SEMIOPOP

PREFÁCIO
O SEMIOPOP é uma hipermídia contendo os Procedimentos

Operacionais Padrão (POPs) das principais avaliações e técnicas de
Enfermagem,desenvolvido a partir de um projeto de pesquisa, para
auxiliar os discentes da disciplina de Semiologia e Semiotécnica Aplicada
à Enfermagem do Curso de Graduação em Enfermagem da
Universidade Regional do Cariri, Unidade Descentralizada de Iguatu –
URCA/UDI, a desenvolver habilidades e competências na execução dos
procedimentos teóricos práticos necessários a uma assistência de
qualidade.
Novas práticas educativas têm sido pensadas para agregar as

potencialidades do uso de tecnologias ao processo ensino-aprendizagem,
de modo a assegurar práticas educativas mais próximas das realidades e
que se adequem a estas, tendo como produto o desenvolvimento de
competências.
Dessa forma, o SEMIOPOP traz a descrição detalhada de todas as

ações desenvolvidas pela equipe de enfermagem/saúde, ou seja, um
roteiro padronizado que descreve cada passo critico e sequencial que
deverá ser dado pelo operador/profissional durante a realização de
determinado procedimento, onde o objetivo geral é garantir, por meio
da padronização os resultados esperados de cada procedimento
executado.
ORGANIZADORES
DISCENTES.
Tiago Ribeiro dos Santos
Graduando do 10º semestre do Curso Bacharelado em Enfermagem

da Universidade Regional do Cariri (URCA), Unidade
Descentralizada de Iguatu (UDI); Bolsista de Iniciação Cientifica
PIBIC/URCA.
Luciano Gualberto Soares
Graduando do 8º semestre do Curso Bacharelado em Enfermagem

da Universidade Regional do Cariri (URCA), Unidade
Descentralizada de Iguatu (UDI); Monitor bolsista da Disciplina de
Semiologia e Semiotécnica Aplicada à Enfermagem.
ORIENTADO POR.
Lucas Dias Soares Machado
Enfermeiro. Doutorando em Cuidados Clínicos de Enfermagem e

Saúde (UECE). Docente da Universidade Regional do Cariri (URCA),
Unidade Descentralizada de Iguatu (UDI), na disciplina de
Semiologia e Semiotécnica Aplicada à Enfermagem.
APOIO:
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
MENU
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
CABEÇA E PESCOÇO (EXAME FISICO)
CUIDADOS PÓS-MORTE
EXAME FISICO GERAL (MÉTODOS PROPEDÊUTICOS)
HIGIENE
SISTEMA TEGUMENTAR
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMENINO
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO
SISTEMA GASTROINTESTINAL
SISTEMA RESPIRATÓRIO
SINAIS VITAIS & MEDIDAS ANTROPÓMETRICAS

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Administração de
Técnica de aspiração medicamentos por via
medicamentos injetáveis intramuscular no deltoide
Administração de Administração de
medicamentos por via medicamentos por via
intramuscular no intramuscular no vasto
dorsoglúteo lateral
intramuscular no subcutânea - SC
ventroglúteo
intradérmica - ID endovenosa - EV
Punção venosa
Técnica de aspiração medicamentos injetáveis
Definição: Técnica de aspiração de medicamentos injetáveis.
Objetivo/Finalidade:Fornecer subsídio para correta aspiração de

medicamentos a serem injetados por via parenteral.
Executante/s:
▪ Técnico em Enfermagem.
▪ Enfermeiro (a).
Material:
▪ Equipamento de Proteção Individual - EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de

procedimento, jaleco, tênis fechado;
▪ Prescrição;
▪ Agulha para aspiração 40x12;
▪ Agulha para administração: 25x7, 25x8, 20x5,5;
▪ Seringa de acordo com o volume a ser administrado;
▪ Substância a ser administrada (ampola, frasco, diluente);

▪ Bolinha de algodão;
▪ Álcool 70%;
▪ Tarjeta de identificação com nome da medicação, com o número do leito,
nome do paciente, nome da mãe do paciente, data de nascimento, dose
administrada, hora.
▪ Bandeja ou cuba rim.
Descrição do procedimento:
1. Ler a prescrição.
2. Higienizar as mãos. Colocar EPI’s.
3. Reunir o material necessário.
4. Antes de preparar a medicação analisar validade, lote, rótulo e
aparência da medicação a ser administrada.
5. Abrir o invólucro da seringa protegendo o êmbolo e testando a
funcionalidade da seringa
6. Abrir o invólucro da agulha de aspiração, sempre do lado do canhão
sem rasgar.
7. Encaixe a agulha de aspiração no bico da seringa com ela ainda
encapada e retire o ar da seringa, empurrando o embolo em direção ao
bico.
8. Proteja a seringa na sua embalagem.
AMPOLA
9. Pegar ampola e fazer desinfecção do gargalho com bolinha de algodão

e álcool a 70%.
10. Abrir a ampola em sentido contrário ao seu corpo, “para fora”,
envolvendo-a com algodão a fim de evitar acidentes.
11. Desencape a agulha, deixando a capa de proteção sobre a embalagem
da agulha.
12. Realizar aspiração da medicação colocando a ampola entre os dedos
indicador e médio com uma das mãos e pegar a seringa com os dedos
indicador e médio da outra mão. Atentar para não contaminar o material,
tocando êmbolo ou agulha, caso isso aconteça, desprezar todo o
material e iniciar o processo novamente.
13. Retirar a medicação com a seringa e agulha voltadas verticalmente para
cima, girando o êmbolo lentamente.
14. Retire a agulha da ampola e logo em seguida retire todo o ar de dentro
da seringa (ainda mantendo ela verticalmente faça giros de 360° até que
não consiga visualizar bolhas de ar). Retire o ar com a agulha encapada
para evitar vasão do líquido para áreas sensíveis, como olhos e boca.
15. Identificar a seringa com nome do medicamento e dados do paciente;
proteger e colocar na bandeja.
16. Higienizar as mãos.
17. E proceder com as técnicas de administração.
FRASCO-AMPOLA
9. Retirar a tampa metálica do frasco e realizar desinfecção da tampa de

borracha com bolinha de algodão ou gaze embebido em álcool a 70%.
10. Abrir ampola do diluente seguindo as orientações da técnica de ampola.
11. Após aspiração, segurar o frasco com os dedos indicador e médio de
uma mão.
12. Com a outra mão introduzir a agulha com a seringa no frasco e injetar o
diluente contido na seringa.
13. Proceder à agitação do frasco em movimentos circulares até a diluição
do medicamento, evitando a formação de espuma.
14. Colocar o frasco e a seringa em posição vertical, com o êmbolo da
seringa voltado para baixo e aspirar à dose prescrita.
15. Identificar a seringa, protegendo-a e coloque na bandeja.
17. E proceder com as técnicas de administração.
Cuidados Especiais:
▪ Evitar contaminação, principalmente evitar tocar embolo e agulha.
Ações no caso de não conformidades:
▪ Na ausência de seringa com calibre maior como a 40x12, utilizar uma 25x8.
Ilustrações:
A: Medicamento em ampolaB: Medicamento em frasco-ampola

Fonte:Livro PERRY&POTTER - Procedimentos e intervenções de enfermagem
Técnica de desinfecção e quebra da ampola

Fonte:Livro PERRY & POTTER - Procedimentos e intervenções de
enfermagem
Técnica de aspiração da ampola e frasco-ampola
enfermagem
Administração de medicamentos por via
intramuscular no deltoide
Definição: Técnica de administração de medicamentos por via intramuscular

no músculo deltoide.
Objetivo/Finalidade: Fornecer medicação em pequeno volume por via

parenteral, a partir da administração do composto em via intramuscular, no
músculo deltoide, em indivíduos com idade igual ou maior a dez anos.
Contraindicações:
▪ Pacientes com tendência a sangramento.

▪ Não usar o músculo deltoide, se o cliente for muito magro ou se o músculo for
pequeno demais. E embora seja um músculo de fácil acesso, esse músculo
não é bem desenvolvido em muitos adultos, existe assim um grande risco de
lesões, porque os nervos axilares, radial, braquial e ulnar e artéria braquial
localizam-se no braço ao longo do úmero.
▪ Restrições de idade
Executante/s:
▪ Enfermeiro (a).
Material:
▪ EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de procedimentos, jaleco, tênis fechado;

▪ Prescrição;
▪ Seringa e agulha apropriada (seringa de 3 ou 5ml e agulha 25x7 ou 25x8 ou
20x5,5);
▪ Substância a ser administrada;
▪ Álcool a 70%
▪ Esparadrapo;
▪ Etiqueta de identificação;
▪ Bandeja
1. Verificar a prescrição.
3. Colocar EPI’s.
4. Preparar a medicação e identificar (utilizar luvas de procedimento).
5. Atentar-se para os certos na administração de medicamentos.
6. Abrir a embalagem da seringa e colocar agulha, mantendo os princípios
de assepsia.
7. Aspirar ao medicamento da ampola ou frasco-ampola, e dispor na
bandeja de forma a proteger o êmbolo da seringa.
9. Explicar ao cliente, independentemente do seu nível de consciência, o
que vai ser feito, orientando-o no que poderá ajudar. Perguntar sobre a
existência de alergias, e dizer o nome e ação do medicamento.
10. Manter privacidade do cliente (pode-se fechar cortinas, colocar biombos,
ou fechar portas).
11. Expor parte superior do braço para sentir o osso que passa pelo local,
chamado de processo acrômio. A sua parte inferior forma a base de um
triângulo, cuja ponta fica diretamente sob a seção do meio da base, na
altura da axila. O local exato para a injeção é o centro do polígono, cerca
de 3 – 5cm abaixo do acrômio em si. Ou pode-se localizar a região
colocando quatro dedos atravessados sobre o músculo deltoide, com o
dedo superior ao longo do processo acromial. Para relaxar o músculo
deve-se colocar o braço ao lado do corpo e flexionar o cotovelo, pode
ficar sentado, deitado ou em pé.
12. Limpe a região com algodão embebido em álcool 70% com movimentos
circulares do centro para as bordas aproximadamente 5cm.
13. Pegue uma bolinha de algodão. E segure entre o terceiro e quarto dedo
na mão não dominante.
14. Tire a proteção da agulha com a mão não dominante.
15. Segure a seringa entre o polegar e o dedo indicador da mão dominante.
16. Fixe o músculo relaxado e introduza a agulha no local indicado, em um
ângulo de 90 graus.
17. Puxe o êmbolo de volta, se não houver retorno de sangue, injete o
medicamento de forma lenta.
18. Retire a agulha rapidamente no mesmo ângulo de inserção.
19. Aplique a bolinha de algodão sobre a região, e não massagear.
20. Não reencapar a agulha.
21. Descartar em local adequado.
23. Registrar o procedimento.
24. Checar prescrição com data, hora, local, resposta terapêutica,
intercorrências. Registrar se foi adiado, cancelado, recusado ou teve
desabastecimento. E fornecer orientações ao cliente.
Cuidados Especiais:
▪ O músculo deltoide suporta até 2 ml (1ml Timby).
▪ Utilize esse local apenas para pequenos volumes ou quando administrar
imunizações, ou se outras regiões estiverem inacessíveis devido a curativos ou
aparelhos de imobilização.
▪ Sempre avaliar a integridade do músculo antes de administrar. E este deve
ser livre de tensão, assim diminuirá o desconforto.
▪ Em crianças, ser cuidadoso ao determinar locais para injeção intramuscular.
Uma vez que bebês e crianças pequenas possuem alguns músculos pouco
desenvolvidos.
▪ As crianças são algumas vezes imprevisíveis e podem não cooperar.
Certifique-se de que alguém (de preferência um profissional) esteja disponível
para conter a criança, se necessário. Faça com que os pais estejam presentes
como confortadores.
▪ Sempre acorde uma criança antes de administrar.
▪ Distrair a criança com a conversa ou um brinquedo pode reduzir a percepção
da dor.
▪ Se o tempo permitir use uma pomada de lidocaína no local, antes de aplicar a
injeção, para reduzir a percepção da dor durante a injeção.
Ações no caso de não conformidades
▪ Se verificar que o cliente é magro ou que o músculo é pequeno, e ainda assim

considerar um local viável para aplicação pode-se trocar a agulha 25x8 para a
25x7. Deve-se ter muito cuidado nessa escolha, considerando a anatomia do
corpo, de forma individual.
▪ Em casos onde a pessoa não tem o braço, ou o deltoide está com lesão,
adequar ao membro exposto ou outro músculo, como o vasto lateral.
Outras considerações:
▪ O músculo é menos sensível a medicamentos irritantes e viscosos.

▪ Se a prescrição estiver com letra ilegível, não administrar.
▪ Só administrar medicamento por ordem verbal se for emergência.
▪ Lembrar-se que é um procedimento invasivo e requer técnica asséptica.

▪ Para evitar contaminação de uma solução, prepare-a rapidamente. Em caso
de ampola, não permitir que ela permaneça aberta.
▪ Para evitar contaminação da agulha, evite deixar a agulha tocar as superfícies
contaminadas (ex., regiões externas da ampola ou frasco, superfície externa da
tampa da agulha, mãos do profissional, prateleiras, superfícies de mesa).
▪ Para evitar contaminação da seringa, evitar tocar o comprimento do êmbolo

ou a parte interna do corpo da seringa. Mantenha a ponta da seringa coberta
com uma tampa ou agulha.
▪ Para preparar a pele, limpe manchas de sujeiras com sabão e água e seque
se necessário. Depois, prossegue com a assepsia adequada com álcool e
algodão a 70%.
▪ Esse é um meio de administração quando os medicamentos orais são
contraindicados.
▪ A absorção ocorre mais rapidamente se comparada às vias orais ou tópicas, e
o risco de reações também pode ser maior.
▪ Há risco de infecção e risco de dano tecidual.
▪ Pode causar ansiedade nos pacientes.
Ilustração:

enfermagem
intramuscular no dorsoglúteo

no músculo dorsoglúteo.

músculo dorsoglúteo.
Contraindicações: Pacientes com tendência a sangramento; Pacientes com

músculo atrofiado.
Executante/s:
▪ Enfermeiro (a).
Material:

▪ Prescrição;
▪ Seringa e agulha apropriada (seringa de 3 ou 5ml e agulha 25x7 ou 25x8);

▪ Álcool a 70%
▪ Esparadrapo;
▪ Etiqueta de identificação com nome da medicação, com o número do leito,
administrada, hora;
▪ Bandeja.
3. Colocar EPI’s.
de assepsia.
7. Aspirar o medicamento da ampola ou frasco-ampola, e dispor na
ou fechar portas).
11. Dividir a nádega em 4 quadrantes. E aplicar no quadrante superior
externo.
ângulo de 90 graus.
Cuidados Especiais:
▪ O músculo dorsoglúteo suporta até 4 ml (3ml Timby).

▪Contraindicado para menores de 3 anos (<2 anos Timby)

desenvolvidos.
como confortadores.
da dor.
Ações no caso de não conformidades: No caso de lesões, optar por

ventroglúteo.
▪ Uso da Técnica em Z: essa técnica é recomendável na tentativa de minimizar

a irritação local da pele, vedando o medicamento no tecido muscular. Para usar
esse método, acople uma agulha nova à seringa, após o preparo do
medicamento, de modo que nenhuma solução permaneça na parte externa da
haste da agulha. Então, selecione o local da injeção, preferencialmente em um
músculo largo e profundo, como o ventroglúteo e dorsoglúteo. Depois de fazer
a preparação com o álcool 70%, deve-se puxar a pele subjacente e os tecidos
subcutâneos aproximadamente 2,5 a 3,5 cm lateralmente ou para baixo.
Segurar nessa posição até a administração completa, injete a agulha no
músculo lentamente a uma taxa de 10 segundos por ml, se não houver retorno
de sangue na aspiração. A agulha deve permanecer inserida por 10 segundos,
para permitir que o medicamento se disperse de maneira uniforme, em vez de
retornar no sentido da agulha. Em seguida, libere a pele, após retirar a agulha,
o que deixa um trajeto em zigue-zague, o qual veda o trajeto da agulha. Assim,
o medicamento não consegue escapar do tecido muscular. Injeções que
utilizam essa técnica levam a um menor desconforto e diminuem a ocorrência
de lesões na região injetada.
▪ Só administrar medicamentos por ordem verbal em caso de emergência.
▪ Para preparar a pele, limpe manchas de sujeiras com sabão e água e
sequese necessário. Depois, prosseguir com a assepsia adequada com álcool
e algodão a 70%.
contraindicados.

intramuscular no vasto lateral

no músculo vasto lateral.

músculo vasto lateral, em indivíduos adultos e crianças, pois é um músculo
espesso e bem desenvolvido.
Contraindicações: Pacientes com tendência a sangramento.
Executante/s:
▪ Enfermeiro (a).
Material:

▪ Prescrição;

▪ Álcool a 70%
▪ Esparadrapo;
administrada, hora;
▪ Bandeja.
3. Colocar EPI’s.
de assepsia.
ou fechar portas).
11. A largura do músculo geralmente se estende desde a linha média da
coxa até a linha média do lado externo da coxa. Para ajudar no
relaxamento do músculo, peça ao cliente para deitar em decúbito dorsal
com o joelho ligeiramente flexionado ou ficar na posição sentada.
13. Injete no terço médio do músculo.
ângulo de 90º graus.
Cuidados Especiais:
▪ O músculo vasto lateral suporta até 3 ml.

desenvolvidos.
como confortadores.
da dor.
Ações no caso de não conformidades: No caso de lesões, optar por outro

músculo.
seque,se necessário. Depois, prosseguir com a assepsia adequada com álcool
e algodão a 70%.
contraindicados.
Ilustrações:

enfermagem
intramuscular no ventroglúteo

no músculo ventroglúteo.

músculo ventroglúteo (até 4 ml). Ele situa-se em local profundo e afastado de
nervos e vasos sanguíneos importantes, configurando, assim, um local seguro
porque é também um músculo largo e bem desenvolvido em crianças, jovens,
incluindo aqueles que não andam e os adultos.
Contraindicações: Pacientes com tendência a sangramento.
Executante/s:
▪ Enfermeiro (a).
Material:

▪ Prescrição;

▪ Álcool a 70%
▪ Esparadrapo;
administrada, hora;
▪ Bandeja.
3. Colocar EPI’s.
de assepsia.
ou fechar portas).
11. Colocar paciente em decúbito lateral ou dorsal. Para relaxar o músculo,
a flexão do joelho e do quadril ajudam.
12. Colocar a palma da mão sobre o trocanter maior e o dedo indicador
sobre a crista ilíaca Antero superior. Movimente o dedo médio, fazendo-
o afastar-se do indicador o mais longe possível, ao longo da crista ilíaca.
14. Injete no centro do triângulo formado pelos dedos indicador, dedo médio
e crista ilíaca.
ângulo de 90º graus.
desabastecimento. E fornecer orientações ao cliente
Cuidados Especiais:
▪ O músculo ventroglúteo é recomendado para volumes maiores do que 2ml.

desenvolvidos.
como confortadores.
da dor.
Ações no caso de não conformidades: No caso de lesões, optar por outro

músculo.
▪ Uma pesquisa de Nicoll e Hesby (2002) mostra que lesões como fibrose,
comprometimento nervoso, abscesso, necrose tecidual, contração muscular,
gangrena e dor estão associados a todas as regiões IM mais comuns, exceto a
ventroglúteo.
▪ Uso da Técnica em Z: essa técnica é recomendável na tentativa de minimizar
a irritação local da pele, vedando o medicamento no tecido muscular. Para usar
esse método, acople uma agulha nova à seringa, após o preparo do
medicamento, de modo que nenhuma solução permaneça na parte externa da
haste da agulha. Então, selecione o local da injeção, preferencialmente em um
músculo largo e profundo, como o ventroglúteo e dorsoglúteo. Depois de fazer
a preparação com o álcool 70%, deve-se puxar a pele subjacente e os tecidos
subcutâneos aproximadamente 2,5 a 3,5 cm lateralmente ou para baixo.
Segurar nessa posição até a administração completa, injete a agulha no
músculo lentamente a uma taxa de 10 segundos por ml, se não houver retorno
de sangue na aspiração. A agulha deve permanecer inserida por 10 segundos,
para permitir que o medicamento se disperse de maneira uniforme, em vez de
retornar no sentido da agulha. Em seguida, libere a pele, após retirar a agulha,
o que deixa um trajeto em zigue-zague, o qual veda o trajeto da agulha. Assim,
o medicamento não consegue escapar do tecido muscular. Injeções que
utilizam essa técnica levam a um menor desconforto e diminuem a ocorrência
de lesões na região injetada.

▪ Para preparar a pele, limpe manchas de sujeiras com sabão e água e seque,
se necessário. Depois, prosseguir com a assepsia adequada com álcool e
algodão a 70%.
contraindicados.
Ilustrações:

enfermagem
subcutânea - SC
Definição: É a via de administração pela qual a substância é administrada no

tecido subcutâneo.
Objetivo/Finalidade: Possibilitar ao estudante competências para

administração de medicamentos por via subcutânea.
Contraindicações: Essa via não deve ser usada quando o paciente tem
doença vascular oclusiva e má perfusão tecidual, pois a circulação periférica
diminuída retarda absorção do medicamento.
Executante/s: Técnicos/auxiliares de enfermagem e enfermeiros.
Material:
▪ Equipamento de proteção individual – EPI’s;

▪ Bandeja;
▪ Seringa (1 ml ou 3 ml);
▪ Agulhas para aspiração (25/7, 25/8, 30/8 ou 40/12)
▪ Agulhas para administração (13/4, 5,13/4,0, 25/7 ou 25/8);
▪ Álcool a 70%;
▪ Algodão.
1. Higienize as mãos e coloque os EPI’s;

2. Verifique a prescrição, prepare a medicação a dispor na bandeja de
forma a proteger o êmbolo da seringa (retire as luvas);
3. Conferir os certos a serem observados na administração de
medicamentos;
4. Dirija-se ao paciente explicando o procedimento independente do seu
nível de consciência;
5. Higienize as mãos e calce as luvas de procedimentos;
6. Leia o nome do paciente na pulseira de identificação;
7. Selecione e prepare um local apropriado, limpando – o com o algodão
embebido no álcool;
8. Deixe a pele secar;
9. Forme uma prega na pele;
10. Perfure a pele em um ângulo de 45º ou 90º (a depender da agulha
utilizada);
11. Libere todo o tecido assim que a agulha estiver inserida, use a mão para
apoiar a seringa em seu eixo;
12. No caso de administração de insulina proceder à aplicação realizando
rodízio de locais e considerando os locais de maior e menor absorção,
do mais rápido para o mais lento respectivamente: abdômen, braços,
coxas, e parte superior das nádegas;
13. Não aspire no caso de heparina (pode ocorrer à formação de
hematomas no local da aplicação), para outras medicações, no caso da
insulina, é recomendada a aspiração, certificando-se de que não houve
punção de vaso sanguíneo;
14. Injete a medicação empurrando o êmbolo 5 segundos depois que a
agulha se encaixar dentro do tecido;
15. Retire a agulha rapidamente, na mesma angulação que foi inserida
enquanto faz pressão contra o local do medicamento;
16. Deposite a agulha desencapada e a seringa em um recipiente
apropriado;
17. Retire as luvas e higienize as mãos;
18. Avalie as condições do paciente pelo menos 30 minutos depois da
aplicação;
19. Registrar data, horário, medicamento, dose, via e local específico e
assinar;
20. Avaliar e registrar resposta terapêutica, efeitos adversos e reações ao
medicamento.
Cuidados Especiais:
▪ Após administração não massagear ou friccionar;

▪ Nesta via deve ser realizado rodízio dos locais de aplicação. Locais indicados
são: região de braço, antebraço, abdômen, região anterior, posterior e lateral
da coxa e glúteo bilateral.
▪ Em caso de impossibilidade da administração no paciente comunicar ao

prescritor para que outra via seja prescrita ou o volume prescrito seja maior que
o permitido para esta via (0,1 – 2 ml);
▪ Quando a aplicação for com uma agulha 25/7 ou 25/8 a angulação da seringa
deve ser de 45º.
intradérmica - ID
Definição:É a via de administração pela qual a substância é administrada na

derme.
Objetivo/Finalidade:Possibilitar ao estudante competências para

administração de medicamentos por via intradérmica.
Contraindicações:Locais com manchas ou cicatrizes; Regiões com muitos

pelos.
Executante/s: Técnicos/auxiliares de enfermagem e enfermeiros.
Material:
▪ Equipamentos de proteção individual – EPI’s;

▪ Bandeja;
▪ Seringa (1 ml ou 3 ml);
▪ Agulhas de aspiração (25/7, 25/8, 30/8 ou 40/12);
▪ Agulhas para administração (13/4, 5 ou 13/4,0);
▪ Álcool a 70%;
▪ Algodão.
1. Higienize as mãos e coloque os EPI’s;

2. Verifique a prescrição e prepare a mesma de forma asséptica
(colocando a seringa na bandeja protegendo o embolo);
3. Conferir os certos a serem observados na administração;
4. Apresente-se e explique o procedimento ao paciente e familiar,
independente do seu nível de consciência;
5. Calce as luvas de procedimento;
6. Leia o nome do paciente na pulseira de identificação;
7. Selecione e prepare um local apropriado, como a região anterior do
antebraço, limpando-o com algodão embebido em álcool a 70%;
8. Deixe a pele secar;
9. Segure o antebraço do paciente e estique a pele, (OBS: na BCG aplica-
se na inserção inferior do deltóide direito);
10. Segure a seringa quase que paralela à pele, em uma angulação de 10 a
15º, com o bisel apontado para cima, introduza em torno de 3 mm da
agulha;
11. Não aspire;
12. Empurre o embolo de forma lente e suave e veja o aparecimento de uma
pápula (de uma pequena bolinha);
13. Retire a agulha no mesmo ângulo de inserção;
14. Não massageie ou friccione a área;
15. Descarte o material no local adequado, lave as mãos e proceda com as
anotações de enfermagem;
16. Avalie as condições do paciente pelo menos 30 min depois de aplicar a
injeção ou a realização do teste alérgico;
17. Observe a área na busca de sinais de uma reação local em intervalo
padrão, com 24 e 48 horas após aplicação (Obs: na BCG avalia a
evolução com a formação da cicatriz vacinal, no entanto, alguns casos
pode não apresentar a mesma);
18. Registrar data, hora, medicamento, dose, via e local especifico e
assinar;
19. Avaliar e registrar resposta terapêutica, efeitos adversos e reações ao
medicamento.
Cuidados Especiais:
▪ Após administração não massagear ou friccionar;

▪ Em caso de teste tuberculínico retornar para fazer a leitura;
▪ Na ausência de seringa de 1 ml proceder a realização com a de 3 ml.
Ações no caso de não conformidades: Em caso de impossibilidade da

administração no paciente comunicar ao prescritor para que outra via seja
prescrita ou o volume prescrito seja maior que o permitido (0,1 – 0,5 ml).
endovenosa - EV
Definição: Técnica de administração de medicamentos por via endovenosa.
Objetivo/Finalidade: Fornecer medicação em grande volume por via

parenteral, a partir da administração do composto em via endovenosa – onde já
há punção.
Contraindicações: Infundir medicamentos em locais que tenha fístula

arteriovenosa; Infundir em local próximo ao lado que foi realizado mastectomia.
Executante/s: Técnico em Enfermagem e Enfermeiro (a).
Material:
▪ EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de procedimento, jaleco, tênis fechado;

▪ Agulha 40x12 ou 25x8;
▪ Seringa de acordo com o volume a ser administrado (2 – 1 para a solução

medicamentosa, 1 para lavar o acesso);
▪ Substância a ser administrada
▪ Álcool 70%;
▪ Esparadrapo;
▪ Ampola de AD ou frasco de SF 0.9%\AD;
▪ Suporte para soro;
▪ Tarjeta de identificação com nome da medicação, com o número do leito,
administrada, hora.
3. Colocar EPI’s.
de assepsia.
7. Aspirar o medicamento da ampola ou frasco-ampola, e dispor nabandeja
de forma a proteger o êmbolo da seringa.
8. Aspirar SF 0,9% ou AD com agulha 40x12 ou 25x7, e seringa de 3, 5 ou
10 ml, para lavar o acesso. Proteger invólucro.
9. Descartar o material que não vai ser utilizado (embalagens, agulha) em
local apropriado.
11. Levar bandeja até o cliente. Calçar luvas de procedimento na frente
dele.
ou fechar portas).
14. Checar a data do dispositivo de punção, trocar, se necessário.
15. Iniciar a infusão.
Em bólus:
16. Remover a tampa protetora do dispositivo de punção ou do extensor.

17. Fazer a desinfecção das duas extremidades com bolinha de algodão
embebido em álcool a 70%, ou com lenço estéril com álcool a 70%.
18. Aspirar verificando o retorno.
19. Conectar a seringa com AD ou SF 0,9% para lavar o acesso. Depois,
desconectar.
20. Injetar o medicamento lentamente. Depois desconectar.
21. Conectar a seringa com AD ou SF 0,9% para lavar o acesso novamente.
Depois, desconectar.
22. Colocar tampa protetora do dispositivo ou restabelecer a infusão venosa.
Infusão contínua:
23. Camplear ou interromper a atual infusão de fluido.

24. Instilar o medicamento pela conexão que conduz ao recipiente principal
com fluido em infusão.
25. Retire a bolsa do suporte e gire-a suavemente para ambos os lados.
26. Suspenda a solução e solte o clampe.
27. Regule o gotejo de infusão, usando o rolete ou programando a taxa na
bomba de infusão.
Infusão secundária intermitente:
28. Pendure a solução secundária no suporte para soluções.

29. Baixe o recipiente de solução primária cerca de 25cm abaixo da altura
da solução secundária.
30. Conectar recipiente no adaptador.
31. Libere o rolete da solução secundária, e regule a taxa de infusão ou
ajuste a programação na bomba de infusão.
32. Clampear o equipo quando a solução for instilada.
33. Volte a pendurar na altura anterior o recipiente primário com solução e
reajuste a taxa de infusão.
34. Deixe o equipo secundário no lugar, dentro da conexão, caso outra
infusão secundária do mesmo medicamento seja novamente
programada dentro das próximas 24 horas.
Para todos:
 Desprezar os materiais em local apropriado

 Retirar as luvas e higienizar as mãos
 Proceder com as anotações necessárias: chegar prescrição, data,
hora, procedimento realizado, o local, o dispositivo utilizado, se
houve intercorrências.
 Registrar se houve adiamento, cancelamento, recusa
 Assinar
Cuidados Especiais:
▪ Após a entrada do medicamento na corrente sanguínea, ele começa a agir

imediatamente, não havendo maneira de interromper sua ação. Desse modo,
cuide para evitar erros nos cálculos e na preparação da dose.
▪ Saiba efeitos desejados e colaterais de cada medicação que for fornecida. Se
o medicamento possui um antídoto, certifique-se de que ele está disponível.
▪ Ao fornecer um fármaco potente, avalie os sinais vitais antes, durante e após
a infusão.
▪ Explicar a importância do acompanhante ou cliente não modificar a taxa de
gotejamento, fazendo mudanças no rolete.
como confortadores.

da dor.
▪ Se alérgico ao esparadrapo, utilizar micropore.
▪ Na ausência do suporte de soro com escalas diferentes para pendurar o

recipiente, improvisar com fita adesiva colado ao suporte, o recipiente que deve
ficar em um nível mais baixo.
▪ A infusão endovenosa provê a medicação quando o paciente está bastante
doente ou a uma terapia em longo prazo é necessária. Se a perfusão periférica
for deficiente, a via EV é a preferida, em comparação com as injeções.


seque,se necessário. Depois, prosseguir com a assepsia adequada com álcool
70% e algodão.
contraindicados.
▪ Alguns medicamentos são altamente alcalinos e irritantes para o músculo e

tecido subcutâneo, esses medicamentos provocam menos desconforto, quando
fornecidos por via intravenosa.

