Peelings Quimicos Dermoabrasão Rebecca Small

Peelings Quí
rasa-o
Micro de-._..,
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&Produtos opttos
Rebecca Small • Dalano Hoang • Jennifer Under

Apresentaçáo de John L Pfenninger
5upot- do'~ Silvia ~<Mina Kaminsky Jedwab
-
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Guia Prático de -
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Peelings Químicos,
Microdermoabrasão
& Produtos Tópicos
Títulos da série:
Procedim Prpcedimen
com Toxi Preenchim
Botulínica Cutâneos
Rebecca Small O~lono tto>ng Rebecca Small • Dolono Hoang

"''~~-vo 1Jto ........ n \. N"M:...)fi,MO A.'~~~o;~ck.Jot>nl.~~.MO
Guia Prático de
- ---- -------
Peelings Químicos,
Microdermoabrasão
& Produtos Tópicos
Editora da Série
-
Rebecca Small, MO, FAAFP
Assistant Clinicai Professor
Departm ent ofFamily and Community Medicine
University of California, San Francisco, CA
Director, Medicai Aesthetics Training
Natividad Medicai Center
Family Medicine Residency Program- UCSF Affiliate
Salinas, CA
Editores Assistentes
Oalano Hoang, OC
Clinic Director,
Monterey Bay Laser Aesthetics,
Capitola, CA
Jennifer linder, MO, FAAO

Assistant Clinicai Professor,
Department o f Dermatology
University o f California, San Francisco
Guia Prático de Peelings Químicos, Microdennoabrasão ISBN 978-85-8053-066-7
& Produtos Tópicos
Copyright ~ 2014 by Di Livros Editora :.tda.
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Rio de Janeiro - RT/Brasil
CEP 20270-232
Telefax: (21) 2254-0335
dilíwo;@diliwos.com.br
www.dili\TOs.com.br
Tradução: Supervisão ela Trad11çiW:

CARLOS HENRIQUE DE ARAUJO COSENDEY SILVIA KA:RINA KA.MINSKY JED'WAB
Médico-R! lv!édica-Dermatologista Graduada pela UNIFESP
Residência em Dennatologia e Especialização em
Cosrniatria pela UNIFESP
Pós-Graduaç~o em Dermatologia e Laser pela
Fawldade de Medicina da Fundação do ABC
Diretora Cllnica do Centro Dennatológiw
Skinlaser, Selo Partio - Brasil
Todos os direitos reservados. Nenhumn parte desta publicação poderá ser reprodu.tida,
total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem a<~torização, por escrito, da Edítora.
Nota
A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de seguranÇ3 padronizada devem ser segu;das, mu,
à medida que novas pesquisas e a experiettda cJ(nica ampliam o nosso conhecimento, são nec.ss:trias e apropriadas
modificações no tratamento e na farmacoternpia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes
forneddns pelo fabricante de cada produto a ser admtnistrado, a fim de c.onfirmar a dose recomendada, o método
c a duração do tratamento e as contramdicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabUídade de, com base em
sua experi!ncia e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para oda caso. Para
todas as 6.nalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer
lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência dcst:tpublicação.
A responsabilidade, perante terceiros e a Edítora Di Lh'ros, sobre o conteúdo totll desta publicação, incluindo ilus-
trações, autorizações e créditos correspottdentes, é inteira e exclusivamente do(s) auto;-(es) da mesma.
A Editora
Edição original:
A Practical Guide to Chemical Peels, ,'l['u;rodennabrasiott ISBN-13: 978-1-60913-151-7
é- Topical Products ISBN- lO: 1-60913-151-7
Copyríght C 2013 by LJPPJNCOTT WlLLIAMS & 'W1LKINS, a WOLTERS KLUW'J:lR business

A Praclical Guide to Chemica/ Puls, Microdermabrasion 6- 7opical Prodr1ets edited by Rebecca Small;
associate editors, Dalano Hoa~~g and Jennifer Lmder
All Rights Reserved
Authorized translation from English langu2.ge edition published by Ilppincott \\llllla.ms & Wilkins,
a '\V'oltcrs Kluwer business
Editoração Eletrõnica: CLR Balieiro

Impresso no Brasil - Printed in Brazil
Como conferencista, editor, autor e revisor médico, te-
nho amplas oportunidades de avaliar muitos palestrantes
e também ampla literatura médica. Depois de revisar essa
série de livros sobre procedimentos cosméticos da Dra.
Rebecca Small, concluí que essa série deve ser uma
das melhores, mais detalhadas e práticas descrições
sobre o assunto que encontrei até agora. Como
médico cuja prática limita-se unicamente a
realizar procedimentos de consultório, vejo muita
utilidade nesses textos para os médicos e os pacientes que eles atendem.
O objetivo do cuidado médico é levar os pacientes a sentirem-se melhor e
ajudá-los a ter melhor qualidade de vida, que se estenda por um período produtivo
máximo. As intervenções podem ser dirigidas aos aspectos emocionais/psiquiátri-
cos, médicos/físicos ou melhoria da autoimagem.
Para muitos médicos, a realização de procedimentos clínicos traz excitação
à prática da medicina. A possiblidade de ver concretamente o que foi realizado
fornece um feedback que todos nós buscamos quando cuidamos de nossos pa-
cientes. Em alguns casos, isso consiste em retirar um tumor. Em outros, pode ser a
realização de um procedimento de triagem para certificar-se de que o paciente não
está doente. Talvez seja fazer com que os pacientes sintam-se mais satisfeitos com
sua aparência. Qualquer que seja a razão, a prática da medicina de "mãos à obra" é
mais recompensadora para alguns médicos.
No final da década de 1980 e início da década de 1990, houve renovado inte-
resse em torno da realização de procedimentos no contexto da atenção primária.
Isso não incluía procedimentos hospitalares, mas sim os que poderiam ser realiza-
dos nos consultórios. Coincidentemente, os pacientes também se mostraram inte-
ressados por procedimentos menos invasivos como colecistectomia laparoscópica,
ablação endometrial e outros. A procura por cirurgia plástica de "reconstituição
extrema" diminuiu, à medida que foram realizados avanços tecnológicos que pos-
sibilitavam uma abordagem mais suave e amigável ao "rejuvenescimento': Os indi-
v
vi Apresentação
víduos gerados na éltima explosão demográfica depois da li Guerra Mt:ndial (baby

boomers) aumentavam numericamente e desejavam manter seu aspecto joviaL Isso
não significava apenas m elhoria da autoimagem, mas também ajudava esses indiví-
duos a competir social e profissionalmente com uma geração mais jovem.
Na ocasião, essas forças representadas pelos avanços tecnológicos, pelo inte-
resse dos profissionais e pelas demandas dos pacientes resultaram em um aumento
numérico expressivo da demanda por "proced.írnentos minimamente invasivos",
que se disseminaram para todas as áreas da medicina. Na verdade, a cirurgia plás-
tica e os procedimentos estéticos foram afetados por essa tendência. Nos últimos
10 a 15 anos, surgiram muitos procedimentos novos, atualizações e avanços nessa
área. A medida que cresciam rapidamente as demandas dos pacientes por esses
tratamentos novos, os médicos perceberam que havia um novo mundo inteiro de
procedimentos que precisavam incorporar à sua prática, caso quisessem continuar
a prestar os mais modernos serviços estéticos.
A Dra. Rebecca Small, eclitora e autora dessa série de livros sobre procedi-
mentos cosméticos, tem ficado na linha do movimento na área dos procedimentos
estéticos. Ela tem escrito extensivamente e conduzido numel'Osos workshops para
ajudar outros profissionais a aprender as últimas técrúcas. Ela tem experiência prá-
tica para saber e:'{atamente o que os médicos precisam para desenvolver sua prática
e descreve "as últimas e melhores" nestes livros. Utilizando seus conhecimentos na
área, a Dra. Small sabiamente escolheu os tópicos presentes nos volumes:
• Guia prático para: procedimentos com toxina botulínica

• Guia prático para: procedimentos com preenchimentos cutâneos
• Guia prático para: peelings químicos, microdermoabrasão c produtos tópicos
• Guia prático para: procedimentos cosméticos a laser
A Dra. Small não apresenta apenas uma revisão sucinta e superficial sobre
esses temas. Pelo contrário, os livros compõem guias aprofundados sobre como
realizar esses procedimentos. Os focos dessa série são as palavras "prática" e "apro-
fundada': Não há desperdício desnecessário de palavras esotéricas, embora cada
procedimento seja e2.."Plicado em um formato claro, conciso e útil que permite que
os médicos em todos os níveis de e..x:periência aprendam e lucrem com a leitura
desses textos.
O esboço básico desses livros consiste em anatomia pertinente; .indicações e
contraindicações específicas; diagramas específicos sobre como fazer e explicações
sobre a realização dos procedimentos; complicações e como lidar com elas; tabelas
com comparações e quantidades de materiais necessárias; instruções que devem
ser fornecidas aos pacientes antes e depois dos procedimentos; formulários de
consentimento (um aspecto que nos poupa muito tempo); exemplos de anotações
dos procedimentos, e uma lista de fornecedores de suprimentos. Em cada texto, há
uma relação ampla com bibliografia atual.izada para leitura adicional. As fotogra-
fias são abundantes e demonstram a realização de procedimentos, assim como as
Apresentação vii
imagens de antes e depois. Esses textos abrangentes foram escritos de forma cla-
ra para os profissionais que desejam "aprender tudo" sobre os tópicos abordados.
Os pacientes certamente desejam esses procedimentos e a Dra. Small fornece as
informações para atender às demandas dos médicos que querem aprender como
realizar tais procedimentos.
Esses livros são bem recebidos pelos profissionais que se interessam por pro-
cedimentos estéticos. Mesmo para os que não se interessem por realizar tais proce-
dimentos, sua leitura é fácil e interessante e pemútirá que os leitores se atualizem
com as informações disponíveis hoje em dia, de forma que possam orientar mais
sabiamente seus pacientes.
A Dra. Small realmente escreveu uma série singular de livros sobre Procedi-
mentos Cosméticos. Em minha opinião, os livros serão muito bem recebidos e
muito apreciados por todos os que os utilizarem.
John L. Pfenninger, MD, FAAFP

Founàer and President, 7he Medica[ Procedures Center
PC Founder and Senior Consultant, The National Procedures Institute
Clinicai Professor of Family Medicine, iVfichigan State College
oJHuman Medicine
Depois da publicação do artigo "Aesthetic Procedures in
Office Practice" (Procedimentos Estétícos na Prática d e
Consultório), recebi numerosas perguntas e solicitações
de treinamento em medicina estética para médicos e re-
sidentes. O elemento comum a essas indagações tem
sido a necessidade de recursos educativos e treina-
mento de qualidade em procedimentos estéti-
cos, que possam ser prontamente incorpora-
dos à prática no consultório.
À medida que a tendência em medicina estética afasta-se das operações ra-
dicais e caminha no sen tido dos procedimentos que produzam melhoras sutis, o
número de procedimentos estéticos minimamente invasivos continua a crescer.
Esses procedimentos (inclusive peelings químicos, microdermoabrasão, produtos
tópicos, injeções de preenchedores dérmicos e toxina botulínica, lasers e tecno-
logias baseadas em luz) tornaram-se as modalidades principais de tratamento
para envelhecimento facial e rejuvenescimento cutâneo. Essa série de livros sobre
procedimentos cosméticos pretende ser um guia realmente prático para médicos,
assistentes médicos, enfermeiros praticantes, residentes em treinamento e outros
profissionais de saúde interessados em medicina estética. A série não é abrangente,
mas inclui os procedimentos estéticos modernos minimamente invasivos que po-
dem ser prontamente incorporados à prática no consultório de forma a beneficiar
diretamente nossos pacientes e alcan çar confiavelmente resultados satisfatórios
com incidência baixa de efeitos colaterais.
O objetivo deste livro sobre cuidados da pele e produtos tópicos - o terceiro
da série de guias práticos sobre procedimentos cosméticos - é fornecer instruções
passo a passo para a realização de tratamentos esfoliantes no consultório e esque-
mas de cuidados domiciliares diários da pele para tratar fotoenvelhecimento cutâ-
neo. A introdução funciona como um fundamento e descreve conceitos básicos
em medicina estética, que são essenciais ao sucesso dos procedimentos estéticos.
Também há uma revisão de anatomia, inclusive as regiões que devem e as que não
ix
X Prefácio
podem ser tratadas, de forma a ajudar os médicos a realizar os procedimentos

com mais eficácia e menos complicações. Cada seção é dedicada a um procedi-
mento de cuidados da pele ou um esquema de produtos tópicos, e cada capítulo
sobre peelings químicos enfatiza as técnicas de aplicação dos produtos específicos.
Também existem vídeos instrutivos disponíveis on-line que demonstram os pro-
cedimentos. Embora os tratamentos descritos neste livro tenham sido escolhidos
com base nos índices baixos de complicações, também descrevemos sugestões de
tratamento das complicações e os problemas encontrados mais comumente nas
consultas de seguimento clinico. Por fim, também incluímos sugestões atualiza-
das para o tratamento de outros problemas cutâneos estéticos comuns, inclusive
hiperpigmentação, rosácea e acne. O médico experiente pode apreciar as suges-
tões de combinações dos tratamentos estéticos de forma a melhorar os resultados,
avanços recentes no desenvolvimento de novos produtos e recomendações perti-
nentes ao reembolso dos procedimentos.
Depois de serem iniciados na prática dos procedimentos esfoliativos, os mé-
dicos são encorajados a iniciar com peeling~ químicos Sl:perficiais básicos e ajus-
tes conservadores de microdermoabrasão e, depois de algum tempo, progredir
para os peelings mais agressivos e os ajustes mais intensos, à med:da que adqui-
rem conhecimentos e habilidades. Os melhores resultados do tratamento da pele
fotoenvelhecida ou dos outros problemas dermatológicos estéticos podem ser
consegtúdos com a combinação de peelings químicos, microdermoabrasão e pro-
dutos tópicos aplicados conforme os métodos descritos neste guia prático. Além
disso, esses tratamentos também podem ser combinados seguramente com laser e
outros procedimentos à base de luz, além de injeções de preenchedores dérmicos e
torina botulínica, de forma a tratar alterações mais avançadas do envelhecimento.
O objetivo deste livro é servir como guia e não substituir a e.\.'Periência ào pro-
fi.ssional. Para adquirir as habilidades necessárias à realização de procedimentos
estéticos, recomenda-se um curso de treinamento formal e também a preceptoria
de um profissional experiente.
Agralfecimentos - -- ---
Tenho profunda gratidão e respeito p elo Dr. Dalano H oang,

meu editor associado e marido. Ele tem estado comigo em
cada etapa do caminho como Diretor Médico de nossa clíni-
ca de estética e em muitos outros aspectos da minha vida.
Embora ele pessoalmente não realize procedimentos
estéticos, seus conhecimentos sobre os múltiplos
aspec tos da m edicina estética são amplos e ines-
timáveis. Seu estilo claro e conciso de escrever foi
fu ndamental à elaboração deste livro de procedimentos práticos e também dos
livros sobre procedimentos com preenchedores dérmicos e toxina botulínica.
Também gostaria de agradecer à Ora. Jennifer Linder, também minha editora
associada. Seus conhecimentos e sua experiência com procedimentos e produtos
de cuidado com a pele contribuíram enormemente p ara este livro.
Me us agradecimentos especiais ao Dr. John L. Pfenninger e ao Dr. E.J. Maye-
a ux, que me inspiraram, apoiaram e ensinaram muito sobre educar e escrever.
Os residentes de medicina da University of California (San Francisco) e do
Natividad Medicai Center merecem reconhecimento especial. Seu interesse e en-
tusiasmo pelos procedimentos estéticos levaram-me a elaborar o primeiro currí-
culo de treinamento em medicina estética de família em 2008. Também expresso
meu reconhecimento especial aos médicos de atenção primária que participaram
dos meus cursos de estética realizados nas conferências nacionais da American
Academy o f Family Practice ao longo dos anos. As d úvidas e as sugestões desses
médicos solidificaram ainda mais a necessidade dessa série de guias práticos.
Estou em débito com minha equipe de consultório em Capitola por seu apoio
logístico e administrativo incansável, principalmente a Tiffany Sorensen. Seus
conhecimentos práticos e sua experiência como esteticista clínica são altamente
reconhecidos.
Também desejo expressar meus agradecimentos especiais aos profissionais da
Wolters Kluwer Health, que tornaram essa série de livros possível, principalmente
Sonya Seigafuse, Doug Smock, Nicole Dernoski, Freddie Patane e também Indu
xi
xii Agradecimentos
Jawwad e Jenny Ceccotti de Aptara. Poi um prazer trabalhar com Liana Bauman, a
artista bem dotada que produziu todas as ilustrações desses livros.
Por fim, goslaria de dedicar esle terceiro li\rro da série ao m eu 1ilho, Kaidan
Hoang, pelos abraços e beijos intermináveis com os quais me recebia, .:1ão impor-
tava quão tarde eu chegasse em casa depois de trabalhar neste projeto.
Apresentação v
Prefácio ix
Agradecimentos xi
Seção 1: Anatomia 1
Seção 2: Introdução e
Conceitos Fundamentais 5
Seção 3: Peelings Químicos 39
Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos 41
2 Peeling de Ácido Alfa-Hidroxílico: Ácido Glicólico 87
3 Peeling de Ácido Beta-Hidroxílico: Ácido Salicílico 95
4 Peeling de Ácido Tricloroacético 103
5 Peeling de Jessner 1 11
6 Outros Peelings Compostos Autoneutralizantes:
Ácido Tricloroacético e Ácido Láctico 121
7 Peeling de Retinoide: Retinol 131
Seção 4: Microdermoabrasão 137

Seção 5: Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 159
Anexo 1: Estrutura e Funções da Pele 215
Anexo 2: Formulário de Admissão do Paciente 221
Anexo 3: Formulário de Análise da Pele 223
Anexo 4: Consentimento para Tratamentos de Cuidados da Pele 225
Anexo 5: Instruções para Antes e Depois dos Tratamentos de Cuidados da Pele 227
Anexo 6: Anotações dos Procedimentos de Cuidados da Pele 229
Anexo 7: Fornecedores de Suprimentos para Microdermoabrasão 237
Anexo 8: Fornecedores de Suprimentos para Peeling Químico e Produtos Tópicos 233
Bibliografia 237
Índice Remissivo 247
Todos os videoc/ipes dos procedimentos podem ser encontrados no website do livro.
xiii
PEELINGS QUI MICOS, MICRODERMOABRASAO & PRODUTOS TÓPICOS
Anatomia
Glândula e dueto écrinos
Junção dermoepidérmica
Estrato
córneo
Estra to Cll
granuloso ê
QJ
Estrato "O
"ã.
espinhoso w
Estrato
basal
Derme
papílar
Cll
Derme E
~
reticular Cl
FIGURA 7 Anatomia da pele.
1
2 Peelings Quimicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
Corneócito descamando
E~rato
corneo
{
Estrato
granuloso
-c
Estrato
espinhoso
Derme
Ceratinócito basal
FIGURA 2 Epiderme.
Corneodesmossoma
Corneócito
Estrato
córneo
FIGURA 3 Estrato córneo.

Anatomia 3
Estrato basal
Profundidade da esfoliação (cerca de 80 !Jm)
Muito
superficial - ,_..,.,.....,._~_..-.!..,..,__..,.. <1.1
§
Até 20 11m <1.1
"O
'õ.
w
Média
Até 450 1-1m
<1.1 ,
.....
Profunda E"3
..... v
Até600 11m <1.1 · -
0~
Tecido adiposo
(cerca de 2 mm)
FIGURA .C Profundidades d a esfoliação.
PEELINGS QUIMICOS, MICRODERMOABRASÃO & PRODUTOS TÓPICOS
Introdução e
Conceitos Fundamentais
Os procedimentos esfoliativos realizados no consultório, inclusive peelings quími-
cos, microdermoabrasão e aplicação de produtos tópicos destinados a uso diário,
podem ser incorporados a qualquer tipo de prática médica de forma a ajudar os
pacientes a obter uma pele saudável e melhorar sua aparência. Esses procedimen-
tos também são realizados frequentemente para manter e melhorar os resultados
de outros procedimentos estéticos como tratamentos a laser, luz intensa pulsad a
e soluções injetáveis. Estar atualizado nessa área da medicina pode ser uma tarefa
atemorízante, tendo em vista as inúmeras opções terapêuticas e informações dis-
poníveis, grande parte sem qualquer comprovação. Este guia prático seleciona as
informações clinicamente relevantes e as apresenta em um formato simples, de
forma que o médico possa realizar avaliações e tratar distúrbios dermatológicos
e queixas estéticas comuns, com ênfase em fotoenvelhecimento cutâneo. Todos
os tratamentos descritos aqui podem ser realizados separadamente; contudo, sua
combinação apropriada pode melhorar os resultados alcançados. Essa abordagem
integrada também é amplamente modificável e permite que os profissionais de
saúde individualizem os tratamentos de forma a atender às necessidades especí-
ficas de cada paciente. O livro também descreve as abordagens terapêuticas para
hiperpigmentação, eritema facial (inclusive rosácea e pele sensível) e acne, além de
propor sugestões de forma a combinar os cuidados da pele com outros procedi-
mentos estéticos, inclusive tratamento a laser e soluções injetáveis.
Envelhecimento Cutâneo
Os sinais visíveis de envelhecimento são causados por uma combinação de fato-
res fisiológicos (intrínsecos) e ambientais (extrínsecos). A exposição excessiva à
radiação ultravioleta (UV) é um dos principais fatores responsáveis pelos danos
à pele e, em geral, esses efeitos são descritos como lesão solar, fotoenvelhecimen-
to, lesão actínica e envelhecimento induzido pela radiação UV Outros fatores de
envelhecimento extrínsecos são tabagismo, d ieta, padrões de sono e ingestão de
álcool. O fotoenvelhecimento pode evidenciar-se por uma ou mais das seguintes
manifestações clínicas (Fig. 1 e demais figuras citadas a seguir):
• Alterações da textura
• Rugas (Fig. 2)
• Poros dilatados (Fig. 3)
• Pele seca e áspera
• Elastose solar (Fig. 4)
5
6 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
Lentigos
Telangiectasias
Flacidez
FIGURA 1 Pele fotoenvelhecida (realçada por computador). (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
FIGURA 2 Rugas. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)

lnrrodução e Conceiros Fundamentais 7
FIGURA 3 Poros dilatados. (Cortesia da PCA SKIN.}
FIGURA 4 Elas tose solar, lentigos e coloração amarelada. (Cortesia

da Ora. Rebecca Small.)
8 Peelings Químicos, Microde rmoabrasão & Produtos Tópicos
• Flacidez e frouxidão (Fig. 5)

• Alterações da pigmentação
• Hiperpigmentação: lentigo (Figs. 4, 6 e 10), sardas escurecidas (Fig. 7),
pigmentação mosqueada (Figs. 8 e 9)
• Poiquilodermia de Civatte (Fig. 11)
• Hipopigmentação (Fig. 12)
• Manchas amareladas (Fig. 4)
1 Flacidez e frouxidão. (Cortesia da Ora. Rebecca

Small.)
FIGURA 6 Lentigos. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)

Introdução e Conceitos Fundamentais 9
FIGURA 7 Sardas escurecidas. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
IGURA 8 Pigmentação mosqueada da face. (Cortesia da Ora.

Rebecca Small.)
10 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópico s
/GUTlA t Pigment ação mosqueada do tórax. (Cortesia da Ora.

Rebecca Small.)
GUR,. Lentigos, ceratoses seborreicas e adelgaçamento da

pele. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
lnuodução e Conceitos Fundamentais 11
11 Poiquilodermia de Civatte. (Cortesia da Ora.

Rebecca Small.)
FIGURA 12 Hipopigmentação. (Cortesia da Ora. Jennifer linder.)

12 Pee/ings Qui mico s, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
• Alterações vasculares
• Telangiectasias (Fig. 13) e eritema
• Alterações degenerativas
• Lesões benignas (ceratoses seborreicas [Figs. 10 e 14], hiperplasia sebácea
[Fig. 15] e angiomas de cereja [Fig. 16])
• Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas (ceratoses actínicas, carcinomas basoce-
lulares e espinocelulares e melanomas)
FIGURA 13 Telangiectasias. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
Anatomia da Pele
A pele pode ser dividida em três camadas: epiderme, derme e tecido subcutâneo
(veja Seção de Anatomia, Fig. 1). As estruturas e as funções das diferentes camadas
da pele e seus componentes estão resumidas no Anexo L
A epiderme é a camada m ais superficial da pele e é formada por quatro tipos
de células: ceratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e células de Merkel.
A epiderme também pode ser subdividida em estrato córneo (camada mais super-
FIGURA 14 Ceratose seborreica. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
FIGURA 15 Hiperplasia sebácea. (Cortesia da Ora. Jennifer Linder.)
ficial de células mortas) e estrato granuloso, estrato espinhoso e estrato basal (os
três planos que contêm células vivas) (veja seção de Anatomia, Fig. 2).
O estrato córneo é formado pelos corneócitos (ceratinócitos mortos) e lipí-
deos e é descrito como barreira epidérmica. Essa camada funciona como barreira
à evaporação, mantendo a hidratação e a elasticidade da pele, além de atuar como
barreira física protetora contra micróbios, traumatismo, substâncias irritantes e
luz ultravioleta. Os corneócitos contêm o fator umidificante natural (FUN) da
pele, que conserva a hidratação do estrato córneo. Os corneócitos estão aderidos
FIGURA 16 Angioma cereja ou nevus rubi. (Cortesia da Ora. Rebecca

Small.)
entre si por corneodesmossomas. Uma camada dupla lipídica circunda os corneó-

citos e é formada por duas lâminas de fosfolipídeos, que possuem cabeças hidro-
fílicas e duas caudas hidrofóbicas (veja seção de Anatomia, Fig. 3). A epiderme
precisa ser continuamente renovada para manter sua integridade e desempenhar
suas funções normais. Na pele jovem e saudável, é necessário cerca de um mês
para que os ceratinócitos migrem da camada basal de células vivas da epiderme
até a superfície do estrato córneo e descamem durante o processo de renovação
da epiderme. A Figura 2 da seção de Anatomia mostra a estrutura da epiderme e
ressalta o processo de maturação dos ceratinócitos.
O pigmento de melanina, que determina a cor da pele e causa hiperpigmenta-
ção, concentra-se principalmente na epiderme, mas em algumas doenças cutâneas
(p.ex., alguns tipos de melasma) também é encontrado na derme. Existem dois
tipos de pigmento melânico: feomelanina e eumelanina. A feomelanina tem co-
loração amarelada ou avermelhada e está presente na pele clara. A eumelanina é
marrom ou negra e é o tipo predominante de melanina encontrada na pele mais
escura. A síntese de melanina (melanogênese) ocorre dentro dos melanócitos da
camada basal da epiderme. A etapa reguladora fundamental é a conversão enzimá-
tica inicial da tirosina em melanina pela tirosinase. A melanina é acondicionada
em melanossomas (organelas intracelulares existentes nos melanócitos) que, em
seguida, são distribuídos para os ceratinócitos epidérmicos circundantes {Fig. 17).
A melanina desempenha a função fisiológica de proteger os núcleos dos ceratinó-
citos, de forma que não absorvam a radiação UV deletéria; a eumelanina tem mais
capacidade de absorver este tipo de radiação. Quando a pele fica exposta à radia-
ção UV, a síntese de melanina é aumentada e, clinicamente, isto se evidencia por
escurecimento ou bronzeamento da pele. O número de melanócitos é semelhante
nos indivíduos de pele clara ou escura; contudo, a quantidade e a distribuição da
Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 15
Ceratinócito
Distribuição dos
melanossomas
LuzUV :-...__ Me lanó cito

Hormônios estimulado
Inflamação
Fármacos
Gravidez
Hemocromatose
Doença de Addison IEB =Ativação
FIGURA 17 Melanogênese.
melanina na epiderme são diferentes. A pele clara tem menos melanina por cen-
tímetro quadrado e melanossomas menores, que se concentram abundantemente
em grumos ligados às membranas. A pele escura tem mais melanina e melanosso-
mas maiores, que se distribuem uniformemente (Fig. 18).
A derme está localizada sob a epiderme e pode ser subdividida em derme pa-
pilar sup erficial e derme reticular mais profunda (veja seção de Anatomia, Fig. 1).
O tipo celular predominante na derme é o fibroblasto, que é abundante na derme
papilar e esparso na derme reticular. Os fibroblastos sintetizam a maioria dos com-
ponentes da matriz extracelular (MEC) da derme, que inclui proteínas estruturais
(como colágeno e elastina), glicosaminoglicanos (como ácido hialurônico) e pro-
teínas de adesão (como fibronectina e lamininas).
Abaixo da derme e acima da musculatura subjacente está a camada de tecido
subcutâneo ou fáscia superficial. Essa camada é formada por gordura e compo-
nentes fibrosos.
16 Peelings Qu ímicos, Microdermoabra.são & Produtos Tópicos
Pele escura Pele clara
Melanossomas
Melanócito
Melanossomas grandes Melanossomas pequenos

e cheios, contendo e pontilhados, contendo
pigmento melânico pigmento melânico
escuro claro
FIGURA Jtl Características das peles clara e escura.
Histologia do Envelhecimento Cutâneo

