionamento de toda unidade basal
posteriormente. Aqui, também é importante amarrar a sutura depois que ela for passada através dos pés dos ramos
mediais para evitar a superposição ou separação dos mesmos e cavalgamento da parte caudal do septo.
 FIGURA 6.5 Os ramos mediais ou os pés dos ramos mediais são minimamente
dissecados. A sutura é passada através dos pés dos ramos mediais e amarrada gentilmente. A sutura
é, em seguida, passada através da porção posterior da parte caudal do septo e amarrada com força
progressiva.

Animação 6.5•

Efeitos
À medida que a sutura é amarrada para puxar a ponta nasal e a columela posteriormente, a distância entre os domos se
tornará mais estreita e a ponta nasal rodará caudalmente. Essa sutura também resultará em redução do comprimento da
columela e em encurtamento das narinas.

Sutura de Rotação da Ponta Nasal

Propósito
O objetivo dessa sutura é aproximar as margens cefálicas dos ramos médios ao septo anterocaudal e aumentar o ângulo
columelolabial.

Indicações
Essa sutura é mais bem indicada para pacientes com nariz longo com um ângulo columelolabial estreito, especialmente
aqueles com um nariz envelhecido.
Técnica

Animação 6.6•

Uma sutura com náilon 5-0 incolor é passada caudalmente através dos ramos mediais (Fig. 6.6, Animação 6.6, Vídeo 4.21c
no Cap. 4) e amarrada ao longo da borda caudal dos ramos mediais. A sutura será iniciada na superfície medial de um ramo
lateral e passada lateralmente. Ela segue por cerca de 4 mm e é então passada medialmente do mesmo lado. Em seguida, a
sutura atravessa o dorso e é passada de medial para lateral no ramo lateral oposto da cartilagem alar. Ela é trazida de volta
simetricamente de uma forma paralela e amarrada com força progressiva enquanto o assistente está controlando o nó com
uma pinça sem dentes. A agulha é então passada lateralmente ao ramo medial de um lado através do septo anterocaudal e
de volta lateralmente ao ramo medial no lado oposto, e amarrada com força progressiva enquanto se observa o
reposicionamento da ponta nasal cefalicamente. Essa rotação pode ser combinada com aumento da projeção se a sutura for
colocada mais posteriormente nos ramos médios mediais e mais anteriormente do septo anterocaudal, de forma similar à
sutura em âncora na parte anterior dos ramos mediais. Essa sutura também pode ser colocada entre as margens cefálicas
dos ramos médios e o septo anterocaudal.
 FIGURA 6.6 Uma sutura de náilon incolor 5-0 é passada caudalmente através dos
ramos mediais e amarrada. A sutura é, em seguida, passada entre o ramo medial de um lado e a
estaca columelar (strut), se ele for usado, passada através do septo anterocaudal, trazida de volta para
o lado oposto do ramo medial e da estaca calumelar e amarrada com força progressiva até que a
rotação adequada seja alcançada (Vídeo 4.21c no Cap. 4).

Efeitos
Invariavelmente, essa técnica resulta em leve retração da columela, que pode ou não ser parte do objetivo estético. Se a
sutura for passada através da margem cefálica dos ramos médios sem passar pela porção caudal, ela pode resultar em
separação caudal dos ramos médios e alargamento da columela e do lóbulo infraponta.

Sutura em Colchoeiro dos Ramos Laterais

Propósito
O objetivo dessa sutura é reduzir a convexidade das cartilagens alares maiores.

Indicações
Essa sutura é útil para um paciente que apresente cartilagens alares convexas, especialmente quando o nariz é curto.

Técnica
Essa é uma sutura horizontal em colchoeiro. A sutura será iniciada na superfície medial de um ramo lateral e passada
lateralmente. Ela caminha cerca de 4 mm e então passa medialmente do mesmo lado. Em seguida, a sutura atravessa o
dorso e é passada de medial para lateral no ramo lateral oposto da cartilagem alar. Ela é trazida de volta simetricamente de
forma paralela e amarrada com força progressiva enquanto o assistente controla o nó com uma pinça sem dentes para
evitar um aperto exagerado (Fig. 6.7, Animação 6.7, Vídeo 6.4).
 FIGURA 6.7 Uma sutura horizontal em colchoeiro é iniciada na porção medial de
um ramo lateral, passada de medial para lateral de um lado, passada cefalicamente de lateral para
medial, cruzando sobre o dorso, passada através da cartilagem alar oposta, e trazida de volta e
amarrada com força progressiva enquanto o assistente segura o nó com uma pinça sem dentes para
evitar um aperto exagerado.
 Animação 6.7•

Vídeo 6.4•

Efeitos
Enquanto o principal objetivo da sutura é reduzir a convexidade nas cartilagens alares, ela também estreita a distância
entre os domos, retrai a asa e alonga a porção central do nariz. Dependendo de quão anterior ou posteriormente a sutura for
colocada, o efeito dinâmico será diferente. Uma sutura colocada mais anteriormente resulta em menos retração da asa,
maior redução na distância interdomal e menos efeito na convexidade. Uma sutura posicionada mais posteriormente causa
menos alteração na distância entre os domos, mais retração da asa e mais disfunção da válvula externa.

Sutura da Convexidade do Ramo Lateral

Propósito
Dependendo de como ela é colocada,8 essa sutura foi concebida para controlar a convexidade ou concavidade do ramo
lateral, Entretanto, quando a convexidade é eliminada, o ramo lateral se tornará mais longo e pode empurrar a ponta caudal
e anteriormente. Essa sutura também pode avançar ligeiramente a borda da asa caudalmente.

Indicações
Essa sutura é usada quando a cartilagem alar é convexa ou côncava.

Técnica
Para reduzir a convexidade, a sutura é passada através do ângulo reto do eixo maior da cartilagem alar, englobando pelo
menos 3 mm da largura da cartilagem anterocaudalmente (Fig. 6.8, Animação 6.8). A sutura é então passada através da
mesma cartilagem cerca de 6 mm posterocefalicamente em colchoeiro. À medida que a sutura é amarrada, a convexidade é
monitorada até que a cartilagem se retifique. Se a cartilagem for côncava, a mesma sutura é usada na superfície oposta.
 FIGURA 6.8 Para reduzir a convexidade, a sutura é passada em ângulo reto em
relação ao maior eixo da cartilagem alar, englobando pelo menos 3 mm da largura da cartilagem
anterocaudalmente.

Animação 6.8•

Efeitos
Essa sutura também resultará em um ligeiro alongamento do nariz. Se for realizada apropriadamente, ela comumente
aumenta a força dos ramos laterais e oferece melhor apoio para a ponta nasal. Essa sutura também força lateralmente a
área acima da base da asa.

Sutura dos Pés dos Ramos Mediais

Propósito
Essa sutura estreita a base da columela.

Indicações
Ela é usada quando os pés dos ramos mediais são divergentes.

Técnica
Se uma incisão transfixante tiver sido feita, ela será utilizada para colocar essa sutura. Nos outros casos, uma incisão de 5
mm é feita próxima aos pés dos ramos mediais (Fig. 6.9, Animação 6.9, Vídeo 4.22b no Cap. 4), cada pé dos ramos medias é
cuidadosamente exposto e a porção redundante do mesmo é removido se o subsepto for ótimo ou apenas minimamente
retraído. Se o subsepto estiver significativamente retraído, os pés dos ramos mediais não são cortados. Uma sutura com
PDS 5-0 é passada através do pé do ramo medial direito e um túnel é criado entre o septo e os pés dos ramos mediais
usando-se uma tesoura de íris. O pé do ramo medial oposto é dissecado e cortado, se indicado, e a sutura é conduzida para o
lado oposto com a extremidade cega da agulha sendo passada em primeiro lugar. A sutura é passada através do pé do ramo
medial esquerdo e recuperada pelo lado direito. À medida que os pés dos ramos mediais são aproximados, os efeitos são
observados para manter a precisão.

FIGURA 6.9 Se uma incisão transfixante foi feita, ela será usada para colocar
essa sutura. Nos outros casos, uma incisão de 5 mm é feita próxima dos pés dos ramos mediais,
cada pé dos ramos mediais é cuidadosamente exposto e a porção redundante do mesmo é removido
se o subsepto for ótimo ou apenas minimamente retraído (Vídeo 4.22 b no Cap. 4).

Animação 6.9•

Efeitos
Essa sutura cria mais estabilidade na porção central do tripé da base nasal e também avança o subsepto caudalmente. Ela
também reduzirá a efetividade do músculo abaixador do septo nasal.
Complicações das Técnicas de Sutura
Embora extremamente efetivas, as técnicas de sutura podem resultar em complicações ou em resultados subótimos. Uma
observação cuidadosa dos efeitos das suturas durante sua colocação é extremamente importante para evitar consequências
desagradáveis. Um dos efeitos adversos mais comuns das técnicas de sutura é o estreitamento excessivo da ponta nasal
causado pela unificação dos domos. Isso pode acontecer sem o uso de uma sutura interdomal e pode também resultar da
utilização de outras suturas como a transdomal, a de colchoeiro os ramos laterais, a da convexidade do ramo lateral e as
suturas dos ramos mediais. Se isso ocorrer, um enxerto subdomal14 pode ser utilizado para corrigir o estreitamento
excessivo da distância interdomal.
Outra consequência indesejável das técnicas de sutura é a retração da asa. Isso pode ser reduzido pela observação
cuidadosa e assegurando-se de que a tensão das suturas seja apenas suficiente para servir ao seu propósito sem causar
efeitos adversos. Entretanto, mesmo sob as circunstâncias mais ideais, a retração da asa é uma possibilidade comum depois
da redução cefálica das cartilagens alares maiores, bem como depois da colocação de algumas das suturas como
mencionado anteriormente. Para evitar esse efeito desagradável, um enxerto da rima alar pode ser colocado na maioria
desses narizes. Outros efeitos adversos relacionados às técnicas de sutura são infecção, rejeição e palpabilidade. A infecção é
uma complicação altamente improvável e o uso de suturas absorvíveis reduziu ainda mais a chance de infecção tardia da
sutura. Como indicado anteriormente, a infecção relacionada à sutura é minimizada com o uso de suturas não absorvíveis.
A extrusão da sutura é improvável e usualmente é a consequência de colocar a sutura muito perto da pele ou do
revestimento nasal.
Referências Bibliográficas
1. Joseph, J. Nasenplastick und sonstige Gesichtsplastik nebst einen Anhang ueber Mammaplastik. Leipzig: Verlag von Curt
Kabitzsch; 1931.
2. McIndoe, A., Rees, T. D. Synchronous repair of secondary deformities in cleft lip and nose. Plast Reconstr Surg. 1959;
24:150.
3. McCullough, E. G., English, J. L. A new twist in nasal tip surgery: an alternative to the Goldman tip for the wide or
bulbous lobule. Arch Otolaryngol. 1985; 111:524.
4. Tardy, M. E., Jr., Cheng, E. Transdomal suture refinement of the nasal tip. Facial Plast Surg. 1987; 4:317.
5. Daniel, R. K. Rhinoplasty: creating an aesthetic tip. A preliminary report. Plast Reconstr Surg. 1987; 80:775.
6. Tebbetts J.B. Controlled non-destructive tip rhinoplasty: a new approach for shaping and positioning nasal tip
elements. Presented at the 58th Annual Meeting of the American Society for Aesthetic Plastic Surgery, San Francisco,
October 1989
7. Tebbetts, J. B. Secondary tip modification: shaping and positioning the nasal tip using nondestructive techniques. In:
Tebbetts J.B., ed. Primary rhinoplasty: a new approach to the logic and the techniques. St Louis: Mosby, 1998.
8. Gruber, R. P., Peck, G. C. Rhinoplasty: state of the art. St Louis: Mosby; 1993. [61–74].
9. Gruber, R. P. Suture correction of nasal tip cartilage concavities. Plast Reconstr Surg. 1997; 100:1616.
10. Guyuron, B. Footplates of the medial crura. Plast Reconstr Surg. 1998; 101:1359.
11. Guyuron, B., Behmand, R. A. Nasal tip sutures. Part II: The interplays. Plast Reconstr Surg. 2003; 112(4):1130–1145.
12. Behmand, R. A., Ghavami, A., Guyuron, B. Nasal tip sutures. Part I: The evolution. Plast Reconstr Surg. 2003;
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13. Iamphongsai S, Eshraghi Y, Totonchi A, et al. Effect of different suture materials on cartilage reshaping. Aesth Surg J
in press
14. Guyuron, B., Poggi, J. T., Michelow, B. J. The subdomal graft. Plast Reconstr Surg. 2004; 113(3):1037–1040.
CAPÍT ULO
7
Alcançando a Projeção da Ponta Nasal
Ideal

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Sutura Transdomal
Enxerto de Sobreposição de Ponta Nasal
Enxerto Subdomal
Estaca Columelar
Sutura em Âncora do Ramo Medial
Aproximação dos Pés dos Ramos Mediais
Aumentos Maxilar e da Espinha Nasal
Técnica de Fred

C ont eúdo O nl i ne
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Conteúdo em Vídeo
Uso de um Perfurador de Punção para Coletar um Enxerto de Ponta Nasal Vídeo 7.1
O Enxerto É Removido a partir do Perfurador Vídeo 7.2
O Enxerto de Ponta Nasal É Fixado na Posição Vídeo 7.3

Animações
Uso de um Enxerto de Sobreposição de Ponta Nasal Animação 7.1
Posicionamento de uma Estaca Columelar Animação 7.2
A Técnica de Fred Animação 7.3
A Redução na Columela Indica e Aumenta a Projeção Nasal com a Técnica de Fred Animação 7.4
Dicas
• A ponta nasal é a unidade estética mais importante do nariz e uma inadequada projeção da ponta nasal resulta,
invariavelmente, em falha da rinoplastia independentemente da forma como as outras partes estão harmonizadas.
• A incapacidade de detectar uma preexistente projeção inadequada da ponta nasal, algumas manobras intraoperatórias,
bem como quaisquer modificações pós-operatórias, podem resultar em uma projeção inadequada da ponta nasal.
• Sempre que o ângulo do septo anterocaudal está no mesmo nível ou mais projetado do que os domos, é muito provável que
a projeção da ponta nasal será sensivelmente reduzida após a eliminação de uma giba dorsal.
• O suporte da ponta nasal é reforçado por meio da utilização de uma estaca columelar, de um enxerto de ponta nasal, da
suspensão do septo do ramo medial, ou de uma combinação destes.
• A remoção da margem cefálica das cartilagens alares maiores, a incisão de transfixação, a redução da espinha nasal ou a
diminuição da giba dorsal caudal podem resultar em redução da projeção da ponta nasal.
• Os diferentes meios de aumentar a projeção da ponta nasal têm nuances e eles não podem ser usados alternadamente.
Cada um deve ser utilizado seguindo-se uma indicação específica.
• O ganho na projeção da ponta nasal relacionado à sutura transdomal está associado a um aumento no volume do lóbulo.
• O enxerto de sobreposição é indicado aos pacientes com volume do lóbulo da ponta nasal insuficiente e é contraindicado
ao nariz com excesso de volume do lóbulo e uma columela curta.
• O enxerto de sobreposição não é uma escolha ideal para um paciente que tem um falta de projeção e um nariz curto. Esse
paciente seria um melhor candidato para um enxerto do tipo escudo.
• Embora o objetivo principal da inserção do enxerto subdomal seja controlar a distância entre os domos e igualar a sua
posição cefalocaudal, esse enxerto também propicia uma maior estabilidade para a ponta nasal e contribui para a
definição da ponta nasal e sua projeção.
• A estaca columelar é utilizada em um paciente que tem uma columela curta. Isso não só contribui para a projeção, como
resultará em alongamento da columela, em alargamento do ângulo nasolabial, no avanço da subnasal no sentido caudal e
na ampliação da columela, caso uma sutura do ramo medial caudal não for usada para controlar a largura da columela.
• Uma sutura em âncora do ramo medial é indicada a um paciente que tem uma columela curta. Isto não só resulta em
alongamento da columela como faz rodar cefalicamente a ponta nasal; pode também alargar a distância interdomal, a
não ser que uma sutura interdomal seja utilizada; e pode retrair ligeiramente a columela.
• É importante unificar o ramo medial ou inserir uma estaca columelar ao mesmo tempo para que os aumentos maxilar e da
espinha nasal propiciem uma maior eficácia na projeção da ponta nasal.
• A técnica de Fred de avanço do ramo medial com o septo anterocaudal é a adequada para o paciente que tem uma
columela pendente.

A ponta é a unidade estética mais importante do nariz. Sua projeção desempenha um papel central na definição da ponta
nasal e, portanto, na beleza do nariz. Uma projeção inadequada da ponta nasal, invariavelmente, resulta em uma falha da
rinoplastia. A deficiência de projeção da ponta nasal pode ser a consequência de um erro de avaliação ou de várias
manobras durante uma rinoplastia de rotina. Talvez o fator mais comum seja a incapacidade de detectar a insuficiência
preexistente das estruturas que dão suporte à ponta nasal. Além disso, uma quantidade significativa da projeção da ponta
nasal pode ser perdida devido às manobras intraoperatórias que reduzem a força das estruturas de suporte da ponta nasal.
Finalmente, as alterações do pós-operatório podem resultar na perda de parte do suporte da ponta nasal.
O paciente na Figura 7.1 parece ter uma ponta nasal demasiadamente projetada. No entanto, na realidade, a ponta nasal
está suspensa a partir do dorso anterocaudal. À medida que o dorso caudal é reduzido para eliminar a protuberância
dorsal, o apoio da ponta nasal será substancialmente reduzido. Esta percepção de ponta nasal exageradamente projetada
pode ser diferenciada da projeção excessiva verdadeira a partir de uma palpação correta das estruturas da ponta nasal e da
região supraponta (supratip). Sempre que o ângulo do septo anterocaudal estiver ao nível de ou mais projetado do que os
domos, é muito provável que a projeção da ponta nasal será sensivelmente reduzida secundariamente à eliminação da giba
dorsal. A porção caudal do tripé nasal (Cap. 9) é mais fraca do que os membros laterais e o septo caudal desempenha um
papel fundamental na estabilidade desta parte do tripé. Em tais casos, para manter ou melhorar a projeção da ponta nasal,
deve-se aumentar o suporte das estruturas centrais se o dorso caudal for reduzido, a menos que a ponta nasal esteja
verdadeira e significativamente projetada. O suporte da ponta nasal é reforçado através da utilização de uma estaca
columelar, de um enxerto de ponta nasal, da suspensão do ramo medial ao septo, ou de uma combinação destes, após a
consideração de outros fatores que serão discutidos a seguir.
 FIGURA 7.1 Vista lateral de um paciente demonstrando deformidade supraponta exagerada
causando projeção excessiva da ponta nasal. No entanto, neste paciente, a redução da projeção
caudal septal irá resultar em significativa perda da projeção da ponta nasal.

Como discutido no Capítulo 3, muitas manobras intraoperatórias resultam na perda da projeção da ponta nasal. Uma
remoção mínima da margem cefálica das cartilagens alares maiores pode reduzir a projeção da ponta nasal em pacientes
com cartilagens alares maiores com uma orientação cefálica. Uma incisão de transfixação, em decorrência da liberação das
fibras correspondentes do ramo medial para o septo caudal, pode resultar na perda de projeção da ponta nasal, assim como
na redução da espinha nasal, baixando a plataforma de suporte dos pés dos ramos mediais. A interrupção do ramo lateral
ou medial, ou ainda simplesmente a utilização da abordagem aberta, podem resultar na perda da projeção da ponta nasal.1
No entanto, uma das manobras que reduzem a projeção da ponta mais fortemente é o abaixamento do dorso caudal, tal
como mencionado anteriormente.
Uma incisão de transfixação, além da eliminação intraoperatória de bandas fibrosas de suporte, pode diminuir a projeção
da ponta nasal por causa da contratura cicatricial pós-operatória. A perda do apoio dos enxertos ou a liberação de suturas
de suspensão podem reduzir o suporte da ponta nasal, que geralmente produz uma deformidade supraponta longa após a
cirurgia.
A prevenção da perda de projeção da ponta nasal requer uma avaliação metódica das estruturas ao redor do nariz, uma
análise prudente das manobras intraoperatórias que possam resultar no enfraquecimento dos elementos de manutenção da
posição da ponta nasal e a implementação de manobras que acabarão por restaurar uma base suficiente e estável para o
membro central do tripé que sustenta a ponta nasal.
Os meios disponíveis para aumentar ou restaurar a posição da ponta nasal estão listados no Quadro 7.1. Cada uma
dessas manobras tem indicações e consequências específicas, e muitas vezes não se pode utilizar mais de uma delas
alternadamente. Por isso, é absolutamente crucial para compreender que tipo de aumento e quando deverá ser usado, e
estar ciente das possíveis mudanças. Embora alguns destes tenham sido discutidos no Capítulo 3, a magnitude do papel que
a ponta nasal desempenha na rinoplastia e que parte dessas manobras desempenha na definição da ponta nasal faz válida
uma revisão desses itens.

Qua dr o 7 .1 M a nobr a s U t iliz a da s pa r a A um ent a r a P r ojeç ã o da P ont a N a s a l

• Sutura transdomal
• Enxerto de sobreposição
• Enxerto em escudo
• Enxerto subdomal
• Estaca columelar (strut)
• Sutura do ramo medial
• Sutura em âncora do ramo medial ao septo anterocaudal
• Aproximação dos pés dos ramos mediais
• Aumentos maxilar e da espinha nasal
• Técnica de Fred

Sutura Transdomal
Como discutido nos Capítulos 3 e 6, esta sutura aumenta a projeção da ponta nasal por recrutamento do ramo lateral. Ela
estreita a porção horizontal do domo e aumenta a sua dimensão vertical. O ganho da projeção da ponta nasal vem em
detrimento do volume extra do lóbulo da ponta nasal. Isto pode ou não ser benéfico para o equilíbrio do nariz. Pode-se ter de
recorrer às manobras discutidas no Capítulo 13 para manter ou fornecer equilíbrio entre o comprimento do lóbulo da ponta
nasal e o tamanho da narina. Além do ganho da projeção inerente ao estreitamento dos domos, em virtude de proporcionar
mais rigidez ao domo, esta sutura, invariavelmente, torna as estruturas da ponta nasal mais eficazes por não ceder sob a
tensão induzida pela pele sobrejacente (Fig. 6.2; Animação 6.2 no Cap. 6). De acordo com a largura anterior do domo, esta
sutura pode adicionar tanto quanto 1-2 mm à projeção, e geralmente resulta em alguma concavidade do ramo lateral,
requerendo um enxerto de rima alar para evitar uma deformação do tipo folha de trevo. Em uma ponta nasal larga pouco
projetada, particularmente quando o lóbulo da ponta nasal é inadequado, esta sutura pode ser altamente benéfica (Fig. 7.2).
 FIGURA 7.2 Vista basilar demonstrando a projeção adquirida com o estreitamento da largura dos
arcos domais.

Enxerto de Sobreposição de Ponta Nasal

Este enxerto pode fornecer uma quantidade variável de projeção à ponta nasal, dependendo da sua espessura, do número de
camadas de cartilagem utilizadas e da estabilidade das estruturas sob o enxerto. Invariavelmente, ele aumenta o volume do
lóbulo da ponta nasal. Por isso, é indicado apenas para os pacientes que têm volume insuficiente do lóbulo, e é
contraindicado em um nariz com excesso de volume desta estrutura e uma columela curta. Dependendo de quão estreito é o
enxerto, ele pode proporcionar a ilusão óptica de uma ponta nasal mais estreita. Além disso, dependendo de onde é colocado
sobre os domos subjacentes, esse enxerto pode proporcionar a impressão de rotação cefálica da ponta nasal. Quanto mais
cefálico o enxerto for colocado sobre o domo, maior a aparência de rotação cefálica que vai gerar. Assim, um enxerto de
sobreposição pode não ser ideal para alguém que tem um nariz curto. Por outro lado, esse enxerto é apropriado para um
paciente que tem volume insuficiente do lóbulo e um ângulo nasolabial estreito. É normalmente utilizado em conjunto com
outras técnicas que melhoram a projeção da ponta nasal. Ele pode ser inserido utilizando-se ambas as técnicas aberta ou
fechada.
O enxerto é coletado por meio de uma punção da ponta do enxerto2 (Vídeo 7.1) a partir de um pedaço de cartilagem septal
ou conchal. O enxerto coletado é recuperado (Vídeo 7.2), suturado na posição (Vídeo 7.3) usando-se poliglactina 6-0, e
observado tridimensionalmente visando a uma simetria perfeita (Fig. 7.3; Animação 7.1). Em pacientes com a pele mais fina,
o enxerto pode ser desgastado com cuidado para minimizar a visibilidade do seu contorno (Fig. 7.4) e prevenir uma
definição grosseira do enxerto. Em todos os pacientes, as margens do enxerto são biseladas para proporcionar uma
transição mais natural a partir da ponta nasal para a área alar. Um enxerto em escudo alcançaria o mesmo resultado, além
de fazer avançar o lóbulo da ponta nasal caudalmente (Quadro 7.2).

Qua dr o 7 .2 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 7 . 3

• Uma técnica aberta foi utilizada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi realizada utilizando-se uma técnica aberta
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi realizada bilateralmente
• Osteotomias mediais bilaterais foram realizadas
• Os ramos mediais foram aproximados
• Suturas transdomais foram colocadas
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi aplicado
• O septo caudal anterior foi ressecado em cunha com uma quantidade proporcional de septo membranoso
• As bases alares foram estreitadas bilateralmente usando-se excisão combinada
 FIGURA 7.3 Vistas-padrão antes (A, C, E, G) e após (B, D, F, H) a inserção de
um enxerto de ponta nasal de um paciente que aparentemente tem uma ponta nasal demasiadamente
projetada. Ilustração gráfica da parte mole e das alterações ósseas (I, J).
 FIGURA 7.4 Para minimizar a visibilidade do enxerto em pacientes com pele mais fina, o enxerto de
cartilagem é esmagado suavemente para eliminar a aparência de dureza.

Vídeo 7.1 • 7.2 • 7.3

Animação 7.1 •

Enxerto Subdomal
Embora o objetivo principal da inserção de um enxerto subdomal é controlar a distância entre os domos e igualar a sua
posição cefalocaudal, esse enxerto também dá mais estabilidade para a ponta nasal e contribui para a definição da ponta
nasal e sua projeção.3
Uma barra longa de 10 mm de cartilagem com uma espessura aproximada de 1,5 mm e uma largura de 1,5 mm é
esculpida. Um túnel é criado sob ambos os domos e a barra de cartilagem é inserida sob um domo, avançada sob o outro, e
suturada no local usando-se poliglactina 6-0 e passando através de cada domo. Uma terceira sutura é colocada entre os
domos para definir a distância interdomal ideal.
Estaca Columelar
Uma estaca columelar adequadamente desenhada pode resultar em uma maior projeção da ponta nasal, alongamento da
columela, alargamento do ângulo nasolabial, avanço caudal subnasal e ampliação da columela, especialmente se os ramos
mediais não são aproximados corretamente. Essa ampliação da columela pode ser evitada através da colocação de uma
estaca columelar ligeiramente cefálica para a borda caudal do ramo medial e pelo uso de suturas PDS 5-0 para aproximar o
ramo medial. Em um paciente que tem um ângulo nasolabial estreito e o subnasal retraído, a estaca columelar é usada
quando a columela é curta e o suporte da ponta nasal é inadequado (Fig. 7.5; Animação 7,2; Quadro 7.3). É importante evitar
o contato próximo entre a estaca columelar e a columela nasal subjacente, o que pode resultar numa mudança de lado a lado
da columela e provocar estalos quando a ponta nasal é movida. A extremidade posterior da estaca columelar deve ser
arredondada para facilitar o deslizar suave sem estalos. Alternativamente, a extremidade posterior da estaca columelar
pode ser fixada às estruturas subjacentes com uma sutura de náilon 5-0 para evitar o deslocamento ou o estalo. A técnica de
inserção da estaca columelar foi discutida em detalhes no Capítulo 4.

Qua dr o 7 .3 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 7 . 5

• Uma técnica aberta foi utilizada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi realizada utilizando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia bilateral inferior conservadora foi realizada
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi realizada bilateralmente
• Enxertos expansores bilaterais foram aplicados
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Os ramos mediais foram aproximados
• Suturas transdomais foram colocadas
• Um ponto foi colocado no ramo lateral
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi aplicado
• O septo caudal posterior foi ressecado em cunha com uma quantidade proporcional de septo membranoso
• A espinha nasal foi reduzida
• As bases alares foram estreitadas bilateralmente usando-se excisão combinada
• Enxertos de rima alar bilaterais foram aplicados
 FIGURA 7.5 Um paciente com uma columela significativamente curta e projeção
da ponta nasal inadequada antes (A, C, E, G) e 16 meses após (B, D, F, H) a colocação de uma
estaca columelar juntamente com outras manobras descritas nas ilustrações da parte mole (I) e das
alterações ósseas (J).
 Animação 7.2 •

Sutura em Âncora do Ramo Medial

Como foi discutido no Capítulo 6, uma simples e rotineira sutura do ramo medial pode melhorar a projeção da ponta nasal
estabilizando o membro medial do tripé nasal. Esta sutura pode proporcionar um aumento significativo da projeção da
ponta nasal, alongar a columela e ampliar o ângulo nasolabial. Como o fio de sutura de ancoragem é apertado, os domos
podem se separar, a menos que uma sutura interdomal seja colocada em primeiro lugar. A sutura em âncora do ramo
medial é, portanto, indicada a um paciente com um pouco de suspensão, columela curta e um estreito ângulo nasolabial, ou
com uma projeção da ponta nasal significativamente deficiente.

Aproximação dos Pés dos Ramos Mediais

Esta manobra oferece projeção adicional mínima, proporcionando mais estabilidade para a porção central do tripé nasal.
Ela também reduz a base da columela, avança o subnasal caudalmente e alonga a columela. É, portanto, adequada para um
paciente com uma ampla base de columela, uma projeção da ponta nasal inadequada e uma região subnasal retraída.

Aumentos Maxilar e da Espinha Nasal

Embora exista um ganho invariável na projeção da ponta nasal a partir dos aumentos maxilar e da espinha nasal, a
magnitude da mudança é imprevisível. Isso depende da qualidade das estruturas de suporte na porção central do tripé
nasal. Se uma estaca columelar é colocada e o membro central do tripé nasal é reforçado, maior avanço da espinha nasal e
maxilar anterior será transmitido para a ponta nasal. No entanto, se os ramos mediais são fracos, o avanço da espinha
nasal e maxilar anterior pode resultar em uma projeção parcial da ponta nasal e em deformação parcial do ramo medial e
achatamento dos pés dos ramos mediais. Os aumentos pré-maxilar ou da espinha nasal são benéficos para um paciente com
deficiência nestes locais, um ângulo nasolabial estreito, e uma ponta nasal pouco projetada. Um aumento isolado da espinha
nasal é comumente realizado através de uma pequena incisão de transfixação. Uma bolsa subperiosteal é criada por
dissecção entre os pés dos ramos mediais que se estendem até a área pré-maxilar. Esta é a parte mais tolerante do nariz, e
cubos ou blocos de cartilagem cortados ou sólidos, que não são úteis em qualquer outro lugar, podem ser utilizados neste
local. Devido à significativa espessura das partes moles que recobrem, não é preciso estar muito preocupado com a
qualidade da cartilagem utilizada aqui. Isto não significa, contudo, que a quantidade ou a forma da cartilagem pode ser
selecionada de forma descuidada. Geralmente, esta deve ser a última área a ser enxertada. É importante aproximar os pés
dos ramos mediais anteriores ao enxerto para dar maior estabilidade à porção central do tripé nasal.

Técnica de Fred
Usando-se esta técnica,4 os pés dos ramos mediais e o ramo medial são separados uns dos outros, avançados sobre a porção
caudal do septo, e fixados numa posição mais anterior, caso um aumento da projeção da ponta nasal for requerido (Fig. 7.6;
Animação 7.3). Os ramos mediais reposicionados são então fixados ao septo anterocaudal usando-se suturas PDS 5-0 ou
náilon transparente 5-0. Esta técnica pode proporcionar um aumento significativo da projeção da ponta nasal ao mesmo
tempo que retrai uma columela pendente e amplia o ângulo nasolabial, se necessário Uma das grandes desvantagens desta
técnica é a rigidez da ponta nasal; o paciente deve ser advertido no pré- operatório deste fato. Ela está somente indicada em
pacientes com columela pendente e projeção inadequada da ponta (Fig. 7.7; Animação 7.4; Quadro 7.4).

Qua dr o 7 .4 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 7 . 7

• Uma técnica aberta foi utilizada
• O násio foi aprofundado
• Uma septoplastia foi realizada utilizando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior bilateral conservadora foi realizada
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi realizada bilateralmente
• Osteotomias laterais bilaterais foram realizadas
• Os ramos mediais foram aproximados
• Suturas transdomais foram colocadas
• Uma sutura interdomal em “8” foi colocada
• As cartilagens alares maiores foram ressecadas bilateralmente
• As bases alares foram estreitadas bilateralmente usando-se excisão combinada

FIGURA 7.6 A técnica de Fred. Os ramos mediais são separados e avançados

sobre o septo e suturados no septo.
 FIGURA 7.7 Vistas-padrão da rinoplastia de uma paciente antes (A, C, E, G) e 32
meses depois (B, D, F, H) da técnica de Fred por meio da qual foi conseguida uma redução na
columela enquanto a projeção nasal foi aumentada. Os gráficos ilustram a outra parte mole (I) e as
alterações de estrutura (J) que foram realizadas na paciente.
Animação 7.3 •

Animação 7.4
Referências Bibliográficas
1. Adams, W. P., Jr., Rohrich, R. J., Hollier, L. H., et al. Anatomic basis and clinical implications for nasal tip support in
open versus closed rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1999; 103(1):255–261.
2. Guyuron, B., Jackowe, D. Modified tip grafts and tip punch devices. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(7):2004–2010.
3. Guyuron, B., Poggi, J. T., Michelow, B. J. The subdomal graft. Plast Reconstr Surg. 2004; 113(3):1037–1040.
4. Fred, G. B. The nasal tip in rhinoplasty: use of the invaginating technique to prevent secondary drooping. Ann
Otolaryngol. 1950; 59:215–223.
CAPÍT ULO
8
Alongamento do Nariz Curto

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Etiologia e Patologia
Avaliação do Paciente
Técnicas Cirúrgicas
Técnica Tongue-and-Groove
As Deficiências Potenciais e as Armadilhas

C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
Técnica Tongue-and-Groove Animação 8.1
Alongando um Nariz Curto com a Técnica Tongue-and-Groove Animação 8.2
Dicas
• As etiologias do nariz curto incluem fatores iatrogênicos, trauma, granulomatose de Wegener e deformidades congênitas.
• Ao discutir o nariz curto, é crucial para ser claro se a deficiência está no comprimento anterior, no comprimento posterior
ou em ambos.
• Um paciente com nariz curto e asa retraída com partes moles do nariz rígidos e fixos representa um desafio significativo
para a correção da deformidade.
• A deficiência mínima de comprimento anterior pode ser corrigida com um enxerto em escudo.
• Um déficit significativo no comprimento nasal exigirá alongamento da estrutura dorsal usando a técnica tongue-and-groove.
• Os dois principais componentes da técnica tongue-and-groove para o alongamento nasal são as estacas columelares
bilaterais extensas que se projetam além do septo anterior caudal proporcionalmente ao alongamento necessário e uma
estaca columelar que acomoda ambos os enxertos expansores, assim como os ramos mediais criando uma continuidade.
• Para ser capaz de avançar a asa de forma eficaz, é fundamental dissecar as cartilagens alares maiores dos processos
laterais da cartilagem septal e, se necessário, mobilizá-las completamente e transpô-las em uma loja caudal separada.
• Se as intenções são alongar o nariz e ganhar mais projeção com a técnica tongue-and-groove, um fio de náilon 5-0 incolor é
utilizado para suturar os enxertos extensores na estaca columelar em uma relação mais anterior. Caso contrário, estas
duas estruturas não são fixadas umas às outras para minimizar a rigidez nasal.
• No caso de incapacidade de atingir o comprimento suficiente devido às limitações das partes moles lateralmente, o
compromisso deve ser o comprimento do nariz em vez de se tentar projetar a columela, pois, neste caso, as asas não vão
ser capazes de acompanhar a porção central do nariz.

Uma das características que tornam mais complexa a rinoplastia é um comprimento deficiente, especialmente se for
significativo. Neste capítulo, vamos discutir a etiologia e o tratamento do nariz curto, técnicas cirúrgicas de alongamento
do nariz, e suas variações.

Etiologia e Patologia
A rotação cefálica em excesso do nariz é uma característica das rinoplastias realizadas a partir da década de 1960 até
meados da década de 1980. Durante este período, em particular, narizes curtos iatrogênicos eram comumente vistos. Hoje, o
trauma é uma das causas mais comuns de um nariz curto. Apesar de raro, há pacientes que passaram por cirurgia ablativa,
perderam o septo devido ao abuso de cocaína ou à granulomatose de Wegener, ou nasceram com um nariz curto.
Ao discutir o nariz curto, é crucial ser claro se a referência é a do comprimento anterior, do comprimento posterior, ou
ambos. Em outras palavras, o nariz pode ser apenas excessivamente rodado, ou todo o nariz pode ser curto. Estes dois tipos
de nariz curto vão exigir um tratamento um pouco diferente.
O nariz excessivamente rodado é normalmente a consequência da remoção cirúrgica de um segmento do septo caudal
anterior, do colapso do septo como resultado de uma pancada caudal no nariz, ou da destruição do septo por abuso de
cocaína. Geralmente, a espinha nasal e a base da columela estão na posição correta e apenas o alongamento anterior é
desejado. Narizes mais curtos têm deficiência congênita uniformemente distribuída através do septo caudal e a espinha
nasal é deficiente ou completamente ausente, como em um paciente com síndrome de Binder.

Avaliação do Paciente
A chave para o sucesso de uma correção deste tipo de deformidade é uma compreensão da natureza da deficiência e das
estruturas envolvidas. O objetivo da correção dessa deformidade deve ser o alongamento ideal de todas as estruturas
deficientes. É, por conseguinte, fundamental o reconhecimento da extensão da deficiência no septo caudal, no ramo medial,
no ramo lateral e nas partes moles. Um paciente com um nariz curto e asas retraídas representa um desafio muito maior do
que um paciente que tenha asa pendente e columela retraída. Além disso, a elasticidade da columela e das partes moles é
muito importante. O nariz rígido cicatricialmente que não pode ser alongado puxando a columela caudalmente vai
apresentar um desafio maior para alcançar um comprimento suficiente comparado àquele que é flexível o suficiente para
permitir o alongamento manual do nariz com facilidade.

Técnicas Cirúrgicas
A tratamento do nariz curto depende da magnitude da deficiência. Além disso, a posição das bordas alares faz uma
diferença significativa na escolha do método de correção.
Para um nariz curto com deficiência principalmente no lóbulo abaixo da ponta nasal e da columela, onde as asas são
minimamente retraídas, a escolha poderia ser o enxerto de ponta nasal em escudo aplicado através de uma técnica aberta
ou fechada, dependendo das outras manobras necessárias, juntamente com enxertos da rima alar (alar rim grafts). Se a
colocação de um enxerto em escudo é a única manobra, ele pode ser colocado através de uma incisão marginal que é
colocada ao longo da porção anterior da columela e estende-se lateralmente.1 Normalmente, no entanto, este tipo de
deficiência de nariz menor é corrigido em conjunto com muitas outras anomalias, que muitas vezes requerem a exposição
dos ramos mediais e laterais. Neste cenário, os ramos mediais são aproximados em primeiro lugar. Um enxerto em escudo é
então esculpido usando um perfurador tipo “punch” (Fig. 8.1).2 Mesmo que o enxerto de cartilagem do septo seja o preferido,
um enxerto de conchas auriculares também pode ser utilizado. O perfurador esculpe um enxerto anatomicamente moldado
com dois segmentos redondos ligados cefalicamente simulando os domos naturais e uma porção lobular abaixo da ponta. O
enxerto é projetado de tal forma que ele pode se sobrepor aos domos existentes quando coexiste deficiência de projeção em
uma ponta; neste caso, ele não terá um contorno claramente visível, ou ele pode ser adicionado caudalmente aos domos
existentes para obter o alongamento simples do nariz sem adição de projeção à ponta nasal. As margens são chanfradas,
particularmente em pacientes com pele fina, para diminuir a visibilidade do enxerto. O enxerto é costurado na posição
precisamente ao mesmo tempo que é observado tridimensionalmente (Fig. 8.2). Para a fixação, um fio poliglactina 6-0 é
usado porque ele se amarra mais facilmente e as extremidades residuais não são firmes o suficiente para criar
irregularidades palpáveis ou visíveis. Uma segunda camada pode ser aplicada, se necessário. Dependendo da magnitude do
defeito e da espessura da cartilagem selecionada, uma camada é normalmente suficiente. Três pontos são aplicados: um em
cada área do domo e um na columela. Como exemplo, a Figura 8.3 mostra um paciente que poderia se beneficiar com este
tipo de alongamento da ponta. Esta técnica pode ser combinada com um enxerto da rima alar (alar rim graft) ou avanço V-Y
para avançar a asa caudalmente e restaurar a congruência entre a asa e o lóbulo.

FIGURA 8.1 Um enxerto em escudo é coletado e modelado por meio de um perfurador tipo punch.
(A) Visão frontal. (B) Visão de perfil.

FIGURA 8.2 O enxerto em escudo é suturado em posição tridimensionalmente e visto do ponto de

vista basilar (A) e de perfil (B).
 FIGURA 8.3 Uma paciente com um nariz curto anterior que foi corrigido com um enxerto em escudo.
Outras visões desta paciente são apresentadas na Figura 3.4, no Capítulo 3, e na Figura 19.18, no
Capítulo 19.

Em casos de deficiência de comprimento moderada a grave, as escolhas incluem um enxerto de extensão do septo, enxerto
composto ou um alongamento do tipo tongue-and-groove com enxertos extensores estendidos. Um enxerto de extensão septal
pode ser preparado e colocado em continuidade com o septo e suturado aos ramos mediais. O desafio aqui é manter o
alinhamento. Uma vez que não existem meios confiáveis de conter o enxerto de extensão septal em continuidade com o
septo, há uma boa chance de ele eventualmente se deslocar para um lado. Por isso, é prudente adicionar algum tipo de
enxerto de ambos os lados do septo para manter o enxerto em posição. Embora alguns cirurgiões utilizem com sucesso tais
enxertos adicionais, o volume adicional pode alterar a anatomia do vestíbulo e criar um volume extra desnecessário de um
lado do septo, que pode induzir alguma assimetria. Descrevemos a seguir a técnica tongue-and-groove, que tem sido
extremamente bem-sucedida para manter o alinhamento.3

Técnica Tongue-and-Groove
Esta técnica é um método ideal de alongar o nariz curto de moderado a grave, especialmente aquele que apresenta excesso
de rotação. Através de uma abordagem exonasal, depois de remover as irregularidades dorsais e executar as osteotomias
necessárias, duas peças de enxertos extensores (spreader grafts) longos são coletadas, de preferência a partir do septo ou a
partir da costela se o septo não se encontrar disponível. A cartilagem conchal não é adequada para esta finalidade. Os
enxertos de cartilagens são confeccionados de modo a serem suficientemente longos para estender desde debaixo dos ossos
nasais para além do septo anterocaudal em proporção com o alongamento necessário (Fig. 8.4A e B; Animação 8.1). Por
exemplo, se a deficiência é de 4 mm, os enxertos extensores irão estender 4 mm além do septo anterocaudal.
 FIGURA 8.4 Os enxertos extensores (A, B) são adicionados em cada lado,
estendendo-se além do septo anterocaudal proporcionalmente ao alongamento necessário, e fixos ao
septo com o uso de três suturas em colchoeiro de PDS® 5-0 (C-E). Uma estaca columelar é colocada
na posição que tem uma largura igual ao alongamento necessário do nariz mais a largura do ramo
medial (F). Os ramos mediais são suturados à estaca recentemente colocada em pelo menos dois
locais (G-I).
 Animação 8.1 •

Os enxertos são colocados em posição e suturados no septo, e um ao outro através de duas ou três suturas 5-0 de
poliglactina duplamente agulhado (Fig. 8.4C-E). Os processos laterais da cartilagem septal são então suturados aos enxertos
afastadores com fio PDS® 5-0. Em seguida, uma estaca columelar de forma triangular é preparada se a espinha nasal
anterior e o septo caudal estiverem em uma posição posterior adequada (Fig. 8.4F). Caso contrário, a base da columela
também é avançada esculpindo um enxerto que também tenha largura suficiente posteriormente. A dimensão anterior da
estaca columelar deve ser igual ao alongamento necessário; neste exemplo, 4 mm mais a largura do ramo medial. Por
exemplo, se o ramo medial tiver 4 mm de largura, a largura anterior da estaca columelar será de 8 mm. Assim, como as
ramos mediais são suturados à estaca columelar, o nariz anterior será alongado 4 mm. Se os pés dos ramos mediais forem
divergentes, temos que considerar o avanço caudal da base da columela que irá ocorrer como resultado da aproximação
destes pés. Os ramos mediais são então aproximados da estaca columelar e suturados em pelo menos dois locais utilizando
PDS® 5-0 (Fig. 8.4G-I).
O ideal é a estaca columelar não ser suturada aos enxertos extensores estendidos, a menos que um aumento da projeção
da ponta nasal seja necessário, bem como um alongamento do nariz. Neste caso, um fio de náilon 5-0 incolor é utilizado
para suturar os ramos mediais à estaca columelar em uma posição mais projetada. A porção da estaca columelar entre os
enxertos extensores estendidos deve terminar ao nível dos limites anteriores dos enxertos extensores e do dorso enquanto a
porção entre os ramos mediais deve se estender até a parte mais projetada dos domos, muitas vezes 6-8 mm anteriormente
aos enxertos extensores, dependendo da espessura da pele sobrejacente. Isto significa que a porção da estaca columelar que
se estende anteriormente aos enxertos extensores é tão larga quanto o ramo medial apenas. Como resultado, um volume
acima da ponta nasal será evitado.
É absolutamente essencial se certificar de que os ramos laterais sigam as estruturas centrais. Para facilitar isto, os ramos
laterais das cartilagens alares maiores são dissecados cuidadosamente e, se necessário, completamente mobilizados,
rodados caudalmente, e colocados em uma nova loja nas partes moles. Isto pode exigir a colocação de um suporte de ramo
lateral de Gunter para conseguir um resultado esteticamente mais agradável e válvulas externas funcionalmente mais
fortes. Nos pacientes com tecido cicatricial significativo, pode ser necessário liberar o tecido cicatricial para avançar a
estrutura caudalmente. Frequentemente, é necessário descolar ainda mais as partes moles cefalicamente ao longo do dorso,
e até mesmo ao longo dos ossos nasais, para permitir seu avanço livremente. Se as partes moles se encontram
irreparavelmente tomadas por tecido cicatricial, elas são liberadas fazendo-se uma incisão na mucosa nasal. Em seguida,
um enxerto composto elíptico de pele e de cartilagem conchal é coletado e aplicado em ambos os lados cefalicamente às
cartilagens alares maiores existentes e estendido até o septo membranoso. Isto raramente é necessário, mesmo nos narizes
que parecem ser gravemente tomados por tecido cicatricial. A dissecção cuidadosa das partes moles e uma estrutura bem
planejada e alongada geralmente produzem um comprimento surpreendentemente significativo e distenderão as partes
moles proporcionalmente. Esta cirurgia, mesmo que trabalhosa, é muito gratificante (Fig. 8.5; Animação 8.2; Quadro 8.1).