▪ Os pacientes irão sentir reações adversas graves se as medicações EV forem
fornecidas de maneira muito rápida.
Punção venosa
Definição: Técnica de punção venosa.
Objetivo/Finalidade:Fornecer grandes volumes de líquidos por via parenteral.
Contraindicações: Fazer punção para infusão de soluções em locais que

tenha fístula arteriovenosa; Fazer punção para infusão de soluções em veias
próximas ao lado que foi realizado mastectomia.
Executante/s:Técnico em Enfermagem e Enfermeiro (a).
Material:

▪ Dispositivo para punção (jelco ou scalp);
▪ Agulha 40x12 ou 25x8;

▪ Seringa de 10, 5 ou 3ml;
▪ Álcool 70%;
▪ Esparadrapo;
▪ Garrote;
▪ Ampola de AD ou frasco de SF 0.9%\AD;

▪ Tarjeta de identificação de quem fez o acesso, qual dispositivo utilizado, dia e
horário;
1. Verificar prescrição ou a necessidade de punção.

2. Higienizar as mãos. Colocar EPI’s.
3. Reunir o material.
4. Abrir invólucro da seringa e agulha, montá-las e resguardá-las dentro do
mesmo.
5. Fazer a desinfecção da ampola ou frasco de AD ou SF 0,9%, com a
bolinha de algodão e álcool 70%.
6. Em caso de ampola, abrir envolvendo o gargalo com algodão seco. Se
frasco, aspirar com agulha 40x12 ou 25x8 em seringa de 3, 5 ou 10 ml,
com a finalidade de lavar o dispositivo.
7. Se scalp, abrir o seu invólucro (tampinha), conectar a seringa e
introduzir a solução até gotejar, sem tirar o protetor da agulha.
8. Cortar esparadrapo de acordo com o tipo de fixação do dispositivo.
9. Descartar o material que não vai ser utilizado (embalagens, agulha) em
local apropriado.
11. Levar bandeja até o cliente. Calçar luvas de procedimento na frente
dele.
que vai ser feito, orientando-o no que poderá ajudar.
13. Realizar inspeção da pele e da rede venosa. Escolher o local da punção,
expondo a área.
14. Colocar o garrote acima do local escolhido para a punção, em torno de
10 a 15cm acima, com a finalidade de produzir uma estase venosa e
permitir melhor visualização.
15. Fazer a antissepsia do local, do centro para fora no sentido do retorno
venoso.
16. Retirar o protetor do dispositivo e posicionar o bisel para cima.
17. Fixar firmemente a veia.
18. Introduzir o dispositivo para punção, com o bisel voltado para cima,
paralelo a veia ou em ângulo aproximado de 30 a 45°.
19. Observar se há retorno venoso, se sim, soltar o garrote.
20. Realizar a primeira fixação do dispositivo utilizando o esparadrapo
previamente cortado.
21. Introduzir a solução para lavar o dispositivo.
22. Concluir a fixação, com a devida identificação (data, horário, tipo de
dispositivo, e nome de quem fez)
23. Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem. Se necessário,
fazer orientações.
24. Desprezar os materiais em local apropriado.
25. Retirar luvas e higienizar as mãos.
26. Proceder com as anotações necessárias: checar prescrição, data, hora,
procedimento realizado, o local, o dispositivo utilizado, se houve
intercorrências. Registar se houve adiamento, cancelamento, recusa.
Assinar.
Cuidados Especiais:
▪ Escolher o calibre do dispositivo de acordo com o calibre da veia.

▪ Verificar se o cliente possui alergias ao esparadrapo. Se sim, utilizar
micropore.
▪ Adequar o local da punção se clientes realizaram o procedimento de
mastectomia em ambosos seios.
▪ Evitar áreas de articulação.
▪ Em crianças, que podem não colaborar, colocar suporte no local da punção,
para evitarmovimentos bruscos e perda da punção. Se for em articulações,
redobrar o cuidado com osuporte.
▪ Ao puncionar, se não verificar retorno venoso, fazer um ajuste na agulha em
profundidade ou angulação. Se ainda assim, não houver retorno venoso, fazer
uma segunda tentativa. Puncionar só duas vezes.
▪ Se não houver disponível na unidade o dispositivo de calibre que tiver julgado
apropriado, tentar adequar com um calibre aproximado.
Outras considerações: Alguns clientes sentem muita dor com repetidas

punções por agulha.
Ilustrações:

enfermagem
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
Objetivo: Avaliar as condições fisiológicas associadas ao sistema

cardiovascular, atentando-se para os achados de anormalidades.
Posições para o exame: sentado, decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo,

inclinado para frente
Material:
▪ Estetoscópio com campânula e diafragma; caneta - marcador, se necessário

e régua com centímetros.
1. Explicar ao paciente, independente do seu nível de consciência o que

será realizado, orientando-o no que poderá ajudar e preparar o ambiente
adequado para realização do exame.
2. Realizar a higienização básica das mãos e reunir o material necessário.
3. Levantamento de informações subjetivas: dor torácica, ortopnéia, tosse,
dispnéia paroxística noturna, fadiga, dispnéia, edema, cianose, noctúria,
síncope, palpitações, diaforese, história cardíaca pregressa e familiar,
fatores pessoais e hábitos de vida.
INSPEÇÃO
4. Aparência geral: nível de consciência, adequação do processo de

pensamento; postura, expressão facial, temperatura e umidade da pele,
coloração da pele: pesquisar cianose (central e periférica) e/ou palidez
em extremidades, lábios e mucosa da boca; distensão das veias do
pescoço, condições da respiração, edemas localizados ou
generalizados.
5. Tempo de preenchimento capilar: fornece uma estimativa da velocidade
do fluxo sanguíneo periférico. Avaliação: aperte a ponta da unha do
paciente. Normal: a coloração roseada volta em menos de 2 segundos.
Anormal: tempo de preenchimento capilar >2 segundos.
6. Olhos: avalie quanto à presença de:
Arco corneal: círculo fino branco acinzentado ao redor da íris (se visto
em pessoas brancas com menos de 40 anos sugere hiperlipidemia).
Xantelasma: placas amareladas de colesterol na pele próxima das
pálpebras e podem estar associadas à hiperlipidemias.
7. MMII e Unhas: avalie quanto à presença de edemas em MMII e
baqueteamento digital (aumento focal das falanges terminais).
8. Vasos do Pescoço
Veia jugular externa: Coloque o paciente deitado num ângulo entre 30º e
45º. Remova o travesseiro para evitar dobrar o pescoço; a cabeça deve
estar no mesmo plano do tronco. Gire a cabeça para o lado oposto ao
examinado para destacar as oscilações. Observe as veias jugulares
externas supostas ao esternocleidomastóideo. Em alguns pacientes, as
veias não são completamente visíveis, enquanto em outros elas se
apresentam cheias em decúbito dorsal.
Veia jugular interna: ainda na posição sentada, inspecione a área da
fúrcula supraesternal ou nas proximidades da origem do
esternocleidomastóideo, perto da clavícula - (característica: não-
palpável).
9. Precórdio: observar quanto às pulsações e às retrações presentes no
tórax. Quando visível (paredes delgadas, crianças e pessoas magras) o
impulso apical é visto no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular
esquerda. Anormal: desvio do impulso apical (dilatação ventricular);
pulsações em outras áreas são anormais.
PALPAÇÃO
10. Avaliação do frêmito: use a base palmar dos dedos ou a face ulnar de
uma das mãos para tocar o tórax do paciente. Comece do ápice do
coração contornando a área precordial. O frêmito é uma vibração
palpável e significa um fluxo sanguíneo turbulento, geralmente é
acompanhado de sopros.
11. Palpação do impulso apical (Ictus Cordis): localize o impulso apical com
as pontas dos dedos. Para ajudar, solicite ao paciente para “expirar e
parar de respirar”. Geralmente, o palpamos com o paciente em decúbito
dorsal, mas se houver dificuldade, posicione o paciente em decúbito
lateral esquerdo. Descreva quanto à localização (4º ou 5º EI,
medialmente ou sobre a linha hemiclavicular), tamanho (1 a 2 cm),
amplitude (sensação suave) e duração (curta – metade da sístole). O IA
geralmente não é palpável em obesos e aumenta de diâmetro em
situações de débito cardíaco elevado, ansiedade, febre, hipertireoidismo,
anemia)
12. Palpação da artéria carótida: utilize as pontas dos dedos indicador e
médio para palpar a artéria, a qual se localiza medialmente ao músculo
esternocleidomastóideo, no pescoço. Geralmente a palpamos com o
paciente sentado. Palpe gentilmente uma artéria carótida de cada vez.
Evite comprimir excessivamente e bilateralmente, pois poderá
comprometer o fluxo sanguíneo arterial para o cérebro e favorecer o
estímulo vagal (FC e PA diminuem). Observe quanto à intensidade.
Geralmente é moderado. Pulso diminuído e fraco - ↓ do volume sistólico.
Pulso aumentado e forte – estados hipercinéticos.
AUSCULTA
13. Artéria carótida: avalia-se a presença de sopros em pessoas de meia-

idade e idosos ou sinais de doença cardiovascular. Este é um ruído que
indica turbulência do fluxo sanguíneo. Mantenha o pescoço numa
posição neutra. Posicione a campânula do estetoscópio suavemente
sobre a artéria carótida em três níveis: 1º) no ângulo da mandíbula; 2º)
na área cervical média; 3º) na base do pescoço. Solicite ao paciente
para suspender a respiração enquanto você ausculta. Procure por
sopros. Se presentes, indicam obstrução do fluxo sanguíneo como as
placas de ateroma.
14. Presença de Sopros: o sopro é um ruído que ocorre devido ao fluxo
sanguíneo turbulento. Se ocorrer na sístole, pode ser normal ou doença
cardíaca. Na diástole sempre significa cardiopatia.
Descreva-o quanto:
Tempo: sístole ou diástole.

Tom: alto, médio e baixo.
Localização: segundo áreas valvares ou espaços intercostais.
15. Ausculta do precórdio: mova o estetoscópio na forma de Z, desde a

base do coração, transversalmente para baixo e depois o ápice.
Pontos importantes da ausculta cardíaca:
• 2° Espaço intercostal, borda esternal direita – área valvar aórtica.
• 2° Espaço intercostal, borda esternal esquerda – área valvar pulmonar.

• 3º Espaço intercostal, borda esternal esquerda - ponto de Erb
• Borda esternal esquerda inferior – área valvar tricúspide.
• 5° Espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda – área valvar mitral.
16. Ápice cardíaco: ausculte o impulso apical, observando a frequência e o
ritmo. Normal – frequência de 60 a 100 batimentos por minuto e o ritmo
é regular.
17. Identifique B1 e B2
B1 – representa o início da sístole. É o som do TUM (coincide com o pulso
carotídeo). Ocorre devido ao fechamento das valvas atrioventriculares. Mais
audível no ápice.
B2 – representa o fim da sístole. É o som do TÁ. Ocorre devido ao fechamento
das valvas semilunares. Mais audível na base.
18. Ruídos Cardíacos Extras

B3 e B4 podem ou não estar presentes; sua ausência não é um achado
incomum, mas sua presença não indica necessariamente uma condição
patológica.
B3 – (galope ventricular) pode ocorrer fisiologicamente até os 40 anos de
idade. A partir disso, é patológico e assinala uma função sistólica prejudicada.
Ex.: insuficiência cardíaca, estenose aórtica, estenose pulmonar. B3 segue o
B2 – numa cadência tum-ta-ta.
B4 – (galope atrial) ocorre após a contração atrial. Assinala uma disfunção

diastólica. Ocorre no final da diástole ventricular e é imediatamente ouvido
antes de B1. Soa como ta-TUM-ta. Pode ocorrer fisiologicamente antes dos 40
anos, após o exercício. Patológica: infarto do miocárdio.
Testes especiais em condições de alterações cardiovasculares
19. Avaliação da pressão venosa jugular: com o paciente em decúbito
dorsal, localize o ângulo de Louis (ângulo esternal) e o utilize como
ponto arbitrário. Use uma régua na posição vertical sobre o ângulo
esternal. Alinhe um objeto retilíneo (caneta) sobre a régua e ajuste o
nível da borda retilínea horizontal com o nível da pulsação. Leia o nível
da intersecção da régua vertical. Normal: a PVC está a 2 cm ou menos
do ângulo esternal. Anormal: Pulsação >3cm e >45º = aumento da PVC.
20. Manobra do refluxo Hepatojugular: utilizada quando a Pressão Venosa
Jugular estiver elevada ou quando há suspeita de ICC. Posicione o
paciente deitado e peça-o que respire com a boca aberta. Ponha sua
mão direita sobre o quadrante superior direito do abdome do paciente,
logo abaixo da costela. Observe o nível de oscilação jugular à medida
que você realiza uma compressão firme por 30 segundos com a sua
mão.
Normal: a compressão provoca aumento nos níveis do pulso venoso e
dilatação das jugulares. Anormal: o nível da distensão das jugulares
permanece elevado durante toda compressão (15-30 s).
21. Manobra do Refluxo Pedojugular: elevação dos membros inferiores
(utilizada para pacientes em que a sensibilidade abdominal, aumentada
de modo generalizado, impede a realização do teste da compressão
abdominal). Observar o nível de oscilação da jugular da mesma forma
que na manobra anterior.
22. Deixe o paciente confortável e o ambiente em ordem.
23. Realizar a higienização básica das mãos e proceder às devidas
anotações, registrar as queixas e as respostas humanas identificadas.
Ilustrações:
Palpação do ictus cordis

Fonte: Livro Anamnese e Exame Físico: Avaliação Diagnóstica de
Enfermagem no Adulto.
Locais para
palpação do pulso
A – Carotídeo
B – Braquial
C – Radial
D – Femoral
E – Pedioso
F – Tibial posterior

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Objetivo/Finalidade:Proporcionar ao aluno, conhecimentos e habilidades

necessários para aavaliação neurológica.
Material:
▪ Equipamentos de proteção individual;

▪ Caneta-lanterna;
▪ Abaixador de língua;
▪ Agulhas estéreis ou clipes de papel;
▪ Diapasão de 128 Hz;
▪ Objetos familiares: lápis, moeda, chaves, clipe de papel, sementes de café.
▪ Cotonete ou chumaço de algodão ou gazes;
▪ Monofilamentos;
▪ Martelo de reflexo.
Itens a serem avaliados:
1. Exame das Funções Mentais.

2. Avaliação de Nervos Cranianos.
3. Avaliação da Função Motora.
4. Avaliação da Propriocepção e Função Cerebelar.

5. Avaliação da Função Sensorial.
6. Avaliação dos Reflexos Tendinosos.
1. Explicar ao paciente, independente do seu nível de consciência o que

será realizado, orientando-o no que poderá ajudar e preparar o ambiente
adequado para realização do exame, mantendo a privacidade.
2. Realizar a higienização das mãos e reunir o material necessário.
3. Garantir ambiente iluminado, confortável (aquecido) e sem barulhos.
EXAME DAS FUNÇÕES MENTAIS

 Aparência (postura, posição, movimentos corporais, vestimenta,
higiene);
 Comportamento (nível de consciência, expressão facial, fala,
humor/emoção);
 Cognição (orientação, capacidade de concentração, memória recente,
memória remota, julgamento);
 Processo de Pensamento (conteúdo do pensamento, percepções).
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
I par craniano (Olfatório): Examine a capacidade do paciente de

identificarodores. Teste uma narina por vez, ocluindo-a e pedindo para inalar
(Ex:café)
II par craniano (Óptico): Teste a acuidade visual com escala de
Snellen.Quando indicado, use o oftalmoscópio para examinar o fundo de olho.
III par craniano (Oculomotor): Examine os campos visuais por confrontação e
por extinção da visão. Utilize um lápis e peça ao pacientepara acompanhá-lo
no campo visual e dizer até onde ainda o observa.
Examine também as pupilas quanto ao tamanho, simetria, regularidade e
reação à luz (Reflexo Fotomotor).
IV par craniano (Troclear): Examine as pálpebras quanto à queda
(ptosepalpebral). Examine movimentos oculares.
V par craniano (Trigêmeo): Função Motora: Avalie a mandíbula solicitando ao
paciente para cerrar os dentes, enquanto o examinador palpa-a, avaliando o
tônus muscular.
Deve apresentar simetria (empurre o queixo do paciente).

Função Sensorial: Com os olhos do paciente fechados, teste a sensação do
tato com chumaço de algodão nas áreas: testa, bochecha e queixo.
Peça ao paciente para indicar sua sensibilidade nas áreas.
Reflexo corneal: Faça leve toque sobre a córnea doolho com chumaço de
algodão. Repita oprocedimento em ambos os olhos. Normal: reflexo dopiscar
simétrico.
VI par craniano (Abducente): Examine movimentos oculares
lateralizados.Observe movimentos extraoculares: estrabismo enistagmo.
VII par craniano (facial): Função Motora: Observe a mobilidade e a
simetriafacial enquanto a pessoa: sorrir, franzir a testa, fecharos olhos, erguer
as sobrancelhas, mostrar osdentes, inflar as bochechas. Por fim, aperte
asbochechas infladas e observe a saída de arigualmente em ambas as
bochechas.
FunçãoSensitiva: Teste o paladar, tocando a língua comchumaço de algodão
coberto com sal ou açúcar oulimão. Peça-o para identificar o sabor.
VIII par craniano (vestíbulo coclear): Examine a audição sussurrando palavras
em ambos ouvidos. Examine o equilíbrio com o Teste de Romberg: Paciente de
pé e olhos abertos/fechados, com braços dispostos ao longo do corpo durante
20 seg. Avalie o equilíbrio. (ALTERAÇÃO: disfunção vestibular).
Teste do diapasão de Weber: Usado quando o cliente
relataouvirmelhorcomumouvidodoquecomoutro.Coloque um diapasão vibratório
na linha média do crânioda pessoa e pergunte se o tom soa igual em ambos
osouvidos, ou melhor, em um deles.
Teste do diapasão de Rinner: Compara o som porcondução aérea e por
condução óssea. Coloque a haste dodiapasão vibratório no processo mastoide
do paciente epeça-lhe que sinalize quando o som terminar. Virerapidamente o
diapasão de modo que a vibração finalfique próxima ao canal auditivo; a
pessoa ainda podeouvir um som.
IX e X pares cranianos (glossofaríngeo e vago): Examine a capacidade de
identificar sabores azedo eamargo.
Função Motora: Use o abaixador de língua e observe omov. da úvula e do
palato mole para a linha média quandoo paciente diz: “ah”. Toque a parede
posterior da faringee observe o reflexo do vômito.
Função Sensorial: avaliado no VII par craniano (facial)
XI par craniano (Acessório): Avalie o movimento do trapézio e rotação da

cabeça.Observar a presença de fraqueza ou atrofia dos músculosdo pescoço.
XII par craniano (Hipoglosso): Observe a simetria e posição da
língua.Inspecione a língua em repouso e em protrusão. Peça aopaciente que
mova a língua para dentro e fora da boca,curvando-a para cima (simula o toque
ao nariz) e parabaixo (simula o toque no queixo).
Peça-o para dizer: “leve, teso, dinamite” e observe os sonslinguais.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA (Inspeçãoe Palpação)
Avaliar músculos: tamanho, força, tônus e movimentosinvoluntários.
Exame das extremidades superiores:
• Paciente deitado: Elevação e rotação do pescoço.

• Paciente sentado:
Flexão e abdução dos ombros: solicite à pessoa queencolha os ombros,
flexione para frente e para cima efaça abdução contra sua resistência.
Extensão e Flexão do braço: Puxe e empurre (cima,baixo, atrás, frente) contra
a resistência.
Abdução do braço: Paciente com braços estendidos parabaixo. Peça-o para
abduzir os braços contra a suaresistência.
Extensão do antebraço: Paciente com punho cerrado.Peça-o para estender o
antebraço contra a sua resistência.
Flexão do antebraço: Paciente com punho cerrado.Peça-o para flexionar o
antebraço. Segure o punho e peçapara ele puxá-lo contra sua resistência.
Extensão do punho: Oriente o paciente para cerrar opunho e estendê-lo

enquanto você (examinador) oempurra para cima.
Flexão do punho: Peça ao paciente para cerrar o punhoe flexioná-lo enquanto
você tenta puxá-lo para baixo.
Adução dos dedos: Peça ao paciente para segurar seu 2º e 3º dedos e apertá-
lo o mais forte que puder.
Abdução dos dedos: Peça ao paciente para estender amão com a palma
voltada para baixo e abrir os dedos omáximo que puder. Diga a ele para resistir
sua tentativade reunir os dedos.
Exame das extremidades inferiores: (Paciente emsupina)
Adução do quadril: Peça ao paciente para afastar seusMMII. Coloque sua mão
na parte medial dos joelhos delee oriente-o a fechar os MMII contra sua
resistência.
Abdução do quadril: Coloque suas mãos nas margenslaterais do joelho do
paciente. Peça-o que abra os MMIIcontra sua resistência.
Flexão do joelho: Peça ao paciente para elevar o joelhocom pé apoiado no
leito. Oriente-o para manter o pé firmepara baixo enquanto você tenta estender
a perna.
Extensão do joelho: Oriente o paciente para elevar ojoelho com o pé apoiado
no leito. Coloque sua mão sob ojoelho. Peça-o para estender a perna contra a
resistênciada sua mão D.
Flexão dorsal do tornozelo: Coloque sua mão sobre odorso do pé e peça ao
paciente para flexionar o dorso dopé contra a sua resistência.
Flexão plantar do tornozelo: Coloque sua mão sobre aplanta do pé e peça ao
paciente para flexionar a planta dopé contra a sua resistência.
Flexão dorsal do hálux: Coloque sua mão sobre a face dorsal do hálux do
paciente. Peça-o para fazer a flexão dorsal do hálux contra a sua resistência.
Flexão plantar do hálux: Coloque sua mão na superfície plantar do hálux do
paciente. Peça-o para fazer a flexão plantar do hálux contra a sua resistência.
AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO EFUNÇÃO CEREBELAR (inspeção e

palpação)
Avaliar equilíbrio, marcha, precisão dos movimentos, coordenação e habilidade

motora fina.
Coordenação e habilidade motora fina
Movimentos alternados rápidos:
 Peça ao paciente na posição sentada que bata nosjoelhos com ambas

as mãos, levante as mãos e bata nosjoelhos com o dorso das mãos.
 Peça ao paciente para tocar com o polegar cada dedo damesma mão,
começando pelo indicador e depois inverta aposição. Aumente
gradualmente a frequência dosmovimentos.
Precisão dos Movimentos
Teste do Dedo-Dedo: Com os olhos do paciente abertos,peça-o que use o

dedo para tocar o dedo do examinador edepois tocar seu próprio nariz. O
examinador deve trocara posição várias vezes.
Teste Dedo-Nariz: Peça ao paciente para fechar os olhose estender os braços.
Em seguida, peça-o para tocar aponta do próprio nariz com cada indicador,
alternando asmãos e aumentando a velocidade.
Teste do Calcanhar-Joelho: Realizado com o pacienteem pé, sentado ou
supino. Peça-o para colocar o calcanharsobre o joelho oposto e descê-lo
canela abaixo, do joelhoao tornozelo.
Equilíbrio
Teste de Romberg: avaliado no VIII par craniano(vestíbulo coclear).

Peça a pessoa para ficar de pé, com os pés juntos e osbraços dos lados. Uma
vez obtida uma posição estável,peça para fechar os olhos e manter a posição
(espere cercade 20 seg).
Avalie a marcha: Observe o quanto à pessoa anda de 3 a6 metros, vira-se e
retorna até o ponto de partida, peçapara caminhar em linha reta, com um pé
atrás do outro.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SENSORIAL:
 Avaliar se a pessoa está lúcida, cooperativa, à vontadee tem um limite

de atenção adequado.
 Compare as sensações em partes simétricas do corpo.
 Inclua no exame – braços, antebraços, mãos, tórax,coxas e pernas.
Tato superficial: Toque a pele com chumaço dealgodão. Peça-o para identificar
a área tocada.
Dor superficial: Alterne a extremidade aguda e lisado abaixador de língua
partido ou a ponta de uma agulhaestéril. Peça-o para identificar a sensação
aguda ou rombae o local onde ela é sentida.
Térmica: Aproxime dois tubos com água quente efria alternadamente contra a
pele. Peça-o para indicar atemperatura e o local onde ela é sentida.
Vibração: Coloque a haste do diapasão vibrandosobre: esterno, cotovelo,
punhos, queixo, tornozelo earticulação distal. Uma sensação de vibração ou
tremorpode ser sentida.
Posição articular: Segure a articulação a ser testada(ex. hálux ou dedo da mão)
pelas faces laterais. Levanteou abaixe o dedo e peça-o que diga a direção
domovimento.
FUNÇÃO SENSORIAL CORTICAL
Estereognosia: Entregue-o um objeto (chave,moeda) para identificar o tato pela

manipulação. Anormal:Agnosia/Estereognosia, sente, mas não identifica.
Grafestesia: Com um lápis com ponta romba, simuleo desenho de uma letra ou
número na palma da mão dopaciente. Peça-o para identificar o desenho.
Repita oprocedimento na mão oposta.
Localização de dois pontos: Aplique duas agulhasesterilizadas ou duas pontas
de um grampo de papel deleve na pele a distâncias cada vez menores. Anote
adistância que a pessoa não mais percebe dois pontosdistintos.
Fenômeno da extinção: Toque ambos os lados docorpo simultaneamente no
mesmo ponto. Peça a pessoapara dizer quantas sensações são percebidas e
onde elasestão. Devem ser percebidos bilateralmente.
Localização pontual: Toque uma área da pele dopaciente e retire o estímulo.

Peça-o que aponte a áreatocada.
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS
SUPERFICIAIS
Reflexos Abdominais: Paciente em decúbitodorsal. Com a borda do abaixador

ou cabo do martelo,faça rápido movimento no sentido lateral para medial
emdireção à cicatriz umbilical.
Obs: a obesidade podemascarar o reflexo.
Reflexo cresmastérico: Estimule a parte internada coxa do paciente (masculino)
no sentido proximal paradistal.
Reflexo: testículo e saco escrotal devem elevar-seno lado estimulado.
Reflexo plantar: use um objeto pontiagudo eestimule face lateral até a base
superior do pé emmovimento de curva. Observe a flexão plantar ouafastamento
em leque dos dedos do pé (resposta anormal– Babinski positivo).
PROFUNDOS
Reflexo Bicipital: Flexione o braço do paciente em45º no cotovelo e posicione o

antebraço dele sobre o seu(examinador). Palpe o tendão do bíceps na
fossaantecubital. Coloque seu polegar sobre o tendão e seusdedos sob o
cotovelo. Percuta seu polegar com o martelo.
Reflexo: contração do m. bíceps provoca a flexão docotovelo.
Reflexo Braquirradial: Flexione o braço dopaciente até 45º. O braço deve estar
em repouso. Percutao tendão Braquirradial (cerca de 3 a 5 dedos acima
dopunho) com o martelo. Reflexo: a prolação do antebraçoe flexão do cotovelo.
Reflexo Tricipital: Flexione o braço do pacientena altura do cotovelo, com as
palmas das mãos no sentidodo corpo, e empurre-o um pouco por sobre o
tórax.Percuta o tendão tricipital logo acima do cotovelo
Reflexo: A contração do tríceps provoca uma extensão docotovelo.
Reflexo Patelar: Flexione o joelho do paciente em90º, permitindo que a perna

repouse livremente. Percutao tendão patelar com o martelo.
Reflexo: A contração dom. quadríceps provoca a extensão da parte inferior
daperna.
Reflexo Aquileu: Com o paciente sentado, flexione o joelho em 90º e mantenha
o tornozelo naposição neutra, e o examinador segurando o pé, percuteo tendão
de Aquiles ao nível dos maléolos no tornozelo.
Reflexo: A planta do pé se flexiona contra sua mão.
Observações:
Escala para estadiamento de força muscular

0 Nenhuma contração
1
Discreta contração
Traços
2
Amplitude de movimento preservada com eliminação da gravidade
Ruim
3
Amplitude de movimento preservada contra gravidade
Regular
4 Amplitudedemovimentopreservadamovimentocontraa
Boa gravidadecomalgumaresistência
5 Amplitudedemovimentopreservadamovimentocontraa
Normal gravidadecomcompletaresistência
Escala da resposta reflexa
4+ Muito Rápido, hiperativo e com clônus indicativo de doença.

