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Coagulopatia e COVID-19. Recomendações para uma realidade em mudança

Artigo · Outubro de 2020

CITAÇÕES LÊ

3 41

15 autores, incluindo:

Ricardo Benzadon Ricardo Valentini

Centro de Educação Médica e Pesquisa Clínica “Norberto Quirno” (CEMIC) Centro de Educação Médica e Pesquisa Clínica “Norberto Quirno”

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COAGULOPATIA E COVID-19 505

ISSN 1669-9106

ARTÍCULO ESPECIAL - REVISIÓN MEDICINA (Buenos Aires) 2020; 80: 505-511

COAGULOPATIA E COVID-19. RECOMENDAÇÕES PARA UNA REALIDAD CAMBIANTE

DARDO RIVEROS1 , DANIELA MAYMÓ1 , JULIA LAVIANO1 , FLORENCIA FORNILLO1 , JOSÉ FERNÁNDEZ1 , RICARDO
BENZADON1 , JORGE SOLIMANO1 , ROBERTO CACCHIONE1 , LEANDRO RIERA1 , PATRICIO DUARTE1 , NICOLÁS
CAZAP1, DANIEL GOTTA1 , JUAN GARCIA ALTUVE1 , RICARDO VALENTINI2 , JUAN DUPONT1

1 Servicio de Hematología, Medicina Transfusional e Transplante de Médula Ósea, 2 Departamento de Medicina Interna,
Centro de Educação Médica e Investigações Clínicas Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires, Argentina

Resumo A pandemia COVID-19 causada pelo betacoronavirus SARS-CoV-2 exige respostas rápidas
desde o campo de la medicina. O tromboembolismo venoso e arterial aumenta durante a infecção,
especialmente em pacientes críticos. Neste contexto, se uma coagulação se caracteriza por níveis elevados com a
tendência do dímero D, a tendência à queda multiorgânica, o aumento da mortalidade.
Esas anormalidades da hemostasia responderam a vários mecanismos que deben tenerse en cuenta para la toma de
decisiones terapéuticas. Analisamos a evidência científica disponível no que se refere à eficácia terapêutica da
coagulação descrita e suas complicações, com o objetivo de traçar recomendações terapêuticas realistas tendentes a
diminuir a morbilidade e a mortalidade em pacientes com COVID-19.

Palavras-chave: COVID-19, tromboembolismo, coagulação induzida por sepse, coagulação intravascular disseminada,
tormenta de citoquinas, heparina

Resumo Coagulopatia e COVID-19. Recomendações para uma realidade em mudança. A doença do coronavírus
A pandemia de 2019 (COVID-19) requer respostas médicas rápidas. O risco de tromboembolismo venoso
e arterial aumenta em pacientes criticamente enfermos com infecção por SARS-CoV-2. Há um estado de
hipercoagulabilidade que inclui níveis elevados de dímero D, com risco aumentado de falência de órgãos e aumento da
mortalidade. As anormalidades descritas na hemostasia devem ser consideradas para a tomada de decisão terapêutica.
Analisamos as evidências científicas disponíveis para a abordagem terapêutica da coagulopatia no curso da doença
com o objetivo de elaborar recomendações terapêuticas realistas visando reduzir a morbidade e mortalidade em
pacientes com COVID-19.

Palavras-chave: COVID-19, tromboembolismo, coagulopatia induzida por sepse, coagulação intravascular disseminada,
tempestade de citocinas, heparina

A pandemia COVID-19 causada pelo betacoro navirus SARS-
CoV-2 exige respostas rápidas desde o campo de medicina. É
gerado diariamente uma enorme quantidade de informações sobre
diversos aspectos da enfermedad, traduzidas em recomendações
que por la misma urgencia não é sempre cumplen com os padrões
necessários para sua aplicação.
visão fue analisar a evidência científica disponível sobre o que é
fundamental para o manejo da coagulação e suas complicações
trombóticas durante a infecção por SARS-CoV-2, com a finalidad
de diseñar recomendacio nes prevents y/o terapéuticas for the
practica clínica durante a pandemia.