Qua dr o 8 .1 E t a pa s C ir úr gic a s : F igur a 8 . 5

• Uma técnica aberta foi utilizada
• Uma osteotomia baixa para baixa foi realizada bilateralmente
• O nariz foi alongado com a técnica tongue-and-groove
• Uma estaca columelar foi utilizada
• Os ramos mediais foram aproximados
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi inserido
• Um enxerto dorsal foi utilizado
• Foram aplicados enxertos bilaterais de rima alar
• Foi colocado enxerto para extensão do processo lateral
 FIGURA 8.5 Uma paciente antes (A, C, E, G) e 12 anos após (B, D, F, H) o
alongamento de um nariz curto secundário utilizando-se a técnica tongue-and-groove. As ilustrações
demonstram a parte mole (I) e as alterações ósseas (J) para atingir os objetivos pretendidos.
 Animação 8.2 •

As Deficiências Potenciais e as Armadilhas

Se o alongamento do nariz é combinado com um ganho na projeção da ponta nasal, o que requer a sutura da estaca
columelar nos enxertos extensores estendidos, isto resultará em alguma rigidez da ponta do nariz. Desde que o paciente seja
comunicado desta alteração, isso não representará um problema significativo. Um dos possíveis resultados indesejáveis é
um avanço bem-sucedido da ponta nasal e da columela enquanto as asas não são proporcionalmente avançadas. Isto irá
criar uma protrusão desfavorável da columela e asas que parecem estar retraídas. A dissecção suficiente das partes moles e
o reposicionamento dos ramos laterais vão reduzir o potencial desta ocorrência. Se necessário, enxertos de rima alar (alar rim
graft) ou uma estaca do ramo lateral devem ser utilizados para se certificar de que a asa acompanhe a porção central do
nariz.
Em geral, um nariz levemente curto com uma relação equilibrada entre a asa e a columela é menos desagradável do que
um nariz longo no qual a porção central é protuberante. Isto significa que, em caso de incapacidade de atingir o
comprimento suficiente devido à imobilidade lateral, o compromisso deve ser o comprimento central do nariz, em vez de se
tentar projetar a columela, uma vez que a asa não seguirá a porção central do nariz.
Referências Bibliográficas
1. Hamra, S. T. Lengthening the foreshortened nose. Plast Reconstr Surg. 2001; 108(2):547–549.
2. Guyuron, B., Jackowe, D. Modified tip grafts and tip punch devices. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(7):2004–2010.
3. Guyuron, B., Varghai, A. Lengthening the nose with a tongue-and-groove technique. Plast Reconstr Surg. 2003;
111(4):1533–1540.
CAPÍT ULO
9
Correção do Nariz Projetado

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Nariz Projetado no Terço Cefálico
Tratamento do Nariz Projetado no Terço Cefálico
Excesso de Projeção Dorsal
Nariz Projetado no Terço Caudal

C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
Correção da Ponta Nasal Projetada em um Nariz LongoAnimação 9.1
Correção da Ponta Nasal Projetada em um Nariz CurtoAnimação 9.2
Correção da Ponta Nasal Projetada em um Nariz de Comprimento IdealAnimação 9.3
Diminuição da Projeção da Ponta Nasal através da Técnica de Redução de DomoAnimação 9.4

Conteúdo em Vídeo
Separando-se os Domos da MucosaVídeo 9.1
Diminuição dos DomosVídeo 9.2
Colocação de uma Estaca ColumelarVídeo 9.3
Retirada de um Enxerto de Ponta Nasal por PunchVídeo 9.4
Excisão da Porção Redundante de MucosaVídeo 9.5
Correção do Excesso de Projeção através da Ressecção dos Domos Animação 9.5
Dicas
• O ideal é observar um nível diferencial de 4 a 6 mm entre a glabela e o dorso do nariz, o qual identifica a profundidade da
raiz.
• A falta de projeção da testa e da glabela pode fazer com que a raiz do nariz pareça ter pouca profundidade. Entretanto, o
problema é, na verdade, gerado pela testa, e não pela raiz ou o restante do nariz.
• A testa deve projetar-se anteriormente de 10 a 15 mm em relação ao globo ocular na visão em perfil.
• Pode-se facilmente aprofundar a raiz do nariz usando-se uma broca especial movimentando-a de lado a lado com
proteção para não danificar a parte mole.
• O dorso projetado será tratado componente por componente proporcionalmente, incluindo os ossos nasais, as cartilagens
alares maiores e o septo.
• Antes de reduzir a projeção no terço caudal do dorso, deve-se levar em consideração que a remoção da margem cefálica
das cartilagens alares maiores, a redução da espinha nasal, o rebaixamento do terço caudal do dorso e a incisão de
transfixação diminuirão a projeção da ponta nasal.
• Alguns narizes que aparentam ter a ponta hiperprojetada poderão, ao final da cirurgia, exigir suporte adicional da
mesma.
• A análise cuidadosa da face e do nariz pode indicar que o nariz é projetado e curto, de comprimento ideal ou longo.
• Se o nariz for longo e projetado, pode-se reduzir a projeção da ponta nasal através de transecção e sobreposição dos ramos
laterais, o que cumprirá os objetivos de encurtar o nariz e, ao mesmo tempo, reduzir a sua projeção. O terço caudal do
septo deve ser removido proporcionalmente em forma de cunha para permitir a rotação cefálica do nariz.
• Se o nariz for curto e a ponta nasal projetada, realiza-se a transecção e sobreposição dos ramos mediais para reduzir a
projeção da ponta nasal enquanto a sua rotação é executada caudalmente.
• Se o nariz tiver comprimento apropriado mas for projetado, realiza-se a transecção e sobreposição tanto dos ramos
mediais quanto laterais proporcionalmente e igualmente.
• Pode-se corrigir a ponta nasal curta e projetada com uma sutura em âncora que, após atravessar os ramos mediais,
passará através da porção posterior do terço caudal do septo.
A hiperprojeção é uma das desarmonias mais perturbadoras do nariz, o que é especialmente agravado quando o nariz
também é longo demais. A hiperprojeção pode se dar na porção cefálica, dorsal ou caudal, apesar de uma combinação das
três frequentemente coexistir.

Nariz Projetado no Terço Cefálico

Nesta apresentação bastante comum, a raiz do nariz é rasa demais ou não possui definição, e a transição entre a testa e o
nariz ocorre de maneira linear. Como discutido no Capítulo 2, em um nariz harmônico, deve-se observar um diferencial
ideal de 4 a 6 mm entre a glabela e o dorso na visão de perfil. O nariz com excesso de projeção na porção cefálica dá ao
paciente a aparência de ter uma distância intercantal reduzida (Fig. 9.1), particularmente se o dorso e a raiz forem estreitos
além de serem hiperprojetados. Deve-se diferenciar, porém, entre o nariz projetado no terço cefálico e a testa subprojetada.
Em algumas síndromes que apresentam leves deformidades, nas quais a condição não pode ser facilmente detectada, uma
testa e uma glabela subprojetadas podem dar a impressão de uma raiz aparentemente rasa. Aqui deve-se avaliar a
distância da borda supraorbital a partir da superfície anterior da córnea com o olhar em linha reta na visão de perfil. Esta
dimensão deve ser de 10 a 15 mm. Se for menor que 10 mm, então a testa é subprojetada em vez de a raiz ser hiperprojetada.
 FIGURA 9.1 Uma paciente com nariz projetado que aparenta ter uma distância intercantal reduzida.

Tratamento do Nariz Projetado no Terço Cefálico

A correção do nariz projetado no terço cefálico e da raiz pouco profunda foi discutida no Capítulo 4. Utiliza-se uma broca
com proteção especial para não danificar a parte mole (Vídeo 4.1; Fig. 4.2) para aprofundar o osso nasal. Este dispositivo é
extremamente potente e pode aprofundar a raiz em excesso, devendo ser usado com parcimônia.

Excesso de Projeção Dorsal

O excesso de projeção do terço médio nasal consiste basicamente na presença de uma curvatura convexa após a depressão
da raiz. Muitos destes pacientes também parecem apresentar uma distância intercantal reduzida (Fig. 9.1). A eliminação da
giba dorsal resulta em deformidade do tipo teto aberto, o que exige a osteotomia dos ossos nasais. É fundamental estar
ciente de que a redução significativa da projeção dorsal seguida de osteotomia demanda o uso de enxertos expansores ou em
retalhos. A não utilização de enxertos expansores pode resultar em uma deformidade em V invertido, que poderá se
evidenciar apenas meses ou anos após a cirurgia.

Nariz Projetado no Terço Caudal

O êxito na correção desta deformidade nasal exige que se tenha grande experiência em rinoplastia e amplo entendimento
das dinâmicas nasais. Conforme mencionado no Capítulo 3, muitos dos procedimentos comumente conduzidos resultam na
redução não intencional da projeção da ponta nasal. Dentre estes, incluem-se a remoção da margem cefálica das cartilagens
alares maiores, a redução da espinha nasal, o rebaixamento do terço caudal do dorso, a incisão de transfixação com
consequente contratura da cicatriz, e até mesmo a mera utilização da técnica aberta.1 Logo, ao avaliar os objetivos estéticos,
é indispensável levar essas mudanças em consideração. Quando esses procedimentos são conduzidos em diversas
combinações, haverá redução suficiente da projeção da ponta nasal para evitar a necessidade de um procedimento
adicional específico para reduzir a projeção das estruturas da ponta nasal. Ironicamente, alguns narizes que aparentam ter
a ponta nasal projetada poderão, ao final da cirurgia, exigir suporte adicional da mesma. Entretanto, após a execução dos
planos estéticos, se parecer que a projeção da ponta não será suficientemente reduzida, podem-se empregar procedimentos
cirúrgicos adicionais para diminuí-la.
A análise cuidadosa da face e do nariz pode indicar que o nariz é projetado e curto, ou de comprimento ideal ou longo.
Cada uma dessas apresentações exige um tratamento diferente, sendo, assim, vital entender e considerar o conceito de tripé
no que diz respeito à projeção da ponta nasal. O conceito de tripé, advogado por Anderson 2 e por Gunter & Yu,3 compara a
estrutura de apoio da ponta do nariz a um tripé, no qual o elemento central no terço caudal compreende os dois ramos
mediais e os elementos laterais compreendem os ramos laterais das cartilagens alares maiores (Fig. 9.2). A eliminação da
projeção excessiva da ponta nasal será então alcançada através da redução dos diversos elementos deste tripé levando-se
em consideração o comprimento do nariz antes da cirurgia. Se o nariz for longo e projetado, pode-se reduzir a projeção da
ponta nasal através da transecção e sobreposição dos ramos laterais, o que cumprirá dois objetivos ao mesmo tempo
(Tabela 9.1). Este procedimento reduz a projeção da ponta nasal e a roda cefalicamente, encurtando, assim, o nariz. A
remoção simultânea de uma quantidade apropriada do terço caudal do septo e de uma quantidade proporcional da
membrana que o reveste é importante (Fig. 9.3; Animação 9.1). Os segmentos dos ramos laterais são unidos com sutura de
poliglactina 6-0, com o segmento anterocaudal da cartilagem se sobrepondo ao segmento posterocefálico enquanto este
último se encontra em posição medial. A inserção de uma estaca de suporte dos ramos laterais fortalece esses ramos laterais
enfraquecidos. Se o nariz for curto e a ponta nasal projetada, realiza-se a transecção e sobreposição dos ramos mediais para
reduzir a projeção da ponta nasal enquanto a rotação do tripé é executada caudalmente (Fig. 9.4; Animação 9.2). Os
segmentos são fixados entre si e, preferencialmente, a uma estaca columelar a fim de se controlar a projeção da ponta nasal e
o comprimento do nariz enquanto a estabilidade é mantida. Se o nariz tiver comprimento apropriado mas a ponta nasal for
projetada, realiza-se a transecção tanto dos ramos mediais quanto laterais e a sobreposição das cartilagens para reduzir a
projeção da ponta nasal (Fig. 9.5; Animação 9.3).
Tabela 9.1
Algoritmo de Correção da Ponta Nasal Hiperprojetada
FIGURA 9.2 Os ramos mediais envolvem o membro caudal do tripé e os ramos laterais constituem
os dois outros membros.
 FIGURA 9.3 Uma ponta nasal projetada em um nariz longo é corrigida através da
transecção e sobreposição dos ramos laterais das cartilagens alares maiores.
FIGURA 9.4 Quando o nariz é projetado e curto, realiza-se a transecção dos
ramos mediais (A, B), sobreposição e sutura (C, D).
 FIGURA 9.5 No nariz de comprimento ideal com excesso de projeção da ponta
nasal, realiza-se transecção (A, B) e sobreposição (C, D) tanto dos ramos mediais quanto laterais.
 Animação 9.1 • 9.2 • 9.3

Também pode-se corrigir a ponta nasal curta e projetada com uma sutura em âncora que atravessa os pés dos ramos
mediais, é fixada e então passa através da porção caudal do septo mais posteriormente. Como a sutura é fixada, ela puxará a
unidade basilar posterocaudalmente. Isso resulta em uma configuração incomum entre o lábio e a columela, e geralmente
afina a ponta nasal, o que pode ou não ser benéfico ao nariz.
A remoção de domos muito distorcidos e largos em uma ponta nasal hiperprojetada pode ser mais eficazmente atingida
através da remoção dos domos. Todavia, este procedimento é muito destrutivo e as estruturas da ponta nasal têm que ser
reconstituídas. Diante deste cenário, a técnica aberta é a abordagem preferível. Os domos são dissecados e separados do
revestimento subjacente (Fig. 9.6a; Animação 9.4; Vídeo 9.1). Ambos os domos são removidos e a projeção, reduzida além do
considerado ideal para o paciente (Fig. 9.6b; Vídeo 9.2) proporcionalmente à espessura do enxerto de ponta nasal a ser
adicionado. Prepara-se uma estaca columelar, que é posicionada (Vídeo 9.3) para criar mais estabilidade. Em seguida, um
enxerto de ponta nasal é retirado da cartilagem do septo usando-se um punch (Fig. 9.6C; Vídeo 9.4) e, mantendo-se o
monitoramento tridimensional, o enxerto é posicionado precisamente com sutura de poliglactina 6-0 ou Vicryl®. Os ramos
laterais são então aproximados ao enxerto recém-colocado para restaurar a função da válvula externa. Executa-se a excisão
em cada lado do revestimento redundante do triângulo mole e usa-se uma sutura de categute cromado 5-0 para reparar a
mucosa (Vídeo 9.5). A incisão aberta é então suturada usando-se fio categute 6-0 simples. Uma paciente submetida à
remoção de domos desta maneira é mostrada na Figura 9.7 (Animação 9.5). Por outro lado, o paciente da Figura 9.8 não foi
submetido a nenhum procedimento específico para reduzir a projeção da ponta nasal, já que a combinação entre as
reduções do terço caudal do dorso, da espinha nasal e da margem cefálica das cartilagens alares maiores forneceu uma
redução suficiente da projeção da ponta nasal para que uma alteração do tripé nasal fosse desnecessária (Quadro 9.1).

Qua dr o 9 .1 P a s s os do P r oc edim ent o C ir úr gic o: F igur a 9 . 7

• A técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi executada usando-se a técnica aberta
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi realizada bilateralmente
• Os domos foram rebaixados bilateralmente
• As bordas caudais dos ramos mediais foram removidas bilateralmente
• As bases alares foram estreitadas bilateralmente usando-se uma excisão combinada
 FIGURA 9.6 Os passos envolvidos na diminuição da projeção
da ponta nasal usando-se a técnica de redução dos domos.
 FIGURA 9.7 Visões do pré-operatório (A, C, E, G) e do pós-operatório em 11 anos
(B, D, F, H) da paciente com ponta nasal larga, distorcida e assimétrica, com cartilagens alares
maiores orientadas cefalicamente e projeção significativa, a qual fora boa candidata à redução da
projeção através da remoção dos domos e substituição por enxertos. As ilustrações I e J demonstram
os demais procedimentos conduzidos na paciente.
 FIGURA 9.8 Paciente com nariz hiperprojetado que não necessitou de manipulação do tripé, já que a
projeção da ponta nasal foi reduzida significativamente pelos procedimentos concomitantes. Visões
leterais deste paciente podem ser encontradas no Capítulo 3, Figura 3.34.

Animação 9.4 • 9.5

Vídeo 9.1 • 9.2 • 9.3 • 9.4 • 9.5

Referências Bibliográficas
1. Adams, W. P., Jr., Rohrich, R. J., Hollier, L. H., et al. Anatomic basis and clinical implications for nasal tip support in
open versus closed rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1999; 103(1):255–261.
2. Anderson, J. R. A reasoned approach to nasal base surgery. Arch Otolaryngol. 1984; 110(6):349–358.
3. Gunter, J. P., Yu, Y. L. The tripod concept for correcting nasal-tip cartilages. Aesthet Surg J. 2004; 24(3):257–260.
CAPÍT ULO
10
Rinoplastia em Pacientes Portadores de
Fissura Labiopalatina

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Avaliação do Paciente
Correção Cirúrgica

C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
Correção da Deformidade Nasal Relacionada à Fissura Labial Unilateral Animação 10,1
Correção da Deformidade Nasal Relacionada à Fissura Labial Bilateral Animação 10.2
Dicas
• O ideal é que a rinoplastia secundária seja realizada por volta dos 14-15 anos de idade nas mulheres e dos 17-18 nos
homens portadores de fissura labial.
• A correção secundária do nariz deveria ser realizada depois que a deficiência maxilar tivesse sido corrigida e a plataforma
que suporta o nariz tenha sido colocada com simetria em uma posição apropriada.
• Aproximadamente 60% dos pacientes portadores de fissuras labiopalatinas que apresentam deformidade nasal têm
dificuldade de respirar pelo nariz.
• Os princípios mais importantes da correção apropriada da deformidade nasal em pacientes com fissura são a exposição
completa das cartilagens alares maiores; a remoção do excesso de partes moles entre os domos das cartilagens alares; e
dissecção, reposicionamento e fixação do ramo lateral da cartilagem alar maior à estaca columelar.
• É crucial recriar a porção central do tripé nasal em uma posição apropriada com força adequada por meio da aplicação de
uma estaca columelar e por meio da aplicação de um enxerto da espinha nasal, e maxilar e pré-maxilar, se necessário.
• Um reposicionamento apropriado do ramo lateral da cartilagem alar maior pode necessitar de um avanço em V-Y do
ramo lateral com o revestimento subjacente.
• Uma alternativa ao avanço em V-Y é a mobilização completa dos domos e do ramo lateral do lado da fissura e a rotação
anteriormente para igualar o lado oposto ao da fissura sem o revestimento. Isso será mais bem-sucedido com a colocação
bilateral de enxertos dos ramos laterais.
• É frequentemente necessário realizar emagrecimento cirúrgico da asa e da base alar do lado da fissura e reposicionar a
base alar medialmente.
• É crucial ressecar um pedaço em meia-lua do tecido redundante do revestimento do triângulo mole do lado da fissura
para ajudar no ajuste da forma da narina.
• O alongamento da columela é conseguido com a colocação de uma estaca columelar; com a aproximação dos pés dos
ramos mediais; com a remoção de parte do triângulo mole do revestimento, que transporá a porção posterior do lóbulo
para a columela; e com a colocação de enxertos bilaterais da rima alar.
Em 1931, Blair & Brown chamaram a atenção para os detalhes das deformidades nasais relacionadas à fissura labial.1
Embora Gillies & Millard sugerissem que a correção da deformidade do nariz na fissura labial durante a correção primária
do lábio fosse pouco razoável, essa visão mudou dramaticamente com os anos.2 O argumento inicial era que, mesmo que o
nariz fosse corrigido apropriadamente durante a correção da fissura labial, uma cirurgia adicional seria necessária na
puberdade ou mais tarde. Frequentemente recomendava-se que a cirurgia para corrigir a assimetria esquelética do nariz
associada à deformidade do lábio fissurado fosse postergada até os 16-17 anos de idade.3 Broadbent & Woolf sustentavam
que os narizes corrigidos durante a infância necessitariam eventualmente de procedimentos adicionais durante a
adolescência.4 Essas opiniões categóricas convenceram a maioria dos cirurgiões por décadas que as anormalidades do
esqueleto do nariz fissurado não deveriam ser corrigidas durante a correção da fissura labial. A partir do fim dos anos 1960,
à medida que resultados melhores foram produzidos com mais refinamento e com alinhamento mais preciso das estruturas
da base do nariz, evidências convincentes foram gradualmente oferecidas para contrapor a visão de oposição da correção
precoce da deformidade nasal relacionada à fissura labial.
Hoje, há quase um consenso entre os líderes das cirurgias craniofacial e plástica pediátrica de que a correção da
assimetria da ponta do nariz durante a correção primária da fissura labial é vantajosa e reduz o potencial para cirurgia
adicional – ou, pelo menos, diminui a magnitude da cirurgia necessária à medida que o paciente amadurece. É, entretanto,
crucial compreender que a deficiência na maxila inerente ao quadro clínico da fissura labial perturba a simetria do nariz e
reduz o apoio da base do nariz do lado da fissura independentemente dos procedimentos realizados durante a correção
primária do lábio. É, portanto, prudente antever uma rinoplastia secundária em vários pacientes que se submeteram ao
reposicionamento do esqueleto nasal durante a cirurgia primária porque o crescimento anormal e a deficiência esquelética
alterarão a posição das cartilagens quando o paciente atingir a adolescência.
O ideal é que a correção secundária do nariz no paciente fissurado deva ser efetuada depois que a deficiência da maxila
tivesse sido corrigida e que a plataforma que sustenta o nariz tivesse sido colocada na posição apropriada com simetria.
Isso deveria ocorrer, preferencialmente, por volta dos 14-15 anos nas mulheres e 17-18 anos nos homens, quando o
crescimento mandibular cessa, conforme documentado por cefalometria. Se a maxila for avançada e a mandíbula continuar
a crescer, um avanço maxilar adicional pode ser necessário, e pode mudar a forma do nariz. Isso não impede a correção da
anormalidade do nariz em quaisquer circunstâncias antes dos 14-18 anos de idade. Em certos casos, uma rinoplastia
secundária pode ser necessária. Especialmente quando a deformidade é significativa o suficiente para induzir distúrbios
psicológicos ou funcionais, a cirurgia pode ser considerada mais precocemente. Entretanto, o cirurgião, o paciente e a família
têm que ter uma compreensão clara que, à medida que a maturação esquelética ocorrer e que a cirurgia ortognática for
completada, uma cirurgia adicional do nariz pode ser necessária.

Avaliação do Paciente
Em geral, os pacientes portadores de fissura labial que são submetidos à cirurgia ficam satisfeitos com o resultado e não se
queixam de pequenas imperfeições. Eles são com frequência indivíduos bem adaptados que compreendem a realidade da
deformidade com a qual têm que conviver. Entretanto, alguns pacientes foram alvo de deboche durante a infância e a
adolescência, e desenvolveram distúrbios psicológicos que merecem atenção antes da cirurgia. É, portanto, essencial ter
certeza de que não há desequilíbrios emocionais subjacentes que possam impedir a cirurgia, uma vez que eles podem
diminuir ou eliminar a satisfação potencial do paciente.
As dificuldades respiratórias devem ser exploradas muito cuidadosamente nesses pacientes, embora a falta de sintomas
clínicos não signifique necessariamente que o paciente não tenha obstrução das vias aéreas, conforme mencionado
anteriormente. É importante observar, assim como em outros candidatos à rinoplastia, se o paciente é um respirador bucal
ou na maior parte do tempo respira pelo nariz. Além disso, a investigação de qualquer história de infecção sinusal ou de
cefaleias, que são comuns nesses pacientes, é importante. Informar-se sobre quaisquer complicações que tenham se seguido
à correção primária e às cirurgias subsequentes pode ajudar a reduzir o potencial de que elas se repitam. É também
importante descobrir quais extrações dentárias e qual trabalho ortodôntico, se houve algum, foram feitos para alinhar os
dentes.
No exame do paciente, dependendo da fissura ser unilateral ou bilateral e se ela envolve ou não o segmento alveolar e
palatino, haverá uma grande quantidade de apresentações da deformidade nasal.
Há características comuns compartilhadas nas deformidades do nariz com fissura labial. Os traços comuns da
deformidade unilateral com fissura labial estão listados no Quadro 10.1; e as apresentações da deformidade bilateral com
fissura labial, no Quadro 10.2. A observação cuidadosa das características delineadas nesses quadros ajudará a formular
um plano cirúrgico preciso. Entretanto, é novamente crucial estar familiarizado com as anormalidades da maxila e da
mandíbula, que podem, em última análise, influenciar consideravelmente o resultado. Um desfecho gratificante para a
rinoplastia da fissura labial é impossível sem a correção da deficiência da maxila e/ou do crescimento em excesso da
mandíbula.

Qua dr o 1 0 .1 C a r a c t er ís t ic a s de um N a r iz de P a c ient e P or t a dor de F is s ur a

U nila t er a l
• Ponta nasal assimétrica
• Asa aplanada com orientação horizontal da narina
• Narina assimétrica
• Columela curta
• Base da columela desviada para o lado da fissura
• O ramo lateral da cartilagem alar maior é mais longo do lado da fissura
• O domo está deslocado nos planos frontal e horizontal do lado da fissura em comparação com o lado oposto
• A narina está posicionada posteriormente pela falta de apoio esquelético
• Há um deslocamento lateral da base alar por causa da redução da projeção da ponta nasal do lado afetado
• Há um deslocamento caudal do assoalho do nariz no lado da fissura
• A espinha nasal anterior e a porção caudal do septo estão desviadas em direção ao lado não fissurado
• As conchas nasais inferior e média estão hipertrofiadas
• Frequentemente há uma fístula nasolabial ou naso-oral
• A maxila é subdesenvolvida no lado da fissura
• O segmento pré-maxilar está deslocado

Qua dr o 1 0 .2 C a r a c t er ís t ic a s de um N a r iz de P a c ient e P or t a dor de F is s ur a

B ila t er a l
• Ponta do nariz achatada
• Asa do nariz aplanada e em forma de S
• Columela curta
• As bases alares estão mais largas que o usual
• As narinas têm uma orientação mais horizontalizada
• Os ramos laterais das cartilagens alares maiores são malformados
• O assoalho nasal é defeituoso
• Há vários graus de desvio de septo e de má posição, aumento de volume e alteração da simetria das conchas nasais

Aproximadamente 60% dos pacientes que apresentam deformidade do nariz com fissura labial têm dificuldade para
respirar pelo nariz.5 O exame da cavidade oral frequentemente revela anormalidades da oclusão ou a presença de algum
tipo de fístula oronasal residual. Apenas depois da avaliação cuidadosa de toda a face é que a atenção deve ser dirigida para
o nariz. Muitos pacientes com deformidade do nariz com fissura labial apresentam pele espessa com glândulas sebáceas
hiperativas e acne. Se a acne estiver presente, ela deve ser controlada antes da cirurgia nasal.
Os ossos nasais são comumente assimétricos e muito largos. Os processos laterais da cartilagem septal podem ser largos,
especialmente nos caso das fissuras bilaterais, onde pode haver um grau variável de extensão da fissura na forma de
divergência dos processos laterais da cartilagem septal e dos ossos nasais. A posição dos domos e das cartilagens alares
maiores e, consequentemente, a largura e a projeção da ponta nasal exigem um exame cuidadoso. A avaliação da simetria da
base alar pode se mostrar difícil por causa do mau posicionamento e da assimetria do lábio e, às vezes, do desvio do queixo.
O exame do tamanho e da orientação das narinas, da largura da columela e da posição das cartilagens alares maiores
revelará frequentemente uma grande variedade de anormalidades. A arquitetura do assoalho da narina está
frequentemente distorcida; ele é comumente plano, marcado por cicatriz e deprimido pela insuficiência de osso abaixo dele.
Na visão em perfil, a raiz é frequentemente rasa. Com frequência, a vista de perfil do dorso revela uma pequena giba. O
ângulo nasolabial é usualmente agudo. A visão basilar mostrará uma columela curta, orientação anormal das narinas e
espessamento da base alar do lado da fissura. A anatomia da narina e o assoalho podem ser mais prontamente avaliados
com essa visão. O exame interno do nariz pode frequentemente mostrar algum grau de estenose, colapso das válvulas
externa e interna, desvio do septo e presença de sinéquias ou até mesmo perfuração do septo.

Correção Cirúrgica
A maioria das rinoplastias nas fissuras labiais é realizada com anestesia geral. A abordagem é similar à descrita no
Capítulo 4. A chave para uma correção bem-sucedida da deformidade do nariz fissurado é a exposição apropriada e a
identificação das assimetrias esqueléticas, e a restauração do apoio da ponta nasal. A anestesia local é injetada em duas
etapas, inicialmente usando-se xilocaína contendo 1:200.000 de adrenalina e, subsequentemente, xilocaína contendo
1:100.000 de adrenalina, hidrocloreto de ropivacaína e hialuronidase (150 U/mL de matéria injetável). Nos raros
procedimentos que duram mais que duas horas, uma segunda injeção se torna necessária para induzir uma vasoconstrição
mais duradoura.
Uma abordagem aberta através de uma incisão na parte média da columela (Fig. 10.1) é quase invariavelmente preferida,
exceto para uma pequena revisão que possa ser feita com sucesso usando-se uma técnica fechada. Entretanto, a maioria dos
cirurgiões, mesmo aqueles que rotineiramente realizam rinoplastias em pacientes não fissurados por meio de uma
abordagem endonasal, prefere uma abordagem aberta para a rinoplastia do paciente portador de fissura. A base lógica é
que a assimetria é tão substancial que é frequentemente difícil, se não impossível, produzir melhora suficiente usando a
abordagem endonasal.
 FIGURA 10.1 Desenho de uma incisão da columela em um paciente com nariz fissurado.

Embora a natureza da cirurgia varie tremendamente de paciente para paciente, a maioria tem uma pequena giba dorsal
que tem que ser removida. A maior parte da cirurgia acima da ponta nasal é similar à que é realizada nos pacientes não
fissurados.
Como mencionado anteriormente, os pacientes com deformidade do nariz fissurado podem apresentar assimetria dos
ossos nasais e podem, dessa forma, precisar de um tratamento diferencial para os mesmos. Além disso, os ossos podem
estar muito separados, e sua aproximação pode obrigar a remoção de uma cunha de osso entre a linha média e a porção
lateral dos ossos nasais. Os processos laterais da cartilagem septal podem precisar de separação da linha média e
reposicionamento com espessuras variáveis de enxertos expansores ou de retalhos, especialmente se a giba dorsal for
grande. A separação dos processos laterais da cartilagem septal da linha média oferece uma oportunidade para realizar
uma septoplastia cuidadosa, que frequentemente é necessária. É crucial o reposicionamento apropriado do septo, uma vez
que muitos pacientes apresentam comprometimento das vias aéreas. Depois de completar a septoplastia, uma
turbinectomia, como descrita no Capítulo 4, pode ser realizada, se necessária. Stents de Doyle são aplicados e suturados no
lugar.
A cirurgia basilar é mais complexa. Isso decorre da assimetria do esqueleto inerente aos pacientes portadores de
deformidade do nariz fissurado unilateral e das anormalidades das partes moles induzidas pelas deformidades esqueléticas
de longo prazo. Os princípios básicos da rinoplastia de pacientes portadores de fissura unilateral incluem a exposição das
cartilagens alares maiores, que frequentemente revela uma assimetria significativa (Fig. 10.2), especialmente do lado da
fissura (Fig. 10.3); remoção da porção cefálica das cartilagens alares maiores (Fig. 10.4); remoção da parte mole excessiva
entre os domos para uma melhor definição (Fig. 10.5); e dissecção dos ramos laterais da cartilagem alar maior o mais
lateralmente possível para reposicionamento. Uma septoplastia é feita através de uma técnica aberta como indicado
anteriormente (Fig. 10.6) e a cartilagem septal é reservada, o que é invariavelmente necessário. Passos importantes na
correção da deformidade do nariz fissurado são o aumento da espinha nasal e da área pré-maxilar, a colocação de uma forte
estaca columelar (Figs. 10.7-10.9) e a aproximação dos ramos mediais das cartilagens alares maiores utilizando-se suturas
com PDS® (Fig. 10.10). Isso exige consistentemente um avanço anterior do ramo medial no lado fissurado. É essencial
equiparar os domos durante a cirurgia. Isto pode ser feito através de um avanço tipo V-Y do ramo lateral com o
revestimento subjacente para rodar medialmente o ramo lateral da cartilagem alar maior. A vantagem de manter o
revestimento nasal conectado ao ramo lateral avançado é que ele elevará a narina do lado afetado, que está invariavelmente
mal posicionada posterior e caudalmente. Esse tecido composto é suturado à estaca columelar. Um avanço em V-Y será
fortemente indicado se houver uma tendência de desvio da ponta nasal para o lado fissurado, para evitar que as partes
moles tracionem os domos para o lado afetado. De forma alternativa, pode-se completar a mobilização do domo e do ramo
lateral do lado fissurado e rodá-los anteriormente para equipará-los ao lado não fissurado. Isso seria mais bem-sucedido
com a colocação bilateral de enxertos de suporte dos ramos laterais. Além disso, há quase invariavelmente um
espessamento extra na base alar do lado da fissura, que deve ser reduzido. Stents simples internos e externos, como descrito
no Capítulo 11, são aplicados e fixados na posição usando-se suturas transfixantes com polipropileno 5-0 para eliminar o
espaço morto no interior da espessura da asa. Isso, juntamente com a aplicação de um splint de narina no final da cirurgia,
invariavelmente restaurará a simetria da narina intraoperatoriamente. Entretanto, essa simetria pode mudar durante a
cicatrização se o splint não for usado por um tempo longo o suficiente depois da cirurgia.
FIGURA 10.2 Dissecção das cartilagens alares maiores demonstrando uma assimetria significativa.
FIGURA 10.3 Visão cefálica demonstrando o mau posicionamento das cartilagens alares maiores.
FIGURA 10.4 Remoção da porção cefálica das cartilagens laterais inferiores.
FIGURA 10.5 Remoção da parte mole excessiva entre os domos para criar uma melhor definição.
FIGURA 10.6 Se necessária, uma septoplastia é feita usando-se uma técnica aberta.
FIGURA 10.7 Os domos são alinhados para marcação através dos ramos mediais para a colocação
simétrica das suturas quando a estaca columelar for inserida.
FIGURA 10.8 Colocação de um enxerto na espinha nasal anterior para criar mais preenchimento na
base da columela.
FIGURA 10.9 Colocação de estaca columelar.
 FIGURA 10.10 Os ramos mediais são fixados à estaca columelar. Observe o revestimento
redundante do triângulo mole esquerdo, que será removido para alinhar os domos, os quais ainda não
estão perfeitamente alinhados.

As estruturas da ponta nasal são reforçadas e uma maior simetria é alcançada pela aplicação de um enxerto em escudo,
que é suturado aos domos reposicionados, se necessário (Fig. 10.11). Isso assegura que, com o passar do tempo, a formação
de cicatrizes menos provavelmente desviará os domos e criará uma simetria mais duradoura da ponta nasal. Um enxerto
adicional de sobreposição pode ser aplicado à espinha nasal anterior, se necessário, para melhorar o ângulo entre a
columela e o lábio (Fig. 10.12).
FIGURA 10.11 Um enxerto em escudo é suturado na posição para alcançar melhores projeção e
simetria da ponta nasal.
 FIGURA 10.12 Se necessário, um enxerto adicional é aplicado na área da espinha nasal anterior.

O excesso de tecido fibrogorduroso sobre os domos é removido, se necessário, e uma sutura, como descrita para a
rinoplastia primária (Cap. 4) em narizes com a pele espessa (Cap. 16), é aplicada (Vídeo 4.24 no Cap. 4) para eliminar o
espaço morto e criar uma melhor definição entre o dorso e a ponta nasal.
Depois de completar o realinhamento das estruturas da ponta nasal, um passo crucial é necessário para equiparar o
tamanho da narina. A maioria dos pacientes com fissura unilateral apresenta excesso de partes moles na área do triângulo
mole.
Sem a remoção de um pedaço em meia-lua do revestimento do triângulo mole, como detalhado no Capítulo 13, a
reorientação das narinas e a obtenção da simetria podem não ser possíveis (Fig. 10.13). Depois que o excesso de revestimento
do triângulo mole for removido, enxertos bilaterais são aplicados nas rimas alares (Fig. 10.14) e a incisão da rima alar é
corrigida sob o domo reposicionado usando-se categute 6-0 simples. Isso reposicionará a narina anteriormente e assegurará
mais simetria. A incisão da columela é então também suturada usando-se categute 6-0 simples. Se houver uma deficiência
na área do assoalho da narina, um enxerto de cartilagem é confeccionado e colocado no lugar através de uma incisão na
base alar. Em essência, uma plataforma é criada para emular o assoalho da narina. Um splint simples externo e interno é
colocado e suturado na posição usando-se suturas transfixantes amarradas frouxamente para minimizar o risco de necrose
da pele (Fig. 10.15). Quase invariavelmente, a base no lado fissurado é mais larga que a do lado normal, o que é corrigido
através de uma incisão no sulco entre a asa e a face (Fig. 10.16). O objetivo é criar tanta simetria quanto possível entre os
dois lados (Figs. 10.17 e 10.18; Animação 10.1; Quadro 10.3)

Qua dr o 1 0 .3 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 0 . 1 8

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior conservadora bilateral foi realizada
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi realizada bilateralmente
• Uma osteotomia lateral bilateral foi realizada
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Uma sutura interdomal em figura de oito foi colocada
• Um enxerto de sobreposição da ponta nasal foi aplicado
• A parte mole acima da ponta nasal foi removida
• As bases alares foram estreitadas bilateralmente usando-se uma remoção combinada
• O revestimento do triângulo mole foi removido bilateralmente em forma de meia-lua
• Os processos laterais da cartilagem foram aproximados do septo
FIGURA 10.13 O revestimento redundante do triângulo mole está sendo removido.
FIGURA 10.14 Um enxerto da rima alar é invariavelmente necessário para criar uma melhor
configuração da rima.
FIGURA 10.15 Um stent simples é colocado e suturado na posição usando-se uma sutura
transfixante para eliminar o espaço morto.
FIGURA 10.16 A redundância da base alar é removida.
FIGURA 10.17 A criação de uma ponta nasal mais estreita e simétrica, de uma asa mais fina e de
uma base alar simétrica é demonstrada intraoperatoriamente.
 FIGURA 10.18 Um paciente antes (A, C, E, G) e cinco anos depois (B, D, F, H)
da rinoplastia para uma deformidade do nariz fissurado unilateral. As ilustrações demonstram as
alterações da parte mole (I) e esqueléticas (J) para alcançar os objetivos pretendidos.
 Animação 10.1•

O principal desafio na correção da deformidade do nariz fissurado bilateral é o alongamento da columela. Isso é
conseguido com a colocação de uma estaca columelar; com a aproximação dos pés dos ramos mediais; com a remoção do
revestimento do triângulo mole, que converterão a porção posterior da pele abaixo da ponta nasal no revestimento
vestibular anterior, alongando a narina e a columela; e com a colocação de enxertos bilaterais da rima alar. Os pacientes
portadores de fissura bilateral frequentemente precisam de redução bilateral da base alar (Fig. 10.19; Animação 10.2).
 FIGURA 10.19 Uma paciente com deformidade do nariz fissurado bilateral antes
(A, C, E, G) e nove anos depois da rinoplastia (B, D, F, H). As ilustrações demonstram as alterações
na parte mole (I) e esqueléticas (J) para alcançar os objetivos pretendidos.
 Animação 10.2•

Se uma osteotomia for realizada, o nariz é fixado com splint ou curativo gessado por oito dias e os stents Doyle são
removidos em 4-5 dias. O paciente é instruído a não usar óculos por cerca de cinco semanas.
Referências Bibliográficas
1. Blair, V. P., Brown, J. B. Nasal abnormalities, fancied and real surgery. Gynecol Obstet. 1931; 53:797.
2. Gillies, H., Millard, D. R. The principles and art of plastic surgery. Boston: Little, Brown; 1966. [p. 320-327].
3. Aufricht G. Presentation at the Annual Meeting of the American Society of Maxillo-Facial Surgeons, Philadelphia, PA, 1955.
4. Broadbent, T. R., Woolf, R. M. Cleft lip nasal deformity. Ann Plast Surg. 1984; 12:216–234.
5. Warren, D. W., Drake, A. F. Cleft nose: form and function. Clin Plast Surg. 1993; 20:769–779.
CAPÍT ULO
11
Correção das Deformidades da Rima
Alar

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Correção da Asa Pendente
Correção da Asa Espessa
Correção da Concavidade Alar
Correção da Convexidade Alar
Correção da Retração Alar
Correção do Excesso de Exposição da Columela

C ont eúdo O nl i ne
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Animações
Corrigindo a Retração Alar Animação 11.1
Dicas
• A adequada relação asa-columela em perfil exige um delineamento oval simétrico da narina em conjunto com a base da
columela, que é cortada pela linha conectando as extremidades mais anteriores e posteriores da narina.
• O ideal é que haja uma exposição da columela de 3-4 mm caudalmente à rima alar. O aumento da distância cefalicamente à
linha de separação é uma indicação de retração alar, enquanto um aumento caudalmente é um reflexo de protrusão da
columela. Uma diminuição dessa distância caudalmente é uma indicação de retração da columela, e uma diminuição da
distância cefalicamente pode denotar uma asa pendente.
• A concavidade alar pode existir como resultado de fraqueza natural, ressecção excessiva da cartilagem alar maior ou mau
posicionamento cefálico das cartilagens alares maiores.
• Uma sutura envolvendo o ramo lateral, uma sutura transdomal ou uma combinação dessas podem também resultar em
uma asa côncava.
• Para corrigir a asa pendente, uma elipse é desenhada dentro do revestimento vestibular. O revestimento e os tecidos
fibrogrodurosos subjacentes são removidos e é usado categute 6-0 simples para suturar o defeito.
• A espessura alar pode ser reduzida pela remoção de um pedaço elíptico de cartilagem alar maior ao longo da borda caudal
da rima alar.
• A convexidade alar pode ser efetivamente corrigida com uma sutura transdomal, uma sutura envolvendo o ramo lateral
ou uma sutura de controle de convexidade do ramo lateral.
• Uma retração leve a moderada da rima alar pode ser corrigida com a colocação de um enxerto da rima alar.
• Uma maneira efetiva de corrigir a retração alar é um avanço V-Y do revestimento alar juntamente com a colocação de um
enxerto da rima alar.
• Geralmente é necessário o uso de splints internos e externos para eliminar o espaço morto e para assegurar o avanço
apropriado da rima alar.
Uma das marcas registradas de um “nariz operado” é a desarmonia residual ou iatrogênica da rima alar ou o exagero de
defeitos já existentes e não corrigidos das asas. Para corrigir as imperfeições alares, é crucial detectar a dismorfologia e
compreender a patologia que a causa.
Gunter et al. introduziram uma classificação das deformidades da rima, que foi posteriormente complementada pela
equipe do autor.1,2 Algumas dessas deformidades são visíveis apenas na visão em perfil e algumas na visão basilar. A
relação asa-columela adequada em perfil exige um delineamento oval simétrico da narina em conjunto com a base da
columela que é cortada pela linha que conecta as extremidades mais anteriores e posteriores da narina. O ideal é que haja
um máximo de 3-4 mm de exposição da columela caudalmente à rima alar, o que significa que a distância entre a linha
cortante e a rima alar é de aproximadamente 1,5-2 mm (Fig. 11.1A). O aumento da distância cefalicamente à linha cortante é
uma indicação de retração alar, enquanto um aumento caudalmente é um reflexo da protrusão da columela (Fig. 11.1B).
Uma diminuição nessa distância caudalmente é uma indicação de retração da columela e uma distância diminuída
cefalicamente pode denotar uma asa pendente (Fig. 11.1C). Um aumento na distância caudalmente à linha denota uma
columela pendente. A visão basilar (Fig. 11.2) do nariz ideal demonstra um formato triangular equilateral com o
posicionamento simétrico da asa tangencial aos lados do triângulo (Fig. 11.2A). A concavidade alar dentro do triângulo pode
existir como um resultado de fraqueza natural, de ressecção excessiva da cartilagem alar maior ou de cartilagens alares
maiores posicionadas cefalicamente. Uma sutura envolvendo o ramo lateral, uma sutura transdomal situada cefalicamente
através das cartilagens ou uma combinação desses elementos podem produzir uma asa côncava (Fig. 11.2B). Essa
deformidade alar impõe uma forma de folha de trevo à base do nariz que é esteticamente muito desagradável. Domos que
são muito largos por causa da extensão lateral das cartilagens alares maiores convexas podem estender as narinas para
fora do triângulo. Esse tipo de morfologia alar é típico dos narizes afro-americanos e asiáticos, nos quais a parede da narina
tem uma espessura normal, porém se estende para além do triângulo da base do nariz (Fig. 11.2C). Uma redução
significativa da projeção da ponta nasal pode também causar essa alteração. Além disso, a espessura excessiva da parede
nasal lateral pode alargar o delineamento basilar do nariz para além do triângulo (Fig. 11.2D). A endentação ou retração
alar pode ser classificada como mínima, moderada ou grave, e cada uma pode se beneficiar de uma abordagem corretiva
diferente.
 FIGURA 11.1 Classificação de Gunter/Rohrich das deformidades alares na visão em perfil. (A) Uma
relação asa-columela ideal cria um delineamento oval simétrico na visão em perfil cortada por uma
linha conectando a porção mais anterior à porção mais posterior da narina com uma distância máxima
de 2 mm da asa e da columela até essa linha. (B) Quando essa distância está aumentada
cefalicamente, há retração alar. (C) Quando a distância está diminuída, há uma asa pendente. (D) O
aumento na distância caudalmente resulta em exibição excessiva da columela.
 FIGURA 11.2 (A) Em visão basal, o nariz idealmente está restrito ao interior de um triângulo
equilátero. (B) Um ramo lateral fraco cria concavidade (deformidade em folha de trevo). (C) Domos
largos com cartilagens alares maiores convexas estendem a asa para além do triângulo. (D) A
extensão alar para além do triângulo pode ser a consequência de uma asa mais espessa.

Correção da Asa Pendente

Essa condição é a consequência do excesso de cartilagem alar maior na asa.3 Ela é corrigida através da excisão de uma elipse
do revestimento com o máximo possível de tecido subcutâneo profundo associado sem violar a pele externa. Uma elipse é
desenhada no revestimento nasal. O revestimento nasal e os tecidos fibrogordurosos subjacentes são removidos e categute
6-0 simples é usado para suturar a incisão (Fig. 11.3).
 FIGURA 11.3 Correção da asa pendente. (A) A incisão elíptica. (B) A incisão é feita usando-se uma
lâmina n0 15. (C) A correção é feita usando-se categute 6-0 simples.

Correção da Asa Espessa

A redução da espessura alar pode ser conseguida de duas maneiras. Se a base alar precisa ser estreitada,4 pode-se remover
uma porção das partes moles do interior da parede lateral da narina (Fig. 11.4A) e colocar splints simples (feitos pela
Supramed) de cada lado para eliminar o espaço morto e evitar a recorrência do espessamento. Os detalhes da aplicação do
splint serão descritos mais adiante nesse capítulo. A outra opção é remover uma porção do espessamento da parede lateral
da narina usando uma incisão elíptica na superfície caudal da rima alar (Fig. 11.4B). A pele ao longo da borda caudal da
rima, tão próximo quanto possível do revestimento, e as partes moles do interior da parede lateral da narina são removidos
(Fig. 11.4C). A incisão elíptica é suturada com categute 6-0 simples (Fig. 11.4D).
 FIGURA 11.4 (A) Redução do volume alar através da base alar, como descrito por Matarasso.4 (B)
Uma incisão elíptica é feita na superfície caudal da rima alar. (C) A pele ao longo da borda caudal da
rima, tão próximo do revestimento quanto possível, e as partes moles do interior da parede lateral da
narina são ressecadas. (D) A incisão é suturada utilizando-se categute 6-0 simples.

Correção da Concavidade Alar

Essa deformidade pode ser facilmente corrigida colocando-se um enxerto na da rima alar como descrito a seguir. Além
disso, uma estaca no ramo lateral, como descrito por Gunter e Friedman, pode corrigir essa deformidade.5

Correção da Convexidade Alar

Essa deformidade é efetivamente corrigida com uma sutura transdomal, com uma sutura envolvendo os ramos laterais ou
com uma sutura da convexidade dos ramos laterais como descrita por Gruber et al.6 (Fig. 11.5).

FIGURA 11.5 Visão basal dos ramos laterais convexos antes (A) e depois (B) da correção.