3+ Mais rápido que a média, possível, porém não necessariamente, indicativo
de patologia.
2+ Médio, normal
1+ Diminuído, abaixo do normal
0 Nenhuma Resposta
CABEÇA E PESCOÇO (EXAME FISICO)
Definição: Consiste em um conjunto de técnicas e manobras para avaliação

de cabeça e pescoço.
Objetivo/Finalidade: Avaliar crânio para identificar possíveis alterações

decorrentes de algum processo patológico; Avaliar a face, incluindo regiões
ocular, nasal, bucal e auricular para identificar possíveis alterações decorrentes
de algum processo patológico; Avaliar estruturas presentes no pescoço para
identificar possíveis alterações decorrentes de algum processo patológico.
Executante/s: Enfermeiro (a)
Material:
 EPIs;
 Lanterna;
 Abaixador de língua;
 Diapasão;
 Estetoscópio;
 Gazes.
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir material necessário;
3. Abordar o paciente e explicar procedimento;
4. Garantir ambiente confortável, iluminado e sem ruídos excessivos;
5. Colocar EPIs necessários (a priori: luvas de procedimento, caso seja
possível ter contato com pele não íntegra) e máscaras;
6. Inspecionar a cabeça quanto ao tamanho e forma do crânio (determinar
a presença de qualquer deformidade óbvia ou traumatismo);
7. Palpar o crânio em busca de nódulos, massas, pontos dolorosos,
girando a ponta dos dedos delicadamente;
8. Recém-nascidos: Palpar fontanelas anterior (formato de diamante) e
posterior (formato triangular), verificando consistência (calcificam até 2
anos);
9. Inspecionar as características faciais: quanto à simetria, fácies, forma,
expressão e movimentos involuntários;
10. Inspecionar globo ocular: avaliar otamanho, distância entre os globos,
presença de edema, lesões de pálpebra, ptose palpebral, não
fechamento dos olhos (paralisia), exoftalmia, enoftalmia, estrabismo,
etc.;
11. Inspecionar supercílios e cílios quanto à quantidade e à distribuiçãodos
pelos;
12. Inspecionar conjuntivas e esclera quanto à coloração e lesões,
pedindoao paciente que olhe para cima. Usando os polegares, abaixe as
pálpebrasinferiores, com cuidado para não empurrar contra o globo
ocular. Oglobo ocular deveparecer úmido e brilhanteea esclera branca
comoporcelana;
13. Inspecione a córnea como auxílio deuma lanterna,ilumine frontal
etangencialmente avaliando sua uniformidade e clareza;
14. Inspecione a íris, a qual deve apresentar um formato
arredondado,regular e coloração uniforme;
15. Por último inspecione as pupilas, utilizando o teste de reflexofoto motor
pupilar: peça ao paciente para olharfixamente para um ponto,depois com
o auxílio de uma lanterna avance a luz em cada olho separadamente e
observe a resposta. Em situações normais, você verá aconstrição da
pupila no mesmo lado da incidência da luz (direto) econstrição
simultânea da outra pupila (consensual);
16. Na inspeção do nariz, observe se há presença de
deformidades,inflamação, lesões de pele e assimetria (normalmente, o
nariz é simétrico na linha média e proporcional às outras estruturas da
face);
17. Inspecione a cavidade nasal: use a lanterna para melhor visualizaçãoda
cavidade nasal do paciente, levante a ponta do nariz e examinequanto à
coloração (vermelha: normal) e superfície úmida e lisa.Qualquer sinal de
tumefação, secreção, hemorragia ou presença decorpo estranho deve
ser registrado;
18. Teste da permeabilidade das narinas: empurre cada asa nasal com
umdedo e peça para que o paciente inspire com a outra narina.
Quandonão há inspiração, indica obstrução;
19. Palpe os seios paranasais: pressione o osso frontal com os
dedospolegares e/ou, em seguida, pressione os seios maxilares. As
áreas sãosensíveis à palpação em pessoas com sinusites crônicas ou
agudas;
20. No exame da boca, inspecionar a cor dos lábios (palidez ou
cianose),umidade, rachaduras, ulcerações e nódulos;
21. Investigar se o paciente faz uso de prótese dentária e pedir que ele
aretire;
22. Inspecioneamucosaoralcomoauxíliodelanternaeabaixador delíngua.As
gengivas e mucosas devem estar róseas e úmidas, sem a presença
delesões;
23. Depoisinspecioneopalato,atentandoparacoloração e arquitetura;
24. Inspecione ainda os dentes, observando a quantidade, distribuição e
setem a presença de cárie;
25. Inspecione a língua com uma luva, segure a língua cobrindo-a com
umagaze e tracione-a, fazendo movimentos para ambos os lados
(procureplacas brancas ou outras lesões – normalmente, não há
nenhumaalteração).
26. Inspecione o assoalho da boca para simetria, coloração e textura;
27. Solicite ao paciente que projete a língua para fora da cavidade oral
epalpe-a, avaliando formato, coloração, textura e movimentos;
28. Inspecione as amígdalas, se presentes, com o auxílio de lanterna
eabaixador de língua, avaliando coloração, tamanho, simetria, exsudato
ea presença de lesões;
29. Por último inspecione a úvula observando tamanho, formato, coloraçãoe
sua mobilidade;
30. Para facilitara avaliação das estruturas dafaringe, peça ao paciente
paradizer ‘’ahh’’ e “ehh”;
31. Inspecione as orelhas, observando seu tamanho (microtia: <4cm
noplano vertical ou macrotia: > 10cm no plano vertical); em seguida
puxeo pavilhão auditivo e observe a presença de tumefação ou
espessamento;
32. Inspecionea coloraçãodasorelhas(compatívelcomaraça),presençade
lesões ou massas (cisto sebáceo ou tofo-gota - pequenos cristais
deácido úrico ao longo das margens periféricas da orelha);
33. Avalie a sensibilidade, movendo a aurícula e empurrando o trago;
34. Avalie o alinhamento do pavilhão auricular, trançando uma
linhaimaginária da hélice da orelha ao canto interno do olho
(oposicionamento rebaixado é característico daSíndrome de Down);
35. Com o auxílio de um otoscópio, pode-se avaliar a membrana
timpânica(deve sertransparente e brilhante, integra e apresentar
coloração cinzaaperolada);
36. Teste da voz: sussurre em cada ouvido separadamente, mantendosua
cabeça a uma distância de 30cm à 60cm do ouvido do paciente,palavras
com duas sílabas (bola, casa). Em geral, a pessoa repetecada palavra
corretamente;
37. Teste de confrontação intra e interobservadores: ativar o diapasão
ecolocar na frente de um ouvido do paciente, perguntando se ele
estáouvindo. Após isso, direcionar o diapasão ainda ativado para o
outroouvido. Questionar ao paciente se ele sentiu diferença de audição
entre osouvidos. Após isso, comparar a audição do paciente com a
audição doexaminador, colocando o diapasão ativado em frente ao
ouvido dopaciente e pedindo que ele avise quando o som parar. Nesse
momento,direciona-se o diapasão ao ouvido do examinador para avaliar
se aindaexiste algum som residual.
38. Teste de Rinner: Coloque a base do diapasão vibrando sobre oosso
mastóide do paciente. Peça-lhe que sinalize quando o somterminar. Em
seguida, rapidamente, posicione as hastes do diapasãovibrando cerca
de 1 a 2 cm do canal auditivo. O som é ouvido 2x mais porcondução
aérea que por condução óssea;
39. Teste de Weber: Coloque o diapasão vibrando sobre o vértice
medianoda cabeça do paciente. Pergunte se o som é ouvido igualmente
em ambosos ouvidos;
40. Cuidados importantes: Segure na base do diapasão. Ao
interrogaropaciente questione se ele está ouvindo, e não sentindo.
41. Inspecione o pescoço na posição anatômica usual, avaliando
simetria,alinhamento da traqueia, proeminência das veias, simetria
bilateral dosmúsculos esternocleidomastóideo etrapézio.
42. Avalie a amplitude do movimento pedindo ao cliente para flexionar
opescoço com o queixo no tórax, hiperestender para trás, lateralmente
eem direção ao ombro.
43. Palpara traqueianaposiçãodalinhamédia,deslizandoospolegares aolongo
de cada lado da traqueia na porção inferior do pescoço.
44. Solicitar o paciente a ingerir um pouco de água, de modo a avalia
amovimentação da tireoide em conjunto com a traqueia.
45. Posteriormente: Oexaminador se posiciona atrás do paciente epede-
opara inclinar discretamente a cabeça para frente e para a direita. Use
osdedos da mão direita para empurrar a traqueia lateralmente, solicite
aopaciente para deglutir e palpe a tireoide com os dedos da mão
esquerda.Inverta o procedimento no lado esquerdo.
46. Anteriormente:Fiquedepéemfrenteaopaciente.Peçaparaeleinclinara
cabeça para frente. Use o polegar direito para deslocar a
traqueialateralmente, peça ao paciente para deglutir enquanto você
palpa com amão esquerda. Inverta o procedimento no lado esquerdo.
47. Anormalidades: hipertrofia da glândula, bócio multinodular, nóduloúnico.
48. Palpar os linfonodos posicionando-se atrás ou ao lado do
paciente.Palpar em movimentos circulares suaves, com a polpa digital
dos dedos,os linfonodos na sequência: pré-auricular, auriculares
posteriores,occipitais, submandibulares, submentonianos, cervicais
superficiais,cervicais profundos (em garra), cervicais posteriores,
supraclaviculares
49. Normalmente, osgânglios são móveis, isolados,moles eindolores.
Casoencontre algum linfonodo palpável, anotarlocalização, tamanho,
forma,sensibilidade, consistência, mobilidade e alterações da pele.
50. Auscultar a tireoide com a campânula do estetoscópio para a
presençade sopros (indicam fluxo sanguíneo aumentado e
possívelhipertireoidismo).
51. Inspecionais veias jugulares e palpar artérias carótidas.
52. Informe os achados aopaciente.
53. Higienize as mãos.
54. Registre os achados no prontuário.
Cuidados Especiais
 No teste de Weber atentar-se em questionar se o paciente estar

ouvindo, e não sentindo.
 Na palpação da traqueia, não exerça pressão forte, pois pode levar o
paciente a tossir.
CUIDADOS PÓS-MORTE
Objetivo/Finalidade: Proporcionar ao aluno, conhecimentos e habilidades

necessários para os cuidados pós-morte.
Material:
 Equipamentos de Proteção Individual(luvas de

procedimento,máscara,touca e jaleco);
 1 Bandeja;
 02 etiquetas de identificação de óbito;
 Algodão;
 Fita crepe;
 03 unidades de atadura de crepom;
 Gaze não estéril;
 Máscara cirúrgica;
 02 lençóis;
 Avental não esterilizado;
 Esparadrapo;
 01 pinça longa (Cheron);
 Tesoura ou bisturi (se necessário);
 Biombo.
1. Observar o registro de constatação de óbito no prontuário.

2. Certificar-se da existência de contraindicação para o tamponamento do
corpo (O corpo não deverá ser tamponado nos seguintes casos:
restrição religiosa (judaica), embalsamamento ou necropsia).
3. Explicar ao acompanhante ou familiar o que será realizado, orientando-o
no que poderá ajudar;
4. Perguntar se os acompanhantes querem acompanhar oprocedimento ou
não.
5. Oferecer ao acompanhante a opção de ver o corpo edespedir-se;
6. Preparar o ambiente: (conforme necessário): observarcondições de
luminosidade; aproximar lixeira do local onde serealizará oprocedimento;
promover privacidadeutilizando biombo ou fechando a porta;
7. Realizar a higienização básica das mãos;
8. Reunir o material;
9. Preencher a etiqueta deóbito, contendo: nome completo,registro,
enfermaria e leito, data e hora do óbito eassinatura do profissional.
10. Colocar as luvas de procedimento, avental e máscaracirúrgica;
11. Desligar os equipamentos;
12. Posicionar o corpo em decúbito dorsal;
13. Fechar os olhos do cliente, pressionando as
pálpebras.Casonãosejapossível,fixá-lascomtirasdefitasadesivas;
14. Colocaroureposicionaraprótesedentáriasehouver;
15. Retirar sondas, cateteres e drenos;
16. Fazer curativo oclusivo nos sítios de inserção dedispositivos que
estiverem drenando secreções,utilizando gazes e esparadrapo;
17. Proceder à higiene do corpo, quando necessário;
18. Realizar curativos nos locais necessários;
19. Tamponar os orifícios naturais do corpo (narinas,ouvidos e regiões
orofaríngea, vaginal e anal) comalgodão seco, por meio de uma pinça
longa, de talmaneira que não apareça o algodão.
20. Sustentar a mandíbula com atadura crepe ou comesparadrapo,
amarrando-o no alto da cabeça;
21. Unir as mãos sobre a região epigástrica e fixá-las comatadura crepe ou
esparadrapo;
22. Juntar os pés e fixá-los com atadura crepe oufita adesiva;
23. Proceder à identificação colocando a etiqueta sobre otórax do paciente;
24. Colocar um lençol sob o paciente e envolver o corpo,cobrindo-
ocompletamenteefechandocomafitacrepe;
25. Coloca-se outra etiqueta sob o lençol novamente naaltura do tórax do
paciente;
26. Solicitar o maqueiro para encaminhamento do corpo aonecrotério;
27. Listar e guardar todos os pertences do paciente
paraentregaàfamília,protocolandoemimpressopróprio;
28. Recolher todo material desprezando em recipientepróprio;
29. Retirar luvas de procedimento;
30. Realizar a higienização básica das mãos;
31. Proceder às devidas anotações: Incluir data e hora
doóbito,onomedomédicoque constatouoóbito,manobrasde reanimação e
medicações utilizadas, assinando ecarimbando o registro.
Observações:
 Evitar comentáriosdesnecessários emanteratitudederespeitoaocorpo.

 Conferir o nome completo tomando cuidado com homônimos.
 Respeitar as crenças dos familiares ao preparar o corpo.
 Nãorealizarosprocedimentos dehigienizaçãoetamponamento
paraocorpoqueseráencaminhadoaoIMLou
SVOequeestevehospitalizadoporumperíodoinferior a 24 horas. Nesses
casos, deve ser feita somente a identificação, e
oscuidadoscomocorpopassamaserdolocalondeocorposeráencaminhado.
 Desprezar os materiais descartáveis utilizados nos cuidados com o
corpo noexpurgo, emrecipientes dedescarte específicos para o tipode
resíduo.
 Permitir que a família veja o corpo antes de ser encaminhado ao Serviço
dePatologia/Necropsia, quando solicitado.
EXAME FISICO GERAL
(MÉTODOS PROPEDÊUTICOS)
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
Inspeção
Definição: A inspeção avalia cores, formas, simetria e cavidades corpóreas

através de umaobservação detalhada da superfície do corpo do paciente.
Objetivo/Finalidade: Inspecionar o corpo à procura de alterações indicativas

de algum processopatológico.
Material utilizado:
▪ EPI’s: máscara, jaleco, tênis fechado, luvas de procedimento (se necessário);
▪ Lupa;
▪ Lanterna.
2. Apresentar-se ao paciente e coletar o histórico de enfermagem.
3. Explicar o procedimento.
4. Manter a privacidade.
5. Garantir um ambiente confortável, iluminado (se possível com uso da luz
natural) e sem barulhos.
6. Posicionar o paciente em decúbito dorsal (o paciente pode ser colocado
em outras posições, a depender da queixa principal).
7. Expor apenas o local a ser examinado.
8. Usar a lanterna para inspecionar locais que necessitam de uma maior
iluminação.
9. Realizar a inspeção no sentido cefalopodálico.
10. Utilizar as técnicas de inspeção panorâmica e localizada.
Inspeção Panorâmica, ficar a uma distância de cerca de 2metros do paciente.
11. Avaliar o estado geral (bom, regular, ruim).

12. Avaliação do nível de consciência (vigília, obnubilação, coma).
13. Fala e Linguagem (disfonia, afonia, dislalia, disritmolalia, disartria,
disfasia).
14. Inspecionar fácies.
15. Observar atitude e decúbito preferidos no leito durante o exame.
16. Avaliar postura e marcha.
17. Avaliar biótipo (brevelíneo, mediolíneo, longilíneo) e desenvolvimento
físico (normal, gigantismo, nanismo, etc).
18. Avaliar alterações na coloração da pele e anexos.
19. Inspeção localizada - desnude cada região corporal por vez, de acordo
com a queixa do paciente. Posicione-se próximo e de frente da região
corporal a ser examinada.
20. Utilizar as técnicas de inspeção frontal e tangencial.
21. Execute a Inspeção Localizada e Frontal “Desarmada” (sem uso da
lanterna), observando atentamente todas as características locais da
região – textura e coloração da pele, presença de lesões (formato,
profundidade, presença de secreções), distribuição dos pelos corporais,
depressões, abaulamentos, edema.
22. Para cavidades e mucosas, realize a Inspeção Localizada Frontal
“Armada”, com uso da lanterna clínica, procurando os itens descritos
acima.
23. Após, desnude a região torácica e abdominal do paciente. Posicione-se
lateralmente ao leito do paciente.
24. Abaixe-se e realize a Inspeção Tangencial, observando os movimentos,
ondulações, pulsações, depressões e abaulamentos nestas regiões
corporais.
25. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem
27. Fornecer as orientações devidas ao paciente e cuidador;
28. Realizar registro do procedimento, descrevendo os achados observados.
Palpação
Definição: Recolhe dados do paciente a partir do tato e pressão das mãos do

examinador,permitindo analisar texturas, volume, dureza e sensibilidade do
paciente.
Objetivo/Finalidade: Avaliar a sensibilidade, consistência, temperatura,

umidade e elasticidade dostecidos;Encontrar presença de edema, nódulos ou
massas; Verificar localização e tamanho de alguns órgãos.
Executante/s: Enfermeiro (a).
Material utilizado:
1. Higienizar as mãos e calçar as luvas, se necessário (em caso de pele

não íntegra).
5. Garantir ambiente confortável, iluminado e sem barulhos.
6. Posicione o paciente em decúbito dorsal ou de acordo com a queixa
principal.
8. Garantir que as mãos estejam bem secas e aquecidas (atentar-se ao
comprimento das unhas);
9. Identifique se há alguma região dolorosa. Caso sim deixe para palpá-la
por último;
10. Inicie palpando suavemente, para detectar as características da
superfície e acostumar o paciente ao toque, para só então realizar uma
palpação mais profunda, sempre estimulando a respiração, a fim de
diminuir a tensão do paciente;
11. Observe as expressões faciais do paciente enquanto realiza o exame
físico.
Técnicas de palpação:
Mão espalmada: se usa toda a palma de uma ou ambas as mãos

Mãos sobrepostas: pode ser superficial (1 cm deprofundidade), em busca de
identificar massas, nódulos etônus muscular, ou profunda (5 cm de
profundidade), paradetectar tamanho e localização de órgãos, além de
massas,nódulos, dor ou hipersensibilidade.
Mão espalmada com polpas digitais e região ventral dos dedos: pesquisa de
massas e nódulos (mama).
Polpas digitais: útil para avaliar pulsação e textura da pele.
Dedos polegar e indicador: (formando uma “pinça”) paraavaliar textura de um

tecido (ex: tecido subcutâneo aprocura de lesões), formato, troficidade e
tonicidademuscular;
OBS: para Avaliação do estado de hidratação, palpar a pelepara avaliar

umidade, elasticidade, turgor, bem como mucosas efontanelas. Correlacionar
com dados do estado geral, perda depeso e débito urinário (oligúria: DU <
0,5mlxkg/h. Anúria:DU<100ml/24h).
Classificação: Baseada na perda de peso:
Leve ou 1° grau: perda de peso até 5%;
Moderada ou 2° grau: perda de peso de 5 a 10%;
Grave ou 3° grau: perda de peso acima de 10%.
Dorso dos dedos ou das mãos: para avaliar a temperaturacorporal;
Digitopressão: utilizando a polpa do polegar ou doindicador para comprimir

uma determinada área paraavaliar a existência de dor, o tempo de
preenchimentocapilar e a presença de edema (avaliar localização,intensidade,
consistência, e sinais flogísticos);
Pesquisa de flutuação: aplique o dedo indicador da mão esquerda sobre um

lado da tumefação, enquanto o da outra mão é posicionado no lado oposto,
exercendo sucessivas compressões perpendicularmente à superfície cutânea.
Havendo líquido, a pressão determina um leve rechaço do dedo da mão
esquerda, ao que se denomina flutuação;
12. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;

14. Fornecer as orientações devidas ao paciente e cuidador;
Cuidados Especiais:
▪ Deve-se avaliar a condição do paciente, avaliando com bastante precisão as

áreasa qual sente mais dor ou sensibilidade, além de adaptar o decúbito
necessário como estado físico do cliente.
Percussão
Definição: O princípio da percussão é de que ao realizá-la em uma estrutura,

vibrações sãooriginadas e retornam em forma de som conforme características
da estruturapercutida.
Objetivo/Finalidade: Mapear a localização e as dimensões de um órgão,

massa ou tecidos superficiais; Sinalizar a densidade de uma estrutura.
Material utilizado:
1. Higienizar as mãos e calcar as luvas, se necessário (em casode pele

não íntegra).
2. Apresentar-se ao paciente e coletar o histórico deenfermagem.
5. Garantir um ambiente confortável, iluminado e sem barulhos.
6. Manter a privacidade, fechando portas e utilizando biombo,além de
despir apenas as regiões que serão examinadas;
7. Garantir que as mãos estejam bem secas e aquecidas(atentar-se ao
comprimento das unhas);
8. Posicionar o paciente de acordo com a queixa principal, demodo
confortável;
9. Identifique se há alguma região dolorosa. Se sim, deixe parapercuti-la
por último.
Técnicas de percussão:
Percussão Direta ou Imediata: os dedos fletidos doexaminador são

posicionados na forma de um martelo e omovimento de golpear é realizado
com as pontas dos dedospela articulação do punho (o cotovelo deve
permanecer fixo, fletido em ângulo de 90º).
Percussão Indireta Dígito-Digital: Golpeia-se com aborda ungueal do dedo

médio da mão dominante (plexor) a superfície dorsal da segunda falange do
dedo médio(plexímetro) da outra mão. A mão é colocada espalmada eapenas o
dedo médio toca na pele do paciente. O movimento do plexor é realizado pelo
punho, o cotovelo devepermanecer fixo, fletido em ângulo de 90º.É útil para
verificar localização, tamanho, consistência(líquidos, ar ou sólido) de um órgão
e também detectarmassas anormais.
Punho-percussão: mantendo-se a mão fechada, golpeia-secom a borda cubital

a região em estudo, avaliando se amanobra desperta sensação dolorosa
(percussão renal).
Percussão com a borda da mão: os dedos ficam estendidose unidos,

golpeando-se a região desejada com a borda ulnar,procurando observar se a
manobra provoca algumasensação dolorosa. Os golpes são dados na área de
projeçãodeste órgão (regiões lombares), e a dor é sugestiva de
lesõesinflamatórias das vias urinárias altas (pielonefrite).
Percussão por piparote: com uma das mãos o examinadorgolpeia o abdome

com piparotes, enquanto a outra,espalmada na região contralateral, procura
captar ondaslíquidas chocando-se contra a parede abdominal. É usada
napesquisa de ascite.

12. Fornecer a orientações devidas ao paciente e cuidador;
13. Realizar registro do procedimento, descrevendo os achadosobservados.
Tipos de sons obtidos à percussão:
• Som Maciço: é o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na

coxa,no fígado, no baço).
• Som Timpânico: é o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou

qualquerárea que contenha ar, recoberta por uma membrana flexível.
• Som Claro Pulmonar (ressonante): é o que se obtém quando se golpeia o

tóraxnormal. Depende da existência de ar dentro dos alvéolos e demais
estruturaspulmonares.
Cuidados Especiais:
▪ Deve-se evitar percutir as costelas e as escápulas, pois o som produzido em

umosso sai sempre “abafado”, fazendo com que não produza dados clínicos
úteis.
Ausculta
Definição: Consiste em escutar os ruídos internos do organismo, para

controlar ofuncionamento de um órgão ou perceber uma anomalia.
Objetivo/Finalidade: Ouvir os sons produzidos pelo corpo para avaliar se há

alguma normalidade.
Material utilizado:
• EPI’s: máscara, jaleco, tênis fechado, luvas de procedimento (se necessário);
• Estetoscópio.
1. Higienizar as mãos e calcar as luvas, se necessário (em caso de pele

não íntegra).
5. Garantir ambiente confortável, iluminado e sem barulhos.
7. Ambiente de ausculta: ambiente silencioso. Conversas e barulhos
impossibilitam a realização de uma boa ausculta.
8. Posição do paciente e do examinador: o examinador e o paciente devem
colocar-se comodamente no momento da ausculta. A posição habitual
do paciente para a ausculta do coração e do abdome é o decúbito dorsal
com a cabeça apoiada ou não em um travesseiro. Outras posições
podem ser necessárias, como o paciente sentado com o tórax
ligeiramente inclinado para frente ou em decúbito lateral esquerdo. Nas
três posições, o examinador fica em pé, ao lado do paciente.
9. Instrução do paciente de maneira adequada: as solicitações feitas ao
paciente devem ser claras. Assim, quando se deseja que ele altere seu
modo de respirar, isso deve ser feito em linguagem compreensível.
10. Escolha correta do receptor: de modo geral, deve ser usado o receptor
do diafragma de maior diâmetro, com o qual é efetuada toda a ausculta.
Contudo, vale salientar que o diafragma é mais apropriado para ouvir
ruídos de alta frequência (sons pulmonares e abdominais, enquanto a
campânula capta melhor os ruídos de baixa frequência (sons vasculares
e cardíacos).
11. Aplicação correta do receptor: o receptor deve ficar levemente apoiado
sobre a pele, procurando-se, ao mesmo tempo, obter um perfeito
ajustamento de suas bordas na área que está sendo auscultada. A
aplicação correta do receptor impede a captação de ruídos ambientais
que interferem na percepção dos sons.
12. Ausculte os sons.
14. Comunicar os achados ao paciente;
HIGIENE
Higienização simples das Higienização Antisséptica

mãos das mãos
Fricção antisséptica das Antissepsia cirúrgica ou

mãos (com preparações preparo pré-operatório das
alcoólicas) mãos
Enluvamento simples das Enluvamento cirúrgico das

mãos mãos
Higiene do cabelo e couro Higiene de órteses (lentes de

cabeludo contato)
Higiene de órteses (óculos) Higiene de próteses oculares
Higiene oral em paciente Higiene oral em paciente

consciente acamado inconsciente
Higiene íntima feminina Higiene íntima masculina
Banho no leito completo

Higienização simples das mãos
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta realização da

higienização simples das mãos; Prevenir infecção relacionada à assistência à
saúde; Evitar a transmissão cruzada de microrganismos entre os pacientes e
as infecções relacionadas ao contato.
Cuidados prévios:
 Mantenha as unhas naturais, limpas e curtas;

 Não use unhas postiças quando entrar em contato direto com os
pacientes;
 Evite o uso de esmaltes nas unhas;
 Não utilizar anéis, pulseiras e outros adornos quando assistir ao
paciente.
 Retirar adereços (relógio, anel, alianças, pulseira...);
 Aplique creme hidratante nas mãos (uso individual), diariamente, para
evitar ressecamento na pele;
 A técnica deve durar de 40 a 60 segundos.
Executante/s:Técnico/a de Enfermagem; Enfermeiro/a.
Material:
 Água corrente;
 Pia com acionamento de pé, cotovelo ou joelho;
 Dispensador de sabão líquido;
 Sabonete líquido;
 Papel toalha;
 Lixeira com tampa acionada por pedal.
1. Ficar em pé diante da pia, mantendo o uniforme e as mãos afastadosda

superfície (as mãos deverão está sempre abaixo da linha docotovelo
durante todo processo).
2. Abrir a torneira e molhar as mãos (até o punho), evitando encostar-se a
pia.
3. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquidopara
cobrir todas as superfícies das mãos (seguir a quantidaderecomendada
pelo fabricante).
4. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si.
5. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão
esquerdaentrelaçando os dedos e vice-versa.
6. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais.
7. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão
oposta,segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa.
8. Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão
esquerda,utilizando-se movimento circular e vice-versa.
9. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palmada
mão direita, fechada em concha, fazendo movimento circular evice-
versa.
10. Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão
direita,utilizando movimento circular e vice-versa (em sentido contrário
aonascimento do pelo).
11. Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar
contatodireto das mãos ensaboadas com a torneira (cuidado para
não“chacoalhar” as mãos).
12. Secar uma mão de cada vez com papel toalha descartável
(dedos,palma, dorso e punho) ou secador de mãos (iniciando pelas
mãos eseguindo pelos punhos). No caso de torneiras com contato
manualpara fechamento, sempre utilize papel toalha.
Cuidados Especiais:
Momentos em que o procedimento deve ser realizado:

 Antes de contato com o cliente.
 Após contato com o cliente.
 Antes de manipular dispositivos invasivos.
 Antes de calçar luvas para procedimentos.
 Após retirar as luvas.
 Após risco de exposição a fluidos.
 Durante o cuidado com o mesmo cliente, ao mudar de um local
contaminado para outrolocal.
 Após contato com superfícies próximas ao cliente.
 Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com
sangue e outros fluidoscorporais.
 Ao iniciar e terminar o turno de trabalho;
 Antes e após ir ao banheiro.
 Antes e depois das refeições.
 Antes de preparo de alimentos.
 Antes de preparo e manipulação de medicamentos.
 Antes e após contato com paciente colonizado ou infectado por C.
difficile.
 Após várias aplicações consecutivas de produto alcoólico.
 Nas situações indicadas para o uso de preparações alcoólicas.
Ilustrações:
Fonte: Manual da ANVISA. Segurança do Paciente: Higienização das mãos.

Higienização Antisséptica das mãos
Objetivo/Finalidade:Fornecer subsídio para correta realização da higienização

antisséptica das mãos;Prevenir infecção relacionada à assistência à
saúde;Evitar a transmissão cruzada de microrganismos entre os pacientes e as
infecçõesrelacionadas ao contato.
Cuidados prévios:
 Mantenha as unhas naturais, limpas e curtas;

pacientes;
 Evite o uso de esmaltes nas unhas;
 Não utilizar anéis, pulseiras e outros adornos quando assistir ao
paciente.
 Retirar adereços (relógio, anel, alianças, pulseira...);
evitar ressecamentona pele;
 A técnica deve durar de 40 a 60 segundos.
Material:
 Água corrente;
 Pia com acionamento de pé, cotovelo ou joelho;
 Dispensador de sabão líquido;
 Degermante;
 Papel toalha;
 Lixeira com tampa acionada por pedal.
1. Ficar em pé diante da pia, mantendo o uniforme e as mãos afastadasda

superfície (as mãos deverão está sempre abaixo da linha docotovelo
durante todo processo).
2. Abrir a torneira e molhar as mãos (até o punho), evitando encostar-se a
pia.
3. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente degermante para cobrir
todas as superfícies das mãos (seguir a quantidaderecomendada pelo
fabricante).
4. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si.
5. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão
esquerdaentrelaçando os dedos e vice-versa.
6. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais.
7. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão
oposta,segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa.
8. Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão
esquerda,utilizando-se movimento circular e vice-versa.
9. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palmada
mão direita, fechada em concha, fazendo movimento circular evice-
versa.
10. Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão
direita,utilizando movimento circular e vice-versa (em sentido contrário
aonascimento do pelo).
11. Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar
contatodireto das mãos ensaboadas com a torneira (cuidado para
não“chacoalhar” as mãos).
12. Secar uma mão de cada vez com papel toalha descartável
(dedos,palma, dorso e punho) ou secador de mãos (iniciando pelas
mãos eseguindo pelos punhos). No caso de torneiras com contato
manualpara fechamento, sempre utilize papel toalha.
Fricção antisséptica das mãos
(com preparações alcoólicas)
Objetivo/Finalidade:Fornecer subsídio para correta realização da fricção

antisséptica das mãos;Promover a remoção de sujidades e de microrganismos,
reduzindo a carga microbiana dasmãos, com auxílio de um antisséptico;Evitar a
transmissão cruzada de microrganismos entre os pacientes e as
Fatores que afetam:
 Quando o profissional identificar alergia à solução alcoólica, ao sabão,

ao antisséptico ou a algum componente das fórmulas, deve procurar o
SESMT;
 Em unidades de internação psiquiátrica não é recomendada a utilização
de dispensadores de solução alcoólica, apenas higiene das mãos com
água e sabão;
 É contraindicada a realização da fricção antisséptica das mãos
imediatamente após a higienização das mãos com água e sabão, isso
devido à possibilidade de ressecamento excessivo da pele;
 É contraindicada a utilização da fricção antisséptica para a assistência a
pacientes com confirmação de infecção por Clostridium difficile.
Cuidados prévios:
 Mantenha as unhas naturais, limpas e curtas. Evitando o uso de

esmaltes nas unhas.
pacientes.
 Evite utilizar anéis, pulseiras e outros adornos quando assistir ao
paciente.
 Retirar adereços (relógio, anel, alianças, pulseira...).
evitar ressecamentona pele.
 O procedimento deve durar de 20 a 30 segundos.
Material:Dispensadores de solução;Álcool gel a 70%;Solução alcoólica a 70%

com 1-3% de glicerina.
1. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente do produto paracobrir
todas as superfícies das mãos (seguir a quantidaderecomendada pelo
fabricante),
2. Friccionar as palmas das mãos entre si;
3. Friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão
esquerdaentrelaçando os dedos e vice-versa;
4. Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mãooposta,
segurando os dedos e vice-versa;
5. Friccionar o polegar direito, com o auxílio da palma da mãoesquerda,
utilizando-se movimento circular e vice-versa
6. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra apalma da
mão direita, fazendo um movimento circular e vice-versa;
7. Friccionar os punhos com movimentos circulares;
8. Deixar secar naturalmente (é proibido secar com papel toalha).
Cuidados Especiais: ANVISA
 Utilizar 3 a 5 ml de álcool 70%;

 Deixar as mãos secar antes de iniciar o procedimento;
 Não utilizar solução alcoólica imediatamente após a lavagem das mãos
com água e sabão;
 O uso de creme hidratante é estimulado;
 O uso de luvas NUNCA deve substitui a higienização das mãos.
Ilustrações:

Antissepsiacirúrgicaoupreparo
pré-operatório das mãos
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta realização de antissepsia

cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos;Eliminar a microbiota transitória
da pele e reduzir a microbiota residente, além deproporcionar efeito residual na
pele do profissional; Evitar a transmissão cruzada de microrganismos entre os
pacientes e as infecçõesrelacionadas ao contato.
Contraindicações:
 Caso o profissional tenha alergia ao iodo, substitua o PVPI pelo

gluconato de clorexidina 2%.
Cuidados prévios:

esmaltes nas unhas.
pacientes.
paciente.
evitar ressecamento na pele.
 O procedimento deve durar de 3 a 5 min para a primeira cirurgia e de 2 a
3 min para as cirurgias subsequentes.
Material:
 Água corrente;
 Lavatórios ou pias com torneiras ou comandos com acionamento de pé,
cotovelo ou joelho;
 Dispensador de sabão líquido e antisséptico (PVPI degermante ou
gluconato de clorexidina2%);
 Escovas individuais, estéreis e descartáveis (escovas utilizadas no
preparo cirúrgico das mãosdevem ser de cerdas macias e descartáveis,
impregnadas ou não com antisséptico e de usoexclusivo em leito
ungueal e subungueal);
 Compressas estéreis.
1. Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos.

2. Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espalhar nas
mãos,antebraço e cotovelo. No caso de escova impregnada com
antisséptico,pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por
todas as partes(Pegue uma escova estéril e caso a escova não possua
antissépticoaperte com o pé o dispensador de antisséptico (peça para
alguémcolocar).
3. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
4. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço porno
mínimo 3 a 5 minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos(entre os
dedos (passar a escova no mínimo cinco vezes nas 4 fáceis decada
dedo), palma, dorso (escove em movimento único de cima parabaixo, no
mínimo cinco vezes), antebraço (passar a escova no mínimocinco vezes
nas 4 fáceis), movimentos circulares com a escova nocotovelo,
mantendo as mãos em altura superior aos cotovelos).
ATENÇÃO: Inicia-se a escovação pelas extremidades dos dedos(unhas) e
sequencialmente pela face medial, lateral (espaçosinterdigitais), palmar e
dorsal dos dedos, palma da mão, dorso da mão,face anterior e posterior do
antebraço, seguindo movimentos circulares(no sentido contrário ao
crescimento dos pelos) até o cotovelo.
5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos

paracotovelos, retirando todo resíduo do produto. Fechar a torneira com
ocotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir foto sensor.
6. Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com
movimentoscompressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelo
antebraço ecotovelo, atentando-se para utilizar as diferentes dobras
datoalha/compressa para regiões distintas (entre os dedos, palma,
dorso,antebraço, cotovelo).
7. Antes de enxaguar repita todo o procedimento na outra mão eantebraço.
8. Detenha-se, particularmente, nos sulcos, pregas e espaços
interdigitais,articulações e extremidades dos dedos, com movimentos de
fricção.
9. Enxágue os dedos, depois as mãos, deixando que a água caia porúltimo
nos antebraços que devem estar afastados do tronco, de formaque a
água escorra para os cotovelos, procurando manter as mãos emplano
mais elevado.
10. Enxugue as mãos com compressas estéreis, que devem vir dobradasem
quatro partes, enxugando-se primeiro uma das mãos e, com o outrolado
(parte inferior ou posterior da compressa) enxuga-se a outra mão,na
seguinte sequência: dedos, palma, dorso, antebraço e cotovelo e
emseguida desprezar a compressas no hamper sem abaixar as mãos.
Cuidados Especiais: ANVISA
 O processo todo deve durar, rigorosamente, de 3 a 5 minutos para a

primeira cirurgia e de2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes;
 Durante todo o processo as mãos devem estar sempre acima do nível
dos cotovelos.
Ilustrações:

Enluvamento simples das mãos
As luvas de procedimento são uma barreira adicional à transferência de

transmissão deagentes patogênicos entre paciente e profissional ou vice-versa.
A Luva para procedimentoé um produto fabricado em borracha sintética
(nitrilo), isento de pó, com formatoambidestra (formato de uma palma da mão
aberta), não estéril, com a superfície lisa e aponta dos dedos texturizada.
Produto isento de látex. Produto lubrificado através deprocesso de clorinação.
Conforme Resolução RDC no 55/2011 ANVISA, artigo 7.
Objetivo/Finalidade:Fornecer subsídio para correta realização de

enluvamento simples das mãos;Prevenir infecção relacionada à assistência à
infecçõesrelacionadas ao contato;
Fatores que afetam:
 Não indicado para pessoas sensíveis ao nitrilo. O uso prolongado pode

causar reação alérgica em indivíduos sensíveis ao nitrilo. Luvas de nitrilo
de boa qualidade fornecem uma excelente barreira biológica;
 Não recomendado para uso como barreira química em laboratório.
Cuidados prévios:

esmaltes nas unhas.
pacientes.
paciente.
Material:
 Um par de luvas de procedimento (tamanhos variáveis PP, P, M, G,

GG).
1. Avalie integridade da luva (antes e após a técnica).
2. Realizar a higienização das mãos.
3. Calce a mão dominante e depois a não dominante.
4. Depois que a segunda luva estiver calçada ajeite os dedos que tenha
ficado posicionado incorretamente dentro da luva, entrelaçar as mãos,
ajuste dedos, palma e dorso.
5. ETAPAS DE RETIRADA: Retire as luvas puxando a primeira pelo lado
externo do punho com os dedos da mão oposta.
6. Segure a luva removida com a mão enluvada.
7. Toque a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo indicador
oposto (sem luvas) e retire a outra luva.
8. Descarte as luvas em lixeira apropriada.
Cuidados Especiais:
 Utilize-as para proteção individual, nos casos de contato com sangue e

líquidos corporais e ao contato com mucosas e pele não íntegra de
todos os pacientes;
 Utilize-as para redução da possibilidade de transmissão de
microrganismo de um paciente para outro nas situações de precaução
de contato;
 Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um
sítio corporal contaminado para outro limpo, ou quando esta estiver
danificada;
 Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como
telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas;
 Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas;
 O uso de luvas não substitui a higienização das mãos;
 Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a
contaminação das mãos.
Enluvamento cirúrgico das mãos
Objetivo/Finalidade:Fornecer subsídio para correta realização de

enluvamento cirúrgico das mãos;Prevenir infecção relacionada à assistência à
Fatores que afetam:
 Alguns profissionais e pacientes desenvolvem sensibilidade e podem

apresentar reações alérgicas após o uso de luvas de látex. Essas
reações podem variar desde uma urticária até uma ameaçadora
anafilaxia. Essas reações estão associadas à hipersensibilidade tipo
I,que são causadas por anticorpos específicos para o látex na circulação
sanguínea;
 O talco disperso no ar pode também transportar os alérgenos do látex.
Cuidados prévios:

esmaltes nas unhas.
pacientes.
paciente.
Material:
 Um par de luvas estéreis (tamanhos variáveis 6, 6,5, 7, 7,5, 8, 8,5, 9).
1. Avalie integridade da luva (antes e após a técnica).

2. Realizar a higienização das mãos.
3. Retirar o envoltório das luvas do pacote.
4. Remover o envoltório externo das luvas, separando e afastando
cuidadosamente para os lados.
5. Segurar a embalagem interna e colocá-la sobre uma superfície plana,
limpa e seca, exatamente acima do nível da cintura. Abrir a embalagem,
mantendo as luvas sobre a superfície interna da embalagem.
6. Identificar as luvas direita e esquerda- cada qual possui um punho
aproximadamente de 05 centímetros de largura. Enluvar primeiramente
a mão dominante.
7. Com o polegar e os dois primeiros dedos da mão não dominante pinçar
aborda do punho da luva para a mão dominante, tocar apenas a
superfícieinterna da luva.
8. Puxar cuidadosamente a luva sobre a mão dominante, deixando o
punhoe certificando-se de que o punho da luva não enrole sobre o
punho.Certificar-se de que o polegar e dos dedos estão nos espaços
adequados
9. Com a mão dominante enluvada, deslizar os dedos por baixo do
punhoda segunda luva.
10. Puxar cuidadosamente a segunda luva sobre a mão não dominante.
Nãopermitir que os dedos e o polegar da mão dominante enluvada
toquem emqualquer parte da mão dominante exposta. Manter o polegar
da mãodominante abduzido para trás.
11. Depois que a segunda luva estiver calçada ajeite os dedos que tenham
ficado posicionados incorretamente dentro da luva, entrelaçar as
mãos,ajuste palma e dorso. Os punhos geralmente se desdobram
depois daaplicação.NÃO é correto tentar concertar o punho da luva para
evitarcontaminação da mesma. Certifique-se de tocar apenas os lados
estéreis.
12. ETAPAS DE RETIRADA:Retire as luvas puxando a primeira pelo lado
externo do punho com osdedos da mão oposta.
13. Segure a luva removida com a mão enluvada.
14. Toque a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo
indicadoroposto (sem luvas) e retire a outra luva.
15. Descarte as luvas em lixeira apropriada.
Cuidados Especiais:
 Utilize-as para proteção individual, nos casos de contato com sangue e

líquidos corporais eao contato com mucosas e pele não íntegra de todos
os pacientes;
 Utilize-as para redução da possibilidade de microrganismos das mãos
do profissionalcontaminar o campo operatório (luvas cirúrgicas);
 Utilize-as para redução da possibilidade de transmissão de
microrganismo de um pacientepara outro nas situações de precaução de
contato;
 Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
troque tambémdurante o contato com o paciente se for mudar de um
sítio corporal contaminado paraoutro, limpo, ou quando esta estiver
danificada;
 Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como
telefones, maçanetas,portas) quando estiver com luvas;
 Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas;
 O uso de luvas não substitui a higienização das mãos;
 Observe a técnica correta de remoção de uvas para evitar a
contaminação das mãos.
Higiene do cabelo e couro cabeludo
Objetivo/Finalidade: Remover sujidades e pedículos; ofertar conforto e

relaxamento para o paciente.
Contraindicações: Condições que possam contribuir para a intolerância da

atividade: lesões na cabeça, pescoçoe medula; sintomas respiratórios,dor.
Executante/s: Enfermeiro/a; Técnico/a de Enfermagem.

Material
 Equipamentos de proteção individual.

 Bandeja, jarra para água, balde, bacia ou outro recipiente, impermeável,
saco plástico.
 Soro fisiológico 0,9% para higienizar lesões, se presentes.
 Álcool em gel a 70%.
 Toalhas, sabonete líquido ou shampoo, condicionador, creme para
pentear, pente.
 Bolas de algodão.
 Biombos.
 Recipiente para lixo.
2. Utilizar equipamentos de proteção individual.
3. Explicar o procedimento ao acompanhante e cliente,
independentedoseuníveldeconsciência,orientando-onoquepoderáajudar.
4. Reunir material necessário.
5. Prepara o ambiente: fechar a porta, colocar biombo, aproximarescadinha
e desocupar a mesa de cabeceira.
6. Colocar o material a ser utilizado próximo ao paciente, e o baldesobre a
escadinha (caso utilize jarra para água e bacia colocá-lassobre a mesa
de cabeceira ou outro móvel disponível).
7. Realizar higienização simples das mãos e/ou fricção alcoólica comálcool
em gel a 70%. Calçar as luvas de procedimento.
8. Retirar o travesseiro e proteger a área superior da cama com umatoalha
e impermeável, cobrir o tórax e ombros do paciente comimpermeável ou
outra toalha.
9. Posicionar o paciente para a lateral da cama, se possível. Caso nãoseja
possível colocar oimpermeável,toalhaebaciasobacabeça.
10. Colocar a toalha envoltano saco plásticosob opescoço
docliente,deixando a extremidade dentro do balde.
11. Colocar bolas de algodão nos ouvidos do cliente.
12. Inspecionar cabelo e couro cabeludo (lesões, caspa,
seborreia,pediculose).
13. Irrigar os cabelos com água e aplicar o shampoo, lavar massageandoo
couro cabeludo com as pontas dos dedos. Observar formação
deespuma. Repetir aplicação, se necessário.
14. Enxaguar retirando todo o shampoo.
15. Utilizar condicionador (se indicado). Não aplicar diretamente nocouro
cabeludo ou se o paciente apresentar pediculose (nesses casosutilizar
shampoo específico e não utiliza o condicionador). Enxaguar,retirando-o.
16. Utilizesorofisiológico0,9%parahigienizarlesões,sepresentes.
17. Retirar impermeável ou outro dispositivo utilizado paradrenagem.
18. Enxugar os cabelos com a toalha. Retirar as bolas dealgodão dos
ouvidos do cliente.
19. Pentear, prender ou arrumar os cabelos conforme preferência
dopaciente. Usar creme para pentear se necessário. Caso seja possível
opaciente pode realizar esta etapa.
20. Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem. Recolher edesprezar
adequadamente o material.
21. Retirar as luvas de procedimento.
23. Realizar educação em saúde com o paciente e/ou acompanhante.
24. Realizar as anotações de enfermagem (chegar prescrição
deenfermagem com data e hora, procedimentos realizados, tipo
eextensão, reações do paciente, achados do exame físico
observadosdurante o procedimento).
Cuidados Especiais:
 Tente usar o estilo de penteado preferido do paciente.

 Use pentes com dentes largos e comece na extremidade do cabelo,
caso o mesmo estejaembaraçado.
 Amarre o cabelo para evitar emaranhados e nos.
 Evite o uso de grampos ou presilhas que possam machucar o couro
cabeludo.
 Em pessoas que apresentem pediculose, a higiene do couro cabeludo
poderá ser acompanhada por aplicação de medicação (shampoo ou
soluções) levando em consideraçãosempre a prescrição médica.
Higiene de órteses (lentes de contato)
Definição: Órtese é um dispositivo de caráter permanente ou transitório

utilizado para auxiliar asfunções de um membro, órgão ou tecido, evitando
deformidades ou sua progressão e/oucompensando insuficiências funcionais.
As lentes de contato (rígidas, gelatinosas ou gases-permeáveis) são pequenos
discos colocados sobre a córnea.No caso das lentes de contato, sua
higienização, configura procedimento que possibilitatécnica que consegue
promover a redução de sujidades.
Objetivo/Finalidade: Remover sujidades, a fim de melhorar a visão do

paciente e prevenir infecções oculares.
Material:
 Equipamentos de proteçãoindividual.
 Estojo para lentes identificado com direito e esquerdo.
 Gaze e soro fisiológico a 0,9% para higiene ocular, se necessário.
 Toalha.
 Bandeja.
 Solução desinfectante para lentes de contato.
 Biombos.
2. Utilizar equipamentos de Proteção Individual.
3. Explicar o procedimento ao acompanhante e cliente,
independentedoseuníveldeconsciência,orientando-onoquepoderáajudar.
5. Realizar higienização simples das mãos e ou fricção alcoólica comálcool
em gel a 70%.
6. Calçar as luvas de procedimento.
7. Avalie alterações oculares (sinais de irritação e infecção) e
realizehigiene ocular com soro fisiológico e gaze, se necessário.
8. Elevar a cabeça do paciente e colocar toalha sobre o tórax para
evitarque alguma lente seja perdida ou danificada.
9. Para remover lente gelatinosa movimenta-se a lente da córnea
emdireção á esclera, posicionando-a delicadamente com um
dedoenluvado e limpo, enquanto o paciente olha para cima.
Aoreposicionar a lente, ele comprime as margens da pálpebra,
deformaconjunta, contra a lente permitindo que ela se dobre de
formaflexível e o ar a desprende da superfície do olho.
10. Para remover lentes rígidas, o método de piscar é a técnica maiscomum.
Coloca-se o polegar e outro dedo no centro das pálpebrasinferior e
superior, aplica pequena pressão sobre elas, instruindo opaciente a
piscar, o que faz a lente rígida se desprender da córnea.Caso o método
de piscar não seja bem sucedido, utiliza-se ventosa dê sucção oftálmica
sobre a lente e uma suave aspiração suspende alente do olho.
11. Capturar gentilmente a lente solta entre o polegar e o dedoindicador,
para removê-la.
12. Logo após a retirada, deve-se colocá-lana palma da mão
colocarasolução e friccionar higienizando ambos os lados. Coloque-as
imersasnuma solução própria, dentro do recipiente previamente
preparadopor 8 a 12 horas.
14. Higienize as mãos e realize educação em saúde com o paciente
e/ouacompanhante.
Cuidados Especiais:
 Nas lentes gelatinosas o movimento de retirada deve ser direcionado

para a carúnculalacrimal.
 Lentes rígidas posicionar os polegares acima e abaixo do globo ocular
com leve pressão epedir para o clientepiscar para alente soltar eser
retiradautilizandopolegar eindicadorde sua mão dominante.
 Caso o paciente consiga retirá-la sozinho oriente a higienização das
mãos e auxilie noarmazenamento das lentes.
 Pacientes hospitalizados voltam a usar temporariamente os óculos de
grau ou optam pordispensar uso de recursovisual.
 Certifique-se da limpeza do estojo da lente e o substitua regularmente.
 Trocar a solução do estojo a cada armazenamento.
 Aslentespodemserarmazenadasnoestojofechadocomsoluçãopornomáxi
mo30dias.
 Atentar para recomendações de armazenamento e uso das soluções
para lentes de contato.
 Nunca lave as lentes com água da torneira ou soro fisiológico.
Higiene de órteses (óculos)
Objetivo/Finalidade: Remover sujidades, promover conforto do cliente.
Material:

 Lenços de limpeza.
 Pano limpo e macio.
 Sabão ou detergente neutro.
 Água corrente.
 Biombos.
3. Explicar o procedimento ao acompanhante e cliente, independente do
seu nível de consciência, orientando-o no que poderá ajudar.
5. Realizar higienização simples das mãos e/ou fricção alcoólica com
álcool em gel a 70%.
7. Segure os óculos pela armação, na parte que encobre o nariz, ou pelas
hastes.
8. Deixe correr a água morna sobre ambos os lados das lentes (a água
quente danifica as lentes plásticas).
9. Lave as lentes com sabão ou detergente. Também podem ser utilizados
lenços e substâncias específicas para a higienização de óculos.
10. Enxague-os com água corrente.
11. Seque-os com um pano limpo e macio, como um lenço de tecido, por
exemplo. Não usar lenços de papel, pois alguns contêm fibras da
madeira ou substâncias que podem riscar as lentes.
12. Retire as luvas de procedimento.
13. Higienize as mãos.
14. Realize educação em saúde com o paciente e/ou acompanhante.
15. Realizar as anotações de enfermagem (chegar prescrição de
enfermagem com data e hora, procedimentos realizados, tipo e
extensão, reações do paciente, achados do exame físico observados
durante o procedimento).
Cuidados Especiais
 Evitar riscar ou quebrar as lentes.
 Quando não estiver sendo utilizado, armazenar em recipiente adequado.
Higiene de próteses oculares
Definição: O olho artificial é uma superfície de cobertura plástica que funciona

como substitutoestético para o olho natural. Sua higienização constitui
procedimento que possibilita técnicaque consegue promover a redução de
sujidades.
Objetivo/Finalidade: Remover sujidades, a fim de melhorar a visão do

paciente.
Material:
 Água ou solução salina.
 Gazes estéreis,
3. Explicar o procedimento ao acompanhante e/ou cliente, independente
doseuníveldeconsciência,orientando-onoquepoderáajudar.
5. Realizar higienização simples das mãos e/ou fricção alcoólica comálcool
em gel a 70%.
7. Avalie alterações oculares (sinais de irritação e infecção) e
realizehigiene ocular com soro fisiológico e gaze, se necessário.
8. O enfermeiro pressiona a pálpebra inferior, até que sua extremidadeseja
aumentada o suficienteparapermitir queoolhoartificial saltepara fora.
9. Irrigar a conexão de encaixe com água ou solução salina antes de
suareinserção.
10. Higienizar cavidade ocular com solução salina e gazes e secar antesda
reinserção (quando indicada).
Cuidados Especiais:
 Preservar autonomia do paciente eincentivar sua participação, quando

possível.
Higiene oral em paciente consciente acamado
Definição: Higienização dirigida à prevenção de cáries, gengivite, periodontite

e outros problemas nacavidade oral, além de ajudar a prevenir o mau-hálito
(halitose). É necessária para todas aspessoas manterem a saúde da cavidade
oral.
Objetivo/Finalidade: Manter a cavidade oral limpa; Retirada da saburra

(crostas ressecadas que contêm muco, microrganismos e células epiteliais da
mucosa); Prevenir infecções.
Contraindicações: Pacientes que apresentem restrição dos movimentos

ósseos musculares da cavidade oral,decorrente de lesões.
Executante/s: Enfermeiro/a; Técnico/a de Enfermagem; Cirurgião Dentista e

Téc. de saúde Bucal.
Material:

 Material de higiene pessoal (escova de dente com cerdas macias,
escova para língua, creme dental, antisséptico oral, fio dental, protetor
labial, toalha, espátula de plástico, gazes).
 Bandeja, copo com água, cuba rim, impermeável.
 Biombo.
 Lanterna clínica.
seu nível de consciência.
5. Prepare o ambiente (biombo, recipiente para lixo).
8. Colocar o paciente em posição de fowler, lateralizando a cabeça ou o
paciente poderá ficar sentado conforme condição clínica.
9. Colocar o papel toalha ou impermeável sobre o tórax do paciente.
10. Colocar a cuba rim abaixo do maxilar do paciente.
11. Realizar a inspeção da cavidade oral com a lanterna clínica.
12. Colocar creme dental na escova de dente ou umedeça-a na solução
antisséptica.
13. Escovar os dentes do cliente com movimentos circulares ou oriente-o
como fazê-lo.
14. Oferecer copo com água para o cliente bocejar e enxaguar a boca
sempre que necessário e descartando na cuba rim.
15. Aproximar a cuba rim para o descarte do conteúdo da boca.
16. Escovar a língua com movimentos bem leves (o oriente se possível).
17. Oferecer água novamente e solicite que descarte na cuba rim.
18. Peça para bocejar a solução antisséptica.
19. Enxugue os lábios do cliente com toalha.
20. Lubrifique os lábios, se necessário.
21. Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem. Recolher o material.
22. Retirar as luvas de procedimento e descarte-as junto com os materiais
descartáveis em saco plástico para resíduos.
Cuidados Especiais:
Preservar autonomia do paciente eincentivar sua participação, quando

possível.
Paciente Com Prótese Dentária
 Peça para o paciente retirar caso possível ou retire utilizando luvas e

gazes estéreis para apoio.
 Usar luvas e gaze seca ou a parte limpa de um pano para segurar a
prótese dentária e tirá-la da boca.
 Limpar com escova, creme dental e água.
 Segurá-la sobre uma bacia plástica ou toalha, para não quebrar e cair.
 Retirar apenas para higiene e a noite para dormir, colocando em um
recipiente fechado comágua (avaliar condição clínica do paciente para
repor ou não a prótese).
 Caso o paciente utilize próteses ou não as use a higiene oral deve ser
realizada utilizandogazes
eumaespátuladeplástico,antissépticobucaleescova
paralínguacomcremedental.
 Sempre avalie as condições clínicas do paciente, presença de lesões de
cavidade oral, cáries epossíveis alterações.
Higiene oral em paciente inconsciente
Definição: Higienização dirigida à prevenção de cáries, gengivite, periodontite

e outros problemas nacavidade oral, além de ajudar a prevenir o mau-hálito
(halitose). É necessária para todas aspessoas manterem a saúde da cavidade
oral.
Objetivo/Finalidade: Manter a cavidade oral limpa; Retirada da saburra

(crostas ressecadas que contêm muco, microrganismos e células epiteliais da
mucosa); Prevenir infecções.
Contraindicações: Pacientes que apresentem restrição dos movimentos

ósseos musculares da cavidade,decorrente de lesões.
Executante/s: Enfermeiro/a; Técnico/a de Enfermagem; Cirurgião Dentista e

Téc. De saúde Bucal.
Material:

 Escova de dente com cerdas macias e creme dental, antisséptico oral.
 Hastes flexíveis algodoadas, espátulas de plástico envolvidas com
gazes (em caso de presença do tubo orotraqueal), protetor labial e
toalha.
 Bandeja, impermeável ou papel toalha, copo com água, seringa 20 ml,
cuba rim.
 Soro fisiológico 0,9%.
 Biombo.
 Lanterna clínica.
 Sonda para aspiração.
 Aspirador.
3. Explicar o procedimento ao acompanhante e/ou cliente, independente do
5. Prepare o ambiente (biombo, recipiente para lixo).
6. Realizar a higienização simples das mãos ou antissepsia com álcool a
70%.
8. Colocar o paciente em posição de semi-fowler,lateralizando a cabeça, se
permitido.
9. Colocar o papel toalha ou impermeável sobre o tórax do paciente.
10. Colocar a cuba rim abaixo da maxila do paciente.
11. Realizar a inspeção da cavidade oral com auxilio da espátula e da
lanterna clínica (pacientes com tubo orotraqueal deve-se realizar
procedimento com cuidado para não movimentar o tubo).
12. Colocar creme dental na escova de dente ou umedeça-a na solução
antisséptica (quando não há a presença do tubo orotraqueal) ou
envolver gaze não estéril na espátula e umedecê-la com solução
antisséptica bucal.
13. Abrira boca e separar os dentes com auxílio da espátula (caso não
tenha dentes realizar o procedimento com espátula e gazes).
14. Friccionar levemente com a espátula envolta com gaze, os dentes a
gengiva, o palato, a língua, trocando a espátula e repetindo quantas
vezes necessárias (se não houver presença de tubo orotraqueal poderá
utilizar a escova).
15. Instilar água na boca com seringa de 20 ml, aspirar sempre que
necessário.
16. Recolher a cuba rim, enxugar a boca com a toalha.
17. Lubrifique os lábios se necessário.
18. Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem.
19. Recolher e descartar os materiais utilizados adequadamente.
Cuidados Especiais:
 Ofertar a higienização pelo menos 1 vez a cada 2 horas, se necessário.

 Prevenir broncoaspiração durante o procedimento.
 Os pacientes inconscientes ou que utilizam sonda orogástrica ou
nasogástrica para alimentação necessitam da higiene oral com maior
frequência (após cada dieta ou conforme necessário).
 Caso haja presença de secreções orotraqueal realizar aspiração antes
de higienizar ou fazer a retira com os dedos em pinça, caso possível.
 Sempre avaliar a condição clínica do paciente para a realização e
ajustes no procedimento, verificar a angulação da posição de decúbito
do paciente. Embora ainda não existam estudos em relação à posição
do paciente no momento da higiene bucal, recomenda-se 30° para evitar
pneumonia aspirativa.
Higiene íntima feminina
Definição: Realização da higiene adequada destinada a limpeza da genitália e

área perineal depacientes internadas na instituição.
Objetivo/Finalidade: Manter a higiene íntima a fim de proporcionar conforto e

proteger a paciente contrainfecções.
Contraindicações: Gestante em período expulsivo de trabalho de parto;

Paciente com hemodinâmica instável.
Material:
 Impermeável.
 Biombos.
 Bacia ou balde comágua.
 Sabonete.
 Toalhas.
 Lençóis (caso seja necessário a troca).
 Gazes.
 Comadre.
 Absorvente (caso a paciente estejautilizando).
 Fralda descartável (caso a paciente esteja utilizando).
 Papel higiênico, compressas, toalhas ou lenços para higiene íntima.
 Material para tricotomia (lâmina e cabo de bisturi, aparelho elétrico ou
aparelho parabarbear).
3. Explicar o procedimento ao acompanhante e/ou cliente, independentedo
5. Prepareo ambiente(biombo,recipienteparalixo).Fechar portas eJanelas.
6. Realizar a higienização simples das mãos ou antissepsia com álcool
a70%.
7. Calce as luvas de procedimento.
8. Coloque o paciente em decúbito dorsal, elevar a cabeceira (sepossível),
posição ginecológica e cubra-o com lençol.
9. Colocar impermeável e/ou toalha sobre as nádegas ou paciente sobrea
comadre.
10. Dobrar os joelhos da paciente e separar suas pernas.
11. Examinar a genitália e região retal da paciente.
12. Atentar para a presença de cateteres e curativos, o uso deabsorventes,
fraldas descartáveis, lesões de pele, secreção, presença defezes e
urina.
13. Realizar tricotomia, se necessário.
14. Caso haja fezes realize a limpeza, descarte as luvas, higienize as mãose
calce outra luva de procedimento.
15. Comece lavando púbis, os grandes lábios, separe as dobras dos lábiose
lave pequenos lábios, períneo em direção ao ânus.
16. Caso a paciente esteja usando cateter urinário, remover as sujidadesdo
lado de fora do cateter.
17. Coloque a paciente em decúbito lateral para fazer a limpeza doperíneo e
ânus.
18. Enxague e seque.
19. Retire a comadre, toalha e impermeável.
20. Retire as luvas, higienize as mãos, calce outra luva e troqueos lençóis e
roupas, calcinha, fraldaou absorventes.
21. Reposicionar a paciente de modo confortável.
22. Retire e descarte os materiais utilizados no lixo adequado.
23. Reunir os materiais e deixar o ambiente em ordem.
26. Realizar educação em saúde com a paciente e/ou acompanhante.
Cuidados Especiais:
 Caso seja possível mudar a paciente para decúbito lateral para

higienizar região posteriordas nádegas após retirar a comadre.
 Caso haja material fecal ou curativo, esses devem ser retirados antes da
higienização e ocurativo realizado após seutérmino.
 Não utilizar talco.
 Caso a paciente esteja menstruada ou no pós-parto utilizar absorventes
após a higienização.
 Caso a paciente utilize fraldas colocá-las ao final da higienização.
Higiene íntima masculina
Objetivo/Finalidade: Manter higiene íntima para conforto do paciente e evitar

a proliferação de microrganismos.
Material

 Impermeável.
 Biombos.
 Balde ou bacia com água.
 Sabonete.
 Gazes.
 Toalhas.
 Lençóis (caso seja necessária troca). .
 Papagaio.
 Papel higiênico, compressas, toalhas ou lenços para higiene íntima.
 Comadre.
 Fralda descartável (caso necessário).
 Material para tricotomia (lâmina e cabo de bisturi, aparelho elétrico ou
aparelho para barbear).
5. Prepare o ambiente(biombo, recipiente para lixo).Fechar portas e
Janelas.
6. Realizar a higienização simples das mãos ou antissepsia com álcool a
70%.
8. Colocar impermeável, toalha ou comadre sobre o pênis e nádegas.
9. Coloque o paciente em decúbito dorsal, elevar a cabeceira (se possível),
posição ginecológica e cubra-o com lençol.
10. Mantenha a privacidade.
11. Oferecer papagaio, caso não use sonda vesical de demora.
12. Examinar a genitália e região retal do paciente.
13. Atentar para a presença de cateteres e curativos, o uso de fraldas
descartáveis, lesões de pele, secreção, presença de fezes e urina.
14. Realizar tricotomia, se necessário.
15. Caso haja fezes realize a limpeza, descarte as luvas, higienize as mãos
e calce outra luva de procedimento.
16. Segure o pênis, retraia o prepúcio, limpe a glande do pênis com
movimentos circulares.
17. Reposicionar o prepúcio.
18. Caso o paciente esteja usando cateter urinário,remover as sujidades do
lado de fora do cateter.
19. Lave o corpo do pênis em direção ao saco escrotal (de cima para baixo).
Lave o púbis.
20. Afaste as pernas do paciente e lave o escroto com movimentos suaves e
circulares.
21. Coloque o paciente em decúbito lateral para fazer a limpeza do períneo
e ânus.
22. Enxague e seque com uma toalha (pênis, púbis, escroto e região
perianal).
23. Retire a comadre, toalha e impermeável.
24. Retire e descarte o material sujo e molhado.
25. Recolha o material e deixe o ambiente em ordem.
26 Retire as luvas, higienize as mãos, calce outra luva e troque os lençóis e
roupas.
27 Reposicione o paciente, deixando-o confortável.
Cuidados Especiais:
 Caso seja possível mudar o paciente para decúbito lateral para

higienizar região posterior das nádegas após retirar a comadre.
 Caso haja material fecal ou curativo, esses devem ser retirados antes da
higienização e o curativo realizado após seu término.
 Não utilizar talco.
 Caso o paciente utilize fraldas colocá-las ao final da higienização.
Banho no leito completo
Definição: Procedimento de higienização do corpo, que possibilita técnica que

consegue promover aredução de riscos de infecção e condiciona o paciente a
uma sensação de relaxamento. OBanho no leito engloba um conjunto de
cuidados que requer a existência de um prévioplanejamento, organização de
pessoal e materiais, sempre considerando as especificidadesdo paciente.
Objetivo/Finalidade: Remover suor, a oleosidade, a poeira, microrganismos

da pele, odores corporais; Reduzirpotencial risco de infecções. Além de
proporcionar melhora da autoimagem, sensaçãorefrescante e relaxante,
conforto e atividade muscular, estimula a circulação sanguínea,oportunizando a
observação da integridade da pele e o estado do paciente.
Contraindicações: Pacientes hemodinamicamente instáveis de difícil controle.
Material

 Biombos;
 Roupas: Lençóis, capa impermeável, carrinho de banho/procedimento,
fronha, colcha, cobertor, toalhas de banho e rosto.
 Utensílios e materiais: bacia, balde, jarra com água, pente, sabonete
líquido,antitranspirante, cuba rim, algodão ou compressas para banho,
creme hidratante para pele esaco de lixo, material para higiene oral,
material para higiene ocular e nasal (S/N), materialpara barbear e para
tricotomia de pelos pubianos (S/N), material para higiene íntima,material
para lavagemdos cabelos, material para higiene das mãos e pés, álcool
a 70%(líquido e gel), soro fisiológico 0,9%, seringa de 10 ml ou 20 ml e
gazes.
3. Explicar o procedimento ao acompanhante e cliente, independentedo
5. Prepareo ambiente(biombo,recipienteparalixo).Fechar portas ejanelas e
utilizar biombo para proteger a intimidade do paciente.
a70%.
8. Pergunte ao paciente quais materiais de higiene ele costuma utilizare
qual a temperatura que costuma usar no seu banho.
9. Arrumar a roupa de cama e do cliente (limpa) a ser utilizada
apósterminar o procedimento.
10. Colocar o material a ser utilizado próximo ao paciente.
11. Colocar água morna na jarra ou bacia,testara temperatura na faceinterna
do antebraço.
12. Solte as roupas de cama, retire travesseiro e fronha, desprezando
aroupa suja em local apropriado.
a70%.
15. Manter o cliente coberto com lençol (ir descobrindo as áreas aserem
higienizadas preservando a privacidade do paciente).Utilizar
impermeável e/ou toalhas sob o cliente se disponíveis.
16. Inicie pelos cabelos. (Sob a cabeça utilize impermeável e toalha,
baciaou saco plástico para lavagem dos cabelos e couro
cabeludo).Inspecione quanto à presença de lesões, pediculose, caspa,
seborreia,lesões de pele (quando presentes lavar com soro fisiológico
0,9%,realizar tricotomia e ou curativo posteriormente S/N). Vê POP
sobrehigiene de cabelo e couro cabeludo.
17. Lavar, enxaguar e secar o rosto, orelhas e pescoço: coloque
oimpermeável e/ou a toalha sob a cabeça einicielavandoorosto
dopaciente. Molhe um pano macio, compressas ou pedaço grande
dealgodão. Comece pelos olhos na altura do canal lacrimal (podeutilizar
gazes S/N), limpando do canto interno para o externo(inspecione olhos
quanto à presença de secreção, órteses e prótesesdevem ser retiradas
e higienizadas adequadamente). Higienize narize cavidade nasal
(realizar instilação de soro fisiológico com seringase indicado) lave a
face, ao redor da boca, pavilhão auditivo epescoço.
Atenção: utilizar sabão se adequado para o rosto. Pescoço e orelhasutilizam
sabão, retirando em seguida e secando. Caso o paciente sejado sexo
masculino aproveite o momento da higiene da face parabarbear S/N.
18. Proteger tórax do paciente (impermeável e/ou toalha) e fazer higieneoral
(conforme condição clínica- vê POP sobre higiene oral).
19. Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o tóraxprotegido
com o lençol.
20. Imergir mãos em água na cuba rim. Lavar e enxugar os
membrossuperiores com movimentos longos e firmes (sentido contrário
aopelo ou unidirecional) do punho a axila. Corte e lixe as unhas,higienize
as mãos. Coloque o antitranspirante após higienizar eavaliar a axila.
21. Descer os lençóis que cobrem o tórax até a região pubiana.
22. Lavar e enxugar o tórax e abdome, com movimentos circulares,ativando
a circulação, observando as condições da pele e mamas.
23. Lavar, enxaguar e secar o tórax. Proteger com toalha limpa
sedisponível.
24. Descobrir os membros inferiores do cliente, deixando o lençol sobrea
região pubiana.
25. Imergir pés em água na cuba rim. Lavar, enxaguar e secar osmembros
inferiores do tornozelo até a coxa. Secar e proteger.Massagear MMII.
26. A higiene dos pés deve ser feita da mesma forma com que foi descritaa
higiene das mãos. Colocar os pés dentro da bacia, lavando-os
emassageando-os um de cada vez.
27. Secar principalmente os espaços interdigitais.
28. Posicione a comadre e realizar higiene íntima conforme POPs de
Higiene intima masculina ou feminina.
29. Colocar o cliente em decúbito lateral. Trocar água. Higienizar, secare
massagear dorso (Essa etapa pode ser realizada também após ahigiene
de tórax caso o paciente tenha tolerância para mudanças dedecúbitos
frequentes).
30. Limpar o colchão com álcool a 70% e trocar a roupa de cama.
31. Retire as luvas, higienize as mãos, calce outra luva e troque oslençóis e
roupas.
32. Hidratar pele, vestir e pentear o paciente.
33. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. Recolher
edesprezar adequadamente o material.
34. Retirar luvas de procedimento.
37. Fazer os registros (chegar prescrição de enfermagem com data ehora,
procedimentos realizados, tipo e extensão, reações do paciente,achados
do exame físico observados durante o banho.
Cuidados Especiais:
 Preservar autonomia e privacidade do paciente.