El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y arterial (TEA)

está aumentado em pacientes críticos com infecção por SARS-
CoV-2. Os transformadores hemostáticos descritos neste contexto
são a expressão de um estado de hiper coagulação desencadeado
por múltiplos fatores entre os que se destacam na imobilidade, na
enfermedad crítica e na inflamação, entre outros. O objetivo de
esta re
Recibido: 25-VI-2020 Aceito: 20-VIII-2020
Direção postal: Dardo Riveros, CEMIC, Galván 4102, 1431 Buenos
Aires, Argentina
e-mail: dardoriveros@hotmail.com
Coagulopatia COVID-19 e microtrombose
Em fevereiro de 2020, o grupo do Hospital Tongji de Wu han,
China, comunicou as alterações da hemostasia em 183 pacientes
com infecção por SARS-CoV-2 e pneumonia1,2. Segure os autores,
em 72% dos casos, o cuadro hematológico que se caracteriza
como coagulação intravascular disseminada “aberta” (CID) según
os critérios da Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis
(SIHT)3 , y su presencia fue asociada a evo lución tórpida com
mortalidade elevada. Argumentaron que la coagulopatía in
COVID-19 (CIC-19) é similar à observada em infecções causadas
por outros
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506 MEDICINA - Volume 80 - Nº 5, 2020

patógenos de acuerdo al Tercer Consenso Internacional estadística. Observe que as doses de heparina são as
sobre Sepsis4 , e que as anormalidades da hemostasia que habitualmente são utilizadas como profilaxia do
descritas deben tenerse en cuenta para a tomada de TEV, e que são também as recomendações para casos
decisões terapêuticas. O SIHT desarrollado y validado com CID em sepse, cuando manifestações clínicas de
el score CIS (coagulopatía inducida por sepsis, SIC por obstrução da microcirculação (p.ej. necrose acral
sus siglas en inglés), de utilidad también en COVID-195 bilateral ou púrpura fulminans)7 .
(Tabla 1). Em uma comunicação sobre sua propia experiência,
Com o objetivo de investigar o efeito da heparina, o Connors y Levy avisa que é possível observar a
grupo mismo do Hospital Tongji estendeu suas coagulação em seus pacientes, também tem as caracte
observações retrospectivas em 449 pacientes rísticas hemostáticas de CID e uma expressão clínica
consecutivos com infecção severa, definida como tal por do minada por el comprometimento pulmonar grave con
parâmetros de fisiopatologia pulmonar6 . Noventa y ausencia de hemorragias, no vern en ellampolas
siete de los (21,6%) tem uma pontuação CIS ÿ 4. inicialmente de anormalidades do protrombina ni la
Noventa y nueve de los 449, recebendo heparina plaqueto penia8 . Recomenda-se iniciar o tratamento
(enoxaparina 40-60 mg/día ou heparina no fracionada com heparina nos dosis utilizados para profilaxis del
10 000-15 000 U/día) durante lo menos 7 dias. Com os TEV, además de adotar as medidas específicas e de
outros 350 pacientes podem ser usados exclusivamente suporte habitual no manejo dos estados infecciosos em
nas medidas de suporte habitual, sem administração de geral. Afir man que por el momento nao ha evidenciacias
heparina. Analisando a mortalidade no dia 28, verificando solidas sobre a egurued de la heparseinidade em dosis
que no grupo total não há diferenças que favoreçam a anti-coagulação plena de 9 casos en esta modalidade
quienes habian recibido heparina. Sin embargo os de CIC-1.
resultados fueron distintos cuando estratificaron os Em uma linha de tratamento semelhante, o SIHT
pacientes por el score CIS ou por los niveles de dímero-D. Los que có
comuni tenían uninter,
guias scorerecomendando
ÿ a internação de
4 anos de um nível de dímero-D > 6 veces sobre o todos os pacientes que você tem evidências de
limite superior ao normal se beneficiado com a heparina, alterações hemostáticas referidas, independientemente
você terá a mortalidade em ellos fue menor em 20% de outras nifestaciones de grave dad, para iniciar a
com respeito a los que, tendo o grau de severidad administração de heparina de baixo peso molecular
hemos diminuído tática, no la habian recibido. O aumento (HBPM) em dose de profilaxia. Não há referência de
da mortalidade entre os que não receberam heparina aumentar a dose ante situações de empeoramento,
comenzó a notar os estratos com níveis de dímero-D > recomendando terapia transfusional se existirem
4 y > 5 veces sobre o limite superior normal, aunque sin significación
alterações da mostasia com manifestações hemorrágicas9 (Tabla 2).

TABLA 1.– Puntaje de riesgo en coagulopatia induzida por sepse (SIC)5

Pontos = 0 Pontos = 1 Pontos = 2

TP-RIN ÿ1,2 > 1,2 > 1,4

Placas (×109/l) ÿ 150 < 150 < 100

Puntaje SOFÁ* 0 1 ÿ2

RIN: índice de normalização internacional; TP: tempo de protrombina; SOFÁ: Sequencial

Avaliação de falência de órgãos

*El SOFA total es la suma de los quatro elementos (SOFA respiratorio, SOFA cardiovascular,
SOFA hepático, SOFA renal)