Correção da Retração Alar

Frequentemente, essa anormalidade é consequência de suturas como as suturas transdomais e as que englobam os ramos
laterais, das técnicas de interrupção do domo, da ressecção excessiva do ramo lateral das cartilagens alares maiores ou do
mau posicionamento dessa cartilagem. Há quatro maneiras pelas quais essa anormalidade pode ser corrigida.
Para uma retração leve ou moderada, a colocação de um enxerto da rima alar é geralmente suficiente. Isso pode ser feito
usando-se uma técnica fechada ou aberta. Se a correção da rima alar for o único propósito da cirurgia e nenhum outro
procedimento estiver planejado e que exija a abordagem aberta, a correção pode ser feita através de um pequeno acesso.
Depois da injeção de xilocaína contendo 1:100.000 de adrenalina, uma incisão é feita na porção mais anterior do ramo lateral
paralela à rima (Fig. 11.6A; Animação 11.1). Uma tesoura íris é utilizada para criar uma loja tão próximo da rima alar
quanto possível por meio de uma dissecção romba. Um pedaço de cartilagem medindo 13-15 mm de comprimento e 3 mm
de largura é preparado. A extremidade anterior da cartilagem é biselada e a extremidade caudal é arredondada para
facilitar sua inserção. O enxerto é avançado para sua posição (Fig. 11.6B, C). Se necessário, a loja é aumentanda
gradualmente de tamanho para acomodar o enxerto. A extremidade anterior do enxerto deve parar antes da porção mais
projetada do domo para evitar um alargamento inadvertido da ponta nasal. O enxerto é suturado na posição usando-se
categute 6-0 simples (Vídeo 4.25 do Cap. 4).
 FIGURA 11.6 Corrigindo a retração alar. (A) Uma incisão é feita ao longo da rima
alar anteriormente. (B) Uma loja é criada com tesoura íris. (C) Um enxerto de cartilagem com 13-15
mm de comprimento e 3 mm de largura é inserido na loja.
 Animação 11.1•

Uma pequena retração alar é também automaticamente corrigida com a redução da base alar quando esta é muito larga.
À medida que a base alar é estreitada através da remoção do assoalho da narina e o segmento lateral é suturado no
segmento medial, a rima alar também é reposicionada caudalmente e a retração é reduzida.
Outra opção para a correção de uma retração leve a moderada é a colocação de um suporte nos ramos laterais (estaca
lateral), que é discutida no Capítulo 19. Novamente, isso pode ser feito usando-se uma técnica aberta ou fechada. O desafio é
encontrar um pedaço de cartilagem reto e do tamanho apropriado. Uma loja é criada entre o mucopericôndrio e o ramo
lateral, e o enxerto de cartilagem, preferivelmente do septo ou da costela, é inserido na posição e fixado no ramo lateral
suprajacente usando-se suturas Monocryl® 6-0. A técnica aberta pode facilitar a inserção do enxerto e assegurar uma
melhor simetria. Entretanto, esse procedimento pode ser feito através de abordagem endonasal sem muita dificuldade.
Quando a retração é significativa, duas escolhas estão disponíveis. Uma é usar um enxerto composto.7 Inicialmente, uma
incisão é feita no revestimento vestibular, e a rima é dissecada e movida caudalmente para a posição ideal. O tamanho do
defeito resultante é medido. Um enxerto composto é obtido na fossa das conchas, incluindo a pele e a cartilagem subjacente.
O enxerto é colocado na posição e suturado circunferencialmente usando-se categute 6-0 simples. O uso de stents simples
interna e externamente, como será descrito para o avanço em V-Y, ajudará a minimizar o espessamento excessivo da asa. A
área doadora pode ser fechada primariamente usando-se categute 5-0 simples.
Outra técnica efetiva para a correção da retração da rima alar é um avanço em V-Y.2 Isso envolve o desenho de um
retalho com a base ao longo da rima alar. A incisão começará nas margens posterior e anterior da rima alar e se estenderá
até a linha intercartilaginosa (Fig. 11.7A). Um retalho da mucosa é elevado sem violar a integridade da pele externa (Fig.
11.7B). O retalho é deslocado caudalmente e cuidadosamente dissecado até a rima alar (Fig. 11.7C). Um enxerto da rima alar
é colocado em posição e o retalho é avançado caudalmente. Um avanço em V-Y é conseguido com o fechamento da incisão
cefalicamente com um ou dois pontos com categute 5-0 cromado. Alguns pontos adicionais são utilizados para corrigir o
resto da incisão em Y (Fig. 11.7D). Splints simples são então aplicados de cada lado da asa e fixados na posição usando-se
suturas transfixantes com polipropileno 5-0. Isso eliminará o espaço morto e facilitará a rolagem da rima alar caudalmente.
Essa é a maneira mais confiável de corrigir uma retração da rima alar sem a necessidade de um enxerto no revestimento
(Fig. 11.8). O avanço V-Y pode ser feito em conjunto com uma técnica aberta. A incisão na asa incorporará um retalho em V
no desenho (Fig. 11.9).
 FIGURA 11.7 Avanço em V-Y para corrigir a retração alar. (A) O desenho da incisão em V. (B)
Elevação do retalho. (C) O avanço em V-Y é feito depois da colocação do enxerto da rima alar. (D) Um
stent simples é colocado interna e externamente, e suturado no lugar.
FIGURA 11.8 Pré (A) e pós-operatório (B) da correção da deformidade da rima alar com um avanço
em V-Y.
 FIGURA 11.9 O avanço em V-Y pode ser feito usando-se uma técnica aberta. A incisão na asa
incorpora um retalho em V no seu desenho.

Correção do Excesso de Exposição da Columela

Às vezes, a desarmonia asa/columela está relacionada à exposição excessiva da columela em vez de uma retração alar. A
solução aqui é remover um pedaço retangular da protrusão caudal do septo juntamente com uma quantidade proporcional
de septo membranoso. Isso efetivamente retrairá e melhorará a posição da columela (Fig. 11.10)
FIGURA 11.10 A remoção de um pedaço retangular da parte caudal do septo protrusa com uma
quantidade proporcional de septo membranoso e a colocação de enxerto da rima alar retraíram
efetivamente a columela e avançaram a asa nessa paciente que apresentava uma combinação de
retração alar e columela pendente.
Referências Bibliográficas
1. Gunter, J. P., Rohrich, R. J., Friedman, R. M. Classification and correction of alar-columellar discrepancies in
rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1996; 97(3):643–648.
2. Guyuron, B. Alar rim deformities. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(3):856–863.
3. McKinney, P., Stalnecker, M. L. The hanging ala. Plast Reconstr Surg. 1984; 73(3):427–430.
4. Matarasso, A. Alar rim excision: a method of thinning bulky nostrils. Plast Reconstr Surg. 1996; 97(4):828–834.
5. Gunter, J. P., Friedman, R. M. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast
Reconstr Surg. 1997; 99(4):943–952.
6. Gruber, R. P., Nahai, F., Bogdan, M. A., Friedman, G. D. Changing the convexity and concavity of nasal cartilages and
cartilage grafts with horizontal mattress sutures: part II. Clinical results. Plast Reconstr Surg. 2005; 115(2):595–606.
7. Tardy, M. E., Jr., Toriumi, D. Alar retraction: composite graft correction. Facial Plast Surg. 1989; 6(2):101–107.
CAPÍT ULO
12
Cirurgia da Base Alar

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Anatomia e Patologia
Técnicas Cirúrgicas
Deformidades Horizontais
Base da Narina Larga
Excesso de Base da Narina e Base Alar Larga
Excesso da Parte Lateral da Base Alar
Base Alar Espessa
Combinação de Narina Larga e Base Alar Espessa
Base Alar Secundariamente Alargada
Narinas Estreitas
Mau Posicionamento Vertical da Asa
Base Alar Mal Posicionada Cefalicamente
Dinâmica da Base Alar

C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
Remoção do Excesso da Base da Narina Animação 12.1
Remoção do Excesso da Base da Narina e da Base Alar Animação 12.2
Desenho de uma Remoção do Excesso da Parte Lateral da Base Alar Animação 12.3
Remoção do Excesso da Parte Lateral da Base Alar Animação 12.4
Dicas
• A incongruência da base alar pode se manifestar como um alargamento das narinas com uma base alar larga, uma
assimetria da base alar ou como uma base alar que foi inadequadamente reduzida causando uma angulação indesejada e
um entalhamento na base alar.
• A base alar pode também estar mal posicionada verticalmente sendo muito cefálica ou muito caudal.
• O excesso horizontal pode ser o resultado de uma base alar larga, uma base alar espessa ou de uma base da narina larga,
cada uma destas condições exigirá um tipo diferente de correção cirúrgica.
• Pode coexistir uma combinação de excesso ou deficiência horizontal e vertical.
• Quando se corrige um excesso da base alar relacionado a uma base da narina larga, a incisão é desenhada com braços
quase paralelos à base da narina afilando-se lateralmente para a prega entre a asa e a face.
• Para eliminar o excesso de largura da base alar relacionado a uma base da narina excessiva e uma base alar larga
lateralmente, uma combinação de remoção da base da narina e da asa é feita, usando-se uma incisão elíptica.
• O excesso da parte lateral da base alar é eliminado desenhando-se uma incisão elíptica somente na porção lateral da base
alar sem extensão à base da narina ou ao revestimento vestibular. O limite posterior da incisão será colocado na prega
entre a asa e a face.
• A base alar espessa é adelgaçada e estreitada com uma remoção em forma de L ou de meia-lua.
• Uma base alar pode também ser secundariamente alargada como resultado do avanço do maxilar ou da redução
significativa da projeção da ponta nasal, que frequentemente exige uma remoção da base da narina ou uma combinada.
• A má posição cefálica de moderada a grave da base alar é corrigida pela remoção de um pedaço elíptico da pele do lábio
superior por meio da mobilização completa da asa e por meio da transposição caudal da base alar.
• Se se pretende a colocação de um enxerto da rima alar, ele deve ser inserido antes da alteração da base alar, uma vez que
pode alargar a narina em algum grau.

Uma base alar desequilibrada é uma característica comum de um “nariz operado”.1-3 Essa incongruência pode se
manifestar como um alargamento das narinas com uma base alar larga que não foi corrigida durante a rinoplastia
primária, como uma assimetria da base alar ou, até mesmo pior, como uma base alar que foi reduzida inadequadamente,
eliminando, assim, a transição graciosa da asa para a base da narina e causando uma angulação desagradável na junção da
base alar com o lábio superior. Essa deformidade pode ser difícil de corrigir. É, portanto, essencial avaliar prudentemente as
anormalidade da base alar e planejar a correção cirúrgica com a maior precisão para evitar esses desfechos indesejáveis.
Além disso, compreender as inter-relações dinâmicas pertinentes à cirurgia da base alar é absolutamente crucial. Essa parte
da rinoplastia não deveria ser considerada trivial e o papel que a cirurgia da base alar desempenha no sucesso da
rinoplastia é maior do que se considera usualmente.

Anatomia e Patologia
O reconhecimento da desarmonia da base alar é o passo mais importante para estabelecer uma relação agradável entre a
base e o resto do nariz e a face. A distância dos limites laterais de uma base alar até o lado oposto é aproximadamente 2 mm
maior que a distância entre os cantos em uma face harmoniosa. Isso é verdadeiro enquanto a distância entre os cantos for
ótima (normalmente 31-33 mm; Fig. 12.1). Caso a distância entre os cantos seja considerada anormal, a fissura orbitária (a
distância do canto medial até o lateral) pode ser usada como um guia para decidir a largura da base alar. Como discutido no
Capítulo 3, para a análise dessa zona, uma linha vertical baixada do canto medial em um nariz com uma base alar ótima
deveria passar 1 mm medialmente ao limite externo de cada lado da base alar, desde que a distância entre os cantos seja
normal.
 FIGURA 12.1 Duas linhas verticais (linhas E e D) devem passar 1 mm medialmente ao limite externo
de uma base alar otimamente posicionada (desde que a distância entre os cantos seja normal).

A posição vertical da base alar é prontamente determinada na visão em perfil (Fig. 12.2). O ponto N (násio) é conectado ao
ponto E (estômio) e a distância é dividida igualmente em três. A borda caudal da base alar está localizada 2 mm
caudalmente à junção do terços médio e inferior.
 FIGURA 12.2 Análise da desarmonia vertical da base alar na visão em perfil. O ponto N (násio) é
conectado ao ponto E (estômio) e a distância é dividida igualmente em três. A borda caudal da base
alar está localizada 2 mm caudalmente à junção dos terços médio e inferior.

As deformidades da base alar podem incluir um excesso horizontal (Fig. 12.3), uma deficiência horizontal (Fig. 12.4) ou
uma má posição vertical, que é caudal (Fig. 12.5) ou cefálica (Fig. 12.6). Um excesso horizontal pode ser o resultado de uma
base alar larga, de uma base alar espessa ou de uma base da narina larga. Uma combinação dessas imperfeições também
pode existir. Frequentemente, uma deficiência da base alar é mais esteticamente desagradável e pode ser pós-traumática,
pós-infecciosa, iatrogênica, pós-cirurgia ablativa ou de origem congênita. Algumas anormalidades horizontais são
secundárias à projeção da ponta nasal ou a anormalidades do maxilar como protrusão ou retrusão. A correção dessas
anomalias esqueléticas subjacentes melhorará a aparência da base alar sem a necessidade de uma cirurgia direta na
própria base.
FIGURA 12.3 Um paciente com fissura labial exibindo uma largura horizontal excessiva da base alar
no lado da fissura.
FIGURA 12.4 Uma paciente com uma base alar deficiente.
FIGURA 12.5 Um paciente com uma base alar deslocada caudalmente.
 FIGURA 12.6 Uma paciente com a base alar direita mal posicionada cefalicamente.

A má posição cefálica da base alar dá o aspecto de um nariz mais longo e resulta em uma columela mais protrusa. Uma
base alar mal posicionada caudalmente causa cobertura da base, uma diminuição na exibição da columela, e o nariz
frequentemente parece curto. Cada uma das situações pode ser unilateral ou bilateral.

Técnicas Cirúrgicas
O procedimento pode ser feito com anestesia geral em conjunto com técnicas para rinoplastia mais extensivas. Uma
cirurgia isolada da base alar poderia ser realizada com anestesia local com ou sem sedação intravenosa.

Deformidades Horizontais
Base da Narina Larga
 Animação 12.1 •

A análise cuidadosa da base alar pode revelar uma base da narina mais larga que o ideal. Esse é o segundo tipo mais
comum de anormalidade da base alar. O excesso de base da narina a ser removido é marcado por duas linhas quase
paralelas e conectadas por uma linha horizontal colocada na junção da base da narina e do lábio superior, e estendida
lateralmente ao longo da prega entre a asa e a face o suficiente para evitar a formação de uma orelha (Fig. 12.7A; Animação
12.1). Uma incisão é feita usando-se uma lâmina n º 15 e o excesso da base da narina é removida. Uma quantidade adequada
de tecido é deixada no retalho lateral para assegurar uma transição natural da base alar para a base da narina e para evitar
a angulação entre a base da narina e a asa. A dissecção é continuada com uma microagulha do eletrocautério para liberar a
parte alar do músculo nasal e para facilitar a transposição medial da base alar. A incisão é, então, corrigida com maior
precisão usando-se categute 6-0 simples enquanto se mantém uma transição agradável da asa para a base da narina (Fig.
12.7B, C). Sempre que houver dúvida sobre a força da correção, o uso de uma sutura com poliglecaprone 6-0 para aproximar
a derme e as camadas subdérmicas é aconselhável.
 FIGURA 12.7 (A) Ilustração demonstrando que o excesso de base da narina a ser
removido é marcado por duas linhas quase paralelas entre si e conectadas a uma linha horizontal
colocada na junção da base da narina e do lábio superior, e estendida lateralmente ao longo da prega
entre a asa e a face o suficiente para evitar a formação de uma orelha. (B) Correção da incisão. (C)
Visão basilar intraoperatória de uma remoção da base da narina marcada para ser removida do lado
direito do paciente e já removida e corrigida à esquerda.
Excesso de Base da Narina e Base Alar Larga
Essa é a apresentação mais comum da narina larga. A área removida inclui uma combinação de base da narina e da parte
lateral da base alar em proporções variadas, dependendo do grau de excesso (Fig. 12.8A, B). A técnica é similar à da remoção
da base da narina larga exceto porque a forma da área removida é elíptica. Além disso, a área removida deveria ser mais
lateral, dependendo da forma da narina. A porção posterior da incisão será colocada na prega entre a asa e a face, o que
resulta frequentemente em cicatrizes inconspícuas. (Fig. 12.8C; Animação 12.2; Vídeo 4.25 no Cap. 4).
 FIGURA 12.8 (A, B) Ilustração da marcação e da remoção dos excessos
combinados da base da narina e da parte lateral da base alar. (C, D) Visão basilar antes (C) e depois
(D) de uma remoção combinada da base alar.
 Animação 12.2 •

Excesso da Parte Lateral da Base Alar

Esse tipo de anormalidade da base alar é muito raro e causa um excesso extra lateralmente na base alar quando o paciente
sorri. A remoção da asa será limitada à porção lateral da asa e o revestimento vestibular não será removido. Aqui também é
muito importante manter a incisão na prega entre a base e a face para minimizar a visibilidade da cicatriz (Fig. 12.9;
Quadro 12.1; Animações 12.3 e 12.4).

Qua dr o 1 2 .1 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 2 . 1 0

• Uma técnica aberta foi usada
• As porções cefálicas das cartilagens alares maiores foram removidas
• A giba dorsal foi removida
• Osteotomias bilaterais de baixo para baixo foram realizadas
• Osteotomias medial bilateral e vertical percutânea foram realizadas
• Osteotomias laterais bilaterais foram realizadas
• Os ramos mediais foram aproximados
• Suturas transdomais foram usadas
• Uma sutura única interdomal foi usada
• Uma sutura envolvendo os ramos laterais foi usada
• Um ponto supraponta foi usado para eliminar o espaço morto cefalicamente à ponta nasal
• As bases alares foram estreitadas usando-se uma técnica de remoção lateral
 FIGURA 12.9 (A, B) Ilustração do desenho da remoção lateral e da correção. (C)
Desenho intraoperatório da remoção lateral em um paciente no qual o excesso é apenas lateral.
Visões-padrão de uma paciente com a parte lateral larga da base alar antes (D, F, H, J) e 41 meses
depois da remoção da parte lateral da asa (E, G, I K). Ilustração gráfica das técnicas cirúrgicas nas
partes moles (L) e da alteração do esqueleto (M).
 Animação 12.3 •12.4

Base Alar Espessa

Uma remoção em forma de meia-lua ou em L (base esquerda do paciente) e uma em L invertido (base direita do paciente) são
desenhadas nas quais o braço anteroposterior da remoção reduz a espessura da base alar e a porção mediolateral da
remoção estreita a narina, se necessário (Fig. 12.10). Uma imagem em espelho da incisão é feita na narina direita.
 FIGURA 12.10 (A, B) Ilustração de uma remoção em forma de L ou em forma de meia-lua na qual o
braço anteroposterior do L reduz a espessura lateromedial e a remoção lateromedial estreita a narina.
(C, D) Visão basilar de uma paciente antes e depois da remoção da asa em forma de L.

Combinação de Narina Larga e Base Alar Espessa

Para simultaneamente estreitar a narina e afinar a base alar, uma ressecção em T invertido é usada (Fig. 12.11). Uma incisão
elíptica é feita na prega entre a asa e a face e continuada em volta da base da narina. Uma incisão triangular com base
posterior é desenhada ao longo da espessura da asa para se juntar com a incisão elíptica. O excesso de tecido é removido e as
margens são reaproximadas usando-se categute 6-0 simples de absorção rápida.
 FIGURA 12.11 Ilustração de uma ressecção em T invertido que foi usada para simultaneamente
estreitar a narina e tornar a base alar mais fina.

Base Alar Secundariamente Alargada

Quando a base alar for alargada como resultado de um avanço do maxilar (Fig. 12.12) ou quando a ponta nasal for retraída
(Fig. 12.13), é importante usar uma remoção da base da narina, uma remoção lateral ou uma combinação de técnicas para
harmonizar a base nasal. O uso de uma sutura apertada através da base alar pode evitar a necessidade de uma remoção.
Essa sutura, entretanto, pode mudar a forma e a dinâmica do lábio até um certo grau e deve ser usada muito
cautelosamente.
FIGURA 12.12 Visão frontal de um paciente antes (A) e depois (B) de avanço do maxilar causando
um alargamento significativo.
 FIGURA 12.13 Visão basilar de um paciente antes (A) e depois (B) do rebaixamento da projeção da
ponta nasal demonstrando um alargamento significativo da base alar.

Narinas Estreitas
Narinas compridas e estreitas são encontradas ocasionalmente e são secundárias ao recuo do maxilar ou ao excesso de
projeção da ponta nasal. A redução da projeção da ponta nasal usualmente reverte essa situação. Se o problema for o recuo
do maxilar, um avanço do maxilar corrigirá a anormalidade da base alar. Narinas iatrogenicamente estreitadas podem ser
corrigidas com um enxerto da rima alar, se o estreitamento for leve; ou por transposição de um retalho de pele com base
subcutânea da porção lateral da base alar para a porção medial da base alar, como descrito por Constantian.4

Mau Posicionamento Vertical da Asa

Base Alar Mal Posicionada Cefalicamente
Se a base alar for larga além de estar mal posicionada cefalicamente, o estreitamento da base alar resulta em recolocação
medial e caudal da base. De outra forma, a base alar pode ser reposicionada caudalmente como um retalho. Uma remoção
elíptica é desenhada na junção da base alar com o lábio superior (Fig. 12.14A). Essa incisão é iniciada na prega entre a asa e a
face (Fig. 12.14B) e continuada em volta da base alar até a base da narina. O tamanho da porção de pele ressecada é
determinado pela medida da distância da base alar até o vermelhão no lado ótimo, que é transferido para o lado oposto. A
pele é removida. É essencial liberar completamente a parte alar do músculo nasal e soltar a asa adequadamente para que a
base alar possa ser avançada caudalmente sem tensão alguma (Fig. 12.14C). De outra forma, o procedimento pode resultar
em elevação do lábio superior em vez de transposição caudal da base alar. Se necessário, a incisão deveria ser estendida
mais adiante cefalicamente ao longo da prega entre a asa e a face. A correção é feita usando-se categute 6-0 de absorção
rápida (Fig. 12.14D-F).
 FIGURA 12.14 (A) A distância da borda do vermelhão até a base alar é medida em um lado com a
base em posição ótima. (B) A posição da base alar é transferida para o lado com a base alar
posicionada cefalicamente. (C) Uma remoção elíptica é desenhada e os músculos são liberados para
permitir uma correção livre de tensão. (D) A correção é completada usando-se categute 6-0 de
absorção rápida. Visão frontal de uma paciente antes (E) e depois (F) do reposicionamento da base
alar esquerda.

Dinâmica da Base Alar

A alteração da projeção caudal do nariz produz as mais significativas alterações dinâmicas na base alar. Quando uma
projeção excessiva é reduzida (Fig. 12.14), a parte mole extra se estenderá caudal e lateralmente, havendo então a
necessidade de uma manobra para estreitar a base alar. Inversamente, uma base alar larga será automaticamente corrigida
com um aumento da projeção nasal caudal. O avanço do maxilar alarga a base enquanto a retração da maxila a estreita. O
alongamento da maxila transpõe a base alar caudalmente. A intrusão da maxila resultará em deslocamento cefálico e
alargará a base alar.
À medida que a base alar for estreitada, a rima alar é reposicionada caudalmente, o que reduz a exposição da columela na
visão em perfil. Na maioria dos pacientes, isso melhora a estética nasal. Entretanto, isso será prejudicial para o equilíbrio
nasal nos pacientes com a rima alar posicionada caudalmente (asa pendente) ou com uma columela retraída.
Antes de qualquer ressecção da base alar, a base da columela e os pés dos ramos mediais deveriam ser ajustados, se
necessário. O excesso de divergência dos pés dos ramos mediais pode ostensivamente fazer as narinas parecerem estreitas, e
o reposicionamento dos pés dos ramos mediais pode revelar suficiência ou até mesmo excesso da base alar. Se a colocação de
um enxerto da rima alar estiver programada, ele deveria ser inserido antes da alteração da base alar, uma vez que ele pode
alargar a narina até um certo grau.
Referências Bibliográficas
1. Ponsky, D., Guyuron, B. Alar base disharmonies. Clin Plast Surg. 2010; 37(2):245–251.
2. Guyuron, B. Alar base abnormalities: classification and correction. Clin Plast Surg. 1996; 23(2):263–270.
3. Guyuron, B. Alar base surgery. In: Gunter, J.P., Rohrich, R.J., Adams, W.P., eds. Dallas rhinoplasty – nasal surgery by the
masters, 1. St Louis: Quality Medical Publishing; 2007:583–590.
4. Constantian, M. B. An alar base flap to correct nostril and vestibular stenosis and alar base malposition in
rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1998; 101(6):1666–1674.
CAPÍT ULO
13
Controle do Tamanho da Narina

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Suturas Interdomais
Colocação da Estaca Columelar
Colocação de Enxerto da Rima Alar
Triângulo Mole

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Animações
Efeito da Sutura Interdomal Animação 13.1
Efeito do Enxerto da Rima Alar Animação 13.2

Conteúdo em Vídeo
Excisão do Revestimento Excedente do Triângulo Mole Vídeo 13.1
Dicas
• As estruturas anatômicas que contribuem para o equilíbrio da base nasal são as narinas, a rima alar, o triângulo mole, os
ramos mediais e os pés dos ramos mediais.
• Os componentes de uma narina curta são a columela curta, o revestimento excedente do triângulo mole e a asa nasal curta
e fraca.
• Na visão basilar, a proporção ideal do comprimento do lóbulo infraponta e do comprimento da narina é de 40:60.
• Em um paciente que tem o volume do lóbulo infraponta ideal com a columela curta e a projeção da ponta nasal
inadequada, o aumento da projeção da ponta nasal por meio de um enxerto de sobreposição (onlay), de um enxerto em
escudo (shield) ou da realização de suturas transdomais aumentará o volume do lóbulo infraponta e criará um
desequilíbrio adicional entre a narina e o lóbulo.
• Os métodos de alongamento do comprimento da narina podem incluir a inserção da estaca columelar, a aproximação ou
redução da largura dos pés dos ramos mediais, a aplicação de enxerto da rima alar, o alongamento da columela com
suspensão dos ramos mediais pelo septo anterocaudal ou a remoção em crescente do revestimento excedente do triângulo
mole.
• Dentre as técnicas disponíveis para o alongamento da narina, a remoção do revestimento excedente do triângulo mole é a
mais eficiente.
• As suturas interdomal e transdomal aumentam o volume do lóbulo e também auxiliam na orientação da narina mais
medialmente tornando-a mais vertical.
• A colocação da estaca columelar alongará as narinas pelo estiramento das partes moles na direção anterior, resultando na
orientação medial das narinas em virtude da realização de suturas nos ramos mediais para fixar a estaca columelar, que é
benéfica na maioria das incidências.
• Ao ser colocado, um enxerto da rima alar não só corrige a concavidade da asa como também alonga a narina.
• Os pacientes que possuem um volume do lóbulo infraponta excessivo, facetas profundas e grandes são beneficiados com a
remoção do revestimento excedente do triângulo mole, que alongará a narina.

Uma relação adequada entre a narina e o lóbulo infraponta é essencial para a harmonia da base nasal. A correção do
tamanho da narina para se alcançar um equilíbrio com o lóbulo infraponta é um desafio adicional durante o complexo
procedimento da rinoplastia.1 As estruturas anatômicas que contribuem para o equilíbrio da base nasal são as narinas, a
rima alar, o triângulo mole, o ramo medial e os pés do ramo medial. Esses são facilmente avaliados pela visão basilar,
embora qualquer desarmonia nessa região se refletirá na visão frontal e de perfil também. Uma narina curta ou comprida,
ou um lóbulo infraponta deficiente ou excedente, são observados quando a relação entre lóbulo e narina de 40:60 estiver
alterada. Uma relação de 45:55 também é aceitável (Fig. 13.1).2 A narina curta normalmente é consequência de
anormalidades em diversas áreas. Os componentes que estão relacionados a essa alteração são a columela curta, o
revestimento excedente do triângulo mole, e a asa nasal fraca e curta.3 A alteração de qualquer uma dessas estruturas
contribuirá para o alongamento da narina.
 FIGURA 13.1 As narinas ocupam cerca de 60% da distância entre a ponta nasal e os limites
posteriores da narina.

Por outro lado, a narina pode ser muito comprida em função de uma columela longa. Um paciente pode possuir a projeção
da ponta nasal adequada, mas com volume infraponta insuficiente, o que certamente resultará em uma narina longa.
Além disso, a relação entre o lóbulo infraponta e a narina pode ser inadvertidamente alterada pela escolha da técnica
operatória inapropriada. Em um paciente que possui volume do lóbulo infraponta ideal com columela curta e projeção da
ponta nasal inadequada, a realização de um enxerto de sobreposição na ponta nasal, um enxerto em escudo ou uma sutura
transdomal aumentará o volume infraponta e causará um desequilíbrio adicional entre o lóbulo e a narina. Nesses casos, a
inserção de uma estaca columelar ou a sutura em âncora para a fixação dos ramos mediais apresentará melhor resultado.
Contudo, se o volume do lóbulo infraponta for insuficiente, resultando em uma projeção da ponta nasal inadequada, o
aumento desta pelos recursos descritos anteriormente é a melhor escolha. Se a ponta nasal for subprojetada e tanto a
columela quanto o lóbulo infraponta forem deficientes, o alongamento da columela com um enxerto da ponta nasal será a
melhor escolha.
Muitas manobras aumentam o comprimento das narinas. São elas a inserção da estaca columelar, a aproximação ou
redução da largura do pés dos ramos mediais, o enxerto da rima alar, o alongamento da columela com a suspensão dos
ramos mediais pelo septo anterocaudal e a remoção em crescente do revestimento excedente do triângulo mole, sendo esta
última a mais eficiente de todas essas técnicas. Contudo, o paciente que possui a narina curta é um candidato a uma
combinação variável dessas manobras. Algumas dessas técnicas que alteram a orientação e o comprimento da narina
foram discutidas em outros capítulos e não serão abordadas neste. Algumas técnicas serão discutidas a seguir. O objetivo
dessas manobras é a obtenção de resultados que resistem ao teste do tempo.

Suturas Interdomais
As suturas interdomal ou transdomal acrescentam volume ao lóbulo e também reorientam a direção das narinas,
tornando-as mais verticais e mais direcionadas medialmente (Figs. 13.2 e 13.3; Animação 13.1).

FIGURA 13.2 Um ilustração demonstrando que o aumento do volume do lóbulo e

a alteração na narina podem ser realizados pela sutura interdomal em paciente que possui os domos
divergentes.
 FIGURA 13.3 Visão basilar antes (A) e depois (B) da realização de sutura interdomal que resultou no
aumento do volume do lóbulo infraponta.

Animação 13.1•

Colocação da Estaca Columelar

A inserção da estaca columelar alongará a columela e a narina e, por conseguinte, deixará a narina e a base alar mais
estreita, uma vez que as partes moles serão tracionados anteriormente (Fig. 13.4). Além disso, a realização de suturas para
fixação dos ramos mediais diminuirá a distância entre os ramos e os domos, o que mudará a orientação das narinas.
 FIGURA 13.4 Visão basilar demonstrando o alongamento da narina e um melhor equilíbrio entre o
lóbulo infraponta e as narinas, resultados da inserção da estaca columelar.

Colocação de Enxerto da Rima Alar

Quando o enxerto da rima alar é inserido, ele não só corrige a concavidade da asa nasal como alonga a narina também (Figs.
13.5 e 13.6; Animação 13.2; Vídeo 4.25 no Cap. 4).
 FIGURA 13.5 (A) Uma incisão é realizada ao longo da rima alar anterior e, com o
auxílio de uma tesoura íris, é criada uma loja ao longo da rima. (B) Essa loja é dissecada
paralelamente à rima caudal. (C) Uma parte de cartilagem de 13 a 15 mm de comprimento e 3 mm de
espessura é inserida nessa loja.
 FIGURA 13.6 Visão basilar demonstrando que a inserção de um enxerto da rima alar e um suporte
da rima alar resultam no alongamento da narina.

Animação 13.2•

Triângulo Mole
Os pacientes que possuem tecido excedente no triângulo mole apresentam uma distância maior entre o bordo anterior da
narina e o bordo posterior do domos. Comumente, esses pacientes têm facetas largas e profundas, necessitando de excisão
do revestimento excedente do triângulo mole para o alongamento da narina (Figs. 13.7 e 13.8; Vídeo 13.1).
FIGURA 13.7 Ilustração da discrepância entre a narina direita e a esquerda provocada pelo
revestimento excedente no triângulo mole.
 FIGURA 13.8 Visão basilar antes (A) e depois (B) da redução do revestimento excedente do triângulo
mole e aproximação dos ramos mediais para o alongamento da narina para restaurar melhor equilíbrio
basal.

Vídeo 13.1•

Muitos pacientes necessitam de uma combinação de técnicas (Fig. 13.9).

FIGURA 13.9 Visão basilar de um nariz com distorção significativa devido à síndrome de Binder
antes (A) e depois (B) da inserção da estaca columelar, do alongamento da columela, do
estreitamento da ponta nasal, da remoção do revestimento excedente do triângulo mole e da
colocação de um enxerto da rima alar.
Referências Bibliográficas
1. Gunter, J. P., Rohrich, R. J., Friedman, R. M. Classification and correction of alar–columellar discrepancies in
rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1996; 97(3):643–648.
2. Daniel, R. K. Rhinoplasty: large nostril/small tip disproportion. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(7):1874–1881.
3. Guyuron, B., Ghavami, A., Wishnek, S. M. Components of the short nostril. Plast Reconstr Surg. 2005; 116(5):1517–
1524.
CAPÍT ULO
14
Rinoplastia e o Elemento Tempo

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Espessura das Partes Moles
Qualidade da Estrutura do Nariz
Fatores Ambientais

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Animações
Desenvolvimento de Fraqueza do Terço Médio Nasal após a Cirurgia Animação 14.1
Desenvolvimento de Sela Dorsal após a Cirurgia Animação 14.2
Desenvolvimento de Estreitamento do Terço Médio Nasal e Queda da Ponta Nasal Animação14.3
Melhora da Definição da Ponta Nasal ao Longo do Tempo Animação14.4
Dicas
• O nariz deve estar perto de sua aparência ideal um ano após a cirurgia à medida que o inchaço diminui, e deve manter a
forma desejada para o resto da vida do paciente.
• O resultado da rinoplastia se modifica continuamente devido aos efeitos da gravidade e do envelhecimento.
• Um exemplo comum de uma falha que pode não ser facilmente detectada durante a cirurgia, mas pode ser percebida no
longo prazo, é a deformidade em V invertido relacionada a um deslocamento medial do processo lateral da cartilagem
septal.
• A violação dos músculos nasais pode resultar em irregularidades na animação meses ou anos depois que não são
perceptíveis durante o período pós-operatório imediato.
• Quanto mais firme a estrutura sob a pele, maior é a chance que as partes moles sobrejacentes se tornem mais finas com o
passar do tempo.
• É crucial biselar as margens do enxerto para evitar que a estrutura se torne visível ao longo do tempo.
• Em pacientes com uma pele mais fina, a utilização de uma cartilagem conchal como um enxerto de sobreposição envolto
em pericôndrio preservado ou um enxerto de cartilagem septal levemente esmagado propiciam resultado superior ao
enxerto septal ou da cartilagem costal intactos.
• Uma ocorrência comum pós-rinoplastia é uma rotação caudal da ponta nasal. Esta pode ser prevenida com uma sutura da
rotação da ponta nasal utilizando-se um material permanente como náilon transparente 5-0.
• Os pacientes tabagistas apresentam menor elasticidade e espessura da pele na porção cefálica do nariz, e têm propensão a
sofrer deformidades supraponta devido à hiperatividade das glândulas sebáceas e ao espessamento de partes moles com
o tempo.
• A exposição ao sol também acelera o envelhecimento e reduz a elasticidade da pele, resultando na perda de volume de
partes moles e revelando, então, pequenas imperfeições no longo prazo.

Apesar de o senso comum ditar que não se deva julgar o resultado de uma rinoplastia antes de um ano, este período de
tempo foi definido arbitrariamente e não há nenhuma evidência científica de que a remodelação cessa após este período. Na
verdade, é minha firme convicção de que os resultados da rinoplastia evoluem continuamente. Isto é verdade para o rosto e
para o corpo, uma vez que a gravidade e o envelhecimento alteram a espessura das partes moles e permitem a visualização
de pequenas imperfeições decorrentes da cirurgia. No entanto, pode-se argumentar que a maioria das mudanças ocorre
durante o primeiro ano pós-operatório. O resultado cirúrgico almejado deve resistir ao teste do tempo, o que significa que a
aparência do nariz deve estar próxima da ideal um ano após a cirurgia, quando o edema já desapareceu. A forma deve ser
mantida pelo resto da vida do paciente. Há três elementos que interagem com o nariz ao longo do tempo: a espessura das
partes moles, a qualidade da estrutura do nariz e os fatores ambientais. Todos serão discutidos individualmente.

Espessura das Partes Moles

Como discutido no Capítulo 1, as partes moles do nariz englobam a pele, o tecido subcutâneo, incluindo o sistema
musculoaponeurótico superficial e os músculos, e o periósteo. A espessura da pele é variável, dependendo do sexo e da
idade. À medida que envelhecemos, a espessura da pele, sem dúvida, diminui. Portanto, ao longo de décadas, as imperfeições
da estrutura nasal que permaneceram disfarçadas por uma cobertura de partes moles podem tornar-se perceptíveis.
Assim, é fundamental observar a estrutura remodelada tão minuciosamente utilizando a técnica aberta para eliminar as
pequenas falhas que dificilmente são detectadas por palpação da pele após a injeção de substâncias vasoconstritoras e
devido ao edema durante a cirurgia. Um exemplo comum é o deslocamento medial dos processos laterais da cartilagem
septal, que não pode ser prontamente diagnosticado no intraoperatório. Muitas deformidades em “V” invertido tornam-se
evidentes ao longo do período de seis meses a um ano e, por vezes, vários anos após a cirurgia, dependendo da espessura
das partes moles. A realidade é que os tecidos inchados durante os estágios iniciais e, mais tarde, as cicatrizes teciduais
podem esconder essas irregularidades, fazendo com que elas se tornem perceptíveis somente quando o inchaço diminui e o
tecido cicatricial é remodelado. Para evitar um resultado desfavorável, a estrutura do nariz tem de ser disposta de tal
maneira que, se a pele é fina ou espessa, as linhas dorsais permanecerão congruentes. Frequentemente, por compressão da
pele e aliviando-se temporariamente o edema da parte mole durante a cirurgia, pode-se, até certo ponto, detectar uma
deformidade em “V” invertido que pode não estar óbvia. Esta pequena manobra pode estabelecer a necessidade de enxertos
expansores e evitar uma cirurgia de revisão. O adelgaçamento das partes moles, como resultado do envelhecimento é
prejudicial na grande maioria dos doentes (Figs. 14.1-14.3; Animações 14.1, 14.2 e 14.3; Quadros 14.1-14.3). No entanto, os
pacientes com pele espessa muitas vezes se beneficiam dos efeitos do tempo e apresentam uma melhor definição,
especialmente na ponta nasal e na área supraponta, no decorrer do tempo (Fig. 14.4; Quadro 14.4; Animação 14.4). Vários
anos podem se passar antes que este tipo de mudança favorável seja perceptível.

Qua dr o 1 4 .1 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 4 . 1

• A técnica fechada foi utilizada
• A porção cefálica das duas cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• A septoplastia foi feita através de um acesso aberto
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi feita bilateralmente
• Um enxerto de sobreposição da ponta nasal foi aplicado
• O septo caudal anterior foi ressecado em cunha com uma quantidade proporcional de septo membranoso

Qua dr o 1 4 .2 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 4 . 2

• A técnica fechada foi utilizada
• Foram feitas incisões na rima alar
• A porção cefálica das duas cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi feita através de uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior bilateral conservadora foi feita
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi feita bilateralmente
• Uma osteotomia da espinha nasal foi feita e a espinha nasal foi reposicionada na linha média
• Os pés dos ramos mediais foram aproximados
• As bases alares foram estreitadas com a excisão combinada bilateralmente

Qua dr o 1 4 .3 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 4 . 3

• Foi utilizada a técnica fechada
• A porção cefálica das duas cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• A septoplastia foi feita através de uma técnica aberta
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi feita bilateralmente
• O septo caudal anterior foi ressecado em cunha com uma quantidade proporcional de septo membranoso
• A espinha nasal foi reduzida

Qua dr o 1 4 .4 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 4 . 4

• Foi utilizada a técnica aberta
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A septoplastia foi feita através de uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior bilateral conservadora foi feita
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi feita bilateralmente
• Os ramos mediais foram aproximados
• Uma sutura interdomal em oito foi utilizada
• Foi realizado um enxerto dorsal
• A parte mole supraponta foi removida
• As bases alares se estreitaram com a excisão combinada bilateralmente
• Foi realizado um enxerto de sobreposição na columela
 FIGURA 14.1 Uma paciente antes (A-D), quatro meses depois (E-G) e 16 anos
após a rinoplastia (H-K) demonstrando o desenvolvimento de enfraquecimento do terço médio nasal e
uma insinuação de deformidade em “V” invertido, e uma rotação caudal de ponta nasal que não
estavam presentes no pós-operatório imediato. Observe a redução da ponta nasal ao longo dos anos.
As ilustrações demonstram as manobras das partes moles (L) e as alterações de estrutura (M)
realizadas durante a cirurgia.
 FIGURA 14.2 Desenvolvimento de uma depressão dorsal 12 anos após a cirurgia
(I-L) e que não estava presente quatro anos após a cirurgia (E-H). Fotos pré-operatórias do paciente
são apresentadas em A-D. As ilustrações demonstram as manobras das partes moles (M) e as
alterações de estrutura (N) realizadas durante a cirurgia.
 FIGURA 14.3 Desenvolvimento de estreitamento do terço médio nasal e rotação
caudal da ponta 18 anos após a cirurgia (I-L) em comparação com seis meses de pós-operatório (E-H).
Fotos pré-operatórias do paciente são apresentadas em A-D. As ilustrações demonstram as manobras
das partes moles (M) e as alterações de estrutura (N) realizadas durante a cirurgia.
 FIGURA 14.4 A avaliação cuidadosa das fotografias desta paciente aos 14 meses
(E-H) e cerca de 10 anos de pós-operatório (I-L) revela que a deformidade supraponta e o excesso de
largura da ponta nasal melhoraram ao longo dos anos, que a paciente desenvolveu uma transição entre
o dorso e ponta nasal, e a ponta nasal tornou-se mais estreita com o tempo decorrido. Fotos pré-
operatórias da paciente são apresentadas em A-D. As ilustrações demonstram as manobras das
partes moles (M) e as alterações de estrutura (N) realizadas durante a cirurgia.

Animação 14.1 • 14.2 • 14.3 • 14.4

A violação dos músculos do nariz pode ser um outro fator que resulte em irregularidades na animação meses ou anos
após a cirurgia que não são notadas durante o período pós-operatório imediato. Além disso, como mencionado
anteriormente, se a dissecção inicial não é feita nos planos subpericondreal e subperiosteal, cada vez que a giba dorsal é
removida, o periósteo é também removido com ela. Com repetidas cirurgias, isso resulta na perda de uma quantidade
significativa de partes moles. O adelgaçamento se torna mais perceptível com o tempo e vai revelar as imperfeições
subjacentes na estrutura nasal. A perda de espessura das partes moles nasais não é nada auspiciosa, em especial na região
dorsal, onde as imperfeições não são facilmente escondidas, e é geralmente acompanhada de telangiectasias.

Qualidade da Estrutura do Nariz

Quanto mais firme a estrutura sob a pele, maior a probabilidade de as partes moles sobrejacentes se tornarem mais finas
com o tempo. Isto é benéfico para alguns pacientes e prejudicial para outros. Em pacientes com pele grossa, a criação de uma
estrutura nasal firme e projetada adequadamente resulta em melhor definição do nariz durante um período de vários anos.
Por outro lado, este tipo de estrutura sob a pele fina vai revelar as cartilagens rígidas após um adequado período de
acompanhamento, e o nariz pode parecer não natural. Portanto, é essencial criar uma estrutura um pouco mais suave para
um paciente com pele mais fina e uma estrutura mais firme para um paciente com a pele mais espessa, a fim de alcançar um
resultado ideal duradouro. Contudo, em qualquer circunstância, as margens dos enxertos de cartilagem devem ser
bizeladas e uniformes para minimizar a visibilidade independentemente da qualidade das partes moles. Em pacientes com
pele mais fina, o uso de cartilagem conchal como um enxerto de sobreposição com pericôndrio preservado sobre esta ou de
um enxerto de cartilagem septal levemente esmagado é superior ao uso de um enxerto septal intacto ou de um enxerto de
cartilagem costal.
Uma ocorrência comum aos pacientes que não foram submetidos à rotação da ponta nasal com sutura não absorvível é a
rotação caudal da ponta nasal com o decorrer do tempo. Com ou sem cirurgia, as bandas fibrosas entre as cartilagens alares
maiores e os processos laterais da cartilagem e entre o septo e as cartilagens alares maiores, perdem a sua força e o nariz fica
alongado. Portanto, é essencial fixar a ponta nasal ao septo com suturas não absorvíveis para impedir que ela ceda às forças
da gravidade e, subsequentemente, rode caudalmente.

Fatores Ambientais
Os pacientes que fumam perdem elasticidade e espessura da pele mais rapidamente na metade cefálica do nariz, e têm mais
propensão para desenvolver uma deformidade da supraponta com o tempo. A exposição ao sol também acelera o
envelhecimento e reduz a elasticidade da pele, o que resulta na perda de volume de parte mole e, portanto, revela
imperfeições menores ao longo de um período de anos. É, portanto, crucial criar uma estrutura que seja tão perfeita quanto
possível para produzir um bom resultado de forma duradoura neste universo de pacientes.
CAPÍT ULO
15
Corrigindo a Deformidade Nasal
Resultante da Inalação de Cocaína

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Avaliação do Paciente
Técnica Cirúrgica

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Animações
Correção das Características Típicas do Nariz de Cocaína Animação 15.1
Cirurgia Corretiva em Outro Paciente com Deformidade Nasal Significativa Relacionada ao Uso de Cocaína Animação 15.2
Dicas
• Os efeitos cáusticos da cocaína inalada pode destruir camadas do septo e da parede nasal.
• O critério número um para uma correção bem-sucedida de deformidade do nariz causada por cocaína é o firme
compromisso por parte do paciente em abandonar o uso de cocaína. Este deve ser confirmado por um especialista
qualificado independente.
• O ex-usuário de cocaína tem que estar livre por pelo menos três anos antes que a cirurgia seja considerada.
• As características comuns do nariz deformado por cocaína incluem encurtamento anterior, uma deformidade em V
invertido; o desvio em vários níveis do nariz, geralmente em direção à narina que é usada para inalação; o colapso do
dorso com deformidade em sela do nariz; retração da columela; uma pseudogiba; alargamento do nariz; desvio da
columela para o lado afetado; e uma asa entalhada e retraída com concavidade.
• O exame interno do nariz geralmente revela uma completa ou incompleta destruição do septo cartilaginoso.
• A presença de rinite ativa contraindica qualquer intervenção cirúrgica e pode levantar a suspeita de uso contínuo de
cocaína.
• Se a rima alar está retraída mais que 2 mm, a incisão inicial da rinoplastia aberta deve incluir uma antecipação da incisão
V-Y do revestimento vestibular.
• Enquanto se estiver dissecando o dorso, todos os esforços devem ser feitos para evitar rasgos no revestimento dorsal, que
podem juntar a cavidade nasal com o espaço dorsal. Quaisquer lesões inadvertidas devem ser reparadas de forma
impermeável imediatamente.
• Se fios de Kischner forem usados para fixar a cartilagem subjacente ao osso nasal, é importante evitar a penetração da
mucosa nasal com a extremidade do fio de K, pois, caso contrário, podem semear bactérias dentro da cartilagem no
momento da recuperação do fio.
Em 1912, Owens foi o primeiro a reportar os efeitos da cocaína sobre a mucosa nasal.1 O uso recreativo da cocaína tem
aumentado nos EUA e o nariz é a rota mais comum para a ingestão.2 A intensa vasoconstrição da mucosa nasal resultante
da inalação de cocaína provoca uma série de efeitos corrosivos, e com vários graus de danos no revestimento nasal.3 A
natureza aditiva da lesão pode finalmente resultar em necrose completa de todas as camadas do septo e da parede nasal.
Com o aprofundamento da necrose, uma infecção pode se sobrepor e causar a perda adicional de partes moles e cartilagem.
Com a continuação da utilização de cocaína, a perfuração se expande e, frequentemente, resulta em colapso do dorso,
retração da asa e encurtamento do nariz.4
Alguns propõem a utilização de técnicas microcirúrgicas para a reparação do septo perfurado.5,6 No entanto, na opinião
do autor, esse tipo de medida heroica, que pode, de fato, constringir as vias aéreas devido ao volume do retalho, pode não ser
necessário na maioria dos pacientes.