A pele fotoenvelhecida tem maturação desorganizada e mais lenta dos ceratinóci-
tos e menos adesão celular em comparação com a pele mais jovem e saudável. Es-
ses fatores reduzem a descamação e formam um estrato córneo áspero e espessado,
que desempenha menos eficientemente sua função de barreira. O estrato córneo
também tem pouca refletância à luz, que se evidencia por opacidade ou manchas
amareladas (amarelo-acinzentadas). A água escapa mais facilmente da pele e causa
desidratação, que pode ser evidenciada por acentuação da perda de água transepi-
dérmica (PATE). A violação da barreira epidérmica também permite maior pene-
tração de substâncias irritantes, que podem estar associadas à hipersensibilidade
e ao eritema cutâneo. A pele fotoenvelhecida também apresenta alterações da pig-
mentação, que são causadas pela hiperatividade dos mclanócitos e pela deposição
desorganizada de melanina na epiderme. As regiões com excesso de melanina são
evidenciadas como hiperpigmentação, enquanto as áreas com escassez de melani-
na aparecem como hipopigmentação.
Na derme, a exposição crônica à radiação UV causa vários efeitos deletérios na
MEC. As proteínas estruturais como o colágeno são decompostas em consequên-
cia da hiperatividade das enzimas (p.ex., metaloproteinases matriciais) e enfra-
quecidas porque desenvolvem ligações cruzadas (crosslinkage). Em combinação
com a redução da síntese de colágeno que ocorre com o transcorrer do tempo, essa
degradação acelerada do colágeno contribui para a formação das linhas e das rugas
finas. Alguns pacientes com fotoenvelhecimento avançado têm elastose solar, que
consiste em massas emaranhadas de elastina degradada na derme; clinicamente,
esses danos evidenciam-se por rugas profundas, manchas amareladas e espessa-
mento da pele. A dilatação anormal dos vasos sanguíneos da denne também é
comum e causa o eritema facial e as telangiectasias visíveis. A Figura 19 ilustra as
alterações da pele fotoenvelhecida.
Hiperpigmentação
~ --i, E~trato
;z " '
corneo
espessado
Epiderme
celular
~ adelgaçada
>- Atrofia
-daderme
--::-:--- Atrofia do
~~~;:;~~==*=~~ tecido
subcutâneo
Redução das Redução das

A B fibras de elastina fibras de colágeno
FIGURA 19 Pele jovem {A) e pele fotoenvelhecida {B).
Considerações Étnicas Dermatológicas

Além das diferenças de cor, também existem outras diferenças histológicas e fisio-
patológicas entre as peles clara e escura. O estrato córneo é mais espesso na pele
escura e isto pode contribuir para distúrbios cutâneos agravados pela compacta-
ção (inclusive acne). A derme também tende a ser mais espessa na pele escura. Os
vasos sanguíneos da derme são mais proeminentes e dilatados, sugerindo uma
resposta inflamatória exagerada, que pode contribuir para a suscetibilidade maior
à hiperpigmentação.
Procedimentos Esfoliativos
A esfoliação periódica realizada por meio de procedimentos como peelings quí-
micos e microdermoabrasão, combinados com a aplicação domiciliar diária dos
18 Peelings Químicos, M icrodermoabrasão & Produtos Tópicos
produtos de cuidados da pele, melhora a função e a aparência geral da pele e trata

eficazmente as alterações da pele fotoenvelhecida. Esses procedimentos de esfo-
liação, também conhecidos como tratamentos de esfoliação cutâneo superficial,
removem as camadas mais externas da pele por métodos químicos ou mecânicos,
respectivamente. Os efeitos desses procedimentos na pele estão baseados nos prin-
cípios da cicatrização de feridas, ou seja, a cicatrização controlada da epiderme
com remoção das camadas superficiais da pele estimula a renovação das células e
forma estruturas mais saudáveis na epiderme e na derme.
O processo natural de turnover das células cutâneas é uma sequência complexa
de etapas que, por fim, resultam no desprendimento das células cutâneas mortas
cornificadas. Esse processo pode ser facilmente danificado pelo envelhecimento,
por doenças cutâneas e por agressões ambientais. A descamação anormal confere
uma aparência deslustrosa e torna a pele seca e áspera, além de ser um fator fisio-
patológico fundamental em muitos distúrbios cutâneos comuns.
Independentemente do método de esfoliação usado, os efeitos são semelhan-
tes, ou seja, regular o processo de renovação epidérmica natural da pele, estimular
a produção dos componentes da MEC (inclusive colágeno e glicosaminoglicanos)
e até mesmo a distribuição de melanina e, por fim, melhorar a função de barreira
da epiderme. As alterações histológicas observadas na pele depois de uma série de
tratamentos esfoliativos incluem estrato córneo mais fino e homogêneo, aumento
da espessura da derme com ampliação da síntese de colágeno e elastina e acentua-
ção da hidratação da pele. Melhoras clínicas perceptíveis podem ser evidenciadas
na textura áspera da pele, rugas finas, diâmetro dos poros, cicatrizes superficiais da
acne, na acne propriamente dita e na hiperpigmentação.
Peelings Químicos
Os compostos utilizados nos peelings químicos são basicamente ácidos aplicados
topicamente para remover as camadas mais superficiais da pele. Com base em sua
profundidade de penetração na pele, os peelings químicos podem ser classifica-
dos em superficiais, de média profundidade e profundos (veja seção de Anatomia,
Fig. 4). Este livro enfatiza os peelings superficiais, que removem parcial ou total-
mente o estrato córneo e podem penetrar na epiderme. Na tabela ilustrada a se-
guir, há exemplos de diferentes tipos de peelings químicos. O leitor pode encontrar
informações mais detalhadas na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais
dos Peelings Químicos, enquanto as técnicas específicas de aplicação de cada tipo
estão nos respectivos capítulos.
Tipos de Peelings Químicos Exemplos de Soluções de Peeling Superficial
Ácidos alfa-hidroxmcos Ácido láctico, ácido glicólico

Ácidos beta-hidroxmcos Ácido salicílico
Ácido tricloroacét ico Ácido tricloroacético até 20%
Tipos de Peelings Químicos Exemplos de Soluções de Peeling Superficial

Peelings compostos: Peeling de Jessner (ácido láctico/ácido salicílico/
autoneutralizantes resorcinol), ácido salicílico/ácido mandélico
Pee/íngs compostos: que requerem Ácido glicólico/qualquer outro peelíng
neutralização
Retinoides Ácido retinoico, retino!
Os produtos usados nos peelings químicos realizados no consultório, também

conhecidos como back bar products (produtos de uso profissional), podem ser
adquiridos das empresas que produzem soluções químicas para peeling, ou das
empresas que fornecem produtos de uso clínico para cuidados da pele. Algumas
empresas fabricam ou distribuem soluções de peeling e podem ter preços mais
competitivos. Em geral. as empresas que fornecem produtos de uso clínico para
cuidados da pele oferecem suporte adicional com treinamento e informação e
podem ter linhas de produtos tópicos de cuidados da pele, que complementam
suas soluções para peeling químico. O Anexo 8, Fornecedores de Suprimentos para
Peelit1g Químico e Produtos Tópicos, relaciona os fornecedores de soluções e su-
primentos para peeling químico.
Mirrnd~rmoabr s~o
Microdermoabrasão (MDA) é um procedimento de esfoliação mecânica para es-

foliação cutânea superficial. Em geral, o equipamento necessário para fazer MDA
consiste em um aparelho a vácuo de sistema fechado, que aspira a pele e a coloca
em contato com um elemento abrasivo existente no aplicador manual (handpiece),
inclusive uma ponteira de diamante ou partículas suspensas em aerossol. O ele-
mento abrasivo é passado sobre a pele para produzir abrasões superficiais na su-
perfície cutânea. Os restos removidos da superfície são aspirados, recolhidos e des-
cartados depois do tratamento. O estrato córneo é inteiramente removido após
duas passagens na maioria dos aparelhos de MDA, que produzem esfoliação com
profundidades comparáveis a dos peelings químicos superficiais. A seção sobre Mi-
crodermoabrasão deste livro fornece informações adicionais. As empresas forne-
cedoras de equipamentos para microdermoabrasão estão relacionadas no Anexo 7.
Produtos Tópicos de Cuidados da Pele

Os produtos tópicos de cuidados da pele podem ser usados para melhorar o as-
pecto e promover pele saudável em qualquer paciente. A potência desses produtos
varia entre os fármacos que são comercializados com ou sem prescrição e afetam
a estrutura e a função da pele, ou os produtos cosméticos que alteram a aparência
da pele. Os cosmecêuticos fazem parte do espectro desses produtos e trazem be-
nefícios perceptíveis à pele.
20 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tó picos
A seção subsequente enfatiza os produtos desenvolvidos para limpar, tratar e

proteger a pele fotoenvelhecida, que são conhecidos como Esquema de Produtos
Tópicos para Pele Fotoenvelhecida. A seguir, há uma revisão e uma descrição das
bases teóricas desse Esquema, que está descrito com mais detalhes na seção sobre
Produtos Tópicos de Cuidados da Pele. Esses produtos de rejuvenescimento, que
consistem basicamente em cosmecêuticos, também são selecionados com base em
sua compatibilidade com os peelings químicos superficiais e/ou tratamentos por
MDA, porque as modalidades combinadas de tratamento potencializam os resul-
tados. Algumas opções alternativas de produtos tópicos são igualmente eficazes. O
Esquema de Produtos Tópicos pode ser modificado para atender às necessidades
específicas de cada problema dermatológico, como eritema facial dos pacientes
com rosácea e pele sensível, acne ou hiperpigmentação. As recomendações dos
esquemas para tratar esses problemas específicos estão descritas na seção sobre
Produtos Tópicos de Cuidados da Pele.
Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida

l. Agente de limpeza facial suave
O propósito de um agente de limpeza é remover sujeira, óleo, maquiagem e
outros detritos acumulados na pele e permitir que outros produtos atuem mais
eficazmente. Essa é a primeira etapa de qualquer esquema de cuidado diário da
pele e deve ser realizada antes da aplicação dos produtos de tratamento tópico.
O agente de limpeza ideal limpa eficazmente a pele sem remover os lipídeos
naturais. Um agente de limpeza suave em base cremosa deve ser utilizado para
tratar a pele fotoenvelhecida.
2. Fatores de crescimento
Os produtos à base de fator de crescimento fibroblástico estimulam a síntese
de colágeno e outros componentes da MEC pelos fibroblastos. Em geral, esses
produtos contêm substâncias secretadas pelos fibroblastos, inclusive um fator
de crescimento epidérmico, fator beta transformador do crescimento e fator
de crescimento derivado das plaquetas. Os produtos à base de fatores de cres-
cimento podem ser obtidos de várias fontes, inclusive fibroblastos do prepúcio
humano de recém-nascidos, ou um fator de crescimento epidérmico humano
recombinante desenvolvido a partir de fungos e bactérias. Em geral, o produto
à base de fatores de crescimento é acrescentado ao esquema diário de cuidados
da pele para melhorar a hidratação e reduzir a aspereza, a hiperpigmentação e
as rugas da pele fotoenvelhecida.
3. Retinoides
Os retinoides tópicos são derivados e análogos da vitamina A, que incluem
produtos potentes comercializados com prescrição (p.ex., tretinoína e seus de-
rivados, inclusive tazaroteno) e produtos cosmecêuticos menos ativos (p.ex.,
retino! e retinaldeído, veja seção de Produtos Tópicos de Cuidados da Pele,
Fig. 1). Os retinoides estimulam o turnover epidérmico saudável e a função
normal da pele porque reduzem a coesão entre os corneócitos e facilitam a

descamação, inibem a melanogênese, têm funções antioxidantes, estimulam a
síntese de colágeno e reduzem a ceratinização dentro dos folículos pilosos (i. e.,
poros entupidos). Esses produtos podem tratar muitos componentes do foto-
envelhecimento, inclusive aspereza, linhas finas, flacidez e hiperpigmentação.
Embora os retinoides comercializados com prescrição (p.ex., tretinoína) sejam
altamente eficazes no rejuvenescimento cutâneo, eles não podem ser combi-
nados facilmente com os tratamentos esfoliativos e outros procedimentos de
rejuvenescimento da pele. Por essa razão, os retinoides comercializados com
prescrição geralmente são utilizados isoladamente nos tratamentos de cuidado
da pele, enquanto os retinoides fornecidos sem prescrição (p.ex., retino!) são
os produtos preferidos que podem ser incorporados ao Esquema de Produtos
Tópicos para Pele Fotoenvelhecida.
4. Umidificantes
Os produtos umidificantes hidratam a pele e, deste modo, podem melhorar
temporariamente a aparência da pele porque reduzem as rugas. O uso regu-
lar pode produzir efeitos duradouros em razão da recuperação da função de
barreira da pele. Além disso, os umidificantes funcionam como veículos para
aplicação dos ingredientes ativos na pele, porque todos os produtos tópicos
são formulados com algum tipo de base umídificante. As formulaçõe s umidi-
fi cantes variam quanto à capacidade de hidratar e incluem pomadas e cremes
muito hidratantes e loções, séruns e géis menos hidratantes. A escolha de uma
formulação umidificante baseia-se no grau de hidratação da pele do paciente,
que pode ser seca ou oleosa. Em geral, a pele fotoenvelhecida é normal a seca e
as loções ou os cremes são as preparações preferidas para aplicação diária.
S. Antioxidantes
Os antioxidantes tópicos são utilizados para atenuar os efeitos oxidativos dele-
térios da radiação UV na pele. A exposição à radiação UV desencadeia várias
alterações dentro das células epidérmicas, inclusive formação de átomos e mo-
léculas altamente reativos, que são conhecidos como radicais livres. Existem
muitos tipos de radicais livres e as espécies reativas do oxigênio (inclusive radi-
cais hidroxila, ânions superóxido e óxido nítrico} são os tipos mais amplamen-
te estudados para o cuidado da pele, em vista da sua função significativa que
desempenha na lesão cutânea. A aplicação tópica de um produto antioxidante
pode ajudar a evitar e reverter a oxidação celular e, por fim, evitar e tratar os
sinais visíveis do envelhecimento. Um produto antioxidante (p.ex., um sérum
contendo vitaminas C e E) é um componente essencial do Esquema Diário de
Produtos Tópicos para Pele Envelhecida.
6. Filtros solares
Os filtros solares protegem a pele reduzindo a exposição à radiação UV Os filtros
solares mais eficazes têm amplo espectro, ou seja, conferem proteção contra as
radiações UVA e UVB e mantêm sua estabilidade quando são expostos à luz so-
22 Peelings Químicos, Mic ro dermoa brasão & Produtos Tópicos
lar. Os ingredientes dos filtros solares são classificados como químicos ou físicos
(embora tecnicamente todos os ingredientes dos filtros solares sejam compostos
químicos). Os filtros solares químicos são compostos orgânicos que p rotegem as
células absorvendo a radiação UV: Os filtros solares físicos são compostos mine-
rais inorgânicos como dióxido de titânio e óxido de zinco, que conferem proteção
refletindo, dispersando e, até certo ponto, absorvendo a radiação UV
A escolha de urna linha de produtos tópicos para ser incorporada à prática
clínica pode ser difícil, porque existem muitas opções disponíveis. Além disso, os
produtos cosméticos (inclusive cosmecêuticos) não são regulamentados pelo FDA
(Food and Dmg Administration) americano e, por esta razão, não é necessário
que existam evidências quanto à sua segurança ou eficácia. Ademais, a inexistên -
cia de estudos duplo-cegos revisados pelos órgãos de classe dificulta a utilização
dos métodos padronizados de avaliação dos produtos ;nédicos. O conhecimento
básico dos ingredientes dos produtos de cuidados da pele, com as melhores bases
de evidência possíveis, é essencial à avaliação e à escolha dos produtos para uso
em consultório.
Uma das principais decisões necessárias à seleção dos produtos tópicos para
uso em consultório é se o profissional deve escolher uma única linha abrangen-
te de produtos da mesma empresa, ou escolher produtos fornecidos por diversas
empresas. A opção por urna única linha de produtos de cuidados da pele tem a
vantagem de assegurar a compatibilidade dos produtos e a simplicidade logística
da solicitação a um único fornecedor. Entretanto, algumas empresas de produtos
de cuidados da pele podem sobressair em apenas pequeno número de produtos,
que podem não atender adequadamente às necessidades dos pacientes. A dispen-
sação de várias linhas de produtos de cuidados da pele no consultório pode ser
um processo mais complexo, mas p ode dar ao p rofissional flexibilidade na escolha
de vários produtos. De qualqcer forma, é importante que o médico e sua equipe
estejam bem familiarb:ados cornos produtos e seus ingredientes, de forma a elabo-
rar esquemas mais eficazes e ajudar a garantir que determinados ingredientes não
sejam utilizados em doses excessivas.
Seleção dos Pacientes

Os procedimentos esfoliativos e a aplicação regular dos produtos de cuidados da
pele trazem melhoras a quase todos os pacientes, no que se refere à saúde e à apa-
rência da pele, com poucas e.xceções (veja contraindicações, adiante). Os pacientes
com alterações de fotocnvelhecimento brando a moderado e pele áspera, rugas
finas e pigmentação heterogênea são os melhores candidatos. Em geral, esses pa-
cientes apresentam melhoras depois de uma série de tratamentos esfoliativos e uso
consistente dos produtos tópicos por três a seis meses. Os pacientes com altera-
ções de fotoenvelhecimento moderado a grave podem necessitar de tratamentos
combinados com laser ou tecnologias de luz intensa pulsada (LIP) para conseguir
melhoras expressivas. Estabelecer expectativas realistas e conversar sobre os re-

sultados que podem ser alcançados durante a consulta são elementos essenciais
ao sucesso dos tratamentos de cuidados da pele no consultório e à satisfação dos
pacientes.
Consulta de Estética
Durante a consulta, é importante revisar a história clínica do paciente, inclusi-
ve: fármacos e alergias; história patológica pregressa como erupções herpéticas na
área tratada e condições que contraindiquem o tratamento (veja adiante); história
cosmética, inclusive esquema de cuidados da pele usado atualmente; procedimen-
tos minimamente invasivos; e cirurgias plásticas. A insatisfação repetida com os
tratamentos estéticos realizados antes pode ser um indício de que o paciente tem
transtorno dismórfico corporal ou expectativas irrealistas, ambos contraindica-
ções para tratamentos estéticos. O Anexo 2, Formulário de Admissão do Paciente,
ilustra um exemplo de avaliação estética que pode ser usada.
A análise da pele deve ser realizada para determinar o fototipo cutâneo de
Fitzpatrick e o escore de Glogau (veja adiante). A pele deve ser examinada para
definir o grau de hidratação (veja adiante), a existência de lesões e áreas problemá-
ticas, inclusive hiperpigmentação; pápulas, pústulas e comedões de acne; eritema
e telangiectasias; ceratoses e hiperplasia seborreicas; ceratoses actínicas; e lesões
suspeitas de câncer de pele. Em geral, as alterações encontradas são documentadas
por escrito e com fotografias. O Anexo 3 ilustra um exemplo de Formulário de
Análise da Pele, que pode ser usado.
As opções de tratamento devem ser debatidas com o paciente, inclusive o nú-
mero de sessões recomendado, os resultados esperados com expectativas realistas
e os custos. O plano de tratamento cosmético deve ser elaborado conjuntamente
com o paciente e deve ser documentado no prontuário.
Fototipo Cutâneo de Fitzpatrick

A escala de Fitzpatrick é uma forma de avaliar a coloração da pele e a reação visível
ao sol. Os fototipos cutâneos I a III geralmente são caucasoides, os tipos IV e V são
indivíduos com tons de pele cor-de-oliva ou castanho-claro (p.ex., mediterrâneos,
asiáticos e latinos) e o tipo VI são negros (em geral, de descendência afro-ameri-
cana) (Fig. 20). A determinação do fototipo cutâneo de Fitzpatrick pode ser usada
para definir a agressividade dos tratamentos estéticos e como um previsor gros-
seiro da resposta ao tratamento. Por exemplo, os pacientes com fototipos cutâneos
mais claros (I a III) geralmente podem tolerar tratamentos mais agressivos e têm
riscos baixos de alterações da pigmentação. Os pacientes com fototipos cutâneos
mais escuros (IV a VI) têm riscos mais altos de desenvolver alterações indesejá-
veis da pigmentação (inclusive hiperpigmentação) e devem fazer tratamentos mais
conservadores para reduzir a probabilidade de que ocorram estas complicações.
Corda pele Reação ao sol
Muito branca ou
Sempre queima
sardenta
11 Branca Geralmente queima
111 Branca ou cor-de-oliva Algumas vezes queima
IV Castanha Raramente queima
Muito raramente
v Castanho-escura
queima
VI Negra Nunca queima
IRA 2Cl Fototipos cutâneos de Fitzpatrick. (Cortesia da PCA SKIN.)
Clas ~ifira<:ão do Fotoenvelhecimento de Glogau

A classificação de Glogau é usada para determinar a gravidade do fotoenvelheci-
mento, principalmente no que se refere às rugas (Fig. 21). Essa classificação ini-
cial é realizada por ocasião da primeira consulta e pode ser usada para orientar
o tratamento. Em geral, os tipos I a III de Glogau tendem a mostrar melhoras
perceptíveis com os procedimentos esfoliativos e os produtos de cuidados da pele.
Os pacientes do tipo IV de Glogau geralmente necessitam de tratamentos cutâneos
mais agressivos, inclusive esfoliação ablativa a laser e injeções de preenchedores
dérmicos e toxina botulínica para alcançar resultados significativos.
Tipo I Tipo 11 Tipo 111 Tipo IV

Fotoenvelhecimento Fotoenvelhecimento Fotoenvelhecimento Fotoenvelheclmento
leve moderado avançado grave
• Alterações mfnimas • Primeiros lentigos • Discromia e • Cor amarelada
da pigmentação solares telangiectasias (amarelo·
evidentes acinzentada)
• Nenhuma ceratose • Ceratoses ra ras, • Ceratoses visíveis • Cera toses e
principalmente neoplasias malignas
palpáveis da pele
• Nenhuma ruga, ou • Rugas apenas com a • Rugas em repouso • Rugas
rugas mínimas expressão facial generalizadas,
pouca pele normal
Idade do paciente: Idade do paciente: Idade do paciente: Idade do paciente:
segunda década de terceira ou quarta quinta década de vida sexta ou sétima
vida década de vida décadas de vida
Pouca ou nenhuma Geralmente aplica Sempre usa base Não pode usar
maquiagem alguma base abundante maquiagem -
"endurece e racha"
FIGURA 21 Classificação de Glogau.
Graus de Hidratação da Pele

A hidratação da pele pode ser descrita clinicamente corno normal, seca ou oleosa
e, em geral, é determinada pelo "tipo cutâneo" do paciente. O grau de hidratação
da pele pode ser determinado com base na história e no exame físico. Os pacien-
tes com pele seca e desidratada geralmente referem uma sensação de retesamento
depois da limpeza e, ao exame clínico, apresentam tez deslustrosa e podem terdes-
camação cutânea. Em geral, os pacientes com pele oleosa referem brilho durante
todo o dia, principalmente na fronte, no nariz e no queixo ("zona T"). A determi-
nação do grau de hidratação da pele do paciente ajuda a selecionar os produtos,
principalmente agentes de limpeza e umidificantes, porque a maioria das empresas
define seus produtos com base no grau de hidratação da pele. Os pacientes com
pele fotoenvelhecida geralmente têm desidratação.
Documentação Fotográfica
As fotografias são recomendadas antes do tratamento, ao longo de uma série de
sessões e depois da finalização do tratamento. É importante manter consistência
de iluminação e posição de forma a documentar os tratamentos de cuidados da
pele, porque as melhoras podem ser sutis e difíceis de documentar fotografica-
mente. Em geral, os pacientes são posicionados para fotografias em posição total-
mente ereta com o olhar dirigido à frente, em linha reta. As fotografias são obtidas
de toda a face - de frente, a 45 graus e a 90 graus - com aproximação do foco nas
áreas com alterações específicas.
26 Peelings Químicos, Microde rmoab rasão & Produtos Tópicos
Consentimento Informado
É recomendável contemplar todos os aspectos do consentimento informado an-
tes de realizar o tratamento estético. Os pacientes devem ser instruídos quanto à
natureza do seu problema ou às anormalidades estéticas, e os detallies dos trata-
mentos propostos e das intervenções alternativas devem ser revisados. Também é
importante conversar sobre os beneficios potenciais, as expectativas realistas e as
possíveis complicações associadas ao procedimento, com oportunidade adequada
para responder a todas as perguntas. O processo de consentimento infor:nado é
documentado e um formulário assinado deve ser acrescentado ao prontuário. O
Anexo 4, Consentimento para Tratamentos de Cuidados da Pele, ilustra um exem -
plo de formulário de consentimento para p rocedimentos dermatológicos e uso de
produtos correlatos.
Indicações dos Tratamentos de Cuidados da Pele

• Danos causados pela luz solar
• Textura áspera
• Linhas e rugas finas
• Hiperpigmentação
• Poros dilatados
• Acne simples (comedoniana) e acne vulgar (papulopustulosa)*
• Cicatrizes superficiais da acne
• Pele amarelada e opaca
• Ceratose pilar
• Pele dcscamativa e espessa (p.e.x., ictiose)
• Pele seca (xerose)
• Ceratose seborreica descarnativa
• Potencialização da penetração dos produtos
Cuidados Recomendados Depois dos Tratamentos

Dermatológicos
• A pele pode parecer sensível, esticada e seca, com tonalidade rosada ou averme-
lhada.
• Compressas frias podem ser aplicadas na área tratada durante 15 minutos, a
cada urna a duas horas, conforme a necessidade para <Gviar o desconforto.
Os analgésicos vendidos sem prescrição (p.ex., acetaminofeno ou ibuprofeno)
podem ser usados conforme a recomendação, mas raramente são necessários.
• Depois dos peelings químicos, a profundidade da descamação cutânea causada
pelo procedimento varia e depende da solução usada e das condições da pele do
*A MDA deve ser evitado quando houver pústulas.

paciente antes do peeling. O peeling cutâneo varia de descamação branda até o

desprendimento de lâminas de pele descamada. A inexistência de descamação
não significa que o tratamento foi ineficaz ou muito fraco. Os pacientes devem
ser instruídos a evitar coçar, raspar ou esfregar a pele sensível ou remover a
descamação, de forma a reduzir o risco de formação de cicatrizes fibrótícas e
hiperpigmentação pós-inflamatória.
• Também é recomendável usar produtos que suavizam a pele e não contêm in-
gredientes potencialmente irritantes depois do procedimento por uma a duas
semanas depois do tratamento (veja as seções de Produtos de Cuidados da Pele
Aplicados Antes e Depois dos Procedimentos; Produtos Tópicos de Cuidados
da Pele).
• Os pacientes podem reiniciar a aplicação regular do Esquema de Produtos Tópi-
cos quando a pele estiver totalmente normalizada (cerca de uma a duas semanas
depois do tratamento).
• Os pacientes devem ser instruídos a evitar exposição direta ao sol por no mí-
nimo quatro semanas depois do tratamento, de forma a reduzir complicações.
• Também é necessário aplicar diariamente um filtro solar de amplo espectro com
FPS de 30 ou mais, que contenha óxido de zinco ou dióxido de titânio.
• O Anexo 5, Instruções para Antes e Depois dos Tratamentos de Cuidados da Pele,
ilustra um exemplo de folheto fornecido aos pacientes depois do tratamento.
Outros Distúrbios Dermatológicos que Podem Melhorar

com os Cuidados da Pele
Eritema Facial: Rosácea e Pele Sensível
O eritema facial pode ocorrer em vários distúrbios dermatológicos, como rosá-
cea, pele sensível e pele fotoenvelhecida. Em geral, o eritema é evidenciado na
região mediai da face na forma de telangiectasias, vasos de pequeno calibre e/ou
eritema de base. Quase todos os distúrbios cutâneos eritematosos têm a mesma
fisiopatologia subjacente, ou seja, a perda da função de barreira da pele aumenta a
PATE; também há inflamação e aumento secundário da vascularização com capi-
lares hiperpermeáveis e dilatados (Fig. 22).
Rosácea é distúrbio crônico evidenciado por pele sensível, que anualmente
acomete milhões de americanos. Esse distúrbio é diagnosticado mais comumente
nas mulheres com idades entre 30 e 50 anos, mas os homens afetados geralmente
têm quadros clínicos mais graves. Existem quatro subtipos de rosácea:
• O subtipo I (eritematotelangiectásico) evidencia-se por eritema de base e te-
langiectasias nas superfícies convexas da face (fronte, regiões malares, nariz e
queixo) (Fig. 23).
• O subtipo II (papulopustuloso) caracteriza-se por lesões papulosas ou pustulo-
sas dentro dos limites das áreas eritematosas descritas no item anterior (Fig. 24).
28 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópico s
Aumento da perda de água - - - --
Perda da função de
barreira e inflamação
Aumento da vascul arização e

da permeabilidade vascular
FIGURA 22 Fisiopatologia da pele eritematosa sen sível.
• O subtipo Ili (fimatoso) é marcado por espessamento da pele, envolvendo mais

comumente o nariz (rinofima). Em geral, esse subtipo acomete mais comumen-
te os homens que as mulheres.
• O subtipo IV (ocular) afeta os olhos e as pálpebras e, em geral, evidencia-se por
hiperemia conjuntiva! e blefarite.
A ruborização crônica e persistente, que é a marca característica da rosácea,
pode ser provocada por diversos fatores, inclusive e"1:remos de temperatura, inges-
tão de bebidas alcoólicas ou quentes, estresse emocional, alimentos apimentados e
produtos tópicos irritantes. Existem muitas teorias propostas para explicar a etio-
logia da rosácea, mas até agora não há uma causa única bem definida. Algumas
teorias comuns incluem h iper-regulação das citocinas, resultando em ruborização,
inflamação crônica, dilatação vascular; e proliferação do ácaro Demodex com res-
posta inflamatória exagerada à colonização.
FIGURA Rosácea tipo I (rosácea eritematotelangiectásica). (Cortesia

da Ora. Rebecca Small.)
FIGURA 24 Rosácea tipo 11 (acne rosácea). (Cortesia da PCA SKIN.)

30 Peelings Químicos, Microd ermoa brasão & Produtos Tópicos
Os tratamentos para eritema facial têm como objetivo reforçar e estabilizar

a barreira cutânea, recompondo a umidade e reduzindo a inflamação. Os produ-
tos tópicos não irritantes recomendados têm concentrações baixas de ingredientes
ativos (veja seção de Esquema de Produtos Tópicos para Eritema Facial: Rosácea e
Pele Sensível, em Produtos Tópicos de Cuidados da Pele).
O uso dos procedimentos esfoliantes como peelings químicos e MDA é con-
troverso nos pacientes com eritema cutâneo. Esses tratamentos podem irritar e
inflamar a pele; contudo, a barreira epidérmica finalmente pode ser reforçada, re-
sultando em melhora clínica geral. Neste livro, as referências e as recomendações
terapêuticas para rosácea referem-se principalmente às de subtipos I e II.
Acne
Acne é um dos distúrbios dermatológicos mais comuns e, nos EUA, afeta cerca de
50 milhões de pessoas. A acne é uma doença dermatológica crônica, que se evi-
dencia por vários tipos de lesões diferentes descritos a seguir.
Lesões da Acne
• Os comedões abertos são descritos comumente pelos pacientes como "pontos
negros" (Fig. 25). Essas lesões refletem a presença de ceratína e sebo dentro de
um folículo piloso e podem ser extraídas aplicando-se pressão suave ao redor do
folículo; contudo, os comedões abertos quase sempre recidivam.
• Os comed ões fechados são lesões min úsculas da cor da pele, comumente refe-
ridas como "pontos brancos" ou mílio. Essas lesões são causadas pelo acúmulo
de ceratina e sebo que ficaram retidos dentro do folículo pelas células cutâneas
sobrejacentes (Fig. 26). Os comedões fechados respondem mais favoravelmente
à esfoliação que à extração. Os comedões abertos e fechados são mais comuns
nas áreas mais oleosas da face, inclusive nariz, fronte e queixo.
• As pápulas são pequenos inchaços sólidos inflamados de coloração vermelha,
que não contêm pus (Fig. 27). As pápulas não devem ser extraídas e comumente
se transformam em pústulas, que então podem ser retiradas.
• As pústulas são pequenos inchaços inflamados de coloração vermelha contendo
pus, que se evidencia por uma cobertura esbranquiçada (Fig. 27) . As pústulas
podem ser extraídas aplicando-se pressão suave na base das lesões. Se for neces-
sário, pode-se utilizar uma lanceta para fazer uma pequena perfuração na lesão
e facil itar a extração.
• Os nódulos e cistos são coleções subcutâneas que se formam quando as glân-
dulas sebáceas estão inflamadas e infectadas (Fig. 28). Em geral, essas lesões
causam desconforto. A extração não é recomendada em vista da profundidade
da lesão. Os nódulos e os cistos podem deixar cicatrizes ou causar celulite, prin-
cipalmente se o paciente tentar extrair ou espremer a lesão.
FIGURA 25 Acne simples com comedões abertos, comedões

fechados e uma pústula. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
FIGURA 26 Acne simples com comedões fechados. (Cortesia da PCA

SKIN.)
G JR ~ 21 Acne vulgar com numerosas pápulas e pústulas inOamadas.

{Cortesia da PCA SKIN.)
FIGURA 28 Acne vulgar com raras pápulas e pústulas inOamadas e um

cisto no queixo. (Cortesia da PCA SKIN.)
Classificação da Acne
A classificação da acne baseia-se na existência de lesões inflamatórias. A acne sim-
ples tem lesões inflamatórias mínimas ou ausentes; a acne vulgar tem lesões infla-
matórias. A acne também pode ser classificada por grau baseado no tipo de lesão
predominante, conforme descrito a seguir.
Acne Simples - Não Inflamatória

• Grau I - lesões comedonianas.
• Grau II - lesões comedonianas com algumas lesões papulosas e pustulosas oca-
sionais, que raramente estão inflamadas.
Acne Vulgar - Inflamatória

• Grau III -lesões comedonianas, papulosas e pustulosas com inflamação signifi-
cativa e bactérias presentes.
• Grau IV - lesões comedonianas, papulosas, pustulosas, nodulares e císticas com
contagens bacterianas significativas.
Os fatores fisiopatológicos que contribuem para a acne, independentemente
do seu grau, são: (1) esfoliação anormal e hiperceratinização dentro dos folículos
pilosos, resultando na obstrução dos poros, comedões abertos e comedões fecha-
dos; (2) produção sebácea excessiva; (3) proliferação excessiva da bactéria Pro-
pionibacterium acnes (P. acnes) nos poros obstruídos, resultando em (4) pápulas,
pústulas, nódulos e cistos inflamatórios.
Outros Fatores que Contribuem para o Desenvolvimento da Acne

• As variações hormonais podem aumentar a produção sebácea. Os folículos
contêm receptores androgênicos e os níveis relativamente altos de testostero-
na podem aumentar o tamanho das glândulas sebáceas e a quantidade de sebo
secretado. A acne é mais comum nos homens durante a puberdade, quando os
níveis de testosterona alcançam níveis mais altos. As mulheres podem ter surtos
de acne relacionados com o ciclo menstrual, que geralmente começam pouco
antes e durante a menstruação. Nessa fase do ciclo, os níveis da testosterona
são relativamente altos em comparação com as concentrações de progesterona e
estrogênio, que estão baixas.
• O estresse provoca secreção de cortisol, que estimula a produção sebácea e a in-
flamação. Os pacientes com acne têm níveis de cortisol comprovadamente mais
altos e, embora o estresse não seja uma causa direta da acne, parece agravar o
problema.
• Os produtos tópicos comedogênicos obstruem os poros e podem causar acne.
A comedogenicidade está relacionada com a propensão de causar acne e é deter-
minada pela formulação do produto final, mais que por um único ingrediente.
Muitos produtos são rotulados como "não comedogênicos"; contudo, este termo
não é reconhecido pelo FDA americano e também não existem quaisquer tes-