TABLA 2.– Suporte transfusional em coagulopatia e hemorragia

Placas Fibrinógeno Relação TP normal /

TP paciente

Objetivos > 50 000 /mm3 >1,5 g/l < 1,5

TP: tempo de protrombina

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COAGULOPATIA E COVID-19 507

Desde el Hospital St. James em Dublin, Fogarty y col. en los internados en Unidades de Cuidados Intensivos
expone uma visão alternativa com respeito ao mecanismo (UCI). Caracterizada como “tormenta de citoquinas” pelo
da coagulação10. A análise de sus pacientes criben um aumento nos níveis plasmáticos de interleuquinas (IL)
compatível com CID “compen sada” ou “sobrecompensada” pró-inflamatórias (IL-1, IL-6) e do fator de necrose tumoral
devido aos critérios de SIHT, sin platetopenia, genogênio (FNTÿ) entre outros, produz lesão endotelial e induz a
del dímero-D fibrin. Explicando as mudanças como o expressão de fator tisular, inibe as vias anticoagulantes
resultado de um estímulo inflamatório intenso, o aumento naturais e ativa a fibrinólise pela liberação de ativadores
excessivo de reagentes de fase aguda na poblação do plasminógeno. Este mecanismo, conhecido como
caucásica, o que tem um riesgo trombótico 3 a 4 vezes imunotrombose por involucrar as vias da coagulação e
superior ao asiático, según resultados de estudos da inflamação, se expressa biologicamente com aumentos
epidemiológicos11. do dímero-D, LDH, IL-6, fibrinógeno, ferritina e outros
O quadro clínico dominante em seus pacientes é devido reagentes de fase aguda15.
a uma insuficiência respiratória severa que atribui a Os níveis de dímero-D e de IL-6 são correlacionados com
coagulação intravascular pulmonar localizada, postulando a gravidade da enfermedad.
que a utilização de heparina em dose de anticoagulação O perfil protrombótico induzido durante a infecção
plena pode ser de utilidade, o que deve ser demonstrado pode expressar também como síndrome antifosfolípido,
em estudos planejados com este objetivo. com presença de anticoagulante lúpico y/o anticuerpos
Na apoyo de este conceito sobre o comprometimento anticardiolipina ou anti-ÿ2GP1. Este fenômeno foi descrito
da res piratorio trombogénico, recentemente se com menor frequência que los antes de proteções, uma
comprobado em autópsias la presencia de endoteliosis, evolução dramática com tromboses de calibre pequeno,
neoangiogénesis e microangiopatía com trombose en plantando uma dificuldade com as trombóticas críticas ou
pulmones de pacientes com infección por SARS-CoV-2, com a trombocitoia induzida por heparina.
hallazgos não detectados en neumonía por influenza12.
Em neumocitos y endotelio existe uma expressão mais Outros autores descrevem também episódios de isquemia
elevada de ACE2 (enzima convertida da angiotensina cerebral em pacientes jovens, atribuindo o fenômeno de
tipo 2, según siglas em inglês), que também é um dos disfunção endotelial, produto do intenso estímulo
receptores reconhecidos como funções para o ingrediente inflamatório16-18.
do coronavírus nas células. Esto explicando a localização Ante a multiplicidade de vias que pode conduzir a
pulmonar preferencial da trombose em casos severos com CIC-1910,13.
la CIC-19 ya sus complicaciones trombóticas se impone
Se puede a aguda de risco de coagulação no curso una pregunta: ¿es la coagulopatía consecuencia de uma
de infecção por SARS-CoV-2 se associou a um ele vado ação direta viral com ativação da coagulación o es
de morte por lesão pulmonar, falla multiorgánica y producto exclusivamente de la “tormenta de citoqui nas”?
complicações trombóticas, mientras que as hemorragias 19. No primer caso os pacientes tendiam a um perfil
freqüentes. Em alguns casos, as alterações de laboratório hemostático compatível com CID, o efeito é mediado
permitem definir como CID según os critérios do SIHT, pelas citoquinas e o bloco de laboratório está caracterizado
aunque a hipoprotrombi nemia e a placatopenia não por níveis mais altos de dímero-D, hiperfibrinogenemia e
podem prolongar-se como em sepse de outras etiologias. aumento de outros marcadores de fase aguda (ferritina ,
O aumento do dímero-D é o preditor de enfermedad velocidade de sedimentação globular, proteína C reativa,
crítica e mortalidade, e as alterações da hemostasia que procalcitonina, IL-6) sem afetar significativamente as
integram a pontuação CIS em herramientas hematológicas placas no tempo de protrombina.
precificadas no processo de diagnóstico. Sem embargo, Teóricamente a resposta a esta pregunta podría po
a maior parte dos casos não podem ser classificados larizar a conduta terapêutica entre antitrombóticos e
como CID, e alguns são caracterizados por hallazgos antiinflamatórios, y ya hay varios estudos que exploram
sugestivos de microangiopatía trombótica, com aumento a atividade de fármacos acionados a atenuar ou inibir as
de ferritina e lactato deshidro genasa (LDH), ademais de consequências da imunotrombose (p.ej. dexameta sona,
evidências de microtrombose em circulação pulmonar. tocilizumab)20, 21. Mais provável é que há um efeito de
Dessa vez puede afirmar que o CIC-19 é uma combinação suma entre os processos fisiopatológicos mencionados,
de variáveis de proporção entre CID e microangiopatía aunque na maioria dos casos predominou o estímulo
trombótica pulmonar14. Sem embargo, o CIC-19 se inflamatório e o tormento de citoquinas sobre o CID
expressa mais frequentemente com outros rasgos que a induzido em forma direta pelo vírus33.
diferença tanto do CID como da microangiopatía Mientra se trata de elucidar esses aspectos, a parina
trombótica. Recentemente, se postulou que um estado é por agora o agente mais aceito para tratar esta
hiperinflamatório desempeñaría no papel principal nas coagulação, devido a sua versatilidade funcional
alterações da coagulação observadas em pacientes com (antitrombótico, estabilizador endotelial, antagonista da
COVID-19, especialmente inflamação e antiviral)22.
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508 MEDICINA - Volume 80 - Nº 5, 2020