Avaliação do Paciente
O cuidado prudente do paciente com esta deformidade começa com uma avaliação aprofundada do estado de espírito do
paciente. O critério número um para uma correção bem-sucedida de uma deformidade do nariz é o firme compromisso por
parte do paciente em abandonar o uso de cocaína, o que deve ser confirmado por um especialista qualificado independente.
Caso contrário, o resultado positivo obtido pode ser facilmente destruído pela inalação adicional de cocaína. Esta mudança
de estilo de vida deve ter a duração de, pelo menos, três anos antes que cirurgia seja considerada.
A magnitude da deformidade do nariz não deve distrair o examinador e resultar na focalização apenas no nariz. É ainda
fundamental prestar atenção a todo o rosto, em vez de se concentrar apenas no nariz. Como em pacientes de rinoplastias
primária e secundária, as estruturas vizinhas e até mesmo as características faciais distantes devem ser avaliadas antes de
se concentrar no nariz. Uma estrutura adjacente importante a ser examinada é a maxila.
A magnitude da deformidade nasal varia de paciente para paciente. Pode haver uma pequena perfuração no septo sem
reflexo na aparência externa do nariz. No entanto, aqueles que procuram a ajuda de um cirurgião plástico muitas vezes
apresentam uma deformidade nasal extensa. As características comuns do nariz de cocaína incluem o encurtamento
anterior, uma deformidade em V invertido e o desvio em vários níveis das estruturas nasais. O desvio é largamente
relacionado à destruição substancial e à necrose no trato de inalação. Para uma pessoa destra, normalmente o lado direito
do nariz é o mais acometido. Por causa da perda do suporte alar, a ponta nasal é puxada para o lado afetado. O colapso do
dorso resulta em uma deformidade em sela do nariz e em encurtamento anterior com super-rotação da ponta nasal. A
perda do septo pode resultar em retração da columela. Neste cenário, o nariz inteiro fica mais curto, em vez da simples
rotação cefalicamente da ponta nasal. O colapso dorsal também resulta em uma giba que não existia anteriormente. Isso é
muitas vezes a consequência de uma mudança posterior das partes moles dorsais enquanto a estrutura óssea permanece
intacta e se projeta anteriormente em relação ao resto do dorso. Além disso, o colapso no dorso resulta em uma distribuição
lateral das partes moles e no alargamento do nariz e da base alar. A projeção da ponta nasal é comumente reduzida em
virtude da perda do suporte normalmente fornecido pelo septo anterocaudal. O nariz parece significativamente distorcido
na visão basilar. A columela desvia para o lado afetado, o que resulta em uma estrutura com ponta nasal desalinhada. A ala
se torna entalhada e côncava no lado afetado e muitas vezes a base alar está mal posicionada.
 O exame interno do nariz geralmente demonstra a destruição completa ou quase completa do septo cartilaginoso e um
grau variável de rinite. A presença de rinite ativa contraindica qualquer intervenção cirúrgica. Esses pacientes devem ser
tratados vigorosamente com antibióticos sistêmicos e mupirocina tópica até que a rinite desapareça completamente. A
presença de rinite também deve levar-nos a questionar se o paciente, efetivamente, deixou de usar cocaína. Geralmente, as
conchas nasais estão alargadas.

Técnica Cirúrgica
Uma vez que uma variedade de enxertos irá ser necessária para esta cirurgia, é prudente executar a cirurgia sob anestesia
geral. O nariz é infiltrado com solução anestésica e vasoconstritora local, como discutido no Capítulo 4. Por causa da
cicatriz significativa, a infiltração dessas soluções pode revelar-se difícil.
Embora esta deformação possa também ser corrigida através de uma rinoplastia fechada, muito maior precisão será
alcançada com uma abordagem aberta. Um passo ou incisão em V é feita na columela e estendida para a ala. Se o entalhe
alar for maior do que 2 mm, é aconselhável programar um avanço V-Y, tal como descrito no Capítulo 11. Caso contrário, se
for feita uma incisão na rima e depois tornar-se necessário fazer um avanço V-Y, o mesmo será impossível. Se o avanço V-Y
fizer parte do plano cirúrgico, a incisão da columela é estendida para a área intercartilaginosa em forma de V e trazida de
volta para a base alar do lado afetado. No lado contralateral, o avanço V-Y muitas vezes não é necessário, já que não há
muita retração da asa.
A incisão é aprofundada e um retalho da pele é elevado. Depois que as cartilagens alares maiores são expostas, a dissecção
é continuada para os ossos nasais. É neste lugar onde se deve ter todo o cuidado para manter a integridade do revestimento
do forro nasal e para manter o espaço dorsal isolado da cavidade nasal para reduzir o risco de infecção pós-operatória. Os
componentes existentes devem ser separados uns dos outros e as partes moles devem ser alongadas tanto quanto possível
mantendo-se durante todo o tempo a integridade da mucosa nasal. Um grau variável de dificuldade pode ser encontrado
durante a separação das partes moles. Qualquer rasgo inadvertido no revestimento deve ser reparado e estancado. À
medida que a área do osso nasal é atingida, a dissecção continuará no plano subperiosteal. É de importância fundamental
proteger a mucosa nasal. Cada vez que as partes moles são liberadas, a unidade basal (ponta nasal e columela) é
reposicionada caudalmente para verificar se há bastante liberdade nas partes moles para permitir a substituição das peças
da estrutura que faltam e o alongamento do nariz. Caso contrário, a dissecção é continuada até que as partes moles estejam
suficientemente liberados. Se o revestimento dorsal se tornar o fator limitante, pode-se dissecar sob os ossos nasais e liberar
as partes moles cefalicamente para ganhar mais extensão. Raramente isto é necessário; mas, se acontecer, é importante
eliminar qualquer comunicação entre a cavidade nasal e o dorso através da sutura do revestimento nasal aos ossos nasais
após o avanço com utilização de suturas poliglecaprone 5-0. Pode ser necessário fazer pequenos furos na rebarba dos ossos
nasais para passar a sutura poliglecaprone para rejuntar o revestimento do forro nasal avançado ao osso e criar uma
separação estanque da cavidade nasal a partir do local da cirurgia no dorso. Se houver uma giba dorsal, esta é removida
com uma lima e a osteotomia do osso nasal é realizada somente se for necessária. A ferida é irrigada copiosamente com
solução salina contendo 1 g de cefalosporina de primeira geração em 1.000 mL da solução de irrigação.
A cartilagem costal é coletada a seguir. Isso é discutido em detalhes no Capítulo 19. Se a pele do nariz é muito fina, o
pericôndrio é recolhido e aplicado como um enxerto de partes moles. Se necessário, um pedaço de enxerto de cartilagem
conchal é colhido, como descrito anteriormente para a reconstrução da ponta nasal. Um enxerto dorsal é então esculpido
utilizando-se os princípios de Gibson. A técnica tongue and groove é utilizada para conseguir um comprimento ótimo em
pacientes que não necessitam de aumento dorsal significativo, tal como descrito no Capítulo 8. Essa técnica só pode ser
usada se existir uma barra residual de septo dorsal. O dorso é aumentado com um enxerto de cartilagem costal no local em
que há um déficit. O enxerto é preparado em forma de quilha, afunilado lateralmente, e deve ser cefálica e caudalmente mais
estreito. Os perfis caudal e cefálico são mais baixos do que a porção central do dorso. Para reduzir o potencial para a
deformação, um fio de Kirschner roscado é passado longitudinalmente através do enxerto feito de cartilagem dorsal, tal
como descrito por Gunter.7 Esta técnica não é necessária em todos os pacientes. Ela só é utilizada em enxertos que parecem
ter uma tendência a se deformar ainda na mesa da sala de cirurgia. Os domos são puxados anteriormente e uma estaca
columelar é colocada na posição e tatuada utilizando-se uma agulha de calibre 25 para ajudar no alinhamento apropriado
dos ramos mediais e da estaca columelar durante a sutura do enxerto na posição apropriada, tal como descrito no
Capítulo 4 (Vídeo 4.20biii). A estaca columelar é fixada aos ramos mediais em pelo menos dois locais utilizando-se suturas
PDS® 5-0. O enxerto dorsal é colocado na posição e a extremidade caudal é entalhada para acomodar a estaca columelar e
fixada a ela usando-se PDS® 5-0 ou náilon 5-0 se não houver nenhuma cartilagem septal dorsal residual para utilizar a
técnica tongue and grove. A estaca columelar deve se estender além dos limites anteriores do enxerto dorsal para ajudar na
criação de uma ruptura supraponta ideal. O enxerto dorsal é suturado na posição ou fixo nos ossos subjacentes através de
dois fios de Kirschner temporários. É crucial ter certeza de que esses fios de Kirschner não penetram a mucosa nasal. O
enxerto de cartilagem também pode ser fixado na posição usando-se um microparafuso. A base da estaca columelar é fixada
à espinha nasal anterior utilizando-se uma sutura com náilon ou PDS® 5-0. É importante notar que não é necessário utilizar
ambos a técnica tongue and groove e um enxerto de cartilagem conchal dorsal. Se não houver necessidade do aumento dorsal,
e existir uma barra residual dorsal do septo, a técnica tongue and groove é empregada, como indicado anteriormente.
A cartilagem alar raramente é completamente destruída. Se todo o ramo lateral estiver ausente, este é substituído por
uma camada fina de cartilagem costal colhida a partir da superfície da cartilagem da costela. Se necessário, enxertos
maxilares são usados para reconstruir as áreas lateral e pré-maxilar. No entanto, estes também são raramente necessários.
A posição e a direção do enxerto dorsal é verificada repetidamente para garantir o alinhamento correto com o restante das
estruturas faciais. Se um enxerto de ponta nasal for considerado necessário, ele é obtido preferivelmente a partir da
cartilagem da concha auricular em vez da cartilagem costal, uma vez que a última é muitas vezes demasiadamente dura
para esta finalidade. A punção de ponta nasal é usada para colher o enxerto e este é fixado na posição usando-se poliglactina
6-0, conforme descrito no Capítulo 7 e no Capítulo 19. A posição do enxerto é verificada tridimensionalmente para garantir
uma boa simetria. Se o avanço V-Y for um dos objetivos cirúrgicos, o retalho V que foi levantado inicialmente na asa afetada
é dissecado completamente até a rima e refletido caudalmente, como uma página aberta de um livro. O avanço V-Y é
concluído, a porção Y é reparada em primeiro lugar e, em seguida, o retalho é avançado caudalmente. Antes do fechamento
do retalho, uma borda do enxerto alar é aplicada para garantir a estabilidade adequada. Stents simples são aplicados às
superfícies média e lateral da asa e são fixados na posição usando-se um ponto de polipropileno 5-0 de lado a lado.8 A
incisão columelar é então reparada com categute 6-0 de rápida absorção. Se uma osteotomia for realizada, um Aquaplast ® e
uma tala dorsal de metal devem ser aplicados. Caso contrário, SteriStrips ® seriam suficientes. Os fios de Kirschner externos
são geralmente removidos em três semanas.
Ao mesmo tempo que é um desafio, esta cirurgia é o tipo mais gratificante de rinoplastia. Se os pacientes forem
selecionados corretamente e permanecerem livres da cocaína, esta cirurgia pode mudar em muito a qualidade de vida do
paciente e apagar o seu estigma de mau julgamento anterior (Figs. 15.1 e 15.2; Animações 15.1 e 15.2; Quadros 15.1 e 15.2).

Qua dr o 1 5 .1 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 5 . 1

• Uma técnica aberta foi utilizada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma osteotomia de baixo para baixo bilateral foi realizada
• Um enxerto expansor foi aplicado no lado esquerdo
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Suturas transdomais foram colocadas
• Uma sutura interdomal simples foi usada
• Um enxerto de sobreposição da ponta nasal foi aplicado
• O septo caudal posterior foi resseccionado em forma de cunha com uma quantidade proporcional de septo membranoso
• Uma osteotomia da espinha nasal foi realizada e a espinha nasal foi reposicionada na linha média
• O násio foi aumentado
• Um enxerto da rima alar foi aplicado à direita
• Uma rotação de sutura septal foi utilizada
• O músculo depressor do septo nasal foi removido
• O músculo digástrico do septo nasolabial foi removido
• O avanço V-Y do revestimento alar direito foi realizado para corrigir a asa direita retraída
• Foi realizado um aumento da maxila com enxerto de cartilagem

Qua dr o 1 5 .2 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 5 . 2

• Uma técnica aberta foi utilizada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• Uma osteotomia bilateral de baixo para baixo foi realizada
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Suturas transdomais foram colocadas
• Um enxerto de sobreposição da ponta nasal foi aplicado
• Um enxerto dorsal foi aplicado
• Uma estaca lateral de ramo foi aplicado
• Um enxerto da rima alar foi aplicado à esquerda
• O avanço V-Y da base alar direita foi realizado para corrigir a retração alar
 FIGURA 15.1 Um paciente com características típicas de nariz de cocaína antes (A, C, E, G) e
depois (B, D, F, H) da correção da deformidade e da reconstrução do defeito maxilar com enxerto de
cartilagem costal. As ilustrações demonstram o posicionamento dos enxertos da parte mole e de rima
alar (I) e as alterações da estrutura (J).
FIGURA 15.2 De início, esta paciente teve um alinhamento pós-operatório ideal do nariz. No entanto,
ela desenvolveu um desvio para a direita como resultado da perda do enxerto alar direito. Ela passou
por uma segunda cirurgia para melhorar o alinhamento de seu nariz com a colocação de um enxerto
da rima alar. A visualização-padrão demonstra a melhoria na forma nasal um ano após a cirurgia de
revisão (B, D, F, H). Fotos pré-operatórias da paciente são mostradas em A, C, E e G. As ilustrações
demonstram alterações nas partes moles (I) e na estrutura (J) para atingir os objetivos pretendidos.
Animação 15.1 • 15.2
Referências Bibliográficas
1. Owens, W. D. Signs and symptoms presented by those addicted to cocaine. JAMA. 1912; 58:329.
2. Slavin, S. A., Goldwyn, R. M. The cocaine user: the potential problem patient for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1990;
86(3):436–442.
3. Seyer, B. A., Grist, W., Muller, S. Aggressive destructive midfacial lesion from cocaine abuse. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 94(4):465–470.
4. Millard, D. R., Mejia, F. A. Reconstruction of the nose damaged by cocaine. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(2):419–424.
5. Murrell, G. L., Karakla, D. W., Messa, A. Free flap repair of septal perforation. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(3):818–821.
6. Paloma, V., Samper, A., Cervera-Paz, F. J. Surgical technique for reconstruction of the nasal septum: the pericranial
flap. Head Neck. 2000; 22(1):90–94.
7. Gunter, J. P., Clark, C. P., Friedman, R. M. Internal stabilization of autogenous rib cartilage grafts in rhinoplasty: a
barrier to cartilage warping. Plast Reconstr Surg. 1997; 100(1):161–169.
8. Guyuron, B. Alar rim deformities. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(3):856–863.
CAPÍT ULO
16
Rinoplastia em Pacientes com Pele
Espessa
C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente com Pele EspessaAnimação 16.1
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em Outro Paciente com Pele EspessaAnimação 16.2
Dicas
• Os pacientes que apresentam excesso de espessura da pele relacionado à hipertrofia sebácea se beneficiariam de uma
alteração na dieta, do uso de Retin A e, em raras ocasiões, do tratamento com isotretinoína.
• Os pacientes que apresentam excesso de espessura da pele relacionada à derme espessa experimentarão adelgaçamento da
pele com o passar dos anos se o esqueleto subjacente for firme e estável.
• Em uma pequena percentagem de pacientes, a configuração amorfa da ponta nasal está relacionada à gordura extra entre
e sobre os domos. Para corrigir essa situação, a gordura extra é removida, deixando a derme e uma pequena quantidade
de gordura subdérmica intactas.
• Outro passo crucial para se conseguir um desfecho ótimo para a rinoplastia nos pacientes com pele espessa é a eliminação
de todos os espaços mortos.
• Um ponto supraponta é usado rotineiramente nesse tipo de paciente para aproximar a pele da supraponta ao esqueleto
dorsal subjacente.
Uma das variações anatômicas que acrescentam complexidade à rinoplastia é a espessura excessiva da pele do nariz, em
que conseguir uma definição ótima da ponta nasal exige mais esforço. O excesso de espessura da pele pode resultar de
atividade sebácea excessiva ou da espessura inerente da derme. A última representa um maior desafio. Há uma diferença na
qualidade da pele entre os pacientes nas Figuras 16.1 e 16.2. O paciente na Figura 16.1 tem poros grandes e significativa
atividade sebácea, que pode, em grande grau, ser controlada por uma combinação de dieta, uso de Retin A e, se necessário,
de isotretinoína. Ao contrário, a pele do paciente na Figura 16.2 não pode ser alterada por essas medidas. A isotretinoína
não é um fármaco inócuo e deve ser prescrita sob a supervisão de um dermatologista. Ela prejudica a cicatrização e pode
causar hipertrofia da cicatriz se a cirurgia for realizada enquanto o paciente estiver usando essa medicação. É, portanto,
aconselhável retardar a cirurgia até seis meses depois da interrupção do tratamento com isotretinoína. Além disso, o uso de
laser ou de dermoabrasão pode ser benéfico para os pacientes com hiperplasia sebácea. Aqui, novamente, deve-se evitar o
uso de lasers ou de dermoabrasão por um ano após o tratamento com isotretinoína. Uma melhor opção é proceder com o
tratamento com laser ou com dermoabrasão antes do uso da isotretinoína.
FIGURA 16.1 Um paciente com excesso de atividade sebácea.
 FIGURA 16.2 Um paciente com a derme mais espessa.

Um exemplo mais difícil de um paciente com a pele espessa está ilustrado na Figura 16.2. Esse paciente tem uma derme
espessa com poucas glândulas sebáceas. A pele é algo avermelhada e brilhante. A solução para esse universo de pacientes é o
estabelecimento de um firme esqueleto subjacente para criar uma definição razoável do nariz. Quanto mais firme o
esqueleto do nariz, mais provável que a pele se torne mais fina depois de alguns anos e a definição será próxima da ótima.
Um fator que contribui para uma ponta nasal amorfa é a presença de gordura extra situada entre os domos e talvez sobre
eles. Para corrigir essa apresentação anatômica desfavorável, o excesso de gordura é removido usando-se uma técnica
aberta. Uma incisão na columela é feita e um retalho robusto da pele da ponta do nariz é elevado, deixando o excesso de
tecido fibrogorduroso subcutâneo sobre as cartilagens alares maiores e a parte entre os domos conectada ao esqueleto
subjacente. Depois que o retalho de pele for adequadamente mobilizado, o esqueleto é desnudado pela remoção do tecido
fibrogorduroso excessivo (Figs. 16.3 e 16.4). É crucial assegurar que o retalho de pele não perca toda a gordura, uma vez que
isso pode não ser seguro. O retalho ainda conterá a derme e uma pequena camada de gordura subdérmica. Deve-se ser
cauteloso quando se executa essa cirurgia em pacientes grandes tabagistas presentemente ou previamente.
FIGURA 16.3 Usando-se uma técnica aberta, um robusto retalho de pele é elevado e a gordura entre
e sobre os domos é removida.
 FIGURA 16.4 Gordura removida de entre e sobre os domos juntamente com a porção cefálica
removida das cartilagens alares maiores.

O segundo passo para se obter um desfecho bem-sucedido em um paciente que apresenta a pele do nariz espessa é a
criação de um firme esqueleto cartilaginoso. Comumente, enxertos expansores (spreader grafts) são colocados usando-se um
pedaço firme da cartilagem do septo ou da cartilagem costal. Os ramos laterais são reforçados com uma estaca dos ramos
laterais (lateral crura strut).1 Uma estaca columelar (strut) é inserida e os domos são aproximados. Quando a ponta nasal está
rodada cefalicamente, uma sutura com náilon 5-0 é usada para fixar os ramos mediais à parte caudal do septo para evitar a
rotação da ponta nasal por causa do grande peso da pele, como descrito no Capítulo 4. Qualquer espaço entre as estruturas
cartilaginosas, onde a pele suprajacente pode se apor ao revestimento nasal, é eliminado. Dessa maneira, essencialmente
todos os segmentos de partes moles nasal estão justapostos à cartilagem ou ao osso.
O próximo passo para conseguir um desfecho ótimo para a rinoplastia nos pacientes com pele espessa é a eliminação do
espaço morto.2 Um ponto supraponta é usado rotineiramente nesses pacientes para aproximar a pele da supraponta
ao esqueleto dorsal subjacente. Para colocar esse ponto, a pele é recolocada sobre o esqueleto e a incisão na columela é
temporariamente aproximada usando-se um ponto único com categute 6-0 de absorção rápida. Uma agulha calibre 25 é
mergulhada em azul de metileno ou verde brilhante e o local da quebra supraponta é tatuado, tentando-se assegurar que o
ângulo septal anterocaudal subjacente seja marcado com o meio de tatuagem (Fig. 16.5; Vídeo 4.24a no Cap. 4). Uma sutura
com poliglecaprone 6-0 ou poliglactina 5-0 é passada através do tecido subcutâneo pegando uma pequena quantidade de
gordura (guiado pela marca da tatuagem), passando através do septo anterocaudal (guiado pela marca da tatuagem) e
amarrada com força suficiente para meramente aproximar a gordura subcutânea do esqueleto subjacente (Fig. 16.6). Esse
ponto pode causar necrose da pele suprajacente se for apertado muito fortemente. É, portanto, essencial deixar o nó bem
frouxo. Nos pacientes com a pele significativamente espessa, um ponto similar pode ser usado para aproximar a pele aos
ramos laterais subjacentes das cartilagens alares maiores. Se houver pele redundante no local da incisão da columela, ela é
removida e afilada lateralmente ao longo da incisão original da asa para minimizar o potencial de espaço morto excessivo
no pós-operatório, o que leva a edema, à formação de tecido cicatricial e à perda da definição da ponta nasal (Fig. 16.7). Essas
manobras são efetivas e às vezes resultam em definição excessiva do nariz, como demonstrado na Figura 16.8 (Quadro 16.1;
Animação 16.1). Outro paciente que apresenta uma pele ainda mais espessa é ilustrado na Figura 16.9 (Quadro 16.2;
Animação 16.2).

Qua dr o 1 6 .1 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 6 . 8

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi realizada bilateralmente
• Enxertos afastadores bilaterais foram aplicados
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Os ramos mediais foram aproximados
• Suturas transdomais foram colocadas
• Uma sutura interdomal em forma de 8 foi colocada
• Uma estaca dos ramos laterais foi aplicada
• A parte caudal do septo foi ressecada em cunha com uma quantidade proporcional do septo membranoso
• Os pés dos ramos mediais foram ressecados
• Um ponto supraponta foi usado para eliminar o espaço morto cefalicamente aos domos
• As bases alares foram estreitadas com ressecção lateral bilateralmente

Qua dr o 1 6 .2 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 6 . 9

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior conservadora bilateral foi realizada
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi feita bilateralmente
• Enxertos afastadores bilaterais foram aplicados
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Suturas transdomais foram aplicadas
• Uma sutura interdomal em forma de 8 foi colocada
• Um enxerto subdomal foi aplicado
• A parte caudal do septo foi ressecada em cunha com uma quantidade proporcional do septo membranoso
• Os processos laterais da cartilagem septal foram encurtados bilateralmente
• A raiz foi aumentada
• Um ponto supraponta foi usado para eliminar o espaço morto cefalicamente aos domos
• As bases alares foram estreitadas com ressecção combinada bilateralmente
• Enxertos da rima alar foram aplicados bilateralmente
• Uma sutura para rotação da ponta nasal foi colocada
• Um enxerto de lóbulo foi aplicado
• O revestimento do triângulo mole foi removido bilateralmente
FIGURA 16.5 Uma agulha calibre 25 é mergulhada em azul de metileno ou verde brilhante e o local
da quebra supraponta é tatuado tentando-se assegurar que o ângulo septal anterocaudal subjacente
seja marcado com o meio de tatuagem.
FIGURA 16.6 Uma sutura supraponta com poliglecaprone 6-0 é usada para aproximar a pele da
supraponta ao esqueleto subjacente guiada pelas marcas da tatuagem.
 FIGURA 16.7 Ilustração artística do ajuste do esqueleto e da rotação da ponta nasal que se
superpõe à incisão da columela (A). Essa pode ser aparada sobre a columela, afilada lateralmente (B)
e corrigida com suturas com categute 6-0 de absorção rápida (C).
 FIGURA 16.8 Um nariz próximo do ótimo prejudicado por apresentar definição
excessiva antes (A, C, E, G) e 20 meses depois (B, D, F, H) da criação de um esqueleto estreito e
firme que resultou no adelgaçamento da parte mole cobrindo a pele da ponta nasal. As ilustrações
demonstram as alterações na parte mole (I) e no esqueleto (J).
 FIGURA 16.9 Outro paciente com pele espessa antes (A, C, E, G) e três anos
depois da rinoplastia (B, D, F, H). As ilustrações demonstram o posicionamento das partes moles e do
enxerto da rima alar (I), e as alterações no esqueleto (J).
 Animação 16.1 • 16.2

Se o paciente desenvolver um aumento de volume supraponta no pós-operatório, a área é injetada com 0,1-0,2 mL de
triancinolona 40 µg/mL a cada seis semanas até que a definição pretendida seja alcançada. A triancinolona é injetada na
interface entre o esqueleto dorsal e as partes moles, e não na derme. Se não for feito assim, ela causa irregularidades e
telangectasias. O nariz recebe um curativo rotineiramente, tão frequentemente quanto possível, por um período de 30-60
dias. O esparadrapo deve incorporar a área supraponta e evitar a própria ponta nasal (Fig. 16.10).
FIGURA 16.10 Demonstração da colocação de esparadrapo para melhorar a definição da ponta nasal
e minimizar a deformidade da supraponta.
Referências Bibliográficas
1. Gunter, J. P., Friedman, R. M. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast
Reconstr Surg. 1997; 99(4):943–952.
2. Guyuron, B., DeLuca, L., Lash, R. Supratip deformity: a closer look. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(3):1140–1151.
CAPÍT ULO
17
Correção do Nariz Desviado,
Septoplastia e Turbinectomia

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Patologia
Avaliação do Paciente
Radiologia
Tratamento Cirúrgico do Nariz Desviado
Correção do Desvio dos Ossos Nasais
Inclinação do Septo
Correção do Desvio Anteroposterior em Forma de C
Desvio Cefalocaudal em Forma de C
Desvio Anteroposterior em Forma de S
Desvio Cefalocaudal em Forma de S
Desvio e Esporões Localizados
Uso de Stents
Correção do Desvio Caudal do Dorso
Correção do Desvio da Base Nasal
A Função das Conchas Nasais
Turbinectomia
Cuidado Pós-operatório
Procedimentos Secundários

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Animações
Ressecando os Processos Laterais da cartilagem septal com Resultados Precoces, Excesso Residual em um Lado e
Encurtamento no Outro Animação 17.1
Correção de Desvio de Septo Animação 17.2
Osteotomia para Reposição da Espinha Nasal Desviada Animação 17.3
Correção de Desvio de Septo para a Direita Internamente e para a Esquerda Externamente Animação 17.4
Redução da Tensão através da Criação de um Movimento do Tipo Abertura de Porta Geralmente Elimina um Desvio em
Forma de C Animação 17.5
Colocação de Enxertos Expansores Controla a Curvatura Anterior Animação 17.6
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente com Desvio Anteroposterior em Forma de C Animação 17.7
Ilustração Demonstrando a Correção do Desvio Cefalocaudal em Forma de C Animação 17.8
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente com Desvio Cefalocaudal em Forma de C Animação 17.9
Ilustração Demonstrando a Correção do Desvio Anteroposterior em Forma de S Animação 17.10
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente com Desvio Anteroposterior em Forma de S Animação 17.11
Ilustração Demonstrando a Correção de um Desvio Cefalocaudal em Forma de S Animação 17.12
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente com Desvio Cefalocaudal em Forma de S Animação 17.13
Realização de uma Sutura de Rotação Septal Animação 17.14
Correção do Desvio Caudal do Nariz Animação 17.15
Redução da Projeção da Cartilagem Alar maior em um Lado Animação 17.16
Reposicionamento da Base Nasal Desviada Animação 17.17
Correção de Desvio de Ponta Nasal e Ajuste da Projeção Lateral Inferior Animação 17.18
Dicas
• Geralmente, o desvio de nariz e de septo está associado a outras condições, tais como cefaleias sinusais, sinusites
frequentes e enxaquecas.
• O desvio nasal e a disfunção valvular após paralisia facial apresentam a melhor evidência do papel das partes moles na
simetria nasal e na função da válvula.
• Um desvio de longa duração das estruturas da linha média não pode ser simplesmente corrigido com uma osteotomia e
um reposicionamento forçado. Ele requer a separação dos componentes e o realinhamento de todas as estruturas
individualmente, incluindo os ossos nasais, o septo e os processos laterais da cartilagem septal.
• O desvio do terço médio do nariz consistentemente acompanha um desvio de septo anterior e, comumente, do médio e do
posterior.
• Das seis classes de desvio de septo, a mais comum é o desvio no qual o próprio septo não apresenta curvatura subjacente
significativa, mas ele é desviado para um lado devido ao deslocamento caudal do septo para um lado do vômer
(frequentemente o lado esquerdo).
• O desvio anteroposterior em forma de C é o segundo tipo mais comum de desvio de septo.
• Uma obstrução unilateral persistente da via aérea é um indicador confiável do comprometimento mecânico da via aérea.
• Uma história negativa de obstrução da via aérea não é um indicador confiável de permeabilidade da via aérea, já que os
pacientes podem não apresentar uma base para comparação.
• Muitos pacientes do sexo feminino com desvio nasal modelam suas sobrancelhas de maneira diferente de forma a
camuflar a assimetria nasal, o que pode ser enganoso. Nessas pacientes, o ponto médio entre as sobrancelhas não deve ser
usado como a linha média do terço superior da face.
• Em pacientes que apresentam cefaleias sinusais, sinusites ou enxaquecas frequentes, a tomografia computadorizada pode
revelar patologias tais como desvio de septo, sinusite, concha bolhosa, septo bolhoso, pontos de contato e células de
Haller.
• O desvio medial do osso nasal requer uma fratura externa do osso que será sustentada por um enxerto expansor estendido
para evitar o desvio medial do osso durante o processo cicatricial.
• Um desvio de longa duração da porção anterior do nariz vai requerer a separação dos processos laterais da cartilagem
septal da linha média e reposicionamento.
• Os passos primordiais na correção da maioria dos desvios, especialmente a inclinação, são a separação da porção caudal
deslocada do apoio alar retido dos sulcos do vômer e da espinha nasal anterior, a remoção da cartilagem excessiva, e o
reposicionamento e fixação da espinha nasal no periósteo, contanto que se tenha certeza de que a espinha nasal anterior
está posicionada na linha média.
• Se a espinha nasal anterior estiver desviada, ela tem que ser fraturada e reposicionada.
• Os componentes da correção de desvio anteroposterior em forma de C incluem remoção da porção posterocefálica do
septo e da porção desviada da lâmina perpendicular e do vômer, reposicionamento do septo posterocaudal e, raramente,
incisões em paliçada do septo e colocação de splints em cada lado do mesmo.
• A correção do desvio cefalocaudal em forma de C requer a remoção da porção posterocefálica do septo, a liberação da
tensão caudal e o reposicionamento do arcabouço em L, incisando o lado côncavo se o relaxamento da tensão não corrigir
o desvio.
• Sempre que o septo é incisado em paliçada, a aplicação de stents extramucosos é necessária para controlar e manter o septo
reto durante a sua cicatrização.
• Para a correção do desvio em forma de S, a porção posterocefálica do septo é removida e a porção caudal do arcabouço em
L é reposicionada, o lado côncavo é incisado, se necessário, e splints extramurais e enxertos expansores são aplicados.
• Se uma laceração inadvertida no mucopericôndrio for unilateral, não terá consequências. Se a laceração for bilateral, mas
as perfurações não forem sobrepostas, a mucosa ainda pode cicatrizar sem perfuração persistente. Quando as lacerações
se sobrepõem, um pedaço reto da cartilagem septal ou da lâmina perpendicular é substituído e stents extramurais são
aplicados por duas a três semanas.
• O desvio caudal dorsal remanescente pode ser corrigido usando-se uma sutura de rotação septal. Esta é uma sutura em
colchoeiro horizontal colocada através dos processos laterais da cartilagem septal e do septo mais superior no lado para o
qual as estruturas serão rotacionadas.
• Um nariz com desvio caudal está frequentemente associado a uma disparidade no comprimento da cartilagem alar maior.
Dependendo da projeção da ponta nasal, há necessidade de alongar a cartilagem alar maior curta ou encurtar o lado
alongado para rodar a ponta nasal para a linha média.
• A noção de que as conchas nasais podem encolher após a correção do septo desviado é equivocada e ilógica. Na realidade,
as conchas aumentadas podem causar o desvio de linha média do septo.
O tratamento do nariz desviado é, ao mesmo tempo um dos aspectos mais frustrantes e recompensadores da rinoplastia.
Quase invariavelmente, um nariz desviado é sinônimo de algum grau de disfunção nasal. A magnitude do desvio determina
a intensidade dos sintomas na maioria dos pacientes. Contudo, em raras ocasiões, um paciente com um desvio significativo
do nariz pode ter um mínimo ou nenhum sintoma, e o contrário também pode ser verdade: um paciente com um desvio
mínimo pode apresentar um comprometimento significativo da via aérea nasal. Comumente, um desvio de nariz e de septo
está associado a outras condições, tais como cefaleias sinusais, sinusites frequentes e enxaquecas, cuja identificação pode
levar ao tratamento apropriado e a resultados mais satisfatórios. O desvio persistente ou residual está frequentemente
relacionado ao fracasso no reconhecimento da extensão completa do desvio estrutural. A maioria dos desvios envolve
várias estruturas do nariz e, se o profissional falha em corrigir todas as anormalidades, o resultado é geralmente
desapontador. Portanto, é essencial realizar um exame cauteloso de toda a face, do arcabouço nasal externo e das estruturas
nasais internas.

Patologia
O envelope de parte mole associado à musculatura perinasal desempenha uma função importante na manutenção da
simetria e da patência do mecanismo valvular. O desvio nasal e a disfunção valvular após paralisia facial apresentam a
melhor evidência da função das partes moles na simetria e na função valvular. A musculatura perinasal foi discutida no
Capítulo 1.
O septo constitui o principal suporte central do nariz, que é composto da lâmina perpendicular, da cartilagem
quadrangular e do vômer (Fig. 1.17 no Cap. 1). A lâmina perpendicular do etmoide está em continuidade com a borda
posterior da cartilagem quadrangular, e ambas as estruturas estão alinhadas caudalmente com o vômer. A porção mais
anterocaudal da cartilagem septal também repousa sobre a crista maxilar numa relação tongue and groove. Esse ponto de
articulação é singular, no qual o pericôndrio da cartilagem é somente parcialmente contíguo ao periósteo da crista,
permitindo a interseção de fibras que se unem ao pericôndrio contralateral.1 Essa configuração pode tornar a dissecção
submucopericondrial tediosa. Iniciar a dissecção do septo caudal posterior e continuar em direção anterior pode superar
esta dificuldade. Essa relação entre a cartilagem e o osso torna essa porção do septo suscetível a um deslocamento pós-
traumático da cartilagem do sulco da crista, cuja correção é primordial para o sucesso da retificação do septo e,
consequentemente, do nariz.
A área de sobreposição na junção entre os processos laterais da cartilagem septal cefálicos e os ossos nasais, que
constituem a área chamada de ponto “k”, é caracterizada por uma firme aderência entre essas estruturas. Um trauma aos
ossos nasais pode deslocar esta unidade inteira. Um desvio de longa duração das estruturas da linha média não pode ser
simplesmente corrigido com uma osteotomia e um reposicionamento forçado. Ele requer a separação dos componentes e o
realinhamento de todas as estruturas individualmente, incluindo os ossos nasais, o septo e os processos laterais da
cartilagem septal.
O ajuste do tamanho das conchas nasais (cornetos) desempenha um papel primordial na restauração da função nasal
após a correção do desvio nasal. O corneto inferior ocupa uma grande porção da via aérea nasal e pode representar até dois
terços da resistência aérea total.2 Os cornetos são cobertos por um tecido mucoso erétil composto por epitélio colunar
ciliado pseudoestratificado. A sumucosa contém muitas glândulas seromucinosas e canais vasculares que contêm
sinusoides cavernosos. Esses canais estão sob a influência do sistema nervoso autônomo e, portanto, servem de alvo final da
medicação descongestionante. O sistema simpático regula os vasos de resistência (e, portanto, o fluxo sanguíneo) e o sistema
parassimpático regula os vasos de capacitância (e, portanto, o volume sanguíneo) da mucosa nasal. A submucosa também
contém grande número de mastócitos, eosinófilos, plasmócitos, linfócitos e macrófagos. Portanto, uma inflamação crônica
secundária à estimulação destes componentes celulares pró-inflamatórios pode levar à deposição fibrosa e à hipertrofia
crônica das conchas nasais.1 O desvio de septo de longa duração, especialmente se ele ocorrer em idade precoce, resulta no
aumento do corneto inferior e/ou médio que se encontra no lado côncavo do septo (Fig. 17.1).
 FIGURA 17.1 O desvio de longa duração do septo para a direita do paciente resultou em aumento da
concha nasal esquerda.

A válvula nasal interna representa aproximadamente 50% da resistência total da via aérea e é o segmento mais estreito
da via aérea nasal.3,4 Ela é formada pelo ângulo entre a junção do septo nasal e a margem caudal do processo lateral da
cartilagem septal, e tem tipicamente 10-15 o conforme mencionado em capítulos anteriores 5 (Fig. 1.13 no Cap. 1).
A importância das válvulas nasais no fluxo de ar não pode ser subjulgada e tem sido estudada extensivamente.6-9 A
válvula nasal interna é um regulador crucial da dinâmica do fluxo aéreo nasal e deve ser preservada e/ou reconstruída
durante a rinoplastia. Um dano ou a falta de estabilidade deste complexo, tanto por cirurgia ou trauma, pode resultar em
colapso e subsequente obstrução da via aérea nasal. A válvula nasal externa, que serve como entrada do nariz, é formada
pela borda caudal do ramo lateral da cartilagem alar maior, pelas partes moles da asa, pelo septo membranoso e pela base
da narina (Fig. 1.13 no Cap. 1). Este é um sítio ocasional de obstrução secundária a fatores extrínsecos, tais como corpos
estranhos, ou a fatores intrínsecos, tais como cartilagens laterais inferiores colapsadas ou enfraquecidas, perda de pele
vestibular ou retração cicatricial.5 A função normal desta válvula depende da integridade estrutural das cartilagens alares
maiores, da musculatura perinasal e da adequada cobertura de parte mole. O comprometimento funcional pode ocorrer
com a invasão da espinha nasal, especialmente dos pés dos ramos mediais, dentro da abertura da narina. Ramos laterais
estruturalmente fracos compõem, por consequência, os efeitos de uma columela alargada.10 Outras causas para o colapso
da válvula externa são paralisia do nervo facial, deformidade alar por compressão e estenose vestibular pós-cirúrgica
secundária a sinéquias e à ressecção excessiva das cartilagens alares maiores.
O septo e os ossos nasais controlam a direção do nariz. Portanto, o desvio nasal pode resultar de desalinhamento de uma
ou outra estrutura, ou de uma combinação de ambas. Frequentemente, os ossos nasais seguem a direção do septo desviado.
Contudo, essas estruturas podem mover-se independentemente. O desvio do terço médio consistentemente acompanha pelo
menos o desvio do septo anterior, e comumente o do médio e posterior. O desvio do nariz inferior pode envolver a parte
caudal do septo, a espinha nasal anterior e as cartilagens alares maiores. Estudos prévios realizados pela equipe do autor e
por outros detalharam e categorizaram os tipos de desvio do septo.5,11-14
Existem seis classes de desvio do septo.11 O tipo mais comum é a inclinação do septo na qual o próprio septo não possui
curvatura subjacente significativa, mas está inclinado para um lado, pois a parte caudal do septo está desalojada para um
lado do osso vômer (Fig. 17.2). Na maioria dos casos de inclinação septal, o desalojamento interno do septo é para esquerda e
o desvio externo do nariz é para a direita. Isto é usualmente acompanhado por um alargamento da concha nasal inferior
ipsilateral ao desvio externo.

FIGURA 17.2 Ilustração da inclinação septal na qual o septo está deslocado para o lado esquerdo da
crista maxilar do osso vômer e o septo anterior está desviado para a direita.

O desvio anteroposterior em forma de C está usualmente associado ao desvio da lâmina do vômer. O reflexo externo do
desvio anteroposterior em C é frequentemente similar à inclinação do septo (Fig. 17.3). Além do alargamento do corneto
inferior, o corneto médio está também geralmente aumentado.
 FIGURA 17.3 Ilustração do desvio septal anteroposterior em forma de C.

O desvio cefalocaudal em forma de C apresenta-se externamente como uma aparência curvada do dorso nasal. A forma
mais comum deste desvio é o C inverso com a curva virada para a direita do paciente (Fig. 17.4). O corneto inferior oposto, e
frequentemente o médio, estão aumentados.
 FIGURA 17.4 Ilustração do desvio cefalocaudal do septo em forma de C.

O desvio anteroposterior em forma de S é definido por duas curvaturas opostas em continuidade na direção
anteroposterior (Fig. 17.5). Externamente, o desvio anteroposterior se apresenta como um deslocamento do nariz para
esquerda ou direita. Raramente, a porção anterior do nariz pode parecer totalmente reta.
 FIGURA 17.5 Ilustração do desvio septal anteroposterior em forma de S.

O desvio cefalocaudal em forma de S é similar aos tipos anteriores, com exceção de que as curvaturas são na direção
cefalocaudal (Fig. 17.6). O alargamento dos cornetos inferior e médio é comum em ambos os tipos de desvios em forma de S.
A parte externa do nariz segue o padrão do desvio septal.
 FIGURA 17.6 Ilustração do desvio cefalocaudal do septo em forma de S.

O último tipo de desvio septal é um desvio localizado ou esporão. Este é um problema puramente funcional e não possui
relação com a forma externa do nariz (Fig. 17.7).10 O aumento da concha nasal não é comum neste tipo de desvio.
 FIGURA 17.7 Ilustração de um desvio localizado e de um esporão septal.

Avaliação do Paciente
É obtida a históra clínica detalhado do paciente acerca de trauma nasal, cirurgia nasal prévia, queixas respiratórias e
alergias. A obstrução nasal cíclica é uma alteração fisiológica. A obstrução unilateral persistente das vias aéreas é um
indicador mais confiável do comprometimento mecânico das vias aéreas. Por outro lado, uma história negativa de
obstrução das vias aéreas não é um indicador confiável de uma via aérea patente, já que o paciente pode não ter uma base
para comparação. Se os sintomas obstrutivos ocorrem durante a inspiração superficial e profunda, isto indica uma
obstrução fixa com a concha nasal aumentada, desvio septal ou uma massa. Todavia, a obstrução que ocorre somente
durante a inspiração profunda pode indicar uma válvula nasal interna ou externa incompetente.
A atenção aos detalhes e a observação cuidadosa são vitais a fim de obter a informação fundamental necessária para
chegar ao diagnóstico correto e a um plano cirúrgico efetivo. A observação do nariz e da face deve incluir atenção à
respiração oral ou nasal. A respiração bucal pode ser contínua ou intermitente. Além disso, a face deve ser avaliada em
relação à simetria geral, à inclinação do plano oclusal e ao alinhamento do nariz com o resto das estruturas faciais
(Fig. 17.8). A posição do mento deve ser observada em relação à linha média do terço superior da face, aos lábios inferior e
superior, e à linha média dos incisivos superiores e inferiores. A linha média deve ser determinada na linha intercantal em
vez de no plano entre as sobrancelhas. Muitos pacientes do sexo feminino com desvio nasal modelam suas sobrancelhas de
maneira diferente de forma a camuflar a assimetria nasal, o que pode ser enganoso (Fig. 17.9). Nessas pacientes, o ponto
médio entre as sobrancelhas não pode ser usado como a linha média da face superior. O exame da cavidade oral pode
revelar um arco palatino muito alto e estreito que se projeta na via aérea nasal. Tais pacientes comumente possuem uma via
aérea nasal muito constrita e necessitam de cuidado especial para mantê-la e talvez aumentá-la (Fig. 17.10).
FIGURA 17.8 A detecção do desvio das estruturas faciais, especialmente do mento, é crucial para a
correção bem-sucedida do nariz desviado.
FIGURA 17.9 Uma paciente com desvio nasal que tentou camuflar sua assimetria nasal depilando
suas sobrancelhas de maneira diferente.
 FIGURA 17.10 Uma visão intraoral de uma paciente com um palato fundo e estreito.

A função do nervo facial também é avaliada, já que a paralisia dos músculos perinasais pode causar obstrução da via
aérea nasal. Similarmente ao procedimento descrito no Capítulo 2, o nariz é, então, observado zona por zona à procura de
estruturas desviadas, incluindo os ossos nasais, o septo anterior, as cartilagens superiores e inferiores, e as cartilagens
alares maiores. Uma visão basilar com a cabeça inclinada para trás pode expor a assimetria da columela, da ponta nasal,
das placas basais, da narina e da base alar. Uma vista por cima da cabeça é a mais útil para a detecção do desvio nasal
externo.
A palpação é fundamental na avaliação da arquitetura tridimensional do nariz. Esta porção do exame deve incluir a
palpação dos ossos nasais, das cartilagens alares maiores, dos processos laterais da cartilagem septal, assim como do septo
membranoso, do septo cartilaginoso caudal e da espinha nasal anterior. A palpação e a percussão dos seios frontais,
etmoidais e maxilares são executadas para descobrir qualquer sensibilidade, a qual pode ser indicativa de inflamação das
estruturas subjacentes e dos seios paranasais.
A narina do paciente é ocluída um lado de cada vez e é solicitado ao paciente que ele inale normalmente e depois
profundamente. Se houver suspeita de incompetência da válvula nasal, é empregado o teste de Cottle. Enquanto o paciente
respira superficialmente, a narina é sustentada com um espéculo nasal ou a bochecha é retraída lateralmente para abrir a
válvula nasal. Se a respiração é melhorada, isto representa um teste de Cottle positivo e é uma evidência válida de
incompetência da válvula nasal. Outra manobra que permite a avaliação independente das válvulas nasais externa e
interna consiste simplesmente em usar um cotonete para sustentar a via aérea durante a inspiração superficial e profunda,
como discutido no Capítulo 2.
A parte interna do nariz é examinada para a detecção de desvio do septo, cornetos aumentados, perfuração, esporões, e
contato entre os cornetos e o septo. Qualquer crosta, purulência, ulceração ou presença de pólipos deve ser observada. A
coloração e o tamanho das conchas nasais também são documentados, já que uma mucosa do corneto pálida pode indicar
alergia, ao passo que uma mucosa eritematosa pode indicar um processo infeccioso ou inflamatório, o que implica rinite de
algum tipo.
As manobras de exame mencionadas anteriormente devem ser repetidas antes e após a vasoconstrição da mucosa nasal
usando fenilefrina a 0,25% ou sulfato de efedrina a 1%. Esses agentes podem ser liberados através de um sistema de
nebulização em aerossol ou topicamente com um chumaço de algodão. A rinoscopia posterior é frequentemente útil nos
pacientes sintomáticos. A visualização da via aérea nasal posterior é mais bem obtida usando um endoscópio nasal em 0°
ou 30°.
A análise de fotografias em tamanho real e da cefalometria, como descrito anteriormente, é usada para confirmar
adicionalmente os achados do exame físico.

Radiologia
Em pacientes que sofrem de frequentes cefaleias sinusais, infecções sinusais ou enxaquecas, a revisão de um exame de
tomografia computadorizada pode mostrar-se extremamente útil na detecção de patologias que não podem ser
visualizadas durante o exame físico, tais como sinusites, concha bolhosa, septo bolhoso, células de Haller e pontos de
contato.

Tratamento Cirúrgico do Nariz Desviado

A correção bem-sucedida de um nariz desviado requer o reconhecimento total da patologia existente e a completa
eliminação do desvio de todos os componentes do nariz. O desvio pode ser nos ossos nasais, nos processos laterais da
cartilagem septal, no dorso caudal ou na unidade basal do nariz. Frequentemente, existe uma combinação de desvios.