tes padronizados. Por essa razão, os produtos "não comedogênicos" podem ser
comedogênicos.
• O ressecamento excessivo da pele pode causar acne. Embora o objetivo do tra-
tamento da acne seja controlar a secreção sebácea, a remoção de toda a hidrata-
ção da pele pode, na verdade, estimular a produção sebácea e causar inflamação,
deste modo agravando a acne.
O tratamento da acne é orientado pelo tipo de lesões presentes e pela gravi-
dade geral da doença. Todos os esquemas tópicos de tratamento da acne utilizam
esfoliantes e produtos que reduzem a secreção sebácea. Os tratamentos da acne
inflamatória também incluem antibacterianos para P. acnes e produtos com pro-
priedades anti-inflamatórias (veja Esquema de Produtos Tópicos para Acne, na
seção Produtos Tópicos de Cuidados da Pele). A esfoliação superficial com peelings
químicos e/ou MDA é usada porque a esfoliação ajuda a manter o folículo livre
de restos e bactérias e permite uma penetração mais eficaz dos produtos tópicos.
Além disso, os procedimentos esfoliativos também podem reduzir a hiperpigmen-
tação pós-inflamatória, melhorando a aparência geral da pele e a autoconfiança do
paciente.
Acne e Variações Étnicas da Pele

A acne é um dos distúrbios dermatológicos mais comuns e afeta pacientes de des-
cendências latina, afro-americana e asiática, mas as sequelas geralmente são mais
graves nos indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados (i.e., fototipos
IV a VI de Fitzpatrick). Embora a patologia da acne não varie com a etnia, as
características das lesões podem ser diferentes. A acne comedoniana dos pacien-
tes afro-americanos tende a desenvolver graus significativamente mais graves de
inflamação que a acne comedoniana dos pacientes caucasoides. A pele dos índios
e asiáticos tem mais propensão às alterações da pigmentação, inclusive hiperpig-
mentação pós-inflamatória (HPI). Por essa razão, é importante tratar a pele sem
estimulação excessiva, o que significa usar produtos menos irritantes e mais in-
gredientes anti-inflamatórios. Em geral, os pacientes pensam que a HPI é cicatriz,
mas isto não é verdade. Quando a HPI está presente, os ingredientes capazes de
inibir a melanogênese (p.ex., hidroquinona) também devem ser incorporados ao
seu esquema de tratamento.
Hiperpigmentação
A hiperpigmentação é atribuída aos aumentos da síntese e da deposição de me-
lanina na pele. Existem muitos distúrbios dermatológicos que se evidenciam por
hiperpigmentação e um dos mais comuns é hiperpigmentação associada a foto en-
velhecimento. A exposição crônica à radiação UV contribui para a formação de

lentigo, pigmentação mosqueada e sardas (ou efélides) escurecidas. A exposição
crônica à radiação UV também pode causar poiquílodermia de Civatte, que é uma
pigmentação mosqueada combinada com eritema, geralmente nas superfícies la-
terais do pescoço, nos maxilares e no tórax. O utras causas cosméticas comuns de
hiperpigmentação são melasma e hiperpigmentação pós-inflamatória.
O mecanismo fisiopatológico básico dos distúrbios que causam hiperpigmen-
tação é a produção excessiva de melanina. A etapa reguladora principal da síntese
de melanina (melanogênese) ocorre nos melanócitos e consiste na conversão da
tirosina em melanina pela enzima tirosinase. O hormônio de estimulação dos me-
lanócitos (MSH ) inicia essa conversão enzimát ica. A melanina é acondicionada
nos melanossomas dentro dos melanócitos, é transportada ao longo dos dendritos
destas células e, em seguida, é distribuída aos ceratinócitos epidérmicos circun-
dantes. Por exemplo, o lentigo é uma coleção de ceratinócitos e corneócitos reple-
tos de melanina, que são formados pelos melanócitos estimulados pela radiação
U V (Fig. 29). Além da exposição à radiação UV, muitos fatores podem estimular
excessivamente a síntese de melanina e contribuir para a hiperpigmentação inde-
sejável (Fig. 17).
Lentigo
Melanócito
estimulado
FIGURA 29 Fisiopatologia da pele híperpígmentada.
O melasma, também conhecido como cloasma, caracteriza-se por m áculas

e placas hiperpigmentadas. A distribuição facial central na fronte, nos maxilares,
no lábio superior e no nariz é comum (Fig. 30), embora também possam ocorrer
FIGURA 30 Melasma. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
lesões mandibulares. O melasma ocorre comumente depois de uma alteração do

estado hormonal da mulher, inclusive durante a gravidez (cloasma), ou durante o
uso de anticoncepcionais orais. Assim como ocorre com todos os distúrbios que
causam hiperpigmentação, o melasma é agravado pela exposição aos raios UV.
A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) evidencia-se por máculas cas-
tanhas nas áreas de lesões previamente inflamadas da acne, ou nas cicatrizes das
feridas (Fig. 31). Os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros de Fitzpatrick
(IV a VI) estão mais sujeitos a desenvolver HPI, bem como pacientes (com qual-
quer fototipo cutâneo) com eritema persistente pós-procedimento.
O tratamento da hiperpigmentação inclui esfoliação superficial com peelings
químicos e MDA para acelerar o turnover epidérmico e remover os corneócitos
repletos de melanina. Os produtos tópicos incluem um filtro solar para reduzir
a exposição à radiação UV e inibidores da melanogênese, inclusive inibidores de
tirosinase (veja Esquema de Produtos Tópicos para Hiperpigmentação, seção de
Produtos Tópicos de Cuidados da Pele).
. . . Introdução e Conceitos Fundamentais 37
FIGURA 31 Hiperpigmentação pós-inflamatória. {Cortesia da PCA SKIN.)
Procedimentos Estéticos Combinados

Este guia prático oferece uma abordagem integrada ao tratamento do fotoenve-
lhecimento cutâneo utilizando uma combinação de peelings químicos superficiais,
microdermoabrasão e um esquema de cuidados domiciliares diários da pele. Para
os pacientes com fotoenvelhecimento cutâneo moderado a grave, ou que desejam
resultados mais acentuados, a MDA e os peelings químicos podem ser combinados
com outros procedimentos estéticos minimamente invasivos, inclusive tratamen-
tos com lasers, LIP, toxina botulínica e/ou preenchedores dérmicos.
Microdermoabrasão Combinada com Tratamentos de

F~•nrreiuvPnPccime,to a Laser
Fotorrejuvenescimento é o tratamento recomendado para hiperpigmentação e eri-

tema facial associados ao fotoenvelhecimento cutâneo, em que são utilizados lasers
não ablativos ou dispositivos de LIP. Estes tratamentos estão baseados no princípio
da fototermólise seletiva. Os cromóforos, ou pigmentos que absorvem luz na pele,
absorvem seletivamente a energia luminosa do laser, que é convertida em calor
nas lesões tratadas. As lesões são aquecidas, destruídas e eliminadas, enquanto a
pele circundante não é afetada. Os dois cromóforos cutâneos atingidos durante
os tratamentos de fotorrejuvenescimento são melanina das lesões pigmentadas e
oxiemoglobina das lesões vasculares vermelhas.
38 Peelings Qufmicos, Microdermoabrasão 8r Produtos Tópicos
Durante o tratamento da hiperpigmentação (p.ex., lentigos), o cromóforo

melanina presente dentro dos melanossomas dos melanócitos e ceratinócitos epi-
dérmicos é atingido pela energia luminosa, que então aquece e rompe as mem-
branas dos melanossomas. Os lentigos tratados geralmente escurecem alguns dias
depois do tratamento e formam microcrostas que se desprendem gradativamente,
expondo as lesões clareadas ou regredidas e resultando em uma tonalidade cutâ-
nea homogênea. A MOA geralmente é realizada duas semanas depois para ampliar
os resultados acelerando a esfoliação e removendo qualquer pigmentação escura
remanescente depois do tratamento de fotorrejuvenescimento.
Durante o tratamento do eritema facial (p.ex., telangiectasias), o cromóforo
oxiemoglobina presente dentro do vaso sanguíneo é atingido pela energia lumino-
sa, que em seguida aquece e coagula o sangue e fecha o vaso sanguíneo. Em geral,
os vasos sanguíneos tratados regridem depois de alguns dias. A MOA pode ser
realizada pouco antes do tratamento de fotorrejuvenescimento para ampliar os
resultados. A intensão é aumentar transitoriamente o fluxo sanguíneo e a intensi-
dade do eritema, de forma que o laser ou o dispositivo de LIP tenha mais alvos e o
tratamento seja mais eficaz.
Microdermoabrasão e Peelings Químicos Combinados com

Lasers Nã" Ablativos Estimuladores do Colágeno
Essa técnica de rejuvenescimento cutâneo atua na derme e na epiderme de forma
a ampliar os resultados do tratamento das rugas finas e dos poros dilatados. A
síntese de colágeno da derme é estimulada por um laser não ablativo (p.ex., laser
Q-switched de 1064 nm) ou LIP. A esfoliação da epiderme pode ser realizada em
seguida na mesma consulta, utilizando MOA e também peeling químico. O tra-
tamento combinado pode ser realizado mensalmente para conseguir resultados
cumulativos.
Produtos e Tratamentos de Cuidados da Pele Combinados com

Injeções de Preenchedores Dérmicos e Toxina Botulínica
Os pacientes com sinais moderados a graves de pele fotoenvelhecida geralmente
apresentam linhas estáticas e rugas mais profundas, que a MOA, os peelings quí-
micos e os produtos tópicos de cuidados da pele podem não tratar eficazmente. A
aplicação dos preenchedores dérmicos pode recuperar o volume perdido, reduzir
as linhas estáticas e redefinir os contornos faciais. Quando o paciente tem linhas
dinâmicas devido à contração muscular hiperdinâmica, as injeções de toxina bo-
tulínica estão indicadas. A MOA pode ser realizada pouco antes da injeção de toxi-
na botulínica ou de preenchedor dérmico, na mesma consulta. Os peelings quími-
cos superficiais também podem ser realizados pouco antes das injeções de toxina
botulínica; contudo, é aconselhável aguardar até que toda a descamação cutânea
tenha regredido, antes de realizar tratamentos com preenchedores dérmicos.
PEELINGS QUIMICOS, MICRODERMOABRASÁO & PRODUTOS TÓPICOS
Peelings Químicos
Introdução e Conceitos
.. Eundamentais dos
Peelings Químicos
Os tratamentos de peeling químico, também conhecidos como quimioesfoliação,

removem as camadas mais externas da pele de forma a melhorar a função global
e a aparência da pele. O mecanismo de ação dos peelings químicos baseia-se nos
princípios da cicatrização de feridas, de forma que a produção de feridas contro-
ladas na pele e a remoção das camadas cutâneas ajudam a estimular a renova-
ção da pele e regenerar a epiderme e a derme mais saudáveis. Este Guia Prático
enfatiza basicamente a realização dos peelings químicos superficiais* para tratar
fotoenvelhecimento cutâneo e outros distúrbios dermatológicos comuns, inclusive
pele sensível, acne e hiperpigmentação. Os peelings superficiais acarretam poucos
riscos de complicações e podem ser facilmente combinados com microdermo-
abrasão, produtos tópicos de cuidados da pele e outros procedimentos estéticos
de forma a potencializar os resultados e adaptar os tratamentos às condições e às
necessidades específicas de cada paciente.

Os pacientes com alterações brandas a moderadas de fotoenvelhecimento, inclu-
sive lentigos solares, opacidade e textura áspera da pele (p.ex., tipos I e 11 de Glo-
gau) e distúrbios acneiformes, geralmente percebem melhoras expressivas com os
peelings químicos superficiais (veja descrição dos tipos de Glogau em Introdução
e Conceitos Fundamentais). Rugas finas, poros dilatados e cicatrizes atróficas tam-
bém podem melhorar com os peelings superficiais; contudo, os resultados não são
comparáveis aos que são alcançáveis com os procedimentos de esfoliação cutânea
*As referências sobre peellngs qufmicos superficiais também incluem os peelings qufmicos muito superficiais, a
menos que seja assinalada essa diferença.
41
42 Peefings Químicos
mais profunda, inclusive peelings de média profundidade ou esfoliação a laser. A

avaliação das expectativas dos pacientes por ocasião da consulta inicial e o com-
prometimento em realizar uma série de peelings são essenciais de forma a garantir
o sucesso dos peelings químicos superficiais.
Os peelings superficiais podem ser aplicados em todos os tipos de pele (Fitzpa-
trick I a VI) (veja descrição dos fototipos cutâneos de Fitzpatrick em Introdução
e Conceitos Fundamentais). Contudo, os pacientes com fototipos cutâneos mais
escuros (IV a VI) estão mais sujeitos a desenvolver hiperpigmentação pós-infla-
matória (HPI). Os pacientes com distúrbios eritematosos graves, inclusive rosácea,
telangiectasias e poiquilodermia de Civatte, podem apresentar exacerbações do
eritema. Embora os peelings superficiais possam ser aplicados nesses grupos, é re-
comendável utilizar tratamentos menos agressivos de forma a reduzir os riscos de
HPI e agravação do eritema, respectivamente.
Indicações
• Textura áspera
• Rugas finas
• Coloração cutânea amarelada e opaca
• Poros dilatados
• Acne simples (comedoniana) e acne vulgar (papulopustulosa)
• Cicatrizes da acne
• Ceratose pilar
• Pele espessa e escamosa (p.ex., ictiose)
• Ceratose seborreica descamativa
• Ampliar a penetração dos produtos tópicos
Embora os peelings superficiais descritos neste capítulo sejam recomendados

para as indicações citadas acima, existem algumas preferências sutis quanto à sele-
ção de um peelingem vez de outro com a mesma indicação (veja Seleção do Peeling
Químico, adiante).
Classificação dos Peelings Superficiais

Os peelings químicos podem ser classificados com base em sua profundidade de
penetração na pele: muito superficiais, superficiais, de média profundidade e pro-
fundos (veja Anatomia, Fig. 4).
• Os peelings m uito superficiais penetram no estrato córneo e, possivelmente,
nas camadas superiores do estrato espinhoso da epiderme.
• Os peelings superficiais penetram em toda a epiderme e, possivelmente, tam-

bém na derme papilar.
• Os peelings de média profundidade penetram em toda a epiderme e, possivel-
mente, na derme reticular mais superficial.
• Os peelings profundos penetram na camada média da derme reticular.
As Figuras l e 2, na página seguinte, ilustram os peelings químicos superficiais

comuns e suas profundidades de penetração na pele (também conhecidas como
profundidades de descamação). Diversos fatores influenciam a profundidade de
penetração de um peeling e, embora determinado peeling químico superficial pos-
sa ser classificado como agente esfoliante superficial, na prática a profundidade de
penetração pode variar. Por essa razão, as Figuras 1 e 2 devem ser usadas apenas
como orientação geral quanto à profundidade dos pee/ings químicos.
Fatores que Afetam a Profundidade de Penetração

do Peeling Químico
O tipo de composto químico usado é o determinante principal da profundidade de
descamação. Muitos outros fatores também afetam a sua profundidade, inclusive
os que estão relacionados a seguir:
• Composição química da solução de peeling.
• Concentração.
• pH ácido.
• Tempo de aplicação (i. e., tempo durante o qual a solução esfoliante permanece na
pele antes da neutralização- no caso dos peelings que requerem neutralização).
• Técnica de aplicação (p.ex., pressão aplicada na pele e tipo de aplicador).
• Quantidade aplicada (p.ex., número de camadas; a definição de camada é uma
cobertura homogênea da área tratada).
• Preparação da pele (p.ex., procedimentos de descamação realizados antes e pro-
dutos tópicos aplicados antes do peeling).
• Características da pele (p.ex., pele espessa e sebácea, ou fina e seca).
A profundidade da penetração de determinado peeling químico é aumentada
pelos seguintes fatores: concentração mais alta; pH mais baixo; tempo de aplicação
mais longo; maior pressão exercida; mais camadas aplicadas do produto; produ-
tos tópicos aplicados antes do peeling (inclusive retinoides e ácidos hidroxílicos);
esfoliação recente (inclusive microdermoabrasão), que adelgaçam ou removem o
estrato córneo; e lesões cutâneas preexistentes (inclusive pápulas da acne).
Mecanismo de Ação
Os peelings químicos removem as camadas mais externas da pele por ceratólise
e ceratocoagulação. Os agentes ceratolíticos como os ácidos láctico e glicólico
44 Peelings Químicos
• AHAs e ret.inoides
• Ácido salicilico Epiderme
• Solução de Jessner
• TCA a 20%
• TCAa35a40%
• TCA a 35% com soluçao
de Jessner ou AG a 70%
O = Superficial O =Média • = Profundo ~~==s:~=~:,..

profundidade
FIGURA 1 Profundidades da descamação com os peelings químicos superficiais, de média

profundidade e p rofundos. AG =ácido glicólico; AHAs = ácidos alfa-hidroxílicos; TCA = ácido
tricloroacético.
Muito superficiais
• Ácido glicólico de 20 a 35%; ácido láctico a 50%
• Ácido salicllico de 20 a 30%
• Tretinoína de 1 a 5% e retino!
• Solução de Jessner, 1 a 3 camadas
• TCA < 20%
Estrato
córneo
Superficiais
- Ácido glicólico de 50 a 70%
Estrato
• TCAa 20%
• Solução de Jessner, 4 a 7 camadas espinhoso
TCA =ácido tricloroacético
FIGURA 2 Profundidades da descamação cutânea com os peelings químicos muito superficiais

e superficiais.
Capítulo 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos 45
Fator umidificante natural
Estrato J
córneo
r!~~~~~!i~§~~~~~~-~~§~~~-~~~~= Bicamada
Corneócito
lipídica
Estrato Lipídeos
granuloso intercelulares
Desmossomo
Estrato
esp inhoso
Estrato
basal
FIGURA 3 ligações intercelulares desmossõmicas da pele.
penetram no estrato córneo e dissolvem a adesão entre os corneócitos rompendo

as ligações intercelulares dos desmossomos (Fig. 3). Os ceratocoagulantes como
o ácido tricloroacético (TCA) destroem as células superficiais por desnaturação
das proteínas e coagulação dos ceratinócitos. Independentemente do mecanismo
de ação, o mecanismo é a descamação e a aceleração do processo de renovação da
epiderme.
Neutralização
Alguns ácidos utilizados no peeling químico precisam ter sua atividade bloqueada
por neutralização. A neutralização é conseguida aplicando-se na pele uma base
como a solução de bicarbonato de sódio (10 a 15%), ou água para diluir o ácido,
que aumenta o pH e torna o ácido menos eficaz. Por exemplo, o ácido glicólico
permanece ativo na epiderme se a neutralização não for realizada e pode continuar
a penetrar na pele. Depois da aplicação da base, o ácido glicólico é neutralizado e
seu efeito é suprimido.
Outros ácidos, conhecidos como "ácidos autoneutralizantes", não requerem
aplicação de uma base para ter sua atividade interrompida. A atividade dos ácidos
autoneutralizantes é interrompida espontaneamente pouco depois da aplicação
por ação da água e outros componentes da pele, que diluem e neutralizam eficaz-
mente o ácido. O TCA é um exemplo de ácido autoneutralizante.
A necessidade de neutralização geralmente é intrínseca ao tipo de ácido. En-
tretanto, a formulação do produto e a concentração do ácido também determinam
a necessidade de usar neutralização. Por exemplo, o ácido glicólico sempre requer
neutralização e o TCA sempre tem ação autoneutralizante, independentemente

de suas concentrações. Contudo, o ácido láctico varia quanto à necessidade de
neutralização. Nas concentrações baixas (p.ex., 15%), o ácido láctico é autoneutra-
lizante. Nas concentrações mais altas (p.ex.• 45%), o mesmo ácido precisa ser neu-
tralizado por aplicação de uma base. De forma a garantir a segurança e a eficácia
dos peelings químicos, é importante seguir os protocolos dos fabricantes de cada
produto específico.
Peelings Químicos Básicos Versus Avançados

Este livro enfatiza os agentes esfoliantes químicos básicos utilizados nos peelings
superficiais, que atuam predominantemente produzindo feridas na epiderme. Es-
ses peelings podem ser realizados periodicamente para conseguir uma pele sau-
dável com melhor aparência, têm poucos riscos de complicações e podem ser
combinados facilmente com outros procedimentos estéticos. Os peelings de média
profundidade e os profundos, que penetram até a derme, são classificados como
procedimentos esfoliativos químicos avançados. Os efeitos benéficos de rejuvenes-
cimento da pele são mais notáveis; contudo, os peelíngs de média profundidade e
os profundos também acarretam riscos maiores de efeitos adversos e complicações
de longo prazo. Além disso, os peelings avançados são apropriados para uma po-
pulação mais restrita de pacientes, requerem cuidados mais intensivos depois do
procedimento e alguns podem ser realizados apenas uma ou duas vezes ao longo
de toda a vida.
Produtos para Peelings Químicos

Acidos Alfa-Hidroxílicos
Os ácidos alfa-hidrox.ílicos (AHAs) estão entre os primeiros agentes esfoliantes
utilizados para realizar peelings químicos. Esses ácidos são originados principal-
mente das frutas e incluem ácidos glicólico (cana-de-açúcar), málico (maçãs), tar-
tárico (uvas), cítrico (frutas cítricas), mandélico (amêndoas),láctico (leite) e fítico
(grãos de cereais como arroz). Os AHAs penetram no estrato córneo e causam
descamação porque rompem as ligações desmossômicas entre os corneócitos. Os
AHAs também são usados em produtos tópicos como parte dos esquemas de cui-
dados diários da pele em concentrações baixas (lO% ou menos) e nas preparações
menos ácidas (pH L 3,5).
O ácido glicólico (AG) é o AHA utilizado mais amplamente. Em geral, as
preparações de ácido glicólico são soluções ou géis incolores, que não alteram seu
aspecto quando são aplicados na pele. Como não há um parâmetro clínico visível
e confiável durante a aplicação dos peelings de AG, o tempo de aplicação deve ser
medido e o ácido precisa ser neutralizado no tempo certo para controlar o pro-
Capftuj~) 1 · Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Qufmicos 47
cedimento. A resposta clínica ao ácido glicólico pode ser variada. Por exemplo,
alguns pacientes apresentam respostas inflamatórias intensas com as aplicações de
curta duração (1 a 3 minutos) em concentrações baixas (20 a 35%), enquanto ou-
tros toleram concentrações altas (70%) por períodos mais longos (até 7 minutos).
Depois da aplicação dos peelings de AG, observa-se pouca ou nenhuma descama-
ção ou esfoliação.
O AG é encontrado em concentrações de até 70% para peelings químicos su-
perficiais, que geralmente têm pH entre 2,5 e 3,0. As formulações com pH mais
baixos e concentrações mais altas têm efeitos biológicos mais fortes. Contudo, as
soluções com pH muito baixo (pH < 2,0) podem aumenta r o risco de vesiculação,
necrose e formação de crostas e não oferecem resultados melhores que as prepa-
rações menos ácidas.
O ácido láctico (AL) é um dos ácidos mais suaves e tem propriedades hi-
dratantes intrínsecas. Depois da aplicação na pele, o ácido láctico forma lactato,
que é um componente do fator umidificante natural da pele que funciona como
umectante. O ácido láctico é usado como um agente esfoliante muito superficial
em concentrações de até 50% e é combinado comumente com outros agentes esfo-
liantes superficiais em soluções compostas de peelíng.
"cidos Beta-Hidroxílicos
O ácido salid lico (AS) é derivado da casca de salgueiro, do óleo de gaultéria e da
bétula doce. O AS é um ácido beta-hidroxílico fornecido em concentrações de até
30% para peelíngs superficiais. As propriedades lipofílicas do AS permitem sua
penetração e dissolução no sebo, tornando-o especialmente útil para tratar acne.
Além disso, esse ácido produz efeitos anti-inflamatórios que o tornam apropria-
do para problemas associados à pele sensível, inclusive rosácea. O ácido ~ -lipo
hidroxilico (ALH) é um agente esfoliante mais novo derivado do AS, que é mais
lipofílico que o composto original.
O ácido salicílico produz um efeito anestésico suave e, em comparação com
os AHAs, os peelings de AS provocam menos sensação de ferroadas durante a apli-
cação. Alguns produtos para peeling de AS produzem um efeito clínico visível na
pele, que se evidencia por um pó branco fino ("pseudofrosting') formado por pre-
cipitação salina do ácido salicílico. A Figura 4 ilustra o ácido salicílico aplicado no
dorso de uma mão com seu precipitado branco característico e o ácido glicólico
na outra mão. Os peelings de ácido salicílico são autoneutralizantes e, depois da
formação do precipitado pulverulento branco, não há mais penetração do ácido
n a pele. O ácido salicílico está disponível em soluções puras ou combinadas e os
parâmetros clínicos dependem basicamente do produto utilizado. Por exemplo, o
peeling de Jessner (ácido salicílico a 14%, resorcinol a 14% e ácido láctico a 14%)
forma um precipitado branco; por outro lado, o peeling de ácido salicílico/mandé-
lico da SkinCeuticals (ácido salicílico a 20% e ácido mandélico a 10%) não forma
precipitado branco.
FIGURA 4 O ácido salicílico (à esquerda) produz um precipitado branco

ou pseudofrosting, enquanto o ácido glicólico (à direita) é llmpido e incolor.
(Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
Acido Tricloroacético
O ácido tricloroacético (TCA) é produzido sinteticamente a partir de ácido acé-
tico e cloro. A profundidade da descamação produzida pelo TCA varia de super-
ficial a profunda, dependendo da concentração do ácido. Nos peelings superficiais,
esse agente esfoliante é utilizado comumente em soluções puras de TCA com con-
centrações de até 20%. O Obagi Blue Peel, cujo nome se deriva do corante presente
na formulação que causa coloração azulada temporária na pele, contém TCA a
20%, glicerina e saponinas que retardam a penetração e a liberação do TCA na
pele. O TCA também é usado comumente em soluções compostas para peeli11g,
inclusive TCA a 20% com ALa 10% e TCA a 15% com AS a 15%.
Quando é aplicado topicamenle, o TCA causa branqueamento visível da pele,
também conhecido como frosting (geada). Histologicamente, o jrosti11g correspon-
de à coagulação das proteínas e dos ceratinócitos da epiderme. O grau d e frosting
está diretamente relacionado com a profundidade de penetração do TCA na pele.
O frosting nível I é o parâmetro clínico desejável com os peeli11gs superficiais e
evidencia-se por um branqueamento suave da pele com eritema esparso. A Figu-
ra 5 ilustra um frosting nível I depois da aplicação de duas camadas de TCA a 20%.
O f rosting nível Il, que se evidencia por branqueamento da pele com algum erite-
ma, c01-responde ao peeling de média profundidade. O frosting nível III, eviden-
ciado por branqueamento opaco, corresponde ao peeli11g profundo. Ao contrário
do pseudojrosti11g pulverulento branco do AS, o frosting verdadeiro não pode ser
removido da pele.
Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Qufmicos 49
GURA 5 Peeling químico com TCA a 20%, logo depois da aplicação de

duas camadas, demonstrando frosting do nível I. (Cortesia da Ora. Rebecca
Small.)
Os peelings de TCA puro em concentrações mais altas causam mais desconfor-

to durante a aplicação e descamação mais acentuada depois do procedimento, em
comparação com outros peelings superficiais. Os peelings compostos de TCA, que
contêm TCA em concentrações mais baixas, são semelhantes aos outros peelings
superficiais no que se refere ao desconforto e à descamação.
50 Peelings Quimicos
Peeling de Jessner e Outros Peelings Compostos

Os peelings compostos combinam vários ácidos em uma única formulação. A
maioria dos agentes esfoliantes superficiais está disponível em formulações com-
postas para peeling, inclusive ácido láctico/TCA e ácido salicílico/ácido glicólico.
Com a combinação de vários ácidos, a concentração de cada um dos componentes
pode ser reduzida e, deste modo, os resultados são potencializados e os efeitos co-
laterais potenciais causados por cada um dos ingredientes são reduzidos. Alguns
peelings compostos também contêm outros ingredientes que atuam em doenças
dermatológicas específicas, inclusive inibidores da melanogênese (p.ex., hidroqui-
nona e ácido kójico), hidratantes (p.ex., isoflavonas de soja), anti-inflamatórios
(p.ex., bisabolol) e antioxidantes (p.ex., ácido L-ascórbico). Um exemplo desse tipo
de peeling composto potencializado é o peeling autoneutralizante de TCA, ácido
láctico e inibidores da melanogênese (Ultra Peel I da PCA SKIN).
Os peelings compostos podem ser classificados em dois grupos: os que reque-
rem neutralização e os autoneutralizantes.
• Peelings compostos que requerem neutralização. Esses peelings exigem a
aplicação de uma base para interromper sua atividade. Em geral, esses peelings
contêm ácido glicólico ou AHAs em concentrações mais altas (p.ex., ácido lác-
tico a 45%). As instruções recomendadas antes do procedimento com peelings
compostos que requerem neutralização são semelhantes às recomendações para
peelings de ácido glicólico puro e estão revisadas no capítulo Peeling de Ácido
Alfa-Hidroxílico: Ácido Glicólico.
• Peelings compostos autoneutralizantes. Os efeitos dos peelings compostos au-
toneutralizantes são interrompidos espontaneamente pouco depois da sua apli-
cação na pele. Em geral, esses peelings contêm ingredientes em concentrações
mais baixas (p.ex., ácido láctico a 15%), que são eficazmente diluídas e neutra-
lizadas pela água e outros componentes da pele. As instruções recomendadas
antes dos peelings compostos autoneutralizantes estão revisadas no capítulo so-
bre Peeling de Jessner e Outros Peelings Compostos Autoneutralizantes: Ácido
Tricloroacético e Ácido Láctico.
O peeling de Jessner é um exemplo clássico de solução esfoliante composta
autoneutralizante e consiste em ácido láctico a 14%, ácido salicílico a 14% e re-
sorcinol a 4% em base alcoólica. O resorcinol é um derivado fenólico e, quando
é usado isoladamente em concentrações altas (acima de 50%), pode causar efei-
tos tóxicos como mixedema e metemoglobinemia. Também existem soluções de
Jessner modificadas, que não contêm resorcinol. Além disso, existem soluções de
Jessner potencializadas, que contêm outros ingredientes como hidroquinona ou
ácido kójico. Depois da aplicação do peeling de Jessner, o eritema é seguido por
branqueamento pulverulento da pele em consequência da precipitação do ácido
salicílico. A neutralização não é necessária e o precipitado branco pode ser re-
movido. Os peelings de Jessner são aplicados frequentemente em várias camadas
Introdução e Conceitos Fundamen tais dos Peelings Qufmicos 51
GURA 6 Peeling de Jessner logo depois da aplicação de seis

camadas, demonstrando eritema suave e discreta mancha branca na
pele causada pelo precipitado de ácido salicílico. (Cortesia da Ora.
Rebecca Small.)
para aumentar a profundidade de penetração. A Figura 6 ilustra uma paciente com

eritema suave e discreta coloração esbranquiçada causada pela precipitação do AS
depois de seis camadas do peeling de Jessner.
Os retinoides tópicos como a tretinoína (Vitanoi-A) têm sido utilizados há mui-

tos anos nos esquemas de cuidados domiciliares da pele como tratamento para
acne e rejuvenescimento facial. Mais recentemente, os retinoides começaram a ser
utilizados em peelings superficiais, desde produtos potentes comercializados com
prescrição (p.ex., ácido retinoico a 0,3%) até os produtos menos potentes (como
retino! a 15%). O ácido retinoico é o composto biodisponível da vitamina A. Esse
composto é encontrado naturalmente no óleo de sementes de rosas e, em geral, é
produzido sinteticamente para aplicação tópica. O retino!, que também é produ-
zido sinteticamente, é convertido em ácido retinoico na pele depois da aplicação.
Todos os retinoides aumentam a esfoliação porque reduzem a coesão entre os cor-
neócitos e estimulam o turnover das células epidérmicas. Além disso, os retinoides
inibem a melanogênese, aumentam a produção de colágeno e reduzem a cerati-
nização dentro dos folículos pilosos; esta última propriedade torna os retinoides
eficazes em muitos distú rbios dermatológicos.
Os peelings de retinoides podem ser aplicados isoladamente, mas na maioria
dos casos são usados como "reforços" aplicados sobre outros peelings superficiais
(p.ex., AS e AG) para intensificar os efeitos terapêuticos do peeling e aumentar a
descamação. Os peelings de retino ides produzem uma coloração amarelada tem-
porária na pele depois da aplicação. A Figura 7 ilustra uma paciente pouco depois
da aplicação de seis camadas do peeling de Jessner, seguida de uma camada do
peeling de retino! a 15% com ácido láctico a 15%, demonstrando a coloração ama-
relada característica. Os peelings de retinoides não requerem neutralização e são
removidos por lavagem pelo próprio paciente dentro de quatro a oito horas depois
da aplicação.
Enzimas
Embora a maioria das soluções para peeling químico seja de ácidos, as enzimas
proteolíticas também causam esfoliação da pele e são usadas para realizar peelings
químicos superficiais. A maioria das enzimas causa descamação por ceratólise.
Entre as enzimas utilizadas comumente estão a bromelaíoa (derivada do abacaxi),
a lactose (do leite azedo), a papaína (do mamão), pepsina e extratos de abóbora,
tomate e cogumelos. Em razão de suas fontes, os produtos enzimáticos geralmente
têm odores pungentes.
Os produtos enzimáticos estão presentes em muitas preparações diferentes
(ver adiante). Quando são aplicadas na pele, as enzimas geralmente precisam ser
ativadas pela água. Isso pode ser conseguido esfregando-se as pontas dos dedos
úmidos ou utilizando água quente na forma de vapor ou uma toalha úmida quen-
te depois da aplicação do produto na pele. Em geral, os pacientes experimentam
uma sensação de aquecimento agradável, ao contrário da sensação de ardência
ou ferroada associada aos ácidos. As enzimas geralmente são aplicadas por dois a
10 minutos e, em seguida, removidas com água.
Formulações das Soluções para Peeling Químico

Os ácidos utilizados nos peelings químicos são fornecidos em diversas formula-
ções, inclusive soluções, géis e cremes. As enzimas são formuladas em pós, cremes
, Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos 53
JI I t Peeling de retinoide (retino! a 15% com ácido láctico a

15%) aplicado sobre o peeling de Jessner (seis camadas) imediatamente
depois da aplicação, demonstrando coloração amarelada da pele.
(Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
e gomagem (Fig. 8). Gomagem é um creme ou pasta que contém ingredientes li-
geiramente viscosos, como a goma xantana. Após a aplicação na pele, o produto
é deixado a secar e depois removido por esfregação, que esfolia as camadas mais
superficiais da pele. As soluções têm a vantagem de necessitar de volumes me-
nores do produto para cobrir a área a ser tratada. Os géis e os cremes asseguram
controle melhor porque são mais espessos e são menos sujeitos a escorrer ou se
acumular em determinadas <1reas. As enzimas podem requerer tempos longos de
tratamento, principalmente quando se utilizam pós que precisam ser reconstituí-
dos com água.
54 Pee/ings Quími cos
FIGURA 8 Formulações de produtos enzimáticos: pó, creme e

gomagem. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
Seleçãn do Peeling Químico

Todos os peelings superficiais descritos neste livro podem ser usados para rejuve-
nescer a pele fotoenvelhecida. Existem algumas preferências sutis quando se esco-
lhe um peeling em vez dos outros com base nas propriedades de cada preparação.
Os ácidos salicilico e glicólico e os retinoides são utilizados comumente para tratar
pele oleosa e distúrbios acneiformes; o ácido láctico, para desidratação; os ácidos
mandélico, láctico e salicílico, para pele sensível e rosácea. Os retinoides também
são usados para intensificar a descamação e potencializar os efeitos dos peelings
com os quais são combinados. Os peelings de Jessner e TCA geralmente são aplica-
dos para tratar alterações mais avançadas do fotoenvelhecimento, inclusive rugas.
É recomendável cautela com os peelings superficiais mais agressivos, inclusive TCA