Em ausencia de contra-indicações, a utilização de pela multiplicidade de fatores envolvidos no riesgo de

heparina na modalidade de profilaxia, com dosis bajas ou trombose no curso de esta infecção (edad, etnia,
intermedias, tem sido benéfica según a experiência de enfermedades associadas, tempo de inmovilidad/reposo,
alguns grupos, e desde esas experiencias se ha ge neralized medicação concomitante, uso de catéteres venosos centrais,
su recomendación. O objetivo é o de limitar a microtrombose respuesta inflamatoria individual, etc.). Não deve ser
e prevenir o TEV. Por el momento não hay evidencias que considerado menor a contribuição do CIC-19, você é uma
favorezcan el empleo de dosis para anticoagulación plena. expressão direta do estado coagulável gerado pela
Pero é necessário ter dados reais em relação aos riesgos convergência dos fatores mencionados e é associado em
de hemorragia e trombose durante a infecção por SARS- forma hiperdireta com a mortalidade, por lo que o manejo
CoV-2, para fundamentar o uso de heparina sobre bases apropriado de ella es una prioridade. A frequência no
sólidas nos termos de riesgos/beneficios. Um estudio hallazgo da trombose venosa também pode causar acerto
retrospectivo observacional realizado em EE.UU. es na estratégia elegida para sua detecção, você não consegue
revelador en realizar a ultrassonografia no enfermo sintomático que
este sentido23. Em 400 pacientes importantes internados e ocorreu em forma seriada para diagnóstico no período
tratados com heparina em dose de profilaxis clássica, as subclínico.
hemorragias graves se observam em 5,6% dos casos A frequência do TEA é bastante menor (3%-5%),
críticos e causadores de morbidez, mientras que a frequência peromente predomina em pacientes mais jovens com
do TEV comprobado por de imagens fue de 7,6% , de forma localização no sistema nervoso central e impõe considerações
significativamente inferior ao documentado inicialmente pelo diagnósticas e terapêuticas algo mais conflituosos16-18.
grupo de Wuhan por series europeas. Outro dado de Recentemente se comunicou também
interesse aportado por esta experiência e que um padrão o comprometimento sistêmico arterial grave em siete adultos
de laboratório compatível com CID se associa com mayores com COVID-19 e com enfermedades cardiovas
hemorragias, tanto que um perfil de laboratório indicativo de culares associadas30.
etiologia inflamatória (trom bocitose, hiperfibrinogenemia, Por razões logísticas e epidemiológicas o diagnóstico
ferritina e procalcitonina elevada) aumenta a riesgo de por imagens do TEV ou do TEA em pacientes hospitalizados
trombose. Por isso, recomenda-se com cautela no momento é difícil, especialmente na UCI.
de usar a heparina neste contexto, especialmente na eleição Además, o recurso da utilização do dímero-D nestas
da dose, Varios estudios en marcha está dirigida a esclarecer
circunstancias pierde eficacia, aunque una reciente
a utilidade da heparina em COVID-19 nos termos do riesgo comunicación le adjudication un alto valor preditivo negativo
e benefícios, usando profilaxia clássica com dose baixa em TEV durante a infecção por SARS-CoV-2 e alguns
(enoxaparina 40 mg/dia), profilaxia com dose intermediária grupos também são importantes no arsenal diagnóstico
em quatro doses mais severas (enoxaparina 30-40 mg cada neste cenário31. Por estas razões não se verifica o
12 h) ou anticoagulação plena com heparina não fracionada diagnóstico cribado, recomenda-se estudar apenas o
(HNF) ou com HBPM24, 25. paciente sintomático e usar métodos de imagens que podem
operar na UCI (ultrasonografia compressiva e
Outros anticoagulantes não foram testados no CIC-19 ecocardiografia). Se não for possível impedir o diagnóstico
em pacientes internados e não podem ser recomendados com outros meios (p. ej. a angiotomografia), você não pode
por hora. Em casos com evidências claras de microangiopatía iniciar a anticoagulação nas enfermedades críticas
trombótica algunos especialistas postulam a utilização de respaldadas apenas na evidência clínica.
terapia de troca plasmática, aunque este procedimento deve
ser validado adequadamente neste cenário14. A prevenção do TEV na UTI o na sala geral se base na
administração de HBPM o de HNF na baixa dosagem em
todos os pacientes com COVID-19, de acordo com as
normas habituais de profilaxia antitrombótica, siempre y
A complicação tromboembólica cuando no haya contraindicaciones (hemorragia) ative e/o
plaquetopenia <30 000 /mm3 ), no caso de se aplicar
Os pacientes internados por COVID-19 têm um alto nível medidas de profilaxia mecânica (p. ej. compressão neumática
para o desenvolvimento de TEV e TEA, de acordo com os intermitente). Esta recomendação se sustenta na alta
resultados de alguns estudos e relatórios de casos. incidência de trombolismo que se observa em pacientes
As frequências referidas para o TEV son muy variables, hospitalizados, há vários grupos de um proponente profilaxis
oscilando entre os 8% e os 69% e predominando a embolia com uma dose maior ou intermediária de heparina e existem
de pulso sobre as tromboses venosas, especialmente na critérios que supongan um riesgo mais elevado. Uno de
UCI, a mortalidade para os graves aproximadamente esos criterios es la severidad de la CIC-19, recomendán
40%23,26-29 . A ampliação da diferença das cifras sobre a dose dosis intermedia para casos de alto riesgo (score
prevalência de TEV pode explicar
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COAGULOPATIA E COVID-19 509