Correção do Desvio dos Ossos Nasais

O desvio no osso nasal pode ser unilateral ou bilateral. O desvio unilateral é corrigido com um enxerto de sobreposição se o
mesmo não tiver repercussão funcional. Isto é conseguido usando-se uma camada de cartilagem septal intacta ou uma
camada fina de cartilagem em fragmentos, ou um enxerto de parte mole. O resultado do primeiro procedimento é mais
previsível.
Sob anestesia geral, a face é preparada e a vasoconstrição é obtida usando-se o método de injeção dupla descrito no
Capítulo 4. Uma incisão intercartilaginosa é realizada e o osso nasal alvo é exposto. O periósteo é elevado usando-se um
elevador de periósteo de Joseph de forma limitada. O enxerto de cartilagem septal ou conchal na forma de uma camada
única ou dupla gentilmente comprimida, dependendo do grau de desvio nasal, da cartilagem em fragmentos ou de uma
camada de parte mole, como um enxerto de derme ou de fáscia, é aplicado no plano subperiosteal e modelado no local. A
incisão é suturada frouxamente para permitir a drenagem.
Usualmente, contudo, um desvio visível do osso nasal está associado à transposição medial dos processos laterais da
cartilagem septal, o que compromete a função da válvula interna ipsilateral. Neste cenário, uma fratura lateral unilateral
do osso nasal produz um melhor resultado funcional e estético. Através de uma pequena incisão vestibular na abertura
piriforme, o periósteo é elevado usando-se um elevador de periósteo de Joseph. Uma osteotomia de baixo para baixo é
realizada e o osso nasal é fraturado lateralmente. Muitas vezes, a união óssea após a fratura prévia é incompleta e a
osteotomia pode ser prontamente completada conforme é avançada através do sítio antigo de osteotomia. Para evitar o
retorno do osso nasal à sua antiga posição, a colocação de um enxerto expansor pode ser útil. Uma incisão de cerca de 3 mm
de comprimento é realizada no mucopericôndrio imediatamente caudal à junção do processo lateral da cartilagem e ao
septo anteroposteriormente. O elevador de septo é usado para criar uma loja grande o suficiente para acomodar o enxerto
expansor. O enxerto é inserido entre o septo e o processo lateral da cartilagem e avançado sob o osso nasal. Além disso um
pedaço de Adaptic® ou Surgicel® dobrado e com pomada de bacitracina é colocado entre o osso nasal e o septo e mantido
em posição por pelo menos uma semana. Durante este tempo, o paciente é mantido com antibióticos sistêmicos.
O desvio bilateral do osso nasal somente pode ser corrigido com osteotomia bilateral e reposicionamento dos ossos nasais
desviados. Isto pode requerer também uma septoplastia. Se, além do desvio dos ossos nasais, o terço médio estiver
desviado, a septoplastia é mandatória juntamente com a separação dos processos laterais da cartilagem septal, o que será
discutido em detalhes a seguir. Dependendo do tipo e da natureza do desvio, os ossos nasais são osteotomizados de cada
lado simultaneamente ou ambos os ossos nasais são osteotomizados lateral e cefalicamente sem uma osteotomia medial, e
são deslocados juntos como uma unidade única. Essa osteotomia é tecnicamente difícil e raramente corrige o desvio
efetivamente. A maioria dos narizes desviados pode ser efetivamente corrigida através da osteotomia controlada
independente bilateral descrita no Capítulo 4 juntamente com a septoplastia.
O desvio do terço médio é sinônimo de desvio do septo. Esse tipo de desvio raramente pode ser corrigido simplesmente
com um enxerto de camuflagem. Na grande maioria dos casos, uma correção completa do desvio do septo é necessária para
corrigir o desvio do terço médio. Além disso, os processos laterais da cartilagem septal têm que ser separados do septo e
diferencialmente ressecados após o reposicionamento do septo à linha média e término das osteotomias (Fig. 17.11;
Animação 17.1).

FIGURA 17.11 Em um nariz assimétrico, se os processos laterais da cartilagem

septal forem ressecados antes do reposicionamento do septo e das osteotomias, o resultado pode ser
um excesso residual de um lado e o encurtamento do processo lateral da cartilagem septal no lado
oposto.

Animação 17.1

A correção do septo desviado pode ser obtida usando-se tanto uma técnica aberta, se for planejada uma rinoplastia
concomitante, quanto através de uma incisão em formato de L (Killian), se a correção do septo desviado for o único objetivo
cirúrgico. Quando a técnica aberta é usada, o mucopericôndrio é elevado no lado esquerdo do septo iniciando no ângulo
septal caudal. Uma pequena incisão no mucopericôndrio pode ser necessária anteriormente para facilitar a abertura do
plano subpericondrial correto. Uma vez no plano correto, visualizando a cartilagem brilhante e acinzentada, a extremidade
romba de um elevador periosteal é usada para levantar o retalho mucopericondrial. A dissecção é continuada posterior,
cefálica e caudalmente. Quando a dissecção atinge a junção da cartilagem quadrangular e o osso vômer, pode ser mais fácil
iniciar a dissecção a partir do septo posterocaudal e estendê-la anteriormente. As inserções fibrosas são firmes
anterocaudalmente, como mencionado anteriormente, tornando a dissecção árdua. Se uma técnica fechada for considerada
apropriada, uma incisão em formato de L é realizada no mucopericôndrio esquerdo (para o cirurgião destro), o plano
subpericondrial é abordado, e o mucopericôndrio é elevado no lado esquerdo. A partir deste ponto, a técnica é a mesma
independentemente se for utilizada uma incisão aberta ou de Killian. A incisão em L é feita através da cartilagem
quadrangular usando-se a extremidade aguda do elevador septal e deixando um apoio em L de pelo menos 15 mm de
largura anteroposteriormente e 10 mm caudalmente. O mucopericôndrio é elevado posterior e cefalicamente à incisão em L
somente. A porção caudal da cartilagem septal é gentilmente separada da crista maxilar do osso vômer usando-se a
extremidade aguda do elevador septal. Similarmente, a extremidade aguda do elevador septal é usada para separar a
cartilagem da lâmina perpendicular do osso etmoide e a cartilagem é removida. As porções desviadas do osso vômer e a
lâmina perpendicular são removidas conforme necessário para eliminar os desvios internos posteriormente. A porção
remanescente da técnica de septoplastia depende do tipo de desvio de septo (Vídeos 4.12, 4.13 e 4.15 no Cap. 4).

Inclinação do Septo
A inclinação do septo é corrigida inicialmente removendo-se a porção posterocefálica do septo e deixando um septo com
apoio columelar em L anterior e caudalmente (Fig. 17.12A). Um passo primordial é a separação da porção caudal e posterior
deslocada do apoio em L retido dos sulcos do vômer e da espinha nasal anterior. O segundo passo crucial é a remoção da
porção caudal excesiva da cartilagem septal (Fig. 17.12B) para fornecer um movimento livre do tipo “dobradiça” dessa
cartilagem (Fig. 17.12C; Animação 17.2). É imperativo o reposicionamento e, frequentemente, a fixação do septo ao periósteo
da espinha nasal anterior (Vídeos 4.13c e 4.13d no Cap. 4). A fixação é obtida com uma sutura em oito com PDS® 5-0. Antes
de reposicionar o septo, é essencial assegurar-se de que a espinha nasal anterior está na linha média. Caso contrário, a parte
caudal do septo será fixada a uma base desviada. Isto é obtido através da palpação da espinha nasal anterior entre o
polegar e o dedo indicador direito (para um cirurgião destro). Até mesmo o menor desvio pode ser detectado muito
rapidamente usando-se esta manobra. Se a espinha nasal anterior estiver desviada, ela é fraturada em galho verde e
reposicionada (Fig. 17.13; Animação 17.3). Esta abordagem assegura a correção consistente do desvio nasal do tipo
inclinação septal (Fig. 17.14; Quadro 17.1; Animação 17.4)

Qua dr o 1 7 .1 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 7 . 1 4

• Foi utilizada a técnica aberta
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi executada usando a técnica aberta
• Enxertos expansores bilaterais foram colocados
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Os ramos mediais foram aproximados
• Uma sutura abrangendo o ramo lateral foi realizada
• A espinha nasal foi osteotomizada e reposicionada na linha média
• A base alar foi estreitada com uma excisão lateral na esquerda
 FIGURA 17.12 Passos a serem dados na correção da inclinação septal. (A) A
porção posterocefálica do septo é inicialmente removida, deixando um septo com apoio em L anterior e
caudalmente. (B) Remoção da porção caudal sobreposta e excessiva da cartilagem septal. (C) O
movimento livre restante do tipo “dobradiça” da cartilagem.
FIGURA 17.13 A espinha nasal desviada pode ser reposicionada através de uma
osteotomia na forma de uma fratura em galho verde (A, B, C).
 FIGURA 17.14 Uma paciente com inclinação septal para a direita internamente e
para a esquerda externamente antes (A, C, E, G) e um ano após a correção do desvio (B, D, F, H).
Observe o reposicionamento da espinha nasal e da base da columela na visão basilar. Ilustração dos
passos cirúrgicos da parte mole (I) e alterações do esqueleto (J).
 Animação 17.2 • 17.3 • 17.4

Correção do Desvio Anteroposterior em Forma de C

A correção desta deformidade requer primeiramente a ressecção da porção posterocefálica do septo, como descrito
anteriormente (Fig. 17.15A). Uma osteotomia da espinha nasal anterior e da lâmina residual do vômer é frequentemente
necessária para obter o reposicionamento desta estrutura na linha média (Fig. 17.15B). Uma disjunção parcial da lâmina
perpendicular do etmoide e da cartilagem quadrangular é realizada somente se considerada necessária para corrigir o
desvio no terço anterior e cefálico do nariz. Geralmente, a liberação da tensão na cartilagem através da remoção da sua
porção posterior e caudal e a criação de um movimento do tipo “dobradiça” eliminarão a curvatura em C na cartilagem.
Caso contrário, a estrutura em forma de L é incisada no estilo paliçada na direção cefalocaudal na superfície côncava
(Fig. 17.15C; Animação 17.5). Todavia, esta manobra raramente é necessária. Tendo em vista que o resultado final da mesma
não é previsível, stents extramucosos bilaterais são colocados (Simple Stent ®, Supramed) e fixados em posição com uma
sutura de forma a moldar a cartilagem durante a sua cicatrização. Os stents são mantidos em posição por pelo menos duas e,
preferivelmente, três semanas (Fig. 17.16).
 FIGURA 17.15 Passos para a correção do desvio anteroposterior em forma de C.
(A) A porção posterocefálica do septo é ressecada. (B) Uma osteotomia da espinha nasal anterior e da
lâmina residual do vômer é necessária para reposicionar esta estrutura na linha média. (C) A liberação
da tensão na cartilagem através da remoção da sua porção posterior e caudal e a criação de um
movimento do tipo “dobradiça” usualmente eliminarão a curvatura em C na cartilagem. Caso contrário,
a estrutura em forma de L é incisada numa direção cefalocaudal na superfície côncava.
 FIGURA 17.16 Para controlar os efeitos da incisão e eliminar o espaço morto, splints simples são
colocados em ambos os lados e suturados em posição usando-se uma sutura com polipropileno 5-0.

Animação 17.5•

O desvio anterior do nariz é corrigido através da separação dos processos laterais da cartilagem septal, osteotomia,
reposicionamento da estrutura, ressecção assimétrica dos processos laterais da cartilagem septal e colocação de enxertos
expansores, frequentemente sem (e raramente com) incisões em paliçada (Fig. 17.17; Animação 17.6). Esta técnica muitas
vezes corrige o desvio anteroposterior em forma de C com sucesso (Fig. 17.18; Quadro 17.2; Animação 17.7).

Qua dr o 1 7 .2 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 7 . 1 8

• Foi utilizada a técnica aberta
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi executada
• Uma osteotomia bilateral de cima para baixo foi realizada
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Suturas transdomais foram realizadas
• Foi feita uma sutura no ramo lateral
• Um enxerto dorsal foi aplicado
• A base alar foi estreitada com uma excisão basal na esquerda
• Foi colocado um enxerto de sobreposição columelar
FIGURA 17.17 Colocação de enxertos expansores para controlar a curvatura
anterior.
 FIGURA 17.18 Antes (A, C, E, G) e após (B, D, F, H) a correção de um desvio
anteroposterior em forma de C. Ilustração dos passos cirúrgicos da parte mole (I) e alterações do
esqueleto (J).
 Animação 17.6 • 17.7

Desvio Cefalocaudal em Forma de C

Os passos cirúrgicos realizados aqui são muito similares aos da correção do desvio anteroposterior em forma de C. A única
diferença está na direção das incisões em paliçada, se necessárias. A cartilagem é incisada na direção anteroposterior no
lado côncavo somente se isso for considerado essencial (Figs. 17.19 e 17.20; Quadro 17.3; Animações 17.8 e 17.9).

Qua dr o 1 7 .3 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 7 . 2 0

• Foi utilizada a técnica aberta
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia e uma turbinectomia conservadoras foram executadas
• Uma osteotomia bilateral de baixo para baixo foi executada
• Enxertos expansores bilaterais foram colocados
• Foram feitas suturas transdomais
• Uma sutura interdomal simples foi realizada
• A parte mole da supraponta foi removida
• As bases alares foram estreitadas com excisão combinada bilateralmente
FIGURA 17.19 Correção de um desvio cefalocaudal em forma de C do septo.
 FIGURA 17.20 Antes (A, C, E, G) e 18 anos depois (B, D, F, H) da correção de um
desvio cefalocaudal em forma de C. Ilustração dos passos cirúrgicos da parte mole (I) e alterações do
esqueleto (J).
 Animação 17.8 • 17.9

Frequentemente, a liberação da tensão é obtida através da ressecção da porção posterior da cartilagem e da remoção da
porção excesiva da cartilagem que está sobreposta ao osso vômer e à espinha nasal. Stents extramucosos e enxertos de
ampliação ajudam a manter o septo reto até que ocorra a cicatrização adequada.

Desvio Anteroposterior em Forma de S

Este tipo de desvio do septo também é corrigido pela remoção da porção posterior da cartilagem e do osso, pelas incisões
cefalocaudais bilaterais da cartilagem em ambas as superfícies côncavas (somente se necessário) e pela osteotomia com
reposicionamento da espinha nasal e do osso vômer quando indicado (Figs. 17.21 e 17.22; Quadro 17.4; Animações 17.10 e
17.11).

Qua dr o 1 7 .4 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 7 . 2 2

• Foi utilizada a técnica aberta
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi executada usando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior conservadora bilateral foi executada
• Uma osteotomia bilateral da baixo para baixo foi realizada
• Enxertos expansores bilaterais foram colocados
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Foram realizadas suturas transdomais
• Foi colocado um ponto no ramo lateral
• Um enxerto subdomal foi colocado
• A osteotomia da espinha nasal foi executada com o reposicionamento da linha média
• As bases alares foram estreitadas com excisão combinada bilateralmente
• Enxertos da rima alar foram colocados bilateralmente
• O revestimento do triângulo mole foi removido bilateralmente
• Os processos laterais da cartilagem septal foram aproximados do septo
FIGURA 17.21 Correção de um desvio anteroposterior em forma de S.
 FIGURA 17.22 Antes (A, C, E, G) e 39 meses depois (B, D, F, H) da correção de
um desvio anteroposterior do septo em forma de S. Ilustração dos passos técnicos da parte mole (I) e
alterações do esqueleto (J).
 Animação 17.10 • 17.11

Geralmente, durante a correção desta deformidade, a eliminação da tensão e a aplicação de enxertos expansores para
direcionar a memória da cartilagem são suficientes para evitar as incisões. Stents extramucosos e enxertos expansores são
aplicados se a cartilagem for incisada caudalmente.

Desvio Cefalocaudal em Forma de S

A correção desta deformidade é muito similar à correção de um desvio anteroposterior em forma de S. A única diferença
está na direção das incisões na cartilagem septal, as quais serão na direção anteroposterior se consideradas necessárias
após terem sido finalizadas as outras alterações do septo (Fig. 17.23; Animação 17.12).
FIGURA 17.23 Correção de um desvio cefalocaudal em forma de S.
 Animação 17.12•

A colocação bilateral de enxertos expansores exerce um papel fundamental na correção desta deformidade (Fig. 17.24;
Quadro 17.5; Animação 17.13).

Qua dr o 1 7 .5 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 7 . 2 4

• Foi utilizada a técnica aberta
• Uma osteotomia bilateral de cima para baixo foi executada
• A margem cefálica das cartilagens alares maiores foi ressecada e a irregularidade dorsal foi eliminada
• Uma septoplastia foi realizada
• Enxertos expansores foram colocados
• Suturas transdomais foram realizadas
• Foi colocado um enxerto dorsal
• A parte mole da supraponta foi removida
• Os pés dos ramos mediais foram aproximados
• Foi colocado um ponto supraponta para eliminar o espaço morto cefálico aos domos
• As bases alares foram estreitadas com excisão combinada bilateralmente
 FIGURA 17.24 Antes (A, C, E, G) e 13 anos depois (B, D, F, H) da correção de um
desvio cefalocaudal em forma de S. Ilustração dos passos técnicos da parte mole (I) e alterações do
esqueleto (J).
 Animação 17.13•

Desvio e Esporões Localizados

Este tipo de anormalidade septal é corrigido com frequência e os esporões são eliminados através da ressecção
posterocaudal da cartilagem septal. O esporão está geralmente localizado na junção do osso vômer com a cartilagem
quadrangular e a lâmina perpendicular do osso etmoide. É mais seguro e mais fácil primeiro dissecar o mucopericôndrio e o
periósteo no lado côncavo do septo. Caso contrário, é muito provável que ocorra uma laceração no mucopericôndrio.
Se uma laceração inadvertida unilateral ocorrer no mucopericôndrio, ela não terá consequências. Se a laceração for
bilateral, mas as perfurações não forem apostas, a mucosa ainda poderá cicatrizar sem uma perfuração persistente. Para
assegurar a ausência de uma perfuração persistente neste cenário e quando há lacerações apostas bilaterais no
mucopericôndrio, um pedaço reto de cartilagem septal, um pedaço de lâmina perpendicular do osso etmoide, ou uma
lâmina PDS é colocada entre os retalhos mucopericondriais abrangendo toda a largura do sítio de perfuração, como
discutido no Capítulo 19.

Uso de Stents
Após o término da cirurgia septal, um stent de Doyle ou um Simple Stent ® é colocado em ambos os lados do septo e fixado
em posição usando-se uma sutura through-and-through com polipropileno 4-0. O paciente é mantido com antibióticos
sistêmicos até a remoção dos stents, que se dá usualmente em quatro dias caso não haja perfuração e em 2-3 semanas quando
existe uma perfuração transfixante.

Correção do Desvio Caudal do Dorso

Apesar de uma septoplastia completa, a porção caudal do apoio dorsal em forma de L pode permanecer desviado para um
dos lados ao longo do terço caudal do septo anterior. Este é um achado bastante comum. Ele pode ser corrigido com uma
sutura de rotação septal.10 Depois dos enxertos expansores terem sido suturados em posição, uma sutura com PDS® 5-0 é
passada através da porção caudal do processo lateral da cartilagem mais cefalicamente no lado para o qual o septo precisa
ser deslocado (Fig. 17.25A; Animação 17.14). A sutura é então passada através dos enxertos e do septo (Figs. 17.25B; Vídeo
4.20a no Cap. 4). A seguir, a sutura é passada através do processo lateral da cartilagem septal oposta caudalmente no lado
para o qual o septo encontra-se desviado, e trazida de volta para o lado para o qual a sutura foi inicialmente começada e
amarrada (Fig. 17.25C, D). Uma vez que a sutura é amarrada, já que o processo lateral da cartilagem septal está mais ou
menos fixo, as camadas compostas incluindo os enxertos expansores e o septo serão puxadas para o lado no qual a
sutura foi colocada mais cefalicamente. A sutura é tensionada até que o septo torne-se perfeitamente alinhado com a
bissetriz da linha intercantal e da linha média do incisivo superior, contanto que essas estruturas estejam posicionadas
centralmente (Fig. 17.25E). Uma segunda sutura pode ser necessária para evitar a curvatura do processo lateral da
cartilagem septal para o lado para o qual o septo está sendo rodado (Figs. 17.25F e 17.26; Quadro 17.6; Animação 17.15).

Qua dr o 1 7 .6 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 7 . 2 6

• Foi utilizada a técnica aberta
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi executada usando-se a técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior conservadora bilateral foi executada
• Uma osteotomia bilateral de baixo para baixo foi realizada
• Osteotomias mediais foram executadas bilateralmente
• Osteotomia percutânea anteroposterior foi realizada cefalicamente
• Osteotomias laterais foram realizadas bilateralmente
• Enxertos expansores bilaterais foram colocados
• Foi realizada uma sutura de rotação septal
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Suturas transdomais foram realizadas
• Foi realizada uma sutura interdomal simples
• Um enxerto subdomal foi colocado
• A parte caudal do septo foi ressecada num formato retangular para permitir a retração da columela
• Os pés dos ramos mediais foram ressecados e aproximados
• O násio foi aumentado
• As bases alares foram estreitadas com excisão combinada bilateralmente
• Foram colocados enxertos bilaterais na rima alar
• Um enxerto de sobreposição do ramo lateral foi aplicado à direita
• Os pés dos ramos mediais foram ancorados à parte caudal do septo
• Foi feita uma sutura de rotação na ponta nasal
• Um enxerto lobular foi colocado
• O revestimento do triângulo mole foi removido bilateralmente
• O músculo depressor do septo nasal foi removido
• O músculo digástrico labial do septo nasal foi removido
 FIGURA 17.25 Passos a serem dados na colocação de uma sutura de rotação
septal. (A) Depois dos enxertos expansores terem sido suturados em posição, uma sutura com PDS®
5-0 é passada através da porção caudal do processo lateral da cartilagem septal mais cefalicamente
no lado para o qual o septo precisa ser deslocado. (B) A sutura é então passada através dos enxertos
e do septo. (C) A seguir, a sutura é passada através do processo lateral da cartilagem septal oposto
relativamente caudal no lado para o qual o septo encontra-se desviado e trazida de volta para o lado
para o qual a sutura foi inicialmente começada e tensionada. (E) A sutura é tensionada até que o septo
torne-se perfeitamente alinhado com a bissetriz da linha intercantal e da linha média do incisivo
superior, contanto que essas estruturas estejam posicionadas centralmente. (F) Uma segunda sutura
pode ser necessária para evitar a curvatura do processo lateral da cartilagem septal para o lado para o
qual o septo está sendo rotacionado.
 FIGURA 17.26 Antes (A, C, E, G) e um ano após a correção de um desvio caudal
do nariz (B, D, F, H). Ilustração dos passos técnicos da parte mole (I) e alterações do esqueleto (J).
 Animação 17.14 • 17.15

Correção do Desvio da Base Nasal

Um desvio caudal do nariz está quase invariavelmente associado a uma assimetria estrutural nas cartilagens alares
maiores. Isto frequentemente significa que uma cartilagem alar maior está mais curta que o normal ou que a outra
cartilagem alar maior está mais longa que o necessário. A correção bem-sucedida requer o alongamento do lado curto ou o
encurtamento do lado longo.
Se o objetivo for a redução da projeção da cartilagem alar maior em um lado, a cartilagem é exposta, seccionada e
sobreposta lateralmente, medialmente, ou ambas, dependendo da orientação da cartilagem alar maior e levando-se em
consideração o conceito tripoidal (Fig. 17.27; Animação 17.16). Isto será finalizado com o apoio de uma estaca columelar. Os
domos são alinhados na linha média e os segmentos são suturados para evitar o deslocamento com o tempo. Se a parte
caudal do septo estiver deslocada, ela deve ser primeiramente corrigida antes de ajustar o comprimento da cartilagem alar
maior.
 FIGURA 17.27 Se o objetivo for a redução da projeção da cartilagem alar maior de
um lado, a cartilagem é exposta, seccionada e sobreposta lateralmente, medialmente, ou ambas,
dependendo da orientação da cartilagem alar maior e levando em consideração o conceito tripoidal (A,
B, C).
 Animação 17.16•

Se o objetivo for alongar a cartilagem alar maior, esta é mobilizada completamente, avançada anteriormente, e fixada em
posição com a estaca columelar e do ramo lateral com ou sem interrupção dos ramos lateral e medial (Fig. 17.28; Animação
17.17). Novamente, os segmentos são posicionados em posição com segurança, o que reposicionará com sucesso o desvio da
base nasal (Fig. 17.29; Quadro 17.7; Animação 17.18).

Qua dr o 1 7 .7 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 7 . 2 9

• Foi utilizada a técnica aberta
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi executada usando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior conservadora bilateral foi executada
• Uma osteotomia bilateral de baixo para baixo foi realizada
• Enxertos expansores bilaterais foram colocados
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Foram realizadas suturas transdomais
• Uma sutura interdomal em oito foi realizada
• Foi feito um ponto no ramo lateral
• A parte caudal do septo foi ressecada num formato retangular para permitir a retração da columela
• Uma osteotomia da espinha nasal foi realizada e a espinha nasal foi reposicionada na linha média
• Os pés dos ramos mediais foram ressecados
• As bases alares foram estreitadas com excisão combinada bilateralmente
• Um enxerto foi feito no triângulo mole
 FIGURA 17.28 A cartilagem alar maior é mobilizada completamente, avançada
anteriormente, e fixada em posição com o auxílio de estacas columelar e do ramo lateral. Os
segmentos são fixados numa posição segura, o que reposicionará com sucesso a base nasal
desviada.
 FIGURA 17.29 Uma paciente antes (A, C, E, G) e um mês após a correção do
desvio da ponta nasal (B, D, F, H) com ajuste da projeção lateral inferior. Ilustração dos passos
técnicos da parte mole (I) das alterações do esqueleto (J).
 Animação 17.17 • 17.18

A Função das Conchas Nasais

Quase que invariavelmente, quando há um desvio do septo para um lado, a concha nasal aposta inferior, e comumente o
média, tornam-se aumentadas. O reposicionamento do septo sem a redução do tamanho da concha nasal não é
recomendado e pode não ser prático. Algumas autoridades em rinoplastia afirmam que, se o desvio de septo é corrigido, a
concha encolherá. Esta crença é ilógica, já que o septo não pode ser reposicionado enquanto a concha ainda estiver grande, já
que ela impede o reposicionamento do septo durante o intraoperatório. Mesmo que o septo possa ser forçado para a posição
correta, ele se deslocará com o tempo, uma vez que, na maioria dos casos, não há mais osso ou cartilagem septal neste nível
para comprimir a concha nasal aumentada. Além disso, não existe razão para deixar uma concha intacta que seja maior que
o normal e esperar que ela se torne menor. As conchas nasais inferior (Cap. 4) e média podem ser reduzidas de modo
conservador, deixando as conchas de tamanho normal no lugar. Todavia, a manutenção de uma concha média estável e
reduzida pode ser desafiadora após uma turbinectomia média parcial, e pode ser necessário remover toda a concha média
em pacientes sintomáticos com enxaqueca ou cefaleias sinusais.

Turbinectomia
A turbinectomia inferior total não possui papel no manejo do desvio do septo nasal devido ao potencial para aridez do
nariz e ao importante papel fisiológico da concha nasal. Se a concha inferior for removida muito agressivamente, a via aérea
nasal excessivamente patente pode levar à secura faríngea, sensibilidade aumentada ao ar frio, ozena e sensação paradoxal
de obstrução nasal.15 Portanto, a turbinectomia deve sempre ser realizada de modo conservador.
A ressecção submucosa da concha tem sido preconizada por muitos. Contudo, isto não elimina as partes moles
hipertróficas. A turbinectomia parcial é a opção mais versátil e previsível, já que ela aborda tanto a mucosa hipertrófica
quanto o osso subjacente, deixando uma concha de tamanho normal. Isto também leva a uma menor morbidade e a uma
maior taxa de sucesso do que a turbinectomia completa. A turbinectomia parcial deve ser realizada uniformemente ao
longo do comprimento total da concha na maioria dos casos, em vez de ser executada somente uma turbinectomia anterior
ou posterior, como preconizado por alguns. Caso contrário, a porção retida da concha sofrerá hipertrofia compensatória e
irá requer uma cirurgia adicional. A única exceção para esta regra é a do paciente que já foi submetido à redução anterior ou
posterior das conchas a qual resultou no aumento compensatório da porção remanescente. Neste cenário, somente a porção
aumentada é ressecada e a superfície cruenta é cauterizada para reduzir o sangramento pós-operatório. A concha média
pode ser fraturada para fora, parcial ou completamente reduzida, se indicado. A concha bolhosa pode ser tratada através
da remoção da parede medial ou, em raras ocasiões, da concha inteira.

Cuidado Pós-operatório
Um curativo gessado ou splint dorsal é aplicado se uma osteotomia for parte do procedimento. Caso contrário, SteriStrips ®
serão suficientes. Stents de Doyle também são colocados em ambos os lados do septo e fixados em posição usando-se suturas
de polipropileno 4-0. O uso de stents de Doyle permite a estabilização adicional do septo e a eliminação do espaço morto. O
curativo externo é mantido em posição por oito dias, ao passo que o stent interno de Doyle é removido em 3-8 dias,
dependendo da condição. Os stents internos extramucosos (Simple Stents ®), que são colocados após as incisões septais, são
mantidos por 2-3 semanas. O paciente é mantido com antibióticos enquanto os splints internos de Doyle estiverem no local.
Se a osteotomia do osso nasal for parte do plano cirúrgico, é também prescrita metilprednisolona por seis dias para
minimizar edema e hematoma. Todavia, os corticosteroides devem ser evitados em pacientes com acne ativa e em pacientes
com uma alta propensão para acne grave. A atividade física intensa é evitada por três semanas. O paciente é instruído a
evitar o uso de quaisquer tipos de óculos por cinco semanas após a osteotomia do osso nasal.

Procedimentos Secundários
Embora o objetivo predominante seja uma única cirurgia, os procedimentos secundários podem tornar-se necessários para
atingir resultados excelentes, até mesmo para o cirurgião mais experiente. É importante discutir esta possibilidade com os
pacientes que serão submetidos à rinoplastia por qualquer razão, especialmente para aqueles com desvio nasal.
Referências Bibliográficas
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109(3):1128–1144.
2. Rohrich, R. J., Krueger, J. K., Adams, W. P., Jr., Marple, B. F. Rationale for submucous resection of hypertrophied
inferior turbinates in rhinoplasty: an evolution. Plast Reconstr Surg. 2001; 108(2):536–544.
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6. Sheen, J. Aesthetic rhinoplasty. St Louis: CV Mosby; 1978.
7. Constantian, M. B., Clardy, R. B. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway
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8. Constantian, M. B. The incompetent external nasal valve: pathophysiology and treatment in primary and
secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1994; 93(5):919–931.
9. Sheen, J. H. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast
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10. Guyuron, B., Behmand, R. A. Caudal nasal deviation. Plast Reconstr Surg. 2003; 111(7):2449–2457.
11. Guyuron, B., Uzzo, C. D., Scull, H. A practical classification of septonasal deviation and an effective guide to septal
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12. Gunter, J. P., Rohrich, R. J. Management of the deviated nose: the importance of septal reconstruction. Clin Plast Surg.
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15. Fanous, N. Anterior turbinectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 112:850–852.
CAPÍT ULO
18
Rinoplastia e Etnia

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Nariz Afro-americano
Análise
Correção Cirúrgica
Nariz Asiático
Análise
Correção Cirúrgica
Nariz do Oriente Médio
Análise
Correção Cirúrgica

C ont eúdo O nl i ne
Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
Rinoplastia no Nariz Afro-americano Animação 18.1
Rinoplastia no Nariz Asiático Animação 18.2
Rinoplastia no Nariz do Oriente Médio Animação 18.3
Dicas
• A face afro-americana tem características distintas, como uma região frontal proeminente, ossos malares proeminentes,
maior distância bimalar, lábios proeminentes e, frequentemente, microgenia, que têm que ser levadas em consideração no
planejamento da rinoplastia.
• O nariz afro-americano é frequentemente largo, plano com ossos nasais curtos, tem uma ponta nasal larga e pouco
projetada, bases alares largas, cartilagens alares maiores finas, uma raiz baixa, pequena giba e subnasal deficiente.
• Uma vez que os ossos nasais são curtos nos narizes afro-americanos, eles podem não cicatrizar consistentemente na
posição ideal e podem desviar-se lateralmente à medida que o tempo passa.
• O estreitamento da base alar nos narizes afro-americanos pode exigir a remoção da pele da área da base da narina, mesmo
que a base seja mal definida ou ausente.
• Os pacientes asiáticos têm uma parte média da face retrocedida, lábios proeminentes, ossos malares largos e
proeminentes, e microgenia.
• Os narizes asiáticos têm ossos nasais largos, cartilagens alares maiores largas e finas, uma ponta nasal larga, uma base
larga, raiz baixa, giba mínima ou ausente, projeção inadequada da ponta nasal, subnasal deficiente, narinas curtas e
largas orientadas horizontalmente, e pés dos ramos mediais que são deslocados lateralmente.
• A cartilagem septal disponível tanto nos narizes asiáticos quanto nos afro-americanos é limitada e tem-se que estar
preparado para obter enxerto de concha ou de cartilagem costal, especialmente para a rinoplastia secundária.
• As manobras específicas necessárias para a correção do nariz asiático incluem uma necessidade mais comum de aumento
do dorso, enxerto de ponta nasal, uso de uma estaca columelar, alongamento do nariz, reorientação da narina e remoção
da porção excessiva do revestimento do triângulo mole.
• Muitos pacientes do Oriente Médio apresentam algum grau de desvio do dorso que, frequentemente, se torna mais óbvio
depois da remoção da giba dorsal.
• A distância entre os cantos nos narizes do Oriente Médio é usualmente mais estreita e o aumento da raiz, se necessário,
deveria ser feito conservadoramente.
• Os pacientes do Oriente Médio comumente apresentam ossos nasais longos, uma abóboda estreita, processos laterais da
cartilagem septal longos, ponta nasal pendente, assimetria da base, raiz baixa, giba grande, projeção inadequada da
ponta nasal, columela pendente, e espinha nasal anterior deficiente.
• Uma vez que a ponta nasal é muito dependente do dorso nos pacientes com descendência do Oriente Médio, à medida que
a giba é reduzida, a projeção da ponta nasal será significativamente diminuída.
• Um passo fundamental para conseguir uma melhora suficiente e um resultado ótimo e duradouro nos narizes do Oriente
Médio é a rotação cefálica da ponta nasal e sua fixação na nova posição usando-se uma sutura não absorvível.
• Além disso, a correção dos narizes do Oriente Médio exigirá enxertos expansores, uma estaca columelar e o
enfraquecimento do músculo abaixador do septo nasal.
A etnia da face é definida pela cor da pele juntamente com o comprimento, a largura e a projeção dos diferentes segmentos
da face. A despeito da etnia, a atratividade da face é governada pela harmonia entre as diferentes zonas.1,2 Isso inclui o
nariz. Além disso, tem que haver um equilíbrio entre as diversas unidades do nariz para que ele tenha uma aparência
agradável. Nesse capítulo, focalizaremos os três narizes étnicos mais comuns e descreveremos os atributos físicos e as
alterações que criariam um melhor equilíbrio entre o nariz e o resto da face para cada grupo étnico.

Nariz Afro-americano
Análise
Comparados aos caucasianos, os pacientes afro-americanos têm uma face mais larga, pele mais espessa e mais escura, e
uma parte central da face mais plana e mais larga. Geralmente, os ossos malares são mais proeminentes e frequentemente a
região frontal faz mais protrusão, criando uma maior diferença no nível entre a raiz e a área da glabela (uma raiz mais
profunda). Os lábios são mais proeminentes, tornando mais difíceis os julgamentos sobre o ângulo nasolabial. O queixo
costuma ser curto e retrocedido (microgenias horizontal e vertical).
Em uma visão frontal do nariz, encontra-se frequentemente um nariz largo com ossos nasais curtos, cartilagens alares
maiores largas, uma ponta nasal larga, cartilagens alares maiores finas e com frequência convexas, e uma base alar larga,
frequentemente sem uma base da narina bem definida (Quadro 18.1; Fig. 18.1).

Qua dr o 1 8 .1 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz A fr o- a m er ic a no na V is ã o F r ont a l
• Nariz largo
• Ossos nasais curtos
• Cartilagens alares maiores largas
• Ponta nasal larga
• Cartilagens alares maiores finas e convexas
• Base larga
• Lábios protrusos
• Queixo curto

FIGURA 18.1 Visão frontal de uma paciente afro-americana demonstrando muitos dos aspectos
característicos delineados no Quadro 18.1.

Na visão em perfil, a raiz está posicionada caudalmente (baixa) e é profunda. Uma giba raramente está presente e, se ela
existe, é muito pequena. A projeção da ponta nasal é frequentemente inadequada e o subnasal é deficiente. A proeminência
dos lábios, a microgenia e a projeção inadequada da parte média da face, características que tornam o planejamento da
rinoplastia mais desafiador, são mais perceptíveis na visão em perfil. Frequentemente, o ângulo nasolabial é muito estreito
(Quadro 18.2; Fig. 18.2).
Qua dr o 1 8 .2 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz A fr o- a m er ic a no na V is ã o em P er fil
• Raiz baixa e profunda
• Giba pequena ou ausente
• Projeção inadequada da ponta nasal
• Subnasal deficiente
• Lábios proeminentes
• Microgenia
• Parte média da face convexa

FIGURA 18.2 A visão em perfil do nariz afro-americano.

 Em uma visão basilar, as narinas são curtas e, frequentemente, orientadas horizontalmente, a columela é curta, a ponta
nasal é ampla, as bases alares são muito largas, e raramente os pés dos ramos mediais são exibidos (Quadro 18.3; Fig. 18.3).
No exame intranasal, os afro-americanos têm uma quantidade limitada de cartilagem septal. Assim, muitos pacientes afro-
americanos que se submeterão à rinoplastia secundária devem ser preparados para a obtenção de enxertos de concha ou de
cartilagem costal. O septo é menos comumente desviado, especialmente se a comparação é feita com pacientes do Oriente
Médio.

Qua dr o 1 8 .3 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz A fr o- a m er ic a no na V is ã o B a s ila r
• Domos largos
• Columela curta
• Narinas horizontais
• Base alar larga (base da narina)
• Columela larga
• Pés dos ramos mediais evidentes
 FIGURA 18.3 A visão basilar de um nariz afro-americano.

Correção Cirúrgica
A correção cirúrgica específica varia de paciente para paciente; porém, frequentemente, inclui muitas técnicas de aumento.
Uma vez que os ossos nasais são curtos, eles podem não cicatrizar consistentemente na posição exigida. Especificamente, à
medida que o tempo passa, eles se desviam lateralmente a despeito de serem adequadamente estreitados
intraoperatoriamente. O aumento da pré-maxila é aconselhável em muitos desses pacientes. Entretanto, isso geralmente
resulta em alargamento das narinas e torna o estreitamento da base alar mais árduo.
Por causa do adelgaçado das cartilagens alares maiores, a criação da definição da ponta nasal frequentemente exige a
aplicação tanto de uma estaca columelar quanto de um enxerto de ponta nasal. O uso de enxertos expansores nesses
pacientes raramente é necessário porque eles comumente não apresentam uma grande giba e, com frequência, não é
necessário violar a integridade do arcabouço nasal. A combinação de pele espessa e cartilagem fina cria uma mistura
desafiadora para se conseguir uma definição adequada da ponta nasal. Esse objetivo pode ser conseguido com uma
combinação de estaca columelar e enxerto de ponta nasal. O alongamento e o avanço do queixo podem ser benéficos para
muitos pacientes afro-americanos. O estreitamento da base alar pode exigir a remoção da pele da área da base da narina,
ainda que a base seja mal definida ou ausente, para permitir o avanço do retalho lateral da base alar medialmente.
Geralmente, a remoção lateral isolada não é suficiente.
A deficiência do subnasal melhora um pouco com uma estaca columelar. A colocação de um enxerto de rima alar ou de
uma estaca de ramos laterais podem produzir um melhor resultado nesses pacientes (Fig. 18.4; Quadro 18.4; Animação
18.1). Muitos apresentam um revestimento excedente do triângulo mole, cuja remoção ajuda a melhorar a orientação
desagradável das narinas. Uma asa pendente é mais comum nos pacientes afro-americanos e pode ser corrigida usando-se a
técnica descrita no Capítulo 11.

Qua dr o 1 8 .4 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 8 . 4

• Uma técnica aberta foi usada
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Uma osteotomia de baixo para baixo bilateral foi efetuada
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Suturas transdomais foram aplicadas
• Um enxerto de espinha nasal foi aplicado
• Um enxerto de dorso foi aplicado
• As bases alares foram estreitadas com remoção combinada bilateralmente
 FIGURA 18.4 Visões da rinoplastia-padrão de uma paciente afro-americana antes
(A, C, E, G) e 36 meses depois da rinoplastia (B, D, F, H). Ilustração dos passos técnicos para os
tecidos moles (I) e das alterações do esqueleto (J).
 Animação 18.1 •

Nariz Asiático
Análise
Os pacientes asiáticos, em geral, apresentam narizes mais largos com uma parte média da face menos projetada que os
dos caucasianos. Frequentemente, os lábios são proeminentes e o queixo costuma ser retrocedido. Muitas vezes os pacientes
asiáticos apresentam ossos malares muito proeminentes e a distância bigonial é mais larga e acompanhada por um ângulo
mandibular proeminente.
Na avaliação da visão frontal (Quadro 18.5; Fig. 18.5), observa-se um nariz largo e plano, e os ossos nasais são
frequentemente curtos e largos. Os narizes asiáticos têm cartilagens alares maiores largas, uma ponta nasal também larga,
cartilagens alares maiores finas e convexas, e uma base alar larga.

Qua dr o 1 8 .5 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz A s iá t ic o na V is ã o F r ont a l
• Nariz largo
• Ossos nasais variáveis
• Cartilagens alares maiores largas
• Ponta nasal larga
• Cartilagens alares maiores finas e convexas
• Base larga
• Lábios protrusos
• Queixo curto
 FIGURA 18.5 Visão frontal de uma paciente com ascendência asiática, que teve uma deformidade do
nariz com fissura labial bilateral corrigida na infância, demonstrando as características listadas no
Quadro 18.5.

Na visão em perfil, a região frontal não é comumente proeminente, a raiz é rasa e em posição baixa, há uma pequena giba
ou não há giba alguma, e muitas vezes o dorso e a ponta nasal são insuficientemente projetados. O nariz é comumente curto
e o ângulo nasolabial é, portanto, muito largo (Quadro 18.6; Fig. 18.6).

Qua dr o 1 8 .6 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz A s iá t ic o na V is ã o em P er fil
• Raiz baixa e rasa
• Giba pequena ou ausente
• Projeção inadequada da ponta nasal
• Subnasal deficiente
• Lábios proeminentes
• Microgenia
• Parte média da face convexa

FIGURA 18.6 Visão em perfil de um nariz asiático.

Na visão basilar, os domos são largos, a columela é curta e as narinas são orientadas horizontalmente. Entretanto, os
narizes asiáticos frequentemente apresentam uma base da narina mais bem definida. A columela é comumente larga e as
placas basais não são chanfradas (Quadro 18.7; Fig. 18.7). Os pacientes asiáticos também apresentam uma porção
cartilaginosa curta do septo, que não é tão comumente desviada como nos narizes caucasianos e do Oriente Médio.
Qua dr o 1 8 .7 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz A s iá t ic o na V is ã o B a s ila r
• Domos largos
• Columela curta
• Narinas horizontais
• Base alar (peitoril) larga
• Columela larga
• Pés dos ramos mediais evidentes

FIGURA 18.7 Visão basilar de um nariz asiático.

Correção Cirúrgica
As manobras específicas necessárias para a correção de um nariz asiático incluem uma necessidade mais comum de
aumento do dorso, enxerto de ponta nasal, uso de estaca columelar, alongamento do nariz, reorientação da narina e
remoção da porção excessiva do revestimento do triângulo mole. Geralmente, os pacientes asiáticos também se beneficiam
de uma genioplastia e do aumento da área pré-maxilar, bem como do aumento em volta da asa. O uso de um enxerto de
rima alar e de uma estaca columelar em conjunto com a remoção do revestimento do triângulo mole cria, efetivamente,
narinas mais ovais (Fig. 18.8; Quadro 18.8; Animação 18.2).

Qua dr o 1 8 .8 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 8 . 8

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior bilateral conservadora foi realizada
• Uma osteotomia de baixo para baixo bilateral foi realizada
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi aplicado
• Um enxerto subdomal foi aplicado
• Um enxerto de dorso foi aplicado
• Uma osteotomia da espinha nasal foi realizada e a espinha nasal foi reposicionada na linha média
• As bases alares foram estreitadas com remoção combinada bilateralmente
• Enxertos de rima alar foram aplicados bilateralmente
• O revestimento do triângulo mole foi removido bilateralmente
 FIGURA 18.8 Visões-padrão da rinoplastia da paciente da Figura 18.5, que ainda
apresenta características de nariz asiático antes (A, C, E, G) e 24 meses depois (B, D, F, H) da
correção da deformidade. Ilustração dos passos técnicos para as partes moles (I) e das alterações do
esqueleto (J).
 Animação 18.2 •

Nariz do Oriente Médio

Análise
Em geral, os pacientes do Oriente Médio tendem a exigir um maior grau de perfeição e podem estar muito conscientes dos
defeitos existentes. Frequentemente, a geração mais velha espera uma cirurgia conservadora e ao mesmo tempo procura por
modificações suficientes para dar valor à cirurgia. Alguns pacientes do Oriente Médio da geração mais nova preferem um
nariz mais europeu, o que significa uma mudança mais drástica. As faces do Oriente Médio são comumente mais estreitas
que as asiáticas e afro-americanas, e apresentam uma pele com espessura variável. Muitos pacientes do Oriente Médio têm
algum grau de desvio do dorso, que se torna frequentemente mais óbvio depois da remoção da giba dorsal. A distância entre
os cantos costuma ser estreita e a redução do dorso é vantajosa para o aspecto dos olhos. Deve-se resistir à tentação de
aumentar muito a raiz porque isso pode influenciar adversamente o aspecto da distância entre os cantos. Na visão frontal,
os ossos nasais são comumente longos e o terço médio é muito estreito. Os pacientes do Oriente Médio têm processos
laterais da cartilagem septal mais longos, bem como uma ponta nasal pendente e sem suporte. Frequentemente, a base alar
é assimétrica e larga (Quadro 18.9; Fig. 18.9)

Qua dr o 1 8 .9 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz do O r ient e M édio na V is ã o F r ont a l

• Pele variável
• Dorso desviado
• Ossos nasais longos
• Terço médio estreito
• Processos laterais da cartilagem septal longos
• Ponta nasal pendente
• Assimetria da base
 FIGURA 18.9 Visão frontal de uma paciente com as características típicas de um nariz do Oriente
Médio demonstrando as características listadas no Quadro 18.9.

Na visão em perfil, a raiz pode variar significativamente, sendo comumente profunda e baixa. Muitos pacientes
apresentam uma giba grande. A projeção da ponta nasal é frequentemente inadequada e a ponta nasal é muito dependente
da parte anterocaudal do septo. À medida que o dorso é rebaixado, será produzida uma perda adicional da projeção da
ponta nasal. Frequentemente, a ponta nasal abaixa-se significativamente durante o sorriso. A columela é comumente
pendente e a espinha nasal anterior é usualmente deficiente (Quadro 18.10; Fig. 18.10).

Qua dr o 1 8 .1 0 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz do O r ient e M édio na V is ã o em P er fil

• Raiz baixa
• Giba grande
• Projeção inadequada da ponta nasal
• Ponta nasal dependente
• Columela pendente
• Espinha nasal anterior deficiente

FIGURA 18.10 Visão em perfil de um nariz do Oriente Médio.

Na visão basilar, a ponta nasal está frequentemente desviada para um lado e os domos são assimétricos (Quadro 18.11;
Fig. 18.11). Frequentemente, as narinas são desiguais e há facetas profundas anteriormente às narinas com revestimento
excedente do triângulo mole e pés dos ramos mediais evidentes que contribuem para o apoio inadequado da ponta nasal e
para o deslocamento caudal da ponta nasal durante o sorriso. A columela é comumente curta e desviada.
Qua dr o 1 8 .11 C a r a c t er ís t ic a s do N a r iz do O r ient e M édio na V is ã o B a s ila r
• Desvio da ponta nasal
• Assimetria
• Assimetria das narinas
• Triângulo mole profundo
• Pés dos ramos mediais evidentes
• Columela curta

FIGURA 18.11 Visão basilar de um nariz do Oriente Médio.

Correção Cirúrgica
Os pacientes do Oriente Médio podem ou não precisar de um enxerto de raiz. Os passos-chave para uma correção bem-
sucedida do nariz do Oriente Médio incluem a remoção adequada da giba dorsal, que necessita do uso de enxertos
expansores ou de retalhos. Esses pacientes quase invariavelmente se beneficiam de uma combinação de osteotomias
mediais, anteroposteriores e laterais para evitar uma fratura desfavorável dos ossos do nariz. Eles podem se beneficiar da
remoção de uma cunha de osso entre o osso nasal e o septo para facilitar a reposição medial dos ossos nasais. A colocação de
enxertos expansores é usualmente necessária. O suporte adequado à ponta nasal com uma combinação de estaca columelar,
aproximação dos pés dos ramos mediais e enxerto de ponta nasal é frequentemente necessário. É crucial rodar a ponta nasal
cefalicamente usando-se uma combinação das manobras descritas no Capítulo 4, incluindo a remoção de um pedaço
triangular da cartilagem da parte caudal do septo baseado anteriormente, juntamente com uma quantidade proporcional
do revestimento do septo membranoso. Também é importante a fixação dos ramos mediais à parte anterocaudal do septo
usando-se uma sutura com náilon 5-0 para a rotação da ponta nasal para assegurar que esta não rode caudalmente com o
passar do tempo. Além disso, os ramos laterais das cartilagens alares maiores podem ter que ser seccionados e superpostos
para evitar dobraduras e para permitir uma rotação cefálica da ponta nasal estável e duradoura. A colocação de uma estaca
columelar comumente supera a deficiência da espinha nasal. Durante a inserção da estaca columelar, o músculo abaixador
do septo nasal é desconectado, o que reduz a possibilidade da ponta do nariz ser puxada caudalmente. Esse efeito positivo é
ainda mais reforçado pelo apoio que a estaca columelar oferece para o braço caudal do tripé nasal. O estreitamento dos
ossos nasais deveria ser conservador para evitar um aspecto de redução exagerada da distância entre os cantos. Muitos
pacientes se beneficiam do uso de um enxerto de rima alar ou de um suporte de ramos laterais. Uma septoplastia cuidadosa
com ou sem turbinectomia inferior é essencial para corrigir o desvio externo do nariz e para melhorar a função nasal. Essa
combinação de manobras frequentemente propicia um resultado agradável (Fig. 18.12; Quadro 18.12; Animação 18.3).