a 20% e camadas sobrepostas do peeling de Jessner nos indivíduos com fototipos
cutâneos de Fitzpatrick mais pigmentados (IV a VI), em vista do risco mais alto de
causar HPI, assim como nos pacientes com eritema facial e pele sensível, tendo em
vista o risco de agravar estes problemas.
Tratamentos Alte nativos

A microdermoabrasão é semelhante aos peelings químicos superficiais em termos
de profundidade da descamação e é um tratamento alternativo razoável para reju-
venescimento cutâneo. A microdermoabrasão tem algumas vantagens em compa-
ração com os peelings químicos, inclusive controle mais rigoroso da profundidade
da esfoliação, menos desconforto e nenhuma descamação ou esfoliação da pele
depois do procedimento. Contudo, o equipamento de microdermoabrasão é mais
Capitulo 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Qufmicos 55
dispendioso que os peelings químicos. A dermoplanificação utiliza uma lâmina de

bisturi especial, que é raspada suavemente sobre a pele para produzir esfoliação.
Embora seja uma opção de custo baixo, o sucesso do tratamento com esse equipa-
mento depende expressivamente da experiência do profissional.
Os procedimentos de esfoliação cutânea mais agressiva, inclusive peelings quí-
micos de média profundidade, dermoabrasão e esfoliação a laser, oferecem redu-
ção significativamente mais expressiva das rugas e melhora da pele fotoenvelhe-
cida. Contudo, esses procedimentos de esfoliação mais agressiva exigem tempos
de recuperação mais longos e têm riscos significativamente mais altos de causar
complicações.
Os peelings químicos superficiais não melhoram as r ugas profundas associadas
à perda de volume e à musculatura hiperdinâmica, que respondem melhor ao tra-
tamento com preenchedores dérmicos e toxina botulínica, respectivamente.
Manuseio e Armazenamento das Soluções de Peeling Químico

Independentemente do tipo de peeling químico, todos os produtos devem ser ma-
nuseados e armazenados cuidadosamente. As tampas devem ser apertadas e os
recipientes das soluções de peeling devem ficar protegidos da luz solar direta e dos
extremos de temperatura. Os fabricantes dos produtos para peeling podem forne-
cer um formulário de dados de segurança de materiais (FDSM) atualizado.
Vantagens dos Peelings Químicos Superficiais

• Custo reduzido
• Apropriados para todos os fototipos cutâneos de Fitzpatrick
• Tratam várias anormalidades simultaneamente
• Melhoram a epiderme e a derme
• Apropriados para uso corporal
Desvantagens dos Peelings Químicos Superficiais

• Geralmente requerem várias sessões de tratamento para obter resultados
benéficos
• Não conseguem remover cicatrizes, apenas melhoram seu aspecto
Contra indicações
• Alergia aos componentes da solução de peeling químico
• Alergia à aspirina (no caso dos peelings de ácido salicílico)
• Gravidez ou amamentação
• Infecção em atividade ou ferida exposta na área a ser tratada (p.ex., herpes
simples, impetigo e celulite)
56 Peelings Qui micos
• Queloides ou cicatrizes hipertróficas

• Melanoma (ou lesões suspeitas de melanoma), carcinoma basocelular ou espi-
nocelular na área a ser tratada
• Dermatoses (p.ex., vitiligo, psoriase e dermatite atópica) na área a ser tratada
• Distúrbios da cicatrização (p.ex., causados por imunossupressão)
• Atrofia da pele (p.ex., aplicação crônica de corticoides ou doenças genéticas
como síndrome de Ehlers-Danlos)
• Distúrbio hemorrágico (p.ex., trombocitopenia)
• Doença sistêmica descontrolada
• Peeling químico profundo, dermoabrasão ou radioterapia da área a ser tratada
nos últimos seis meses
• Uso de isotretinoína nos últimos seis meses
• Flacidez excessiva e dobras cutâneas profundas
• Proteção solar insuficiente (inclusive exposição em câmaras de bronzeamento),
antes e depois do procedimento
• Expectativas irrealistas
• Transtorno dismórfico corporal
As indicações e as contraindicações de cada produto específico para peeling
químico também são estabelecidas pelos fabricantes e é recomendável que os mé-
dicos sigam essas instruções para cada produto específico utilizado.
Equipamento
• Touca
• Toalha para proteger o paciente
• Luvas não estéreis
• Protetor ocular para o paciente (tampões oculares adesivos, óculos ou gaze
úmida)
• Frasco pequeno com água
• Frasco de cerâmica (pequeno) para a solução do peeling químico
• Ventiladores operados por bateria com hélices macias
• Gaze trançada l O x lO em
• Gaze trançada 5 x 5 em
• Aplicadores com pontas de algodão (para vaselina)
• Vaselina
• Solução fisiológica para lavar os olhos
• Creme de limpeza facial (p.ex., Creamy Cleanser da PCA SKIN, ou Gentle
Cleanser da SkinCeuticals)
• Agente de limpeza facial à base de ácido alfa-hidroxílico (p.ex., Purifying
Cleanser da SkinCeuticals, ou Facial Wash Oily/Problem da PCA SKIN)
• Escova de microesferas para esfregação (p.ex., Micro Exfoliating Scrub da
SkinCeuticals, ou Gentle Exfoliant da PCA SKIN)
• Tonificante adstringente (p.ex., Equalizing Toner da Sk.inCeuticals, ou Smoo-

thing Toner da PCA SKIN) ou etanol a 70%
• Produto(s) para peeling químico
• Cremes de corticoides tópicos: potência baixa (hidrocortisona de 0,5 a 2,5%),
potência intermediária (p.ex., triancinolona a 0,1 %) ou potência alta (p.ex.,
triancinolona a 0,5%)
• Umidificante que seja suavizante e não oclusivo (p.ex., Epidermal Repair da
Sk.inCeuticals, ou ReBalance da PCA SKIN)
• Filtro solar de amplo espectro com FPS 30 ou mais, que contenha óxido de zinco
ou dióxido de titânio (p.ex., Daily Physical Defensa SPF 30 da SkínMedica, ou
Weightless Protection SPF 45 da PCA SKIN)
A Figura 9 demonstra a disposição habitual dos produtos usados para realizar

um procedimento de peeling químico.
GURA 9 Posição dos equipamentos para um procedimento de

peeling químico. (Cortesia da PCA SKIN.)
Lista de Verifiraç~n Ant~c; dn Pror:edimel""t<"

• Revisar a história médica e cosmética do paciente (o Anexo 2 ilustra um exem-
plo de Formulário de Admissão do Paciente).
• Realizar uma consulta estética (veja Consulta na seção Introdução e Conceitos
Fundamentais).
• Examinar a área a ser tratada e documentar o fototipo cutâneo de Fitzpatrick e o
escore de Glogau do paciente, assim como a existência de rugas, acne, cicatrizes,
lesões vasculares ou pigmentadas benignas, oleosidade/ressecamento e outros
distúrbios dermatológicos (o Anexo 3 fornece um exemplo de Formulário de
Análise da Pele).
• Obter o formulário de consentimento assinado (veja Introdução e Conceitos

Fundamentais) (o Anexo 4 [Consentimento para Tratamentos de Cuidados da
Pele] ilustra um exemplo de formulário de consentimento).
• É recomendável obter fotografias antes de iniciar o tratamento (veja Introdução
e Conceitos Fundamentais).
• Um filtro solar de amplo espectro com FPS 30 ou maior, que contenha óxido de
zinco ou dióxido de titânio.
• Duas semanas antes do procedimento, instruir os pacientes a interromper bron-
zeamentos e exposição solar direta, que devem ser evitados durante todo o tra-
tamento.
• Uma a duas semanas antes do tratamento, instruir os pacientes a interromper o
uso de produtos que contenham AHAs de potência alta (p.ex., ácidos glicólico e
láctico) e retino ides vendidos com prescrição (p.ex., Vitanol-A, Renova e Differin).
• Dois dias antes do procedimento, prescrever o uso de um agente antiviral pro-
filático (p.ex., aciclovir [400 mg] ou valaciclovir [500 mg], 1 comprimido duas
vezes ao dia) aos pacientes com história de herpes simples ou varicela na área a
ser tratada; manter o tratamento até três dias depois do procedimento.
• No d ia do procedimento, instruir os pacientes a lavar a área a ser tratada e remo-
ver todas as joias faciais e as lentes de contato.
• O Anexo 5 (Instruções para Antes e Depois dos Tratamentos de Cuidados da
Pele) ilustra um exemplo de folheto com instruções recomendadas antes do pro-
cedimento.
Produtos de Cuidado da Pele Aplicados Antes do Procedimento

A preparação da pele antes do peeling químico usando um esquema de produtos
tópicos pode potencializar os efeitos do peeling, facilitar a cicatrização depois do
procedimento e reduzir os riscos de complicações. Em geral, o uso dos produtos
tópicos é iniciado quatro a seis semanas antes do peeling químico e o esquema
consiste em um retinoide, um filtro solar, um antioxidante e um umidificante. O
Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida também pode ser usado
como esquema pré-tratamento (veja seção de Produtos Tópicos de Cuidados da
Pele). Nos pacientes com fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais pigmentados (IV
a VI) ou predisposição à hiperpigmentação, também pode ser usado um agente
clareador como a hidroquinona (2 a 6%) para ajudar a reduzir o risco de HPI de-
pois do procedimento.
O uso dos retinoides antes do procedimento prepara a pele reduzindo a espes-
sura do estrato córneo que, por fim , facilita a aplicação mais uniforme e assegura
a uniformidade de penetração da solução esfoliante. Com essa finalidade, pode-se
utilizar um retinoide comercializado com prescrição (p.ex., ácido retinoico) ou
sem prescrição (p.ex., retinol). Embora exista evidência na literatura a favor do
uso de retinoides potentes fornecidos com prescrição antes do procedimento, a
Capitulo 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Qulmicos 59
dermatite associada pode limitar sua utilização. Em geral, o retino! é bem tolerado
pela maioria dos pacientes; contudo, existem poucos estudos a favor do uso dos
retinoides potentes fornecidos sem prescrição antes do procedimento. Os retinoi-
des tópicos usados com prescrição devem ser interrompidos uma a duas semanas
antes do peeling de forma a permitir a cicatrização da pele e ajudar a assegurar que
a pele esteja intacta por ocasião do procedimento. Os peelings químicos aplicados
na pele que não está intacta podem penetrar mais profundamente do que se pre-
tende e os resultados subsequentes podem ser desfavoráveis.
Teste de Placa
O "teste de placa" pode ser realizado antes do procedimento de peeling para detectar
possível reação alérgica ou resposta adversa a um produto específico utilizado no
peeling. Os pacientes com história de alergias múltiplas ou hipersensibilidade aos
conservantes e/ou às fragrâncias podem ser mais suscetíveis às reações alérgicas. As
áreas usadas nos testes de placa estão localizadas nas proximidades das áreas tratadas
(p.ex., por trás da orelha ou no dorso do antebraço). A pele deve ser drapeada como
geralmente se faz antes de um peeling e o produto que se pretende usar é aplicado,
o tempo é contado e a neutralização é efetuada (se necessária). O local da aplicação
deve ser examinado três dias depois e o teste é considerado positivo quando ocor-
re uma das seguintes alterações: eritema excessivo, urticária, formação de vesículas
(i. e., epidermólise), relato de dor ou prurido excessivo, ou outras reações incomuns.
A data, a localização e os produtos utilizados no teste de placa e a descrição da reação
devem ser registrados no prontuário. Q uando o teste de placa é positivo, o peeling
químico específico que foi testado não deve ser usado. Um teste de placa negativo é
tranquilizador e o tratamento pode ser realizado com o produto testado. Contudo,
um teste de placa negativo não garante que não ocorrerá uma reação alérgica ou
resposta desfavorável por ocasião do tratamento com o produto de peeling testado.
Anestesia
Em geral, não é necessária anestesia antes dos procedimentos de peeling superficial.
Etapas do Procedimento de Peeling Químico

As etapas principais do procedimento de peeling químico são as seguintes (ilustra-
das na Fig. 10):
1. Preparação (posicionamento, aplicação dos campos, limpeza e remoção da gor-
dura da pele, aplicação do protetor ocular e aplicação de vaselina) (Fig. 11)
2. Aplicação do produto de peeling químico (Fig. 12)
3. Finalização {Fig. 13)
4. Reforço (opcional)
5. Aplicação dos produtos tópicos
S. Aplicação de produtos tópicos
FIGURA 1O Etapas do proced imento d e peeling químico.
Aplicação d e va selina nas áreas de possível acum ulação da

solução de peeling quím ico. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)
F1GURI ' Técnica de aplicação do peeling químico usando gaze.

(Cortesia da Dra. Rebecca Small.)
FIGURA 13 Neutralização do peeling químico. (Cortesia da Dra. Rebecca

Small.)
A aplicação e a finalização do peeling químico variam com os diferentes pro-

dutos, e os métodos recomendados para cada tipo de peeling estão descritos nos
capítulos subsequentes sobre peelings químicos. Os profissionais devem seguir as
instruções dos fabricantes para cada produto específico utilizado.
Descrição Geral do Procedimento de Peeling Químico

• Antes do procedimento de peeling, a pele deve ser preparada utilizando produ-
tos para limpar e desengordurar a pele. Existem dois métodos principais reco-
mendados para a preparação da pele:
• Preparação básica da pele, que consiste em utilizar um agente de limpeza
suave e, em seguida, outro agente de limpeza à base de ácido hidroxílico e um
tonificante adstringente para desengordurar a pele.
• Preparação intensiva da pele, que consiste em aplicar um agente de limpeza
suave e, em seguida, outro agente de limpeza à base de ácido hidroxílico, que
pode ser seguido de uma escova de microesferas para remover restos da su-
perfície e, por fim, um tonificante adstringente ou etano! para desengordurar
a pele. A preparação intensiva ajuda a assegurar a aplicação uniforme e au-
menta a penetração do peeling.
• A Zona de Segurança do Peeling Químico representa a área dentro da qual um
peeling químico pode ser aplicado com mais segurança na face (Fig. 14). Essa
região inclui toda a face depois das órbitas oculares (acima dos supercílios e 2 a
3 mm abaixo da margem do cílio inferior) e exclui os lábios.
• Em geral, os peelings químicos são líquidos finos que tendem a acumular-se nas
dobras da pele e isto pode aumentar a profundidade da penetração. As áreas co-
muns de acumulação são comissuras orais, linhas de marionete, sulcos nasola-
biais (principalmente nas asas do nariz) e dobras dos ângulos laterais dos olhos.
É recomendável aplicar vaselina nessas áreas como barreira de proteção contra
o tratamento excessivo (Figs. 11 e 14).
• É muito importante estabelecer um método sistemático de aplicação do peeling
químico, com o qual o profissional aplica uniformemente uma quantidade ho-
mogênea do produto de peeling, exercendo pressão uniforme na área a ser tra-
tada. Quando o profissional é uma "constante" sem variações significativas, os
outros fatores relativos ao procedimento (inclusive número de camadas) podem
ser modificados de forma a alterar a intensidade do tratamento.
• É útil dividir a face em quatro quadrantes de modo a aplicar o produto de peeling
de forma sistemática (Fig. 15). O produto deve ser aplicado primeiramente nas
áreas menos reativas (inclusive fronte) e depois nas áreas mais sensíveis (in-
cluindo região mediai da face). A Figura 16 demonstra a sequência de aplicação
de um peeling químico na face. O produto químico é aplicado primeiramente na
fronte e depois nas regiões matares. Em seguida, a aplicação estende-se à região
mediai da face, começando pelo nariz, lábio superior e depois queixo.
Rebordo
orbital
~:! = Áreas não tratadas = Vaselina aplicada
FIGURA 14 Zona de segurança do peeling químico.

64 Pee/ings Químicos
~--~ =Áreas não tratadas

FIGURA 75 Quadrantes da face.
Fronte
Periferia da face
Regiões ma lares
Nariz
Lábio superior
FIGURA 16 Sequência de aplicação do peeling
Queixo
químico facial.
• Existem vários aplicadores de peeling químico disponíveis para a aplicação des-

ses produtos, inclusive gaze não trançada (também conhecida como quadrados
de algodão ou esponjas de gaze), escovas e aplicadores com pontas de algodão.
A gaze não trançada é o aplicador preferido pelos autores deste livro. As escovas
e os aplicadores com pontas de algodão tendem a acumular mais produto e ofe-
recem menos con trole.
• A saturação do aplicador de gaze pode ser realizada de várias formas, dentre as
quais duas estão descritas a seguir. Também aqui, a consistência é um determi-
nante final mais importante que o tipo de aplicador escolhido ou do método de
saturação.
• Saturar uma gaze não trançada de 5 x 5 com a solução de peeling químico
mergulhando a gaze seca em um frasco de cerâmica e, utilizando um conta-
-gotas, dispensar o volume indicado pelo fabricante no frasco de cerâmica.
Dobrar a gaze em quatro partes e espremer as gotas excessivas de ácido da
gaze dentro do frasco.
• Uma alternativa é umedecer uma gaze trançada de 10 x 10 com a solução de
peeling dobrando a gaze em quatro e derramando a solução do frasco sobre a
gaze, seguindo o número de inversões recomendadas pelo fabricante.
• O produto de peeling químico é aplicado em cada quadrante facial utilizando
um dos métodos ilustrados na Figura 17. Exercer pressão uniforme quando es-
tiver esfregando a gaze na pele.
• Quadrante 1, fronte. Esfregar a gaze do supercílio para a linha dos cabelos.
Reaplicar a solução de peeling químico na gaze.
• Quadrante 2, região malar . Esfregar a gaze da têmpora para a linha mandi-
bular de um lado da face. A região malar pode ser coberta por movimentos
horizontais da área mediai para lateral (Fig. 17A), ou de cima para baixo (Fig.
l 7B). Reaplicar a solução de peeling na gaze.
• Quadrante 3, região malar. Repetir na região malar contralateral. Não rea-
plicar a solução de peeling químico na gaze.
A B
~-:.! = Áreas não tratadas - - -+ =Aplicação do peeling químico
FG Ilustração das direções para aplicação do peeling químico na face utilizando dois
m étodos (A e B).
• Quadrante 4, região mediai d a face. Esfregar a gaze descendo pelo dorso do

nariz, ao longo de cada superfície lateral do nariz, acima do lábio superior e,
por fim, transversalmente ao longo do queixo.
• Cubra as bordas da área tratada com o produto de peeling químico, esfre-
gando suavemente a gaze até l em abaixo da linha da mandíbula. Isso ajuda a
evitar uma possível linha de demarcação entre as peles tratada e não tratada.
• O desconforto do paciente deve ser avaliado durante e depois da aplicação do
peeling utilizando uma escala verbal de 1 a 1O. Os níveis de desconforto de até 5
dentre 10 geralmente são aceitáveis. Formigamento, prurido, ardência e ferroa-
das são sensações referidas comumente pelos pacientes e, em geral, alcançam
intensidade máxima nos primeiros minutos depois da aplicação e diminuem em
seguida. Graus de desconforto iguais ou maiores que 6 indicam que o procedi-
mento de peeling deva ser interrompido (com neutralização, se houver indica-
ção), que qualquer produto residual deva ser removido da face e que a pele do
paciente deva ser resfriada.
• Alguns peelings químicos (p.ex., peeling de Jessner e TCA) são aplicados em ca-
madas, quando uma camada é definida por cobertura total da área tratada com
uma única aplicação da solução de peeling. Várias camadas aumentam a quan-
tidade do produto e, consequentemente, a profundidade da penetração. A pele

deve ser observada por algum tempo (em geral, 4 a 7 m inutos) para detectar os
parâmetros clínicos visíveis depois de cada camada aplicada. Quando os parâ-
metros clínicos não são alcançados, outras camadas podem ser aplicadas. Cada
camada subsequente deve ser aplicada esfregando-se a gaze em sentido perpen-
d icular à camada anterior de forma a ajudar a garantir a cobertura completa da
área tratada.
• A pele deve ser observada durante todo o procedimento de forma a detectar
efeitos clínicos finais desejáveis e indesejáveis, que estão descritos a seguir:
• Os efeitos clínicos finais desejáveis com os peelings superficiais dependem do
produto aplicado. Na maioria dos casos, eritema é o efeito final desejável. No
caso do TCA, o efeito final desejável é um frosting nível I, que se evidencie por
branqueamento variegado com eritema da pele. Os peelings de ácido salicíli-
co, inclusive solução de Jessner, geralmente formam um precipitado branco
fino, que também é um efeito clínico final desejável. A Tabela 1 resume os
efeitos clínicos finais dos produtos usados no peeling químico superficial, mas
também são reconsiderados nos capítulos do livro dedicados a cada agente
específico.
• Os efeitos clínicos finais indesejáveis incluem desconforto excessivo do
paciente, inclusive dor em nível maior que 6 dentre 10; formação de bolhas
{vesiculação) indicando epidermólise; e "frosting" ou branqueamento da pele
com determinados peelings {veja Tabela 1). Observe que frosting ou branquea-
mento é um efeito clínico final desejável com os peelings de ácido salicílico e
TCA, mas não com os peelings de AHAs. Nesse último caso, branqueamento
ou uma tonalidade acinzentada indica tratamento excessivo.
• O procedimento de peeling deve ser concluído quando/se:
• Os efeitos clínicos finais desejáveis forem alcançados.
• A duração (em minutos) do peeling for alcançada (se o peeling for um proce-
dimento cronometrado).
• Os efeitos clínicos finais indesejáveis ocorrerem.
• A maioria dos peelings superficiais, inclusive com TCA, retinoides, ácido salicí-
lico e solução de Jessner, não requer neutralização e o produto é simplesmente
deixado na pele. Alguns agentes esfoliantes, inclusive ácido glicólico, requerem
neutralização para interromper a atividade do ácido por meio da aplicação de
água ou uma solução de bicarbonato de sódio (Tabela 1).
• Os peelings que formam um precipitado branco na pele (inclusive ácido salicíli-
co e solução de Jessner) podem necessitar da remoção do material precipitado
com uma gaze seca. O frostingverdadeiro (como ocorre com o peelingde TCA)
não precisa ser removido.
• Os peelings de ácido retinoico e retinoides fornecidos sem prescrição (p.ex., re-
tino!) podem ser aplicados por cima do peeling químico primário como reforço
TABELA 1 ~~
Peelings Químicos Superficiais: Propriedades Fundamentais
Branqueamento
Neutralização Desejável da
Peeling Químico Necessária Pele Desconforto Descamação
Ácidos Sim Não ++ Inconsistente

alfa-hidroxílicos
Ácido salicílico Não Sim, ++ Sim
pseudofrosting
Ácido tricloroacét ico Não Sim, frosting +++ Sim
Solução de Jessner Não Sim, ++ Sim
pseudofrosting
Outros peelings Não Sim, + Sim
compostos pseudofrostingn
autoneutralizantes
Retinoides Não Não + Sim
Nota: Em geral, os peellngs de ácido salicílico e solução de Jessner formam pseudofrosting, que é devido à
cristalização do ácido, em vez de um frosting verdadeiro, que se deve à coagulação das proteínas e dos
ceratinócitos da epiderme, com ocorre com o TCA.
• Outros peelings compostos auto neutralizantes têm vários ácidos em suas fórmulas. As soluções que
contêm ácido salicflico podem formar pseudofrosting.
+,brando;++, moderado; + ++, intenso.
para aumentar o turnover celular e acelerar o processo de descamação. É reco-

mendável que os profissionais sigam as instruções dos fab ricantes quanto à utili-
zação do peeling de reforço com retinoide sobre o peeling primário, porque a in-
tensidade do tratamento final aumenta quando esses produtos são combinados.
• Alguns fabricantes de produtos de peeling recomendam a aplicação de produtos
corretivos logo depois de um peeling, de forma a tratar especificamente pro-
blemas como hiperpigmentação e desidratação. Em geral, esses produtos são
formulações de sérum fino, que devem ser aplicados antes dos outros produtos
suavizantes e do filtro solar. Os profissionais também devem seguir as instruções
dos fabricantes quanto ao uso dos produtos corretivos logo depois da aplicação
do peeling, de forma a confirmar se há compatibilidade entre os peelings e os
produtos.
Cuidados Depois do Procedimento

Nos primeiros três a cinco dias depois do procedimento, é comum ocorrer erite-
ma, ressecamento, edema discreto e hipersensibilidade cutânea. A pele também
pode parecer mais esticada, a textura mais áspera e as rugas mais profundas e
Capítulo 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos 69
os pacientes podem referir prurido brando durante esses dias. Nos casos típicos,
a descamação começa entre o 3a e o 511 dias depois do procedimento e varia de
escamosidade cutânea até ao desprendimento e descamação de toda a pele. Quan-
do há descamação, isto geralmente começa na região central da face e avança na
direção da periferia e pode persistir por até duas semanas. A Figura 18, na pági na
seguinte, ilustra descamação significativa com três (A) e cinco (B) dias depois de
um peeling com TCA a 20%. Em alguns casos, pode não haver escamosidade ou
descamação, principalmente nos pacientes com pele condicionada (i.e. , que esfo-
lia regularmente). Pode ser necessário tranquilizar os pacientes dizendo-lhes que,
embora não haja descamação, a pele obtém os benefícios histológicos advindos do
procedimento de peeling.
Cerca de uma a duas semanas depois do tratamento, devem ser aplicados pro-
dutos tópicos suavizantes e hidratantes e evitados ingredientes irritantes como
AHAs ou retinoides. Um exemplo de um esquema pós-peeling poderia incluir o
uso diário de um agente de Limpeza suave; um filtro solar de amplo espectro com
FPS de 30 ou mais contendo óxido de zinco ou dióxido de titânio durante o dia;
e um umidificante não oclusivo aplicado à noite (veja Produtos de Cuidados da
Pele para Uso Antes e Depois do Procedimento, na seção sobre Produtos Tópicos
de Cuidados da Pele). Quando o eritema é acentuado logo depois do tratamento,
pode-se aplicar hidrocortisona (0,5 a 2,5%) duas vezes ao dia, até que o eritema
regrida. Isso é especialmente importante para os pacientes com fototipos cutâneos
mais pigmentados (IV a VI) de forma a reduzir o risco de H PI. A maquiagem
pode ser usada 24 horas depois do procedimento, mas é preferível usar maquia-
gem mineral (p.ex., Jane Iredale ou ColorScience). É aconselhável evitar rigorosa-
mente exposição ao sol (e câmaras de bronzeamento) por duas semanas depois
do procedimento, bem como adotar outras medidas de proteção do sol (inclusive
um chapéu de abas largas) . Os pacientes são instruídos a voltar para uma consulta
de reavaliação se tiverem eritema prolongado (5 dias ou mais), prurido intenso,
desconforto, dor, secreção ou outros sinais e sintomas que se afastem da evolução
esperada depois do procedimento. Os produtos de cuidado rotineiro da pele,
como os que são usados no Esquema de Produtos Tópicos descrito na seção so-
bre Produtos Tópicos de Cuidados da Pele, podem ser reiniciados quando a pele
não estiver mais irritada ou descamada, em geral uma a duas semanas depois do
procedimento. O Anexo 5 - Instruções para Antes e Depois dos Tratamentos de
Cuidados da Pele - ilustra um exemplo de folheto que é fornecido aos pacientes
depois do procedimento.
Reavaliações e Condutas Habituais

• O ressecamento excessivo depois do tratamento pode ser tratado por reapli-
cação do filtro solar durante o dia e substituição por um umidificante oclusivo
(p.ex., Aquaphor ou Primacy) à noite, até que o ressecamento melhore.
URA Descamação três dias depois de um peelíng de TCA a

20%. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.) (Continua na pagina seguinte.)
• A inexistência de descamação ou escamosidade não indica que o peeling foi

histológica ou clinicamente ineficaz e pode ser necessário tranquilizar os pa-
cientes quanto a isto.
Resultados
Melhoras da textura e do brilho da pele podem ser observadas depois de um único
tratamento. Entretanto, geralmente é necessária uma série de seis peelings para
conseguir melhoras acentuadas da maciez da pele e redução da hiperpigmentação,
das rugas finas, da oleosidade e da acne. Os resultados podem ser potencializados
combinando-se peelings com microdermoabrasão e produtos tópicos de cuidado
domiciliar.
F U Descamação cinco dias depois de um peeling de TCA

a 20%. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)
A Figura 19 ilustra uma paciente com hiperpigmentação induzida pela radia-

ção UV antes (A) e depois (B) de um tratamento com solução de Jessner modifi-
cada contendo ácido láctico a 14%, ácido salicilico a 14% e ácido kójico a 3% (pH
de 1,5 a 1,9). Os produtos de cuidado domiciliar incluíram o uso diário de agentes
clareadores à base de ácidos kójico e azeláico (Pigment Gel, da PCA SKIN) e um
filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.
A Figura 20 ilustra uma paciente com fotoenvelh ecimento, inclusive frouxidão
e rugas finas, antes (A) e depois (B) de cinco peelings compostos autoneutralizan-
tes contendo TCA a 10% e ácido láctico a 20% (pH de 0,6 a 1,0), seguidos de um
peeling de reforço com retino! a 10% (pH de 3,7 a 4,1). Os produtos de cuidado
domiciliar incluíram o uso diário de acetil-hexapeptídeo-8 para melhorar a tex-
tura da pele (ExLinea Peptide Smoothing Serum, da PCA SKIN), antioxidante de
ácido L-ascórbico a 15% (C-Strenght 15% with 5% Vitamin E, da PCA SKIN), um
umidificante aplicado à noite e um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.
72 Peelíngs Químicos
B
FIGURA 19 Pele fotoenvelhecida com hiperpigmentação, antes (A)
e depois (8 ) de um tratam ento com solução de Jessner modificada
contendo ácido láctico a 14%, ácido salicilico a 14% e ácido kójico a 3%
(peeling de PCA). (Cortesia da PCA SKIN.)
B
FIGURA 10 Pele fotoenvelhecida com frouxidão e rugas finas, antes (A)
e depois (B) de cinco tratamentos com uma solução composta de peeling
químico contendo TCA a 10% e ácido láctico a 20%, seguida de um reforço
de retino! a 1O% (Ultra Peell e Ultra Peelll). (Cortesia da PCA SKIN.)
74 Pee/ings Químicos
B
fiGURA 21 Pele fotoenvelhecida com rugas finas, frouxidão e
poros dilatados, antes (A) e depois (8) de uma série de peeling químico
progressivo, incluindo duas microdermoabrasões, ácido láctico a 45%
(Circadia), TCA a 6% com ácido láctico a 12% e um reforço de retinoide a
10% (Sensi Peel a Ultra Peelll, da PCA SKIN); TCA a 10% com ácido láctico a
20% (Ultra Peel Forte, da PCA SKIN); e TCA a 20o/o (Rhonda Allison). (Cortesia
da Dra. Rebecca Small.)
A Figura 21 mostra uma paciente com fotoenvelhecimento, inclusive rugas

finas, frouxidão, poros dilatados e pigmentação mosqueada, antes (A) e depois (B)
de uma série de peelings químicos progressivos em seis sessões, inclusive com duas
sessões de microdermoabrasão; ácido láctico a 45%, TCA a 6% com ácido láctico
a 12% e retinol a 10% como reforço; TCA a 10% com ácido láctico a 20% e TCA a
20%. Os produtos de cuidado domiciliar incluíram a aplicação diária de fator de
crescimento para melhorar a textura (TNS Recovery Complex, da SkinMedica),
Capitulo 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos 75
um antioxidante de ácido L-ascórbico a 10% (CE Ferulic da SkinCeuticals), hidro-

quinona a 4% para reduzir a hiperpigmentação (Clear, da Obagi) e um filtro solar
de amplo espectro com FPS de 30 (Ultimate UV Defense, da SkinCeuticals).
Aprendizagem da Técnica
É recomendável que os médicos desenvolvam um método sistemático para apli-
cação do peeling químico, tratando inicialmente membros de sua equipe e amigos.
Além disso, quando o médico submete-se a um peeling químico, ele pode perceber
mais claramente as sensações associadas à aplicação de um peeling químico (p.ex.,
sensações de ferroadas ou ardência); a sensação de alívio obtida com a exposição
a um ventilador e a aplicação dos produtos pós-peeling; a experiência de pele esti-
cada, escamosidade ou descamação depois do procedimento; e os efeitos clínicos
benéficos.
É aconselhável que os médicos adquiram um ou dois produtos para peeling
muito superficial (veja soluções para peeling superficial na Fig. 2) e primeiramente
alcancem um nível de familiaridade com esses produtos específicos. Os médicos
devem estar familiarizados com os parâmetros clínicos, as respostas típicas dos
pacientes, a descamação e os efeitos clínicos associados a esses peelings. À medi-
da que obtêm proficiência com esse procedimento, os médicos podem optar por
acrescentar um reforço de retino ide e produtos mais agressivos para peeling super-
ficial (p.ex., TCA a 20%) à sua maleta de materiais para peeling.
Tratamentos de Áreas Não Faciais

A pele do corpo é diferente da pele facial porque tem menos unidades pilossebá-
ceas, que são os focos de reepitelização e secreção sebácea. Por essa razão, a pele
não facial é relativamente mais seca, recupera-se mais lentamente, tem melhoras
menos notáveis com o tratamento e está mais sujeita às complicações, em compa-
ração com a pele facial. Os peelings hidrantes suaves (p.ex., ácido láctico e soluções
compostas) são aplicados comumente nas áreas não faciais, especialmente na pele
delicada das regiões anteriores do pescoço e do tórax (área do decote}.
A aplicação do peeling químico não deve cobrir mais de 25% do corpo em cada
sessão de tratamento. A exposição excessiva a alguns compostos de peeling (p.ex.,
ácido salicílico) pode causar efeitos tóxicos sistêmicos. Além disso, a aplicação do
peeling em uma área ampla pode causar desconforto excessivo e os cuidados com a
pele depois do procedimento podem ser difíceis. A Tabela 2 descreve a superfície
corporal total (SCT) das diferentes regiões do corpo.
As diferentes partes do corpo estão sujeitas a diversos problemas dermato-
lógicos. A acne é comum no dorso; a hiperpigmentação nos braços, nas pernas e
no tórax; a ceratose pilar nos braços e nas coxas. Os peelings com ácidos glicólico,
láctico e tricloroacético são aplicados comumente nas áreas não faciais para tratar
TABELA 2 , ,
Superfícies das Regiões Corporais do Adulto
Região do Corpo Superfície Corporal Total (%)
Parte anterior da cabeça 4,5

Parte posterior da cabeça 4,5
Região anterior do tórax 18,0
Região posterior do tórax 18,0
Superfície anterior da perna (um membro) 9,0
Superfície posterior da perna (um membro) 9,0
Parte anterior do braço (um membro) 4,5
Parte posterior do braço (um membro) 4,5
Genitália/períneo 1,0
as anormalidades descritas anteriormente. Os cuidados recomendados depois do

tratamento são os mesmos para todos os peelings e incluem proteção com filt ro
solar de amplo espectro e produtos tópicos hidratantes.
Peeling Progressivo
O termo peeling progressivo refere-se ao aumento da intensidade dos peelings quí-
micos com o transcorrer do tempo. Nos casos típicos, o paciente faz uma série de
seis tratamentos durante os quais a profundidade da descamação é aumentada
progressivamente com o uso de soluções para peeling muito superficial no início e
peeling superficial no final da série. Esse escalonamento da intensidade permite que
o paciente adapte-se gradativamente à experiência do peeling; que o médico avalie
seguramente a resposta da pele a determinados peelings usados no início da série;
e ajuda a garantir a adesão dos pacientes às instruções recomendadas depois do
procedimento, com uso dos produtos apropriados ao cuidado domiciliar. À medi-
da que a série avança, a pele torna-se mais condicionada porque o estrato córneo é
adelgaçado e nivelado; próximo ao final da série de tratamentos, peelings mais in-
tensos e eficazes podem ser realizados para ajudar a conseguir resultados máximos.
O tratamento inicial da série é realizado usando uma solução de peeling muito
superficial (p.ex., ácido glicólico) ou microdermoabrasão. Em geral, na consul-
ta subsequente, o médico utiliza a mesma solução de peeling, mas a intensidade
do tratamento é aumentada. A intensidade de determinado tratamento de peeling
pode ser aumentada de várias formas, dependendo do ácido utilizado, inclusive