CIS ÿ 4 y/o dímero-D > 4 veces sobre o limite superior en los que coexistem outros fatores de riesgo cardiovascu
normal) e dose baixa para o resto, sempre reguladas de lar (obesidad, antecedente de TEV, inmovilidade ou
acuerdo à função renal e ao peso ou ao índice de massa repouso prolongado) é razoável iniciar la profilaxia
corporal (IMC). Tendo sido invocada também a utilização domiciliar com heparina en dosis baja o AOD33, anterior
de HBPM ou de HNF em dose de anticoagulação completa estudio basal de la hemostasia para detectar precozmente
para pacientes de alto riesgo, por causa das evidências alteraciones que puedan condicionar la estrategia del seguimiento.
atuais sobre a eficácia e segurança desta modalidade em
limitadas, por ser necessário esperar resultados de Considerações finais
estudos projetados especialmente para aclarar este
aspecto, se trata de pacientes que também tem um riesgo Contingência e incerteza dominando o panorama da
hemorrágico desdeñable23, 28. O perfil debe continuar pandemia COVID-19. Hipóteses novas e provocativas
durante 14 a 30 dias desde o egresso do hospital, según como as que envolvem as células progenitoras
recomendações recentes. Para esta fase de extensão hematopoyéticas e as mesenquimáticas na gênese da
puede ser mais cómodo o uso de anticoagulantes orales enfermedad habilitam a exploração de novas rotas
directors (AOD), pero hay que tener en cuenta o problema fisiopatológicas e terapêuticas15. Se a coyuntura impuser
das possíveis interações de estos agentes com outros a necessidade de dar respostas espertas a uma realidade
medicamentos que são utilizados durante a enfermedad32, dramática, você deve traduzir em recomendações que
33. geralmente estão baseadas em dados de estudos
No que se refere ao tratamento do TEV, deve-se seguir retrospectivos ou em relatórios de casos isolados. Estas
as normas habituais de anticoagulação inicial com heparina ca racterísticas dificultam a concreção de consensos ne
(preferencialmente HNF por infusão continua em pacientes cesarios para o manejo da enfermedad em suas múltiplas
críticos e inestáveis) e passar por luego a dicu marínicos facetas. Sem embargo, se houver essas limitações, no
oa AOD durante 3 meses, sin olvidar el riesgo potencial campo hematológico se constatam algumas evidências
de los últimos em cuanto a las interações medicamentosas. que permitem recomendações delineares institucionais
Em embolia de pulmão com hipotensão ou instabilidade para a prática diaria32-35 (Tabla 3).
hemodinâmica corresponde a considerar a possibilidade 1. La CIC-19 tem um significado pronóstico
de trombolisis sistémica, e de existir contraindicação de determinado. Definindo um aumento muito intenso como
usar o método instrumental guiado com catéter. o CID, um mecanismo fisiopatológico sabe-se mais do que
O tratamento do TEA suele ser multimodal e individual um estímulo inflamatório intenso que se expressa pelo
dualizado (antiagregação plaquetária, anticoagulación, significado do dízimo dízimo, hiperfibrinogenia e o sin o
fibrinólisis o intervencionismo vascular)18-20, 25. seu popprombinemia. Não obstante, uma minoria de
La mayoría de los pacientes a los que se les pacientes pode ter alterações das características de
diagnostics la infección transcurren la enfermedad no hemostasia do CID em função dos critérios do SIHT.
hospitali zados. A conduta hematológica a tomar con los
es motivo de algunas dudas. Por enquanto, temos que ter Você pode avaliar a sepultura do CIC-19 com a
maiores certezas, o manejo deve ser baseado em medidas pontuação CIS (Tabla 1). Un puntaje ÿ 4 es de alto riesgo
voltadas para a situação particular. Em los casos y se traduce en alta mortalidade, y el mismo impacto pronóstico