Qua dr o 1 8 .1 2 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 8 . 1 2

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba dorsal foi removida
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior conservadora bilateral foi executada
• Osteotomias de baixo para baixo medial, cefálica, percutânea e lateral bilaterais foram realizadas
• Enxertos expansores bilaterais foram aplicados
• Suturas transdomais foram colocadas
• Um enxerto de superposição de ponta nasal foi colocado
• Uma osteotomia da espinha nasal foi executada e a espinha nasal foi reposicionada na linha média
• As bases alares foram estreitadas com remoção combinada bilateralmente
• Uma sutura para rotação do septo foi colocada
• Enxertos de rima alar foram aplicados bilateralmnte
• Os processos laterais da cartilagem septal foram aproximados ao septo.
 FIGURA 18.12 Um nariz típico do Oriente Médio antes (A, C, E, G) e 19 meses
depois (B, D, F, H) da rinoplastia e da lipectomia submental. Ilustração dos passos técnicos para as
partes moles (I) e das alterações no esqueleto (J).
 Animação 18.3 •

Os pacientes do Oriente Médio apresentam uma tendência ligeiramente maior para sangrar excessivamente a despeito
dos resultados normais dos exames de sangue, o que frequentemente pode ser superado com o uso de desmopressina.
Referências Bibliográficas
1. Guyuron, B., Patient assessmentGuyuron B., Eriksson E., Persing J.A., eds. Plastic surgery: indications and practice.
Edinburgh: Saunders, 2009:1343–1351.
2. Guyuron, B. Precision rhinoplasty. Part I: The role of life-size photographs and soft tissue cephalometric analysis.
Plast Reconstr Surg. 1988; 81(4):489–499.
CAPÍT ULO
19
Rinoplastia Secundária

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Avaliação do Paciente
Avaliação Clínica do Nariz
A Raiz
O Dorso Ósseo
O Terço Médio Nasal
A Região Supraponta
Defeitos na Ponta Nasal
A Base Nasal
Momento e Indicação da Cirurgia
Correção Cirúrgica das Imperfeições Secundárias do Nariz
Escolha da Abordagem
Técnica Cirúrgica
Equilibrando a Raiz
Eliminação da Giba Residual do Dorso
Correção da Deficiência do Dorso
Obtendo um Enxerto da Cartilagem da Concha
Obtendo um Enxerto da Cartilagem Costal
Correção de uma Deformidade em V Invertido
Enxerto Chanfrado
Ajuste da Parte Caudal do Dorso
Colocação de uma Estaca Columelar
Enxerto de Ponta Nasal
Pés dos Ramos Mediais
Correção da Rima Alar Retraída
Anormalidades da Base Alar
Ajuste da Forma da Narina
Cuidado Pós-operatório
Turbinectomia Secundária, Septoplastia e Lidando com uma Perfuração do Septo

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Neste Capítulo Online em experconsult.com

Animações
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente de Rinoplastia Secundária Recebendo Aumento do Dorso Usando-se
Enxerto de Cartilagem do Septo Animação 19.1
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente de Rinoplastia Secundária Recebendo Aumento do Dorso e da Ponta
Nasal Usando-se Enxerto da Cartilagem da Concha Animação 19.2
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente de Rinoplastia Secundária Recebendo Aumento do Dorso Usando-se
 Enxertos das Cartilagens do Septo e da Concha Animação 19.3
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente de Rinoplastia Secundária Recebendo Aumento do Dorso Usando-se
Enxerto de Cartilagem CostalAnimação 19.4
Colocando um Enxerto Chanfrado Animação 19.5
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente de Rinoplastia Secundária Recebendo um Enxerto Chanfrado
Animação 19.6
Demonstração dos Passos Cirúrgicos em um Paciente de Rinoplastia Secundária Recebendo um Enxerto de Ponta Nasal
Animação 19.7
Dicas
• Na comunicação com os pacientes de rinoplastia secundária, qualquer afirmativa ou gesto de desaprovação em relação ao
que foi feito na cirurgia prévia deveria ser evitado.
• Os pacientes que apresentaram telangectasias como resultado da cirurgia inicial podem experimentar deterioração dessa
situação depois da cirurgia secundária.
• As telangectasias podem ser eliminadas com laser vascular (comprimento de onda de 585 nm).
• Nos pacientes com pele fina, tem-se que estar preparado para usar fáscia, derme ou pericôndrio para aumentar as partes
moles.
• A deformidade em V invertido não é usualmente discernível no intraoperatório nem por algum tempo depois da cirurgia,
levando frequentemente de seis meses até um ano ou mais para se tornar perceptível.
• A ressecção excessiva das estruturas supraponta, que pode causar um espaço morto preenchido com sangue e formação de
tecidos fibrogordurosos, ou a ressecção insuficiente da parte caudal do dorso seguida por perda da projeção da ponta
nasal, pode resultar na formação de uma deformidade supraponta do tipo “bico-de-papagaio”.
• Algumas técnicas de secção dos domos sem medidas adicionais podem resultar em estreitamento exagerado da ponta
nasal, formação de bossas, assimetria, migração dos ramos mediais e do joelho medial caudalmente depois de um longo
período de tempo, e perda da projeção por causa da perda de estabilidade da tríade da ponta nasal.
• Os pacientes que parecem ter expectativas não realistas, que exigem perfeição ou que fazem comentários descabidos sobre
a cirurgia prévia podem não ser candidatos adequados para uma rinoplastia secundária.
• Por causa do tecido cicatricial, a dissecção com uma técnica aberta depois de uma cirurgia exonasal prévia é muito mais
demorada que essa cirurgia depois de uma abordagem endonasal prévia.
• A correção excessiva de uma deficiência da raiz pode ser significativamente mais prejudicial para o equilíbrio facial que a
própria deficiência, e pode fazer com que os olhos pareçam estar muito próximos um do outro, o que, na maioria dos
casos, é indesejável.
• A cirurgia para revisão de uma grande giba residual do dorso pode exigir osteotomia para estreitar a distância entre os
ossos nasais e também o uso de enxertos expansores.
• Um sulco cefalocaudal sobre a porção média do osso nasal causado pela posição anterior da osteotomia pode ser corrigido
com uma segunda osteotomia em um nível de baixo para baixo.
• Para um grande defeito no dorso, um enxerto de cartilagem do septo ou da concha tem que ser usado, embora esse objetivo
também possa ser alcançado usando-se um enxerto de cartilagem picada. Um defeito dorsal menor pode ser eliminado
usando-se um pedaço de cartilagem da concha.
• Nos pacientes que apresentam cartilagens alares maiores significativamente enfraquecidas com colapso significativo da
válvula interna, um enxerto chanfrado seria o melhor.
• Para uma deformidade em V invertido isolada sem deficiência no perfil do dorso, enxertos expansores bilaterais podem
ser inseridos através de uma pequena incisão com comprimento de aproximadamente 3 mm e colocados
anteroposteriormente ao longo da margem caudal das cartilagens laterais inferiores.
• Nos pacientes para rinoplastia secundária com um volume deficiente do lóbulo, pode ser usado um enxerto de
sobreposição ou em escudo se o aumento do volume do lóbulo infraponta também for necessário.
• Enquanto um nível diferencial de 6-10 mm entre os domos e o dorso é necessário nos pacientes de rinoplastia primária,
este se reduz para 3-4 mm na maioria dos pacientes secundários, especialmente se a pele da ponta nasal for fina.
• Uma narina pode ser alongada em um paciente de rinoplastia secundária usando-se uma combinação da estaca
columelar, aproximação dos pés dos ramos mediais, remoção de um fuso em crescente do revestimento do triângulo mole
e pela aplicação de um enxerto da rima alar.
• A presença de uma quantidade significativa de tecido cicatricial pode limitar o sucesso de uma rinoplastia secundária.
• Para corrigir uma perfuração crônica do septo através de uma pequena incisão transfixante, uma loja é criada envolvendo
o local da perfuração e se estendendo para além das margens. Um pedaço reto de cartilagem do septo ou da placa
perpendicular do osso etmoide ou placa de PDS é colocado na posição e splints extramucosos são aplicadas de ambos os
lados, para evitar o fluxo de ar, e mantidos na posição por pelo menos duas semanas.
• Muitos pacientes de rinoplastia secundária submetidos à turbinectomia parcial envolvendo a porção anterior ou a
posterior da concha nasal apresentarão um aumento compensatório da parte intacta da concha nasal.
Uma vez que a rinoplastia é verdadeiramente uma cirurgia de precisão e dado o número de intercorrências que podem
ocorrer durante cada manobra, conseguir um desfecho perfeito consistentemente é muito difícil. Uma modificação de até
mesmo um quarto de milímetro faz uma diferença no desfecho. Como resultado, a chance de uma cirurgia de revisão é
maior que a de muitos outros procedimentos. Além disso, a necessidade da cirurgia de revisão está diretamente ligada ao
nível de perfeccionismo do paciente e do cirurgião. O que pode parecer ótimo para alguns pode parecer defeituoso para
outros. Uma rinoplastia de revisão pode ter como objetivo corrigir alguns pequenos defeitos ou poderia desfazer os passos
seguidos durante a rinoplastia primária e refazê-la toda.
Lidar com o paciente da rinoplastia secundária é totalmente diferente de atender um paciente que será submetido à
rinoplastia primária. Uma rinoplastia secundária apresenta desafios emocionais, físicos e anatômicos adicionais.1-5 Um
desfecho positivo exige uma clara compreensão das preocupações do paciente, uma definição precisa dos defeitos nasais e o
estabelecimento de objetivos alcançáveis. O conhecimento detalhado das nuances e dos problemas potenciais, bem como
uma prudência adicional durante a cirurgia, são necessários para prover um desfecho satisfatório. Nesse capítulo, o autor
discutirá os elementos que diferenciam uma rinoplastia secundária de uma rinoplastia primária, as muitas nuances que
governam o tratamento dos pacientes de rinoplastia secundária, a avaliação desse paciente, o planejamento cirúrgico, os
detalhes técnicos e as fontes de enxertos.

Avaliação do Paciente
Os pacientes de rinoplastia secundária usualmente já gastaram bastante tempo analisando as imperfeições de seus narizes
e têm uma compreensão básica do problema que a maioria dos pacientes de rinoplastia primária não possui. Comumente,
muitos desses pacientes já consultaram vários cirurgiões e estão completamente informados das limitações potenciais da
cirurgia secundária. Essa extensa pesquisa pode ter sido feita parcialmente porque os pacientes sentem que eles
contribuíram para o insucesso da rinoplastia por não questionarem o cirurgião e investigarem os procedimentos propostos
suficientemente antes da cirurgia inicial, e eles estão determinados a não repetir o mesmo erro.
O primeiro requisito para o gerenciamento bem-sucedido da rinoplastia secundária é ouvir cuidadosamente as queixas
dos pacientes para compreender a razão de suas insatisfações. O cirurgião tem que determinar se a insatisfação do paciente
tem um fundamento válido e observar como suas queixas são expressadas, uma vez que isso pode fornecer evidências
tangíveis de seu nível de perfeccionismo, expectativas e possibilidade de ficarem satisfeitos com os resultados da cirurgia
secundária. Uma afirmativa do tipo “Meu nariz foi destroçado”, quando um exame cuidadoso revela apenas pequenos
defeitos, pode sugerir um paciente que exagera, que pode ter expectativas não realistas e que pode em última análise
continuar insatisfeito a despeito de uma rinoplastia com desfecho retumbantemente bem-sucedido. Ao contrário, um
paciente que faz comentários conciliadores a respeito do primeiro cirurgião e da primeira cirurgia, a despeito do fato que o
procedimento prévio produziu resultados evidentemente subótimos com muitos defeitos importantes, provavelmente
ficará satisfeito com os resultados de uma rinoplastia adicional mesmo que ela não alcance todos os objetivos pretendidos.
Um paciente que busca uma rinoplastia primária pode não ter consciência das dificuldades funcionais, enquanto um
paciente de rinoplastia secundária frequentemente está claramente ciente das limitações na respiração comumente
associadas aos defeitos na forma do nariz. Enquanto o primeiro grupo não tem base com a qual comparar a capacidade
respiratória atual, o último grupo é capaz de comparar a respiração atual com sua respiração antes da rinoplastia
primária. Assim, esses pacientes estão bem cientes da capacidade funcional reduzida de seus narizes. Uma deterioração da
respiração é frequentemente o resultado de uma disfunção valvular causada pelo mau posicionamento dos processos
laterais da cartilagem septal, por osteotomia nasal e pelo reposicionamento medial do osso nasal, que pode frequentemente
deslocar as conchas nasais inferiores e o processo lateral da cartilagem septal, ou por disfunção da válvula externa.6-8
Entretanto, alguma deterioração das vias aéreas está relacionada à incapacidade do cirurgião anterior de reconhecer
problemas subjacentes da respiração e fluxo aéreo marginal, que são facilmente agravados até mesmo por alterações
anatômicas mínimas.
Tendo experimentado um desapontamento importante depois da rinoplastia primária, os pacientes que buscam uma
rinoplastia secundária frequentemente demonstram mais apreensão e incerteza. Compreensivelmente, esses pacientes estão
frustrados porque tiveram custos substanciais, e perderam tempo e energia planejando e sendo submetidos à cirurgia e à
recuperação prévias. Eles esperavam um desfecho gratificante e, no entanto, acabaram insatisfeitos. Esse insucesso em
alcançar os objetivos antecipados comumente se transforma em desconfiança e em sentimentos negativos voltados para os
cirurgiões plásticos. A demonstração de uma legítima compaixão, paciência e confiança, reforçada com um delineamento
preciso dos defeitos do nariz e com uma descrição sucinta dos planos cirúrgicos, pode restaurar a tranquilidade essencial
para que o paciente retorne à sala de cirurgia com conforto e confiança.
É importante alocar tempo suficiente para a consulta e não dar ao paciente a impressão de pressa na conversa.
Frequentemente, esses pacientes gastam muito tempo explorando as razões do insucesso da cirurgia prévia. É crucial
redirecionar o foco para o problema atual e para as soluções futuras. Frequentemente, os pacientes estão procurando por
alguma observação, um balançar de cabeça ou qualquer gesto de desdém que confirmem suas suspeitas de que alguma coisa
foi feita de forma inadequada durante a cirurgia inicial para causar o desfecho desfavorável. Esse tipo de confirmação não
justificada das suspeitas do paciente deve ser evitado, a menos que haja evidências concretas de alguma falha que ocorreu
durante o procedimento anterior. De fato, a simples reiteração do fato que é uniformemente aceito de que a rinoplastia é
complexa e de que todos os cirurgiões experimentam alguns resultados subótimos e terminam revisando os desfechos de
algumas de suas rinoplastias pode evitar uma ação legal que traria um desfecho desapontador para o paciente porque
frequentemente não há substância para o seu pedido. Invariavelmente, um cirurgião inexperiente ouvindo um lado da
história se arrisca acusando injustificadamente o cirurgião anterior de atuar de modo errado. Qualquer afirmativa ou
julgamento negativo deveria ser evitado até que todos os fatos sejam claramente do conhecimento do cirurgião de quem a
opinião foi solicitada.
É importante fazer um esforço genuíno de retornar o paciente ao cirurgião anterior. Essa é uma cortesia profissional e algo
que os cirurgiões desejam e esperam que os outros cirurgiões tenham com seus pacientes. Entretanto, o melhor interesse do
paciente deve sempre prevalecer. Sempre que a habilidade ou o julgamento do cirurgião anterior for comprovadamente
abaixo da média, o paciente deve ser atendido por um cirurgião que seja capaz de oferecer um cuidado superior.

Avaliação Clínica do Nariz

É importante determinar, através de um exame cuidadoso, se uma septoplastia e uma turbinectomia foram realizadas.
Quaisquer passos cirúrgicos registrados nas anotações cirúrgicas disponíveis da cirurgia anterior deveriam ser
fundamentados pelo examinador. Há uma enorme variação na magnitude da septoplastia e isso só pode ser avaliado por
um exame cuidadoso. As opiniões e as afirmativas exageradas dos pacientes de rinoplastia secundária sobre seus narizes
podem ser uma fonte de distração, fazendo com que, erradamente, os cirurgiões dirijam sua atenção para o nariz em vez de
para toda a face. É imperativo, portanto, examinar a face completamente antes de centralizar a atenção no nariz. Quaisquer
imperfeições envolvendo a região frontal, como proeminências ou retrusões; anormalidades do queixo, incluindo
macrogenia, microgenia ou assimetria;9-10 hipodesenvolvimento dos ossos malares; e desarmonia maxilar e mandibular
deveriam ser observadas. Algumas vezes, esses fatores são fontes substanciais de incongruências. Por exemplo, um queixo
muito retraído pode fazer o nariz parecer exageradamente projetado, quando na realidade o problema é a deficiência do
queixo. Se as desarmonias da face relacionadas a outras estruturas passarem despercebidas, o desfecho da cirurgia
secundária, como da primária, será ainda desapontador. As características defeituosas têm que ser trazidas à atenção do
paciente e corrigidas, se o paciente estiver de acordo. A insistência em corrigir essas imperfeições adicionais da face como
uma condição para prosseguir com a rinoplastia deveria ser evitada. Entretanto, é crucial informar ao paciente as
consequências da não correção das outras falhas que indiretamente influenciarão o desfecho da rinoplastia.
Como na avaliação de um paciente de rinoplastia primária, o exame externo do nariz começa com uma observação da
espessura da pele. Se o paciente tiver uma pele do nariz espessa e sebácea (Fig. 19.1), é provável que, pelo menos em algum
grau, a cirurgia prévia tenha falhado por causa desta condição desfavorável. Se a espessura da pele for um fator importante,
a cirurgia subsequente pode não produzir um desfecho muito melhorado, a menos que a condição da pele seja modificada
tanto quanto for possível. Essa condição adversa deveria ser discutida com o paciente para reduzir as expectativas dele
quanto à cirurgia. Pacientes com a pele muito sebácea são candidatos subótimos para uma incisão externa, seja ela usada
para uma técnica aberta ou para uma cirurgia na base alar. O encaminhamento para um dermatologista e um esforço
resoluto para reduzir a natureza sebácea e porosa da pele podem se mostrar úteis nessas circunstâncias. A tretinoína ou a
isotretinoína podem ser prescritas com a supervisão de um dermatologista para diminuir a atividade das glândulas
sebáceas. Entretanto, a cirurgia dever ser protelada por pelo menos seis meses para minimizar o potencial de sangramento
excessivo e de formação de cicatrizes hipertróficas nos pacientes que usam tretinoína. Além disso, a técnica deveria ser
modificada para se conseguir uma melhor definição da ponta nasal nos pacientes com a pele espessa na área da ponta nasal,
criando um esqueleto mais estreito para a ponta nasal. Além disso, qualquer espaço morto supraponta deveria ser
eliminado pela aproximação da pele ao esqueleto subjacente. De outra forma, pode se acumular sangue nesse espaço e, em
última análise, se converter em tecido fibrogorduroso. Isso prejudica a definição do nariz e frequentemente resulta em uma
deformidade supraponta (Cap. 15).11
 FIGURA 19.1 Uma candidata à rinoplastia secundária com atividade sebácea significativa causando
espessamento da pele.

Os pacientes que apresentem telangectasias como resultado da cirurgia inicial podem experimentar deterioração dessa
situação depois da rinoplastia secundária (Fig. 19.2). Informar o paciente do potencial para essa ocorrência evitará
insatisfação e prepara o paciente para o tratamento pós-operatório com laser vascular (comprimento de onda de 585 nm)
para reduzir ou eliminar as telangectasias. A observação de cicatrizes subótimas da cirurgia prévia pode indicar a
posibilidade de aparecimento de cicatrizes similarmente ruins depois da rinoplastia secundária. O paciente deve ser
prevenido dessa possibilidade, se ela for detectada.
 FIGURA 19.2 Um candidato à rinoplastia secundária com telangectasias.

Alguns pacientes têm a pele fina (Fig. 19.3), particularmente sobre o dorso do nariz, como um resultado da dissecção em
um plano superficial ao periósteo durante a cirurgia anterior, o que, em última análise, resulta na remoção do periósteo
juntamente com a giba. Isso porque a importância da dissecção no plano subperiósteo durante a cirurgia primária é
reforçada para assegurar que o periósteo seja mantido para cobrir o esqueleto subjacente. Os pacientes com pele fina
deveriam ser informados que podem precisar de uma variedade de enxertos de parte mole, como derme, fáscia ou
pericôndrio. Quando a pele é muito fina, ela pode assumir uma coloração avermelhada ou púrpura, o que frequentemente se
torna uma fonte de preocupação para o paciente. Isso é particularmente provável quando o aumento do dorso foi
conseguido usando-se materiais aloplásticos. A descoloração pode ser mais óbvia em um ambiente frio. Quando um enxerto
de parte mole é adicionado ao dorso, a cor da pele pode voltar ao normal.
 FIGURA 19.3 Um paciente com a pele fina depois de várias cirurgias prévias.

A Raiz
Depois do exame da pele, a parte externa do nariz é avaliada de maneira organizada, começando pela raiz. Uma raiz rasa,
que produz uma transição desagradável da região frontal para o dorso, é extremamente comum. A falha ao usar as
ferramentas efetivas para rebaixar esse local é a razão mais comum de não se conseguir corrigir o volume da raiz (Fig. 19.4).
Outro achado comum é uma raiz muito profunda. Usualmente, essa é uma condição preexistente que não foi corrigida
adequadamente. Entretanto, em alguns pacientes, a raiz pode ter sido reduzida exageradamente.
 FIGURA 19.4 Um paciente com uma raiz insuficientemente reduzida e um dorso exageradamente
ressecado.

O Dorso Ósseo
O exame dos ossos nasais pode revelar algumas irregularidades, uma causa muito comum de preocupação nos pacientes de
rinoplastia secundária. O ideal seria ver duas linhas dorsais paralelas se estendendo das sobrancelhas até a área
supraponta sem interrupção alguma. Frequentemente, essas linhas são interrompidas por causa das imperfeições dos ossos
nasais (Fig. 19.5). Quando a osteotomia do osso nasal é feita de baixo para cima (muito anteriormente), ao invés de de baixo
para baixo, um degrau criado pela osteotomia pode ser visto no meio do caminho entre a linha dorsal e a junção do nariz
com a face (Figura 19.6). Outras imperfeições dorsais são um dorso muito estreito ou muito largo.
FIGURA 19.5 Uma paciente com irregularidade no dorso e que necessita de uma rinoplastia
secundária.
 FIGURA 19.6 Uma paciente demonstrando uma deformidade em degrau por causa da posição
anterior da osteotomia.

O Terço Médio Nasal

O terço médio nasal também pode ser prejudicado por causa de uma largura excessiva ou um estreitamento exagerado,
criando uma deformidade em V invertido (Fig. 19.7). Isso é quase invariavelmente o resultado de uma ressecção excessiva
do terço médio e da perda do suporte dos processos laterais da cartilagem septal, o que faz com que eles se desviem
medialmente e, consequentemente, estreitem a válvula interna. A ressecção excessiva do dorso também resulta em
depressão no terço médio. Um aumento na percepção desse defeito e as recomendações repetidas nos cursos educacionais
sobre rinoplastia para o uso de enxertos expansores reduziram a incidência dessa deformidade. Tal deformidade não é
discernível no intraoperatório ou por algum tempo depois da cirurgia, levando frequentemente seis meses e ocasionalmente
até um ano para se tornar perceptível. Raramente, nos pacientes com pele muito espessa, pode levar anos até que a
deformidade seja detectável. Algumas deformidades em V invertido não são percebidas até mesmo por décadas até que a
pele se adelgace como resultado do envelhecimento.
 FIGURA 19.7 Uma paciente de rinoplastia secundária com uma deformidade em V invertido.

A Região Supraponta
O papel da transição supraponta na estética do nariz não tem sido suficientemente enfatizado. A ressecção excessiva das
estruturas supraponta, que acaba criando um nível diferencial excessivo entre os domos e a parte anterocaudal do septo,
pode resultar em uma definição exagerada supraponta, embora isso não seja nem de perto tão desagradável quanto um
volume supraponta causando uma deformidade supraponta ou do tipo “bico-de-papagaio”. Essa deformidade é, às vezes,
uma consequência de ressecção excessiva do dorso e de falha na eliminação do espaço morto, que pode resultar no acúmulo
de sangue e, em última análise, na formação de tecido fibrogorduroso,11 como mencionado anteriormente. Entretanto, não é
incomum ter-se um volume supraponta relacionado à presença residual da parte anterocaudal do dorso (Fig. 19.8), que
pode se tornar ainda mais exagerada pela perda da projeção da ponta nasal durante a cicatrização. Nos pacientes de
rinoplastia secundária, a detecção e a correção desse defeito constitui um passo principal sem o qual nem o paciente nem o
cirurgião ficarão satisfeitos.

FIGURA 19.8 Uma paciente com volume residual na região caudal do dorso provocando uma
deformidade supraponta.

Defeitos na Ponta Nasal

O papel fundamental que a ponta nasal desempenha no sucesso do desfecho da rinoplastia é uniformemente reconhecido.
Afirmar que nenhum desfecho de rinoplastia pode ser gratificante sem uma definição e uma projeção ótimas da ponta nasal
não seria um exagero. O tratamento da ponta nasal pode falhar de várias maneiras. Algumas imperfeições estão
relacionadas a desequilíbrios na largura, que podem se apresentar como uma ponta nasal larga resultante da liberação dos
domos depois da ressecção da porção cefálica das cartilagens alares maiores na forma de “bossas”. Algumas técnicas de
secção e de suturas múltiplas ou de ressecção dos domos podem resultar em uma ponta nasal muito estreita. Além disso, a
ponta nasal pode ter uma projeção inadequada ou excessiva, ambas constituindo um desfecho subótimo. A assimetria é
extremamente comum nessa área e é, frequentemente, o resultado de discrepância no tamanho das cartilagens alares
maiores, que, com frequência, passa despercebida. Além disso, se um enxerto de ponta nasal foi utilizado, ele às vezes se
desloca, criando uma assimetria. A ponta nasal também pode parecer como uma folha de trevo na visão basilar como
resultado da concavidade das asas. Esse desequilíbrio faz a ponta nasal parecer mais larga, mesmo que ela não seja
excessivamente larga.

A Base Nasal
O ângulo nasolabial é outra característica estética que desempenha um papel enorme na congruidade do nariz. A rotação
cefálica excessiva da ponta nasal, causando um ângulo obtuso, é uma marca registrada das rinoplastias realizadas nos anos
1970 e início dos anos 1980. Ironicamente, um grande número de pacientes de rinoplastia secundária hoje apresenta um
ângulo nasolabial estreito e está insatisfeito porque a ponta nasal não está rodada cefalicamente de forma adequada. Além
disso, a columela pode parecer muito caudal (Fig. 19.9) ou muito cefálica em relação à rima alar. Há pacientes que
apresentam uma asa pendente, dando o aspecto de uma columela embutida mesmo que o defeito de fato não envolva a
columela. Da mesma forma, os pacientes podem apresentar uma rima alar retraída, o que é extremamente comum
(Fig. 19.10) e faz parecer com que a columela estivesse exageradamente pendente. As bases alares podem estar assimétricas,
muito largas ou, raramente, muito estreitas. As bases alares também podem estar mal posicionadas cefálica ou
caudalmente.
FIGURA 19.9 Uma paciente com uma columela protrusa e asa retraída.
 FIGURA 19.10 A asa retraída pode resultar equivocadamente em um aspecto de columela protrusa.

Uma visão basilar pode demonstrar alterações de forma das narinas, mau posicionamento dos domos, lóbulos volumosos
com narina curta ou narinas que são muito longas com volume correto do lóbulo, causando um desequilíbrio na unidade
basilar (Fig. 19.11). Por essa visão, vê-se comumente um desvio da columela, mau posicionamento dos pés dos ramos
mediais e assimetria da base alar.
 FIGURA 19.11 Uma visão basilar de uma paciente de rinoplastia secundária com uma variedade de
defeitos.

A função da válvula nasal deve ser avaliada pedindo-se ao paciente que inale com força (Fig. 19.12). Isso revelará qualquer
colapso das válvulas internas ou externas. O exame da válvula nasal usando-se um espéculo ou uma haste com ponta de
algodão pode oferecer informações adicionais e confirmar a disfunção da válvula nasal vista na observação externa. Esses
pacientes deveriam ser também examinados cuidadosamente para avaliar a quantidade de cartilagem septal residual;
presença, localização e tamanho de uma potencial perfuração do septo; conchas nasais aumentadas; e a presença de
sinéquias, pólipos ou de outras anormalidades que poderiam estar causando comprometimento da via aérea. O septo
deveria também ser cuidadosamente examinado para a presença de desvio residual, o que é extremamente comum.
 FIGURA 19.12 Pedir à paciente para inalar com força demonstra o colapso da válvula interna.

A análise cefalométrica das fotografias digitais em tamanho real, como descrita no Capítulo 2, pode revelar outras
imperfeições nasais, bem como outras desarmonias faciais que podem passar facilmente despercebidas. Quando essas
fotografias são analisadas, elas oferecem um mapa preciso da cirurgia proposta com alterações especificadas para o mais
próximo de 0,25 mm, que podem ser extremamente úteis intraoperatoriamente e durante a discussão do plano cirúrgico
com o paciente.

Momento e Indicação da Cirurgia

Há um consenso entre os especialistas em rinoplastia que a rinoplastia secundária ou a cirurgia para revisão
ordinariamente não deveria ser feita até um ano depois da cirurgia inicial. A razão dessa política é que, usualmente, o
inchaço inicial ainda não desapareceu completamente e que a remodelagem do tecido cicatricial por baixo dos tecidos moles
não está completa até cerca de um ano depois da cirurgia, especialmente na área da ponta nasal. Durante esse ano, o nariz
passa por modificações ativas e o inchaço às vezes flutua, sendo mais perceptível pela manhã ao despertar e diminuindo à
medida que o dia passa. Uma cirurgia prematura nesses pacientes pode exigir um outro procedimento quando o inchaço
desaparecer completamente e o tecido cicatricial estiver completamente remodelado. Entretanto, há exceções para essa
política. Se houver uma deformidade significativa que cause um distúrbio funcional importante ou interfira na vida social
ou profissional do paciente, uma segunda cirurgia pode ser programada menos de um ano depois do primeiro
procedimento, desde que tanto o paciente quanto o cirurgião compreendam que, quando o nariz cicatrizar completamente,
potencialmente pode haver a necessidade de uma cirurgia adicional.
Frequentemente, é necessário consultar os pacientes de rinoplastia secundária pelo menos duas vezes para ter certeza de
que há uma compreensão mútua completa sobre as queixas e sobre os planos cirúrgicos. Isso propicia tempo adicional para
a observação. É crucial discutir com esses pacientes a possibilidade do uso de enxerto de cartilagem da concha ou costal.
Cada paciente deve ir para a sala de cirurgia compreendendo que uma dessas duas fontes de cartilagem poderá ser usada e
que não haverá limitação alguma na maneira de obter os objetivos estéticos. Além disso, os pacientes que tenham uma pele
fina deveriam ser preparados para o uso de pericôndrio da orelha ou da costela, e até mesmo enxerto de fáscia ou de derme,
se necessário. Se os pacientes estiverem programados para uma revisão importante, é crucial que eles sejam informados da
possibilidade de uma cirurgia adicional. Eles têm que compreender claramente que o tecido cicatricial da cirurgia primária
pode reduzir a previsibilidade do desfecho e que eles podem precisar de enxertos de cartilagem ou de partes moles.
Os pacientes que possuem uma compreensão abrangente da natureza dos problemas, menos provavelmente ficarão
insatisfeitos no pós-operatório. Isso inclui a maioria dos pacientes hoje, que faz buscas na Internet e que tem um
conhecimento profundo de anatomia, patologia, manobras cirúrgicas e potenciais desfechos. Os pacientes que parecem ter
expectativas não realísticas, o que produz uma sensação de desconforto no cirurgião, e aqueles que exigem perfeição ou que
fazem comentários depreciativos sobre o cirurgião anterior podem não ser os candidatos mais adequados para uma
rinoplastia secundária (Quadro 2.1 no Cap. 2).

Correção Cirúrgica das Imperfeições Secundárias do Nariz

As manobras para rinoplastia disponíveis para corrigir as imperfeições do nariz operado podem ser mínimas,
intermediárias ou maiores. No último caso, a rinoplastia secundária frequentemente excede a rinoplastia primária em
complexidade. Um exemplo de uma revisão mínima seria a correção de irregularidade residual do dorso, ou a necessidade
de aplicar um enxerto isolado de ponta nasal ou um enxerto expansor, o que pode ser feito sob anestesia local com sedação
intravenosa. A anestesia geral, entretanto, é a preferida naqueles pacientes que precisam de revisões intermediárias ou
maiores, principalmente porque a difusão do anestésico local nesses pacientes é frequentemente subótima e irregular. Com
anestesia local, pacientes que estejam sedados profundamente o bastante para ficarem confortáveis podem não conseguir
eliminar sangue e secreções o suficiente de sua nasofaringe, aumentando a chance de aspiração de sangue. Por outro lado,
pacientes inadequadamente sedados podem se tornar prolixos, distraindo o cirurgião, ou podem experimentar desconforto.
Além disso, muitos procedimentos podem parecer curtos e simples; porém, quando se começa a cirurgia, especialmente
usando-se uma técnica aberta, imperfeições adicionais podem ser descobertas, exigindo um procedimento mais longo que o
planejado.

Escolha da Abordagem
Muitas imperfeições menores podem ser corrigidas sem surpresas usando-se uma técnica fechada. Entretanto, a abordagem
exonasal é ideal para aqueles que precisam de uma revisão intermediária ou de uma rinoplastia secundária completa,
especialmente quando a revisão da ponta nasal é uma parte significativa do planejamento.12-13 Essa exposição é
particularmente boa para visualizar e eliminar anormalidades da ponta nasal. Uma vez que alguma alteração no padrão da
circulação ocorreu como resultado da cirurgia anterior, o retalho da pele tem usualmente um suprimento sanguíneo
diferente, na maior parte das vezes através das partes moles circundantes em vez das estruturas subjacentes, tornando
segura a técnica aberta.
Se a cirurgia inicial foi feita usando-se uma abordagem endonasal, uma rinoplastia secundária aberta não está
descartada. O sucesso da cirurgia está diretamente relacionado à capacidade do cirurgião de identificar as imperfeições no
pré--operatório e de corrigi-las com a exposição adequada usando técnica aberta ou fechada. Muitas dessas imperfeições
podem ser prontamente observadas durante o exame externo, e um cirurgião experiente pode antecipar com bastante
precisão o que será encontrado por baixo das partes moles. Entretanto, nem sempre é possível delinear completamente as
imperfeições estruturais, especialmente na área da ponta nasal, por intermédio do exame físico. Assim, algumas surpresas
deveriam ser esperadas e o cirurgião tem que estar preparado para lidar com esses achados não antecipados. Por causa do
tecido cicatricial, a dissecção com uma técnica aberta depois de uma cirurgia exonasal prévia consome muito mais tempo
que essa mesma cirurgia depois de uma abordagem prévia por via endonasal.

Técnica Cirúrgica
O nariz é preparado de uma maneira similar à da rinoplastia primária. Depois da indução da anestesia, o pelo do nariz é
aparado, e a face é preparada e drapejada. Lidocaína contendo adrenalina a 1:200.000 é inicialmente injetada nas conchas
nasais se uma turbinectomia estiver planejada e o nariz é então tamponado com uma gaze saturada com Neo-Synephrine®.
O nariz externo é então injetado cuidadosamente, como se fosse uma rinoplastia primária. Depois de esperar alguns
minutos para maximizar o efeito vasoconstritor da adrenalina e para minimizar a resposta sistêmica da segunda injeção
com uma maior concentração de adrenalina, a injeção é repetida, dessa vez usando-se ropivacaína a 0,5% contendo
1:100.000 de adrenalina. Uma incisão em degrau ou horizontal com um componente de V invertido é feita na columela
seguindo-se a incisão aberta original. Se a cicatriz original for inaceitável, ela pode ser removida. As partes moles do nariz
são separadas do esqueleto da ponta nasal e do dorso com uma dissecção cuidadosa. Uma grande quantidade de tecido
cicatricial pode ser encontrada, tornando a dissecção extremamente desafiadora, independentemente do tipo de incisão ou
de exposição usado previamente.

Equilibrando a Raiz
As duas anormalidades comuns da raiz, como mencionadas anteriormente, são uma raiz que é muito rasa ou uma que é
muito profunda. O volume excessivo da raiz pode ser corrigida pela remoção do osso desse local usando-se uma broca
protegida 14 (Vídeo 4.9 no Cap. 4). Depois de uma elevação suficiente dos tecidos moles e certificando-se de que a dissecção
esteja no plano subperiosteal, a broca protegida é introduzida no espaço entre o osso e o periósteo e avançada cefalicamente.
O násio é aprofundado progressivamente (Fig. 19.13; Vídeo 4.9 no Cap. 4) ativando-se a broca e movendo-a gentilmente de
um lado para o outro. É absolutamente crucial evitar conduzir a broca cefalocaudalmente. É também essencial não usar a
broca por muito tempo sem resfriamento, uma vez que ela pode causar lesão térmica, resultando em um seroma pós-
operatório. Um extremo cuidado deve ser exercido, já que a ferramenta é muito poderosa e pode facilmente resultar em
remoção óssea excessiva se usada com muito afinco. Os princípios discutidos no Capítulo 4 devem ser exercitados aqui. A
porção mais profunda da raiz deveria estar no nível da fissura orbitária ou minimamente acima dela, isto é, no nível da
prega supratarsal no olhar neutro.

FIGURA 19.13 O uso de uma broca protegida facilita o aprofundamento da raiz.

Uma deficiência da raiz pode ser corrigida com o uso de uma pequena quantidade de enxerto de cartilagem esmagada ou
picada. Novamente, todo cuidado deve ser exercido, uma vez que a correção excessiva dessa deficiência pode ser
significativamente mais prejudicial para a harmonia da face que a própria deficiência e pode fazer os olhos parecerem
muito próximos um do outro, o que para a maioria das faces é indesejável. Um loja é criada para acomodar o enxerto com
precisão, que é colocado no lugar e moldado com gentileza, criando uma transição suave da região frontal para o dorso. Se a
loja for dissecada adequadamente, a fixação do enxerto não será necessária.

Eliminação da Giba Residual do Dorso

Por causa do edema dos tecidos moles sobrejacentes ao dorso, a detecção de irregularidades persistentes do dorso e de uma
giba residual é frequentemente difícil no intraoperatório, levando à necessidade frequente de um procedimento secundário
nesse local. A apalpação repetida do dorso com a ponta dos dedos com uma luva úmida e a observação direta podem
minimizar a necessidade dessa revisão. Se a giba residual do dorso for um problema isolado que não exija enxertos
expansores ou osteotomias, isso pode ser facilmente conseguido usando-se uma técnica fechada através de uma incisão
intracartilaginosa. As partes moles do dorso são elevados no plano subperiostal. Isso pode ser muito difícil nos pacientes de
rinoplastia secundária por causa da aderência firme do periósteo ao osso subjacente e às cartilagens dorsais. Entretanto,
toda tentativa deve ser feita para elevar todas as partes moles antes que a giba residual seja removida. De outra forma,
como mencionado anteriormente, as partes moles deixadas conectadas ao esqueleto dorsal serão removidas com a giba,
reduzindo a espessura da cobertura de parte mole revestindo o dorso e tornando qualquer imperfeição mínima do dorso
mais óbvia. A porção óssea da giba pode ser facilmente removida com uma raspa e a giba cartilaginosa é removida com
uma lâmina nº 15. O uso de um osteótomo, especialmente para a remoção de pequenas gibas residuais do dorso, pode ser
difícil e é usualmente impreciso. Uma vez que esse tipo de irregularidade não é puramente óssea, um osteótomo pode não
removê-la exatamente em um único pedaço, ou pode remover a mais ou a menos (Fig. 19.14).
 FIGURA 19.14 Uma paciente antes (A) e um ano depois da rinoplastia primária (B) demonstrando
uma giba residual do dorso. (C) Vinte e nove meses depois de uma rinoplastia secundária para removê-
la.

Se a giba residual for significativa, sua remoção resultará invariavelmente em alargamento do dorso, que deve ser
reconhecido. De outra forma, uma imperfeição está sendo trocada por outra e tanto o paciente quanto o cirurgião ficarão
insatisfeitos com o desfecho. É, portanto, crucial preparar os pacientes que se submeterão à remoção de uma grande giba
residual para uma osteotomia e para uma imobilização do dorso. Quando a giba residual for significativa, também tem-se
que estar preparado para o uso de enxertos expansores para evitar um estreitamento exagerado do dorso e uma
deformidade em V invertido depois da osteotomia. O mucopericôndrio deve ser dissecado e elevado intacto para evitar um
teto aberto tanto quanto possível. Na ausência de uma osteotomia, um curativo simples por 3-4 dias com SteriStrips ® é
suficiente para eliminar o espaço entre as partes moles e o esqueleto subjacente.
Além da giba residual do dorso, os ossos nasais podem estar assimétricos (Fig. 19.15), muito afastados ou, raramente,
muito estreitos. Se a assimetria estiver relacionada ao osso nasal deprimido, este pode ser osteotomizado e movido
lateralmente. Se isso for feito com uma fratura em galho verde, um espaçador pode não ser necessário. Entretanto, a
extensão do enxerto expansor cefalicamente pode manter o osso nasal lateralmente até que ele cicatrize. O uso de Surgicel®
dobrado pode ajudar a manter a posição do osso nasal. Para fazer a osteotomia, uma pequena incisão é feita no
revestimento vestibular na base da abertura piriforme. O periósteo é elevado ao longo do sulco nasofacial, a osteotomia é
completada e o osso, fraturado por fora. Raramente é necessário adicionar uma osteotomia medial para evitar uma fratura
desfavorável do osso nasal. A osteotomia anteroposterior percutânea também é raramente necessária.

FIGURA 19.15 Uma paciente de rinoplastia secundária demonstrando uma assimetria significativa.

Se o problema for o estreitamento bilateral por causa da transposição medial exagerada do osso nasal, a osteotomia tem
que ser feita bilateralmente. Entretanto, isso é raramente indicado. Essa situação pode ser corrigida alternativamente
apenas com enxertos de sobreposição bilateralmente. Isso é altamente imprevisível e não restaurará o processo lateral da
cartilagem septal a uma posição normal; assim, não há benefício funcional. A osteotomia é frequentemente mais fácil de
fazer em um paciente de rinoplastia secundária, uma vez que a ossificação está comumente incompleta e há apenas bandas
fibrosas que precisam ser liberadas para a reposição do osso nasal. Se o problema for o alargamento excessivo do nariz em
um ou em ambos os lados, é essencial remover uma cunha de osso entre o septo e o osso nasal. É importante completar
primeiro a porção lateral da osteotomia em cunha. De outra forma, se o osso nasal se tornar instável porque a osteotomia
medial já foi feita, será difícil completar a osteotomia lateral. A cunha mobilizada é removida. É também essencial certificar-
se de que essa osteotomia não seja muito superficial e que o segmento removido inclua toda a espessura do osso entre os
ossos nasais para permitir o reposicionamento do segmento lateral. Qualquer porção posterior remanescente do osso nasal
medialmente pode obstruir o reposicionamento do osso.
Outra situação desagradável comum é uma deformidade em degrau da parte lateral do nariz como resultado de uma
osteotomia muito anterior do osso nasal (osteotomia de baixo para alto). Isso deixa um volume posteriormente e cria um
sulco cefalocaudal na porção média do osso nasal. Frequentemente, uma osteotomia posterior de baixo para baixo pode
corrigir esse sulco indesejável e reposicionar o segmento posterior para eliminar a deformidade em degrau. Um pequeno
sulco ou depressão lateral pode ser corrigido com um pedaço de cartilagem ou com enxerto de gordura, desde que isso não
interfira na função nasal. As irregularidades laterais comumente resultantes de uma fratura desfavorável do osso nasal
podem ser eliminadas com uma raspa.

Correção da Deficiência do Dorso

A deficiência do dorso é um achado comum e é uma característica das rinoplastias realizadas três ou quatro décadas atrás.
Ela é corrigida usando-se um pedaço de cartilagem precisamente modelado ou uma cartilagem picada. Se disponível, o
septo é a escolha preferida para o enxerto. Especialmente nos pacientes que foram submetidos à septoplastia, a cartilagem
disponível pode não ser suficiente. Entretanto, como mencionado anteriormente, uma simples história de septoplastia não
deveria dissuadir o cirurgião de explorar o septo. Usualmente, há cartilagem restante suficiente para superar pequenas
deficiências do dorso como um enxerto de cartilagem gentilmente amassada ou, quando o enxerto disponível do septo é
irregular, de cartilagem picada (Fig. 19.16). Para colocar o enxerto da cartilagem no local, esta é picada em cubos e colocada
em uma pequena seringa de insulina com 0,5 ou 1 mL, cuja ponta foi removida com uma tesoura grande ou com uma serra
elétrica de forma biselada. Se a loja for muito larga, um tubo de fáscia temporal é criado e preenchido com a cartilagem
picada.15 O enxerto é então colocado no lugar. Se um pedaço de cartilagem estiver disponível, ele é gentilmente esmagado
(Fig. 19.17), as margens são biseladas e ele é então posicionado (Fig. 19.18; Quadro 19.1; Animação 19.1). Uma das vantagens
do enxerto com a cartilagem gentilmente amassada é que ele não se desvia facilmente. Entretanto, se houver alguma dúvida
quanto ao potencial de deslocamento do enxerto, ele deveria ser fixado na posição usando-se suturas com poliglecaprone 6-
0. É absolutamente crucial ter certeza de que o dorso está adequada e simetricamente dissecado. De outra forma, um enxerto
aparentemente posicionado de maneira ótima pode ser deslocado pela loja inadequadamente dissecada. O enxerto é
moldado precisamente de uma maneira que a porção caudal seja mais estreita que as porções mediana e cefálica e todas as
margens são biseladas. Defeitos menores podem ser corrigidos com enxertos com cartilagem da concha (Figs. 19.19 e 19.20;
Quadro 19.2; Animação 19.2). O pericôndrio de um lado do enxerto da cartilagem da concha é preservado no momento da
obtenção, as margens são biseladas e a cartilagem é gentilmente amassada, se isso for considerado necessário. Entretanto,
um enxerto de cartilagem da concha não é o ideal para o dorso se o defeito for de tamanho médio para grande (Figs. 19.21-
19.23; Quadros 19.3 e 19.4; Animações 19.3 e 19.4). Para defeitos médios ou grandes do dorso, especialmente quando o septo
não for suficiente, um enxerto costocondral é o preferido. O enxerto da cartilagem costal é modelado em forma de quilha, as
margens são biseladas e um fio de Kirschner é passado por toda a espessura do enxerto. Um pedaço de pericôndrio ou de
derme é colocado sobre o enxerto nos pacientes com a pele fina. O pericôndrio ou o enxerto de derme é suturado à
cartilagem e inserido no local. Além diso, se uma estaca columelar for necessária e a cartilagem do septo não estiver
disponível, um enxerto de cartilagem costal é preferido porque ele tem a força apropriada para apoiar a ponta nasal.

Qua dr o 1 9 .1 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 9 . 1 8

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• A giba foi removida
• Uma septoplastia foi feita usando-se uma técnica aberta
• Uma osteotomia de baixo para baixo bilateral foi executada
• Os ramos mediais foram aproximados
• Um enxerto em escudo foi aplicado
• A parte caudal do septo foi ressecada de forma retangular para permitir a retração da columela
• O septo membranoso excesivo foi removido proporcionalmente à remoção da parte caudal do septo
• Um enxerto de dorso foi aplicado
• Enxertos de rima alar foram aplicados
• As bases alares foram estreitadas com ressecção combinada bilateralmente
Qua dr o 1 9 .2 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 9 . 2 0
• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• O násio foi aprofundado
• Uma septoplastia foi executada usando-se uma técnica aberta
• Uma turbinectomia inferior conservadora bilateral foi feita
• Uma osteotomia de baixo para baixo bilateral foi executada
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi aplicado
• Um enxerto de dorso foi aplicado
• As bases alares foram estreitadas com ressecção combinada bilateralmente

Qua dr o 1 9 .3 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 9 . 2 2

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• Uma estaca columelar estendida foi colocada para alongar o nariz
• Um enxerta de dorso foi aplicado usando-se uma combinação de cartilagens do septo e da concha

Qua dr o 1 9 .4 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 9 . 2 3

• Uma técnica aberta foi usada
• Uma septoplastia foi feita através de uma técnica aberta
• Uma osteotomia de baixo para baixo foi feita bilateralmente
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Uma sutura simples interdomal foi usada
• O domo foi rebaixado à direita
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi aplicado
• Um enxerto subdomal foi aplicado
• Um enxerto da espinha nasal foi aplicado
• Um enxerto de dorso foi aplicado usando-se cartilagem costal
• Os pés dos ramos mediais foram aproximados
• As bordas caudais das cartilagens alares maiores foram ressecadas bilateralmente
• As bases alares foram estreitadas com remoção do soalho bilateralmente
• Enxertos de rima alar foram aplicados bilateralmente
• Um enxerto de triângulo mole foi aplicado
• Um enxerto de lóbulo foi aplicado
• O revestimento do triângulo mole foi removido bilateralmente
FIGURA 19.16 A cartilagem picada é colocada em uma seringa de 0,5-1,0 mL com a extremidade
livre biselada com uma serra e introduzida na loja.