 Não utilize água fria.
 Pergunte ao paciente se utiliza algum sabonete, loção ou outros
produtos de higieneespeciais.
 Lavar primeiro as áreas do corpo mais limpas e depois as mais sujas.
 Troque a água, as luvas e higienize as mãos sempre que necessário
levando emconsideração a troca de áreas a serem higienizadas.
 Encoraje o paciente a participar em qualquer nível, à medida que for
adequado e necessário.
 Monitore a tolerância à atividade.
 Lave bem e seque completamente toda a pele após o enxágue. Atenção
entre dobras da pele.
 Lave áreas mais sujas por último (genitália e ânus).
 Retire todo o resíduo de sabonete.
 Reponha a água à medida que esfriar e/ou estiver suja.
 Sempre que possível, o banho no leito deve ser feito por duas pessoas.
 Durante o procedimento, devem ser observadas as condições da pele e
das saliências ósseas,para evitar lesões. Em seguida, registrar na
anotação de enfermagem e instituir medidas deprevenção.
 Toda vez que o profissional sair da beira do leito, eleve a grade de
proteção.
 Se o paciente foridoso, evite fricção, pois sua pele é mais suscetível à
lesão.
 Sempre que o paciente tiver condições, estimule o autocuidado.
 No momento da higienização de mãos e pés, aproveite para cuidar das
unhas, cortando elixando, se necessário.
 Apósotérminodobanhonoleito,realizealimpezaconcorrentedoleito,demobil
iários eequipamentos.
 Troque todos os curativos e fixações conforme a prescrição de
enfermagem imediatamenteapós o término do banho.
 Em casode pacientes com lesões de pele extensas (p. ex., queimaduras,
modifique o banho,utilizando material estéril, clorexidina degermante).
 Em banho pré-operatório, utilize clorexidina degermante.
 Pacientes debilitados em risco de quedas, oferecer segurança por meio

da utilização degrades laterais.
 Não submergir os pés de pacientes com Diabetes Mellitus, isso pode
levar ao ressecamentoda pele, causando rachaduras e ulcerações.
 Utilizar movimentos curtos e rápidos quando lavar as pernas de um
paciente com risco deTVP. Movimentos amplos e firmes podem
mobilizar um coágulo, resultando emtromboembolismo.
 Não massagear áreas avermelhadas por sobre proeminências ósseas, a
fim de evitar adiminuição da circulação sanguínea e surgimento de
lesões.
SISTEMA TEGUMENTAR
Avaliação da pele e anexos Avaliação de pele e anexos

(Inspeção) (Mobilidade e
turgorcutâneo)
Avaliação de pele e anexos Avaliação de pele e anexos

(Edema) (Teste de enchimento
capilar)
Técnicas de curativos Técnicas de curativos

(Feridas cicatrizando por (Remoção de suturas em
primeira intenção) feridas cicatrizando por
primeira intenção)
Técnicas de curativos
(Feridas cicatrizando por
segunda intenção)
Avaliação de pele e anexos – Inspeção
Definição: A inspeção neste caso irá ocorrer quando o profissional for avaliar a
pele,observando-a em relação à cor, se há alguma lesão, etc.
Objetivo/Finalidade: Inspecionar a pele à procura de alterações indicativas de

algum processopatológico.
Material utilizado:
1. Apresentar-se ao paciente e explicá-lo sobre oprocedimento que será

feito;
2. Garantir ambiente confortável, iluminado e silencioso;
3. Manter a privacidade com uso do biombo e fechando asportas;
5. Colocar as luvas para expor a região do paciente queserá examinada;
6. Observar a coloração da pele se é compatível com ohistórico genético,
atentando-se às áreas que mais seexpõe ao sol. Avaliar se há a
presença de lesões;
7. Comunicar os achados para o paciente;
Avaliação de pele e anexos – Mobilidade e turgor
cutâneo
Definição: A mobilidade corresponde a quão facilmente a pele se eleva, já o

turgor caracteriza-se à capacidade da pele de retroceder assim que você a
solta.
Objetivo/Finalidade: Inspecionar a pele à procura de alterações indicativas de

algum processopatológico.
Material:

feito;
2. Garantir um ambiente confortável, iluminado e silencioso;
4. Higienizar as mãos e calçar luvas (se necessário, pelenão íntegra);
5. Expor o braço do paciente adulto. Caso seja umacriança, a prega será
feita na região abdominal;
6. Executar a Palpação em Pinça na pele do braço dopaciente;
7. Desfazer a pinça e atentar-se ao tempo que a prega sedesfaz;
8. Memorizar e classificar o tempo (menor que 2 segundos,a classificação
é normal, ou seja, turgor cutâneo presente);
9. Comunicar os achados para o paciente;
Avaliação de pele e anexos – Edema
Definição: O edema caracteriza-se por áreas edemaciadas, que se formam

pelo acúmulo defluídos no tecido.
Objetivo/Finalidade: Avaliar a presença de edema na pele.
Material:

feito;
4. Higienizar as mãos e calçar as luvas; caso não for utilizaras luvas, deve-
se aquecer as mãos;
5. Expor a região corporal a ser avaliada;
6. Proceder a Palpação Dígito Pressão nas seguintesáreas: face, tronco,
mãos, região sacral, região maleolardos membros inferiores e os pés;
7. Verificar o edema e classificar a presença de cacifo(depressão da pele):
8. 1+ cacifo discreto e ausência de edema perceptível naregião;
9. 2+ cacifo moderado e a depressão cessa rapidamente;
10. 3+ cacifo intenso, a depressão permanece por um períodocurto e a
região visivelmente edemaciada;
11. 4+ cacifo muito intenso, a depressão permanece por umlongo período
de tempo e a região está muito edemaciada;
Avaliação de pele e anexos – Testede enchimento
capilar
Definição: O enchimento capilar corresponde ao sangue que chega aos

capilares.
Objetivo/Finalidade: Avaliar a perfusão periférica.
Material:

feito;
4. Calçar as luvas;
5. Aquecer as mãos;
6. Proceder a Palpação Dígito Pressão do leito unguealde um dos dedos
das mãos e dos pés do paciente;
7. Após a retirada da pressão, deve-se observar o tempo quea coloração
da região retorna ao normal (deesbranquiçada a rosada). O valor normal
é a volta dacoloração rosada em até 2 segundos;
Técnicas de curativos – Feridas cicatrizando por
primeira intenção
Objetivo/Finalidade: Desenvolver competências para realizar curativos em

feridas cicatrizando porprimeira intenção.
Material:
Equipamentos de proteção individual (gorro, máscara cirúrgica, jaleco,

sapatofechado, óculos de proteção (caso necessário);
Bandeja contendo:
▪ Luvas de procedimento;
▪ Luvas estéreis;
▪ Gases estéreis;
▪ Soro fisiológico a 0,9% e/ou antisséptico (caso necessário);
▪ Fixadores do tipo esparadrapo ou micropore;
▪ Cobertura selecionada (ex.: gases estéreis secas).
2. Reunir o material, observando integridade e validade, e levá-lo até o
leito;
3. Explicar o procedimento ao paciente;
4. Garantir a privacidade do paciente;
5. Posicionar o paciente, expondo a região a ser tratada;
6. Calçar EPIs (gorro, máscara cirúrgica, jaleco, sapato fechado, óculos de
proteção, caso necessário, bem como luvas de procedimento) para
retirar o curativo anterior, utilizando solução fisiológica para umedecer
caso esteja aderido. Desprezar todo o curativo, inclusive as luvas.
7. Higienizar as mãos novamente e abrir o pacote de curativo com técnica
asséptica. Pode-se deixar também as tiras de esparadrapo cortadas
nesse momento;
8. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril e, caso
vá utilizar, colocar as pinças com os cabos voltados para fora;
9. Limpar a incisão cirúrgica, utilizando as duas faces da gaze, em
movimento unidirecional (utilize uma técnica que evite a transferência de
microorganismos de volta à área limpa).
10. Limpar as regiões laterais da incisão;
11. Secar a incisão e laterais, com leves toques de gaze seca;
12. Ocluir a incisão com a cobertura selecionada e fixar com esparadrapo ou
micropore em direção oposta à incisão, caso necessário;
13. Na presença de drenos, limpar ao redor do orifício de inserção com gaze
estéril umedecida com SF 0,9%, secar e cobrir com gazes estéreis
secas (quantidade a depender da quantidade de drenagem).
14. Na presença de fixadores externos, limpar todo o orifício de inserção
com gaze estéril umedecida com SF 0,9%, aplicar solução antisséptica
(PVPI tópico, solução alcoólica de clorexidina 0,5% ou PHMB) em um
raio de 2cm a partir do orifício e retirar o excesso de solução, cobrindo
com gazes estéreis secas ou espuma de poliuretano.
15. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem (descarte de
materiais);
17. Fornecer as orientações devidas ao paciente e cuidador.
18. Realizar registro do procedimento, descrevendo as características da
lesão, os materiais utilizados para limpeza e cobertura, bem como as
orientações fornecidas.
Observações:
 Proceder à desinfecção da bandeja ou mesa auxiliar após a execução

de cada curativo, com álcool a 70%.
 Após cada curativo, desprezar o material sujo corretamente e
encaminhar material a ser reprocessado para o expurgo.
 Realizar troca após 24 horas ou quando estiver saturado (úmido);
 Se a incisão estiver seca após as primeiras 24-48h, não há mais
necessidade de oclusão.
 Se a incisão apresentar exsudato após 24-48h e outros sinais de
deiscência e infecção, manter curativo.
 Caso não tenha esparadrapo disponível para o curativo -> Utilizar

atadura de crepe de tamanho previamente avaliado (10 cm, 15 cm, 20
cm);
 Caso não tenha luvas estéreis -> Fazer uso do pacote de curativo estéril
(pinça anatômica, Kelly e tesoura íris).
Técnicas de curativos – Remoção de suturas em
feridas cicatrizando porprimeira intenção
Objetivo/Finalidade: Desenvolver competências para realizar remoção de

suturas em feridascicatrizando por primeira intenção.
Material:
▪ Equipamentos de proteção individual (gorro, máscara cirúrgica, jaleco,

sapatofechado, óculos de proteção, caso necessário)
Bandeja contendo:
▪ Luvas de procedimento ou estéreis (caso falte o kit de pinças);
▪ Pacote de curativo estéril (pinça anatômica e tesoura íris);

▪ Gazes estéreis;
▪ Soro fisiológico a 0,9% (e/ou antisséptico, se necessário);
▪ Acrescentar, caso seja necessário:
▪ 1 lâmina de bisturi n° 11 com cabo.
2. Reunir o material, observando integridade e validade, e levá-lo até o
leito;
6. Colocar EPIs (gorro, máscara cirúrgica, jaleco, sapato fechado, óculos
de proteção, caso necessário e luvas de procedimento);
7. Retirar o curativo anterior (se houver). Desprezar todo o curativo,
inclusive as luvas.
8. Higienizar as mãos novamente, calçar novas luvas de procedimento e
abrir o pacote de curativo com técnica asséptica. Na ausência do pacote
de curativos: abra a luva estéril e disponha no campo da luva, gazes
estéreis e uma lâmina de bisturi estéril;
9. Observar a ferida cirúrgica, identificando a presença de afastamento,
secreção, inflamação, sinais de infecção e pontos inclusos. Na
ocorrência de algum desses sinais, não retirar os pontos. Caso contrário,
proceder à retirada.
10. Realizar limpeza da ferida cirúrgica utilizando gaze estéril embebida com
SF 0,9%;
11. Secar a ferida com gaze estéril;
12. Separar uma gaze e deixá-la próxima a ferida cirúrgica, tendo como
finalidade para colocação dos fios retirados;
13. Utilizando a pinça anatômica, prender o nó da primeira sutura, a fim de
expor a pequena porção do fio de sutura que estava abaixo do nível da
pele;
14. Cortar o fio com ponta da tesoura ou lâmina de bisturi, abaixo do nó
cirúrgico, próximo a pele e puxá-lo (o fio deverá ser cortado de um só
lado);
15. Retirar o fio com o auxílio da pinça e colocá-lo sobre a gaze (observar se
o fio retirado possui três pontas);
16. Após a remoção dos pontos, deve-se realizar uma nova limpeza da
ferida de forma delicada com gazes e soro fisiológico;
17. Secar a incisão cirúrgica com gaze seca;
18. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem (descarte de
materiais);
21. Realizar o registro do procedimento, descrevendo as características da
lesão, os materiais utilizados no procedimento, bem como as
▪ Caso não haja o pacote de curativos -> abrir a luva estéril e dispor no
campoestéril da luva: gazes estéreis e 1 lâmina de bisturi estéril.
Técnicas de curativos – Feridascicatrizando por
segunda intenção
Objetivo/Finalidade: Desenvolver competências para realizar curativos em

feridas cicatrizando porsegunda intenção.
Material:
▪ Equipamentos de proteção individual (gorro, máscara cirúrgica, jaleco,

sapatofechado, óculos de proteção, caso necessário).
Bandeja contendo:
▪ Luvas de procedimento
▪ Luvas estéreis (debridamento, exposição de tecidos nobres);

▪ Pacote de curativo estéril (pinça anatômica, kelly e tesoura íris);
▪ Soro fisiológico a 0,9% (e/ou antisséptico, se necessário);
▪ Seringa 20 ml, com agulha 40x12;
▪ Fixadores do tipo esparadrapo ou micropore;
▪ Cobertura selecionada;
▪ Acrescentar, caso seja necessário:
▪ Atadura de crepe de tamanhos previamente avaliados (10 cm, 15 cm, 20 cm).
▪ 1 lâmina de bisturi n° 11 com cabo (para debridamento instrumental
conservador).
▪ Sonda uretral, para limpeza de feridas profundas e cavitárias.
▪ 1 bacia ou cuba estéril.
▪ Pincel e régua para medição.
2. Reunir o material, observando integridade e validade, elevá-lo até o leito;
6. Colocar EPIs (gorro, máscara cirúrgica, jaleco, sapatofechado, óculos de
proteção, caso necessário e luvas deprocedimento), para retirar o
curativo anterior, utilizando solução fisiológica para umedecer caso
estejaaderido. Desprezar todo o curativo, inclusive as luvas.
7. Retirar o curativo anterior (se houver). Desprezar todo ocurativo,
inclusive as luvas.
8. Higienizar as mãos novamente e abrir o pacote decurativo com técnica
asséptica. Pode-se deixar também astiras de esparadrapo cortadas
nesse momento;
9. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campoestéril e dispor
as pinças com os cabos voltados para fora;
10. Abrir a embalagem da agulha e da seringa, e colocá-lassobre o campo
estéril;
11. Calçar as luvas estéreis;
12. Limpar área perilesão, bordas e leito da ferida utilizandoas duas faces
da gaze umedecida com SF 0,9%, emmovimento unidirecional (utilize
uma técnica que evite a transferência de microorganismos de volta à
área limpa).
13. Caso haja presença de infecção ou colonização crítica,utilizar
antisséptico para o processo de limpeza.
14. Se necessário, remover tecidos desvitalizados utilizando o
desbridamento instrumental conservador, mantendo cuidado para não
prejudicar o tecido de granulação.
15. Irrigar o leito da ferida com grande quantidade de SF0,9%, através de
pequenos jatos com a seringa + agulha.
16. Secar a lesão e laterais, com leves toques de gaze seca.
17. Cobrir todo o leito da ferida com a cobertura primáriaselecionada.
18. Avaliar a necessidade de proteção da área perilesão com produtos de
barreira.
19. Ocluir a ferida com a cobertura secundária (ex: gaze estéril ou
compressa) e fixar com esparadrapo, micropore,ou atadura de crepe.
20. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem(descarte de
materiais);
23. Realizar registro do procedimento, descrevendo ascaracterísticas da
lesão, os materiais utilizados paralimpeza e cobertura, bem como as
Observações:
 A cobertura primária é a que permanece em contato com a ferida.

 A cobertura secundária é a cobertura colocada sobre a cobertura
primária.
 Proceder à desinfecção da bandeja ou mesa auxiliar após a execução
de cada curativo,com álcool a 70%.
 Após cada curativo, desprezar o material sujo corretamente e
encaminhar material aser reprocessado para o expurgo.
 Realizar troca conforme validade da cobertura primária e condições do
curativo(saturação, integridade. etc.);
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMENINO
Avaliação do Sistema
Geniturinário Feminino
Cateterismo vesical de
alivio feminino
demora feminino
Avaliação do Sistema Geniturinário Feminino
Objetivo/Finalidade: Avaliar a genitália feminina externa e interna através do

histórico de enfermagem, inspeçãoe palpação.
Contraindicações: Gravidez – Avaliar semestre gestacional e riscos; Recusa

da cliente.
Material:

▪ Lubrificante;
▪ Mesa de exame com estribos;
▪ Fonte de luz adequada.
2. Colocar EPI’s.
ou fechar portas). Garantir um ambiente confortável e de preferência
aquecido.
Histórico de Enfermagem.
5. Histórico de enfermagem: doença ou cirurgia prévia envolvendo os

órgãos reprodutivos, se já teve ou tem IST, se recebeu vacina contra o
HPV.
6. Verificar histórico menstrual: idade da menarca, frequência e duração do
ciclo, característica do fluxo, se tem dismenorreia, dor pélvica, dados
dos últimos períodos menstruais e sintomas pré-menstruais.
7. Histórico obstétrico: gravidez, abortos e abortos espontâneos.
8. Questionar sobre práticas sexuais seguras, sobre práticas
contraceptivas. Discutir riscos de infecção por Infecções Sexualmente
Transmissível.
9. Avaliar se têm sinais ou sintomas de drenagem vaginal, dor ou inchaço
nos tecidos perineais ou lesões genitais.
10. Se têm sintomas ou histórico de problemas geniturinários, incluindo
queimação durante a micção, frequência, urgência, nictúria, hematúria,
incontinência ou incontinência por estresse.
11. Se apresentou sinais de sangramento fora do período normal de
menstruação ou após a menopausa ou apresentou alguma drenagem
anormal pela vagina.
12. Se teve histórico de HPV, se teve múltiplos parceiros sexuais, fuma
cigarros, teve gravidez múltipla ou era jovem à primeira relação sexual.
13. Se tem mais de 40 anos, com obesidade, se apresenta histórico de
disfunção ovariana, câncer de mama ou de endométrio, irritação de
órgãos pélvicos ou endometriose, histórico familiar de câncer ovariano,
de mama, de colo, infertilidade ou nuliparidade, ou uso de reposição
hormonal.
14. Se a cliente está em fase pós-menopausa, obesa, ou é infértil, teve
menarca precoce, menopausa tardia, histórico de hipertensão, diabetes,
doença em vesícula biliar ou doença do ovário policístico, histórico
familiar de câncer de endométrio, de mama ou de cólon ou teve
reposição hormonal.
Exame Físico
15. Atentar para garantir um ambiente confortável, privado e de preferência

aquecido. Calçar luvas de procedimento na frente dela. Peça que a
cliente fique em posição litotômica na cama. Ou ajuste na mesa com
peneiras. O tórax, abdome e as pernas devem ficar cobertos, exponha
somente as áreas necessárias.
16. Explicar cada parte do exame antecipadamente para que a cliente possa
antever suas ações. Pode-se sentar ao pé da cama ou mesa.
17. Enquanto sentada (cliente) no final da mesa de exame ou cama,
inspecione a quantidade e a distribuição do crescimento capilar no
monte púbico. A pele subjacente é uniforme, deve ser livre de
inflamação, irritação ou lesões e o pelo livre de piolhos.
18. Inspecione as características de superfície dos grandes lábios. As
membranas mucosas mostram-se róseas e úmidas. Os grandes lábios
podem ser abertos ou fechados, secos ou úmidos e são normalmente
simétricos. Verificar se não apresentam inflamação, edema, lesões ou
lacerações. Não deve haver lesões, exceto para cistos sebáceos
ocasionais. A palpação, os grandes lábios são normalmente simétricos,
macios e bem formados.
19. Separe os grandes lábios com os dedos de uma mão. Sob inspeção, os
pequenos lábios se apresentam normalmente mais finos do que os
grandes lábios, e um lado é algumas vezes maior que o outro, e são
rosa-escuros. Para palpar, utilize a outra mão, com polegar e indicador,
sente-se um tecido macio na palpação e sem sensibilidade.
20. Afaste os pequenos lábios para inspecionar o clitóris. O tamanho do
clitóris varia, mas normalmente não excede 2cm de comprimento por
0,5cm de largura. Procure por atrofia, inflamação ou adesões. Se
inflamado, o clitóris é brilhante e de cor vermelho-cereja. Se aumentado,
significa uma condição de estimulação frequente.
21. Ainda com os pequenos lábios afastados inspecione o orifício uretral
cuidadosamente quanto à coloração e posição. É normalmente intacto,
sem a presença de inflamação. O meato uretral é anterior ao orifício
vaginal e é róseo, parecendo-se com uma fenda ou orifício
imediatamente acima do canal vaginal. Note a presença de drenagem,
pólipos ou fístulas
22. Ainda com os pequenos lábios afastados inspecione o orifício vaginal
quanto à inflamação, edema, descoloração, drenagem e lesões.
Normalmente, a abertura é uma fenda estreita e vertical, e os tecidos
são úmidos. Enquanto inspeciona o orifício vaginal, verifique a condição
do hímen, que fica imediatamente dentro da abertura.
23. Insira o seu dedo indicador enluvado e lubrificado na vagina, inserir até a
segunda articulação do dedo, para avaliar as glândulas de Skene
(ejaculação feminina), e suavemente ordenhe a uretra aplicando pressão
para cima e para fora, isso não deve produzir nenhuma dor. Se surgir
alguma secreção, submeta a cultura.
24. Palpe as glândulas de Bartholin (lubrificação), na parte posterior dos
grandes lábios com o seu dedo indicador enluvado e lubrificado na
vagina e seu polegar fora. Observar para dor à palpação, massas, calor
ou flutuação, corrimento na saída do ducto, fazer cultura, se necessário.
Observar bilateralmente.
25. O períneo é sensível e macio, não toque essa área repentinamentesem
avisar a paciente. É melhor tocar a parte interna da coxa antesde tocá-
lo. Peça a cliente para espremer a abertura vaginal em tornodo seu
dedo, observe saliência ou incontinência urinária. A pele doperíneo é
regular, limpa e levemente mais escura do que a pelerestante. Palpe o
períneo, normalmente é espesso, liso e muscular em nulíparas e fino e
rígido em mulheres multíparas.
26. Exame bimanual: Levante-se (caso esteja sentado (a)) e solicite àmulher
que permaneça na posição de litotomia. Se necessário,higienize as
mãos e troque de luvas. Use ambas as mãos para palpara genitália
interna a fim de avaliar a sua localização, tamanho emobilidade, e faça
triagem para qualquer sensibilidade ou massa.Uma mão ficará no
abdome enquanto a outra na vagina. Com osdedos indicador e médio da
mão dominante enluvados e lubrificados,insira os dedos completamente
na vagina, gradual e lentamente epressionar para baixo buscando o
relaxamento. Palpe a paredevaginal quando for inserindo, deve ser lisa,
homogênea e não dolorosa. Procurar palpar cistos, nódulos ou massas.
27. Exame Retovaginal: Se necessário, higienize as mãos e troque deluvas.
Use esta técnica para avaliar o septo retovaginal, a parede uterina
posterior, fundo de saco e reto. Inspeção utilizando a mãonão
dominante. Retraia suavemente as nádegas para visualizar asáreas
perineal e sacrococcígea. A pele perianal é lisa, maispigmentada e
grosseira do que a pele das nádegas. Inspecione otecido anal quanto às
características da pele, lesões, hemorroidasexternas, úlceras, fissuras e
fístulas, inflamação, erupções ouescoriação. Os tecidos anais são
úmidos e sem pelos, e o músculoexterno voluntário do esfíncter mantém
o ânus fechado. Lubrifiqueseu dedo indicador e médio. Diga à mulher
que isso pode ser umpouco desconfortável e vai mimetizar os
movimentos intestinais.Peça-lhe para fazer força para baixo enquanto
insere o seu dedoindicador na vagina e seu dedo médio suavemente no
reto. Qualquerhemorroida interna ou fissura aparece nesse momento.
Use areferência de horas (p. ex., 3 horas ou 8 horas) para descrever
alocalização dos achados. Normalmente, não há protuberância detecido.
Enquanto empurra com a mão abdominal, repita os passos do exame
bimanual. Tente manter o dedo intravaginal no colo do úterode modo
que o dedo intrarretal não confunda o colo do útero comuma massa. O
septo retovaginal deve ser liso, fino, firme e flexível. A bolsa retovaginal,
ou fundo de saco, é um espaço potencial egeralmente não palpável. A
parede uterina e o fundo de saco sãofirmes e lisos. Gire o dedo
intrarretal para verificar a parede retal e otônus do esfíncter anal.
Verifique seu dedo enluvado quando retirar;teste as fezes aderidas para
avaliação de sangue oculto. Dê lençospara a mulher limpar a área e
ajude-a a se levantar.
28. Após completar o exame externo, descarte as luvas de exame eofereça
a paciente uma toalha macia para a higiene perineal.
29. Deixar o ambiente em ordem e o cliente confortável.
30. Retirar luvas, e higienizar as mãos.
31. Conversar com a cliente sobre os achados, depois que ela
estiverrecomposta e proceder com as anotações necessárias.
Cuidados Especiais:
 Deve-se orientar a cliente a urinar antes da realização do exame.

 Atentar-se para a forma de abordagem, pois o exame é embaraçoso
para a cliente. Use umaabordagem calma e relaxada.
 É importante avaliar o nível de ansiedade da cliente quando obtiver o
histórico deenfermagem.
 Assegure-se de trocar as luvas se tocar região anal ou perianal se
depois for tocar na regiãovaginal, para que não introduza bactérias do
ânus na vagina.
 Seja cuidadoso com o lugar onde põe seu polegar durante o exame
bimanual, seja consciente de onde o polegar está e evite que ele toque o
clitóris, o que pode produzirdesconforto.
 Geralmente, os profissionais homens necessitam de uma assistência
feminina, pararespaldar o homem de possíveis implicações criminais
como o abuso ou assédio, e pordeixar a cliente mais confortável.
 Em adolescentes, se for o primeiro exame, talvez seja o mais
importante, porqueestabelecerá o cenário de como ela verá exames
futuros. Verificar se tem ansiedade grave ao tocar, investigar caso de
abuso sexual.
 Em idosas, o exame é o mesmo que o da mulher adulta em idade
reprodutiva, com algumasmodificações para maior conforto. Pode
necessitar de auxílio para colocar em posição de lilotomia, precisar da
assistência de outra pessoa para manter as pernas no lugar, poispodem
se cansar facilmente.
 Em mulheres portadoras de deficiência física, converse com ela sobre a
melhor posição,caso tenha dificuldade em assumir a posição de
lilotomia. Uma alternativa é a posição genupeitoral, losango (diamante),
posição em forma de V ou M. No caso decomprometimento visual, pode
perguntar se ela gostaria de tocar os instrumentos que vãoser utilizados.
No caso de comprometimento auditivo, pode elevar a cabeceira da mesa
demodo que ela possa ver o clínico ou intérprete.