TABLA 3.– Heparina e tromboembolismo venoso em COVID-19

Situação/Diagnóstico Profilaxia Profilaxia Anticoagulação

padrão intermediário

Internacional

Alto riesgo* X

Baixo riesgo X
Trombose venosa X

Embolia de Pulmão** X
Ambulatórios X***

*Pontuação CIS ÿ 4 y/o dímero-D> 4 veces sobre o limite superior normal, y/o criterios de
severidad pulmonar (frecuencia respiratoria ÿ 30/min o PO2 ÿ 93% o PO2/FiO2 ÿ 300 mmHg)
**Con instabilidad hemodinámica evaluar trombolisis sistémica o guiada por catéter
***Si tienen fatores de riesgo adicionais (inmovilización, obesidade, TEV anterior)
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510
tiene el dímero-D cuando su valor supera 4 vezes o limite
máximo normal. Para detectar em forma precoce estas
anormalidades se aconseja solicitar estudios de hemos
tasia al momento de la internación y luego cada 48-72 h.
2. Em casos hospitalizados com CIC-19 y score de alto
riesgo y/o elevação nos níveis de dímero-D (ÿ 4 veces sobreção com HBPM ou HNF em dose de anticoagulação e com
o limite superior normal) se recomenda o uso de HBPM em
dose de profilaxis intermedia (enoxapa rina 40 mg cada 12 durante 3 meses com dicumarínicos ou com AOD.
h) o HNF sódica (12 U/kg/hora) com o objetivo de controlar
a microtrombose e diminuir a incidência de TEV. La misma
recomendación e valida
para pacientes internados com infecção severa (frequência CO pode ter experiência com outros medicamentos que
respiratória ÿ 30/min, PO2 ÿ 93%, PaO2 / FiO2 ÿ 300
mmHg)6 . Aún não há dados sobre a proteção e a segurança
da heparina em doses de anticoagulação para estas
situações.
Em pacientes hospitalizados não há critérios de CIC-19 anticoagulación, fibrinólisis, intervencionismo endovascular).
de alto riesgo ni de enfermedad pulmonar severa se
recomenda profilaxia com dose baixa de enoxaparina (40
mg cada 24 h) ou HNF sódica (9 U/kg/h).
Nos casos em que a coagulação é definida como CID
“aberta”, hecho poco frecuente según comunicações
recentes23, o tratamento deve ser centrado nas medidas
de suporte habitual nos processos infecciosos, la terapia
transfusional para reponer los hemostáticos en caso de
hemorragia ativa (Tabla 2), e heparina em dose baixa como
perfil de TEV ou como tratamento em casos com obstrução
de la
microcirculación periférica (“purpura fulminans”)3 .
3. Em todos os casos, a heparina deve ser prescrita e
não há contraindicação para seu uso (sangrado ativo e/ou
plaquetopenia ÿ 30 000/mm3 ) e considerando o risco de
hemorragias36.
La dose se ajustará de acuerdo a función renal y al IMC
• Depuração de creatinina ÿ 30ml/min: enoxaparina
20-30 mg cada 24 ho HNF sódica 9 U/kg/hora
•I MC > 30: enoxaparina 0,5 mg/kg cada 24 h por via
subcutânea
Como critério geral se prefere o HNF sobre o HBPM en
enfermos clinicamente inestáveis que podem requerer
procedimentos invasivos, o que tem insuficiência renal.
4. O TEV tem uma alta incidência (8%-69%) com
ampliações de variações según fatores diversos (enfermedad
crítica, estrategia diagnóstica, etnia, etc.). A prevenção do
TEV em pacientes internados deve ser realizada según o
enunciado nos pontos 2 e 3, mientras que nos casos não
hospitalizados se recomenda profilaxia com dose baixa
(enoxaparina 40 mg cada 24 h) somente nos aquellos que
tengan fatores de riesgo adicionais ( inmobilização,
obesidade, antecedentes de TEV, neoplasias). O perfil deve
ser estendido durante 14-30 dias desde o egresso do
hospital ou do levantamento da internação domiciliar.
5. Aconselhe-se que o diagnóstico de tromboembolismo
se efetue preferencialmente com as ferramentas disponíveis
MEDICINA - Volume 80 - Nº 5, 2020
en el punto de atención (ultrassonografia Doppler, ecocar
diografía). Não é possível que se repita a metodologia