aumentando-se o tempo de aplicação ou o número de camadas aplicadas. Por
exemplo, quando o tratamento inicial é realizado com uma solução de ácido gli-
Çapítulo 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos 77
eólico com concentração baixa (p.ex., 20%) por um intervalo curto (cerca de três
minutos), o tempo de aplicação da mesma solução de peeling pode ser ampliado
para cinco a sete minutos na sessão subsequente, de forma a intensificar o trata-
mento. Um exemplo alternativo utilizando as soluções de peeling compostas auto-
neutralizantes (p.ex., TCA a 6% com ácido láctico a 12%) poderia começar com
uma a duas camadas na primeira sessão e, na consulta subsequente, o número de
camadas do mesmo peeling poderia ser aumentado para três ou quatro. O objeti-
vo é aumentar a intensidade do tratamento a cada sessão subsequente, tomando
como base a reatividade cutânea e a tolerância do paciente a cada procedimento.
Nas fases mais avançadas da série, os tratamentos podem ser intensificados acres-
centando-se um peeling de reforço com retinoide sobre o peeling básico, ou reali-
zando microdermoabrasão como parte da preparação da pele antes da aplicação
do peeling químico. A esfoliação pré-procedimento com microdermoabrasão per-
mite a penetração mais homogênea e profunda do ácido. É recomendável seguir
protocolos estabelecidos pelos fabricantes quando forem combinadas essas duas
modalidades esfoliativas, porque as características do peeling podem ser alteradas
pela remoção da proteção do estrato córneo pela microdermoabrasão. A última
sessão de tratamento pode utilizar uma solução de peeling mais agressiva, inclusive
um peeling de várias camadas da solução de Jessner ou TCA a 20%. Os métodos
usados para intensificar determinado tratamento de peeling estão descritos nos ca-
pítulos específicos deste livro (veja Intensificação dos Tratamentos Subsequentes,
nos capítulos sobre cada peeling específico).
A escolha das soluções de peeling para uma série de tratamentos deve ser
baseada no fototipo cutâneo de Fitzpatrick e na condição inicial da pele. Os pa-
cientes com fototipos cutâneos mais pigmentados (IV a VI) geralmente requerem
tratamentos mais suaves que os pacientes com fototipos cutâneos menos pigmen-
tados (I a III), tendo em vista seu risco mais alto de desenvolver alterações da
pigmentação, inclusive HPI. A seguir, há alguns exemplos de séries de peelings
químicos que podem ser usados para tratar fotoenvelhecimento dos pacientes com
fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais e menos pigmentados (Tabela 3). Algumas
soluções de pee/ingalternativas são igualmente apropriadas. Exemplos de séries de
peeling químico progressivo, que podem ser usadas para tratar e ri tema facial (pele
sensível e rosácea), acne e hiperpigmentação, estão revisados adiante em Notas
sobre Lesões e Problemas Específicos.
Intervalos dos Tratamentos

Os intervalos dos tratamentos de peelirtgvariam de duas a quatro semanas durante
uma série de seis sessões e o intervalo é determinado pela intensidade do trata-
mento e pela sensibilidade da pele do paciente. Os peelings muito superficiais
ou a microdermoabrasão são realizados comumente no início da série e os inter-
valos entre as sessões geralmente são de duas seman as, na medida em que a pele
TABELA 3 ':._
Tratamento do Fotoenvelhecimento com Peelings Químicos
Progressivos
Peelings Químicos (Nome Comercial, Fabricante)
Sessão Fitzpatrick I a 111 Fitzpatrick IV a VI
Ácido glicólico a 20% com ácido Ácido láctico a 35% (Circadia) ou

láctico a 10%, 1 a 3 minutos (Gel Peel Microdermoabrasão
GL, SkinCeuticals) ou
Microdermoabrasão
2 Ácido glicólico a 35%, 3 a 5 minutos Ácido salicflico a 20% (Micropeel Plus
(NeoStrata) 20, SkinCeuticals)
3 TCA a 6% com ácido láctico a 12%, Ácido salicílico a 30% (Micropeel Plus
1 a 3 camadas (Sensi Peel, PCA SKIN) 30, SkinCeuticals)
4 TCA a 10% com ácido láctico a 20%, TCA a 10% com ácido salicílico a 20%,
1 a 3 camadas (Ultra Peell, PCA SKIN) 1 a 3 camadas (TCA/Salicylic acid,
Rhonda Allison)
5 TCA a 10% com ácido láctico a 20%, TCA a 10% com ácido salicílico a 20%,
3 a 5 camadas, mais 3 a 5 camadas (TCA/Salicylic acld,
Retinol a 10% (Ultra Peel, PCA SKIN) Rhonda Allison)
(Ultra Peelll, PCA SKIN)
6 TCA a 20%, 1 a 3 camadas (Rhonda TCA a 15% com ácido salicílico a 15%
Allison) e ácido láctico a 15%, mais
Retinol a 10% (Salicylic Solution,
Rhonda Allison) (Ultra Peelll, PCA
SKIN)
se recupera rapidamente depois desses tratamentos. Os peelings superficiais mais

intensos são realizados nas sessões subsequentes da série, causam mais esfoliação
e requerem mais tempo para a reepitelialização. Os peelings químicos superficiais
geralmente são realizados a cada quatro semanas. Depois do último peeling da
série (p.ex., TCA a 20% ou solução de Jessner em várias camadas), é recomendá-
vel aguardar um período de descanso de dois meses. Quando o paciente reinicia
os tratamentos de cuidados da pele, é recomendável começar com peelings muito
superficiais ou microdermoabrasão nas primeiras sessões e progredir para os pee-
lings superficiais mais intensos ao longo da série.
Complicações e Tratamento
• Dor
• Eritema prolongado
Capitulo 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Qulmicos 79
• Hipopigmentação
• Infecção (p.ex., acne, impetigo, candidíase ou ativação do herpes simples)
• Mílios
• Descamação mais profunda que se pretendia
• Vesiculação (epidermólise) e formação de crostas
• Reações alérgicas, inclusive urticária, pápulas e possibilidade remota de reações
graves (p.ex., anafilaxia)
• Formação de cicatrizes e alterações da textura
• Salicilismo com o peeling de ácido salicílico (muito raro)
O risco de complicações dos peelings químicos está relacionado principalmen-
te com a profundidade. da descamação cutânea. Os peelings químicos superficiais,
que penetram até a epiderme e, possivelmente, a camada superior da derme papi-
lar, têm pouco risco de complicações. Hiperpigmentação transitória em resposta
ao eri tema prolongado é uma das complicações encontradas mais frequentemente.
Os peelings mais profundos, que penetram até a derme papilar e reticular, têm ris-
cos mais altos de complicações graves, inclusive formação de cicatrizes e alterações
pigmentares irreversíveis (p.ex., hipopigmentação).
Em geral, a dor ocorre apenas durante a aplicação do peeling químico e é refe-
rida comumente como desconforto brando a moderado. Queixas de dor depois do
procedimento não são comuns e é recomendável reavaliar o paciente, principal-
mente para avaliar a possibilidade de infecção.
O eritema depois do procedimento é esperado e sua duração depende da reati-
vidade intrínseca da pele do paciente e da profu ndidade da descamação. A maioria
dos casos de eritema depois dos peelings superficiais regride espontaneamente den-
tro de algumas horas e, ocasionalmente, persiste por alguns dias. Esse eritema sua-
ve pode ser tratado com cremes de corticoide vendidos sem prescrição (p.ex., hi-
drocortisona a l %) ou produtos lópicos contendo componentes anti-inflamatórios
(p.ex., óleo de prímula e bisabolol). O eritema que persiste por mais de cinco dias
é classificado como prolongado e pode ser tratado com creme de corticoide tópico
de potência in termediária (triancinolona a 0,1 %) ou baixa (hidrocortisona de 0,5
a 2,5%) duas vezes ao dia, durante três a cinco dias, ou até que o eritema regrida.l!
muito importante evitar exposição ao sol depois do peeling, especialmente quando
há eritema, e nos pacientes com fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais pigmentados
(IV a VI) para reduzir o risco de HPI. Os pacientes com doenças dermatológicas
eritematosas graves, inclusive telangiectasias, rosácea e poiquilodermia de Civatte,
podem ter exacerbações e eritema prolongado depois do tratamento com peelings
muito agressivos. Dermatite de contato causada pelo próprio peeling, ou mais co-
mumente por um dos produtos aplicados depois do procedimento, também é uma
causa possível de eritema prolongado. Nos casos típicos, a dermatite de contato
associada ao prurido pode ser tratada interrompendo-se o produto que a desen-
cadeou e aplicando corticoides tópicos, conforme foram descritos anteriormente.
O resorcinol (um dos componentes da solução de Jessner) pode estar associado à
dermatite de contato. Infecção também é uma possibilidade nos casos de eritema

prolongado, principalmente quando há hipersensibilidade associada (veja adiante).
Hiperpigmentação é uma das complicações encontradas mais comumente
depois dos peelings químicos superficiais e, em geral, ocorre quando são aplicados
peelings excessivamente agressivos nos pacientes com predisposição à hiperpig-
mentação e, em geral, proteção inadequada ao sol logo depois do procedimento.
A Figura 22 ilustra uma paciente com hiperpigmentação nas linhas de marionete,
um mês depois de fazer um peeling quínúco com solução de Jessner (seis cama-
das), durante o qual não foi aplicada vaselina nas linhas de marionete (uma área
potencial de acumulação da solução de peeling químico). A Figura 23 mostra um
caso de hiperpigmentação pós-inflamatória mais profunda depois de um peeling
de ácido glic6lico a 70%. A h iperpigmentação pode ser tratada com agentes clarea-
dores comerci.alizados seo prescrição (p.ex., hidroquinona a 2% ou clareadores
cosmecêuticos como os ácidos kójico, láctico e azeláico) ou com fár.macos ven-
didos sob prescrição (p.ex., bidroquinona de 4 a 8%). A maioria dos casos de hi-
perpigmentação pós-inflamatória causada por peelings superficiais regride, mas
em casos raros pode ser irreversíveL Além disso, a regressão da HPI dos pacientes
com fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais pigmentados {IV a VI) pode ser lenta
(até seis meses ou mais). O risco de biperpigmentação aumenta com a e>..-posição
ao sol, o uso de hormônios e outros fármacos fo tossensibilizantes.
A hipopigmentação é rara depois dos peelings superficiais. O risco de hipo-
pigmentação também está diretamente relacionado com a intensidade do peeling
aplicado. Por exemplo, os peelings profundos de feno! podem causar hipopigmen-
tação, mesmo nos indivíduos com fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais claros.
A repigmentação pode melhorar a hipopigmentação em alguns casos, roas geral-
mente o problema é irreversíveL
As infecções são raras depois dos peelings superficiais e requerem tratamentos
específicos de acordo com a causa. As exacerbações da acne podem ser tratadas
com fárrnacos orais (inclusive doxidclina ou mi:nocicllna), porque as preparações
tópicas para acne podem causar irritação da pele tratada com peeling. A ativação do
herpes simples pode ocorrer apesar do pré-tratamento apropriado coro um antivi-
ral. Essas lesões vesiculosas são detectadas mais comumente no bordo rubro do lábio
ou na superfície lateral do nariz, mas podem ocorrer em qualquer área previamente
afetada pela infecção por VHS. Em vista do risco de disseminação para a pele lesa-
da, o tratamento deve ser agressivo, geralmente com um antiviral diferente do que
foi usado profilaticamente {p.ex., 1 g de valaciclovir, duas ou no máximo três vezes
por dia, durante sete dias, até que a pele esteja completamente reepitelializada). Em
geral, a candidíase cutânea evidencia-se por áreas vermelho-brilllantes com peque-
nas máculas eritematosas circundantes, que se desenvolvem na região perioral. e são
pruriginosas. Os antifúngicos tópicos ou o fluconazol (p.ex:., 150 mg/dia, durante
três dias) oral podem ser usados. Os estafilococos e os estreptococos são patógenos
comuns das infecções bacterianas e devem ser tratados com antibióticos apropria-
FIGURA 22 Hiperpigmentação pós-inflamatória nas linhas de

marionete, um m ês depois de um peeling de Jessner (seis camadas) sem
aplicação protetora de vaselina nas áreas de acumulação. (Cortesia da
Dra. Rebecca Small.)
FIGURA 23 Hiperpigmentação pós-inflamatória depois de um

peeling com ácido glicólico a 70%. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)
dos (p.ex., a cobertura empírica inicial pode incluir 100 mg de doxidclina duas vezes
ao dia, ou 500 mg de cefalexina quatro vezes ao dia; se houver suspeita de infecção
por Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou anaeróbios, pode-se usar 300 mg
de dindamicina, quatTO vezes ao dia). Antes de iniciar o tratamento, é recomendável
realizar culturas quando existem dúvidas quanto ao diagnóstico de infecção.
Os mílios são pápalas brancas minúsculas (1 a 2 mm), que resultam da obs-
trução das glândulas sebáceas. Os produtos à base de vaselina (p.ex., Aquaphor)
usados para hidratar a pele podem obstruir as glândulas sebáceas e contribuir para
a formação dos mílios. Em geral, os mí.lios não regridem espontaneamente e pre-
cisam ser lancetados com uma agulha n11 20 e e:>..-traídos (p.ex., espremendo suave-
mente com aplicadores com pontas de algodão).
A descamação mais profunda pode ocorrer depois dos peelings superficiais
quando a pele não está intacta por ocasião dos peelings anteriores. A barreira
cutânea pode ser violada pelos produtos tópicos à base de retinoides, pela esfo-
liação excessivamente agressiva (p.ex., uso domiciliar diário de esponjas ou lixas
esfoliantes, ou microdermoabrasão agressiva), raspagem de pelos, abrasões fre-
quentes pela barba ou bigode, pústulas da acne e dermatite seborreica ou atópica.
A acumulação das soluções de peeling também pode estar associada à penetração
mais profunda do produto. Durante o tratament o, o médico pode perceber parâ-
metros clínicos indesejáveis, inclusive frosting do nível II ou maior. A Figura 24
demonstra um peeling com penetração mais profunda que se pretendia, com fros-
ting de nível II (A) depois da aplicação de uma camada da solução de Jessner em
um paciente que utilizou ácido retinoico pouco antes do procedimento e cicatri-
zação tardia (B). A vesiculação (epidennólise) evidenciada por pequenas vesí-
culas durante a aplicação do peeling é causada pela penetração tecidual profunda
e é extremamente rara com os peelings superficiais. Os peelings de ácido glicólico
formulados em concentrações altas e pH mtúto baixo (pH < 2,0) têm riscos mais
altos de causar epidermólise. O uso de uma pomada oclusiva (p.ex., A.quaphor
ou bacitradna) e urna bandagem é recomendável para hidratar a pele durante o
processo de cicatrização, até que haja reepitelialização.
As reações alérgicas aos peelings químicos são raras. Urticária é a reação alér-
gica encontrada mais comumente e melhora com anti-histamínicos orais (p.ex.,
10 mg de cetirizina) e cremes de corticoides tópicos de potência alta (p.ex., trian-
cinolona a 0,1 %) ou intermediária (p.ex., triancinolona a 0,5%). Existe um risco
mínimo de reações alérgicas graves, inclusive broncoespasmo e anafi.laxia, quere-
querem cuidados de emergência. As soluções de peeling contendo ácido salidlico
têm riscos mais altos de causar reações alérgicas e não devem ser aplicadas nos
pacientes com alergia à aspirina.
A forma.ção de cicatrizes é extremamente rara com os peelings superficiais.
O risco dessa complicação aumenta com os peelings de média profundidade ou
profundos, esfoliação a laser, dermoabrasão, uso de isotretinoína, radioterapia ou
cirurgia facial nos últimos seis meses; doença do tecido conjuntivo (p.e..-x., síndro-
B
FIGURA 24 Peeling com penetração mais profunda que se pretendia em
um paciente que usava ácido retinoico, demonstrando frosting de nível li (A)
e cicatrização ta rdia no 9° dia (B) da região malar d ireita depoi s da aplicação
de uma camada da solução de Jessner. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
me de Ehlers-Danlos) e outros fatores que dificultam a cicatrização das feridas,

inclusive tabagismo e doenças crônicas. A formação de cicatrizes também é mais
comum nos pacientes com história de cicatrização anormal (p.ex., formação de
queloides) e quando há infecção depois do procedimento. Os tecidos nos quais as
cicatrizes são evidentes geralmente têm placas vermelho-brilhantes com alterações
da textura. O tratamento com corticoides de potência alta (p.ex., fita de Cordran) e
lasers de corante pulsado pode ajudar a atenuar essas cicatrizes.
84 Pee/Jngs Químicos
Os efeitos tóxicos sistêmicos podem ocorrer depois da exposição excessiva

aos peelings químicos. Existem casos relatados de toxicidade do salicilato (ousa-
licilismo) com sinais e sintomas como náusea, desorientação e tinidos nos pa-
cientes tratados com peelings de ácido salicílico quando tinham lesões da pele. O
tratamento com peeling químico de áreas corporais amplas (p.ex., mais de 25% da
superfície corporal total) também deve ser evitado pelo risco de toxicidade.
Notas sobre Lesões e Problemas Específicos

A seguir, há exemplos de séries de peelings químicos que podem ser usadas para
tratar problemas cutâneos estéticos comuns, inclusive eritema facial (Tabela 4),
acne (Tabela 5) e hiperpigmentação (Tabela 6) dos pacientes com fototipos cutâ-
neos de Fitzpatrick claros (I a III) e mais pigmentados (IV a VI). Algumas prepa-
rações alternativas de peeling são igualmente apropriadas.
Combinação de Tratamentos Estéticos

A potencialização dos resultados do tratamento do fotoenvelhecimento cutâneo e de
outros distúrbios dermatológicos (p.ex., hiperpigmentação e acne) pode ser conse-
guida combinando-se os peelings químicos com outros tratamentos dermatológicos
descritos ao longo deste guia prático: microdermoabrasão e produtos de cuidado
diário da pele. Os peelings químicos também podem ser combinados seguramente
com outros procedimentos estéticos minimamente invasivos (p.ex., laser e luz inten-
sa pulsada) ou procedimentos injetáveis para melhorar os resultados do rejuvenes-
cimento (veja informações adicionais sobre combinações de tratamentos em Trata-
mentos Combinados, na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).
Reembolso e Aspectos Econômicas

Os compostos para peelings químicos podem ser fornecidos pelas empresas de
produtos de cuidados da pele ou pelos fornecedores de produtos médicos (veja
Anexo 8, Fornecedores de Suprimentos para PeelingQuímico e Produtos Tópicos).
Um frasco de 60 mL de uma solução de peeling químico pode ser comprado por
cerca deUS$ 50 a 80, o que serve para fazer cerca de 20 tratamentos. Os custos dos
peelings químicos variam de acordo com a região geográfica, mas ficam na faixa
de US$ 65 a 450 por sessão de tratamento. Os peelings superficiais mais agressivos
com soluções mais potentes tendem a ter custos mais elevados (p.ex., solução de
Jessner e peeling de TCA puro). Algumas seguradoras de saúde cobrem os trata-
mentos de peeling químico para indicações como acne e ceratose actínica, mas a
maioria não. Em geral, os peelings químicos são realizados e cobrados por cada sé-
rie de seis sessões de tratamento. O contrato para uma série de tratamentos ajuda
a obter melhores resultados e assegura maior satisfação para o cliente e o médico.
TABELA 4 ·.
Tratamentos de Peeling Químico Progressivo para Eritema
Facial: Pele Sensível e Rosácea, Fototipos Cutâneos de
Fitzpatrick de I a VI
Seção Peelings Químicos (Nome Comercial, Fabricante)

Ácido láctico a 35% (Circadia)
2 Ácido láctico a 45% (Circadia)
3 TCA a 6% com ácido láctico a 12% (Sensi Peel, PCA SKIN)
4 TCA a 6% com ácido láct ico a 12%, mais retinolde a 10%
(Sensi Peel e Ultra Peel ll, PCA SKIN)
5 TCA a 10% com ácido láctico a 20% (Ultra Peell, PCA SKIN)
6 TCA a 1O% com ácido láct ico a 20%, mais retinoide a 1O%
(Ultra Peel l e Ultra Peelll, PCA SKIN)
Tratamentos de Peeling Químico Progressivo para Acne
Pee/ings Qurmicos (Nome Comercial, Fabricante)
Sessão Fitzpatrick I a 111 Fitzpatrick IV a VI
Ácido salicílico a 20% com ácido Ácido salicílico a 20% com ácido
mandélico a 1Oo/o (Gel Peel SM, mandélico a 10% (Gel Peel SM,
SkinCeuticals) ou SkinCeuticals) ou
Microdermoabrasão Microdermoabrasão
2 Ácido salicílico a 20% (Micropeel Plus Ácido salicílico a 20% (Micropeel
20, SkinCeuticals) Plus 20, SkinCeuticals)
3 Ácido salicílico a 30% (Micropeel Plus Ácido salicílico a 30% (Micropeel
30, SkinCeuticals) Plus 30, SkinCeutícals)
4 Solução de Jessner, 1 a 3 camadas TCA a 10% com ácido salicílico a
(Jessner's p eel, Global Skin Solution s) 20%, 1 a 3 camadas (TCA/Salicylic
acid, Rhonda Allison)
5 Solução de Jessner, 3 a 5 camadas, mais TCA a 10% com ácido salicílico a
retinoide a 10% (Jessner's peel, Global 20%, 3 a 5 camadas (TCA/Salicylic
Skin Solutions) (Ultra Peelll, PCA SKIN) acid, Rhonda Allison)
6 Solução de Jessner, 3 a 5 camadas, TCA a 15% com ácido salicílico a
mais ácido retinoico a 0,3% (Jessner's 15% e ácido láctico a 15%, mais
peel, Global Skin Solutions) (tretinoína, retinoide a 10%, 1 a 3 camadas
University Specialty Pharmacy) (Salicylic Solution, Rhonda Allison)
(Ultra Peelll, PCA SKIN)
..... f
...-~
TABELA 6 .,:·
Tratamentos de Peeling Químico Progressivo para
Hiperpigmentação
Pee/ings Químicos (Nome Comercíal, Fabricante)

Sessão Fítzpatrick I a 111 Fítzpatrick IV a VI
Ácido salicílico a 20% com ácido Ácido salicílico a 20% com ácido
mandélico a 10% (Gel Peel SM, mandélico a 10% (Gel Peel SM,
SkinCeuticals) ou SkinCeuticals) ou
M icrodermoabrasão Microdermoabrasão
2 Ácido salicílico a 20o/o (Micropeel Plus Ácido salicllico a 20% (Micropeel Plus
20, SkinCeuticals) 20, SkinCeuticals)
3 Ácido salidlico a 30% (Micropeel Plus Ácido salicílico a 30% (Micropeel Plus
30, SkinCeuticals) 30, SkinCeuticals)
4 Solução de Jessner potencializada•, Solução de Jessner modificadab,
1 a 3 camadas (PCA Peel with HQ and 1 a 3 camadas (PCA Peel with HQ,
Resorcinol, PCA SKIN) PCASKIN)
5 Solução de Jessner potencializada•, Solução de Jessner modificadab,
1 a 3 camadas (PCA Peel with HQ and 3 a 5 camadas (PCA Peel with HQ,
Resorcinol, PCA SKIN) PCA SKIN)
6 Solução de Jessner potencializada," Solução de Jessner modificadab,
3 a 5 camadas, mais ácido retinoico 3 a 5 camadas, mais ácido retinoide a
a 0,3% (PCA Peel with HQ and 10% (PCA Peel with HQ e Ultra Peelll,
Resorcinol, PCA SKIN) (tretinoína, PCA SKIN)
University Specialty Pharmacy)
• Solução de Jessner potencializada = ácido láctico a 14%, ácido salicílico a 14%, resorcinol a 14%, ácido
kójlco a 3% e hidroquinona a 2%.
bSolução de Jessner modificada= ácido láctico a 14%, ácido salicílico a 14%, ácido kójico a 3% e
hidroquinona a 2%.
Có~igos CTP
• 15788 Peeling químico facial; epidérmico
• 15789 Peeling químico facial; dérmico
• 15792 Peeling químico não fac ial; epidérmico
• 15793 Peeling químico não facial; dérmico
Códigos do CID-9
• 706.1 Acne
• 695.3 Rosácea
• 702.0 Ceratose actínica
• 709.00 Discromia, não especificada
RODUTOS ii
TÓíiPiiiCii
OiiS---
(a Ritu h~l~ '· ,
Peeling de Ácido
-- Alfa-Hidroxílico:
Ácido Glicólico
Pee/lng Necessidade de Parâmetro Branqueamento

Quimlco Neutralização Clinico Desejável Desconforto Descamação
l
Ácido Sim Eri tema Não ++ Variável
glicólico suave
(AG)
+,brando; ++. moderado;+++, intenso.
Este capítulo descreve como fazer um peeling químico superficial com ácido gli-
cólico (AG), um dos ácidos alfa-hidroxílicos (AHAs) utilizados mais frequente-
mente. O texto também é aplicável às soluções de peeling compostos contendo AG.
Veja descrição dos procedimentos de peelings compostos contendo outros AHAs
no capítulo Outros Peelings Compostos Autoneutralizantes.
Etapas do Peeling Químico

1. Posição para preparação, colocação dos campos, limpeza e remoção da gordura
da pele, aplicação do protetor ocular e da vaselina.
2. Aplicação do peeling químico.
3. Finalização.
4. Reforço (opcional).
S. Aplicação dos produtos tópicos.
87
Escolha do Peeling Químico, Contraindicações,

Equipamento, Lista de Verificação Antes do
Procedimento, Produtos de Cuidado da Pele Aplicados
Antes do Procedimento, Etapas do Procedimento de
Peeling Químico, Descrição Geral do Procedimento de
Peeling Químico
Veja seção de Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
Principais Fatores Modificados para Aumentar a

Profundidade do Peeling
• Tempo de aplicação
• Concentração da solução de peeling químico
Muitos outros fatores podem aumentar a profundidade do peeling com AGe estão
descritos em Fatores que Afetam a Profundidade de Penetração do Peeling Quími-
co, seção de Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
Outras Considerações Práticas Pertinentes aos

Peelings de AHAs
• Formulações. Em geral, os peelings de AHAs são soluções ou géis límpidos e
incolores. As potências dos produtos contendo apenas AG usados nos peelings
superficiais geralmente variam de 20 a 70%. As potências dos produtos conten-
do apenas AL usados nos peelings superficiais geralmente variam de 20 a 50%.
A potência do AG ou do AL usado nos peelings compostos geralmente varia de
10 a 20%.
• Teste d e placa. O teste de placa é recomendável antes de qualquer peeling quími-
co (veja descrição do método e da interpretação do teste em: Teste de Placa, na
seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos).
Como Fazer um Peeling Superficial de Ácido

Alfa-Hidroxílico Utilizando Ácido Glicólico a 20o/o
O procedimento descrito a seguir utiliza ácido glicólico a 20% (da NeoStrata)
como exemplo de um peeling químico de ácido alfa-hidroxílico. As técnicas va-
riam para cada produto de d iferentes fabricantes e recomenda-se que os médicos
estejam familiarizados com os protocolos do fármaco específico utilizado e sigam
as instruções dos fabricantes.
Capitulo 2 Peeling de Acido Alfa-Hidroxí/ico: Acido Glicólico 89
Preparação: Posição, Colocação dos Campos, Limpeza e

Remoção da Gordura da Pele, Aplicação dos Protetores Oculares
e da Vaselina
1. Reúna todos os produtos necessários ao procedimento e coloque-os ao alcan-
ce das mãos.
• O AG é neutralizado com água ou solução de bicarbonato de sódio (5 a
15%). Impregne um chumaço de gaze 10 x 10 em com o neutralizante, mer-
gulhando a gaze seca em uma pequena tigela na qual foi derramado o agen-
te neutralizante.
2. Coloque o paciente em posição supina na mesa de tratamento.
3. Prenda os cabelos do paciente de forma que não caiam na face utilizando uma
faixa de cabelo ou um gorro cirúrgico.
4. Coloque uma toalha em torno do pescoço e no peito de forma a proteger as
roupas do paciente.
S. Aplique um agente de limpeza suave na face com as mãos enluvadas e use as
pontas dos dedos para esfregar a substância em pequenos movimentos circu-
lares. Remova utilizando gaze de 10 x 10 em umedecida com água.
6. Limpe novamente a face com um agente de limpeza à base de ácido hidroxíli-
co utilizando o mesmo método descrito anteriormente.
7. Remova a gordura da pele com um tonificante adstringente utilizando gaze
de 5 x 5 em. A mesma técnica de aplicação que será usada com a solução de
peeling também pode ser utilizada para remover a gordura da pele, de fo rma a
reforçar o método de aplicação (veja etapa 13, adiante). Deixe a pele secar.
8. Examine a pele novamente e, se for necessário, delimite as áreas a serem tra-
tadas.
• As lesões da acne podem ser tratadas, mas é recomendável evitar o trata-
mento de todas as outras áreas com pele danificada.
9. Cubra os olhos do paciente com compressas adesivas descartáveis ou gaze
umedecida como proteção.
10. Aplique vaselina parcimoniosamente nas áreas de acumulação potencial uti-
lizando um aplicador com ponta de algodão, inclusive os sulcos dos ângulos
laterais, os sulcos nasolabiais (principalmente nas asas do nariz), as comissu-
ras orais e as linhas de marionete.
Aplicação do Peeling Químico

11. Escolha a solução de peeling apropriado e o aplicador desejado. Nesse caso,
utilizaremos um peeling de ácido glicólico a 20% com aplicador de gaze não
trançada de 5 x 5 em.
12. Impregne a gaze de 5 x 5 em com a solução de peeling químico - coloque uma
gaze seca dentro de uma tigela de cerâmica e, utilizando um gotejador, dis-
90 Peetings Químicos
pense a quantidade indicada pelo fabricante dentro da tigela. Dobre a gaze em

quatro e esprema as gotas em excesso do ácido dentro da tigela. Seque as mãos
enluvadas com uma toalha.
13. Aplique o AG uniformemente na face com a gaze de 5 x 5 em, utilizando o
padrão estabelecido para aplicação de peeling, conforme descrito em Revisão
do Procedimento de Peeling Químico, na seção Introdução e Conceitos Fun-
damentais dos Peelings Químicos.
• Quadrante 1, fron te. Aplicando pressão firme, escorregue a gaze do super-
cílio até a linha dos cabelos.
• Quadrante 2, região malar. Impregne novamente a gaze com a solução
de peeling químico na tigela de cerâmica, conforme descrito anteriormente.
Escorregue a gaze da têmpora até a linha da mandJbula de um dos lados da
face. A região malar pode ser coberta por varreduras horizontais, da região
mediai para a lateral ou de cima para baixo.
• Quadrante 3, regiã.o malar. Impregne novamente a gaze com a solução
Repita o procedimento no lado oposto da face.
• Quadrante 4, região m edial da face. N ão impregne novamente a gaze com
solução de peeling. Escorregue a gaze descendo pelo dorso do nariz, ao lon-
go de cada parede lateral, acima do lábio superior e depois sobre o queixo.
• C ubra a borda da área tratada com a solução de peeling químico, esfre-
gando ligeiramente a gaze 1 em abaL'Co da linha da mandíbula. Isso ajuda a
evitar uma possível linha de demarcação visível entre a pele tratada e a não
tratada.
• Tente concluir toda a aplicação em 30 segundos, de forma a não estender o
tempo àe tratamento das áreas que foram aplicadas primeiramente.
• Frascos ab er tos ou aplicadores embebidos nunca devem ser passados so-
bre os olhos do paciente. Se a solução de peelingcair nos olhos do paciente,
irrigue imediatamente os olhos com grande quantidade de soro fisiológico
ou água.
• Se o paciente tiver rugas profundas, estique a pele enquanto estiver apli-
cando a solução de peeling para reduzir a possibilidade de acumulação da
solução dentro das rugas.
14. Depois de aplicar uma camada da solução de peeling na área tratada, comece a
contar o tempo do procedimento.
• A tolerância de cada paciente é variável, mas de preferência a solução de
peeling deve permanecer aplicada na pele por três minutos.
15. Forneça ao paciente um ventilador portátil. O uso do ventilador pelo próprio
paciente reduz o desconforto e funciona como distração.
16. Peça ao paciente para descrever quaisquer sensações ou desconfortos que pos-
sam ter utilizando uma escala de dor de 1 a 10.
Peeling de Ácido Alfa-Hídroxílico: Ácido Glicó/ico 91
• Sensações de formigamento, prurido, ardência ou ferroadas são comuns e,

em geral, alcançam intensidade máxima dentro de dois a três minutos de-
pois da aplicação e, em seguida, regridem.
• Desconforto de até 5 ou 6 em uma escala de 10 é aceitáveL
17. Observe a pele de toda a área tratada de forma a avaliar os parâmetros clínicos
desejáveis e indesejáveis.
Com os peelings químicos de ácido alfa-hidroxílico, o parâmetro clínico

desejável é:
• Eritema suave.
Com os peelings químicos de ácido alfa-hidroxílico, os parâmetros

clínicos indesejáveis são:
• Formação de vesículas/bolhas, que indicam epidermólise.
• Branqueamento ou clareamento da pele.
• Desconforto excessivo referido pelo paciente, com dor mais intensa
que 6 na escala de 1 a 10, ou sensações extremamente irritantes.
18. As lesões da acne podem formar "frosting" em consequência da penetração

mais profunda da solução de peeling. O frosting não deve ser removido com
gaze.
Finalização
19. O procedimento de peeling químico é terminado se/ quando:
• O parâmetro clínico desejável de eritema suave está visível, ou
• O peeling químico permaneceu aplicado por três minutos (mesmo que não
se observe eritema suave), ou
• Um parâmetro indesejável ocorre, inclusive formação de vesículas/bolhas,
branqueamento da pele ou desconforto excessivo referido pelo paciente.
20. A atividade do peelingde AG é suprimida por neutralização com água ou solu-
ção de bicarbonato de sódio (10 a 15%). Aplique rapidamente o neutralizante
na face esfregando uma gaze de 10 x 10 em impregnada com o neutralizante;
comece no centro da face e avance na direção da periferia. Repita duas ou três
vezes a aplicação do neutralizante usando a gaze novamente impregnada.
• As áreas de mais desconforto devem ser neutralizadas primeiramente.
• Em geral, os pacientes referem inicialmente um aumento transitório doca-
lor/desconforto com a primeira aplicação do neutralizante.
21 . Sacos de gelo envolvidos em panos ou toalhas úmidos gelados podem ser apli-
cados no final do procedimento de peeling para reduzir o desconforto do pa-
ciente. O uso do ventilador pode continuar pelo tempo desejado para aliviar o
desconforto.
Reforço (Opcional)
22. Os peeliugs de re tinoides podem ser aplicados depois de concluir o peeling de
AG, contanto que não tenham ocorrido parâmetros indesejáveis, de forma a
intensificar o tratamento e acelerar o processo de descamação.
• É recomendável primeiramente realizar o procedimento de peeling de AG
sem reforço de retinoide de forma a assegurar a tolerância ao primeiro
peeling.
• Seque a pele com o ventilador ou com gaze, antes de aplicar o peeling de reti-
noide. Veja informações sobre aplicação dos peelings de reforço no capítulo
sobre Peeling de Retinoide.
• É importante que os médicos sigam as recomendações do fabricante quanto
à utilização do reforço com peelings de retinoide depois do peeling principal,
de forma a confirmar a conveniência de combinar essas preparações e asse-
gurar sua compatibilidade.
Aplicação dos Produtos Tópicos

23. Suavizante. Avalie o grau de eritema da pele e aplique produtos tópicos suavi-
zantes, conforme descrito a seguir:
• Eritema moderado-grave: aplique um creme corticoide de alta potência
(p.ex., triancinolona a 0,5%), evitando a área periocular.
• Eritema moderado: aplique um creme corticoide de potência intermediá-
ria (p.ex., triancinolona a O, 1%), evitando a área periocular.
• Eritema suave: aplique um creme cor ticoide de baixa potência (p.ex., hi-
d rocortisona de 0,5 a 2,5%), ou um umidificante suavizante (p.ex., Epider-
mal Repair da SkinCeuticals ou Calming Balm da PCA SKIN).
24. Proteção . Ao final do procedimento, aplique um filtro solar de amplo espec-
tro com FPS de 30 ou mais contendo óxido de zinco ou dióxido de titânio para
proteger a pele contra exposição à luz UV (p.ex., produtos da Skin Medica,
Solar Protection, SkinCeuticals ou PCA SKIN).

• Os pacientes que necessitam de corticoides tópicos logo depois do tratamento
são beneficiados pela inclusão de um corticoide tópico no seu esquema de cui-
dados domiciliares pós-procedimento, de forma a atenuar ainda mais o eritema
e, deste modo, reduzir o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.
• As lesões da acne que formaram frosting podem desenvolver crostas dentro de
um a dois dias depois do tratamento. Essas lesões são tratadas com aplicações
diárias de bacitracina até que cicatrizem.
Veja instruções sobre cuidados pós-procedimento em Cuidados Depois do Proce-
dimento, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
Peeling de Ácido Alfa-Hidroxflico: Ácido Glicó/ico 93
Intervalos entre os Tratamentos, Complicações e seu

Tratamento
Veja seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
Peeling Progressivo: Como Aumentar a Intensidade dos

Tratamentos Subsequentes
Os tratamentos com peeling de ácido g!icólíco podem ser intensificados nas ses-
sões subseq uentes aumentando-se a profundidade de penetração do peeling de vá-
rias formas:
• Tempo de aplicação: Em geral, o primeiro passo para intensificar os tratamen-