 Na ausência de luvas, orientar para que a cliente vá realizando o passo
a passo do exame,conforme orientação, e o profissional pode ir
inspecionando, e na palpação, o profissionalpode pedir para a cliente
falar sobre o que está sentindo.
 Na ausência de lubrificante, utilizar alguma solução limpa, como AD ou
SF 0,9%.
 Na impossibilidade de ter um ambiente bem iluminado, fazer
improvisação com lanternas.
 Na impossibilidade de ter uma mesa com peneiras, utilizar maca, e pedir
para que a cliente fique em posição litotômica.
 Em crianças, normalmente faz apenas inspeção e palpação da genitália

externa. O examevaginal interno é efetuado em uma criança pequena
apenas quando há um problemaespecífico, como sangramento,
corrimento, trauma ou suspeita de abuso sexual. Vaginite debanho é
comum, ou espuma é comum em meninas pequenas, e não exige um
exame interno,converse com o responsável e análise. O exame deve ser
conduzido com o mesmo grau derespeito, explicação e cautela que com
a mulher adulta.
 Pode-se examinar a genitália externa enquanto realiza as medidas de
higiene ou quando for inserir um cateter urinário.
 Pré-adolescentes não apresentam cabelos pubianos. Durante a
adolescência, o crescimentode pelo ao longo dos lábios se torna
escurecido, grosseiro e enrolado. Na mulher adulta, opelo cresce na
forma de um triângulo sobre o períneo feminino e ao longo das
superfíciesmediais da coxa.
 Quando uma mulher atinge a menopausa, os grandes lábios se tornam
mais finos, e navelhice, ficam atrofiados.
 Nas mulheres nulíparas os pequenos lábios encontram-se na linha
média, após partovaginal, os lábios ficam abertos e levemente
enrugados.
 Em mulheres jovens, o clitóris é um local comum para as lesões da
sífilis, ou o cancro, quese parece com uma pequena úlcera que drena
material seroso.
 Em mulheres virgens, o hímen restringe a abertura da vagina, mas o
tecido se retrai oudesaparece após a relação sexual.
 Uma cicatriz tardia de episiotomia, na linha média ou médio lateral, pode
estar presenteapós parto vaginal.
 Cistos sebáceos são amarelados, com cerca de 1cm, firmes, indolores,
e frequentemente sãomúltiplos.
 Normalmente, o exame retal não é realizado em crianças pequenas ou
adolescentes. Érealizado, quando julgar necessário, a partir da coleta do
histórico de saúde para detectar seo paciente é de risco para doença
retal, intestinal ou prostática. E deve falar sobre opropósito do exame.
 A importância do histórico de enfermagem é fundamental para o
raciocínio crítico. Doençaou cirurgia influenciam o aspecto e a posição
dos órgãos. O HPV aumenta o risco da clienteem desenvolver o câncer
cervical. Informações sobre o histórico menstrual ajudam arevelar a
saúde reprodutiva. Os achados físicos observados em mulheres que já
tiveramgravidez, aborto, ou não tiveram nem gravidez e nem aborto,
variam. O histórico sexualrevela riscos e a compreensão das ISTs.
Cateterismo vesical de alivio feminino
Definição: Consiste na introdução de um cateter vesical estéril de alivio pelo

meato urinário femininoaté a bexiga para drenagem de urina
Objetivo/Finalidade:
▪ Permitir uma avaliação continua e apurada da diurese;

▪ Colher amostras estéreis de urina para exames;
▪ Prevenir ou tratar hiperdistensão da bexiga e retenção urinaria.
Contraindicações:
▪ Fratura de osso da pelve;
▪ Cateter inadequado;
▪ Paciente com história de cirurgia de uretra.
Material:
▪ Prontuário ou ficha de anotações;

▪ Bandeja;
▪ Kit de cateterismo (campo fenestrado, cuba e pinça)
▪ Sonda uretral;
▪ Gaze estéril;
▪ PVPI;
▪ Xilocaína;
▪ Saco coletor ou frasco milimétrado.
1. Higienize as mãos;
2. Reúna o material e se dirija até o paciente;
3. Aborde e explique o procedimento ao paciente efamiliar/acompanhante
independente do seu nível de consciência;
4. Mantenha a privacidade do paciente utilizando bimbos, fechandoportas e
janelas;
5. Coloque os EPIs;
6. Coloque a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados e
ospés separados (posição ginecológica);
7. Exponha a genitália da paciente;
8. Avalie se a necessidade de realizar a higiene intima, caso
sejanecessário realize a higiene intima (ver POP de higiene);
9. Posicione o kit de cateterismo no leito, entre as pernas do paciente;
10. Abra o kit de cateterismo mantendo a técnica asséptica;
11. Coloque dentro do campo estéril as gazes, rompendo o involucro
semcontaminar e a sonda;
12. Abra a xilocaína e despreze a primeira gota no lixo e depois coloqueuma
pequena quantidade nas gazes que foram colocadas dentro docampo
estéril;
13. Da mesma forme despreze o primeiro jato do PVPI no lixo e
depoiscoloque uma pequena quantidade na cuba do kit;
14. Calce as luvas estéreis e organize o material no campo estéril;
15. Pegue o campo fenestrado e posicione sobre o períneo da paciente sem
contaminá-lo;
16. Pegue uma gaze estéril com o auxilio da pinça ou da mão e umedeçano
PVPI, depois realize antissepsiados grandes lábios, da regiãoanterior
em direção a posterior;
17. Descarte a gaze no local adequado e repita a limpeza no outro ladodos
grandes lábios;
18. Utilizando a mão não dominante enluvada, separe os grandes
epequenos lábios com o polegar e demais dedos, expondo o
meatourinário;
19. Considere contaminada a mão que separou os lábios;
20. Limpe cada um dos lábios pequenos, com a gaze umedecida no
PVPI,ao mesmo tempo em que continua retirando o tecido com a mão
nãodominante;
21. Em seguida, da mesma forma limpe a região central iniciando acimado
meato e indo na direção da vagina;
22. Mantenha separados e limpos os tecidos;
23. Com a mão dominante pegue a sonda e lubrifique sua extremidadecom
a xilocaína que esta na gaze dentro de campo estéril;
24. Posicione a extremidade oposta a que foi lubrificada dentro da cubarim
ou saco coletor;
25. Insira a extremidade do cateter no meato, cerca de 5 a 7,5 cm, ou
atéque a urina retorne, depois insira mais 1,3 a 2,5 cm;
26. Espere até que urina seja drenada e pare de fluir, só depois retire
ocateter;
27. Limpe o meato e os pequenos lábios para remover resíduos
dolubrificante;
28. Retire a bandeja de cateterização e todo material utilizado e descartenos
locais corretos;
29. Remova as luvas e higienize as mãos;
30. Calce luvas de procedimentos;
31. Remova o campo e reponha o lençol do paciente;
32. Retire as luvas de procedimentos e higienize as mãos;
33. Deixe a paciente confortável;
34. Organize o ambiente;
35. Informe os achados a paciente e realize educação em saúde;
36. Registre o procedimento, a quantidade e características da urina.
Cuidados Especiais:
▪ Durante realização do procedimento mantenha a técnica asséptica para evitar

infecções.
▪ Antes de submeter o paciente ao cateterismo vesical é importante realizar

atividades quepromovam a diurese espontânea, como por exemplos, propiciar
um ambiente tranquilo,manter a paciente em uma posição confortável, abrir
uma torneira perto da paciente, fazercompressas mornas no períneo ou colocar
bolsa de água quente sobre a região hipogástrica.
Cateterismo vesical de demora feminino
Definição: Consiste na introdução de um cateter estéril de demora (sonda de

Fowler, 2 ou 3 vias), pelomeato urinário feminino até a bexiga para drenagem
da urina.
▪ Proporcionar ao aluno (a) a capacidade de desenvolver a competência para

realizar o cateterismovesical de demora em pacientes do sexo feminino;
▪ Colher amostra para exames.
Contraindicações:
▪ Fratura de osso da pelve;
Material:

▪ Biombo;
▪ Material para higiene intima;
▪ Pacote de gazes;
▪ Luvas de procedimento;
▪ Luva estéril;
▪ Solução antisséptica (PVPI);

▪ Pacote de cateterismo vesical (1 cuba rim, 1 cuba redonda, gazes, bolinhas
de algodão oupacote com gazes, 1 pinça cheron, 1 campo fenestrado (aberto
com 1 fenda da borda ao centro,para facilitar a retirada após conexão da sonda
com o sistema de drenagem fechado));
▪ Sonda de Fowler com calibre conforme indicação clínica;
▪ Seringas de 10 ou 20 ml;
▪ Agulha 40/12;
▪ Coletor de urina sistema fechado;
▪ Lidocaína/xilocaína;
▪ Água destilada;
▪ Fixador adesivo hipoalérgico;
▪ Foco de luz adicional ou lanterna se necessário;
▪ Lixeira.
1. Identifique a paciente e avalie a necessidade de realização

doprocedimento;
2. Explique o procedimento a paciente e/ou acompanhanteindependente
do seu nível de consciência;
3. Proporcione um ambiente confortável e iluminando, sempre mantendo a
privacidade da paciente (fechando portas e janelas ecolocando
biombos);
4. Reúna os materiais necessários;
6. Despir apenas as regiões indispensáveis, cobrir a paciente com toalhade
banho, evitando exposição desnecessária. Puxe o lençol superiorpara os
pés da cama;
7. Colocar a paciente em decúbito dorsal/supina, com joelhos dobradose
com os pés afastados cerca de 60 cm (posição ginecológica). Use
aposição lateral ou de sims para pacientes com dificuldades em mantera
posição anterior;
8. Posicionar o foco de luz adicional nos pés da cama ou solicite que
umassistente segure uma lanterna, quando necessário;
9. Inspecione a região genital, identificando estruturas anatômicas;
10. Na presença de secreções externas, calce luvas de procedimentos
eproceda com a higienização intima (ver POP de higiene intima),
emseguida retire as luvas e proceda com a higiene das mãos;
11. Retire o involucro da bandeja de cateterização e coloque na
mesaauxiliar;
12. Desdobre a cobertura estéril, mantendo a esterilidade dos demais
itensda bandeja;
13. Retire a toalha da bandeja estéril e coloque sobre o quadril da paciente;
14. Coloque o campo fenestrado sobre o períneo;
15. Disponha a solução antisséptica na cuba redonda, desprezando
aprimeira gota;
16. Disponha sobre o campo: o cateter, seringa de 10 ou 20 ml, agulha
egazes;
17. Despreze a primeira gota do lubrificante e coloque um pouco sobre
asgazes;
18. Retire as luvas estéreis do pacote e as coloque;
19. Aspire com a seringa toda à água destilada e reserve no campo estéril;
20. Posicione a bandeja de cateterização sobre a toalha estéril entre
aspernas da paciente;
21. Inicie a antissepsia. Pegue uma gaze ou bola de algodão e
umedecidacom a solução antisséptica com uma pinça estéril e faça
movimentosde fricção trocando as faces da gaze no sentindo
unidirecional, daregião anterior em direção a posterior, descarte em
seguida, repita alimpeza em cada um dos grandes lábios, descartando
novamente;
22. Separe os grandes e pequenos lábios com o polegar e os demais
dedosda mão não dominante, expondo o meato urinário.
Considerecontaminada a mão que separou os lábios;
23. Limpe cada um dos pequenos lábios, seguindo a técnica anterior.Limpe
a região central (iniciando acima do meato em direção a vagina,de cima
para baixo);
24. Descarte as gazes e pinças na embalagem de itens contaminados
emantenha separados dos demais itens limpos;
25. Colocar a cuba rim próximo à região perineal do paciente para recebero
fluxo de urina que será drenado pela sonda;
26. Pegue o cateter segurando-o a uma distancia de aproximadamente
7,5cm a 10 cm da extremidade;
27. Espalhe o lubrificante sobre a extremidade do cateter para facilitar
ainserção;
28. Insira a extremidade do cateter no meato urinário, cerca de 5 a 7,5
cm,ou até houver retorno;
29. Reexamine as características anatômicas caso não haja evidencia
deurina; remova o cateter incorretamente inserido e repita
oprocedimento usando um novo cateter;
30. Avance o cateter 1,3 a 2,5 cm depois que a urina começar a fluir;
31. Garantir que o cateter está dentro da bexiga, e então com a
mãodominante esterilizada instilar a água destilada (quantidade
indicadana sonda) com a seringa a fim de inflar o balonete. Em caso de
dordesinfle o balonete e empurre o cateter um pouco mais e
tentenovamente;
32. Puxe o cateter suavemente após encher o balonete e conecte-o a
bolsacoletora;
33. Limpe o meato e os lábios removendo resíduos da xilocaína;
34. Fixe o cateter junto à face interna da coxa com fita adesiva;
35. Posicione a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga, e mantenha
osistema de drenagem fechado estéril;
36. Retire a bandeja e a embalagem com os itens sujos, descartando-os;
37. Retire o campo, reponha o lençol de cima e deixe a pacienteconfortável;
39. Realize educação em saúde a paciente e acompanhante;
40. Registre data, horário, procedimento realizado, tipo e calibre da
sondausada, volume aspecto e cor da urina drenada, intercorrências,
local efixador utilizado.
Cuidados Especiais:
▪ Sempre manter a higienização do cateter para evitar infecção;
▪ Durante troca da sonda e bolsa coletora manter a técnica asséptica;
▪ Orientar a paciente e/ou acompanhante com relação ao esvaziamento da
bolsa coletora;
▪ Caso a paciente esteja fazendo balanço hídrico registrar o volume de urina
desprezado.
▪ Durante a realização do procedimento a paciente não conseguir ficar em

posição ginecológica solicita para a mesma ficar em decúbito lateral ou em
posição de sims;
▪ Antes de submeter a paciente ao cateterismo vesical é importante realizar
um ambiente tranquilo, manter a paciente em uma posição confortável, abrir
uma torneira perto da paciente, fazercompressas mornas no períneo ou colocar
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO
Avaliação do Sistema
Geniturinário
Masculino
alivio masculino
demora masculino
Avaliação do Sistema Geniturinário Masculino
Objetivo/Finalidade: Avaliar a integridade da genitália masculina externa e

interna, e avaliar o sistema urinárioatravés do histórico de enfermagem,
inspeção e palpação.
Contraindicações: Recusa do cliente.
Material:

▪ Lupa;
▪ Fonte de luz adequada.
2. Colocar EPI’s.
ou fechar portas).
Histórico de Enfermagem
5. Analisar o padrão normal de eliminação da urina, incluindo frequência de

micção, histórico de nictúria, característica (cor, se é turva, ou clara) e
volume da urina, ingestão diária de líquidos, sintomas de queimação,
disúria, urgência e frequência, dificuldade de iniciar o jato e hematúria.
6. Avaliar histórico sexual, uso de hábitos sexuais seguros (múltiplas
parcerias, infecção nas parcerias, falha ao usar camisinha).
7. Determine se o paciente recebeu vacina contra o HPV.
8. Se foi submetido à cirurgia prévia ou doença que envolva órgãos
reprodutivos ou urinários, incluindo IST’s.
9. Questionar se o cliente notou dor ou inchaço no pênis, lesões genitais
ou drenagem uretral.
10. Se notou peso ou aumento indolor dos testículos ou caroços irregulares.
11. Se relatar aumento na região inguinal, avalie se é intermitente ou
constante, associado a esforço ou levantamento, se é dolorido e se a
dor é afetada ao tossir, levantar ou ao defecar.
12. Pergunte se o paciente apresenta dificuldade de ereção ou ejaculação,
se está tomando diuréticos, sedativos, anti-hipertensivos ou
tranquilizantes.
13. Atentar para garantir um ambiente confortável, privado, e de preferência
aquecido. Calçar luvas de procedimento na frente dele.
Exame Físico
14. Peça que o cliente fique em decúbito dorsal ou em pé. O tórax, abdome
e as pernas devem ficar cobertos, exponha somente as áreas
necessárias.
15. Atentar para explicar cada parte do exame antecipadamente para que o
cliente possa antever suas ações.
16. Note primeiramente a maturidade sexual do cliente, observando o
tamanho e a forma do pênis e dos testículos, o tamanho, a cor e a
textura da pele escrotal, e a característica e distribuição dos pelos
pubianos.
17. Para inspecionar a superfície peniana, manipule a genitália ou peçapara
que o cliente a ajude. Inspecione o eixo, a coroa, o prepúcio, aglande e
o meato uretral. A veia dorsal é aparente à inspeção.
18. Inspecione também a pele que recobre a genitália quanto à presençade
piolhos, escoriações, erupções ou lesões. Normalmente, é limpa esem
lesões. Em homens não circuncidados, retraia a pele do prepúciopara
avaliar a glande e o meato uretral. A pele normalmente se
retraifacilmente. Uma pequena quantidade branca e densa de
esmegmaalgumas vezes se forma sob o prepúcio. Obtenha uma
amostra paracultura se uma drenagem anormal estiver presente.
19. O meato uretral tem a forma de uma fenda e está posicionado
nasuperfície ventral, a apenas milímetros da extremidade da
glande.Comprima suavemente a glande entre o polegar e o dedo
indicador,isso abre o meato uretral para a inspeção de lesões, edema
einflamação. Normalmente, a abertura é brilhosa e rósea,
semdrenagem. Palpe qualquer lesão suavemente para notar a
presençade sensibilidade, tamanho, consistência e forma. Quando a
inspeção ea palpação da glande estiverem completas, empurre a pele
de volta àsua posição original. Ordenhar a uretra quanto a algum
corrimentocomprimindo firmemente a base do pênis com o seu polegar
eindicador e movendo na direção da glande.
20. Inspecione todo o corpo do pênis, incluindo a superfície
inferior,procurando por lesões, cicatrizes ou edema. Palpe o corpo entre
opolegar e os dois primeiros dedos para detectar áreas localizadas
deendurecimento ou sensibilidade. Um paciente acamado por umtempo
prolongado às vezes desenvolve um edema no corpo do pênis.
21. Na inspeção e palpação do escroto, seja particularmente cauteloso,pois
as estruturas situadas dentro do saco escrotal são muitosensíveis. O
escroto é dividido internamente em duas metades. Cadametade contém
um testículo, o epidídimo e o canal deferente, quepercorre para cima do
anel inguinal. Normalmente, o testículoesquerdo é mais baixo que o
direito. Inspecione o tamanho, a forma ea simetria do escroto enquanto
observa a presença de lesões ouedema. Eleve gentilmente o escroto
para verificar a superfíciesuperior. A pele escrotal é normalmente frouxa,
e a superfície grosseira. A pele escrotal é mais profundamente
pigmentada do quea pele do corpo. O estiramento da pele ou perda do
enrugamentorevela a presença de edema. O tamanho do escroto
normalmente sealtera com as variações de temperatura pela contração
do músculo dartos no frio e relaxa em temperaturas mais quentes.
Protuberânciana pele escrotal são, em geral, cistos sebáceos. A pele
escrotal muitasvezes é avermelhada nos indivíduos ruivos.
22. Palpe suavemente os testículos entre o polegar e o dedo indicador
emédio. Os testículos são normalmente sensíveis,
discretamentedoloridos à pressão moderada, são normalmente ovoides
e medemaproximadamente de 2 a 4cm. São lisos, firmes, textura
de“borracha”, bilateralmente uniformes, se desloca livremente e
sãolivres de nódulos. No adulto mais velho, os testículos diminuem
emtamanho e são menos firmes durante a palpação.
23. Inspecione e palpe o epidídimo, entre o polegar e o dedo indicador
emédio, ele é elástico. Avalie o tamanho, a forma e a
consistência.Normalmente, cada epidídimo se apresenta separado, mais
macio queo testículo, liso e indolor
24. Segurando o cordão espermático ou canal deferente entre seu
dedopolegar e o dedo indicador palpe ao longo de seu trajeto, desde
oepidídimo até o anel inguinal superficial. Ele deve se apresentarmacio,
indolor, liso e discreto. Avalie a presença de nódulos ouinchaço. O anel
inguinal externo promove a abertura para que ocordão espermático
passe no canal inguinal.
25. Mantenha o paciente de pé durante essa parte do exame. Inspecionee
palpe o canal inguinal. Solicite ao paciente que desvie seu peso paraa
perna que não está sendo examinada. Coloque o seu dedo
indicadorabaixo da metade do escroto. Palpe acima, ao longo do
cordãoespermático, invaginando a pele do saco escrotal, à medida que
sedireciona ao anel inguinal superficial. Caso seja possível a
passagemde seu dedo, introduza-o cuidadosamente no canal inguinal e
soliciteà pessoa que faça força para baixo. Normalmente, não
sãoconstatadas anormalidades. Repita o procedimento no outro lado.
Amanobra ajuda a tornar a hérnia, se tiver, mais visível. E procure por
abaulamentos na área inguinal.
26. Complete o exame palpando os linfonodos inguinais. Palpe a
cadeiahorizontal ao longo da virilha até o ligamento inguinal e a
cadeiavertical na face interna superior da coxa. Normalmente,
nódulospequenos, não doloridos, e horizontalmente móveis são
palpados.Qualquer anormalidade indica uma infecção local ou sistêmica
oudoença maligna.
27. O exame retal deve ser realizado após o exame genital. Pode ser
emdecúbito dorsal ou lateral, mas a melhor maneira de examinar é
naposição canivete. Em clientes internados, examine em decúbitolateral.
Utilizar luvas de procedimento sem látex. Inspecioneutilizando a mão
não dominante, retraia suavemente as nádegas paravisualizar as áreas
perineal e sacrococcígea. A pele perianal é lisa,mais pigmentada e
grosseira do que a pele das nádegas. Inspecione otecido anal quanto às
características da pele, lesões, hemorroidasexternas, úlceras, fissuras e
fístulas, inflamação, erupções ouescoriação. Os tecidos anais são
úmidos e sem pelos, e o músculoexterno voluntário do esfíncter mantém
o ânus fechado. Em seguida,peça para o paciente fazer força para baixo
como em um movimentointestinal. Qualquer hemorroida interna ou
fissura aparece nessemomento. Use a referência de horas (p. ex., 3
horas ou 8 horas) paradescrever a localização dos achados.
Normalmente, não háprotuberância de tecido.
28. Deixar o ambiente em ordem, e o cliente confortável.
29. Retirar luvas, e higienizar as mãos.
30. Conversar sobre os achados com o cliente e proceder com asanotações
necessárias.
Cuidados Especiais:
 Manipule a genitália suavemente, para evitar causar ereção ou

desconforto.
 Deve-se orientar o cliente a urinar e evacuar antes da realização do
procedimento.
 Atentar-se para a forma de abordagem, pois o exame é embaraçoso
para o cliente. Use umaabordagem calma e relaxada.
 É importante avaliar o nível de ansiedade do cliente quando obtiver o
histórico deenfermagem.
 Na ausência de luvas, orientar para que o cliente vá realizando o passo

a passo do exame,conforme orientação, e o profissional pode ir
inspecionando, e na palpação, o profissionalpode pedir para o cliente
falar sobre o que está sentindo.
 Se o paciente ficar ereto, explicar que é uma reação comum ao toque.
Tentar acalmar,relaxar, passar a ereção e continuar o exame.
 Na impossibilidade de ter um ambiente bem iluminado, fazer
improvisação com lanternas.
▪ Se necessário exame em recém nascidos, ou crianças, normalmente é para

visualizaranomalias congênitas, desenvolvimento incomum e ambiguidade
sexual. O pênis podeparecer relativamente pequeno em crianças obesas. Se o
pênis mostrar que tem edema,doloroso à palpaçãosexual. E o exame de
crianças mais velhas e adolescentes é o mesmo que adultos, observarestágios
descritos de maturidade sexual por Tanner.
▪ Os testículos aumentam na pré-adolescência, e não há pelos pubianos. No
final dapuberdade, os testículos e o pênis aumentam e ganham a forma do de
um adulto, e a peleescrotal escurece e se torna enrugada. Com a puberdade,
os pelos da área pubiana sãoásperos e abundantes. O pênis não tem pelos, e
o escroto apresenta muito pouco pelo.
▪ Por ser alta a incidência das IST’s em adolescentes e jovens adultos, uma
avaliação dagenitália precisa ser parte da rotina de qualquer exame de
manutenção para esse grupo deidade.
▪ É importante orientar que cada cliente deve aprender a realizar o autoexame
genital paradetectar sinais ou sintomas de IST’s, especialmente os homens que
tiveram mais do queuma parceira sexual ou cuja, parceira já teve outros
parceiros. Os homens podem ter uma IST, mas podem não estar ciente disso,
o autoexame é uma parte da rotina dos cuidadospessoais.
▪ Como anormalidades do prepúcio, pode-se ter: fimose - o prepúcio é longo e
fixo, de modoque não é possível sua retração, pode ocorrer durante os
primeiros seis anos de vida,geralmente é congênita, mas pode resultar de
infecções recorrentes ou balanopostite;parafimose – o prepúcio encontra-se
retraído e fixo, de modo que não é possível seu retornoà posição original.
▪ Em algumas condições congênitas, o meato se apresenta deslocado ao longo
do eixopeniano. Como anormalidades do meato uretral, pode-se ter: hipospádia
– localização ventral do meato; epispádia – localização dorsal do meato;
estenose – estreitamento daabertura. Se tiver margens avermelhadas,
evertidas e edemaciadas, juntamente comsecreção purulenta, indicam uretrite.
A área entre a pele e a glande é um local comum paraas lesões venéreas.
▪ Raramente você pode ver um paciente com uma ereção peniana prolongada,
chamada priapismo.
▪ Ausência de testículos – pode indicar migração temporária ou criptorquidia
verdadeira.
▪ Anormalidades no escroto – Hérnia, tumor, orquite, epididimite, hidrocele,
espermatocele,varicocele.
▪ Cistos sebáceos são amarelados, com cerca de 1 cm, firmes, indolores, e
frequentemente sãomúltiplos.
▪ Uma hérnia é uma protrusão de uma porção do intestino pela parede ou canal
inguinal.
▪ Normalmente, o exame retal não é realizado em crianças pequenas ou
adolescentes. Érealizado, quando julgar necessário, a partir da coleta do
histórico de saúde para detectar seo paciente é de risco para doença retal,
intestinal ou prostática. E deve falar sobre opropósito do exame.
▪ A importância do histórico de enfermagem é fundamental para o raciocínio
crítico.Problemas urinários estão diretamente associados a problemas
geniturinários por causa daestrutura anatômica dos sistemas reprodutivo e
urinário masculino. O histórico sexualrevela o risco e o entendimento
relacionados a infecções sexualmente transmissíveis e aovírus da
imunodeficiência adquirida. O HPV está associado a verrugas na região genital
doshomens. As alterações resultantes de doença ou cirurgia são às vezes
responsáveis porsintomas ou alterações na estrutura ou função orgânica.
Cateterismo vesical de alivio masculino
Definição: Consiste na introdução de um cateter estéril de alivio pelo meato

urinário masculino até abexiga para drenagem da urina.

▪ Colher amostras estéreis de urina para exames;
▪ Prevenir ou tratar hiperdistensão da bexiga e retenção urinaria.
Contraindicações:
▪ Paciente com hiperplasia prostática;
Material:
▪ Prontuário ou ficha de anotações;

▪ Bandeja;
▪ Kit de cateterismo (campo fenestrado, cuba e pinça)
▪ Sonda uretral;
▪ Gaze estéril;
▪ PVPI;
▪ Xilocaína;
▪ Saco coletor ou frasco milimétrado.
2. Reúna o material e se dirija até o paciente;
3. Explique o procedimento ao paciente e ao familiar/acompanhante,
independente doseu nível de consciência, e retire todas as suas
dúvidas;
4. Mantenha a privacidade do paciente utilizando biombos e
fechandoportas e janelas;
5. Coloque os EPIS;
6. Posicione o paciente em decúbito dorsal/supina, afastando suaspernas;
7. Exponha a genitália do paciente;
8. Avalie se a necessidade de realizar a higiene intima, caso
sejanecessário realize (Ver POP de higiene), retire as luvas e higienize
asmãos;
9. Posicione o kit de cateterismo no leito próximo ao paciente ou entresuas
pernas;
10. Abra o kit de cateterismo mantendo a técnica asséptica;
11. Coloque dentro do campo estéril gazes, rompendo o invólucro
semcontaminar, e a sonda;
12. Abra a xilocaína e despreze a primeira gota no lixo, depois coloqueuma
pequena quantidade nas gazes que foram colocadas no campoestéril;
13. Da mesma forma, despreze o primeiro jato do PVPI no lixo e emseguida
coloque uma pequena quantidade na cuba rim;
14. Calce as luvas estéreis e organize o material dentro do campo estéril;
15. Pegue o campo fenestrado e o posicione sobre o pênis do paciente,
semcontaminá-lo;
16. Com a mão não dominante levante o pênis e retraia o
prepúcio,considere esta mão contaminada;
17. Pegue gaze com o auxilio da pinça ou com a mão dominante
umedeçano PVPI e realize a antissepsia do pênis de forma circular,
começandono meato e indo em direção à base, sempre trocando as
gazes quandotodas as faces estiverem sido usadas;
18. Depois de realizar a limpeza do pênis aplique uma suave tração
aopênis, puxando-o para cima com a mão não dominante;
19. Com a mão dominante pegue a sonda e lubrifique sua extremidadecom
a xilocaína que esta na gaze dentro do campo estéril;
20. Posicione a extremidade oposta a que foi lubrificada dentro do
sacocoletor ou cuba rim;
21. Insira o cateter, mas não force, em vez disso, gire o cateter ou
apliquemais tração ao pênis;
22. Continue a inserir o cateter até a urina retornar;
23. Espere até que toda urina seja drenada e pare de fluir, só depois retireo
cateter;
24. Limpe o meato e o pênis com uma gaze para remover os resíduos
daxilocaína;
25. Retire a bandeja de cateterização e todo o material utilizado e
descartenos locais corretos;
26. Remova as luvas e proceda com a higienização das mãos;
27. Calce luvas de procedimentos
28. Remova o campo e reponha o lençol do paciente;
29. Retire as luvas de procedimento e higienize as mãos;
30. Deixe o paciente confortável;
31. Organize o ambiente;
32. Informe achados ao paciente e realize a educação em saúde;
33. Registre o procedimento, quantidade e características da urina.
Cuidados Especiais:
▪ Durante realização do procedimento manter a técnica asséptica para evitar

infecções.

um ambiente tranquilo,manter o paciente em uma posição confortável, abrir
uma torneira perto do paciente, fazercompressas mornas no períneo ou colocar
Cateterismo vesical de demora masculino
Definição: Consiste na introdução de um cateter estéril de demora (sonda de

Fowler, 2 ou 3 vias), pelomeato urinário masculino até a bexiga para drenagem
da urina.
▪ Proporcionar o aluno a capacidade de desenvolver a competência para

realizar o cateterismovesical de demora em pacientes do sexo masculino;
▪ Colher amostra para exames.
Contraindicações:
▪ Paciente com hiperplasia prostática;
Material:

▪ Biombo;
▪ Material para higiene intima;
▪ Toalha de banho;
▪ Pacote de gazes;
▪ Solução antisséptica (PVPI);
▪ Pacote de cateterismo vesical (1 cuba rim, 1 cuba redonda, gazes, bolinhas

de algodão, 1 pinça cheron, 1 campo fenestrado (aberto com 1 fenda da borda
ao centro,para facilitar a retirada após conexão da sonda com o sistema de
drenagem fechado));
▪ Sonda de Fowler com calibre conforme indicação clínica;
▪ Seringas de 10 ou 20 ml;
▪ Agulha 40/12;
▪ Coletor de urina sistema fechado;
▪ Lidocaína/xilocaína;
▪ Água destilada;
▪ Fixador adesivo hipoalérgico;
▪ Foco de luz adicional ou lanterna se necessário;
▪ Lixeira.
1. Avalie a necessidade de realização do procedimento;