padrão para confirmar o diagnóstico (p.ej. angiotomografía).
6. O tratamento do TEV deve ser iniciado na interna
os objetivos habituais para a situação, estendendo a terapia
7. O AOD é uma opção possível no perfil de tendida e
no tratamento do TEV luego da internacionalização.
Pero não tem experiência em contexto com ellosVID-19, o
podem ser utilizados durante a infecção.
8. En TEA el tratamiento não está aun debidamente
pautado pero en general comprende una estrategia
multimodal individualizada para cada situação (antiagregación,
Estas recomendações vinculam o caráter preliminar, ya
que novos dados vão surgir na realidade cambiante da
pandemia que previsivelmente vai ser editada par cialmente
nossa concepção fisiopatológica e terapêutica do CIC-19 y
sus consecuencias.
Conflito de interesses: Ninguno para declarar
Bibliografia
1. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Parâmetros anormais de
coagulação estão associados a mau prognóstico em pacientes
com pneumonia por novo coronavírus. J Thromb Hemost
2020; 18: 844-7.
2. Lillicrap D. Coagulação intravascular disseminada em pacientes
com pneumonia 2019-nCoV. J Thromb Hemost
2020; 18: 786-7.
3. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al, The Scientific
Standardization Committee on DIC da International Society on
Thrombosis Haemostasis: Orientação para diagnóstico e
tratamento da coagulação intravascular disseminada a partir
da harmonização das recomendações de três diretrizes. J
Thromb Haemost 2013; 11: 761-7.
4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. As Definições
do Terceiro Consenso Internacional para Sepse e Choque
Séptico (Sepse-3). JAMA 2016; 315: 801-10.
5. Iba T, Nisio MD, Levy JH, et al. Novos critérios para coagulopatia
induzida por sepse (SIC) seguindo a definição de sepse
revisada: uma análise retrospectiva de uma pesquisa nacional.
BMJ Open 2017; 7: e017046.
6. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. O tratamento
anticoagulante está associado à diminuição da mortalidade em
pacientes graves com doença de coronavírus 2019 com
coagulopatia. J Thromb Haemost. 2020; 18: 1094-9.
7. Levi M, Scully M. Como eu trato intravascular disseminada
coagulação. Sangue 2018; 131: 845-54.
8. Connors JM, Levy JH. COVID-19 e suas implicações para
trombose e anticoagulação. Sangue 2020. doi: 10.1182/
sangue.2020006000.
9. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. Orientação provisória da ISTH
sobre reconhecimento e manejo de coagulopatia em CO
VID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1023-6.
10. Fogarty H, Townsend L, Ni Cheallaigh C, et al. COVID-19
Machine Translated by Google
COAGULOPATIA E COVID-19
coagulopatia em pacientes caucasianos. Br J Haematol 2020. doi:
10.1111/bjh.16749.
11. Huang D, Wong E, Zuo ML, et ai. Risco de tromboembolismo
venoso em mulheres grávidas chinesas: estudo de tromboembolismo
venoso de Hong Kong. Res de Sangue 2019; 54: 175-80.
12. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Endotelite vascular
pulmonar, trombose e angiogênese em Covid-19. N Engl J Med
2020. doi: 10.1056/NEJ Moa20154322
13. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. A enzima conversora de
angiotensina 2 é um receptor funcional para o vírus corona da
SARS. Natureza 2003; 426: 450-4.
14. Levi M, Thachil J, Iba T, Levy JH. Anormalidades de coagulação e
trombose em pacientes com COVID-19. Lanceta Hematol 2020; 7:
e438-40.
15. Debuc B, Smadja DM. O COVID-19 é uma nova doença
hematológica? Representante Rev de Células-Tronco 2020; 1-5. doi: 10.1007/
s12015-020-09987-4.
16. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopatia e anticorpos
tifosfolipídeos em pacientes com Covid-19. N Engl J Med 2020;
382: e38.
17. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, et ai. AVC de grandes vasos como