tos com AG é ampliar o tempo durante o qual a solução permanece na pele (i. e.,
tempo de aplicação). Por exemplo, um peeling de AG a 20% aplicado inicialmen-
te por três minutos pode ser aplicado por três a cinco minutos em uma sessão
subsequente para aumentar a intensidade do tratamento.
• Concentração da solução de peeliug: A utilização de uma solução de peeling
químico mais concentrada pode intensificar o tratamento com AG. Por exem-
plo, depois de um peeling inicial com AG a 20%, o tratamento subsequente pode
ser realizado com a próxima concentração mais alta (p.ex., AG a 50%). Se o
procedimento for bem tolerado, pode-se considerar a utilização de AG a 70%
na próxima sessão.
• Reforço: Depois do peeling principal de AG, pode-se aplicar um peeling adicio-
nal de retinoide para aumentar a intensidade do tratamento e acelerar a desca-
mação. Por exemplo, depois de um peeling de AG a 20%, o próximo tratamento
pode ser intensificado aplicando-se um retinoide vendido sem prescrição (p.ex.,
retino! a 10%) como fase de reforço ao processo de descamação. Na sessão sub-
sequente, o tratamento pode ser intensificado ainda mais com a aplicação de
retino! a 15% com ácido láctico a 10%. Se a concentração mais alta de retino! for
bem tolerada, pode-se usar um retinoide em concentração vendida sob prescri-
ção (p.ex., ácido retinoíco a 0,3%) como reforço na sessão seguinte (para pacien-
tes com fototipos cutâneos de Fitzpatrick de I a III).
• Preparação da pele: Para os primeiros tratamentos de peeling, a pele geralmente
é preparada antes da aplicação do produto utilizando o protocolo básico descrito
na seção de Preparação deste capítulo. Nas sessões subsequentes, pode-se fazer
uma preparação mais intensa para aumentar a penetração da solução de peeling
e intensificar o tratamento (veja Descrição do Procedimento de Peeling Quími-
co, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos).
• Microdermoabrasão: A mícrodermoabrasão pode ser realizada antes da apli-
cação do peeling de AG para remover a barreira de estrato córneo e permitir
a penetração mais profunda e homogênea da solução. Por exemplo, duas pas-
94 Pe elings Químicos
sagens de um aparelho de microdermoabrasão com elemento abrasivo suave-

-moderado e ajuste de vácuo em nível suave-moderado podem ser realizadas
pouco antes do peeling de AG para intensificar o tratamento. Quando se combi-
nam essas duas m odalidades esfoliativas, é recomendável seguir os protocolos
.recomendados pelo fabricante, porque as características c a profundidade de
penetração do peeling podem aumentar expressivamente quando o estrato cór-
neo foi removido.
• Modifique um parâmetr o terapêutico de cada vez (p.ex., tempo de aplicação,
concentração da solução de peeling, reforço, preparação da pele ou esfoliação
pré-trata;nento) para aumentar a intensidade do tratamento de forma mais se-
gura e controlada possível. Em geral, a durc~ção do procedimento é a primeira
variável a ser aum entada quando a concentração do ácido é a mesma. Na sessão
subsequente, a concentração é aumentada e a duração do procedimento não é
alterada e assim por diante.
• A intensidade do tratamen to pode ser aumentada nas sessões subsequentes
apenas se o paciente tiver tolerado bem determinado procedimento de peeling.
A pele é dinâmica e variáveis fora do controle dos médicos tanbém podem
modificar-se, inclusive esquema de produtos aplicados pelo paciente antes do
procedimento; tudo isto pode alterar a pele e sua resposta aos peelings químicos.
Por essa razão, nem sempre é possível aumentar a intensidade do tratamento a
cada sessão.
• Os protocolos de peeling progressivo para pele fotoenvelhecida (veja Peeling
Progressivo) c outras lesões cutâneas estéticas comuns (p.ex., pele sensível, acne
e b iperpigmentação) (veja Notas sobre Lesões e Problemas Específicos) estão re-
visados na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
Aspectos Econômicos
Os custos dos peelings de AHA variam nas diferentes regiões geográficas, mas ge-
ralmente oscilam na faixa deUS$ 65 a 150 por sessão. Em geral, os peelings quí-
micos são realizados e cobrados por uma série de seis sessões de fo rma a ajudar
a alcançar os melhores resultados possíveis e assegurar maior satisfação para os
pacientes e os médicos.
Fornecedores de Suprimentos
Veja Anexo 8, Fornecedores de Suprimentos para Peeling Químico e Produtos Tó-
picos.
Peeling de Ácido
... - Beta-Hidroxílico:
Ácido Salicílico
~eeling Necessidade de Parâmetro Branqueamento

Químico Neutralização Clinico Desejável Desconforto Descamação
Ácido Não Eritema Sim, ++ Variável

salicílico suave pseudofrosting
(AS)
l --
+, brando;++, moderado;+++, Intenso.
Este capítulo descreve como fazer um peeling químico superficial com ácido salicí-
lico (AS), que é comumente utilizado, como o ácido beta-hidroxílico (BHA). Veja
informações sobre pee/ings compostos contendo BHAs no capítulo sobre Outros
Peelings Compostos Autoneutralizantes.
Etapas do Pee/ing Químico

da pele, aplicação de proteção ocular e de vaselina.
2. Aplicação da solução de peeling químico.
3. Finalização.
95
Escolha da Solução de Peeling Químico, Contraindicações,

Equipamentos, Lista de Verificação Antes do
Procedimento, Produtos de Cuidado da Pele Antes do
Procedimento, Teste de Placa, Etapas do Procedimento
de Peeling Químico, Revisão do Procedimento de Peeling
Químico
Contra indicações
• Alergia à aspirina.
Veja outras contraindicações na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos
Peelings Químicos.

• Número de camadas aplicadas.
• Concentração da solução de peeling químico.
O aumento do número de camadas (a definição de uma camada é a cobertura com-
pleta da área a ser tratada com a solução de peelingquímico) deposita uma quantida-
de maior do produto na pele e, deste modo, aumenta a profundidade de sua penetra-
ção. Muitos outros fatores podem aumentar a profundidade do peeling de AS e estão
descritos em Fatores que Afetam a Profundidade de Penetração do Peeling Químico,
na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
Outras Considerações Práticas Aplicáveis aos

Peelings de BHA
• Formulações. Em geral, as formulações para peeling de BHA são soluções ou
géis. As potências dos produtos que contêm apenas AS e são utilizados nos pee-
lings superficiais variam entre 10 e 30%.
• Teste de p laca. O teste de placa é recomendável antes de todos os peelings quí-
micos (veja descrição dos métodos e da interpretação do teste em Teste de Placa,
• Efeitos tóxicos. A intoxicação por salicilato (ou salicilismo) é extremamente
rara com as concentrações das soluções de AS utilizadas para realizar peelings
superficiais. Os sinais de salicilismo são náusea, desorientação e tinido. A apli-
cação da solução em grandes superfícies corporais (p.ex., mais de 25% da su-
Capitulo 3'·' Peeling de Acido Beta-Hidroxílico: Acido Salicllíco 97
perfície corporal total, ou todo o dorso) deve ser evitada para reduzir o risco de
intoxicação (veja Tabela 2, áreas de superfície corporal, na seção Introdução e
Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos).
Como Realizar um Peeling Químico Superficial de Ácido

Beta-Hidroxílico Utilizando Ácido Salicílico a 20o/o
O procedimento descrito a seguir utiliza ácido salicílico a 20% (Micropeel Plus 20,
da SkinCeuticals) como exemplo de um peeling químico de ácido beta-hidroxílico.
As técnicas variam com os produtos de diferentes fabricantes e os médicos devem
estar familiarizados com os protocolos do fármaco específico utilizado e seguir as
instruções dos fabricantes.

e da Vaselina
ce das mãos.
roupas do paciente.
5. Aplique um agente de limpeza suave na face com as mãos enluvadas e use as
lares. Remova utilizando gaze de 1Ox lO em umedecida com água.
peeling também pode ser utilizada para remover a gordura da pele, de forma a
reforçar o método de aplicação {veja etapa 13, adiante). Deixe a pele secar.
8. Examine a pele novamente e, se necessário, delimite as áreas a serem tratadas.

utilizaremos um aplicador de gaze não trançada de 5 x 5 em.
13. Aplique o AS uniformemente na face com a gaze de 5 x 5 em, utilizando o
padrão estabelecido para aplicação de peeling, conforme descrito em Descri-
ção Geral do Procedimento de PeelingQuímico, seção Introdução e Conceitos
Fundamentais dos Peelings Químicos.
• Quadrante 1, fronte. Aplicando pressão firme, escorregue a gaze do super-
Escorregue a gaze da têmpora até a linha da mandíbula de um dos lados da
Repita o proced imento no lado oposto da face.
• Quadrante 4 , região mediai da face. Não impregne novamente a gaze com
• Cubra a borda da área tratada com a solução de peeli11g químico, esfre-
gando ligeiramente a gaze 1 em abaLxo da linha da mandíbula. Isso ajuda a
tratada.
• Frascos abertos ou aplicadores embebidos nunca d evem ser passados so-
bre os olhos do paciente. Se a solução de peeling cair nos olhos do paciente,
ou água.
contar o tempo do procedimento.
sam ter utilizando uma escala de dor de l a l O.
Peeling de Acido Beta-Hidroxflico: Acido Salicílico 99

pois da aplicação e, em seguida, regridern.
• Desconforto de até 5 ou 6 em uma escala de 1Oé aceitável.
Com os peelings químicos de ácido beta-hidroxílico, os parâmetros

clínico desejáveis são:
• Eritema suave.
• Resíduo pulverulento branco ("pseudofrostitlg'').
Com os peelings químicos de ácido beta-hidroxílico, os parâmetros

clinicas indesejáveis são:
• Formação de vesículas/bolhas, que indicam epiderrnólise.
18. Em geral, um a dois minutos depois da aplicação da primeira camada da so-

lução de peeling, forma-se um resíduo pulverulento branco, que representa a
cristalização do AS e é diferente do frosting causado pelo TCA. Espere dois a
três minutos de forma a assegurar-se de que o peeling penetrou completamen-
te e, em seguida, remova o resíduo com gaze seca.
19. As lesões da acne podem realmente formar frosting em consequência da pene-
tração mais profunda da solução de peeling. O frosting não deve ser removido
com gaze.
20. Aplique outras camadas da solução de peeling na face, até completar duas ou
três, utilizando a mesma técnica descrita anteriormente. Em geral, a primeira
camada produz efeito anestésico e as camadas subsequentes geralmente cau-
sam desconforto mínimo. Evite as lesões de acne que tiveram frosting.
21. Depois de aplicar a última camada, aguarde dois a três minutos e, em seguida,
remova qualquer resíduo pulverulento com gaze.
Finalização
22. O procedimento de peeling químico é terminado se/quando:
23. As soluções de peeling de ácido salicílico são autoneutralizantes e, deste modo,
não requerem a aplicação de urna solução neutralizante.
1 00 Peelings Químicos
24. Se ocorrerem parâmetros clínicos indesejáveis, tente retirar qualquer exces-

so da solução de peeling da pele usando gaze embebida em água. Coloque
um chumaço de gaze de 10 x 10 em em uma tigela pequena e derrame água.
Utilizando a gaze umedecida, limpe rapidamente a face do centro para a peri-
feria. Repita o procedimento duas a três vezes usando gaze recém-embebida.
Aplique sacos de gelo envolvidos em panos ou toalhas umedecidos gelados
na face para atenuar o desconforto. Em geral, os pacientes referem agravação
transitória do calor/desconforto depois da aplicação da água. O paciente pode
continuar a usar o ventilador quanto quiser para aliviar o desconforto.
Reforço (Opcional)
25. Os peeliugs de retinoides podem ser aplicados depois de concluir o peeling de
AS, contanto que não tenham ocorrido parâmetros indesejáveis, de forma a
intensificar o tratamento e acelerar o processo de descamação.
• É recomendável primeiramente realizar o procedimento de peeling de AS
sem reforço de retinoide de forma a assegurar a tolerância ao primeiro
peeling.
• É importante que os m édicos sigam as recomendações do fabricante quanto

zantes, conforme descrito a seguir.
ria (p.ex., triancinolona a 0,1 %), evitando a área periocular.
• Eritema suave: aplique um creme corticoide de baixa potência (p.ex., hi-
drocortisona de 0,5 a 2,5%), ou um umidificante suavizante (p.ex., Epider-
mal Repair da SkínCeuticals ou Calming Balm da PCA SKIN).
27. Proteção. Ao final do procedimento, aplique um filtro solar de amplo espec-
Solar Protection, SkínCeuticals ou PCA SKIN).
Peeling de Acido Beta-Hidroxflico: Acido Salicflico 101

• As lesões da acne que formaram frosting podem desenvolver crostas dentro de
um a dois dias depois do tratamento. Essas lesões são tratadas com aplicações
diárias de bacitracina até que cicatrizem.

Tratamento
Veja essas seções em Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.

Os tratamentos com peeling de ácido salicílico podem ser intensificados nas ses-
sões subsequentes aumentando-se a profundidade de penetração do peelingde vá-
rias formas:
• Concentração da solução de peeling. A utilização de uma solução de peeling
químico mais concentrado pode intensificar o tratamento com AS. Por exemplo,
depois de um peeling inicial com AS a 20%, o tratamento subsequente pode ser
realizado com a próxima concentração mais alta (p.ex., AS a 30%).
• Reforço: Depois do peeling principal de AS, pode-se aplicar um peeling adicional
de retinoide para aumentar a intensidade do tratamento e acelerar a descamação.
Por exemplo, depois de um peeling de AS a 30%, o próximo tratamento pode ser
intensificado aplicando-se um retinoide vendido sem prescrição (p.ex., retino! a
10%) como fase de reforço ao processo de descamação. Na sessão subsequente, o
tratamento pode ser intensificado ainda mais com a aplicação de ácido retinoico
a 0,3% como reforço (pacientes com fototipos cutâneos de Fitzpatrick de I a III).
• Preparação da pele. Para os primeiros tratamentos de peeling, a pele geralmente
é preparada antes da aplicação do produto utilizando o protocolo básico des-
crito na seção de Preparação deste capítulo. Nas sessões subsequentes, pode-se
fazer uma preparação mais intensiva para aumentar a penetração da solução
de peeling e intensificar o tratamento (veja Descrição Geral do Procedimento
de Peeling Químico, seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings
Químicos).
• :'vlicrodermoabrasão. A microdermoabrasão pode ser realizada antes da apli-

cação do peeling de AS para remover a barreira de estrato córneo e permitir
a penetração mais profunda e homogênea da solução. Por exemplo, duas pas-
sagens de um aparelho de microdermoabrasão com elemento abrasivo suave-
-moderado e ajuste de vácuo em nível suave-moderado podem ser realizadas
pouco antes do peeling de AS para inten.sil'icar o tratamento. Quando se combi-
nam essas duas modalidades esfoliativas, é recomendável seguir os protocolos
recomendados pelo fabricante, porque as características e a profundidade de
penetração do peeling podem aumentar expressivamente quando o estrato cór-
neo foi removido.
• Modifique um parâmetro terapêutico de cada vez (p.ex., tempo de aplicação,
concentração da solução de peeling, reforço, preparação da pele ou esfoliação
pré-tratamento) para aumentar a intensidade do tratamento de forma mais se-
gura e controlada possível. Em geral. a concentração da solução de peeling é a
plimeira variável a ser aumentada. Quando a concentração desejada é alcança-
da, a intensidade do tratamento subsequente pode ser aumentada por esfoliação
pré-tratamento (microdermoabrasão) ou um peeling de reforço.
• A intensidade do tratamento pode ser aLunentada nas sessões subsequentes
A pele é dinâmica e variáveis fora do controle dos médicos também podem
procedimento; tudo isto pode alterar a pcle e sua :::esposta aos peelings químicos.
Por essa razão, nem sempre é possível aumentar a intensidade do tratan1ento a
cada sessão.
Os custos dos peelings de AS variam nas diferentes regiões geográficas, mas geral-
mente oscilam na faixa deUS$ 65 a 150 por sessão. Em geral, os peelings químicos
são realizados e cobrados por urna série de seis sessões de forma a ajudar a alcan-
çar os melhores resultados possíveis e assegurar maior satisfação para os pacientes
e os médicos.
picos.
Peeling de Ácido
Tricloroacético
Peellng Necessidade de Para metro Branqueamento

Qufmlco Neutralização Clfnlco Desejável Desconforto Descamação
Ácido Não Eritema Sim, frosting de +++ Sim

tricloro- suave a nível I
! acético moderado
+,brando;++, moderado;+++, intenso.
Este capítulo descreve como fazer um peeling químico superficial com ácido tri-
cloroacético (TCA). Veja informações sobre peelings compostos contendo TCA no
capítulo sobre Outros Peelings Compostos Autoneutralizantes.
Etapas do Peeling Quím ico

l. Posição para preparação, colocação dos campos, limpeza e remoção da gordura
3. Finalização.
5. Aplicação dos produtos tópicos.
Escolha da Solução de Peeling Químico

• Embora os peelings superficiais possam ser realizados em todos os fototipos
cutâneos de Fitzpatrick (I a VI), recomenda-se cautela quando se utilizam
103
soluções de peelíng de TCA a 20% para tratar pacientes com fototipos cutâ-
neos mais pigmentados (IV a VI), em razão do seu risco mais elevado de com-
plicações pigmentares, inclusive hiperpigmentação e hipopigmentação pós-
-inflamatórias.
Veja informações adicionais sobre escolha da solução de peeling na seção Introdu-
ção e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.

Químico

O aumento do número de camadas (a definição de uma camada é a cobertura
completa da área a ser tratada com a solução de peeling químico) deposita uma
quantidade maior do produto na pele e, deste modo, aumenta a profundidade de
sua penetração. Muitos outros fatores podem aumentar a profundidade do peeling
de TCA e estão descritos em Fatores que Afetam a Profundidade de Penetração
do Peeling Químico, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelirtgs
Químicos.

Peelings de TCA
• Formulações. Em geral, as formulações para peeling de TCA são soluções.
As concentrações dos produtos que contêm apenas TCA e são utilizados nos
peelings superficiais são de até 20%.
• Teste de placa. O teste de placa é recomendável antes de todos os peelings quí-
Capftulo 4 Peeling de Acido Tricloroacético 105
Como Realizar um Peeling Químico Superficial Utilizando

Ácido Tricloroacético a 20°/o
O procedimento descrito a seguir utiliza TCA a 20% (da Rhonda Allison) como
exemplo. As técnicas variam com os produtos de diferentes fabricantes e os médi-
cos devem estar familiarizados com os protocolos do fármaco específico utilizado
e seguir as instruções dos fabricantes.

e da Vaselina
ce das mãos.
roupas do paciente.
7. (Opcional) Esfregue a face com um produto de microesferas utilizando o mé-
todo descrito anteriormente. Use gaze para secar a pele e remova quaisquer
microesferas restantes.
tadas. É aconselhável evitar o tratamento em todas as lesões abertas (inclusive
lesões de acne).
ras orais e as linhas de marionete, bem como nas lesões da acne.
rlica'"ão do Peeling Químico

14. Aplique o TCA uniformemente na face com a gaze de 5 x 5 em, utilizando o
padrão estabelecido para aplicação de peeling, conforme descrito em Descri-
ção Geral do Procedimento de Peeling Químico, seção Introdução e Conceitos
• Quadrante 1, fronte. Aplicando pressão firme, escorregue a gaze do super-
de peeling qui mico na tigela de cerâmica, conforme descrito anteriormente.
• Quadrante 4, região mediai da face. Não impregne novamente a gaze com
• Cubra a borda da área tratada com a solução de peeling químico, esfregando
ligeiramente a gaze 1 em abaixo da linha da mandíbula. Isso ajuda a evitar
uma possível linha de demarcação visível entre a pele tratada e a não tratada.
• Frascos abertos ou aplicadores embebidos nunca d evem ser passados so-
irrigue imediatamente os olhos com grande quan tidade de soro fisiológico
ou água.
contar o tempo para monitorar a duração do procedimento.
Peeling de Acido Tric/oroacético 107

• Desconforto de até 5 ou 6 em uma escala de 10 é aceitável.
Com os peelings químicos de ácido tricloroacético, os parâmetros

clínicos desejáveis são:
• Eritema suave a moderado.
• Frosting nível I (ligeiro branqueamento da pele com eritema
variegad o).
Com os peelings químicos de ácido tricloroacético, os parâmetros

19. Espere dois a três minutos para assegurar-se de que a solução de peeling pe-
netrou completamente. Avalie o grau de eritema da pele e a coloração esbran-
quiçada sobrejacente, também conhecida como frosting. O frosting é atribuído
à coagulação das proteínas e dos ceratinócitos da superfície da pele.
• O frosting de nível I, visível na forma de branqueamento suave da pele com
eritema variegado, é o parâmetro clínico desejável com os peelings superfi-
ciais de TCA.
• As lesões da acne geralmente formam frosting em razão da penetração mais
profunda da solução de peeling.
20. Quando o frosting não fica evidente na face, aplique outra camada da solução
de peeling na face utilizando a técnica descrita anteriormente. Cada camada
aumenta a profundidade da penetração.
21. Aguarde dois a três minutos e avalie a pele. Se o eritema for suave a moderado
e o f rosting ainda não estiver aparente, aplique uma terceira e última camada,
conforme descrito anteriormente.
Finalização
• O parâmetro clínico desejável de eritema suave a moderado está visível, ou
• Ocorre frosting de nível I (branqueamento suave da pele com eritema va-
riegado), ou
• Ocorre um parâmetro indesejável, inclusive formação de vesículas/bolhas,

23. As soluções de peeling de TCA são autoneutralizantes e, deste modo, não re-
querem a aplicação de uma solução neutralizante.
so da solução de peeling da pele usando gaze embebida em água. Coloque
Reforço
• Os peelitags de retinoides geralmente não são aplicados depois dos peelings de
TCA puro (p.ex., T CA a 20%).

ria (p.ex., triancinolona a 0,1% ), evitando a área periocular.

• O frosting geralmente desaparece dentro de uma a duas horas e o eritema torna-
-se mais evidente. Com os peelings de TCA, a descam ação é mais significativa
que com a maioria dos outros peelings superficiais.
Capítulo_4 ~ Peeling de Acido Tricloroacético 109

dimento, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelirtgs Químicos.

Tratamento
Veja seção de Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelíngs Químicos.

Os tratamentos com peeling de ácido tricloroacético podem ser intensificados nas
sessões subsequentes aumentando-se a profundidade de penetração do peeling de
várias formas:
• Concentração da solução de peeling. A utilização de uma solução de peeling
químico mais concentrado pode intensificar o tratamento com TCA. Por exem-
plo, depois de um peeling inicial com TCA a 10%, o tratamento subsequente
pode ser realizado com a próxima concentração mais alta (p.ex., TCA a 20%).
• Número de camadas. Em geral, o primeiro passo para aumentar a intensidade
do tratamento com TCA é aplicar mais camadas. Por exemplo, se uma sessão
foi finalizada depois de duas camadas da solução de TCA a 20%, o tratamento
subsequente com a mesma solução terá três a cinco camadas com o objetivo de
produzir frosting de nível!.
• Modifique um parâmetro terapêutico de cada vez (p.ex., concentração ou nú-
mero de camadas) para aumentar a intensidade do tratamento de forma mais
segura e controlada possível.
• A intensidade do tratamento pode ser aumentada nas sessões subsequentes
procedimento; tudo isto pode alterar a pele e sua resposta aos peelíngs químicos.
cada sessão.
Os custos dos peelings de TCA variam nas diferentes regiões geográficas, mas ge-
ralmente oscilam na faixa de US$ 400 a 900 por sessão de tratamento com solução
de TCA a 20%. Em geral, as soluções de TCA puro são utilizadas como uma das
últimas sessões de uma série de peelings químicos e o procedimento pode ser co-
brado separadamente ou como parte do tratamento de seis sessões.
picos.
- Peeling de Jessner
Peeling Necessidade de Pari metro Branqueamento

Qufmico Neutralização Clínico Desejável Desconforto Descamação
Solução Não Eritema Sim, pseudo- ++ Sim

de suave a frosting
Jessner moderado
Este capítulo descreve como fazer um peelíng químico superficial com solução de
Jessner, um dos peelings compostos autoneutralizantes mais amplamente conhe-
cidos e utilizados. A formulação tradicional da solução de Jessner contém ácido
láctico a 14%, ácido salicílico a 14% e resorcinol a 14%.

I. Posição para preparação, colocação dos campos, limpeza e remoção da gordura
2. Aplicação da solução do peeling químico.
3. Finalização.
Escolha da Solução do Peeling Químico

• Embora os peelings superficiais possam ser realizados em todos os fototipos
cutâneos de Fitzpatrick (I a VI), recomenda-se cautela quando se utiliza o peeling
111
com solução de Jessner para tratar pacientes com fototipos cutâneos mais pig-
mentados (IV a VI), em razão do seu risco mais elevado de complicações pig-
mentares, inclusive h iperpigmentação e hipopigmentação pós-inflamatórias.
Veja informações adicionais sobre escolha da solução do peeling na seção Introdu-
ção e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
Escolha da Solução do Peeling Químico, Contraindicações,

Químico
Contraindicações
• Alergia à aspirina.
Veja outras contraindicações na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos

Peelings Q uímicos.


completa da área a ser tratada com a solução do peeling químico) deposita uma
sua penetração. Muitos outros fatores podem aumentar a profundidade do peeling
com solução de Jessner e estão descritos em Fatores que Afetam a Profundidade
de Penetração do Peeling Químico, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais
dos Peelings Químicos.
Considerações Práticas Aplicáveis aos Peelings de Jessner

• Formulações. Em geral, as formulações para peeling de Jessner são soluções
contendo ácido láctico a 14%, ácido salicílico a 14% e resorcínol a 14%. Também
existem soluções de Jessner potencializadas, que incluem os ingredientes habi-
tuais desta solução e outros ingredientes acrescentados para tratar problemas es-
pecíficos, inclusive hidroquinona ou ácido kójico para tratar hiperpigmentação.
CapítuloS Peeling de Jessner 113

• Tox.icidade e reações adversas. O resorcinol (um dos componentes da solução
de Jessner) é um derivado do feno!. Quando é aplicado isoladamente em con-
centrações altas (mais de 50%), o resorcinol pode causar efeitos tóxicos como
mixedema devido a uma atividade tireotóxica e metemoglobinemia nas crian-
ças. O resorcinol foi associado à dermatite de contato (visível como eritema e
edema) nas concentrações utilizadas no peeling de Jessner (veja Complicações e
Tratamento, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Quí-
micos). A intoxicação por salicilato (ou salicilismo) é extremamente rara com
as soluções de peeling que contêm ácido salicílico, inclusive a solução de Jessner.
Os sinais de salicilismo são náusea, desorientação e tinido e existem casos rela-
tados depois da aplicação de ácido salicílico na pele lesada. É importante evitar
a aplicação em superfícies corporais amplas (p.ex., mais de 25% da superfície
corporal total, inclusive dorso inteiro) para reduzir o risco de intoxicação (veja
áreas da superfície corporal na Tabela 2, na seção Introdução e Conceitos Fun-
damentais dos Peelings Químicos).
Como Realizar um Peeling Químico Superficial com

Solução de Jessner (Ácido Láctico a 14°/o, Ácido Salicílico
a 14o/o e Resorcinol a 14°/o)
O procedimento descrito a seguir utiliza uma solução de Jessner padronizada (da
Global Skin Solutions) como exemplo. As técnicas variam com os produtos de di-
ferentes fabricantes e os médicos devem estar familiarizados com os protocolos do
fármaco específico utilizado e seguir as instruções dos fabricantes.

e ~a Vaselina
ce das mãos.
roupas do paciente.
S. Aplique um agente de limpeza suave na face com as mãos enluvadas e use as

7. (Opcional) Esfregue a face com um produto de microesferas utilizando o mé-
todo descrito anteriormente. Use gaze para secar a pele e remova quaisquer
microesferas restantes.
de 5 x 5 em. A mesma técnica de aplicação que será usada com a solução do
tadas.
Ap~icação ,i- Peeling Químico

12. Escolha a solução do peeling apropriado e o aplicador desejado. Nesse caso,
13. Impregne a gaze de 5 x 5 em com a solução do peeling químico - coloque
uma gaze seca dentro de uma tigela de cerâmica e, utilizando um gotejador,
dispense a quantidade indicada pelo fabricante dentro da tigela. Dobre a gaze
em quatro e esprema as gotas em excesso do ácido dentro da tigela. Seque as
mãos enluvadas com uma toalha.
14. Aplique a solução de Jessner uniformemente na face com a gaze de 5 x 5 em,
utilizando o padrão estabelecido para aplicação de peeling, conforme descrito
em Descrição Geral do Procedimento de Peeling Químico, seção Introdução e
Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.
• Quadrante I , fronte. Aplicando pressão firme, escorregue a gaze do super-
do peeling químico na tigela de cerâmica, conforme descrito anteriormente.
do peeling químico na tigela de cerâmica, conforme descrito anteriormente.
Peeling de Jessner 115

• Quadrante 4, região mediai da face. Não impregne novamente a gaze com
• Cubra a borda da área tratada com a solução do peeling químico, esfre-
gando ligeiramente a gaze 1 em abaixo da linha da mandíbula. Isso ajuda a
tratada.
• Frascos abertos ou aplicadores embebidos nunca devem ser passados so-
bre os olhos do paciente. Se a solução do peeling cair nos olhos do paciente,
ou água.
cando a solução do peeling para reduzir a possibilidade de acumulação da
pois da aplicação e, gradualmente, regridem em 10 minutos.
• Desconforto de até 5 ou 6 em uma escala de 1Oé aceitável.
Com os peelings químicos de solução de Jessner, os parâmetros clínicos

desejáveis são:
• Eritema suave.
• Resíduo cristalino branco ("pseudojrosti11g'~.
Com os peelings químicos de solução de Jessner, os parâmetros clínicos

indesejáveis são:
18. Depois da aplicação, o eritema geralmente é seguido de um branqueamento

pulverulento da pele em razão da precipitação do ácido salicílico (que repre-
senta a cristalização do AS e é diferente do frosting causado pelo TCA). Esse
resíduo de pó branco geralmente se forma na pele dentro de um a dois minu-

tos depois da aplicação da primeira camada da solução do peeling. Aguarde
dois a três minutos para assegurar que a solução do peeling penetrou comple-
tamente e, em seguida, remova o resíduo com gaze seca.
19. As lesões da acne podem apresentarfrostingverdadeiro em razão da penetra-
ção mais profunda da solução do peeling. Esse frosting não deve ser removido
com gaze.
20. Aplique camadas adicionais da solução do peeling na face, até o total de duas
a três camadas, utilizando a mesma técnica descrita anteriormente. Em geral,
a primeira camada produz efeito anestésico e as camadas subsequentes geral-
mente causam menos desconforto. Evite as lesões de acne que apresentaram
frosting.
21. Depois da última camada, espere dois a três minutos e, em seguida, remova
quaisquer resíduos brancos utilizando gaze seca.
Finali.,.acão
22. O procedimento do peeling de Jessner é terminado se/quando:
• Ocorre parâmetro indesejável, inclusive formação de vesículas/bolhas, Jros-
ting ou desconforto excessivo referido pelo paciente.
23. A solução de Jessner é autoneutralizante e, deste modo, não requerem a apli-
cação de uma solução neutralizante.
so da solução do peeling da pele usando gaze embebida em água. Coloque
Reforço (Opcional)
25. Os peelings de retinoides podem ser aplicados depois de concluir o peeling
com solução de Jessner, contanto que não tenham ocorrido parâmetros inde-
sejáveis, de forma a intensificar o tratamento e acelerar o processo de desca-
mação.
• t recomendável primeiramente realizar o procedimento do peeling de Jess-
ner sem reforço de retinoide de forma a assegurar a tolerância ao primeiro
peeling.
Peeling de Jessner 11 7
Pplicação dos Produtos Tópicos

Solar Protection, SkinCeuticals ou PCA SKlN).

• As lesões de acne que apresentaram frosting podem formar crostas dentro de um
a dois dias depois do tratamento. As lesões são tratadas com aplicação diária de
bacitracina, até que cicatrizem.
Veja instruções sobre cuidad os pós-procedimento em Cuidados Depois do Proce-

Tratamento

Os tratamentos com peeling de solução de Jessner podem ser intensificados nas
sessões subsequentes aumentando-se a profundidade de penetração do peeling de
várias formas:

do tratamento com solução de Jessner é aplicar mais camadas. Por exemplo, se
uma sessão foi finalizada depois de duas camadas da solução de Jessner, o trata-
mento subsequente com a mesma solução pode ter três a cinco camadas.
• Reforço. Depois do peeling principal com solução de Jessner, pode-se aplicar
um peeling adicional de retiooide para aumentar a intensidade do tratamento e
acelerar a descamação. Por exemplo, depois de um peeling de cinco camadas da
solução de Jessner, o próximo tratamento pode ser realizado aplicando-se um
retinoide vendido sem prescrição (p.ex., retinol a lO%) como .tàse de reforço
ao processo de dcscamação. Na sessão subsequente, o tratamento pode ser in-
tensificado ainda mais com a aplicação de ácido retinoico a 0,3% como reforço
(pacientes com fototipos cutâneos de Fitzpatrick de I a III).
• Pré-tratamento com microdermoabrasão. A microdermoabrasão pode ser
realizada antes da aplicação do peeling de solução de Jessner para remover a
barreira de estrato córneo e permitir a penetração mais profunda e homogênea
da solução. Por exemplo, duas passagens de um aparelho de microdermoabra-
são com elemento abrasivo suave-moderado e ajuste de vácuo em nível suave-
-moderado podem ser realizadas pouco antes do peeling de Jessner para intcn-
s:ficar o tratamento. Quando se combinam essas duas modalidades esfoliativas,
é recomendável seguir os protocolos recomendados pelo f<1bricante, porque as
características e a profundidade de penetração do peelíngpodem aumentar ex-
pressivamente quando o estrato córneo foi removido.
• Modifique um parâmetro terapêutico de cada vez (p.e.x.., número de camadas,
reforço, ou esfoliação pré-tratamento) para aumentar a intensidade do trata-
mento de forma mais segura e controlada possível. Quando o número desejado
de camadas é alcançado, a intensidade do tratamento subsequente pode ser au-
mentada por esfoliação pré-tratamento (microdermoabrasão) ou umpeelingde
reforço.
A pele é di:"lâmica e variáveis fora do controle dos médicos também podem
procedimento; tudo isto pode :>Jterar a pele e sua resposta aos peelings químicos.
cada sessão.
Capítulo 5 Peeling de Jessner 119
Os custos dos peelings de Jessner variam nas diferentes regiões geográficas, m as
geralmente oscilam na faixa deUS$ 110 a 275 por sessão de tratamento. Em geral,
os peelings químicos são realizados e cobrados como uma série de seis sessões de
tratamento para ajudar a alcançar os melhores resultados possíveis e assegurar a
satisfação dos pacientes e dos médicos.
picos.
ÃO & PRODUTOS TÓPICOS
iiiiiiiiiiiii--
Capítulo, 6 ,
Outros Peelings Compostos

Autoneutralizantes:
,..
Ácido Tricloroacético
e Ácido Láctico
Peeling Necessidade de Parâmetro Branqueamento

Químico Neutralização Clínico Desejável Desconforto Descamação
Elings Não Eritema Raramente, + Sim

mpostos suave pseudo-
autoneu- frosting•
tralizantes
+,brando; ++, moderado; +++, intenso.
• O pseudofrosring pode ocorrer com os pee/ings compostos que contêm ácido salicílico.
Este capítulo descreve como fazer um peeling químico superficial utilizando uma
solução composta autoneutralizante, que contém ácido tricloroacético (TCA) e