FIGURA 19.17 Um pedaço de cartilagem do septo sendo preparado para um enxerto do dorso; ele é
amassado muito gentilmente e as margens são biseladas.
 FIGURA 19.18 Uma paciente de rinoplastia secundária antes (A, C, E, G) e 39
meses depois de aumento do dorso com enxerto com cartilagem do septo (B, D, F, H). Ilustrações das
manobras cirúrgicas para a parte mole (I) e das alterações do esqueleto (J).
FIGURA 19.19 Um pedaço de cartilagem da concha é obtido para reconstruir um pequeno defeito do
dorso.
 FIGURA 19.20 Antes (A, C, E, G) e 15 anos depois da rinoplastia secundária com
aumento do dorso e da ponta nasal usando-se enxerto de cartilagem da concha (B, D, F, H).
Ilustrações das manobras cirúrgicas para a parte mole (I) e das alterações do esqueleto (J).
FIGURA 19.21 (A) O enxerto de cartilagem da costela é moldado em forma de quilha e as margens
são biseladas. (B) Um fio de Kirschner é passado por toda a espessura do enxerto apenas se for
observado intraoperatoriamente algum empenamento. (C) Em um paciente com pele fina, um pedaço
de derme ou de pericôndrio é colocado sobre o enxerto. (D) A derme ou o pericôndrio é suturado à
cartilagem. (E) O enxerto é inserido no lugar.
 FIGURA 19.22 Antes (A, C, E, G) e 19 anos depois do aumento do dorso usando-
se enxertos das cartilagens do septo e da concha (B, D, F, H) com desfecho subótimo. Ilustrações das
manobras para a parte mole (I) e das alterações do esqueleto (J).
 FIGURA 19.23 Antes (A, C, E, G) e quase três anos depois de aumento do dorso
com enxerto de cartilagem costal (B, D, F, H). Ilustrações das manobras cirúrgicas para a parte mole
(I) e das alterações do esqueleto (J).
 Animação 19.1 • 19.2 • 19.3 • 19.4

Obtendo um Enxerto da Cartilagem da Concha

Primeiramente, as orelhas são examinadas e a orelha mais proeminente é escolhida como local para doação do enxerto. Isso
é discutido com o paciente para se certificar de que é também a preferência dele. A orelha é infiltrada medial e lateralmente
com xilocaína contendo 1:100.000 de adrenalina usando-se uma agulha calibre 27. A agulha tem que ser inserida entre o
pericôndrio e a cartilagem para criar uma hidrodissecção lateralmente e facilitar a retirada do enxerto. Em seguida, uma
agulha curta calibre 25 embebida em uma solução de verde brilhante é usada para tatuar o local da incisão dentro da fossa
da concha, por toda a espessura da orelha, com uma quantidade adequada de cartilagem sendo preservada para evitar a
distorção da orelha. Isso envolve deixar pelo menos 3-4 mm de cartilagem medialmente às margens da dobra da antélice no
interior da fossa da concha para apoiar o arcabouço (Fig. 19.24A). Uma incisão pós-auricular é feita guiada pelas marcas da
tatuagem e a incisão é aprofundada até a cartilagem (Fig. 19.24B). O pericôndrio é deixado conectado à cartilagem
medialmente no segmento a ser obtido. A cartilagem e o pericôndrio no interior da fossa da concha são separados da fáscia
mastoide (Fig. 19.24C). A incisão é então levada através do pericôndrio e da cartilagem usando-se uma lâmina nº 15
(Fig. 19.24D) e o pericôndrio é separado lateralmente da cartilagem da concha (Fig. 19.24E). Uma vez que a cartilagem da
concha tenha sido adequadamente dissecada dentro da fossa, ela é incisada circunferencialmente e removida (Fig. 19.24F). A
hemostasia é realizada. A ferida é irrigada copiosamente com solução com antibiótico. Uma sutura com categute simples 5-
0 é passada através da pele da porção caudal da fossa da concha (Fig. 19.24G) e levada através da fáscia mastoide
caudalmente (Fig. 19.24H); em seguida, é passada através da fáscia mastoide cefalicamente (Fig. 19.24I) e levada de volta
através da pele da fossa da concha (Fig. 19.24J). A sutura é temporariamente pinçada, deixando-se comprimento suficiente
para amarrá-la sobre o curativo de algodão. Se a orelha tiver projeção excessiva, uma sutura em colchoeiro com PDS 5-0 é
usada para ancorar a cartilagem da concha à fáscia mastoide de forma progressiva para igualar com o lado intacto medido
com um paquímetro (Fig. 19.24K, L). A incisão pós-auricular é então fechada usando-se uma sutura contínua ancorada com
categute simples 5-0 (Fig. 19.24M). Um curativo de algodão molhado é aplicado à fossa da concha e a sutura com categute
simples 5-0 previamente colocada é amarrada sobre ela para eliminar o espaço morto (Fig. 19.24N). O tamanho e a forma do
curativo de algodão são selecionados de forma a não bloquear o canal auditivo externo.
 FIGURA 19.24 (A) Uma agulha calibre 25 e solução de verde brilhante são usadas para tatuar o local
da incisão na cartilagem dentro da fossa da concha através de toda a espessura da orelha. (B) Uma
incisão pós-auricular é feita guiada pelas marcas da tatuagem. (C) A cartilagem e o pericôndrio no
interior da fossa da concha são separados da fáscia mastoide. (D) A incisão é então estendida através
do pericôndrio e da cartilagem usando-se uma lâmina n0 15. (E) O pericôndrio é separado da
cartilagem da concha lateralmente. (F) A cartilagem da concha é incisada circunferencialmente e
removida uma vez que tenha sido adequadamente dissecada dentro da fossa. (G) Uma sutura com
categute simples 5-0 é passada através da pele da porção cefálica da fossa da concha. (H) A sutura é
conduzida através da fáscia mastoide cefalicamente. (I) A sutura é então passada através da fáscia
mastoide caudalmente. (J) A sutura é trazida de volta através da pele da fossa da concha. (K, L)
Sempre que houver a preocupação de que a orelha esteja com projeção excessiva, uma sutura em
colchoeiro com PDS 5-0 é usada para ancorar a cartilagem da concha à fáscia mastoide de forma
progressiva para coincidir com a medida do lado intacto. (M) A incisão pós-auricular é então fechada
usando-se uma sutura com categute simples 5-0 de maneira contínua ancorada. (N) Uma compressa
de algodão úmida é aplicada à fossa da concha e a sutura com categute simples 5-0 previamente
colocada é amarrada sobre ela para eliminar o espaço morto.

Obtendo um Enxerto da Cartilagem Costal

Para obter a cartilagem costal, uma incisão submamária é usada em uma mulher e uma incisão na parede anterior do tórax
é desenhada sobre a sexta ou a sétima costela em um paciente masculino (Fig. 19.25A). A incisão é feita depois da injeção da
área com xilocaína contendo 1:100.000 de adrenalina e ropivacaína. A incisão é feita através da pele até o músculo reto
subjacente usando-se o poder de coagulação do cautério, e as fibras musculares são separadas e afastadas. A sexta ou a
sétima costela (Fig. 19.25B) é exposta e a junção costocondral é identificada. É mais fácil iniciar a dissecção pela elevação do
periósteo e continuar através do pericôndrio (Fig. 19.25C). Se o pericôndrio for usado no enxerto, as incisões serão ao longo
das bordas cefálica e caudal da costela em vez de no centro (Fig. 19.25D). A parte posterior do pericôndrio é deixada intacta e
a parte anterior é adequadamente removida. A separação da cartilagem do osso facilita a dissecção segura da costela do
pericôndrio medialmente. A dissecção subpericondrial é continuada circunferencialmente tomando-se o maior cuidado
para evitar lesão da pleura (Fig. 19.25E). O uso do levantador de periósteo de Obwegeser e de expansores maleáveis pode ser
muito útil aqui. A cartilagem é separada do esterno com a extremidade do Obwegeser elevada enquanto o dedo indicador ou
o expansor maleável protege a parte posterior do pericôndrio. Um pedaço de cartilagem com 5-6 cm de comprimento é
obtido (Fig. 19.25F). Uma manobra de Valsalva é então executada para confirmar a integridade da pleura. A ferida é irrigada
ainda mais e um dreno TLS de aspiração é colocado em posição. A correção meticulosa do músculo, da fáscia e do plano
subcutâneo é então realizada usando-se uma combinação de poliglecaprone 3-0 e 5-0 (Fig. 19.25G). A pele é reparada
usando-se categute simples 5-0. Um curativo impermeável é aplicado. Uma perfuração inadvertida da pleura parietal não
terá consequências, desde que a pleura visceral não seja lesada. Um cateter de borracha vermelha é introduzido no espaço
pleural. A correção é completada como indicado anteriormente e o cateter é removido com os pulmões completamente
expandidos pelo anestesiologista.
 FIGURA 19.25 (A) Para se obter a cartilagem costal, uma incisão submamária é feita nas mulheres e
uma incisão na parede anterior do tórax é desenhada sobre a sexta ou a sétima costela em um
paciente do sexo masculino. (B) A sexta ou a sétima costela é exposta e a junção condrocostal é
identificada. (C) É mais fácil iniciar a dissecção elevando-se o periósteo e continuando-se através do
pericôndrio se o pericôndrio for usado sobre o enxerto. (D) Se o pericôndrio for usado como enxerto, as
incisões serão ao longo das bordas cefálica e caudal da costela em vez de no centro. (E) A dissecção
subpericondrial é continuada circunferencialmente tomando-se o maior cuidado para evitar a lesão da
pleura. (F) Um pedaço de cartilagem com 5-6 cm de comprimento é obtido. (G) O reparo meticuloso é
então realizado usando-se uma combinação de poliglecaprone 3-0 e 5-0 para o músculo, a fáscia e o
plano subcutâneo.

Correção de uma Deformidade em V Invertido

Como mencionado anteriormente, a deformidade em V invertido é uma consequência de uma ressecção exagerada do dorso
ou da não inserção de enxertos expansores quando uma grande giba é removida. Ela resulta da medialização excessiva dos
processos laterais da cartilagem septal, mesmo se os ossos nasais estiverem na posição adequada. O posicionamento medial
dos processos laterais da cartilagem septal invariavelmente prejudica a função da válvula interna e também resulta em
uma quebra na continuidade das linhas dorsais.4 As deformidades leves ou médias podem ser corrigidas somente com a
colocação de enxertos expansores, como discutido no Capítulo 4. As formas mais graves dessa deformidade em alguém com
os processos laterais da cartilagem septal deficientes ou significativamente atenuados exige o uso de um enxerto
chanfrado.16
Os enxertos expansores podem ser colocados usando-se uma técnica fechada ou aberta. Para realizar essa cirurgia
adequadamente usando-se uma técnica fechada, o revestimento do dorso é injetado com xilocaína contendo 1:100.000 de
adrenalina. Uma pequena (3-4 mm) incisão anteroposterior é feita no lado dorsal do mucopericôndrio imediatamente
caudal à junção intercartilaginosa. O elevador de septo é então inserido entre o mucopericôndrio e a parte dorsal do septo
enquanto o dedo indicador da mão não dominante monitora a posição do elevador de septo. A dissecção subpericondrial é
ligeiramente continuada cefalicamente aos ossos nasais, criando essencialmente um túnel que se estende da extremidade
caudal dos processos laterais da cartilagem septal até a parte inferior dos ossos nasais. Nesse ponto, os enxertos expansores
são preparados. Independentemente da natureza aberta ou fechada da abordagem, o enxerto expansor se estenderá de um
ponto ligeiramente cefálico à extremidade caudal dos ossos nasais até a extremidade caudal dos processos laterais da
cartilagem septal. Isso usualmente exige um enxerto com um comprimento de 15-18 mm, embora às vezes seja mais longo
ou mais curto. Se o alongamento do nariz for parte do plano, os enxertos expansores se estenderão para além do septo
anterocaudal. Na técnica fechada, a cartilagem é introduzida no espaço e avançada cefalicamente, sendo monitorida
percutaneamente com o dedo indicador não dominante. Isso pode ser feito uni ou bilateralmente e os enxertos podem
consistir em camada única ou dupla, dependendo da magnitude da deficiência. Quando a técnica aberta é usada, o
mucopericôndrio é separado do septo e o enxerto expansor é colocado precisamente na posição e fixado usando-se suturas
horizontais em colchoeiro pelo menos em dois lugares. As extremidades dos enxertos expansores são biseladas antes da
inserção para evitar a visibilidade e qualquer deformidade em degrau. As cartilagens alares maiores são então aproximadas
aos enxertos expansores usando-se PDS 5-0 (Vídeos 4.19a e 4.19b do Cap. 4).
Os enxertos expansores são mais importantes para a estética das linhas dorsais que para a melhora da função da válvula
interna.

Enxerto Chanfrado
Um enxerto chanfrado é usado quando as cartilagens alares maiores estão significativamente deficientes ou muito
atenuadas. Para colocar o enxerto chanfrado, a extensão do defeito é primeiramente marcada na pele (Figura 19.26A).
Frequentemente, a cartilagem da concha é uma fonte adequada para um enxerto chanfrado. A porção superficial de um
enxerto de cartilagem costal também pode ser adequada. O enxerto é confeccionado para ter um comprimento suficiente
para se estender de uma abertura piriforme à outra, estendendo-se sobre o dorso e por baixo do processo lateral da
cartilagem septal (Fig. 19.26B).16 A largura do enxerto é ditada pela largura do defeito marcado na pele. Essa cirurgia é feita
comumente usando-se uma técnica aberta. A hidrodissecção pela injeção de xilocaína contendo 1:100.000 de adrenalina
pode facilitar o processo. Uma tesoura íris é usada para iniciar a dissecção. O mucopericôndrio é separado da superfície
medial do processo lateral da cartilagem septal (Fig. 19.26C). A dissecção é continuada inferiormente até a abertura
piriforme bilateralmente. Antes que o enxerto seja inserido na posição, o dorso é avaliado. Se houver um defeito dorsal
preexistente, como é comumente o caso, a espessura do enxerto pode eliminar a deficiência e criar um ótimo perfil para o
dorso. De outra forma, o dorso é reduzido o suficiente para acomodar a espessura do enxerto e para criar um perfil dorsal
suave. O enxerto é inserido na posição de um lado da abertura piriforme e colocado sobre o dorso se estendendo até a outra
abertura piriforme (Fig. 19.26D). O enxerto é suturado ao septo subjacente usando-se PDS 5-0 ou 6-0. Os processos laterais
da cartilagem septal são então adaptados firmemente sobre o enxerto, estendendo-se anteriormente, e suturados
firmemente ao enxerto para reforçar a cartilagem e oferecer uma melhor resistência quando houver pressão negativa na
cavidade nasal (Fig. 19.26E; Animação 19.5). A cartilagem do septo pode ser usada para esse propósito (Fig. 19.27;
Quadro 19.5; Animação 19.6). Entretanto, frequentemente ela precisa ser gentilmente amassada para evitar alargamento
excessivo do nariz.

Qua dr o 1 9 .5 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 9 . 2 7

• Uma técnica aberta foi usada
• A porção cefálica das cartilagens alares maiores foi removida
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Um enxerto chanfrado foi aplicado usando-se cartilagem da concha
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi aplicado
• Um enxerto de espinha nasal foi aplicado
• Sinéquias foram liberadas conservadoramente usando-se o eletrocautério
• A base alar foi estreitada com ressecção lateral bilateralmente
• Enxertos de rima alar foram aplicados bilateralmente
• Um enxerto de sobreposição de columela foi aplicado
 FIGURA 19.26 (A) A extensão do defeito é medida e marcada na pele. (B) Um
pedaço de cartilagem da concha coincidindo com o tamanho do defeito é preparado para se estender a
partir de uma abertura piriforme. (D) O enxerto é inserido na posição. (E) Os processos laterais da
cartilagem septal são suturados firmemente ao enxerto.
 FIGURA 19.27 Uma paciente antes (A, C, E, G) e dois anos depois da inserção de um enxerto
chanfrado (B, D, F, H). As visões intranasais demonstram a abertura da válvula interna (I, J). Ilustrações
das manobras cirúrgicas para o tecido mole (K) e das alterações do esqueleto (L).

Animação 19.5 • 19.6

Ajuste da Parte Caudal do Dorso
A projeção excessiva da parte caudal do dorso pode resultar em deformidade supraponta, e uma deficiência nesse local
causará uma quebra supraponta exagerada. A solução para a projeção excessiva é bem mais fácil: o contorno da parte
caudal do dorso pode ser conseguido simplesmente pela remoção da porção em excesso da parte anterocaudal do septo. A
quantidade em excesso é avaliada visualmente apalpando-se várias vezes com a pele colocada na posição. Enquanto um
nível diferencial de 6-8 mm é considerado ótimo na maioria dos casos de rinoplastia primária, nas rinoplastias secundárias
o nível diferencial usualmente não excede 3-4 mm. Ocasionalmente, um volume supraponta é o resultado de tecido
cicatricial, que é removido. A colocação de um ponto supraponta (Vídeos 4.24a e 4.24b do Cap. 4; Fig. 16.6 do Cap. 16) é
aconselhável em todos os pacientes com deformidade supraponta, a menos que a pele nessa zona seja muito fina. Se houver
deficiência no esqueleto cartilaginoso em conjunto com a deformidade supraponta (causada por ressecção excessiva prévia
da parte caudal do dorso), o tecido cicatricial é removido e a deficiência do esqueleto do dorso é corrigida pela aplicação de
um enxerto de cartilagem, que é fixado na posição e a pele é aproximada da cartilagem subjacente para eliminar o espaço
morto usando-se a sutura supraponta descrita no Capítulo 4.

Colocação de uma Estaca Columelar

Como discutido no Capítulo 3, uma estaca columelar é usada quando a columela é curta. Isso fornecerá estabilidade para a
porção central do tripé nasal. É crucial compreender que a colocação de uma estaca columelar resulta em rotação cefálica da
ponta nasal, bem como em maior protrusão da columela e do subnasal. Um pedaço de cartilagem com cerca de 20-30 mm de
comprimento, dependendo dos objetivos a alcançar, e com 3 mm de largura é obtido do septo. O enxerto é então colocado
entre os ramos mediais sobre a espinha nasal e fixado na posição simetricamente, observando-se os resultados
tridimensionalmente. A técnica de colocação de uma estaca columelar é descrita no Capítulo 4. A única diferença em uma
rinoplastia secundária é que tecido cicatricial está frequentemente presente, tornando a dissecção algo mais difícil. Também
não é incomum encontrar uma estaca columelar previamente inserida que seja muito curta ou muito espessa. Essa é
removida e substituída por uma com tamanho e forma adequados. A tatuagem ou a colocação de duas ou três agulhas de
calibre 25 através dos ramos mediais e da estaca columelar, como descrito para a rinoplastia primária no Capítulo 4,
garantirá o posicionamento simétrico de ambos. Uma sutura com PDS 5-0 é usada para fixar a estaca columelar aos ramos
mediais.

Enxerto de Ponta Nasal

Se a projeção inadequada da ponta nasal estiver relacionada ao volume insuficiente do lóbulo, um enxerto de ponta nasal
pode ser aplicado. Um enxerto de sobreposição ou em escudo é selecionado, dependendo de haver alguma necessidade de
aumento do lóbulo da ponta nasal na região infraponta. Um enxerto em escudo alonga o nariz além de aumentar a projeção.
Portanto, ele só pode ser usado em um paciente que tenha nariz curto com rimas alares idealmente posicionadas e com
deficiência de comprimento central.
Um enxerto de ponta nasal pode ser colocado usando-se uma técnica fechada ou aberta. Para colocar o enxerto de ponta
nasal usando-se uma técnica fechada, primeiramente identifique a linha média da ponta nasal e marque a posição ideal dos
pontos luminosos da ponta nasal (Fig. 19.28A). O enxerto é obtido usando-se o punch de ponta nasal descrito nos capítulos
anteriores. Se um enxerto de cartilagem do septo for usado, as margens devem ser biseladas para minimizar sua
visibilidade. O enxerto é então umedecido levemente e colocado sobre a ponta nasal para transferir por decalque as marcas
da ponta nasal para o enxerto (Fig. 19.28B). As marcas servirão como um guia preciso para a colocação das suturas
(Fig. 19.28C). Em seguida, uma incisão marginal é feita (pelo cirurgião destro) na narina direita do paciente (Fig. 19.28D) e a
ponta nasal é esqueletizada usando-se uma tesoura de Metzenbaum pequena (Fig. 19.28E), tomando-se o cuidado de
garantir que a loja seja suficiente e simétrica. Um fio sutura com agulha dupla é então passado através do enxerto
(Fig. 19.28F). Um pequeno expansor de Crile é colocado em posição e, usando-se esse expansor como um guia, a agulha que
foi passada através do enxerto é passada através da marca do lado esquerdo da ponta nasal (Fig. 19.28G). Em seguida, o
expansor de Crile é reposicionado do lado direito e a segunda agulha é passada através da marca do lado direito da ponta
nasal (Fig. 19.28H). Mantendo a orientação do enxerto enquanto a sutura é puxada anteriormente (Fig. 19.28I), o enxerto é
então colocado na posição. O enxerto pode ser posicionado simétrica e previsivelmente de acordo com o planejamento
(Fig. 19.28J).
 FIGURA 19.28 (A) A linha média da ponta nasal é identificada e a posição ideal dos pontos
luminosos da ponta nasal é marcada. (B) O enxerto é então levemente umedecido e colocado sobre a
ponta nasal para transferir as marcas da ponta do nariz para o enxerto. (C) As marcações servirão
como um guia preciso para a colocação da sutura. (D) Em seguida, uma incisão marginal é feita. (E) A
ponta nasal é descolada usando-se uma tesoura de Metzenbaum pequena. (F) Um fio com dupla
agulha é então passado através do enxerto. (G) Um pequeno expansor de Crile é posicionado e,
usando-o como um guia, a agulha que foi passada através do enxerto é passada através da marcação
do lado esquerdo da ponta nasal. (H) A segunda agulha é passada através do lado direito enquanto a
primeira agulha é parcialmente passada através da pele do lado esquerdo. (I) Mantendo a orientação
do enxerto, ele é posicionado sob a pele da ponta nasal através da incisão da narina fazendo-se uma
tração gentil pela sutura. (J) O enxerto é colocado na posição com a maior precisão possível.

Se uma técnica aberta for usada, o enxerto é suturado na posição usando-se poliglactina 6-0 e monitorado
tridimensionalmente como previamente descrito. É crucial observar a posição do enxerto pelas visões caudal, lateral e
cefálica (Fig. 19.29; Quadro 19.6; Animação 19.7).

Qua dr o 1 9 .6 P a s s os C ir úr gic os : F igur a 1 9 . 2 9

• Uma técnica fechada foi usada
• Uma pequena giba foi removida
• Uma septoplastia foi realizada usando-se uma técnica aberta
• Enxertos expansores bilaterais foram aplicados
• Uma estaca columelar foi aplicada
• Um enxerto de sobreposição de ponta nasal foi aplicado
• Um enxerto de dorso foi aplicado
 FIGURA 19.29 Uma paciente antes (A, C, E, G) e 16 anos depois da colocação de um enxerto de
ponta nasal (B, D, F, H). Ilustrações das manobras cirúrgicas para o tecido mole (I) e das alterações
do esqueleto (J).

Animação 19.7 •
Pés dos Ramos Mediais
Os pés dos ramos mediais são comumente afastados e também podem ser assimétricos. Eles são expostos através de uma
incisão transfixante de 5 mm, são dissecados e, se necessário, a porção excessiva é ressecada. De outra forma, os pés dos
ramos mediais são aproximados da seguinte maneira. Uma tesoura íris é usada para conectar as curtas incisões
transfixantes direita e esquerda. Os pés dos ramos mediais são então expostos além da porção removida. Uma sutura de
PDS 5-0 é passada através de um pé. A agulha é então levada para o lado oposto, passada através do pé oposto, resgatada
através da incisão inicial, e a sutura é amarrada de forma progressiva de uma maneira similar à descrita para a rinoplastia
primária (Vídeo 4.22a, b do Cap. 4). Isso aproximará os pés dos ramos mediais, avançará a columela caudalmente e
oferecerá mais apoio para a ponta nasal. Se for necessário evitar o volume no subnasal, o excesso de tecido mole entre os pés
dos ramos mediais é ressecado juntamente com a porção cefálica dos mesmos. Os pés dos ramos mediais são então
aproximados.

Correção da Rima Alar Retraída

Se a rima alar estiver minimamente retraída, isso pode ser corrigido com a colocação de um enxerto de rima alar (Cap. 11).
Isso também elimina a concavidade da cartilagem lateral inferior.17 Um pedaço de cartilagem do septo, da concha ou da
margem cefálica da cartilagem alar maior é preparado com 2-3 mm de largura e 12-15 mm de comprimento. Uma loja é
criada ao longo da rima alar através de uma incisão anterior ou através da incisão marginal da técnica aberta. O enxerto é
colocado tão próximo da margem da asa quanto possível. Uma sutura com categute 6-0 de absorção rápida é usada para
fixar o enxerto na posição (Vídeo 4.25a, b do Cap. 4).
Entretanto, se a retração da asa for significativa, um enxerto composto ou um avanço V-Y é uma escolha melhor. É crucial
ter isso no planejamento antes de fazer a incisão para a rinoplastia aberta. Em vez de a incisão ser na rima alar ou ao longo
da margem caudal da cartilagem lateral inferior, a incisão será na forma de V estendendo-se em direção à junção
intercartilaginosa (Cap. 11). A presença de uma incisão prévia na rima não impede um avanço V-Y.

Anormalidades da Base Alar

As anormalidades na base alar já foram discutidas e são extremamente comuns nos pacientes de rinoplastia secundária
(Cap. 12). Quando se estreita a base alar em um procedimento secundário, tem-se que tomar cuidado, uma vez que a taxa de
resposta à remoção dos tecidos moles é maior se a base alar já tiver sido estreitada. Essencialmente, em uma redução
secundária da base alar, a taxa de resposta é de 1:1.

Ajuste da Forma da Narina

O ideal é que as narinas sejam ovais e orientadas levemente medialmente à medida que se estendem anteriormente. Narinas
desagradáveis podem ser redondas ou até mesmo orientadas horizontalmente. Sua forma pode ser mudada usando-se uma
variedade de técnicas, como descrito no Capítulo 13. 18 Os itens que contribuem para a forma das narinas são a largura da
columela, a posição dos pés dos ramos mediais, o excesso de revestimento do triângulo mole, e a forma e a direção dos
ramos laterais das cartilagens alares maiores. Ajustando-se essas estruturas, pode-se controlar a forma das narinas. A
narina pode ser alongada usando-se uma combinação de estaca columelar, aproximação dos pés dos ramos mediais,
remoção de um pedaço em crescente do revestimento do triângulo mole onde houver uma quantidade excessiva de pele
entre a porção anterior da narina e o domo, e aplicação de um enxerto de rima alar. A presença de tecido cicatricial da
cirurgia anterior pode limitar o sucesso da alteração do tamanho da narina.

Cuidado Pós-operatório
Se uma osteotomia não foi parte do procedimento, o uso de talas pode ser evitado e um SteriStrips será suficiente. Se os
SteriStrips ® forem usados, eles são mantidos na posição por 3-4 dias, exceto nos pacientes com pele espessa ou naqueles que
tiveram deformidade supraponta. Nesses casos, os adesivos na ponta nasal e na área supraponta são aplicados à noite por
várias semanas. Entretanto, a osteotomia exige o uso de uma imobilização dorsal, que usualmente é mantida no local por 7-
8 dias. Stents de Doyle são comumente usados se uma septoplastia tiver sido feita pela primeira vez. Eles não são necessários
na maioria das septoplastias secundárias.

Turbinectomia Secundária, Septoplastia e Lidando com

uma Perfuração do Septo
Muitos pacientes de rinoplastia secundária precisam de reavaliação do septo e das conchas, e possivelmente de
turbinectomia e septoplastia, para tratar um desvio recorrente ou residual e/ou comprometimento das vias aéreas. As
sinéquias devem ser observadas e eliminadas, se existirem. O eletrocautério é usado principalmente para cauterizar as
sinéquias próximas das estruturas laterais para minimizar a potencial perfuração septal como resultado da lesão térmica.
 Perfurações com menos de 2 cm são corrigidas da seguinte maneira (Fig. 19.30A). Uma incisão é feita no septo
membranoso e uma loja é criada depois do local da perfuração separando-se o mucopericôndrio de cada lado (Fig. 19.30B).
Um pedaço reto de cartilagem do septo ou da concha é então avançado na posição (Fig. 19.30C) e stents simples são aplicados
de cada lado para manter a cartilagem na posição e ajudar na reepitelização (Fig. 19.30D). As perfurações de até 1 cm podem
ser previsivelmente corrigidas com essa técnica e usualmente cicatrizam em 2-3 semanas. Mesmo as perfurações com até
1,5 cm e às vezes até 2 cm podem ser tratadas dessa maneira. As perfurações maiores exigirão manobras adicionais,
incluído o uso de retalhos de mucosa e a interposição de um enxerto. Uma perfuração extensa deveria ser deixada sem
intervenções, e medidas heroicas efetuadas como tentativas para corrigi-la podem causar mais lesão que benefício para o
paciente.
 FIGURA 19.30 Para corrigir uma perfuração crônica do septo, uma loja é criada e um pedaço reto de
cartilagem do septo ou da concha é avançado para a posição. Stents simples são aplicados de cada
lado para manter a cartilagem na posição e para ajudar a reepitelização.

Muitos pacientes de rinoplastia secundária que passaram por uma turbinectomia parcial envolvendo a porção anterior
da concha apresentam aumento compensatório da porção posterior. Esses pacientes se beneficiam da turbinectomia
posterior conservadora e da cauterização da concha remanescente de tamanho normal. É essencial remover apenas a
porção posterior aumentada de tamanho e não toda a concha. Essa observação oferece a evidência adicional de que a
remoção apenas da porção anterior ou posterior da concha nasal não é uma boa técnica. A concha deve ser reduzida
homogeneamente por toda sua espessura, a menos que a hipertrofia seja localizada.
Referências Bibliográficas
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CAPÍT ULO
20
Prevenção e Tratamento das
Complicações da Rinoplastia

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Complicações Intraoperatórias
Sangramento Intraoperatório Excessivo
Perda do Suporte Dorsal
Ossos Nasais Instáveis
Perfuração Septal
Complicações Pós-operatórias de Curto Prazo
Infecção
Epistaxe
Hematona
Deiscência
Assimetria
Complicações Pós-operatórias de Longo Prazo
Imperfeições e Revisões
Infecção
Epistaxe
Perfuração
Disfunção de Válvula
Redução das Vias Aéreas
Extrusão do Implante
Complicações Relacionadas ao Enxerto
Epífora
Rinorreia
Exposição do Fio de Kirschner
Dicas
• As complicações intraoperatórias da rinoplastia incluem sangramento excessivo, perda do suporte dorsal devido a
fratura da estrutura em L, ossos nasais instáveis e perfuração septal.
• As complicações pós-operatórias de curto prazo da rinoplastia incluem infecção, epistaxe, oclusão das vias aéreas,
hematoma e deiscência.
• A razão mais comum para o sangramento intraoperatório é a hipertensão, que deve ser corrigida pelo anestesista.
• As doenças de von Willebrand do tipo I e do tipo IIa, que são os subtipos mais comuns e representam a maioria dos
pacientes com esta condição, respondem favoravelmente à infusão de DDAVP® (desmopressina).
• Os pacientes que são vegetarianos ou aqueles que fizeram o uso de antibióticos por um longo período podem apresentar
deficiência de vitamina K e podem necessitar de reposição. Esta pode ser realizada com 10 mg de vitamina K por via oral
ou via intramuscular começando um dia antes da cirurgia.
• Se o paciente inicialmente forma apropriadamente coágulos durante a cirurgia, porém os coágulos são instáveis, deve ser
suspeitada a ocorrência de um processo de fibrinólise e este pode ser tratado com difusão de ácido aminocaproico.
• A razão mais comum para o sangramento intraoperatório é o uso pré-operatório de aspirina e de medicamentos anti-
inflamatórios não esteroidais semelhantes à aspirina (AINEs). Com vigorosa orientação dos pacientes, esta condição tem
sido reduzida.
• Os pacientes que são suspeitos de terem usado AINEs também podem ser tratados com sucesso com DDAVP® na maioria
das situações.
• Enquanto a maioria das autoridades em rinoplastia recomenda deixar uma largura de 10 mm da porção dorsal da
estrutura em L, o autor recomenda deixar pelo menos uma largura de 15 mm da estrutura dorsal para minimizar o
potencial para a perda de suporte no pós-operatório.
• Os ossos nasais instáveis que se deslocam medial e posteriormente podem ser suspensos a partir do septo usando-se
processos laterais da cartilagem septal ou suturas que passam através do osso e, em raros casos, usando-se os fios de
Kirschner.
• Os pacientes que possuem a doença de von Willebrand e recebem DDAVP® intraoperatório com um diagnóstico
presuntivo desta condição, frequentemente apresentam um episódio de epistaxe 7-8 dias após a cirurgia, que pode ser
tratado com sucesso com nova infusão de DDAVP®.
• O tratamento pós-operatório da epistaxe inclui controle da hipertensão e o uso de pulverizadores nasais com agentes
vasoconstritores, como o pulverizador de neosinepinefrina; e, se esta condição não for controlada, tratamento com
DDAVP®.
• A incidência de revisão da rinoplastia varia de um mínimo de 2% até 25-30%, dependendo do nível de perfeccionismo do
cirurgião e do paciente.
• Em um estudo recente da equipe do autor, enquanto as pequenas imperfeições foram notadas em 17% dos pacientes,
apenas 3% destes passaram por uma cirurgia de revisão e os outros 14% optaram por não realizar a cirurgia de revisão.
• A apresentação mais comum de infecção nasal após a cirurgia é um sangramento mínimo ou as secreções sanguinolentas,
especialmente pela manhã, o que é um indicativo de rinite infecciosa; geralmente na cultura crescerá S. aureus.
• A utilização de PDS em vez de suturas permanentes, quando possível, pode reduzir a incidência de infecções relacionadas
à sutura.
• As infecções de cavidade nasal podem frequentemente ser tratadas com sucesso com a aplicação tópica da pomada
Bactroban ®.
• Geralmente, perfurações muito pequenas são sintomáticas e causam assobios enquanto perfurações maiores podem
resultar em formação de crostas ou hemorragia, o que leva ao crescimento bacteriano.
• Enquanto a disfunção da válvula interna é associada a uma deformidade em V invertido, o colapso da válvula externa é
geralmente associado a uma deformidade em folha de trevo.
• A maioria das técnicas utilizadas para redefinir o nariz, que são de natureza redutiva, também pode resultar na redução
das vias aéreas. Estas incluem osteotomia do osso nasal com a medialização do processo lateral da cartilagem septal,
suturas transdomal, suturas interdomal, suturas abrangentes dos ramos laterais e suturas de controle de convexidade.
• Enxertos expansores, turbinectomia, septoplastia, inserção do enxerto de rima alar, rotação cefálica da ponta nasal e
enxerto de suporte dos ramos laterais podem resultar na melhoria das vias aéreas.

As complicações da rinoplastia, além das imperfeições que necessitam de cirurgia de revisão, são raras e muito poucos
artigos versam sobre esse tópico.1-3 As complicações podem ocorrer no período intraoperatório, em curto prazo ou em
longo prazo de pós-operatório. As complicações intraoperatórias estão listadas no Quadro 20.1. As complicações pós-
operatórias de curto prazo são aquelas que ocorrem com uma semana de cirurgia (Quadro 20.2) e as complicações pós-
operatórias de longo prazo são notadas após a primeira semana (Quadro 20.3).
Qua dr o 2 0 .1 C om plic a ç ões I nt r a oper a t ór ia s
• Sangramento excessivo
• Perda do suporte dorsal
• Ossos nasais instáveis
• Perfuração septal

Qua dr o 2 0 .2 C om plic a ç ões P ós - oper a t ór ia s de C ur t o P r a z o

• Infecção
• Epistaxe
• Oclusão das vias aéreas
• Hematoma
• Deiscência

Qua dr o 2 0 .3 C om plic a ç ões P ós - oper a t ór ia s de L ongo P r a z o

• Falhas, revisões
• Infecção crônica
• Epistaxe
• Perfuração
• Disfunção de válvula
• Redução de vias aéreas
• Extrusão do implante
• Epífora
• Telangiectasia
• Sinéquias
• Estenose
• Perda de enxerto
• Anosmia
• Rinorreia

Pode-se discutir se a cirurgia de revisão pode ser considerada uma complicação. Entretanto, uma vez que a segunda
cirurgia não é uma parte esperada da rinoplastia inicial, em minha opinião, aquela deve ser considerada como uma
complicação. Cada categoria de complicações será discutida separadamente.

Complicações Intraoperatórias
Sangramento Intraoperatório Excessivo
Um dos eventos mais perturbadores e complicadores durante qualquer procedimento cirúrgico é o sangramento
excessivo. Este pode obscurecer detalhes anatômicos e criar frustações para o cirurgião e para a equipe da cirurgia. Além
disso, o sangramento excessivo pode causar aumento significativo do edema, equimoses e cicatrizes, e, subsequentemente,
influenciar o resultado final. Portanto, é crucial o controle do sangramento intraoperatório para minimizar as
consequências adversas. Entretanto, apesar da preparação pré-operatória cuidadosa e da aplicação intraoperatória de
medidas adequadas para reduzir o sangramento, pode ocorrer uma hemorragia e todo cirurgião deve ser capaz de
enfrentar esta situação e estar preparado para lidar com ela.
A razão mais comum para o sangramento intraoperatório é a hipertensão. Por isso, é prudente buscar informação sobre
isto com o anestesista imediatamente quando o sangramento excessivo ocorrer. A hipertensão é mais comumente induzida
pela repentina absorção sistêmica dos agentes vasoativos contidos no anestésico local ou no tampão nasal; ambos se
destinam a provocar vasoconstrição no nariz, no septo e nas conchas. O planejamento da anestesia também desempenha
um significativo papel no controle da hipertensão. A profundidade inadequada da anestesia no início da cirurgia, durante o
procedimento, ou no final da anestesia, juntamente com qualquer estímulo doloroso, podem resultar em súbito aumento da
pressão sanguínea e, assim, na hemorragia. Este tipo de sangramento anormal não deve ocorrer frequentemente e pode ser
facilmente controlado se a anestesia for realizada por um anestesiologista experiente e se medidas certas forem
implementadas pela equipe cirúrgica. A injeção nas conchas, a colocação de gaze saturada com agente vasoativo no nariz e a
subsequente injeção nas partes moles nasais devem ser realizadas suavemente e de uma maneira sistemática. Ao longo do
processo, deve haver uma comunicação constante entre o anestesista e o cirurgião. As injeções devem ser tituladas para
prevenir um súbito aumento na pressão sanguínea. Além disso, a técnica de injeção dupla descrita no Capítulo 4 minimiza
o efeito sistêmico dos agentes vasoativos injetados. Além disso, a injeção deve ser direcionada para causar uma
vasoconstrição completa em todos os vasos superficiais e profundos em torno das superfícies exteriores e interiores do
nariz. A razão da infusão e do conteúdo do fluido intravenoso também deve ser vigiada de perto. Se um paciente,
especialmente um paciente idoso, receber solução salina em excesso, o resultado será um aumento descontrolado na pressão
sanguínea, que pode persistir no pós-operatório. Tal administração excessiva de fluido também pode resultar na diluição
dos fatores de coagulação, na alteração na cascata de coagulação e em edema pós-operatório exagerado.
A hipertensão pré-operatória não controlada pode ser o principal fator adverso intraoperatório e pós-operatório. Tais
pacientes são extremamente sensíveis aos agentes vasoativos e a pressão sanguínea irá aumentar significativamente logo
após a injeção de soluções contendo epinefrina ou após algum tipo de estimulação dolorosa. É, portanto, crucial controlar a
hipertensão no período pré-operatório em todos os pacientes. Aqueles pacientes que ficam hipertensos durante a cirurgia
podem necessitar de medicação anti-hipertensiva intraoperatória, a qual deve ser mantida por todo o período pós-
operatório imediato. Pacientes jovens que são submetidos à cirurgia no final da tarde têm uma maior propensão a
desenvolver hipertensão a partir dos agentes vasoativos injetados por causa de uma abundância de catecolaminas
circulantes. É, portanto, essencial que a hipertensão intraoperatória seja rigorosamente controlada pelo anestesista durante
toda a cirurgia.
Se um sangramento excessivo é observado na ausência da hipertensão, a possibilidade mais provável é a de que haja
algum tipo de coagulopatia insidiosa. A maioria dos pacientes que sangram sem uma história prévia é suscetível a ter a
doença de von Willebrand,4,5 ou consumiu algum produto farmacêutico ou feito com ervas com um efeito prejudicial na
coagulação. Alguns pacientes podem formar coágulos; porém, devido à fibrinólise, os coágulos podem ser instáveis. Além
disso, os pacientes que aderem a uma dieta vegetariana podem apresentar sangramento mais intenso do que o habitual
devido à absorção inadequada de vitamina K. De mais a mais, os pacientes que tomaram antibióticos por um longo período
podem ter uma mudança na flora intestinal que altera a absorção de vitamina K. Este universo de pacientes deve ser
identificado e deve receber vitamina K no período pré-operatório, e, se necessário, no período intraoperatório. A prescrição
de 10 mg de vitamina K oral ou intramuscular, iniciando-se no dia anterior à cirurgia, pode beneficiar os pacientes que
sangram excessivamente, especialmente aqueles que se sabe que são vegetarianos.
Os tipos I e IIa da doença de von Willebrand, que são os subtipos mais comuns e representam a maioria dos pacientes com
esta condição, respondem favoravelmente à infusão de DDAVP® (desmopressina). A dose habitual de DDAVP® é de 0,3
µg/kg de peso corporal. Esta é dissolvida em 50-75 mL de solução salina e infundida durante um período de 30-45 minutos.
A DDAVP® quase invariavelmente reverte a condição e estabiliza a o sangramento. Embora os testes para a doença de von
Willebrand durante a cirurgia possam render algumas informações significativas, os resultados nem sempre são confiáveis
por causa da flutuação natural nos níveis do fator de von Willebrand, e a resposta ao estresse cirúrgico pode
especificamente alterar esses níveis. Além disso, o resultado do teste não estará disponível em tempo para auxiliar nas
decisões do tratamento intraoperatório. O momento mais confiável para executar este teste é pelo menos uma semana após
a cirurgia. No entanto, se no período intraoperatório os níveis séricos estiverem anormalmente baixos, isto seria claramente
diagnosticado.
A infusão de DDAVP®, com ou sem vitamina K, geralmente para o sangramento e permite que a cirurgia seja completada.
Os efeitos colaterais da administração de DDAVP® incluem ligeira hipotensão, redução na produção de urina e retenção de
fluido por aproximadamente 24 horas. Se o paciente começar a sangrar após o término da infusão inicial de DDAVP®, a dose
pode ser repetida a cada oito horas para mais duas doses adicionais. O paciente pode necessitar de mais uma dose cerca de
uma semana após da cirurgia, porém apenas se outro episódio de epistaxe for identificado, o que não é incomum em
pacientes portadores da doença de von Willebrand.
Se o paciente inicialmente forma apropriadamente coágulos, porém os mesmos são instáveis, o que resultará em
sangramento externo e interno, um agente antifibrinotítico, como o ácido aminocaproico, é efetivo. A dose usual é de 4-5 g,
que é dissolvida em 250 mL de soro fisiológico e infundida lentamente. Se o sangramento é diagnosticado no período pós-
operatório enquanto o paciente está acordado, 1 g de ácido aminocaproico é administrado por via oral a cada hora durante
oito horas. Se uma consulta com um hematologista for possível e a amostra de sangue possa ser testada para fibrinólise,
estas duas medidas devem ser realizadas antes de se iniciar o tratamento.
Como último recurso, o plasma fresco congelado pode ser infundido. Entretanto, isto pode exigir a transferência do
paciente para uma instalação onde os produtos do sangue possam ser infundidos. Isto nunca foi necessário durante meus 31
anos de experiência.
Ao mesmo tempo, a razão mais comum para o sangramento intraoperatório foi o uso pré-operatório de aspirina e de
medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais semelhantes à aspirina (AINEs). Com educação rigorosa do paciente, a
incidência de sangramento relacionado ao uso desses agentes farmacêuticos tem diminuído bastante. Mas não foi eliminada
completamente. A hemorragia relacionada ao uso de aspirina ou AINEs geralmente responde favoravelmente à infusão de
DDAVP®.
A deficiência dos fatores 11 e 13, que é rara, também pode causar excessivo sangramento intraoperatório. Com qualquer
uma dessas condições, se o sangramento não parar, o uso de plasma fresco congelado seria o indicado.

Perda do Suporte Dorsal

Esta complicação pode ocorrer por duas razões. A causa menos comum do colapso dorsal é a perda do suporte dorsal
devido ao abuso de cocaína ou por infecção. Mais frequentemente, esta complicação ocorre como uma consequência de uma
septoplastia ampliada e imprudente que resultou em um suporte insuficiente para o dorso. Embora a maioria dos
especialistas recomende deixar pelo menos 10 mm da estrutura dorsal em forma de L, na minha experiência isto não é
adequado e pode resultar no afundamento da estrutura dorsal no período pós-operatório. Isto causa uma estrutura dorsal
instável e a formação de uma giba que não está presente no intraoperatório, a qual pode não se tornar aparente até vários
meses após a cirurgia. Mais importante e pertinente a esta discussão, uma vez que a haste dorsal não é forte o suficiente,
esta pode ser facilmente fraturada e o nariz pode ser rodado cefálica e posteriormente enquanto a osteotomia está sendo
concluída. É, portanto, essencial deixar pelo menos 15 mm de cartilagem para o suporte dorsal, embora caudalmente 10 mm
de largura de cartilagem possam ser suficientes. É também por esta razão que o exame frequente da estabilidade dorsal após
a septoplastia e a osteotomia nasal é crucial para garantir que o paciente e o cirurgião não sejam surpreendidos no pós-
operatório por mudanças inesperadas. Caso uma instabilidade dorsal seja diagnosticada, os ossos nasais devem ser
examinados em primeiro lugar. Se eles estiverem estáveis, uma vez que os processos laterais da cartilagem septal
frequentemente possuem ligação adequada com os ossos nasais, estes podem ser efetivamente utilizados para estabilizar o
septo. Após os enxertos expansores serem colocados na posição e suturados ao septo, este é levado à posição adequada e
suturado nos processos laterais da cartilagem septal. Isto muito frequentemente estabiliza o septo. Em situações
extremamente raras nas quais os ossos nasais estão instáveis, pode ser necessário passar dois fios de Kirschner através
deles enquanto a borda anterior do septo é alinhada com o resto do dorso na posição adequada. Os fios são passados através
de ambos, ossos nasais e septo, e trazidos para fora através da pele no lado oposto. Esses fios são mantidos por três
semanas. O paciente é mantido com antibióticos durante esse período. Alternativamente, dependendo da condição e da
estabilidade da estrutura nasal, pode-se usar um ponto de náilon 5-0 através de orifícios nos ossos nasais para suspender a
cartilagem septal sem os fios de Kirschner.

Ossos Nasais Instáveis

Esta condição pode ocorrer especialmente em pacientes idosos que possuem ossos nasais quebradiços e que não são
suscetíveis a ter uma fratura em galho verde. Os ossos podem afundar na cavidade nasal ou se deslocar demais
medialmente. Em geral, eles podem ser reposicionados e um suporte absorvível de interposição como o Surgicel®é inserido
entre o septo e o osso nasal para evitar a transposição medial após a inserção dos enxertos expansores e a aproximação dos
processos laterais da cartilagem septal a eles. Essencialmente, o septo e os enxertos expansores são utilizados para
estabilizar os ossos nasais instáveis. Entretanto, se a instabilidade é grande, pode-se usar tanto suturas transeptais para
suspender os ossos nasais como fios de Kirschner para estabilizá-los.