2. Identifique o paciente e explique o procedimento ao mesmo
e/ouacompanhante independente do nível de consciência;
3. Proporcione um ambiente confortável, iluminado e mantenha
aprivacidade do paciente, utilizando biombos e fechando portas
ejanelas;
4. Reúna os materiais necessários;
5. Higienize as mãos e calce luvas de procedimentos;
6. Despir apenas regiões indispensáveis, cobrir a região superior
dopaciente com toalha de banho, deixando apenas o pênis
expostoevitando exposição desnecessária;
7. Colocar o paciente em decúbito dorsal/supina;
8. Posicione o foco de iluminação nos pés da cama ou solicite que
umassistente segure uma lanterna, quando necessário;
9. Inspecione a região genital, identificado estruturas anatômicas;
10. Na presença de secreções calce luvas de procedimentos e realize
ahigiene intima (ver POP de higiene intima), retire luvas e higienize
asmãos;
11. Retire o invólucro da bandeja de cateterização e o coloque na
mesaauxiliar;
12. Desdobre a cobertura estéril, mantendo a esterilidade dos demais
itensda bandeja;
13. Coloque o campo fenestrado sobre o pênis sem tocar a
superfíciesuperior desse campo;
14. Disponha a solução antisséptica na cuba rim, desprezando o
primeirojato;
15. Disponha sobre o campo: o cateter, seringa, agulha e gazes.
Deixeaberta a embalagem de água destilada;
16. Disponha um pouco de anestésico nas gazes, desprezando a
primeiragota;
17. Retire as luvas de procedimento e calce as luvas estéreis;
18. Aspire com a seringa e agulha a água destilada e reserve no
campoestéril;
19. Posicione a bandeja de cateterização em cima do campo estéril, entreas
pernas ou sobre as coxas do paciente;
20. Levante o pênis em sua base com a mão não dominante, e retraia
oprepúcio, considere contaminada esta mão;
21. Inicie a antissepsia. Pegue uma gaze ou bolinha de algodão
umedecidana solução antisséptica com a pinça estéril e realize
movimentoscirculares no pênis, desde o meato em direção a base,
sempredescartando a gaze, em seguida repita a limpeza com nova gaze
edescarte a mesma.
22. Coloque a cuba rim próximo à região perineal do paciente para recebero
fluxo de urina que será drenado pela sonda;
23. Espalhe o lubrificante sobre a extremidade do cateter para facilitar
ainserção;
24. Insira a extremidade do cateter no meato urinário, cerca de 5 a 7,5
cm,ou até houver retorno, mas nunca force. Se houver resistência gire
ocateter ou aplique mais tração ao pênis;
25. Quando o cateter estiver dentro da bexiga, com a mão
dominante,esterilizada instilar água destilada (conforme indicação da
sonda), coma seringa a fim inflar o balonete. Em caso de dor desinfle o
balonete eempurre o cateter um pouco mais e tente novamente;
26. Puxe o cateter suavemente para certificar-se que o balonete encontra-se
insuflado;
27. Conecte o cateter a bolsa coletora;
28. Limpe o pênis e o meato, removendo resíduos da xilocaína;
29. Remova o campo fenestrado e fixe o cateter junto a perna, abdômenou
região supra púbica com fita adesiva;
30. Posicione a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga, e mantenha
osistema de drenagem fechado e estéril;
31. Retire a bandeja e a embalagem com os itens sujos, descarte-os;
32. Retire o campo, reponha o lençol e deixe o paciente confortável;
34. Proceda com as anotações de enfermagem: data, hora,
procedimentorealizado, tipo e calibre de sonda utilizada, volume,
aspecto e cor daurina drenada, intercorrências e local fixado.
Cuidados Especiais:
▪ Sempre manter a higienização do cateter para evitar infecção;

▪ Durante a troca da sonda e bolsa coletora manter a técnica asséptica;
▪ Orientar a paciente e/ou acompanhante com relação ao esvaziamento da
bolsa coletora;
▪ Caso a paciente esteja fazendo balanço hídrico registrar o volume de urina
desprezado.

um ambiente tranquilo,manter o paciente em uma posição confortável, abrir
uma torneira perto do paciente, fazercompressas mornas no períneo ou colocar
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Avaliação Abdominal
Sondagem Nasogástrica e
Nasoenteral
Sondagem Retal
Troca de bolsa de
colostomia/ileostomia
Avaliação Abdominal
Objetivo/Finalidade: Inspecionar abdome e regiões adjacentes em busca de

alterações indicativas dealgum processo patológico relacionado ao sistema
gastrointestinal.
Material:
▪ Luvas de procedimentos, se necessário;

▪ Estetoscópio;
▪ Relógio;
▪ Caneta - marcador, se necessário;

▪ Régua em centímetros;
▪ Algodão com álcool (para limpar a campânula e o diafragma do estetoscópio).
1. Explicar ao paciente, independente do seu nível deconsciência o que

será realizado, orientando-o no quepoderá ajudar e preparar o ambiente
adequado pararealização do exame, mantendo a privacidade.
2. Realizar a higienização das mãos e reunir o materialnecessário.
3. Garantir ambiente iluminado, confortável (aquecido) esem barulhos.
4. Antes do exame, o paciente deve ter esvaziado a bexiga.
5. Expor apenas o local a ser examinado. Exponha oabdome, tornando
completamente visível. Cubra agenitália e as mamas.
6. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeçasobre um
travesseiro e os joelhos flexionados com oauxílio de outro travesseiro.
Os braços devem ficar aolado do tronco.
7. Localizar a dor do paciente e sempre examiná-la por último.
INSPEÇÃO ABDOMINAL
8. Realize a inspeção do abdome em duas posições:frontalmente e

tangencialmente.
9. Avalie por meio da inspeção:Simetria; Forma/contorno (plano, escavado,
globoso,avental, batráquio); Abaulamentos (hérnias) ou retrações
(lipodistrofias); Coloração da pele; Cicatrizes; Presença de lesões;
Movimentos involuntários (peristálticos,respiratórios ou
pulsações);Cicatriz umbilical (forma ou presença deinfecção);
AUSCULTA ABDOMINAL
10. Antes de iniciar a ausculta, higienize e aqueça odiafragma do

estetoscópio;
11. Por meio da ausculta, avalie a peristalse nos quatro quadrantes,
começando pelo QID e seguindo em sentidohorário QSD, QSE e QIE
(presença, frequência eintensidade dos ruídos hidroaéreos):
12. Ausculte os sons, por pelo menos, 5 a 20 segundos.
13. Sons normais: audíveis (borborigmo, patinhação, gargarejo).
14. Sons anormais:
 Sons hiperativos: altos, fortes e céleres;
 Sons hipoativos: diminuídos ou ausentes
(auscultar por 5 min, no mínimo, até confirmarque estão ausentes);
15. Investigar sopros na região epigástrica (aorta abdominal– próximo à
linha média do abdome, entre a cicatrizumbilical e o apêndice xifoide),
usar a campânula;
PERCUSSÃO ABDOMINAL
16. Percutir os 4 quadrantes em sentido horário, iniciandodo QID e seguindo

a sequência do QSD, QSE e QIE(áreas dolorosas por último).
17. Procure por sons de timpanismo e macicez. O timpanismo deve
predominar pela elevação do arintestinal em decúbito dorsal (DD).
18. Ao encontrar macicez em áreas impróprias:
 Teste da macicez móvel: percutir o abdome dopaciente, do ápice em
direção ao lado direito, com o paciente em decúbito dorsal. Se houver
líquido, o sommudará de timpânico para maciço (você podedemarcar o
limite dessa mudança). Agoraposicione o paciente em decúbito lateral
direito, percutindo com amesma técnica. Na presença de ascite, o nível
demacicez com a mudança de decúbito será maispróximo da região
umbilical;
 Teste da onda móvel (piparote): Coloque opaciente em decúbito dorsal.
Posicione-selateralmente ao paciente. Desnude a regiãoabdominal
anterior. Coloque a mão do pacienteestendida sobre a região
mesogástrica. Com umadas mãos, o examinador golpeia o abdome
compiparotes, enquanto a outra mão espalmada naregião contralateral,
capta ondas líquidas que sechocam com a parede abdominal. É
indicativa deascite.
 Realizar a Hepatimetria: percutir os espaços intercostais da linha
hemiclavicular direita para estimaro tamanho do lobo direito do fígado
(normal: 6 a 12 cm),bem como na médio-esternal para estimar o
tamanho dolobo esquerdo do fígado (normal: 4 a 8 cm). Percutir
nosentido para baixo e para cima, de modo a demarcar oslimites.
 Pesquisar Macicez esplênica: presença de macicez no espaço de traube
(localiza-se o baço percutindo do 9º aos 11º espaços intercostais na
linha axilaranterior esquerda) pode indicar esplenomegalia.
 Hipersensibilidade renal (sinal de Giordano): Coloqueo paciente
sentado. Posicione-se lateralmente aopaciente. Desnude a região
tóraco-abdominal posterior. Coloque a mão sobre a 12ª costela do
paciente no ângulo costovertebral. Golpeie essa mão com a borda ulnar
da outra mão.A sensação normal é de pancada, não de dor.
PALPAÇÃO ABDOMINAL
19. Para iniciar as manobras de palpação, tente distrair opaciente;
20. Iniciar a palpação superficial (1 cm de profundidade),para verificar
hipersensibilidade e resistência muscular.Para tal, utilize a mão
espalmada nos 4 quadrantes(terminar na região dolorosa).
21. Prossiga com a palpação profunda (5 a 8 cm deprofundidade), para
avaliar sensibilidade dolorosa,vísceras e massas. Para tal, utilize a
palpação bi manualnos quatro quadrantes (terminar na região dolorosa).
22. Caso identifique uma massa, primeiro diferencie-a de umaestrutura
normalmente palpável ou de um órgãoaumentado. Depois observe:
localização, tamanho,formato, consistência, superfície,
mobilidade,pulsatilidade, sensibilidade.
23. Palpar o Fígado pela técnica de mão em garra (manobra de Mathieu):
voltado para os pés do paciente, coloque asmãos em garra, com os
dedos por baixo do rebordo costal,de baixo para cima. Solicite ao
paciente uma inspiraçãoprofunda e tente palpar a borda do fígado com
as pontasdos dedos.
24. Execute a palpação dos rins e do baço: posicione-se dolado esquerdo
do paciente (baço e rim esquerdo) ou dolado direito (rim direito).
Coloque uma mão espalmada naregião posterior do abdômen e a outra
mão em garra naregião anterior; peça ao paciente para
inspirar.Normalmente não são palpáveis.
25. Palpar a aorta abdominal, utilizando o polegar e os dedosopostos a uma
distância de 2,5 a 4 cm, repousandopróximos à linha média do abdome,
entre a cicatrizumbilical e o apêndice xifoide.
26. Manobras especiais:
 Sinal de Murphy: palpar o ponto cístico (pontopróximo à intersecção
entre a borda do músculoreto abdominal direito e o rebordo costal
direito)e pedir para o paciente inspirar. Sensaçãodolorosa logo à
inspiração pode indicar presençade inflamação.
 Sinal de Rovsing: Aplicar compressão no ponto de Mcburney (QIE) com
as pontas dos dedos. Seresultar em dor no QID, pode indicar apendicite.
 Sinal de Blumberg: aplicar pressão com aspontas dos dedos lentamente
e realizardescompressão brusca em qualquer local doabdome. Dor à
descompressão pode indicarperitonite;
 Manobra de valsava: pedir ao paciente parasoprar a mão fechada com
muita força. Issocausará o aumento da pressão intra-abdominal
epossibilitará a exteriorização de hérnias.
27. Reposicione o paciente e suas vestimentas, deixando omesmo em
posição confortável;
28. Organize o material e o ambiente;
30. Reporte os achados ao paciente e realize às devidasanotações, registrar
as queixas e as respostas humanasidentificadas.
Ilustrações:
Quadrantes abdominais Nove regiões da parede
abdominal anterior

Sondagem Nasogástrica e Nasoenteral
▪ Realização da sondagem nasogástrica e nasoenteral.

▪ Promoção da nutrição, hidratação e administração de medicamentos em
clientes comdificuldade para deglutir.
▪ Realização de drenagem do conteúdo gástrico líquido ou gasoso, com

finsterapêuticos ou cirúrgicos.
▪ Realização de lavagem gástrica.
Material:
▪ Bandeja
▪ Equipamentos de Proteção Individual (luvas de procedimento, máscara, touca
ejaleco. A depender do caso, pode-se necessitar de óculos de proteção
também);
▪ Sonda gástrica ou enteral de tamanho adequado ao paciente;
▪ Seringa 20 ml;
▪ Gel lubrificante hidrossolúvel ou anestésico gel a 2%;
▪ Soro fisiológico 0,9%
▪ Impermeável, toalha ou papel toalha;
▪ Tesoura sem ponta;
▪ Cuba rim;
▪ Micropore, esparadrapo ou fixador;
▪ Estetoscópio;
▪ Lanterna;
▪ Abaixador de língua ou hastes flexíveis.
1. Verificar a prescrição médica para sondagem gástrica ouenteral;

2. Identifique o paciente e avalie a necessidade de realizaçãodo
procedimento;
3. Explique o procedimento ao paciente e/ouacompanhante;
4. Proporcione um ambiente confortável e iluminando,sempre mantendo a
privacidade do paciente (fechar aporta ou colocar um biombo);
5. Reunir os materiais necessários;
6. Realizar a higienização das mãos;
7. Levar o material até o leito do paciente;
8. Posicionar o paciente em posição de Fowler (ou Fowleralta) ou DLD;
9. Calçar luvas de procedimento;
10. Colocar o impermeável (papel ou toalha) sob o tórax docliente;
11. Deixar a cuba rim próxima ao paciente (para o caso dopaciente
apresentar vômitos na introdução da sonda);
12. Inspecione a condição da cavidade oral do paciente e o uso de prótese
dentária.
13. Escolher a narina mais pérvia para introduzir a sonda(utilizar teste de
perviedade das narinas e inspeção comlanterna).
14. Examine qualquer deformidade, desvio, assimetria,inflamação ou lesão
cutânea. A ausência de inalaçãoindica obstrução.
15. Caso necessário, realize a higiene com gazes e SF 0,9%,desprezando
as luvas utilizadas para tal, após isso, ecalçando novas luvas.
16. Medir a sonda:
 Para sonda nasogástrica com prescrição de alimentação, utilizar método
NOX (da ponta donariz ao lóbulo da orelha, e desse ponto até oapêndice
xifoide) + XU (do apêndice xifoide aoponto médio da cicatriz umbilical)
ou utilizarmétodo OXU (lóbulo da orelha até o apêndicexifoide, e deste
ao ponto médio da cicatrizumbilical).
 Em caso de sonda nasoenteral, medir a sonda pelo método NOX e
acrescentar,aproximadamente, entre 15 e 20 cm (observar sefoi
prescrita para o duodeno ou jejuno).
17. Demarcar a medição correta com esparadrapo ou micropore;
18. Lubrificar a sonda com lubrificante ou anestésico gel;
19. Introduzir a sonda na narina selecionada até sentir umapequena
resistência, nesse ponto, pedir para o clientefletir ligeiramente a cabeça;
20. Quando possível, solicitar a colaboração do paciente,pedindo para que
faça movimentos de deglutição. Caso omesmo apresente dificuldade
respiratória, solicite querespire pela boca.
21. Continuar introduzindo a sonda, acompanhando osmovimentos de
deglutição do cliente até o ponto pré-marcado.
22. Realizar os testes de posicionamento:
 Com a seringa de 20 ml conectada à sonda, injetarde 15 a 20cm3 de ar
rapidamente através da sonda. Como estetoscópio posicionado no
hipocôndrio esquerdo,ausculte o som produzido no nível de estômago,
regiãoepigástrica, utilizando o estetoscópio;
 Com a seringa já conectada, aspire 20 ml doconteúdo gástrico;
 Determinar o pH do conteúdo aspirado. (pHgástrico:3; pH intestinal: 6,5;
pH respiratório: 7 ou maior);
 No caso da SNE, só pode ser liberada apósconfirmação de sua
localização através do RX, entãoretirar o fio guia.
23. Fixar a sonda com esparadrapo, micropore ou fixadores próprios.
24. Deixar a sonda fechada ou sob aspiração, conformeprescrição médica.
25. Deixar o paciente e a unidade em ordem;
27. Destinar corretamente os materiais;
28. Realizar educação ao cuidador e familiares sobre oprocesso de cuidar
do paciente
29. Registrar o procedimento em prontuário.
Observações:
• No caso de resistência ao introduzir a sonda, recomenda-se não forçar, para

evitarpossíveis traumas. Tente introduzir a sonda na outra narina.
• Retirar a sonda se o paciente apresentar tosse, falta de ar ou cianose;
• A SNG não é um procedimento estéril, mas é um procedimento limpo.

• Anotar tipo, tamanho, data, hora e via de inserção da sonda;
• Ao inserir a SNE, introduzir 10 ml de soro fisiológico ou lubrificante próprio
nasonda, para lubrificar o fio guia e facilitar a sua saída, retirando-o com
cuidado.
• A sonda nasoentérica só pode ser liberada para uso após confirmação de
sualocalização através do RX, conforme rotina de cada instituição.
• Após esse procedimento, orientar o cliente para permanecer durante 2 horas
emdecúbito lateral direito, 2 horas em fowler e 2 horas em decúbito lateral
esquerdo,com a finalidade de ajudar o avanço da sonda até o intestino;
• Trocar a fixação a cada 24 horas, ou sempre que necessário;
• Em caso de alimentação, manter cabeceira elevada por, no mínimo, 30 a 60
min apósadministrar o alimento
• Em caso de lavagem gástrica, conectar o equipo da solução na SNG e

infundirlentamente. Ao final, desconectar o equipo da sonda, deixando fluir o
conteúdo nocoletor. Realizar as anotações de enfermagem, tais como: horário,
volume infundidoe drenado, aspecto e reações do paciente.
• Segundo orientação do COREN, não é mais utilizado o teste de localização
de água(teste de copo).
Sondagem Retal
▪ Inserção de sonda retal.

▪ Realização de enema ou clister (50 a 500 ml de solução);
▪ Realização de Lavagem intestinal ou enteroclisma (grande quantidade de
solução).
Material:
▪ Bandeja
também);
▪ Forro impermeável;
▪ Biombo;
▪ Frasco com a solução glicerinada padronizada ou outra solução, em caso de
enema,conforme prescrição médica;
▪ Sonda retal;
▪ Lubrificante hidrossolúvel ou lidocaína gel;

▪ Comadre;
▪ Papel toalha.
1. Verificar a prescrição médica para sondagem retal;

procedimento;
3. Explique o procedimento ao paciente e/ouacompanhante;
5. Reunir o material necessário;
8. Proteger o colchão com forro impermeável;
9. Calçar as luvas de procedimento;
10. Se possível, colocar o paciente na posição de Sims(decúbito lateral
esquerdo com a perna direita fletida porcima da perna esquerda) e cobrir
o paciente com lençol,expondo apenas a área retal;
11. Colocar um pouco do gel lubrificante na ponta da sonda(cerca de 5 cm);
12. Com a mão não dominante afastar a prega intraglútea;
13. Orientar o cliente para inspirar profundamente;
14. Com a mão dominante, introduzir a sondacuidadosamente no reto
(adultos –10 a 15 cm; crianças –5 a 7,5cm; bebê – 2,5 a 3,5cm);
CLISTER/ENEMA ou LAVAGEMINTESTINAL/ENTEROCLISMA
15. Conectar o frasco de solução à sonda retal;

16. Apertar o frasco até que permita entrada de todo olíquido prescrito pela
sonda retal;
17. Após administrado todo o líquido prescrito, manter a prega intraglútea
fechada e retirar cuidadosamente asonda retal;
18. Deixar o cliente nesta posição por 2-5 minutos se possívelou pelo tempo
máximo que conseguir;
19. Colocar a comadre ou encaminhá-lo ao banheiro;
20. Higienizar o paciente após a evacuação ou fornecer omaterial para que
ele faça a higienização íntima.
21. Secar com papel toalha;
22. Destinar todo o material corretamente;
23. Deixar a unidade do paciente em ordem;
24. Colocar o paciente em posição confortável;
26. Realizar educação continuada ao cuidador e familiares.
Observações:
 Não deverá ser forçada a introdução da sonda retal, nos casos em que
for evidenciadaresistência a sua progressão;
 Se a resistência for de material fecal, aguardar para que este seja
amolecido para secontinuar com a progressão da sonda;
 Se a resistência se mantiver, pode ser que haja a presença de um
fecaloma ou tumor.Nestes casos o procedimento deverá ser
interrompido e feito os registros necessários.
 Se possível, manter o paciente em leito mais próximo ao banheiro;
Troca de bolsa de colostomia/ileostomia
Material:

também);
▪ Medidor de estomas (caso esteja disponível);
▪ Bolsa coletora de 1 peça ou 2 peças;
▪ Gazes;
▪ Água e sabão líquido suave;
▪ Tesoura (ponta romba);

▪ Caneta;
▪ Biombo;
▪ Impermeável.

procedimento;
2. Explique o procedimento ao paciente e/ou acompanhanteindependente
do seu nível de consciência;
4. Reunir o material necessário;
7. Calçar as luvas de procedimentos e outros EPIs;
8. Retirar a bolsa antiga, desprezar;
9. Realizar limpeza da pele ao redor do estoma com água esabão líquido
suave;
10. Secar o estoma e a pele ao redor delicadamente com gaze;
11. Proceder à inspeção cuidadosa do estoma e da área periestoma, no
sentido de detectar qualquer sinal decomplicação (dermatites, infecções,
necrose,sangramento, abertura dos pontos);
12. Colocar uma compressa de gaze sobre o estoma, evitandoassim a saída
de fezes.
13. Medir o estoma com o medidor e delimitar área a serrecortada com
caneta (cortar 3mm a mais).
14. Remover o papel adesivo da bolsa já recortada;
15. Aderir à bolsa à pele do paciente fazendo uma massagemsuave para
obter uma boa aderência;
16. Fechar a bolsa com clip (grampo) individualizado.
17. Posicione a bolsa de forma a facilitar o esvaziamento ehigienização da
mesma.
18. Destinar todo o material corretamente;
19. Deixar a unidade do paciente em ordem;
20. Colocar o paciente em posição confortável;
22. Realizar educação continuada ao cuidador e familiares.
Observações:
 Orientar para o autocuidado é fundamental nos casos em que exista a

indicação deperíodo prolongado da permanência do estoma e deve ser
iniciada no pós-operatório, tãologo o paciente sinta-se em condições de
aceitá-la.
 As bolsas devem ser esvaziadas quando o conteúdo drenado ocupar
entre 1/3 a 1/2 dasua capacidade;As bolsas não devem ficar muito
cheias, pela tração que provocam na pele, facilitandoseu descolamento;
 Em caso de dermatite periestoma, aplicar hidrocolóide em pó sobre a
área lesionada eaplicar a bolsa nova normalmente.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Avaliação Respiratória
Aspiração de Vias Aéreas

Superiores
Oxigenoterapia
Avaliação Respiratória
Objetivo/Finalidade: Avaliar as condições fisiológicas associadas ao sistema

respiratório, atentando-se para osachados de anormalidades.
Posições para o exame: sentado, decúbito dorsal.
Material:
▪ Estetoscópio com campânula e diafragma; fita métrica.
1. Explicar ao paciente, independentemente do seu nível de consciênciao

que será realizado, orientando-o no que poderá ajudar e preparar
oambiente adequado para realização do exame.
2. Realizar a higienização básica das mãos e reunir o materialnecessário.
INSPEÇÃO
Estática
3. Avaliar a expressão facial do paciente, atentando-se para o batimentode
asas do nariz.
4. Avaliar a postura e o formato do tórax do paciente
Normal: tórax 2:1 (diâmetro transversal é maior que o

diâmetroanteroposterior) – tórax simétrico, elíptico.
Anormal: tórax em funil (peito escavado); tórax de pombo (peito carinado);
cifoescoliose; (desvio lateral da coluna em forma de S e umacurvatura
exagerada da coluna vertebral posterior (corcunda); tóraxem barril
(globoso): diâmetro Anteroposterior é ≥ transverso.
5. Avaliar as mãos do paciente, atentando-se para baqueteamento digital e
cianose (central e periférica).
Dinâmica
6. Avaliar os movimentos respiratórios: inspiração e
expiração,expansibilidade torácica, assimetria dos movimentos,
hiperventilação ou hipoventilação.
7. Avaliar a frequência respiratória (contar o número de
incursõesrespiratórias em 1 min).
Anormalidades:
 Respiração Cheyne Stokes (períodos de apneiaalternando com
períodos de hiperventilação. É comum durante o sonode crianças e
idosos);
 Respiração suspirosa (respiração com suspirosfrequentes);
 Respiração de Kussmaul (respiração rápida e
profundahiperventilação); taquipnéia -respiração rápida e superficial
(>20 irm);bradpnéia: (<20ipm);
 Respiração de Biot (incursões podem ser rápidasou profundas e
cessar por períodos com profundidade variável,predominando
movimentos superficiais).
PALPAÇÃO
8. Realizar palpação do tórax para investigação de: áreas desensibilidade,

temperatura e umidade, presença de nódulos ou massassuperficiais.
9. Expansibilidade torácica
Posterior: avalia-se a expansão simétrica do tórax, colocando-se asmãos
aquecidas com os polegares do examinador em: T9 ou T10 dopaciente. Peça
que o paciente respire profundamente. À medida que opaciente inspira
profundamente.
Anterior: coloque suas mãos na parede anterolateral com ospolegares nas
bordas costais, apoiando em direção ao apêndice xifoide.Peça ao paciente que
inspire profundamente.
OBS: o normal é que o examinador mova os polegares para os
ladossimetricamente
10. Avaliação do frêmito tátil (toracovocal):
Posterior: use a base palmar dos dedos ou a face ulnar de uma das mãos para
tocar o tórax do paciente enquanto ele diz “trinta e três”.Comece do ápice
pulmonar e palpe de um lado para outro contornandoa área pulmonar. Evite
palpar sobre as escápulas.
Anterior: inicie a palpação sobre os ápices pulmonares nas regiões
supraclaviculares. Compare as vibrações de um lado com outroenquanto
solicita ao paciente que diga “trinta e três”. Evite palparsobre o tecido mamário
que abafa o som.
PERCUSSÃO
11. Percuta os tórax anterior e posterior (figura 4 e 5) iniciando pelo

ápicepulmonar e parte superior dos ombros (supraclaviculares) (som
normal: ressonante). Percuta os espaços intercostais, compare com
ooutro lado até as bases pulmonares, seguindo um intervalo de 5 cm.
OBS: o tecido mamário produzirá som maciço.
Atenção para as bordas superior hepática no 5° EID (macicez hepática);

cardíaca (no tórax anterior) e epigástrica (som timpânico).
OBS: sons adventícios: hiperressonante (sugestivo de pneumotórax) emaciço
(sugestivo de pneumonia).
AUSCULTA
12. Anterior: Ausculte ambos os hemitórax, realizando um zigue-

zague,iniciando pelos ápices pulmonares até a 6ªcostela.
Posterior: De pé, atrás do paciente, ausculte as regiões pulmonares:dos ápices
em C7 até as bases (em torno de T10) e, lateralmente, apartir da axila, até a 7ª
ou 8ª costela (figura 6).
Sons respiratórios normais:
 Brônquicos (região da traquéia);

 Broncovesiculares (brônquios fonte/lateral do esterno)
 Vesiculares(campos pulmonares).
Ruídos Adventícios:
 Estertores (crepitações): som suave que ocorreno final da inspiração e
são semelhantes ao som de rolar um fio decabelo entre os dedos;
 Roncos: som profundo, ouvido na expiração,relacionados ao
estreitamento da árvore traqueobrônquica (sugestivo de bronquiolite);
 Sibilos: são ouvidos na inspiração e expiração,semelhantes ao assobio,
chiado no peito (sugestivo de asma);
 Atritopleural: som do tipo rangido, ouvidos na inspiração e
expiração(sugestivo de pleurite).
13. Avaliação do Ruído vocal (ressonância vocal): Solicite ao paciente para
repetir uma frase. Ausculte. Normalmente, avoz é indistinta e branda. É
possível ouvir o som através doestetoscópio, mas não se pode distinguir
exatamente o que está sendodito.
14. Ruídos vocais:
Broncofonia: peça ao paciente para repetir a palavra trinta e três.
Normal: voz suave, abafada e indistinta.
Anormal: doenças que aumentam a densidade pulmonar, ampliam
atransmissão do som e as palavras são mais distintas;
Pectorilóquia afônica: peça ao paciente que sussurre um, dois, três àmedida
que você o ausculta.
Normal: resposta fraca, abafada, quase inaudível.

Anormal: a voz sussurrada é clara e distinta;
Egofonia: peça ao paciente para repetir um som de iiiiii longo.
Normal: ouve-se o som “iiiiii”.
Anormal: muda para um som de eeiii do tipo balido (som do bode), emáreas de
consolidação.
15. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
16. Realizar a higienização das mãos e proceder às devidas
anotações:registar as queixas e as respostas humanas identificadas.
Ilustrações:
Avaliação da
Expansibilidade Regiões para localização do frêmito:
torácica posterior vista posterior e anterior
Regiões para
avaliação da
percussão: vista
posterior e anterior

Aspiração de Vias Aéreas Superiores
▪ Realizar aspiração das vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe).