ácido láctico (AL). Os métodos usados para aplicar soluções compostas de peeling
variam dependendo dos componentes e da sua formulação. Os métodos descritos
aqui são específicos do fabricante do produto usado como exemplo e diferem ligei-
ramente dos que são apresentados nos outros capítulos deste livro com referência
à técnica de aplicação, ao tratamento dos efeitos indesejáveis e ao uso dos produ-
tos tópicos corretivos logo depois da aplicação da solução de peeling. As soluções
compostas que requerem neutralização (p.ex., as que contêm ácido glicólico) estão
descritas no capítulo deste livro sobre Peeling de Ácido Alfa-Hidroxílico.

121

3. Finalização.

de Peeling Químico, Descrição Geral do Procedimento de
Peeling Químico

completa da área a ser tratada com a solução de peeling químico) deposita uma
sua penetração. Muitos outros fatores podem aumentar a profundidade do pee/ing
composto e estão descritos em Fatores que Afetam a Profundidade de Penetração
do Peeling Químico, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings
Químicos.
Considerações Práticas Aplicáveis aos Peelings

Compostos Autoneutralizantes
• Formulações. Em geral, as soluções compostas de peeling autoneutralizantes
contêm ácido salicílico (AS), TCA, ALe outros ácidos em concentrações relati-
vamente baixas, em comparação com as preparações à base de um único ácido.
Em geral, as formulações são soluções ou géis. Exemplos de soluções compostas
de peeling autoneutralizantes são TCA a 10% com AL a 20%; AS a 20% com
ácido mandélico a 10%; e retino! a 10% com AL a 20%. As soluções compostas
autoneutralizantes também podem conter outros ingredientes ativos, que atu-
am em distúrbios cutâneos específicos, inclusive inibidores da melanogênese
(p.ex., hidroquinona e ácido kójico), hidratantes (p.ex., isoflavonas da soja),
anti-inflamatórios (p.ex., bisabolol) e ingredientes antioxidantes (p.ex., ácido
L-ascórbico).
Outros Peelings Compostos Autoneutralizantes: Acidos Tricloroacético e Láctico 123
• Teste de placa. O teste de placa é recomendável antes de todos os peclings quími-

cos (veja descrição dos métodos e da interpretação do teste em Teste de Placa na
seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelíngs Químicos).
• To:xicidade e reações adversas. A intoxicação por salicilato (ou salicilismo) é
extremamente rara com as soluções de peeling que contém ácido salicílico, em
razão da concentração relativamente baixa presen te nas soluções compostas de
peelíng. Os sinais de salicilismo são náusea, desorien tação e tinido e existem ca-
sos relatados depois da aplicação de ácido salicílico na pele lesada. É importante
evitar a aplicação em superfícies corporais amplas (p.ex., mais de 25% da super-
fície corporal total, inclusive dorso inteiro) para reduzir o risco de intoxicação.
Veja áreas da superfície corporal na Tabela 2, na seção Introdução e Conceitos
Considerações Práticas sobre Peelings Compostos

• Parâmetros clínicos dos peeliugs compostos. Eritema suave é o parâmetro de-
sejado com a maioria dos peelings compostos. Os parâmetros clínicos também
são determin ados pelos ingredientes da fórmula e pela formulação específica da
solução. Os médicos devem seguir as recomendações do fabricante quanto aos
parâmetros clínicos de cada formulação esp ecífica a ser utilizada.
• As soluções compostas de peelíng que contêm concentrações mais altas de
TCA (p.ex., TCA entre 15 e 20%) podem causar frosting de nível 1 (ligeiro
branqueamento da pele com eritema variegado), mas isto não é comum.
• As soluções compostas que contêm ácido salicílico podem formar um precipi-
tado pulverulento branco ("pseudofrosting"), embora isto nem sempre ocorra.
• As soluções compostas que contêm retinoides geralmente produzem uma co-
loração amarelada transitória na pele.
• Neutralização d os peelings compost os.
• As soluções compostas que contêm ácido glicólico requerem neutralização
e o procedimento para sua aplicação é sem elh ante ao recomendado para os
peelings que contêm apen as ácido glicólico (veja o capítulo Peeling de Ácido
Alfa-Hidroxílico: Ácido Glicólico).
• As soluções compostas que não contêm ácido glicólico geralmente não reque-
rem neutralização e estão descritas neste capítulo e também no capítulo sobre
Peeling de Jessner.
Como Realizar um Peeling Químico Superficial

com Solução Composta Contendo TCA a 6°/o e
Ácido Láctico a 12°/o
O procedimento descrito a seguir utiliza, como exemplo peeling químico compos-
to autoneutralizante, uma solução de TCA a 6% com ácido láctico a 12% (Sensi
124 Peellngs Químicos
Peel, da PCA SKIN). As técnicas variam com os produtos de diferentes fabricantes

e os médicos devem estar familiarizados com os protocolos do fármaco específico
utilizado e seguir as instruções dos fabricantes.

e da Vaselina
ce das mãos.
roupas do paciente.
pontas dos dedos para esfregar a substância em pequenos movimentos cir-
culares. Remova utilizando gaze não trançada de 10 x 10 em umedecida com
água.
não trançada de 10 x 10 em. A mesma técnica de aplicação que será usada com
a solução de peeling também pode ser utilizada para remover a gordura da
pele, de forma a reforçar o método de aplicação (veja etapa 13, adiante). Deixe
a pele secar.
8. Examine a pele novamente e, se for necessário, delimite as áreas a serem
tratadas.

ll. Escolha a solução de peeling apropriado e o aplicador desejado. Nesse caso,
Capítulo 6 Outros PeelíngsCompostos Autoneutralizantes: Ácidos Tricloroacético e Láctico 125
I2. Umedeça a gaze não trançada de 10 x IO em com a solução de peeling virando

o frasco com a solução diretamente sobre a gaze, cerca de quatro a cinco vezes,
até formar urna configuração de diamante da solução na gaze. Seque as mãos
13. Aplique a solução composta uniformemente na face com a gaze não trança-
da de 10 x 10 em. O método de aplicação descrito neste capítulo é ligeira-
mente diferente do que está descrito em Descrição Geral do Procedimento de
Peeling Químico, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings
Químicos.
• Quadrante I , fronte. Aplicando pressão firme, escorregue a gaze do super-
• Quadrante 2, região malar. Escorregue a gaze da têmpora até a linha da
mandíbula de um dos lados da face. A região malar pode ser coberta por
varreduras horizontais, da região mediai para a lateral ou de cima para baixo.
• Quadrante 3, região malar. Repita o procedimento no lado oposto da face.
• Quadrante 4, região mediai da face. Escorregue a gaze descendo pelo dor-
so do nariz, ao longo de cada parede lateral, acima do lábio superior e de-
pois sobre o queixo.
• Cubra a borda da área tratada com a solução de peeling químico, esfre-
gando ligeiramente a gaze I em abaixo da linha da mandíbula. Isso ajuda a
tratada.
• Frascos abertos ou aplicadores embebidos nunca devem ser passados so -
bre os olhos do paciente. Se a solução de peelingcair nos olhos do paciente,
ou água.
14. Depois de aplicar uma camada da solução de peelingna área tratada, comece a
contar o tempo para monitorar a duração do procedimento.
I 5. Forneça ao paciente um ventilador portátil. O uso do ventilador pelo próprio
sam ter utilizando uma escala de dor de I a IO.
• Desconforto de até 5 ou 6 em uma escala de 1O é aceitável.
Com os peelings químicos compostos autoneutralizantes, os parâmetros

clínicos desejáveis são:
• Eritema suave.
• Resíduo cristalino branco ("pseudofrosting").
Nota: Com os peelings compostos autoneutralizantes que contêm ácido
salicílico, pode-se detectar um "pseudofrosting':
Com os peelings químicos compostos autoneutralizantes, os parâmetros

18. Aguarde dois a três minutos para garantir que a solução de peeling penetrou
completamente. Avalie o grau de eritema da pele. Eritema suave é o parâmetro
geralmente desejável com os peelings compostos. Com as soluções compos-
tas que contêm AS, pode-se observar um precipitado pulverulento branco,
também conhecido como "pseudofrosting". Também é possível observar uma
coloração esbranquiçada com as soluções compostas que contêm TCA, con-
dição conhecida como frosting; contudo, isto não é comum. O pseudofrostíng
pode ser removido com gaze seca, enquanto o frosting verdadeiro não pode
ser removido.
19. As lesões da acne podem apresentar frosting verdadeiro em razão da penetra-
ção mais profunda da solução de peeling.
20. Aplique camadas adicionais da solução de peeling na face, até o total de duas
a três camadas, utilizando a mesma técnica descrita anteriormente. Evite as
lesões de acne que apresentaram frostíng.
Finalização
• O parâmetro clínico desejável de eritema suave ou pseudofrostíng está visí-
vel, ou
• Ocorre um parâmetro indesejável, inclusive formação de vesículas/bolhas
ou desconforto excessivo referido pelo paciente.
22. As soluções compostas de peeling autoneutralizante não requerem a aplicação
de uma solução neutralizante.
23. Se ocorrerem parâmetros clínicos indesejáveis, remova o produto da pele
usando gaze seca.
Capitulo 6 Outros Peelings Compostos Autoneutrolizantes: Acídos Tríc/oroacético e Ldctico 127
• Em caso de desconforto extremo ou preocupação de que o cliente seja alér-

gico a um dos ingredientes, alguns médicos preferem lavar a pele utilizando
gaze embebida em água. Coloque um chumaço de gaze de 10 x 10 em em
uma tigela pequena e derrame água. Utilizando a gaze umedecida, limpe
rapidamente a face do centro para a periferia. Repita o procedimento duas
a três vezes usando gaze recém-embebida. Aplique sacos de gelo envolvidos
em panos ou toalhas umedecidos gelados na face para atenuar o desconfor-
to. A aplicação de água depois de um peeling composto autoneutralizante
pode aumentar o desconforto do paciente porque há reativação do ácido,
mas se a limpeza for realizada rapidamente com grandes quantidades de
água, o ácido pode ser diluído e o desconforto do paciente diminui.
• O paciente pode continuar a usar o ventilador quanto quiser para aliviar o
desconforto.
• Aplique os produtos suavizantes conforme descrito a seguir, caso ocorram
parâmetros clínicos indesejáveis:
• Eritema moderado: aplique um creme corticoide de potência interme-
diária (p.ex., triancinolona a 0,1%), evitando a área periocular.
drocortisona de 0,5 a 2,5%), ou um umidificante suavizante (p.ex., Epi-
dermal Repair da SkinCeuticals, ou ReBalance ou Calming Balm da PCA
SKIN).
24. Os produtos dermatológicos tópicos de uso diário com ingredientes ativos,
que geralmente são recomendados para uso domiciliar (p.ex., séruns antio-
xidantes de vitamina C ou géis de pigmento) podem ser aplicados depois do
peeling. Siga as recomendações do fabricante quanto à aplicação de produtos
ativos logo depois do peeling, de forma a confirmar sua compatibilidade com
a solução composta de peeling.
Reforço (Opcional)
25. Os peelings de retinoides podem ser aplicados depois dos peelings compostos,
contanto que não tenham ocorrido parâmetros indesejáveis, de forma a inten-
sificar o tratamento e acelerar o processo de descamação.
• É recomendável primeiramente realizar o procedim ento de peeling com-
posto sem reforço de retinoide de forma a assegurar a tolerância ao peeling
principal.


27. Proteção. Ao final do procedimento, aplique um filtro solar de amplo es-
pectro com FPS de 30 ou mais contendo óxido de zinco ou dióxido de titâ-
nio (p.ex., produtos da Skin Medica, Solar Protection, SkinCeuticals ou PCA
SKIN) para proteger a pele da exposição à radiação UV.

• Os pacientes que necessitam de corticoides tópicos logo depois d o tratamento
• As lesões de acne que apresentaram frosting podem formar crostas dentro de um
a dois dias depois do tratamento. As lesões são tratadas com aplicação diária de
bacitracina, até que cicatrizem.

Tratamento

Os tratamentos de peeling composto autoneutralizante podem ser intensificados
nas sessões subsequentes aumentando a profundidade de penetração do peeli11g
de várias formas:
Capítulo 6 1 Outros Peelings Compostos Autoneutralizantes: Acidos Tricloroacético e Láctico 129

do tratamento com peelings compostos autoneutralizantes é aplicar mais cama-
das. Por exemplo, se uma sessão foi finalizada depois de uma a duas camadas
da solução de TCA a 6% com ácido láctico a 12%, o objetivo da próxima sessão
pode ser quatro camadas da mesma solução composta.
• Concentração da solução de peeling. A intensidade do tratamento pode ser
aumentada utilizando-se soluções compostas com concentrações mais altas dos
mesmos ingredientes nas sessões subsequentes. Por exemplo, se o paciente to-
lerar quatro camadas da solução de TCA a 6% com ácido láctico a 12% (p.ex.,
Sensi Peel da PCA SKIN), na próxima sessão poderia ser aplicado TCA a 10%
com ácido láctico a 20% (Ultra Peell da PCA SKIN).
• Reforço. Depois da última camada do peeling composto de TCA a 6% com
ácido láctico a 12%, pode-se aplicar um peeling adicional de retinoide para au-
mentar a intensidade do tratamento e a descamação. Por exemplo, depois de
um peeling de quatro camadas da solução composta de TCA a 6% com áci-
do láctico a 12%, o próximo tratamento pode ser realizado aplicando-se um
retinoide vendido sem prescrição (p.ex., retino! a 10%) como fase de reforço
ao processo de descamação. Na sessão subsequente, o tratamento pode ser in-
tensificado ainda mais com a aplicação de retino! a 10% com ácido láctico a
20% (p.ex., Esthetique Peel da PCA SKIN). Se o tratamento anterior foi bem
tolerado, pode-se utilizar uma preparação de ácido retinoico a 0,3% vendido
sob prescrição como reforço na próxima sessão (para pacientes com fototipos
cutâneos de Fitzpatrick I a III).
• Pré-tratamento com microdermoabrasão. A microdermoabrasão pode ser
realizada antes da aplicação do peeling composto para remover a barreira de
estrato córneo e permitir a penetração mais profunda e homogênea da solução.
Por exemplo, duas passagens de um aparelho de microdermoabrasão com ele-
mento abrasivo suave-moderado e ajuste de vácuo em nível suave-moderado
podem ser realizadas pouco antes do peeling composto para intensificar o trata-
mento. Quando se combinam essas duas modalidades esfoliativas, é recomendá-
vel seguir os protocolos recomendados pelo fabricante, porque as características
e a profundidade de penetração do peeling podem aumentar expressivamente
quando o estrato córneo foi removido.
• Modifique um parâmetro terapêutico de cada vez (p.ex., número de camadas,
reforço ou esfoliação pré-tratamento) para aumentar a intensidade do tratamen-
to de forma mais segura e controlada possível. Quando o número desejado de
camadas é alcançado, a intensidade do tratamento subsequente pode ser aumen-
tada com esfoliação pré-tratamento (microdermoabrasão) ou aplicação de um
peeling de reforço.
• A intensidade d o tratamen to pode ser aumentada nas sessões subsequentes

procedimento; tudo isto p ode alterar a pele e sua resposta aos peelings químicos.
cada sessão.
Os custos dos peelings compostos variam nas diferen tes regiões geográficas, mas
geralmente osciJam na faixa deUS$ 95 a 200 por sessão de tratamento. Em geral,
os peelings químicos são realizados e cobrados como uma série de seis sessões de
tratamento para ajudar a alcançar os melhores resultados possíveis e assegurar a
satisfação dos pacientes e dos médicos.
Veja Anexo 8, Fornecedores de Suprimentos para Peeling Quimico e Produtos Tó-
picos.
Peeling de Retinoide:
-- Retinol
Peellng Necessidade de Parâmetro Branqueamento

Químico Neutralização Clínico Desejável Desconforto Descamação
Retinoides Não Eritema Não + Sim

(ácido suave e
retinoico e coloração
retino I) amarelad a
As soluções para peelíng de retinoide geralmente contêm ácido retinoico, reti-

no! ou misturas de retinoides (p.ex., acetato de retino! e palmitato de retinol). Os
peelings de retinoide podem ser usados isoladamente, mas na maioria dos casos
são aplicados como "reforço" sobre outras soluções de peeling superficial, inclusi-
ve ácidos alfa-hidroxílicos, ácidos beta-hidroxílicos, solução de Jessner e peelings
compostos, de forma a intensificar os tratamentos e aumentar a descamação. Nos
casos típicos, os peelings de reforço não são aplicados depois dos peelings de TCA
em concentração mais alta (20%).
Escolha da Solução de Peeling Químico, Contra indicações,

de Peeling Químico, Descrição Geral do Procedimento de
Peeling Químico
131

• Duração da aplicação.
Muitos outros fatores podem aumentar a profundidade do peeling de retinoide e
estão descritos em Fatores que Afetam a Profundidade de Penetração do Peeling
Químico, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos.

Peelings de Retinoide
• Formulações. As formulações para peeling de retinoide podem ser soluções ou
cremes. O retino! é um dos compostos retinoides utilizados mais comumente
(são vendidos sem prescrição) e, em geral, são utilizados em concentrações de
10 a 15%. Também existem preparações de retino! com concentrações altas (são
vendidas sob prescrição), inclusive ácido retinoico a 0,3%, bem como soluções
compostas de peeling de retino! (p.ex., retino] a 10% com ácido láctico a 20%).
As técnicas de aplicação variam com a consistência do produto. As soluções
podem ser aplicadas utilizando a técnica recomendada para aplicar peelings des-
critos em outros capítulos, inclusive no capítulo sobre Peelings de Ácido Beta-
-Hidroxílico. A técnica de aplicação do creme de retinoide está descrita neste
capítulo.
Como Realizar um Peeling Químico de Reforço

com Retinol a 10°/o
O procedimento descrito a seguir utiliza creme de retino! a 10% (da PCA SKIN)
como exemplo de um peeling químico de reforço a ser aplicado depois do peeling
superficial principal. É recomendável que os médicos sigam as instruções dos fa-
bricantes ao realizar um peeling de retinoide como reforço para o peeling principal,
de forma a confirmar a conveniência da combinação das soluções e assegurar sua
compatibilidade.
Preparação, Aplicação e Finalização do Peeling Principal

1. Conclua o procedimento do peeling principal e, se for necessário, faça a neu-
tralização.
Peeling de Retinoide: Retino/ 133
2. Assegure que a pele esteja seca.

3. Examine novamente a pele da área tratada e, se for necessário, delimite as
áreas tratadas.
4. Se não ocorrerem parâmetros clínicos indesej áveis, faça o peeling de retinoide
de reforço.
Reforço
5. Escolha o peeling de retinoide apropriado, neste caso, creme de retino) a 10%.
6. Os cremes são aplicados mais facilmente com as mãos enluvadas. Coloque
na mão enluvada uma pequena quantidade (do tamanho de uma moeda de
5 centavos) do creme de retino!. Coloque a mesma quantidade em cada um
dos quatro quadrantes (veja adiante) e aplique utilizando as pontas dos dedos
em pequenos movimentos circulares.
• Quadrante 1, fronte.
• Quadrante 2, região malar.
• Quadrante 3, região malar. Repita o procedimento no lado oposto.
• Quadrante 4, região mediai da face. Aplique primeiramente no dorso do
nariz, ao longo de cada parede lateral do nariz, acima do lábio superior e,
por fim , no queixo.
• Aplique uma pequena quantidade na linha da mandíbula para cobrir as
bordas das áreas tratadas.
• Frascos abertos ou aplicadores embebidos nunca devem ser passados so -
ou água.
7. Raramente é necessário usar ventilador, porque os peelings de retinoide cau-
sam desconforto mínimo.
• O paciente pode referir sensações de formigamento ou aquecimento míni-
mo, que geralmente desaparecem dentro de um a dois minutos
• Desconforto de até 3 ou 4 em uma escala de 10 é aceitável.
Com os peelings químicos de retinoide, os parâmetros clínicos

desejáveis são:
• Eritema suave.
• Ligeira coloração amarelada.
Com os peelings químicos de retinoide, os parâmetros clínicos

indesejáveis são:

10. Uma coloração amarelada transitória da pele torna-se visível imediatamente,

em razão da cor amarela das formulações para peeling de retinoide.
11. Os reforços de retinoide de base cremosa são aplicados em uma única camada.
12. O paciente sente que a pele fica ligeiramente pegajosa depois que a preparação
do peeling seca.
Finalização
14. As preparações para peeling de retinoide são autoneutralizantes e, deste modo,
não requerem a aplicação de uma solução neutralizante.
15. Se ocorrerem parâmetros clínicos indesejáveis, remova o produto da pele
usando gaze seca. Em seguida, lave a pele utilizando gaze embebida em água.
Coloque um chumaço de gaze de 10 x 10 em em uma tigela pequena e der-
rame água. Utilizando a gaze umedecida, limpe rapidamente a face do centro
para a periferia. Repita o procedimento duas a três vezes usando gaze recém-
-embebida. Aplique sacos de gelo envolvidos em panos ou toalhas umedeci-
dos gelados na face para atenuar o desconforto. O paciente pode continuar a
usar o ventilador quanto quiser para aliviar o desconforto.

Capítulo 7 Peeling de Retinoide: Retino/ 135
17. Proteção. Ao fi nal do procedimento, aplique um filtro solar de amplo espec-

Cuidados Depois do Procedimento, Intervalos entre as

Sessões e Complicações
• Instrua o paciente a remover o peeling em sua casa, limpando a face quatro a oito
horas depois da aplicação, dependendo das recomendações do fabricante.
Veja instr uções sobre cuidados pós-procedimento em Cuidados Depois do Proce-

A intensidade do tratamento com peeling de ácido retinoide pode ser intensificada
de várias formas nas sessões subsequentes, aumentando-se:
• A concentração da solução de peeling. A intensidade do tratamento geralmente
é aumentada utilizando-se um retinoide mais potente. Por exemplo, depois do
tratamento primário com peeling composto de TCA a 10% e ácido láctico a 6%,
a sessão subsequente pode ser intensificada aplicando-se um retinoide vendido
sem prescrição (p.ex., retino! a 10%) como reforço ao peeling primário. Na pró-
xima sessão, o tratamento pode ser intensificado ainda mais com a aplicação
de retino! a 15% com ácido láctico a 10%. Se o tratamento anterior foi bem-
-sucedido, pode-se prescrever ácido retinoico a 0,3% (vendido com prescrição)
como reforço na sessão subsequente (para os fototipos cutâneos de Fitzpatrick
de I a III).
• Duração da aplicação. A intensidade do tratamento pode ser aumentada pe-
dindo-se ao paciente para deixar o peeling de retinoide por mais tempo. Por
exemplo, depois de um tratamento com peeling principal de AS a 30% e retino! a
10% deixado por quatro horas, a próxima sessão pode ser intensificada deixan-
do-se o peeling de retinoide por oito horas.
• Modifique um parâmetro terapêutico de cada vez (p.ex., tempo de aplicação
ou concentração da solução de peeling) para aumentar a intensidade do trata-
mento de forma mais segura e controlada possível.

procedimento; tudo isto pode alterar a pele e sua resposta aos peelings químicos.
cada sessão.
Os custos dos peelings de ácido retinoide variam nas diferentes regiões geográficas,
mas geralmente oscilam na faixa deUS$ 65 a 150 por sessão quando são aplicados
isoladamente, ou US$ 45 a 55 se usados como reforço. Em geral, os peelings quí-
micos são realizados e cobrados por uma série de seis sessões de forma a ajudar
a alcançar os melhores resultados possíveis e assegurar maior satisfação para os
pacientes e os médicos.
picos.
PEELINGS QUIMICOS, MICRODERMOABRASÁO & PRODUTOS TÓPICOS
Microdermoabrasão
Microdermoabrasão (MOA) é um procedimento de esfoliação mecamca para
causar descamação cutânea superficial, que utiliza um elemento abrasivo refina-
do (p.ex., ponteiras de diamante ou cristais suspensos em aerossol) para remover
suavemente as camadas mais superficiais da pele. Esse processo de destruição con-
trolada estimula a renovação celular com regeneração de tecidos mais saudáveis
na epiderme e na derme. A microdermoabrasão é usada para tratar fotoenvelheci-
mento, hiperpigmentação e acne, assim como rugas finas e cicatrizes superficiais.
Esse é um dos procedimentos estéticos realizados mais comumente nos Estados
Unidos onde, de acordo com a American Society for Aesthetic Plastic Surgery, é
realizado anualmente quase um milhão de tratamentos por microdermoabrasão.
Este guia prático enfatizao tratamento da pele foto envelhecida e utiliza uma abor-
dagem integrada, que combina a MOA com peelings químicos e produtos tópicos
para tratamento domiciliar de forma a ampliar os resultados.

Embora quase todos os pacientes sejam beneficiados pela microdermoabrasão, os
pacientes com alterações brandas a moderadas causadas pelo fotoenvelhecimento,
inclusive lentigos solares, perda do brilho e textura áspera da pele (p.ex., tipos I
e li de Glogau), assim como distúrbios acneicos, geralmente têm melhoras mais
notáveis (veja descrição dos tipos de Glogau na seção Introdução e Conceitos Fun-
damentais). Os resultados são cumulativos e é necessário fazer uma série de tra-
tamentos para obter melhoras perceptíveis. A microdermoabrasão também pode
melhorar rugas finas, poros dilatados e cicatrizes atróficas; contudo, os resultados
não são comparáveis aos que são conseguidos com os procedimentos de esfoliação
cutânea mais profunda, inclusive peelings de média profundidade ou esfoliação a
laser. De forma a assegurar o sucesso da microdermoabrasão, é essencial conver-
sar sobre as expectativas do paciente por ocasião da consulta e o compromisso de
fazer uma série de sessões de tratamento.
Os pacientes com todos os fototipos cutâneos de Fitzpatrick (I a VI) podem
ser tratados por MOA (veja descrição dos fototipos cutâneos de Fitzpatrick na
seção Introdução e Conceitos Fundamentais). Entretanto, é recomendável tratar
conservadoramente os pacientes com fototipos cutâneos mais pigmentados (tipos
IV a VI) de forma a reduzir os riscos de alterações da pigmentação, inclusive hi-
perpigmentação pós-inflamatória (HPI). Existem controvérsias quanto ao trata-
mento dos pacientes com distúrbios eritematosos como rosácea, telangiectasias e
137
138 Peelings Qulmkos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
poiquilodermia de Civatte por MDA. Evidentemente, os tratamentos muito agres-

sivos podem agravar o eritema. Contudo, os pacientes com eritema têm a fun-
ção de barreira cutânea prejudicada e os tratamentos suaves por MDA reforçam a
barreira epidérmica e, por fim, reduzem a sensibilidade e o eritema cutâneos. Por
essa razão, alguns médicos fazem MDA em pacientes com distúrbios eritematosos
utilizando ajustes conservadores nas áreas mais vascularizadas (inclusive região
central da face e queixo) e ajustes mais altos nas regiões periféricas da face. Ostra-
tamentos suaves também são recomendados para pacientes idosos com pele fina,
de forma a reduzir o risco de provocar abrasões.
Indicações
• Textura áspera
• Rugas finas
• Pele de coloração amarelada e opaca
• Poros dilatados
• Acne simples
• Acne vulgar (sem pústulas)
• Cicatrizes superficiais de acne
• Ceratose pilar
• Pele espessada e descamativa (p.ex., ictiose)
• Ceratose seborreica descamativa
• Ampliar a penetração dos produtos tópicos e dos peelings químicos
Mecanismo de Ação
A maioria dos aparelhos de MDA tem um sistema de vácuo fechado, que puxa a
pele contra um elemento abrasivo situado na ponta do aplicador. À medida que
o aplicador é passado sobre a pele, as camadas mais superficiais são removidas e
os restos celulares são aspirados para dentro de um recipiente, que é descartado
ao final do tratamento (Fig. 1). Os elementos abrasivos utilizados comumente nos
equipamentos de MDA são ponteiras de diamante, ponteiras de cristal, cristais
suspensos em aerossol e cerdas.
Profundidade da Penetração
A descamação cutânea por MDA varia desde a remoção do estrato córneo (esfo-
liação muito superficial) até a remoção de toda a epiderme (esfoliação superficial).
As definições padronizadas das profundidades da esfoliação estão ilustradas na
Figura 4 da seção de Anatomia. Quanto maior a profundidade de penetração na
Microdermoabrasão 139
Elemento abrasivo
- Estrato córneo
Epiderme
Derme
Tecido subcutâneo
FIGURA 1 Processo de esfoliação por microdermoabrasão.
pele, mais significativa a melhora observada. Embora existam poucos riscos asso-
ciados à MDA, a penetração mais profunda está associada a riscos mais altos de
complicações.
Cada passagem do aplicador de MDA de uso médico remove cerca de 15 lffil
de pele. Em geral, duas passagens esfoliam o estrato córneo e quatro passagens es-
foliam toda a epiderme. Por exemplo, o aparelho de MDA SilkPeel esfolia o estrato
córneo depois de duas passagens com ajuste de vácuo a 5 psi (260 mm Hg) usando
uma superfície de tratamento com 60 grãos.
Vários fatores aumentam a profundidade da penetração com os aparelhos de
MOA, inclusive:
• Pressões mais altas de vácuo
• Número crescente de passagens (a definição de uma passagem é a cobertura
contínua da área a ser tratada)
• Abrasividade da superfície do aplicador
• Pressão crescente exercida contra a pele (com os equipamentos que possuem
pontas não retraídas)
Equipamentos de Microdermoabrasão
Os primeiros equipamentos de MDA usavam partículas de cristal (p.ex., óxido de
alumínio) em aerossol como elemento abrasivo, que eram soprados sobre a pele e
depois aspirados. Embora esses equipamentos ainda sejam utilizados, os aparelhos
de MDA que não usam partículas tornaram-se amplamente utilizados porque não
causam riscos de inalação de pó ou abrasão da córnea, que estão associados às
partículas de cristal em aerossol.
140 Peelings Qufmicos, Microdermoabrasão 8r Produtos Tópicos
Os equipamentos de MDA que não usam partículas utilizam ponteiras de

diamante ou cristal, ou cerdas em suas superfícies para tratamento. A Figura 2
ilustra o aplicador de um MDA (SilkPeel) e superfícies de tratamento com pon-
teiras de diamante, cuja aspereza varia de liso (sem fragmentos de diamante),
fino (1 20 grãos) e grosso (30 grãos). As superfícies de tratamento da maioria dos
aparelhos são reutilizáveis e podem ser esterilizadas depois do procedimento. Os
equipamentos que utilizam oscilação mecânica ultrassônica também foram intro-
duzidos como fo rma de produzir esfoliação, mas existem poucos estudos avalian-
do sua eficácia.
Superffcies de tratamento
lisa Ponteira de
diamante. 60 grãos
Aplicador
TampasdeY
plástico
Superffdes de tratamento
Aplicador de microdermoabrasão e superfícies de tratamento com

ponteira de diamante. (SilkPeel, da Envy Med icai; cortesia da Ora. Rebecca Small.)
Alguns equipamentos de MDA esfoliam e aplicam simultaneamente produtos

na pele (referidos especificamente como "Dermalinfusion" pela Envy Medicai). Es-
ses sistemas têm a vantagem de causar ruptura da barreira epidérmica, que ocorre
com a remoção do estrato córneo, de forma a facilitar a aplicação dos produtos
tópicos na pele. Quando se utiliza um equipamento de MDA que não dispensa
soluções, os produtos tópicos corretivos podem ser aplicados depois de finalizar
o tratamento por MDA. Os produtos devem ser escolhidos com base nos sinais
iniciais e podem melhorar os resultados obtidos nos distúrbios como desidratação,
hiperpigmentação e acne.
Os equipamentos de MDA são classificados como d ispositivos do tipo I pelo
FDA (Food and Drug Administration) americano, que não exigem que os fabri-
cantes estabeleçam padrões de desempenho ou realizem estudos clínicos para
Seção 4 · Microdermoabrasão 141
demonstrar sua eficácia. A maioria dos equipamentos de MDA é fabricada para

esteticistas, embora alguns poucos aparelhos sejam fabricados para uso médico.
Os equipamentos de MDA para uso médico conseguem produzir esfoliação mais
profunda em razão das pressões mais altas do vácuo e das superfícies mais abras i-
vas (veja uma lista dos fabricantes de equipamentos de MDA no Anexo 7, Forne-
cedores de Suprimentos de Microdermoabrasão ).
Tratamentos Alternativos
Os peelings químicos superficiais produzem esfoliação cutânea de profundidade
semelhante à da microdermoabrasão. A dermoplanificação é outro procedimento
de esfoliação superficial com profundidade semelhante, mas utiliza uma lâmina de
bisturi especializada, que é raspada suavemente sobre a pele. Esse procedimento é
útil aos pacientes com distúrbios eritematosos, inclusive rosácea.
Os procedimentos de esfoliação cutânea mais agressiva, inclusive peelings quí-
micos de média profundidade, dermoabrasão e esfoliação a laser, produzem re-
duções significativamente maiores das rugas e melhoram a pele fotoenvelhecida,
mas exigem tempos de recuperação mais longos e têm riscos mais altos de com-
plicações.
Vantagens da Microdermoabrasão
• Profundidade controlada de esfoliação
• Segura para todos os fototipos cutâneos de Fitzpatrick (I a VI)
• Desconforto mínimo ou nenhum desconforto durante o procedimento
• Não há necessidade de usar anestesia
• Risco mínimo de complicações
• Nenhuma recuperação depois do procedimento (p.ex., flocosidade e escamosi-
dade da pele depois dos peelings químicos)
• Pode ser combinada com outros tratamentos estéticos, principalmente produ-
tos tópicos e peelings químicos, para potencializar os resultados
• A proficiência para realizar o procedimento é adquirida rapidamente
Desvantagens da Microdermoabrasão
• Os equipamentos de MDA são relativamente dispendiosos (em comparação
com os peelings químicos)
• Custos adicionais dos suprimentos descartáveis (p.ex., soluções tópicas)
• Os resultados são sutis e cumulativos, exigindo uma série de tratamentos para
obter melhora perceptível
142 Peefings Químicos, Microdermoabrasão & Prod utos Tópicos
Contraindicações
• Gravidez ou amamentação
• Infecção em atividade (p.ex., herpes simples, impetigo ou celulite) ou ferida
exposta na área a ser tratada
• Queloides ou cicatrizes hipertróficas
• Melanoma (ou lesões suspeitas de melanoma) ou carcinoma basocelular ou
espinocelular na área a ser tratada
• Dermatoses (p.ex., vitiligo, psoríase em atividade ou dermatite atóplca) na área
a ser tratada
• Cicatrização dificultada (p.ex., por imunossupressão)
• Atrofia cutânea (p.ex., aplicação crônica de corticoide ou síndromes genélicas,
inclusive a de El-Jers-Danlos)
• Distúrbio hemorrágico (p.ex., trombocitopen.ia ou tratar.lento com
anticoagulante)
• Doença sistêmica não controlada
• Peeling quúnico profundo, dermoabrasão ou radioterapia da área tratada nos
últimos seis meses
• Uso de isotretinoína nos últimos seis meses
• Acne pustulosa grave
• Frouxidão e dobras cutâneas excessivas
• Proteção solar insuficiente
• Expectativas irrealistas
• Transtorno dismórfico corporal
Equipamentos
• Aparelho de MDA com elemento abrasivo
• Faixa para cabelos
• Líquido p ara limpeza facial e tonificante adstringente para limpar e remover a
gordura da área a ser tratada
• Toalha para proteger as roupas do paciente
• Luvas não estéreis
• Proteção ocular para o paciente (tampões oculares adesivos, óculos ou gaze
úmida)
• Gaze de lO x 10 em
• Filtro solar de amplo es?ectro com FPS de 30 ou mais contendo óxido de zinco
ou dióxiçio de ::itânio (p.ex., produtos da Solar Protection, SkinCeuticals e PCA
SKIN) e um umidificante suavizantc não oclusivo (p.ex., Epiderrnal Repai.r da
SkinCeuticals ou ReBalance da PCA SKIN) para aplicar depois do procedimento
• Soro fisiológico para lavar os olhos
Seção 4 Microdermoabrasão 143
Lista de Verificação Antes do Procedimento

• Revise a história médica e cosmética do paciente (no Anexo 2, há um exemplo
de Formulário de Admissão do Paciente).
• Faça uma consulta estética (veja Consulta, na seção Introdução e Conceitos
Fundamentais).
• Determine o fototipo cutâneo de Fitzpatrick e o escore de Glogau do paciente
(veja Consulta, na seção Introdução e Conceitos Fundamentais).
• Examine as áreas a serem tratadas e verifique se há rugas, acne, cicatrizes, le-
sões vasculares ou pigmentadas benignas, oleosidade/xerose e outros distúrbios