característica de apresentação do Covid-19 em jovens. N Engl J
Med 2020; 382: e60.
18. Li Y, Li M, Wang M, et al. Doença cerebrovascular aguda após
COVID-19: um único centro, estudo retrospectivo observacional.
Stroke Vasc Neurol 2020. svn-2020-000431.
doi: 10.1136/svn-2020-000431. Online antes da impressão.
19. Editorial. Coagulopatia COVID19: uma história em evolução. www.
thelancet.com/hematology Vol 7 de junho de 2020
20. Keller MJ, Kitsis EA, Arora S, et al. Efeito dos glicocorticóides
sistêmicos na mortalidade ou ventilação mecânica em pacientes
com COVID-19. J Hosp Med 2020; 15: 489-93.
21. Zhang C, Wu Z, Li JW, Zaho H, Wang GQ. Síndrome de liberação
de citocinas em COVID-19 grave: o antagonista do receptor de
interleucina-6 tocilizumabe pode ser a chave para reduzir a
mortalidade. Agentes Antimicrobianos Int J 2020; 55: 105954.
22. Thachil J. A heparina versátil no COVID-19. J Throm
Haemos 2020; 18: 1020-2.
23. Al-Samkar H, Karp Leaf RS, Dzik WH, et al. COVID-19 e coagulação: 36. Xu JF, Wang L, Zhao L, et al. Avaliação do risco de tromboembolismo
sangramento e manifestações trombóticas da infecção por SARS-
CoV-2. Sangue 2020; 136: 489-500.
24. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Associação de anticoagulação de
dose de tratamento com sobrevida intra-hospitalar entre hos
Ver estatísticas de publicação
511
pacientes pitalizados com COVID-19 J Am Coll Cardiol 2020;
S0735-1097 35218-9. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.001.
25. Atallah B, Mallah SI, AlMahmeed W. Anticoagulation in COVID-19
Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020; pvaa036. doi: 10.1093/
ehjcvp/pvaa036.
26. Tal S, Spectre G, Kornowski R, Perl L. Tromboembolismo venoso
complicado com COVID-19: O que sabemos até agora? Acta
Hematol 2020; 1-8. doi: 10.1159/000508233
27. Zhang L, Feng X, Zhang D, et al. Trombose venosa profunda em
pacientes hospitalizados com doença por coronavírus 2019
(COVID-19) em Wuhan, China: prevalência, fatores de risco e
desfecho Circulação 2020. doi: 10.1161/CIRCULA
TIONAHA.120.046702.
28. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidência de
complicações trombóticas em pacientes críticos de UTI com
COVID-19. Thromb Res 2020; 191: 145-47.
29. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. Alta incidência de eventos
tromboembólicos venosos em pacientes com COVID-19 graves
anticoagulados. J Thromb Haemost 2020. doi: 10.1111/jth.14869.
30. Kashi M, Jacquin A, Dakhil B, et ai. Trombose arterial grave
associada à infecção por Covid-19. Thromb Res
2020; 192: 75-7.
31. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalência de tromboembolismo
venoso em pacientes com nova pneumonia grave por coronavírus.
J Thromb Haemost 2020; 18: 1421-24.
32. Spyropoulos AC, Levy JH, Ageno W, et al. Comunicação do comitê
científico e de padronização: orientação clínica sobre o diagnóstico,
prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em pacientes
hospitalizados com CO VID-19 .J Thromb Haemost 2020. doi:
10.1111/jth.14929.
33. Connors JM, Levy JH. COVID-19 e suas implicações para trombose
e anticoagulação. Sangue 2020; 135: 2033-40.
34. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 e doença
trombótica ou tromboembólica: implicações para prevenção,
terapia antitrombótica e acompanhamento. J Am Coll Cardiol 2020;
75: 2950-73.
35. Vazquez FJ, Korin J, Baldessari EM, et al. Recomendações para o
uso de tromboprofilaxis em pacientes hospitalizados por COVID-19
na Argentina. Medicina (B Aires) 2020; 80 (Suplemento III): 65-6.
venoso e sangramento em pacientes com COVID-19.
Research Square 2020. En: https: //assets.research square.com/
files/rs-18340/v1/manuscript.pdf; consultado agosto 2020.