▪ Remover secreções, sangue ou corpos estranhos e manter a permeabilidade
das vias aéreasem usuários que não são capazes de realizá-la de maneira
eficiente.
Material:
▪ Unidade portátil ou fonte de vácuo em rede, sonda de aspiração compatível

com o pacienteadulto (12 a 16), luvas de procedimentos, luva estéril, soro
fisiológico ou água destilada,álcool a 70%, bolas de algodão, silicone estéril
(látex), toalha ou forro impermeável,estetoscópio, pacote de gaze, óculos de
proteção, máscaras e EPI’S.

oambiente adequado (conforme necessário).
2. Realizar a higienização básica das mãos, reunir o material necessárioe
calçar luvas de procedimento.
3. Realizar o levantamento de informações subjetivas: Dor
torácica,ortopnéia, tosse, dispnéia paroxística noturna, fadiga, dispnéia,
edema,cianose, palpitações, diaforese, sinais de hipóxia,
históriacardíaca/pulmonar pregressa e familiar, pressão parcial de O2
(80-100mmHg), saturação de O2(>95%).
4. Colocar o paciente na posição semi-fowler ou fowler (conforme
indicação clínica).
5. Baixar a grade lateral da cama.
6. Colocar toalha ou forro no peito do paciente.
7. Abrir a ampola de água destilada ou soro fisiológico 0,9%,
realizandodesinfecção externa das mesmas com algodão e álcool 70%;
colocar aampola em local adequado e próximo do procedimento.
8. Conectar uma extremidade do silicone estéril (látex) na unidadeportátil
ou fonte de vácuo em rede. Conectar a outra extremidade dosilicone
estéril (látex) na sonda de aspiração, protegendo a mesma noinvólucro.
9. Ligar dispositivo e ajustar aspiração para pressão aceitável (unidadede
parede 100 a 120mmHg e unidade portátil 10 a 15 mmHg).
10. Calçar luva estéril, segurar a sonda com a mão dominante e a outramão
o silicone.
11. Lubrificar a sonda com água destilada ou solução fisiológica.
12. Ocluir o silicone antes de iniciar o procedimento.
13. Inserir a sonda com delicadeza no assoalho da narina em direção
atraqueia (a aspiração deve ser iniciada pelo nariz) aproximadamente16
cm.
14. Desocluir o silicone e girar a sonda entre os dedos para facilitar aentrada
na narina (aspiração nasotraqueal), não aspirar mais de 10 a15 s.
15. Repetir os passos 12, 13 e14 na outra narina.
16. Para aspiração de orofaringe inserir a sonda, com o silicone ocluído,pela
lateral da boca, estimular a tosse do paciente.
17. Desocluir o silicone e realizar movimentos giratórios de dentro parafora
da boca do paciente, não aspirar mais de 10 a 15s.
18. Repetir os passos 16 e 17 do outro lado da boca.
19. Irrigar a sonda com água destilada ou solução fisiológica para limpezado
sistema.
20. Desligar o dispositivo e colocar a sonda protegida no seu invólucro.
21. Avaliar a eficácia da aspiração (FR, ausculta e expectoração).
22. Fazer um intervalo de 30s há 1 minuto se houver necessidade de
novaaspiração. Terminada a aspiração avaliar se o paciente evidencia
sonsrespiratórios melhores; melhor nível de saturação; observar
necessidade de oxigenoterapia.
23. Deixar o/a paciente confortável e o ambiente em ordem; levantar agrade
lateral da cama; recolher material desprezando em recipientepróprio.
24. Retirar luvas de procedimento e realizar higienização básica das mãos.
25. Proceder às devidas anotações; registrar as queixas e as
respostashumanas identificadas.
Oxigenoterapia
Objetivo/Finalidade: Ofertar oxigênio suplementar ao paciente para o

transporte adequado no sangue, enquantodiminui o trabalho respiratório, reduz
o estresse sobre o miocárdio e melhora a perfusãotecidual.
Material:
▪ Cateter nasal (tipo simples ou óculos) /máscara de Venturi (21%, 24%, 28%,
35%, 40%,50%)/máscara com reservatório, umidificador, fluxômetro, água
destilada, luva deprocedimento, fonte de oxigênio, esparadrapo ou micropore,
látex (silicone).
oambiente adequado (conforme necessário).
2. Realizar a higienização básica das mãos e reunir o materialnecessário.
3. Realizar o levantamento de informações subjetivas: dor
torácica,ortopnéia, tosse, dispnéia paroxística noturna, fadiga, dispnéia,
edema,cianose, palpitações, diaforese, sinais de hipóxia,
históriacardíaca/pulmonar pregressa e familiar, pressão parcial de O2
(80-100mmHg), Saturação de O2(>95%).
4. Colocar o paciente na posição semi-fowler ou fowler (conforme
indicação clínica).
5. Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo.
6. Conectar a extensão de silicone do cateter nasal/máscara
deVenturi/máscara com reservatório no umidificador de oxigênio.
7. Conectar o silicone no cateter nasal (sem retirá-lo totalmente
daembalagem) /máscara de Venturi/máscara com reservatório e testaro
sistema para observar e corrigir escapes de oxigênio.
9. Higienizar as narinas caso seja necessário.
10. Se fizer uso do cateter nasal, medir o cateter de duas formas: da
pontado nariz ao lobo inferior da orelha (pacientes com maior
rebaixamentodo nível de consciência) e da ponta do nariz à região entre
ossupercílios (pacientes conscientes).
11. Colocar o cateter nasal/máscara de Venturi/máscara comreservatório do
paciente, ajustar a faixa elástica/cordão em torno dacabeça para prender
o dispositivo de maneira confortável.
OBS: no caso de cateter simples fixá-lo no rosto do paciente com esparadrapo
ou micropore.
12. Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros
porminuto, de acordo com a prescrição médica.Totalmente o oxigênio
aplicado.
13. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
14. Retirar as luvas de procedimento, realizar a higienização das mãos
eproceder às devidas anotações: registar as queixas e as
respostashumanas identificadas.
SINAIS VITAIS & MEDIDAS ANTROPÓMETRICAS
Aferição da Temperatura Respiração
Pulso Avaliação da Dor
Aferição da Pressão Arterial
Circunferência Perímetro Cefálico (Adulto

Abdominal/Perímetro e Criança)
Abdominal
Perímetro Torácico Peso, Altura e comprimento

Aferição da Temperatura
Posições para avaliação: sentado, decúbito dorsal, Sims.
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídios para correta avaliação da

temperatura.
Fatores que afetam:
 Idade;
 Exercício;
 Mudanças posturais;
 Nível hormonal;
 Ritmo circadiano;
 Estresse;
 Local de aferição;
 Ambiente.
Executante/s: Técnico/a de Enfermagem; Enfermeiro/a.
Material:
 Equipamentos de proteção individual– EPIs;

 Termômetro;
 Relógio de parede ou de pulso com marcador de segundos;
 Água morna e sabão(limpeza);
 Gaze ou algodão;
 Álcool 70% (líquido e gel);
 Formulário para registro de sinais vitais- SSVV ou prontuário;
 Caneta.
2. Utilizar Equipamentos de proteção individual.
4. Abordagem do paciente e acompanhante (identificação, explicação do
procedimento a ser realizado ao paciente, independentemente do seu
nível de consciência. Preparar o ambiente adequado para realização da
avaliação).
6. Posicionar o paciente de forma adequada e confortável (decúbito dorsal,
sentado ou sims).
7. Desinfecção do termômetro (da haste para o bulbo) realizando
movimentos rotatórios e unidirecionais.
8. Se o nível de mercúrio estiver acima do nível desejado, agitar o
termômetro para baixo, até que a leitura esteja no nível adequado
(abaixo de 35°).
9. Avaliar local de aferição e posicionar o termômetro adequadamente
conforme local de aferição.
10. Axilar:Expor a axila do paciente e fazer a inspeção para observar lesões
ou a presença de suor. Se a axila do paciente estiver úmida, secá-la.
Colocar o termômetro bem no centro da axila, como bulbo tocando a
pele.Abaixar o braço do paciente sobre o termômetro e cruzá-lo sobre o
peito; Deixar o termômetro no local por 3-5 min. (máx.10min).
11. ORAL: Realizar inspeção e colocar o termômetro sob a língua e,com os
lábios, mantém-se o termômetro fixo, que deve ser mantidonessa
posição durante 3 minutos.
12. RETAL: Colocar o paciente na posição de sims. Coloca-se otermômetro
na mucosa retal e deve ser mantido nessa posiçãodurante 2 a 3 minutos
(segurar).
13. Remover cuidadosamente o termômetro evitando lesões.
14. Realizar a leitura ao nível dos olhos.
15. Informar ao paciente sobre o resultado da aferição.
16. Ajudar ao paciente a recolocar a roupa e deixá-lo em posiçãoconfortável
17. Realizar limpeza e desinfecção do termômetro, descrito no passo 7.
18. Realizar orientações caso necessário.
19. Reunir o material, desprezar adequadamente.
21. Registrar no prontuário dados da avaliação.
Termômetro Digital
4. Abordagem do paciente e acompanhante (identificação, explicação
doprocedimento a ser realizado ao paciente, independentemente do
seunível de consciência. Preparar o ambiente adequado para
realizaçãoda avaliação).
5. Higienizar as mãos e calçar luvas e procedimento.
6. Posicionar o paciente de forma adequada e confortável (decúbito dorsal,
sentado ou sims).
7. Desinfecção do termômetro (segurar a extremidade coloridacodificada
do termômetro digital) coma ponta dos dedos (corpo);Pegar a gaze ou
algodão e embeber com álcool a 70%; Limpar suavemente com álcool
a70%no sentido do corpo do termômetro para o bulbo, realizando
movimentos rotatórios e unidirecionais.
8. Ligar o termômetro (botão de liga/desliga-será emitido um sinalsonoro
seguido de teste do visor (LCD). Aparecerá o registro daúltima aferição,
posteriormente quando aparecer no visor às letras, neste momento você
deverá posicioná-lo para a aferição.
9. Axilar: Expor a axila do paciente (momento oportuno para inspeção,de
lesões e verificação de suor. Se a axila do paciente estiver úmida,secá-
la).Colocarotermômetronocentroda axila.Abaixar obraçodo paciente
sobre o termômetro e cruzá-lo sobre o peito; Deixar otermômetro no
local por aproximadamente 60 segundo (o mesmoemitesinais sonoros-
bips);Remover cuidadosamente otermômetro).
10. ORAL: Realizar inspeção. Coloca-se o termômetro sob a língua e,com
os lábios fechados, mantém-se o termômetro fixo nessa posiçãopor
aproximadamente 60 segundo (o mesmo emite sinais sonoros-bips);
Remover cuidadosamente o termômetro.
11. RETAL: Colocar o paciente na posição de sims. Coloca-se otermômetro
na mucosa retal e deve ser mantido nessa posição poraproximadamente
60 segundo (o mesmo emite sinais sonoros-bips);.
12. Remover cuidadosamente o termômetro evitando lesões.
13. Realizar a leitura ao nível dos olhos.
14. Informar ao paciente sobre o resultado da aferição.
15. Ajudar ao paciente a recolocar a roupa e deixá-lo em posiçãoconfortável
16. Realizar limpeza e desinfecção do termômetro, descrito no passo 7.
18. Reunir o material, desprezar adequadamente.
Cuidados Especiais:
 Em caso de dúvidas nos valores obtidos repetir a técnica.

 Sempre questionar o paciente sobre os fatores que possam interferir na
aferição, como aprática de exercício físico ou estresse.
 Proteger a privacidade do paciente isolando o local com biombos,
cortinas e/ou fechando aporta;
 Sempre avalie a existência de lesões e outras alterações de pele e/ou
mucosa no local deaferição.
 Fazer desinfecção do termômetro antes e após a verificação.
 Se após vários sinais sonoros (termino da mensuração da temperatura)
você mantiver otermômetro no reto, axila ou boca por 2 min. a
temperatura poderá ser acrescida de 0,2ºC (temperatura de equilíbrio
térmico).
 Investigaraingestãodealimentosesórealizaraferição30minutosapós(aferiç
ãooral)
 Quando a bateria precisar ser trocada aparecerá um símbolo no canto
direito do visor.
 A troca deverá ser realizada retirando a tampa do compartimento da
bateria einserindo a nova bateria com o pólo positivo para cima (lado
oposto ao visor).
Respiração
Posições para avaliação: sentado, decúbito dorsal.
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação da respiração.
Fatores que afetam:
 Exercício;
 Dor aguda;
 Ansiedade;
 Tabagismo;
 Posição corporal;
 Medicações;
 Lesão neurológica;
 Função da hemoglobina;
 Posição corporal.
Material:

 Caneta;
 Relógio de parede ou relógio de pulso com marcador de segundo;
 Formulário para registro de sinais vitais- SSVV ou prontuário.
5. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.
6. Colocar a mão no punho do cliente como se a intenção fosse
verificarsua pulsação.
7. Observar os movimentos de elevação e abaixamento do tórax; osdois
movimentos (inspiração e expiração) somam um movimentorespiratório.
8. Avalie a frequência, o ritmo e profundidade dos movimentosrespiratórios
por 60 segundos (01 minuto).
9. Informar ao paciente e ou acompanhante o resultado da avaliação.
10. Ajudar ao paciente a recolocar a roupa (considerando a exposição
dotórax) e deixá-lo em posição confortável.
Cuidados Especiais: Evite que o cliente perceba que está sendofeita

aavaliação respiratória (evitar alterações nafrequência respiratória).
Pulso
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação do pulso.
Fatores que afetam:
 Exercício;
 Temperatura;
 Emoções;
 Drogas;
 Hemorragia;
 Mudanças posturais;
 Condições cardiopulmonares.
Material:
 Relógio de parede ou de pulso com marcador de segundos;

 Caneta;
 Estetoscópio e bandeja (pulsoapical);
 Oximetro de pulso;
 Algodão.
 Equipamentos de proteção individual– EPIs.
 Formulário para registro de sinais vitais- SSVV ou prontuário.
6. Aquecer as mãos, se necessário ou calçar as luvas de procedimento.
7. Posicionar o paciente de forma adequada e confortável (sentado
oudeitado).
8. Realizar o procedimento de acordo com a técnica nos diferenteslocais
de aferição (pulso radial, ulnar, pedioso, braquial, carotídeo,temporal,
femoral, tibial (anterior e posterior).
9. Palpar o local da aferição com as polpas digitais durante 60segundos (1
minuto).
10. Avaliar ritmo, frequência e força.
11. Pulso Apical: realize as etapas 1, 2, 3, 4 e 6;Preparar o material
necessário para o procedimentoem uma bandeja.
12. Realizar desinfecção das olivas e do diafragma do estetoscópio
comalgodão embebido em álcool etílico a 70%.
13. Colocar o diafragma diretamente no tórax, entre o 4º e 5°
espaçointercostal esquerdo na linha hemiclavicular.
14. Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos (1minuto).
Avaliar ritmo e frequência.
15. Informar ao paciente e ou acompanhante o resultado da avaliação.
16. Ajudar o paciente a recolocar a roupa e deixá-lo em posiçãoconfortável.
17. Realizar orientações necessárias.
18. Reunir o material e desprezar adequadamente.
Cuidados Especiais:
 Sempre questionaro pacientesobre osfatores que possam interferirna

avaliação, como usode alguma medicação.
 Proteger a privacidade do paciente isolando o local com biombos,
cortinas e/ou fechando aporta;
 Fazer desinfecção do estetoscópio antes e após a avaliação do pulso
apical.
Avaliação da Dor
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação da dor.
Material:

 Instrumentos padronizados de avaliação geral da dor: questionário de
dor de McGill; Escala analógica visual e Escala numérica; Escala de
faces da dor; Escala Oucher;
 Caneta;
 Folha de registro ou prontuário.
4. Abordagem do paciente e acompanhante (identificação, explicação do
procedimento a ser realizado ao paciente, independentemente do seu
nível de consciência. Preparar o ambiente adequado para realização da
avaliação).
6. Realizar anamnese e exame físico (utilizar luvas de procedimento) para
identificar características da dor: intensidade, momento, localização,
qualidade, significado pessoal, fatores agravantes e aliviamdores,
comportamentos de dor.
7. Identificar a presença de sinais fisiológicos em resposta à dor:
taquicardia, taquipneia, palidez, sudorese, hipervigilancia, aumento do
tônus muscular.
8. Utilizar instrumento adequado para cada paciente (exemplo: caso o
paciente seja criança usar a escala de faces da dor, pedindo para
apontar a face na qual mais se assemelha com a sua dor).
9. Documentar a necessidade de intervenção.
10. Orientar medidas não farmacológicas de alívio da dor como posições
anatômicas que melhoram a sua dor.
11. Administração de analgésicos conforme prescrição (S/N).
12. Avaliar a eficácia da intervenção implementada e identificar se a dor
persiste (Caso dor persistir comunicar ao médico);
13. Informar ao paciente e/ou acompanhante o resultado da avaliação.
14. Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem.
15. Reunir o material e desprezar adequadamente.
Aferição da Pressão Arterial
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação da pressão

arterial.
Fatores que afetam:
 Idade;
 Estresse;
 Etnia;
 Genética;
 Sexo;
 Ritmo circadiano;
 Medicações;
 Atividade física;
 Sobrepeso/obesidade;
 Álcool;
 Drogas ilícitas;
 Sedentarismo;
 Ingestão de sódio epotássio;
 Apneia Obstrutiva do Sono;
 Tabagismo.
Material:
 Esfignomanômetro auscultatórios ou oscilométricos (dispor de

manguitos de tamanhosvariáveis);
 Estetoscópio;
 Bandeja (S/N)
 Algodão;
 Caneta, folha de registro de sinais vitais ou formulário de registro ou
prontuário.
5. Deixe-oemrepousopor 3- 5minutosemambientecalmoantesdemedir sua
PA.Pode-se aferir no paciente sentado com pés apoiados no chão,
dorsorecostado na cadeira e relaxado, deitado ou na posição de pé,
após 3minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a
hipotensãoortostática possaserfrequenteoususpeitada
oudeitado.Obraçodeveestar naalturado coração,apoiado, coma palma
damão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro
einstrui anãoconversar emanter as pernas descruzadas durante
oprocedimento de aferição.
6. Certifique-se que o paciente não tenha ingerido bebidas alcoólicas,café
ou alimentos contendo cafeína, não ter fumado nos 30minutos antes ou
ter praticado algum exercício físico nos últimos60 minutos e não esteja
com a bexiga cheia.
7. Realize a higienização das mãos, calce as luvas e desinfete as olivasdo
estetoscópio e o diafragma com algodão embebido em álcool a70%;
8. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômioe
olecrano;
9. Selecione um tamanho adequado do manguito (fazer mensuração
dacircunferência braquial);
10. Posicione o paciente adequadamente e coloque o manguito, semdeixar
folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
11. Braço: com o paciente sentado ou deitado, posicione o braço dele
aonível do coração. Vire a palma da mão para cima e instrua o
pacientea não cruzar aspernas.
12. Coxa: paciente deitado com a coxa apoiada horizontalmente. Ojoelho
deverá ficar levemente flexionado.
13. Exponha a extremidade do membro escolhido para avaliação.
14. Palpe a artéria braquial ou radial ou a artéria poplítea (se aferição
emmembro inferior). Com o manguito totalmente desinflado, coloque-
oacima da artéria centralizando as setas marcadas no manguito sobrea
artéria e o colocando de 2,3 cm acima do local de pulsação
(fossacubital) e coloque a campânula ou o diafragma do estetoscópio
semcompressão excessiva
15. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso. Observando oponteiro
do esfigmomanômetro, insufle o manguito até que apulsação da artéria
seja obliterada.
16. Desinsufle o manguito de forma lenta (velocidade de 2 mmHg
porsegundo) e uniforme.
17. Espere cerca de 1 minuto antes de insuflar novamente.
18. Coloque a campânula ou diafragma do estetoscópio sobre a
artériabraquial.
19. Insufle o manguito ultrapassando 20 a 30 mmHg do ponto onde opulso
deixou de ser sentido.
20. Desinsufle o manguito de forma lenta (velocidade de 2 mmHg
porsegundo) e uniforme.
21. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I deKorotkoff) e,
após, aumentarligeiramente avelocidadede deflação. O
Primeirobatimento escutado será a pressão arterial sistólica.
22. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V deKorotkoff). O
último batimento escutado será a pressão arterialdiastólica.
23. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som paraconfirmar
seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida ecompleta.
Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar aPAD no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valoresda
PAS/PAD/zero.
24. Retire o ar do manguito e o retire da extremidade.
25. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de
umminuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as
duasprimeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere
amédia das medidas.
26. Medir a pressão emambos os braços na primeira consulta eusar ovalor
do braço onde foi obtida a maior pressão como referência.
27. Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente.
28. Realizar orientações ao paciente.
31. Registrar imediatamente os valores de pressão aferidos com
valoresexatos sem “arredondamentos” e o braço (local) em que a PAfoi
medida.
Cuidados Especiais:
 Verificar a pressão arterial no menor tempo que for possível a fim de

impedir congestão venosa,pois o manguito age como um torniquete;
 Retirartotalmenteoardomanguitoeevitarinsuflá-
loduranteaverificaçãodepressãoarterial;
 Em caso de dúvidas nos valores obtidos dos sinais vitais repita a
técnica;
 Fazeradesinfecçãodeolivaediafragmaanteseapóscadaverificaçãodepress
ãoarterial;
 Antes de iniciar o procedimento certificar-se: se está com a bexiga cheia,
praticou exercício físico há
pelomenos60minutos,seingeriubebidaalcoólicaoucafé,esse
fumounos30minutosanteriores.
Medidas Antropométricas
Perímetro Cefálico (Adulto e Criança)
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação do Perímetro

Cefálico; Proporcionar ao aluno conhecimentos e habilidades necessárias para
detectaralterações do perímetro cefálico; Identificar anormalidades
relacionadas ao crescimento e desenvolvimento.
Material:
 Fita métrica,
 Caneta,
 Formulário para registro, prontuário e ou cartão dacriança;
 Algodão;
 Álcool 70% (líquido e gel);
 Equipamentos de proteção individual – EPIs;
4. Abordagem do paciente e acompanhante (identificação,explicação
doprocedimento a ser realizado ao paciente, independentementedo
seunível de consciência. Preparar o ambiente adequado pararealização
da avaliação).
5. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimentos.
6. Promover privacidade, utilizando biombos, se necessário.
7. Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado.
8. Fazer desinfecção da fita métrica com algodão embebido emálcool70%
e aguardar secagem espontânea.
9. Ajustar a fita métrica em torno da cabeça, logo acima
dasobrancelha,passando sobre a linha supra auricular até a
proeminênciaoccipital.
10. Realizar a leitura da medida encontrada que deverá ser obtidanoponto
de encontro da fita métrica.
11. Informar dados obtidos na avaliação e realizar orientaçõesnecessárias.
12. Deixar o paciente confortável.
13. Reunir o material e descartar adequadamente.
14. Retirar as luvas.
16. Registrar dados da avaliação no prontuário e cartão dacriança(quando
avaliar essa faixa etária).
Cuidados Especiais:Para realizar o procedimento no RN após o nascimento
torna-se obrigatório o usode luvas de procedimento.
Perímetro Torácico
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação do Perímetro

Torácico; Proporcionar ao aluno conhecimentos e habilidades necessárias para
detectaralterações do perímetro torácico; Identificar anormalidades
relacionadas ao crescimento e desenvolvimento.
Material
 Fita métrica,
 Caneta,
 Algodão;
 Equipamentos de proteção individual – EPIs (S/N);
4. Abordagem do paciente e acompanhante (identificação,explicação
doprocedimento a ser realizado ao paciente, independentementedo seu
nível de consciência. Preparar o ambiente adequadopara realizaçãoda
avaliação).
5. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento.
7. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, sentado ou em pé.
8. Fazer desinfecção da fita métrica com algodão embebido emálcool70%
e aguardar secagem espontânea.
9. Colocar a fita métrica ao redor do tórax na linha dos mamilos(criança).
10. A fita métrica deve ficar firme, mas não deve ficar apertada.
11. Comparar com Perímetro Cefálico (criança).
12. Informar dados obtidos na avaliação e realizar orientaçõesnecessárias.
15. Retire as luvas.
17. Registrar dados da avaliação no prontuário e cartão dacriança(quando
Cuidados Especiais: Para realizar o procedimento no RN após o nascimento
torna-se necessário o uso deluvas de procedimento para evitar contaminação
do profissional e do paciente.
CircunferênciaAbdominal/Perímetro Abdominal
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação da

Circunferência Abdominal/Perímetro Abdominal; Proporcionar ao aluno
conhecimentos e habilidades necessárias para mensurar econtrolar a
circunferência abdominal; Avaliação do desenvolvimento e do estado
nutricional do paciente.
Material:
 Fita métrica,
 Caneta,
 Algodão;
 Equipamentos de proteção individual – EPIs (S/N);
4. Abordagem do paciente e acompanhante (identificação,explicação do
procedimento a ser realizado ao paciente,independentemente do seu
nível de consciência. Preparar oambiente adequado para realização da
avaliação).
5. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimentos.
7. Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou em pé.
8. Fazer a desinfecção da fita métrica com algodão embebido emálcool
70% e aguardar secagem espontânea.
9. Expor apenas a região abdominal.
10. Criança: Colocar a fita métrica envolvendo o abdome na alturada cicatriz
umbilical.
11. Adultos: identificar a crista ilíaca e o último arco costal emensurar no
local do ponto médio entre eles
12. Informar os dados obtidos na avaliação e realizar asorientações
necessárias.
17. Registrar dados da avaliação no prontuário e cartão dacriança (quando
Cuidados Especiais:
 Na admissão do recém-nascido (RN) após o nascimento e pacientes

emprecauções de contato torna-se obrigatório realizar o procedimento
com luvas deprocedimentos para evitar contaminação do profissional e
do paciente;
 Em RN que ainda possuam coto umbilical, a fita métrica deverá ser
posicionadaacima do mesmo;
 Deve-se realizar o procedimento ao final da expiração;
 Não se deve realizar o procedimento imediatamente após as refeições;
 Aproveitar o procedimento para investigar possíveis anormalidades
como assimetriae abaulamento abdominal;
 Nos adultos avaliar risco para DCNT conforme valor obtido.
Peso,Altura e comprimento
Objetivo/Finalidade: Fornecer subsídio para correta avaliação do peso, altura

e comprimento; Proporcionar ao aluno conhecimentos e habilidades
necessárias para aferir eanotar os valores de peso, altura e comprimento;
Identificar valores de peso e altura e verificar o Índice de Massa Corporal (IMC)
Material:
 Equipamentos de proteção individual – EPIs (S/N).

 Balança eletrônica ou padronizada, régua móvel, escala de altura da
balança oudispositivo fixado na parede para medir altura, estadiômetro;
 Caneta;
 Formulário para registro, prontuário e ou cartão da criança;
 Papel toalha;
4. Abordagem do paciente e acompanhante (identificação,explicação do
procedimento a ser realizado ao paciente,independentemente do seu
nível de consciência. Preparar oambiente adequado para realização da
avaliação).
5. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento.
7. Observar se a balança a ser utilizada esta calibrada e calibrar se
necessária.
8. Adulto: usar uma balança padronizada ou eletrônica (verificarcalibração,
calibrar a cada mensuração, exceto a digital).Retirar objetos que possam
ter peso adicional e orientarposicionamento no centro da balança.
9. Criança menores de 2 anos: Coloque papel toalha no prato dabalança
para evitar estresse por frio.Coloque a criança em prato de balança
pediátrica mecânica,sem roupas e tudo que possa influenciar no peso.
Retire acriança da balança e devolva a mãe ou acompanhante
sepresentes.
10. Altura
Adulto/Criança: Peça para o paciente retirar sapatos, ficarereto e
olhando para frente, coloque-o próximo do dispositivofixado na parede
ou em escala de altura da balança, pés,ombros e glúteos devem estar
em contato com a superfície dodispositivo.
Comprimento
Criança menores de 2 anos: Medir o comprimento do lactenteem
decúbito dorsal (deitado) com tábua de medição horizontal:
1- Alinhar o corpo;
2- Segurar cabeça;
3- Fazer a extensão daspernas;
4- Fazer leve pressão nos joelhos.
11. Verifique o valor obtido e informe ao paciente dados obtidos naAvaliação
e realize as orientações necessárias
16. Registrar dados da avaliação no prontuário e cartão dacriança (quando
Cuidados Especiais:
 Pesar antes da alimentação.

 Não colocar a mão sobre criança, na aferição de peso, pois pode alterar
o valor.
 Se atentar para perdas de peso inexplicáveis (doença crônica ou
aguda).
 Utilizar peso e altura para cálculo do IMC.
 Utilizar peso, comprimento e altura e correlacionar com idade da criança
e valoresdos gráficos do cartão da criança.
REFERÊNCIAS
ANVISA. MANUAL. Série – Segurança do Paciente e Qualidade em
Serviços de Saúde. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília, 2013.
APECIH. Guia para Higiene das Mãos em Serviços de Assistência à

Saúde. 2003.
BARBOSA, K. T. F. et al. Guia de procedimentos de enfermagem. UNIPÊ:

João pessoa, 2019. Disponível em: https://books.unipe.edu.br/wp-
content/uploads/woocommerce_uploads/2019/05/Guia-de-Procedimentos-de-
Enfermagem.pdf#page=53. Acesso em: 27 de abril de 2020.
BARROS, A. L. B. L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto.3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROSO, W. K. S et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

ArqBrasCardiol., p.1-138, 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília: Anvisa, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Segurança do Paciente em Serviços de

Saúde: Higienização das mãos. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Brasília, DF. 2009.
BRASIL. Programa Nacional de imunização. Nota informativa nº 10/2019 –

CGPNI/DEVIT/SVS/MS. Disponível em:https://sbim.org.br/images/files/notas-
tecnicas/nota-informativa-10-2019-cgpni.pdf
CARMAGNANI, Maria I., FAKIH, Trevisani, CANTERAS, Lígia Mara Silva,

TERERAN, N. Procedimentos de Enfermagem - Guia Prático, 2ª edição.
Guanabara Koogan. 2017.
JARVIS, C. Exame físico e avaliação de saúde para Enfermagem. 6. ed. Rio
de Janeiro: Elsevier. 2012.
JARVIS, C. Guia de exame físico para Enfermagem. 7.ed. Rio de Janeiro:

Elsevier, 2016.
LIMA. I. C. Caderno de enfermagem em ortopedia: curativos orientações
básicas. Rio de Janeiro: Into, 2006.
LOBO, C. R; SARAIVA, T. L. A. Importância do procedimento banho no leito
para atendimento em enfermagem. Revista Recien, São Paulo, v.7, n.20, p.82-
90, 2017.
MALACHIAS, M. V. B, et al. 7° Diretriz Brasileira de Hipertensão.

ArqBrasCardiol, v 107, n. 3, p. 1-103,2016. Disponível em:
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSÃO_ARTERI
AL.pd f Acesso em: 27 de abril de 2020.
Marcus Vinícius Dantas da Nóbrega. Protocolo clínico: higienização das

mãos. Universidade Federal do Ceara. Página 1/11. Ceará, 2017.
OLIVEIRA AC, GAMA CS. Antissepsia cirúrgica e uso de luvas. Escola Anna
Nery, v.20, n.2, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG,
Brasil. Abr-Jun 2016.
POTTER, P. A; PERRY, A. G; ELKIN, M. K. Procedimentos e Intervenções

de Enfermagem. 9ª Edição. Elsevier Editora Ltda, 2017.
POTTER, P.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de

Janeiro: Elsevier, 2012.
POTTER, P.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. RJ:
Elsevier, 2013.
SILVA, M. T.; SILVA, S. R. Cálculo e administração na enfermagem. 5. ed.
SP: Martinari, 2018.
SOSTER, C. B. Manual do técnico de enfermagem- UPA Moacyr Scliar.
Porto Alegre, 2019. Disponivel em:
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/09/1021317/manual-do- tecnico-de-
enfermagem-upa-ms.pdf. Acesso em: 27 de abril de 2020.
TIMBY, B. K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de

Enfermagem. 10ª edição. Artmed, 2014.

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PREFÁCIO

O SEMIOPOP é uma hipermídia contendo os Procedimentos

Novas práticas educativas têm sido pensadas para agregar as

Dessa forma, o SEMIOPOP traz a descrição detalhada de todas as

Tiago Ribeiro dos Santos

Graduando do 10º semestre do Curso Bacharelado em Enfermagem

Luciano Gualberto Soares

Graduando do 8º semestre do Curso Bacharelado em Enfermagem

Lucas Dias Soares Machado

Enfermeiro. Doutorando em Cuidados Clínicos de Enfermagem e

CABEÇA E PESCOÇO (EXAME FISICO)

EXAME FISICO GERAL (MÉTODOS PROPEDÊUTICOS)

SISTEMA GENITURINÁRIO FEMENINO

SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO

SINAIS VITAIS & MEDIDAS ANTROPÓMETRICAS

Definição: Técnica de aspiração de medicamentos injetáveis.

Objetivo/Finalidade:Fornecer subsídio para correta aspiração de

▪ Equipamento de Proteção Individual - EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de

▪ Substância a ser administrada (ampola, frasco, diluente);

9. Pegar ampola e fazer desinfecção do gargalho com bolinha de algodão

9. Retirar a tampa metálica do frasco e realizar desinfecção da tampa de

▪ Evitar contaminação, principalmente evitar tocar embolo e agulha.

Ações no caso de não conformidades:

A: Medicamento em ampolaB: Medicamento em frasco-ampola

Técnica de desinfecção e quebra da ampola

Definição: Técnica de administração de medicamentos por via intramuscular

Objetivo/Finalidade: Fornecer medicação em pequeno volume por via

▪ Pacientes com tendência a sangramento.

▪ EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de procedimentos, jaleco, tênis fechado;

▪ Se verificar que o cliente é magro ou que o músculo é pequeno, e ainda assim

▪ O músculo é menos sensível a medicamentos irritantes e viscosos.

▪ Lembrar-se que é um procedimento invasivo e requer técnica asséptica.

▪ Para evitar contaminação da seringa, evitar tocar o comprimento do êmbolo

Fonte:Livro PERRY & POTTER - Procedimentos e intervenções de

Definição: Técnica de administração de medicamentos por via intramuscular

Objetivo/Finalidade: Fornecer medicação em pequeno volume por via

Contraindicações: Pacientes com tendência a sangramento; Pacientes com

▪ EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de procedimentos, jaleco, tênis fechado;

▪ Substância a ser administrada;

▪ O músculo dorsoglúteo suporta até 4 ml (3ml Timby).

▪ Em crianças, ser cuidadoso ao determinar locais para injeção intramuscular.

Ações no caso de não conformidades: No caso de lesões, optar por

▪ Uso da Técnica em Z: essa técnica é recomendável na tentativa de minimizar

▪ Há risco de infecção e risco de dano tecidual.

Definição: Técnica de administração de medicamentos por via intramuscular

Objetivo/Finalidade: Fornecer medicação em pequeno volume por via

Contraindicações: Pacientes com tendência a sangramento.

▪ EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de procedimentos, jaleco, tênis fechado;

▪ Substância a ser administrada;

▪ O músculo vasto lateral suporta até 3 ml.

Ações no caso de não conformidades: No caso de lesões, optar por outro

Fonte:Livro PERRY & POTTER - Procedimentos e intervenções de

Definição: Técnica de administração de medicamentos por via intramuscular

Objetivo/Finalidade: Fornecer medicação em pequeno volume por via

Contraindicações: Pacientes com tendência a sangramento.

▪ EPI’s: gorro, óculos, máscara, luvas de procedimentos, jaleco, tênis fechado;

▪ Substância a ser administrada;

▪ O músculo ventroglúteo é recomendado para volumes maiores do que 2ml.

Ações no caso de não conformidades: No caso de lesões, optar por outro

▪ Se a prescrição estiver com letra ilegível, não administrar.

Fonte:Livro PERRY & POTTER - Procedimentos e intervenções de

Definição: É a via de administração pela qual a substância é administrada no

Objetivo/Finalidade: Possibilitar ao estudante competências para