Perfuração Septal
A perfuração do septo durante a septoplastia é extremamente comum, especialmente quando um esporão agudo ou um
desvio extremo do septo está presente. A dissecção do mucopericôndrio ao redor de um ângulo agudo do esporão às vezes se
torna muito difícil e, em algumas ocasiões, impossível. É essencial para iniciar a elevação do mucopericôndrio no lado
côncavo do septo de modo que o revestimento em pelo menos um lado do septo seja mantido intacto. Se uma perfuração
septal unilateral ocorrer, contanto que o mucopericôndrio oposto esteja intacto, outras medidas não serão necessárias.
Geralmente, o septo cicatriza sem complicações, sem qualquer tentativa de reparação da perfuração unilateral. Se
ocorrerem perfurações bilateralmente, porém não justapostas, a reparação é desnecessária e o cirurgião pode considerar
colocar de volta uma cartilagem septal reta ou um pedaço de lâmina de PDS. Entretanto, isto não é absolutamente
necessário, e o cirurgião apenas sutura a incisão, ignorando as perfurações não justapostas no septo. As perfurações
crônicas quase invariavelmente acontecem se as lesões justapostas na mucosa não forem tratadas adequadamente. Neste
cenário, um pedaço reto da cartilagem septal, uma lâmina perpendicular do osso etmoide ou um pedaço de lâmina de PDS é
colocado entre duas camadas de mucopericôndrio para prevenir o livre fluxo de ar através das perfurações. Isto é seguido
pelo reparo da incisão original no septo, caso tenha sido feito, sem qualquer tentativa de reparar as perfurações. Em seguida,
um stent simples (SupraMed) é adaptado para um comprimento e uma largura suficientes para abranger toda a perfuração,
aplicado em ambos os lados do septo, e, em seguida, fixado completamente na posição utilizando-se suturas de
polipropileno 4-0. Alternativamente, stents de Doyle podem ser colocados e mantidos na posição durante pelo menos duas e
de preferência três semanas, dependendo do tamanho da perfuração, de modo semelhante ao reparo da perfuração tal como
discutido no Capítulo 19. Seguindo-se esses princípios, uma perfuração crônica pode ser evitada na maioria dos pacientes.

Complicações Pós-operatórias de Curto Prazo

Infecção
Uma vez que a septorrinoplastia é realizada no trato respiratório, obter um campo completamente estéril é muito difícil,
se não impossível. Consequentemente, podem ocorrer infecções após a rinoplastia. Entretanto, por causa da circulação
intensa neste local, a incidência de infeção é extremamente baixa (Tabela 20.1). Para minimizar o risco da síndrome do
choque tóxico, o autor rotineiramente utiliza antibióticos durante o período em que os stents de Doyle estão no local.
Tabela 20.1
Incidência de Complicações no Período Pós-operatório Imediato

Complicação Incidência (%) Tratamento

Celulite 3 Antibióticos orais
Sinusite 2 Antibióticos orais
Epistaxe 1 DDAVP®

Epistaxe
A epistaxe pós-operatória pode ocorrer a qualquer momento após a cirurgia. A epistaxe pós-operatória imediata é
geralmente relacionada à hipertensão resultante de dor não controlada ou fracamente controlada, náuseas e vômitos. As
náuseas e vômitos devem ser tratados energicamente com medicamentos antieméticos, como os supositório de prometazina
ou ondansetrona. Se o paciente está vomitando, o uso de antieméticos orais não é aconselhável. A náusea pós-operatória é
comumente relacionada ao consumo de analgésicos opioides sem a ingestão adequada de alimentos. É crucial instruir os
pacientes a comer uma quantidade adequada de comida logo após a ingestão de opioides para prevenir ou minimizar
náuseas e vômitos.
Se a pressão sanguínea estiver sob controle e o paciente estiver sangrando excessivamente através do nariz, a utilização
de DDAVP® como discutido anteriormente pode também se fazer necessária nessa fase. Em 31 anos de experiência em
rinoplastia, o autor nuca teve a necessidade de tamponar o nariz para controlar o sangramento. Invariavelmente, as
medidas para controlar dor, náuseas e vômitos, e ainda a infusão de DDAVP® com ou sem vitamina K, são eficazes no
controle da epistaxe. Não raramente, isto ocorre em cerca de 7-10 dias após a cirurgia. O tratamento é inicialmente
conservador. Se o sangramento não parar dentro de 10-15 minutos da aplicação de uma leve pressão com gaze e elevação da
cabeça, o uso de pulverização com Neo-Sinefrina ®, bem como o controle da pressão seguido de infusão de DDAVP®, serão
indicados.

Hematona
O hematoma após a rinoplastia é extremamente raro, já que a hemorragia intraoperatória é geralmente interrompida antes
da sutura da incisão e o espaço morto é eliminado pelo uso de stents de Doyle e curativos externos. Os hematomas são quase
que invariavelmente a consequência de um período de hipotensão durante a cirurgia seguido de um período de hipertensão
pós-operatória relacionada ao controle inadequado da dor, náuseas e vômitos, ou à infusão excessiva de fluidos
intravenosos, os quais temporariamente aumentam o volume de sangue circulante e diluem os fatores de coagulação.
Sempre que um hematoma é diagnosticado, deve ser drenado, e a incisão deve ser lavada e suturada.

Deiscência
Existem três locais nos quais a deiscência pode ocorrer: na incisão columelar e em ambas as bases alares. A deiscência é mais
provável quando um nariz curto é alongado e quando há tensão excessiva na incisão columelar. Por isso, é aconselhável a
utilização de uma sutura profunda, por exemplo, de poliglecaprone 6-0, para aproximar as partes moles mais profundas da
columela antes da síntese do retalho de pele com tensão. A deiscência da base alar é muito rara; porém, em pacientes com
suspeita de terem uma cicatrização lenta, a sutura por camadas do defeito aumenta a segurança.

Assimetria
A detecção de assimetria de narinas, posição das asas e da ponta nasal durante a primeira semana pós-operatória é difícil
devido à presença dos curativos. Se a assimetria é observada, esta não deve levar o cirurgião a indicar uma reabordagem
precipitadamente. O inchaço desigual ou até mesmo a presença de coágulos nas narinas pode induzir a assimetria. O
julgamento sobre o tipo de assimetria deve ser adiado até a cicatrização estar completa. A assimetria na direção do nariz
também pode ser difícil de ser diagnosticada nessa fase. Isto não deve causar preocupação excessiva ou levar o cirurgião a
revisar a cirurgia precocemente. Em raros casos, o desvio pode responder a um reposicionamento manual suave e à
esparadrapagem assimétrica do nariz.

Complicações Pós-operatórias de Longo Prazo

Imperfeições e Revisões
As imperfeições que requerem revisões são as complicações mais comuns da rinoplastia. A incidência varia de muito
reduzida até 25-30%. Na realidade, muito poucos narizes são absolutamente perfeitos. Em uma análise cuidadosa, sempre
se pode achar pequenas imperfeições nos narizes considerados perfeitos. Como indicado no Capítulo 19, a necessidade de
revisão cirúrgica é diretamente proporcional ao nível de perfeccionismo do cirurgião e do paciente. O objetivo final da
rinoplastia deve ser o nariz perfeito. Em um estudo recente da equipe do autor, foram observadas imperfeições em 17% dos
pacientes, aos quais a cirurgia de revisão foi indicada.6 Entretanto, 14% desses pacientes optaram por não operar, já que
essas falhas não eram visíveis para eles ou eram pequenas o suficiente para não sentirem a necessidade de uma cirurgia de
revisão. Geralmente, dependendo do nível de experiência do cirurgião, tais revisões são extremamente insignificantes e
geralmente podem ser realizadas com uma cirurgia mínima e um período muito curto de recuperação. A cirurgia de revisão
é mais extensivamente discutida no Capítulo 19.

Infecção
A infecção pós-rinoplastia de longo prazo é extremamente rara e sua apresentação varia de paciente para paciente. Este tipo
de infecção pode estar relacionado a suturas permanentes que foram utilizadas ou materiais aloplásticos implantados no
nariz. O paciente pode notar algum inchaço localizado, desconforto e hiperemia, que podem ir e vir até a sutura permanente
ou o implante ser removido. Por esta razão, o uso do autor de suturas permanentes tem se tornado limitado somente à
suspensão e rotação da ponta nasal, uma vez que a intenção é manter permanentemente a ponta nasal em uma posição
certa, e prevenir a gravidade e o envelhecimento relacionados à rotação caudal. As suturas utilizadas para o
remodelamento das cartilagens são o PDS e tem sido demonstrado que as suturas permanentes não são necessárias para
alterar o formato da cartilagem.
As infecções de longo prazo no septo e na conchas nasais também podem se manifestar como uma secreção nasal de
coloração sanguinolenta, especialmente pela manhã. Este tipo de apresentação é geralmente a consequência de uma infecção
estafilocócica que causa uma erosão mínima da mucosa nasal e pode ser tratada efetivamente com antibióticos sistêmicos
ou medicações tópicas como a pomada de mupirocina. Raramente este tipo de infecção resulta em hemorragia significativa.
Algumas vezes a infecção é relacionada a um fio de Kirschner ou outro material protético permanente. Se o fio de Kirschner
para a estabilização de enxertos de aumento dorsal é colocado verticalmente através da cartilagem de modo que a
extremidade do fio penetre a mucosa nasal, este pode semear bactérias na cartilagem no momento da retirada do fio. É,
portanto, crucial evitar a penetração do forro nasal quando um fio de Kirschner é colocado.

Epistaxe
Um grande episódio de epistaxe muito tempo depois da rinoplastia é extremamente raro e é geralmente relacionado a
perfuração septal, rinite crônica ou infecção intranasal. Estas condições podem ser tratadas conservadoramente com uma
combinação de antibióticos baseados em cultura e uso tópico de pomadas como a mupirocina. Entretanto, se a hemorragia
for significativa, esta pode ser tratada com DDAVP®, como discutido anteriormente.

Perfuração
Se as pequenas perfurações nasais intraoperatórias não forem tratadas apropriadamente, elas podem resultar em
perfurações crônicas, persistentes, que podem se tornar sintomáticas. Se forem muito pequenas, podem causar assobios.
Perfurações maiores podem causar crostas, infecções localizadas e sangramento mínimo, especialmente pela manhã. O
autor acredita que as perfurações extensas não devem ser reparadas, pois a cirurgia necessária é muito demorada e envolve
a utilização de retalhos livres dentro do nariz. Por causa da sua espessura, esses retalhos podem ocupar muito espaço
dentro do nariz e causar oclusão das vias aéreas com um mínimo ou nenhum benefício. Na realidade, esse tipo de reparo
pode contrair a via aérea e, assim, substituir um problema por outro. As pequenas perfurações devem ser reparadas se elas
forem sintomáticas. O reparo desse tipo de perfuração é efetivo e previsível. Para perfurações menores que 1 cm, um enxerto
de interposição pode ser utilizado, como descrito no Capítulo 19. Uma loja é criada através de uma incisão
hemitransfixante. A loja é dissecada para além da perfuração e um pedaço de cartilagem ou um pedaço de osso
perpendicular é colhido e colocado através da perfuração para preencher o defeito de modo semelhante ao procedimento
descrito na secção Perfuração do Septo, anteriormente neste capítulo. Splints simples são aplicados em ambos os lados e
fixados na posição utilizando-se sutura transfixante (Fig. 19.30 no Cap. 19). Os splints são removidos em três semanas,
momento em que a perfuração geralmente está completamente cicatrizada e não é possível identificar o local original da
mesma.

Disfunção de Válvula
Uma disfunção da válvula interna não só causa um déficit funcional, mas também resulta em deformidade em V invertido,
a qual é desgraciosa. A deformidade em folha de trevo será observada no caso de disfunção da válvula externa juntamente
com a concavidade da asa. A primeira pode ser evitada ou tratada pela colocação de enxertos expansores no intraoperatório
para dar suporte à válvula interna e às linhas dorsais, e a última pode ser prevenida ou tratada pela colocação de um
enxerto de rima alar para apoiar a válvula externa e criar uma transição mais elegante da rima alar para a ponta nasal.

Redução das Vias Aéreas

A maioria das técnicas utilizadas para redefinir o nariz, especialmente através de uma rinoplastia de redução, tem o
potencial de reduzir as vias aéreas. A osteotomia nasal e o reposicionamento do processo lateral da cartilagem septal, como
mencionado anteriormente, juntamente com o potencial reposicionamento da porção anterior da concha inferior, podem
resultar no estreitamento da via aérea. Além disso, quando as cartilagens alares maiores são reposicionadas medialmente
por diferentes manobras, o fluxo de ar através da válvula externa é reduzido. A redução da giba dorsal pela eliminação da
conexão entre o septo dorsal e os processos laterais da cartilagem septal reduz a via aérea por estreitamento da válvula
interna. Por isso, é importante realizar todos os esforços para manter a abertura das vias aéreas pela colocação de enxertos
expansores e enxertos de rima alar, e eliminar outras alterações, como desvio de septo e conchas alargadas, para compensar
a redução do fluxo de ar que resultará de uma rinoplastia de redução.

Extrusão do Implante
A maioria dos implantes nasais colocados em camadas superficiais está condenada à extrusão. É crucial que o cirurgião
esteja preparado para removê-los e substituí-los por materiais autógenos. Os implantes dorsais com cobertura suficiente de
parte mole podem não necessitar de remoção.

Complicações Relacionadas ao Enxerto

A maioria dos enxertos irá se tornar perceptível através da pele se não forem esculpidos corretamente. Por isso, é muito
importante biselar as bordas do enxerto para garantir que o mesmo não será visível no curto ou longo prazo. Sempre que
possível, os enxertos devem ser camuflados sob estruturas apropriadas como, por exemplo, sob os domos, entre os ramos
mediais, e a área medial dos processos laterais da cartilagem septal, para reduzir o potencial para a visibilidade.

Epífora
Uma disfunção temporária do sistema lacrimal devido ao edema é mais comum que a epífora permanente, e dura apenas
alguns dias ou uma semana no máximo. A epífora persistente é consequência de uma fratura acidental do processo frontal
da maxila envolvendo o saco lacrimal. Se o lacrimejamento durar mais que duas semanas, o sistema lacrimal deve ser
estudado cuidadosamente. Se for identificado um bloqueio, este pode necessitar de intervenção cirúrgica após a
documentação do local do bloqueio.

Rinorreia
A rinorreia é uma complicação extremamente rara da rinoplastia e é comumente relacionada à desorientação dentro do
septo dos nervos, que deveriam estar estimulando as glândulas palatinas. Esta condição normalmente responde
favoravelmente ao spray nasal de ipratrópio (Atrovent ®).

Exposição do Fio de Kirschner

Sempre que um fio de Kirschner é utilizado, este pode se tornar visível quando a tensão reposicionar o enxerto ou parte do
enxerto for absorvida. Por fim, este tipo de exposição exigirá a remoção do fio com ou sem a colocação de um novo enxerto. A
extração do fio exposto não deve coincidir com uma nova enxertia se houver alguma infecção.
Referências Bibliográficas
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CAPÍT ULO
21
Cefaleia Enxaquecosa Rinogênica

S U MÁ R IO D O C A P Í T U LO
Sintomas da Cefaleia Enxaquecosa Rinogênica
Exame da Cavidade Nasal
Achados Radiológicos
Candidatos à Cirurgia
Tratamento Cirúrgico
Cuidado Pós-operatório
Dicas
• Sessenta por cento dos portadores de enxaqueca possuem pontos de gatilho rinogênicos.
• A dor da enxaqueca proveniente do nariz e do septo normalmente localiza-se atrás dos olhos, é sensível a mudanças
hormonais e de pressão atmosférica, é mais comum no período da manhã e pode acordar o paciente à noite, é associada à
rinorreia, e se apresenta como dor em pressão (tem início nas estruturas mais profundas e move-se até a superfície).
• A patologia intranasal mais comum é o desvio de septo em forma de C invertido com esporão e contato entre os cornetos e
o septo, além da presença de concha bolhosa (concha nasal média pneumatizada), a qual é muitas vezes é considerada
significativamente maior e mais espessa que o normal.
• Imagens da região perinasal obtidas por tomografia computadorizada (TC) podem revelar desvio de septo com esporão
ósseo, contato entre o septo e as conchas nasais, concha bolhosa, septo bolhoso e célula de Haller com ou sem grau
variável de sinusite.
• O tratamento cirúrgico envolve septoplastia, turbinectomia e descompressão da concha bolhosa, septo bolhoso ou célula
de Haller.

Mais de 30 milhões de norte-americanos, aproximadamente 12% da população, incluindo 18% das mulheres e 6% dos
homens, sofrem de enxaquecas. As despesas com o tratamento de enxaquecas são um fardo econômico enorme na nossa
sociedade, e a combinação entre os custos dos medicamentos e a perda de tempo de trabalho ultrapassa 13 bilhões de
dólares.1-11 Uma grande parte dos pacientes que sofrem de enxaquecas possui pontos de gatilho nasais ativos. Na nossa
experiência, 60% dos pacientes diagnosticados com enxaqueca sofrem de enxaquecas rinogênicas. A compreensão desta
condição e a utilização dos procedimentos para desativar o gatilho a ela relacionado são extremamente gratificantes tanto
para o paciente de rinoplastia quanto para o cirurgião. A obtenção de informações sobre a presença de enxaqueca é muito
importante, sendo feita através de perguntas pertinentes aos pacientes que solicitam a rinoplastia. Muitos desses pacientes
nem mencionam o fato de que sofrem de enxaqueca, já que não reconhecem a associação.
O diagnóstico de enxaqueca feito por um neurologista é de suma importância. Esse diagnóstico diferencial feito pelo
neurologista é importante porque todas as condições que causam a inflamação e a irritação das meninges se parecem com a
enxaqueca, e as consequências de um diagnóstico equivocado podem ser devastadoras. Além disso, alguns pacientes sofrem
de cefaleias de rebote, as quais não serão abordadas cirurgicamente.
Mesmo que o controle medicamentoso da enxaqueca seja frequentemente bem-sucedido, não há tratamento médico que
elimine os sintomas após o término dos efeitos dos produtos farmacêuticos. Por outro lado, a equipe do autor e outras
equipes demonstraram que a cirurgia pode produzir resultados duradouros em pacientes que experimentam a eliminação
completa das dores de cabeça sem a necessidade de medicamentos, além do melhor gerenciamento e menor necessidade de
medicamentos naqueles que observam uma melhora.12-20

Sintomas da Cefaleia Enxaquecosa Rinogênica

Em pacientes que possuem pontos de gatilho rinogênicos (Quadro 21.1), a dor tem início atrás dos olhos, é normalmente
desencadeada por mudanças climáticas, o paciente muitas vezes acorda com dor pela manhã ou no meio da noite, e
frequentemente há rinorreia no lado afetado. Enxaquecas relacionadas ao ciclo menstrual também são normalmente
desencadeadas no nariz, já que as conchas nasais são altamente sensíveis às variações hormonais. A dor é normalmente
descrita como em pressão (tem início nas estruturas mais profundas e move-se até a superfície).21

Qua dr o 2 1 .1 S int om a s da C efa leia E nx a quec os a R inogênic a

• A dor tem início atrás do olho
• Desencadeada por mudanças climáticas
• A dor geralmente acorda o portador pela manhã ou no meio da noite
• Rinorreia no lado afetado
• Dor descrita como em pressão

Exame da Cavidade Nasal

O exame das estruturas intranasais pode revelar graus variáveis de desvio de septo. A apresentação mais comum é o desvio
de septo em forma de C invertido com a curva voltada para a direita do paciente, muitas vezes havendo contato entre as
conchas nasais e o septo, com um esporão ósseo de grande dimensão. A nasoendoscopia pode verificar mais a fundo estas
constatações e também revelar o aumento das conchas nasais. Às vezes, tais pacientes respondem favoravelmente ao uso de
descongestionantes.
Achados Radiológicos
O melhor exame de imagem para a identificação das constatações patológicas que contribuem para a ocorrência de cefaleias
rinogênicas é a tomografia computadorizada (TC), que inclui as visões sagital e coronal do septo, das conchas nasais e dos
seios paranasais. Essas imagens geralmente demonstram um desvio de septo significativo e, muitas vezes, um esporão
pontiagudo projetando-se até as conchas nasais inferior e média, ou até mesmo alcançando a parede lateral do nariz (Figs.
21.1 e 21.2 ). As conchas média, superior e inferior pedem estar em contato com o septo. Além disso, as imagens podem
demonstrar a presença de concha bolhosa, curvatura paradoxal da concha média (Fig. 21.3), septo bolhoso (Fig. 21.4) ou
célula de Haller.

FIGURA 21.1 TC demonstrando o contato entre o septo e as conchas nasais média esquerda e
inferior direita, conchas nasais médias bolhosas e espessamento do revestimento do seio maxilar.
 FIGURA 21.2 TC demonstrando um esporão ósseo de grande dimensão que atinge a parede lateral
do nariz e está em contato com as conchas nasais médias, juntamente com patologia do seio maxilar
esquerdo.
FIGURA 21.3 TC demonstrando curvatura paradoxal da concha nasal média direita, contato entre a
concha nasal média esquerda e o esporão do septo, e concha nasal média esquerda bolhosa.
 FIGURA 21.4 TC mostrando o septo bolhoso.

Candidatos à Cirurgia
Os candidatos ideais à cirurgia são aqueles que já foram examinados por um neurologista e apresentam pelo menos duas
enxaquecas por mês fortes o suficiente para exigirem medicamentos prescritos e alterarem significativamente a qualidade
de vida do paciente. Porém, caso o paciente esteja se submetendo a uma septorrinoplastia por outros motivos, a realização
de procedimentos para eliminar os pontos de contato ou a patologia relacionada à enxaqueca beneficiará a passagem do ar e
fará com que os resultados obtidos sejam mais gratificantes. Sob esta condição, a adesão ao critério de frequência mínima de
enxaquecas não é fundamental.

Tratamento Cirúrgico
A septoplastia de rotina e a turbinectomia inferior possível, descritas no Capítulo 17, beneficiam a maioria dos pacientes
com cefaleias rinogênicas. Porém, aqueles que apresentam conchas nasais média ou superior bolhosas podem necessitar da
remoção da parede medial das mesmas (Fig. 21.5). Se a remoção da parede medial desestabilizar a concha nasal, a remoção
do restante da concha nasal média, ou mesmo da concha superior, pode ser necessária. Uma septoplastia completa
geralmente descomprime o septo bolhoso. Após a septoplastia, stents de Doyle são inseridos e fixados na posição desejada
com sutura de polipropileno 5-0, como descrito no Capítulo 4. Os stents são mantidos ali por cinco dias após a cirurgia.
Aproximadamente uma semana após a cirurgia, tais pacientes precisam começar a irrigar o nariz delicadamente com
soluções pré-misturadas que contenham cloreto de sódio e bicarbonato de sódio (Sinus Rinse® NeilMed). Pede-se aos
pacientes que evitem assoar o nariz por três semanas. Para minimizar as infecções nos seios da face, são administrados
antibióticos por pelo menos uma semana após a cirurgia. Se houver evidência de formação de casca de ferida ou
cicatrização atrasada, os antibióticos podem ser mantidos por duas a três semanas.
 FIGURA 21.5 A parede medial de uma concha bolhosa após a sua remoção.

Cuidado Pós-operatório
Os pacientes continuarão a tomar medicamentos contra enxaqueca se estiverem sintomáticos durante o processo de
cicatrização. A presença de sintomas durante o período pós-operatório inicial não deve desencorajar o paciente ou o
cirurgião. Dentre os diferentes pontos de gatilho de enxaqueca, este é o que pode levar mais tempo para os sintomas
desaparecerem, chegando a até três a seis meses. Porém, grande parte dos pacientes apresenta resultados positivos logo
após a cirurgia e consideram-na altamente benéfica.
Referências Bibliográficas
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American Migraine Study II. Headache. 2001; 41(7):646–657.
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botulinum toxin A. Pain. 2006; 125(3):286–295.
Índice

Números de páginas seguidos por f indicam figuras, por t indicam tabelas e, por c indicam caixas.

A
Abertura piriforme, anatomia, 3
Abuso de cocaína
avaliação do paciente, 266-267
técnicas cirúrgicas e resultados, 279-281, 282f-285f, 283c
visão geral dos efeitos nasais, 278
Adrenalina, vasoconstrição, 107-108
Alongamento See Nariz curto
Alterações pós-operatórias
cirurgia de revisão See Rinoplastia secundária
complicações See Complicações
efeitos da redução da espessura do tecido mole, 266-267, 268f-273f
fatores ambientais, 276
qualidade da estrutura do nariz, 267-276
visão geral, 266
Anatomia cirúrgica
anatomia interna, 18-22
estrutura externa do nariz, 12-24, 15f
músculos, 8-10, 9f
nervos sensitivos, 12
partes moles, 7-8
suprimento sanguíneo, 10-11, 11f
terminologia, 3-6
Anatomia See Anatomia Cirúrgica; componentes específicos
Ângulo anterior do septo
anatomia, 3
exposição da parte anterocaudal do ângulo do septo na rinoplastia primária, 112
Ângulo columela-lóbulo
anatomia, 3
avaliação pré-operatória, 39-41
Ângulo nasolabial
anatomia, 3
avaliação pré-operatória, 39-41
Área do scroll, anatomia, 4
Área Keystone, anatomia, 4, 14f
Área supraponta
anatomia, 4
defeito no desenvolvimento depois da rinoplastia, 274f-275f
rinoplastia secundária, 382, 382f
Asa, anatomia, 4, 3f
Asa, base
ajuste na rinoplastia primária, 129-130
análise das deformidades
base deficiente, 241f
deslocamento caudal, 242f
largura excessiva, 241f
mau posicionamento cefálico, 242f
visão frontal, 240f
anatomia e fisiologia, 238-242
base da narina largo larga, 243, 244f
correção das deformidades estreitas, 250-252
correção das deformidades horizontais
base da asa alargada secundariamente, 250, 251f
base da asa espessa, 246-250, 249f
dinâmica do estreitamento, 99, 101f
excesso da base da narina e base da asa larga, 243, 245f
excesso na parte lateral da base da asa, 246, 246c, 247f-248f
correção do mau posicionamento vertical, 252, 253f
correção na redução da fenda nasolabial, 216f, 220f-221f
dinâmica, 252-254
dinâmica do alargamento, 100f
narina larga e base da asa espessa, 246-250, 250f
rinoplastia secundária, 422
Asa espessa ver Base da asa, Deformidades da margem da asa
Asa pendente ver Deformidades da margem da asa
Avaliação do paciente
abordando as preocupações do paciente, 30
alongamento do nariz curto, 180-181
armadilhas funcionais, 54, 55f-56f
armadilhas na forma/anatomia, 57-59, 57f-58f
cefaleia, 32-34
estrutura facial, 34-37, 35f-37f
exame do nariz, 38-49, 38f-42f
história de trauma, 30
infecção do seio, 32-34
problemas psicológicos, 52-54, 52c
qualidade da pele, 34, 57f
saúde geral, 29-30
sintomas das vias aéreas, 30-32, 31f, 33t
visão em perfil, 46-49, 46f-51f
visão frontal, 43-46, 43f-46f
Avaliação funcional das vias aéreas, 30-32, 31f, 33t
Avaliação pré-operatória See Avaliação do paciente
Avanço em V-Y
correção da retração da asa, 232-233, 232f-234f
 usuários de cocaína, 279-280

C
Cartilagem acessória, anatomia, 4
Cartilagem cesamoide, anatomia, 5
Cartilagem costal
enxerto na rinoplastia secundária
colocação, 392-393, 399f-403f, 403c
obtenção, 409f-410f, 411
rinoplastia em usuário de cocaína, 280-281
Cartilagem da costela See Cartilagem costal
Cartilagem da orelha See Enxerto com cartilagem da concha
Cartilagem septal, anatomia, 19-20
Cartilagens alares maiores (CLI)
anatomia, 4, 14-16, 17f
avaliação pré-operatória, 39, 39f-40f
dissecção para correção da fenda labionasal, 211-214, 210f-211f
remoção da margem cefálic, a, 70-71, 72f-74f, 112, 113f
Cefaleia enxaquecosa rinogênica
achados na tomografia computadorizada, 443, 444f-445f
avaliação do paciente, 32-34
cirurgia
cuidados pós-operatórios, 446
indicações, 443
técnica, 443-446, 446f
diagnóstico, 442
exame interno do nariz, 443
sintomas, 442, 442c
Cefaleia See also Cefaleia enxaquecosa rinogênica
avaliação do paciente, 32-34
diagnóstico da enxaqueca, 442
Cirurgia de revisão See Rinoplastia secundária
Classificação de Gunter/Roach, deformidades da margem da asa, 224-226, 225f
CLI See Cartilagem
CLS See Processos laterais da cartilagem septal
Colocação de adesivos, pacientes com pele do nariz espessa, 297, 298f
Columela
anatomia, 5
avaliação pré-operatória, 39-41, 42f
correção da protrusão excessiva, 233, 234f
protrusão e rinoplastia secundária, 384f
Complicações
complicações intraoperatórias
instabilidade do osso nasal, 434
perda do apoio dorsal, 433
perfuração do septo, 434
 sangramento, 430-433
visão geral, 429c
complicações pós-operatórias de curto prazo
assimetria, 436
deiscência, 436
epistaxe, 435
hematoma, 436
incidência, 435t
infecção, 435
visão geral, 429c
complicações pós-operatórias de longo prazo
complicações relacionadas com o enxerto, 439
disfunção da válvula nasal, 438
epífora, 439
epistaxe, 437
exposição do fio de Kirshner, 439
extrusão do implante, 438-439
falhas e revisões, 436-437
infecção, 437
perfuração, 438
redução das vias aéreas, 438-439
visão geral, 430c
técnicas de sutura, 159-160
Cornetos
anatomia, 20, 20f
avaliação pré-operatória
efeitos da correção do nariz desviado, 343
efeitos da osteotomia, 134-136, 135f
fisiologia, 23
patologia, 305
Cuidados pós-operatórios
cirurgia da cefaleia enxaquecosa rinogênica, 446
correção da fenda labionasal, 221
correção do nariz desviado, 346
rinoplastia primária, e1-e5
rinoplastia secundária, 423

D
Deficiência de vitamina K, 431-432
Deficiência do dorso
correção da rinoplastia secundária
enxerto com cartilagem costal
colocação, 392-393, 399f-403f, 403c
obtenção, 409f-410f, 411
enxerto com cartilagem da concha
colocação, 396f-398f, 398c, 405f-408f
 obtenção, 404, 405f-408f
enxerto com cartilagem do septo, 393f-395f, 396c
uso de ?? Cartilagem fragmentada??, 392f
visão geral, 392-393
desenvolvimento depois da rinoplastia, 270f-271f
Deformidade em V invertido
desenvolvimento depois da rinoplastia, 266-267, 268f-269f
rinoplastia secundária
avaliação, 381, 381f
correção, 410-411
Deiscência, 436
Desmopressina, 432
Desvio cefalocaudal em forma de S, 307, 309f
colocação de stent, 335
cornetos e turbinectomia, 343
correção da inclinação, 315, 316f-319f, 320c
correção da parte média dorso ou ponta, checar a qual capitulo se refere, 314, 314f
correção do desvio da base do nariz, 335-340, 342f, 344f-345f, 345c
correção do desvio da parte caudal do dorso, 335, 336f-339f, 340c
correção do desvio localizado e do esporão, 328
correção do desvio ósseo, 313-315, 314f
cuidados pós-operatórios, 346
desvio do septo
correção do desvio anteroposterior
desvio em forma de C, 320, 321f-324f, 323c
desvio em forma de S, 328, 329f-331f, 331c
correção do desvio cefalocaudal
desvio em forma de C, 324, 325f-327f, 327c
desvio em forma de S, 328, 332f-334f, 334c
dissecção para correção, 314-315
patologia, 304-309, 306f
procedimentos secundários, 346
radiologia, 312
Diabetes, avaliação do paciente, 29-30
Dobra supra-alar, anatomia, 6
Doença de Von Willebrand, 432
Domo, anatomia, 16-17
Domo anatômico, 5
Dorso ósseo, anatomia, 13
Dorso See also Deficiência do dorso Elevação do dorso
anatomia, 5, 5f
complicação pela perda do apoio dorsal
correção do desvio da parte caudal do dorso, 335, 336f-339f, 340c
dinâmica da rinoplastia, 65-70, 66f-71f
? favor verificar o termo utilizado no capitulo pertinente? na rinoplastia primária, 109
projeção excessiva See Nariz com projeção excessiva
 rinoplastia secundária See also Deficiência do dorso Elevação do dorso
ajuste da parte caudal do dorso, 413
avaliação, 380, 380f

E
Elevação do dorso
correção da fenda labionasal, 209-210
osteotomia necessária na remoção, 134, 135f
rinoplastia primária, 110-112, 111f
rinoplastia secundária para eliminação, 389-392, 390f
Enxaqueca See Cefaleia enxaquecosa rinogênica
Enxerto
colocação na rinoplastia primária, 126, 126f
otimização da projeção do ápice, 171, 173f-174f, 174c
Enxerto chanfrado, rinoplastia secundária, 411-413, 412f, 414f-415f, 415c
Enxerto com cartilagem da concha, rinoplastia secundária
Colocação, 396f-398f, 398c, 405f-408f
obtenção, 404, 405f-408f
Enxerto com cartilagem do septo, rinoplastia secundária, 393f-395f, 396c
Enxerto da margem da asa
colocação, 100, 102f, 129, 129f
controle do tamanho da narina, 258, 261f-262f
correção da fenda labionasal, 215f
Enxerto de interposição da ponta See Ponta
Enxerto em
alongamento do nariz curto, 181-182, 181f, 183f
correção da fenda labionasal, 214f
Enxerto expansor
alongamento do nariz curto, 183-186, 184f-185f
correção da deformidade em V invertido na rinoplastia secundária, 410-411
correção do desvio anteroposterior em forma de C, 320, 322f
pacientes com pele do nariz espessa, 289-291
rinoplastia primária, 120-121, 120f
Epífora, 439
Epistaxe See Sangramento
Espinha nasal
aumento e otimização da projeção do ápice, 172-175
correção do desvio, 315, 317f
dinâmica do aumento e da redução, 95m, 96f-97f
enxerto para correção da fenda labionasal, 212f
Estrutura facial, avaliação pré-operatória, 34-37, 35f-37f
Etnia See Nariz afro-americano Nariz asiático Nariz do Oriente Médio
Exame de Cottle, 312

F
Fio de Kirshner, exposição como complicação pós-operatória de longo prazo, 439
Fio See Fio
Fissura
avaliação do paciente, 207-209
características da deformidade da fenda fissura labial bilateral, 208c
características da deformidade da fenda fissura labial unilateral, 208c
correção
colocação do suporte de columela, 211-214, 213f
cuidado pós-operatório, 221
dissecção da cartilagem alar maior, 211-214, 210f-211f
enxerto da espinha nasal, 212f
enxerto da margem da asa, 215f
enxerto em, 214f
incisão da columela, 209, 210f
passos cirúrgicos, 219c
redução da base da asa, 216f, 220f-221f
remoção da elevação dorsal, 209-210
resultados, 218f-221f
septoplastia, 212f
vasoconstrição, 209
visão geral, 206-207

H
Hematoma, 436
Hipertensão
avaliação do paciente, 29
sangramento, 430-431

I
Imobilização nasal, aplicação, 130
Implante, extrusão, 439
Incisão com hemitransfixação
Incisão da columela
correção da fenda labionasal, 209, 210f
rinoplastia primária
contorno, 126
enxerto, 126-127, 127f-128f
Incisão da columela em degrau
Incisão intracartilaginosa, 5
Incisão marginal, 6
Incisão transfixante, 6
Inervação sensitiva, anatomia, 12, 12f
Infecção
complicação pós-operatória de curto prazo, 435
complicação pós-operatória de longo prazo, 438
Infecção do seio, avaliação do paciente, 32-34
L
Lóbulo infraponta, anatomia, 6
Lóbulo nasal, anatomia, 6

M
Margem da asa, deformidades
classificação de Gunter/Roach
correção da asa espessa, 227, 228f
correção da asa pendente, 226-227, 227f
correção da concavidade, 229
correção da convexidade, 229, 229f
correção da protrusão da columela, 233, 234f
correção da retração da asa
rinoplastia primária, 230-233, 231f-234f
rinoplastia secundária, 384f, 422
visão basilar, 226f
Maxilar, aumento; otimização da projeção da ponta, 172-175
Músculo depressor da asa, anatomia, 10
Músculo depressor do septo nasal, anatomia, 10
Músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz
Músculo nasal, anatomia, 9-10
Músculos, anatomia, 8-10, 9f

N
Narina, base; anatomia, 4
Narina, forma; ajuste na rinoplastia secundária, 422-423
Narina, tamanho
controle
enxerto da margem da asa, 258, 261f-262f
remoção do revestimento triângulo mole, 260-263, 262f-263f
ótimo, 256, 257f
suporte de columela, 258, 260f
sutura interdomal, 258, 258f
Nariz Afro-americano
análise, 351, 352c-353c, 352f-353f
correção cirúrgica, 351-354, 355f-356f, 356c
Nariz Asiático
análise, 354-359, 357c-359c, 357f-359f
correção cirúrgica, 360, 360f-361f, 362c
Nariz com desvio
avaliação do paciente, 309-312, 310f-311f
classificação
desvio anteroposterior em forma de C, 307, 308f
desvio anteroposterior em forma de S, 307, 308f
desvio cefalocaudal em forma de C, 307, 308f
Nariz com projeção excessiva See also Projeção da ponta
 análise, 360f-361f, 362-365, 362c-365c, 363f-365f
apresentação da projeção dorsal excessiva, 194
correção cirúrgica, 366, 367f-368f, 368c
correção da projeção excessiva caudal do nariz, 194-204, 195f, 196t, 197f-199f, 201f-204f, 203c
Nariz do Oriente Médio
projeção cefálica excessiva do nariz
apresentação, 193-194, 193f
correção, 110f, 194
Nariz curto
alongamento
armadilhas
enxerto, 181-182, 181f, 183f
enxertos expansores, 183-186, 184f-185f
técnica da língua e sulco, 183-186, 184f-184f, 187f-188f, 188c
visão geral
avaliação do paciente, 180-181
etiologia, 180
patologia, 180
Nariz Oriental See Nariz Asiático
Nasion, anatomia, 6

O
Olfato, fisiologia, 23
Órgão vomeronasal, 24
Osteotomia
consequências funcionais, 134-136, 135f-136f
correção do osso desviado, 313
necessidade de remoção da elevação do dorso, 134, 135f
preocupações estéticas, 136-139, 137f
rinoplastia primária, 115-118, 117f-119f
osteotomia, 115-118, 117f-119f
planejamento do enxerto com cartilagem, 118
remoção da elevação do dorso, 110-112, 111f
remoção da margem cefálica da cartilagem alar maior, 112, 113f
septoplastia, 112-115
sutura com rotação da ponta, 124, 124f
sutura com rotação do septo, 121, 122f-123f
sutura supraponta, 127, 128f
turbinectomia, 115, 116f
vasoconstrição, 107-108

P
PDA See Pontos de definição da ponta
Pele do nariz espessa
avaliação, 287-288, 288f
colocação de adesivos, 297, 298f
 colocação de enxerto expansor, 289-291
passos e resultados cirúrgicos, 293f-296f, 294c, 297c
remoção de gordura, 289, 290f
sutura supraponta, 290f-291f, 291-292
Pele See also Pele do nariz espessa; Pele do nariz fina
anatomia, 6
avaliação da qualidade, 34, 54f
Perda das sobrancelhas, pacientes com nariz com desvio, 58f, 59, 311f
Perfuração, complicação pós-operatória de longo prazo, 438
Perfuração do septo
complicação, 435
correção na rinoplastia secundária, 423, 424f-425f
Pirâmide nasal, anatomia, 6
Placa basal, ramos mediais
anatomia, 6
aproximação
dinâmica da rinoplastia, 95-99, 98f-99f
otimização da projeção da ponta, 172
rinoplastia primária, 125, 125f
rinoplastia secundária, 419-421
Plexo de Kesselbach, 22
Ponta
anatomia, 6
avaliação na rinoplastia secundária, 383
dinâmica da redução, 71-78, 75f-79f
dinâmica do alargamento, 82, 84f-85f
dinâmica do aumento, 82-92, 86f-92f
dinâmica do estreitamento, 80f-81f, 83f-84f
otimização com enxerto de sobreposição da ápice ponta, 167-168, 169f-171f, 170c
rinoplastia primária
contorno, 126
enxerto, 126-127, 127f-128f
suturas ver suturas específicas
Pontos de definição da ponta (PDA), anatomia, 6
Problemas psicológicos, 52-54, 52b
Prócero (músculo prócero?), anatomia, 9
Processos laterais da cartilagem septal( CLS)
anatomia, 5, 13-14, 14f-16f
avaliação pré-operatória, 38, 38f-39f
rinoplastia primária
contorno, 126
enxerto, 126-127, 127f-128f
Projeção caudal excessiva do nariz See Nariz com projeção excessiva
Projeção cefálica excessiva do nariz See Nariz com projeção excessiva
Projeção da ponta See also Nariz com projeção excessiva
Algoritmo para otimização da projeção excessiva da ponta, 196
 aproximação das placas basais, 172
aumento da espinha nasal, 172-75
aumento do maxilar, 172-175
enxerto de sobreposição da ponta, 167-168, 169f-171f, 170c
enxerto em estaca, 171, 173f-174f, 174c
suporte de columela, 171-172
sutura em âncora dos ramos mediais, 172
sutura transdomal, 167, 168f
técnica de Fred, 175-177, 175f-177f, 178c
visão geral, 165-166, 165f, 167c

R
Raiz
anatomia, 6
aprofundamento na rinoplastia primária, 109-110, 110f
avaliação pré-operatória, 39-41, 41f
dinâmica da rinoplastia, 64-65, 64f
rinoplastia secundária
avaliação, 381, 381f
correção, 410-411
Ramo lateral, anatomia, 17-18
Ramo medial, anatomia, 14-16, 17f-18f
Ramo médio, anatomia, 16, 17f
Ramos mediais - parte anterior do septo, sutura em âncora
efeitos, 151
indicações, 149
propósito, 149
técnica, 149, 150f
Ramos mediais - parte posterior do septo, sutura em âncora
efeitos, 151
indicações, 151
propósito, 151
técnica, 151, 152f
Ramos mediais, sutura em âncora; otimização da projeção do ápice, 172
Respiração bucal, avaliação, 30-32, 31f, 33t
Rinoplastia primária
ajuste da base da asa, 129-130
alterações pós-operatórias See Alterações pós-operatórias, rinoplastia
aplicação da tala nasal, 130
aprofundamento da raiz, 109-110, 110f
aproximação das placas basais, 125, 125f
avaliação do sangramento, 109
colocação do enxerto da margem da asa, 129, 129f
colocação do enxerto?em estaca?, 126, 126f
colocação do suporte de columela, 121-124, 123f
contorno da ponta, 126
 cuidados pós-operatórios, e1-e5
enxerto da ponta, 126-127, 127f-128f
enxertos expansores, 120-121, 120f
exposição da parte anterosseptal do ângulo do septo, 112
incisão, 108-109, 108f
processos laterais da cartilagem septal
recolocação, 121
remodelamento, 118
tamponamento do dorso, 109
Rinoplastia secundária
abordagem, 387
ajuste da forma da narina, 422-423
ajuste da parte caudal do dorso, 413
anestesia, 386-387
aproximação das placas basais, 419-421
avaliação do nariz
base do nariz, 383-384, 384f
defeitos da ponta, 383
deformidade em V invertido, 381, 381f
deformidade supraponta, 382, 382f
dorso, 380, 380f
pele do nariz espessa, 378-379, 379f
raiz, 379-380, 379f
visão geral, 376-384, 377f-378f
avaliação do paciente, 374-376
colocação do suporte de columela, 416-419, 417f-421f, 421c
correção da deficiência do dorso
colocação de cartilagem? fragmentados- verificar tradução adotada no capitulo pertinente?, 392f
enxerto com cartilagem costal
colocação, 392-393, 399f-403f, 403c
obtenção, 409f-410f, 411
enxerto com cartilagem da concha
colocação, 396f-398f, 398c, 405f-408f
obtenção, 404, 405f-408f
enxerto com cartilagem do septo, 393f-395f, 396c
visão geral, 392-393
correção da deformidade da base da asa, 422
correção da deformidade em V invertido, 410-411
correção da perfuração do septo, 423, 424f-425f
correção da retração da margem da asa, 422
cuidados pós-operatórios, 423
eliminação da elevação do dorso, 389-392, 390f
enxerto chanfrado, 411-413, 412f, 414f-415f, 415c
enxerto da ponta, 126-127, 127f-128f
enxertos expansores, 120-121, 120f
exposição da parte anterosseptal do ângulo do septo, 112
 incisão, 108-109, 108f
equilibrando a raiz, 388-389, 388f
incisão da columela
correção, 127-129
incisão em degrau da columela, 108f
indicações, 384-386
momento da cirurgia, 384-386
osteotomia, 115-118, 117f-119f
planejamento do enxerto com cartilagem, 118
remoção da elevação do dorso, 110-112, 111f
remoção da margem cefálica da cartilagem alar maior, 112, 113f
septoplastia, 112-115
sutura com rotação da ponta, 124, 124f
sutura com rotação do septo, 121, 122f-123f
sutura supraponta, 127, 128f
turbinectomia, 115, 116f
vasoconstrição, 107-108
septoplastia, 423
turbinectomia, 423
Rotação da ponta
anatomia, 6
rotação cefálica, 92, 93f-94f

S
Sangramento
avaliação durante a rinoplastia primária, 109
complicações intraoperatórias, 430-433
epistaxe
complicação pós-operatória de curto prazo, 435
complicação pós-operatória de longo prazo, 438
Septo
anatomia, 19-20, 19f
desviado ver Nariz desviado
patologia, 305, 306f
Septoplastia
avaliação pré-operatória, 42
correção da fissura nasolabial, 212f
rinoplastia primária, 112-115
rinoplastia secundária, 423
sutura com rotação do septo na rinoplastia primária, 121, 122f-123f
Síndrome de Binder
dinâmica do aumento da projeção do ápice da ponta, 89f-90f
remoção do revestimento do triângulo mole, 263f
Sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), anatomia, 8
SMAS See Sistema musculoaponeurótico superficial
Subnasal, anatomia, 6
Sulco da asa, anatomia, 6
Suporte de columela
colocação na rinoplastia primária, 121-124, 123f
controle do tamanho da narina, 258, 260f
correção da fenda labionasal, 211-214, 213f
otimização da projeção da ponta, 171-172
rinoplastia secundária, 416-419, 417f-421f, 421c
Suprimento sanguíneo, anatomia, 10-11, 11f, 21
Sutura da convexidade do ramo lateral
efeitos, 157
indicações, 157
propósito, 157
técnica, 157, 158f-159f
Sutura da parte medial da placa basal
Sutura dos ramos médios
Sutura envolvendo os ramos laterais
efeitos, 157
indicações, 154
propósito, 154-157
técnica, 154, 155f-156f
Sutura interdomal -
controle do tamanho da narina, 258-258f
efeitos, 144
indicações, 144, 145f-146f
propósito, 144
técnica, 144
Sutura para rotação da ponta
efeitos, 154
indicações, 151
propósito, 151-154
rinoplastia primária, 124, 124f
técnica, 151-154, 153f-154f
Sutura supraponta
pacientes com pele do nariz espessa, 290f-291f, 291-292
rinoplastia primária, 127, 128f
Suturas ver Suturas específicas
Sutura transdomal
efeitos, 146
indicações, 144
otimização da projeção da ponta, 167, 168f
propósito, 146-146
técnica, 144, 144f

T
Tabagismo, efeitos pós-operatórios de longo prazo, 276
TC See Tomografia computadorizada
Tecido mole, anatomia, 7-8
Técnica da língua e do sulco, alongamento do nariz curto, 183-186, 184f-185f, 187f-188f, 188c
Técnica de Fred
otimização da projeção da ponta, 175-177, 175f-177f, 178c
visão geral, 91f-92f, 92
Telangectasia, 378, 378f
Tomografia computadorizada (TC), achados na cefaleia exaquecosa rinogênica, 443, 444f-445f
Triancinolina, uso no paciente com pele do nariz espessa, 297
Triângulo fraco, anatomia, 6
Triângulo mole
anatomia, 6
remoção do revestimento no controle do tamanho da narina, 260-263, 262f-263f
Turbinectomia
correção do nariz desviado, 343
rinoplastia primária, 153, 116f
rinoplastia secundária, 423

V
Válvula nasal externa
anatomia, 6, 15f
disfunção como complicação de longo prazo, 438
patologia, 306-307
Válvula nasal interna
anatomia, 6, 15f
disfunção como complicação de longo prazo, 438
patologia, 306-307
Válvulas nasais See Válvula nasal externa Válvula nasal interna
Vasculatura See Suprimento sanguíneo
Vasoconstrição
correção da fissura nasolabial, 209
pacientes com nariz desviado, 312
rinoplastia primária, 107-108
Vestíbulo do nariz, anatomia, 6
Visão em perfil, avaliação pré-operatória, 46-49, 46f-51f
Visão frontal, avaliação pré-operatória, 43-46, 43f-46f
V par craniano 12 (trigêmeo), 12f