cutâneos. No Anexo 3, há um exemplo de Formulário de Análise da Pele.
• Obtenha o consentimento informado (veja Introdução e Conceitos Fundamen-
tais). No Anexo 4, há um exemplo de Consentimento para Tratamentos de Cui-
dados da Pele.
• É recomendável tirar fotografias antes do procedimento (veja Introdução e Con-
ceitos Fundamentais).
• Antes e nos intervalos entre as sessões de tratamento, é recomendável usar um
filtro solar de amplo espectro com FPS de 30 ou mais, contendo óxido de zinco
ou dióxido de titânio.
• Duas semanas antes do procedimento, os pacientes devem ser instruídos a in-
terromper bronzeamento e exposição direta ao sol, que também devem ser evi-
tados durante todo o tratamento.
• Uma a duas semanas antes do tratamento, os pacientes devem ser instruídos a
interromper o uso de produtos que contenham ácidos alfa-hidroxílicos (ácidos
glicólico e láctico) em concentração alta e retinoides comercializados sob pres-
crição (p.ex., Vitanol-A, Renova e Differin).
• Dois dias antes do procedimento, os pacientes devem começar a usar um anti-
vira] profilático (p.ex., 400 mg de aciclovir ou 500 mg de valaciclovir, um a dois
comprimidos por dia) se houver história de herpes simples ou varicela na área
a ser tratada ou ao seu redor; a profilaxia deve ser mantida por três dias depois
do procedimento.
• Um dia antes do procedimento, os pacientes devem ser instruídos a lavar a área
a ser tratada e remover joias faciais e lentes de contato.
Visão Geral do Procedimento de Microdermoabrasão

• A área facial na qual os tratamentos com MDA podem ser realizados sem riscos
é conhecida como Zona de Segurança para Microdermoabrasão (Fig. 3). Todas
as regiões da face podem ser tratadas, exceto a área situada dentro do rebordo
orbital ósseo e, com a maioria dos aparelhos, os lábios. Os aparelhos de MDA
que têm superfícies de tratamento lisas (não abrasivas) podem ser usados nos
lábios (Fig. 2). A MDA pode ser realizada na face, pescoço, tórax, mãos, dorso e
quase todas as áreas do corpo que requeiram esfoliação.
144 Peelings Químicos, Microdermoab rasão & Produtos Tópicos
• Não é necessário usar anestesia durante os tratamentos com MDA.

• A intensidade do tratamento varia de branda a intensa e é escolhida com base
na condição atual da pele e na área a ser tratada, conforme está descrito a seguir:
Intensidade do
Tratamento Aj ustes d a MOA Distú rbios Clínicos Trat ados
Branda Duas passagens, elemento Acne papulosa, eritema,
abrasivo suave, vácuo de baixa fototipos cutâneos de Fitzpatrick
pressão mais pigmentados (IV a VI), pele
fina
Moderada Duas a quatro passagens, Hiperpigmentação, pele áspera,
elemento abrasivo moderado, rugas finas, poros dilatados, acne
vácuo de pressão moderada comedoniana, cera tose pilar;
tratamentos combinados quando
a MDA é seguida de um peeling
qufrnico ou terapia fotodinâmica
Intensa Quatro ou mais passagens, Cicatrizes superficiais da acne
elemento abrasivo áspero, (facial) e áreas de hiperceratose
vácuo de alta pressão não faciais, inclusive cotovelos,
joelhos e calos dos pés
Como Realizar o Procedimento de Microdermoabrasão

As recomendações descritas a seguir são sugeridas para tratamentos por i\tiDA
na face utilizando um aparellw com p onteira de diamante (sem partículas), que
aplica simultaneamente soluções (SilkPeel, da Envy Medicai). Os parâmetros te-
rapêuticos recomendados variam com o equipamento usado e os médicos devem
seguir as recomendações do fabricante para o SilkPeel ou outro aparelho usado.
l. Coloque o p aciente em posição supina na mesa de tratamento.
2. Use uma faixa de cabeça para prender os cabelos afastados da face do paciente.
3. Cubra os olhos do paciente com um protetor co.:no compressas oculares ade-
sivas ou gaze úmida.
4. Limpe a área a ser tratada com um agente de limpeza suave e, em seguida,
remova a gordura com álcool ou wn tonificante adstringente. Espere a pele
secar totalmente antes de iniciar o procedimento.
5. Escolha o diâmetro da superfície de tratamento com base na área a ser tratada.
• Com o SilkPeel, a superfície de 6 fim geralmente é usada para tratar face,
pescoço, tóra.'( e mãos, enquanto a superfície de 9 mm é utilizada para tratar
outras áreas do corpo.
6. Escolha a aspereza da superfície de tratamento com base na intensidade de-
sejada do tratamento. Na tabela a seguir, há algumas sugestões de parâmetros
utilizados na 1v1DA com SilkPeel.
Intensidade Aspereza da Superfície de

do Tratamento Tratamento Pressão do Vácuo (psi)
Suave 140 grãos 3,0 a 3,5

Moderada 120 grãos 3,5 a 4,0
Intensa 60 a 100 g rãos 4,0a 5,0
Rebordo
orbital
~-~ = Áreas não tratadas

FIGURA 3 Zona de segurança da microdermoabrasão.
146 Peelings Químicos, Microde rmoabrasão & Produtos Tópicos
~- ~ =Áreas não tratadas -- + = Direção do aplicador de microdermoabrasão
FIGURA 4 Guia de d ireções para microdermoabrasão.
7. Ajuste a pressão do vácuo invertendo o aplicador e oduindo a ponta com o

dedo enluvado (Fig. 5). A pressão do vácuo afeta a profundidade da esfoliação
e pequenos ajustes deste parâmetro podem regular sensivelmente a intensi-
dade de um tratamento. Os ajustes conservadores da pressão do vácuo são
recomendados para os tratamentos iniciais. Considere reduzir a pressão do
vácuo quando tratar áreas de pele fina, inclusive região periorbital.
Oclusão do aplicador para escolher os ajustes do vácuo da

microdermoabrasão. (SilkPeel, da Envy M edicai; cortesia da Ora. Rebecca
Small.)
8. Escolha um produto tópico apropriado para a condição do paciente e, em se-

guida, selecione uma taxa de fluxo de infusão de acordo com as recomenda-
ções do fabricante.
• A hiperpigmentação pode ser tratada com agentes clareadores, inclusive
hidroquinona, ácido kójico, arbutina ou peptídeos branqueadores (p.ex.,
decapeptídeo-12).
• A desidratação e as rugas finas podem ser tratadas com ácido hialurônico,
alantoína e glicerina.
• O fotoenvelhecimento pode ser tratado com vitamina C.
• A acne pode ser tratada com eritromicina e ácido salicílico.
9. Cubra toda a face com varreduras contíguas do aplicador, conforme ilustrado
na Figura 4. Começa na fronte, depois avance ao nariz, às regiões malares e,
por fim, às áreas ao redor da boca e ao queixo.
10. Movimente o aplicador sobre a pele da seguinte forma: estique a pele entre
dois dedos e, segurando o aplicador perpendicular à pele, coloque a ponta
suavemente em contato com a pele. Movimente suave e lentamente o aplica-
dor sobre a face exercendo pressão uniforme em paralelo às linhas de tensão
entre os dedos (Fig. 6) . A ponta deve mover-se sobre a pele para que haja esfo-
liação com os aparelhos que utilizam ponteiras abrasivas, inclusive o SilkPeel.
FIGURA 6 Técnica da primeira passagem da microdermoabrasão na

face. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
sam ter utilizando uma escala de dor de 1 a lO.
• Desconfor to de até 4 em uma escala de 10 é aceitável.
Com a microdermoabrasão, o parâmetro clínico desejável é:

• Eritema su ave.
Com a mkrodermoabrasão, os parâmetros clínicos indesejáveis são:

• Petéquias ou púrpura (visível como minúsculos pontos ou manchas
vermelhas, respectivamente).
• Desconforto excessivo referido p elo paciente, com dor mais intensa
13. A ocorrência de parâmetros indesejáveis indica que o tratamento foi excessi-

vamente agressivo. Se ocorrerem parâmetros indesejáveis, reduza a intensida-
de do tratamento diminuindo a pressão do vácuo e/ou a aspereza da superfície
de tratamento e evite a área afetada durante o restante do tratamento.
14. Depois de concluir o tratamento em toda a área, faça uma segunda passagem
na mesma área (contanto que não tenham ocorrido parâmetros indesejáveis)
movendo o aplicador perpendicular à direção usada anteriormente (Fig. 7).
Microdermoabrasõo 149
·I ~uPA 7 Técnica da segunda passagem da microdermoabrasão na

face. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)
15. Depois do tratamento, aplique um umidificante não oclusivo suavizante e, em

seguida, um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30 ou mais contendo
óxido de zinco ou dióxido de titânio.
16. Higienize (p.ex., utilizando uma solução de amônio quaternário, geralmente
conhecida como quats) ou esterilize (p.ex., no autoclave) os componentes reu-
tilizáveis do equipamento entre os tratamentos, de acordo com as instruções
do fabricante.

Em geral, os pacientes têm eritema e/ou ressecamento suave por até três dias de-
pois do tratamento. É recomendável aplicar diarian1ente e ao longo de toda a série
de tratamento um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30 ou mais, que conte-
nha óxido de zinco ou dióxido de titânio (p.ex., produtos da Solar Protection, Skin-
Ceuticals e PCA SKIN). Um umidificante não oclusivo (p.ex., Epidermal Repair da
SkinCeuticals ou ReBalance da PCA SKIN) pode ser aplicado à noite, quantas vezes
forem necessárias para reduzir o ressecamento (veja informações adicionais sobre
produtos pós-procedimento na seção Produtos de Cuidado da Pele Antes e Depois
do Procedimento). Os pacientes devem ser instruídos a evitar produtos irritantes
como retinoides, tonificantes adstringentes, depilatórios e esfoliantes (p.ex., ácido
glicólico) por uma a duas semanas. Além disso, é importante recomendar ao pacien-
te que evite exposição direta ao sol por quatro semanas e durante todo o seu trata-
mento. O Anexo 5, Instruções para Antes e Depois dos Tratamentos de Cuidados da
Pele, ilustra um exemplo de folheto com instruções pós-procedimento ao paciente.
Resultados
Os resultados da microdermoabrasão são p:-ogressivos. Embora possa ser obser-
vada melhora da textura e do brilho da pele depois de um único tratamento, as
melhoras mais expressivas, inclusive redução da hiperpigmentação, da acne e das
rugas finas, geralmente requerem seis aplicações.
A Figura 8 ilustra uma paciente com fotoenvelhecimento moderado eviden-
ciado por lentígos solares, perda do brilho e rugas finas, antes (A) e (B) depois de
uma série de seis tratamentos com MDA de cerdas (DermaSweep) e aplicação de
soluções tópicas durante o tratamento contendo ácidos hidroxilicos (ácidos glicó-
lico, salicilico e láctico) e agentes clareadores (ácidos kójico e azeláico, uva ursina
c alcaçuz).
A Figura 9 ilustra uma paciente com acne vulgar, antes (A) e depois (B) de
uma série de seis tratamentos por MDA usando um aparelho com ponteiras de
diamante (SilkPeel) com aplicação de soluções tópicas durante o tratamento con-
tendo ácidos hidroxilicos (ácidos salicílico e glicólico) e agentes clareadores (ácido
kójico e arbutina).
A Figura lO ilustra uma paciente com fototipo cutâneo de Fitzpatrick mais
pigmentado (V) e Jentigos solares e pele opaca, antes (A) e depois (B) de uma série
de seis tratamentos por MDA usando um aparelho com ponteiras de diamar.te
(SilkPeel) e aplicação de soluções tópicas durante o tratamento contendo um pep-
tideo branqueador ( decapeptídeo-1 2).
Como Aumentar a Intensidade dos Tratamentos

Subsequentes
Nas sessões subsequentes, os tratamentos podem ser intensificados aumentando-
-se o nú:nero de passagens ou a aspereza da superfície de tratamento. É recomen-
dável alterar apenas uma dessas variáveis de cada vez, de forma a aumentar a in-
tensidade do tratamento sem correr riscos. Antes do tratamento, a pele deve ser
reavaliada em cada consulta, porque a condição da pele é dinâmica e pode variar
entre as sessões; além disso, nem sempre é possível aumentar a intensidade do
tratamento em cada sessão subsequente.
Intervalos das Sessões

Os tratamentos por microdermoabrasão podem ser realizados a cada duas a qua-
tro semanas durante uma série de tratamentos. De forma a manter os resultacos
depois da primeira série, os tratamentos podem ser realizados a cada quatro a seis
semanas.
Pele fotoenvelhecida
com lentigos solares, perda do brilho
e rugas finas, antes (A) e depois (B) de
seis sessões de microdermoabrasão
com cerdas (DermaSweep). (Cortesia
B d a DermaSweep.)
FIGURA 9 Acne
vu lgar, antes (A) e depois
(B) d e seis sessões d e
microdermoabrasão com
ponteira de diamante
(SilkPeel). (Cortesia da Envy
B Med icai.)
B
F Hiperpigmentação pós-inflamatória e acne de uma
paciente com fototipo cutâneo de Fitzpatrick mais pigmentado, antes
(A) e depois (B) de seis sessões de m icrodermoabrasão com ponteira
de diamante (SilkPeel). (Cortesia do Dr. A. Bhatia e da Envy Medicai.)
154 Peelings Quimicos,.Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
Aprendizagem da Técnica
É recomendável que os médicos pratiquem no dorso da mão de form a a adquirir
destreza p ara mover a p onta do aparelho na pele com diferentes pressões de vácuo.
Inicialmente, o tratamento dos membros de sua equipe e de amigos pode ajudar os
médicos a desenvolver uma abordagem sistemática para tratar a face e dominar a
técnica de mkrodermoabrasão.
Tratamento de Áreas Não Faciais

A M DA pode ser realizada n o pescoço, na região anterior do tórax (também co-
nhecida como décolletage), n as m ãos, no dorso e em praticamente qualquer área
do corpo que necessite de esfoliação. A p ele do corpo é diferente da pele facial,
porque tem menos unidades pilossebáceas, que são os focos de reepitelialização e
secreção sebácea. A pele não facial demora m ais a cicatrizar em comparação com
a da face, apresenta melhoras menos notáveis depois do tratamento e está mais
sujeita às complicações (p.ex., cicatrizes) do tratamento excessivamente intensivo.
Por essa razão, é recomendáveJ tratar conser vadoramente as áreas não faciais.
Pescoço: posicione o paciente com o queixo levantado e estendido. Faça uma a
duas passagens do aplicador começando do queLxo e avançando na direção da
clavícuia.
Tór ax: faça a primeira p assagem com o aplicador começando na linha média do
tóra.x e avançando para a periferia. A segunda passagem descreve movimentos
verticais começando n o t óra.\: e avançando na direção da clavícula.
Mãos: peça ao paciente para fechar a mão. Faça urna a duas passagens com o apli-
cador em movimentos paralelos ao antebraço.
Microdermoabrasão Avançada
À medida que adquirem habilidade e e1.'Periência com a microdermoabrasão, os
.médicos podem preferir combinar a MDA com outros procedimentos. Por exem-
plo, a MDA pode ser realizada antes de aplicar peelings químicos para permitir
uma aplicação mais uniforme da solução e aumentar a profundidade d e penetra-
ção na p ele. É recomendável seguir os protocolos estabelecidos pelo fabricante
quando se combinam dois procedimentos esfoliativos, porque a remoção da bar-
reira do estrato córneo p ela !viDA pode alterar significativamente as características
de um peeling.
A MDA também pode ser realizada como parte da terapia fotodinâmka
(TFD). Essa técnica foi aprovada pelo FDA americano para tratar ceratoses ac-
tinicas não hipertróficas da face e é usada informalmente para potencializar os
tratamentos de fotorrejuvenescimento à base de luz. A TFD con siste em aplicar
fármacos fotos sen sibilizan';:es tópicos (inclusive ácido S-aro inolevulânico) que, em
seguida, são ativados com uma fonte luminosa apropriada, inclusive luz intensa
pulsada (LIP), diodo emissor de luz (LED) ou laser. A MDA pode ser realizada
antes de aplicar o agente fotossensibilizante para facilitar a penetração do produto
e aumentar a intensidade da TFD.
Complicações e seu Tratamento

• Dor
• Eritema persistente
• H iperpigmentação pós-inflamatória
• Ressecamento e/ou prurido grave
• Abrasão superficial
• Infecções (p.ex., ativação do herpes simples, impetigo, candidíase)
• Dermatite de contato
• Urticária
• Petéquias ou púrpura
• Possibilidade remota de cicatrizes ou hipopigmentação
A microdermoabrasão é um procedimento muito seguro e bem tolerado, que
acarreta riscos mínimos de complicações. Um estudo com mais de 100 pacientes
tratados por MDA ao longo de mais de dois anos não detectou casos de infecção,
hiperpigmentação persistente ou cicatrizes. Entretanto, as complicações podem
ocorrer com qualquer procedimento e seu conhecimento é importante para redu-
zir riscos e ajudar a assegurar os melhores resultados possíveis.
O eritema é esperado logo depois do tratamento. A duração do eritema de-
pende da intensidade do procedimento e da reatividade da pele do paciente. Na
maioria dos casos, o eritema regride espontaneamente dentro de 24 horas, mas
em alguns pacientes pode persistir por até cinco dias. Quando há eritema signi-
ficativo logo depois do tratamento, pode-se aplicar gelo na pele por 15 minutos
a cada hora e, em seguida, um creme corticoide tópico. No consultório, pode-se
utilizar um creme corticoide tópico de potência alta (p.ex., triancinolona a 0,5%)
e prescrever para uso domiciliar um corticoide de potência baixa (p.ex., hidrocor-
tisona a 2,5% ou l %} a ser aplicado diariamente por três a cinco dias, ou até que
o eritema desapareça. O eritema persistente, principalmente nos pacientes com
fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais pigmentados (IV a VI), pode causar HPI.
Evitar exposição ao sol e aplicar filtro solar são medidas muito importantes para
reduzir o risco de HPI quando o paciente tem eritema.
A hiperpigrnentação pode ser tratada com agentes clareadores como hidro-
quinona ou cosmecêuticos como ácido kójico, arbutina e alcaçuz (veja informa-
ções adicionais sobre tratamento da hiperpigmen tação na seção Produtos Tópicos
de Cuidados da Pele). A hiperpigmentação regride mais lentamente nos pacientes
com fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais pigmentados (IV a VI) e pode persistir
por vários meses. Em casos raros, a hiperpigmentação pode ser irreversível.
O ressecamento e o prurido graves podem ser tratados com aplicação de

agentes hidratantes. O uso de hidrantes oclusivos (p.ex., Aquaphor) reduz o res-
secamento, mas pode causar acne e mílios. Por essa razão, as formulações de hi-
drantes mais finos e menos oclusivos (p.ex., Epidermal Repair da Sk.inCeuticals
ou ReBalance da PCA SKIN) em aplicações frequentes são preferíveis para tratar
ressecamento e prurido.
Os tratamentos agressivos por MDA podem causar abrasões superficiais,
principalmente nos pacientes idosos e nas áreas de pele fina. Em geral, as abra-
sões evidenciam-se por linhas eritematosas ligeiramente elevadas, que são co-
nhecidas comumente como "listras': As abrasões também podem ser circulares
quando a ponta do aplicador permaneceu muito lempo ou o médico exerceu
pressão excessiva em determinada área (com os aparelhos de MDA que não têm
pontas retraídas). Em geral, as abrasões não se tornam evidentes dcrante o tra-
tamento, mas aparecem pouco tempo depois. Depois de alguns dias, as abrasões
podem formar crostas discretas e hiperpigmentação. As abrasões e as crostas
são tratadas com curativos úmidos utilizando uma pomada de antibiótico tó -
pico (p.ex., bacitracina) em aplicações diárias e, se for necessário, um curativo
adesivo até cicalrizar. A hiperpigroentação pode ser tratada como descrilo ante-
riormente.
As infecções são extremamente raras com a MDA e devem ser tratadas com
base no patógeno específico envolvido. A ativação do herpes simples pode ocorrer
apesar da profilaxia com antiviral antes do tratamento. A infecção por herpes sim-
ples pode ser tratada com doses mais altas de um a11liviral diferente do que foi usa-
do profilaticamente (p.ex., 1 g de valacidovir duas vezes ao dia, durante sete dias).
As infecções bacterianas e fúngicas são extremamente raras, mas podem ocorrer
sempre que a bat.:reira cutânea é violada. O leitor deve consultar a seção Compli-
cações dos Peelings Químicos se quiser informações adicionais sobre tratamento
das infecções. Antes de iniciar o tratamento, é recomendável realizar culturas das
infecções se houver alguma dúvida quanto ao diagnóstico. O leitor deve consultar
a seção Complicações dos Peelings Químicos se quiser informações adicionais so-
bre tratamento das infecções.
A dermatite de contato pode ocorrer depois da MDA em consequência dos
produtos aplicados durante ou depois do tratamento. Em geral, essa complicação
evidencia-se por eritema persistente com pequenas pápulas eritematosas e pode
ser tratada com um corticoide de potbcia baixa (p.ex., hidroconisona a 2,5% ou
1%) em duas aplicações diárias durante três a cinco dias.
Urticária é uma complicação rara e pode ser atribuída à aplicação do vácuo na
pele, cond.ição também conhecida como urticária dermatográfica ou induzida por
pressão. No consultório, pode-se aplicar gelo, administrar um anti-histamínico
oral (p.ex., cetirizina, 10 mg) e aplicar um corticoide de alta potência (p.ex., trian-
cinolona a 0,5%) em tod.a a área; um corticoide de potência baixa (veja parágrafos
anteriores) pode ser prescrito para uso domiciliar.
Seção 4 Microdermoabrasão 157
As petéquias e a púrpura podem ocorrer depois do uso de ajustes excessi-

vos da pressão do vácuo, principalmente nos pacientes idosos, nas áreas de pele
fina e nos indivíduos que usam anticoagulantes. As petéquias (minúsculos pontos
vermelhos) geralmente regridem dentro de três a cinco dias, enquanto a púrpura
(em geral, manchas vermelhas circulares) pode demorar até duas semanas para
desaparecer.
As cicatrizes são possibilidades remotas e podem ocorrer quando se utili-
zam parâmetros agressivos de tratamento, principalmente quando a infecção ou
as crostas são escoriadas. Também existe possibilidade de hipopigmentação, que
geralmente é transitória, embora possa ser irreversível.
Considerações sobre Lesões e Condições Específicas

• Ceratose seborreica (CS). A MOA pode reduzir a hiperceratose da CS, mas
geralmente não melhora a hiperpigmentação associada.
• Ceratose actínica (CA). A MOA (sem TFO) não é recomendada como trata-
mento das CAs porque a textura áspera destas lesões pode ser seu único sinal
inicial. As CAs têm potencial reduzido de conversão à carcinoma espinocelular
e, por esta razão, estas lesões devem ser tratadas por medidas mais específicas.
• Nevas. Os sinais não podem ser removidos pela MOA, porque os melanócitos
estão localizados profundamente.
• Distúrbios eritematosos como rosácea, telangiectasias e poiquilodermia d e
Civatte. O tratamento dos distúrbios eritematosos com MOA é controverso.
Evidentemente, as pressões excessivas do vácuo podem agravar o eritema. Con-
tudo, os pacientes com rosácea, por exemplo, têm função de barreira reduzida e
os tratamentos suaves por MOA com ajustes baixos da pressão do vácuo podem
fortalecer a barreira epidérmica e, por fim, reduzir a sensibilidade cutânea e o
eritema. Por essa razão, alguns médicos fazem MDA em pacientes com distúr-
bios eritematosos utilizando ajustes reduzidos da pressão de vácuo em áreas de
vascularização aumentada (p.ex., região mediai da face) e ajustes mais altos nas
áreas periféricas da face.
• Acne. A MDA pode ser usada para tratar acne comedoniana e acne papulopus-
tulosa branda a moderada. Entretanto, é aconselhável evitar pústulas. Os trata-
mentos alternativos para acne papulopustulosa grave (inclusive fármacos orais
e/ou peelings químicos) são opções preferíveis.
Combinação de Tratamentos Estéticos

Quando a MDA é combinada com outros tratamentos dermatológicos descritos
neste guia prático, inclusive peelings químicos e aplicação diária de produtos tópi-
cos de cuidados da pele, resultados melhores podem ser obtidos com o tratamento
do fotoenvelhecimento ou outros distúrbios dermatológicos. Além disso, a MDA
158 Peelings Qui micos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
pode ser combinada sem riscos com outros procedimentos estéticos minimamen-
te invasivos, inclusive lasers e dispositivos de luz intensa pulsada, ou com proce-
dimentos injetáveis (veja informações adicionais sobre combinação da MDA com
outras modalidades em Procedimentos Estéticos Combinados, na seção Introdu-
ção e Conceitos Fundamentais).
Reembolso e Aspectos Econômicos

A microdennoabrasão não é reembolsada pelos planos de saúde. Os custos do
tratamento variam amplamente e, em grande parte, são determinados pelos pre-
ços praticados na localidade. Os pacientes podem pagar por sessão de tratamento,
c ujo custo geralmente varia de US$ 100 a 175. Entretanto, como os resultados da
MDA são cumulativos, pode-se oferecer ao paciente uma série de sessões de trata-
mento (em geral, seis) de forma a assegurar melhores resultados e mais satisfação.
Códigos de CPT
• 17999, procedimento dermatológico não especificado
• A9270, serviço não cober to (beneficiários sem Medicare)
Em 2008, a American Academy of Dermatology esclareceu que o código CPT

15783 (dermoabrasão superficial em qualquer local) não é apropriado à MDA.
Códigos da CI0-9
• 706.1 Acne vulgar
• 709.09 Mel asma
• 709.0 Discromia não especificada
• 701.8 Rugas da pele
• 709.2 Cicatrizes
PEELINGS QU(MJCOS, MICRODERMOABRASÃO & PRODUTOS TÓPICOS
Produtos Tópicos de
Cuidados da Pele
Os produtos tópicos de cuidados da pele são usados para tratar fotoenvelhecimen -
to cutâneo e outros distúrbios dermatológicos como eritema facial, acne e hiper-
pigmentação. Os melhores resultados são a longo prazo e, em geral, requerem três
a seis meses de aplicação consistente para que se tornem evidentes. Os resultados
obtidos na maioria dos distúrbios dermatológicos podem ser acelerados e poten-
cializados combinando-se os produtos tópicos com tratamentos de esfoliação por
p eelingquímico e microdermoabrasão. Os produtos tópicos também são utilizados
comumente para melhorar os resultados obtidos com outros procedimentos esté-
ticos minimamente invasivos, inclusive tratamentos a laser e luz intensa pulsada.
Os produtos tópicos podem incluir fármacos vendidos com ou sem prescrição,
que contêm ingredientes ativos capazes de afetar a estrutura e a função da pele, ou
produtos cosméticos que alteram o aspecto da pele. Os cosmecêuticos estão incluí-
dos nesse espectro e podem ser definidos como produtos vendidos sem prescrição
ou cosméticos que produzem efeitos benéficos perceptíveis na pele. Os cosmecêu-
ticos não são reconhecidos como uma classe de produtos pelo FDA (Food and
Drug Admínistration) americano e, por essa razão, não são avaliados rotineira-
mente quanto à segurança ou à eficácia. Entretanto, esses produtos fazem parte de
uma das áreas de crescimento mais acelerado da medicina estética e constituem
uma indústria multibilionária. Em vista dos incontáveis produtos disponíveis e da
escassez de estudos revisados por órgãos de classe, a incorporação dos cosmecêu-
ticos aos planos de tratamento pode ser difícil. A seção subsequente descreve os
fundamentos básicos dos ingredientes cosmecêuticos de fo rma a ajudar o médico
a tomar decisões de quando utilizar esses produtos para tratar fotoenvelhecimento
cutâneo e outros distúrbios dermatológicos estéticos comuns. Este livro também
procura ser prático e, na seção subsequente, apresenta exemplos específicos de
produtos que podem ser usados como parte dos esquemas de tratamento. Muitos
produtos alternativos são igualmente apropriados e esses exemplos foram incluí-
dos simplesmente por conveniência para ajudar os médicos a familiarizar-se com
a incorporação de produtos à sua prática cotidiana.
Tratamento da Pele Fotoenvelhecida

Esta seção enfatiza um grupo específico de produtos tópicos de cuidados da pele,
que são usados para tratar e evitar fotoenvelhecimento, aqui descritos como
159
Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida (veja adiante). Esses

produtos rejuvenescedores, que consistem basicamente em cosmecêuticos, podem
ser facilmente combinados com tratamentos por peeling químico superficial e/ou
microdermoabrasão para acelerar e potencializar os resultados. Os produtos usa-
dos no tratamento contemplam vários aspectos do processo de envelhecimento,
inclusive estimulação da esfoliação cutânea e renovação da epiderme; aumento da
síntese de colágeno e de outros componentes da matriz dérmica; uniformização
da coloração da pele (i. e., tom da pele); e melhoria da hidratação da pele. Os pro-
dutos usados como profila.'tia para fotoeovelhecimento protegem contra os danos
causados pelos radicais livres e pela radi.ação ultravioleta. Essas metas podem ser
alcançadas com a utilização dos produtos rejuvenescedores em três etapas: limpe-
za, tratamento e proteção. As recomendações gerais ao uso dos produtos tópicos
estão revisadas a seguir e recomenda-se que os médicos sigam as instruções dos
fabricantes de cada produto específico.
Limpeza
A primeira etapa do Esquema de Produtos Tópicos prepara a pele para a aplicação
subsequente dos produtos para tratamento tópico. Um agente de limpeza eficaz
remove completamente sujeira, óleo, maquiagem e outros detritos, bem como cor-
neócitos descamados e microrganismos, abda que sejam suficientemente suaves
para não tirar os lipídeos normais da superfície da pele.
• O sabão é altamente alcalino (pH em torno de 11) e pode desequilibrar o pH da
pele, causando disftmção da barreira cutânea, irritação e ressecamento da pele.
Um produto de limpeza suave para uso diário formulado adequadamente tem
pH próximo ao da pele {4,5 a 6,0).
• Os tonificantes contêm ingredientes como álcool ou hamamélia, que remove
os óleos naturais da pele. Embora possam ser úteis para tratar acne cutânea,
eles raramente são necessários na pele fotoenvelhecida, que tende a ser mais
ressecada. Além disso, os tonificantes são usados comumente depois dos sabões
para recuperar o pH da pe:e e não são necessários quando se utiliza um agente
de limpeza com pH balanceado.
• Os surfactantes são espumantes incluídos em alguns produtos para facilitar a
remoção dos óleos da superfície e deixam os pacientes com uma sensação de
"limpeza completa" depois da aplicação. Os surfactantes utilizados comumente
são lauril sulfato de sódio, lauril suJfato de amônio, lauril éter sulfato de sódio,
cocarnidopropil betaína e lauroanfocarboxiglicinato. Os agentes de limpeza es-
pumantes causam mais ressecamento e são preferíveis para pele oleosa e com
acne. Para tratar foto envelhecimento cutâneo, uma boa opção é usar um agente
de limpeza de base cremosa, qt:e não faça espuma.
Seção 5 Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 161
• Esquema de Produtos Tópicos para

Pele Fotoenvelhecida
Exemplos de Produtos com os

Tipo de Principais Ingredientes (Nome
Etapas Finalidade Produto Com ercial e Fabricante)
Limpeza Remover Agente de Por exemplo, creme de limpeza

detritos e limpeza facial (Creamy Cleanser da PCA SKIN, ou
sebo da suave Gentle Cleanser da SkinCeuticals)
superfície
Trata mento Acelerar a Fator de Por exemplo, NouriCei-MD (TNS

regeneração crescimento Recovery Complex da SkinMedica)
da epiderme ou PSP (BIO-SERUM da NEOCUTIS)
Regular o Retinoide Por exemplo. Retinol a 1% (da

tumover SkinCeuticals) ou retino I a 1%
celular com palmitato de retinol a 0,1% e
acetato de retinol a 0,1% (Tri-retinol
Complex, da SklnMedica)
Manter os Umidificante Por exemplo, creme à base de

níveis de pantenol e manteiga de manga com
hidratação óleos de sementes de uvas, rase
hips e macadamía (Emollíence da
SkínCeuticals) ou creme de vaselina
com dímeticona, óleo de amêndoas
doces e acetato de tocoferol
(Cetaphíl Cream da Galderma).
Proteção Evitar Antíoxidante Por exemplo, ácido L-ascórbico a

oxidação 15% com alfatocoferol a 1% e ácido
celular ferúlico (CE Ferullc da SkinCeuticals)
ou ácido L-ascórbico a 20%
(Professionai-C Serum da Obagi)
Evitar danos Filtro solar Por exemplo, óxido de titânio a

causados pela 7,3% com óxido de zinco a 3,4%
radiação UV {Daily Physical Defense SPF 30 da
SkinMedica), ou óxido de zinco a 7%
com octinoxato a 7,5% (Uitimate UV
Defense SPF 30 da SkinCeuticals)
Esta tabela cita como exemplos apenas alguns produtos, mas muitos outros são igualmente apropriados.
Este Esquema está indicado para pacientes com pele normal a seca.
162 Peelings Quimicos, Microdermoa bra são & Produtos Tópicos
Aplicação do Agente de Limpeza

(p.ex., Creamy Cleanser da PCA SKIN)
1. Aplique o agente de limpeza em uma quantidade comparável ao tamanho
de uma moeda de 10 centavos na pele úmida.
2. Massageie o produto cuidadosamente com as pontas dos dedos.
3. Enxague com água morna e seque suavemente.
4 . Limpe duas vezes por dia.
Tratamento
A segunda etapa do Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida con-
siste em estimular a esfoliação e a renovação da epiderme, aumentar a síntese de
colágeno e outros componentes da matriz dérmica, uniformizar o tom da pele e
melhorar a hidratação. Em geral, um único produto contém vários ingredientes e,
deste modo, alguns poucos produtos podem desempenhar várias funções. A con-
sistência dos produtos determina a sequência com que são aplicados. O produto
mais fino é aplicado primeiramente e o mais espesso por último (p.ex., gel, depois
sérum, em seguida loção e, por fim, creme).
Fatores de Crescimento
Os produtos à base de fator de crescimento dos fibroblastos contêm substâncias
secretadas pelos fibroblastos (p.ex., fator de crescimento epidérmico, fator beta
transformador do crescimento e fator de crescimento derivado das plaquetas),
que estimulam a síntese de colágeno e outros componentes da matriz extracelu-
lar (MEC) pelos fibroblastos. Os produtos à base de fator de crescimento podem
ser obtidos de várias fontes, inclusive fibroblastos do prepúcio de recém-nascidos
humanos ou fator de crescimento epidérmico produzido por engenharia genética
em leveduras e bactérias. Estudos demonstraram que a aplicação de um produto
à base de fator de crescimento contendo fatores de crescimento humano, citoci-
nas e proteínas naturais (TNS Recovery Complex, da SkinMedica), duas vezes ao
dia por três meses, melhora a hidratação da pele e reduz a aspereza, a hiperpig-
mentação e as rugas da pele fotoenvelhecida. Para tratar a pele fotoenvelhecida,
recomenda-se utilizar um produto à base de fatores de crescimento como parte do
Esquema de Produtos Tópicos.
A cinetina (N-6-furfuriladenina) é uma citocina vegetal natural com ação
antioxidante, além de atuar como fator de crescimento fibroblástico nas culturas
de fibroblastos humanos, mas existem poucos estudos in vivo demonstrando sua
eficácia clínica.
Aplicação dos Fatores de Crescimento

(p.ex., TNS Recovery Complex da SkinMedica)
1. Aplique um borrifo do produto todas as noites, depois de limpar a pele.
2. Aumente a frequência das aplicações para duas vezes ao dia, se quiser.
Retinoides
Os retinoides são derivados e análogos da vitamina A, que incluem produtos po-
tentes vendidos com prescrição (p.ex., tretinoína e derivados sintéticos da tretinoí-
na, como tazaroteno) e produtos cosmecêuticos menos ativos, como o retinol e o
retinaldeído (Fig. 1). Os retinoides estimulam a renovação da epiderme saudável e
a fu nção cutânea mais normal por redução da coesão dos corneócitos, aceleração
da descamação, inibição da melanogênese, funções antioxidantes, estimulação da
síntese de colágeno e redução da ceratinização dentro dos folículos pilosos (i.e.,
poros obstruídos). Esses fármacos são eficazes para tratar fotoenvelhecimento
cutâneo, hiperpigmentação a acne. Em razão dos seus efeitos estimulantes, é reco-
mendável usar os retinoides com cautela nos pacientes com rosácea ou pele sensí-
vel, porque o eritema pode ser exacerbado.
Palmitato Acetato Retino! Retinaldeído Adapaleno Ácido Retinoico Tazaroteno

de retino I de retinol
FIGURA 7 Retinoides tópicos.
Os retinoides vendidos com prescrição produzem efeitos rejuvenescedores

mais intensos e rápidos na pele fotoenvelhecida. Em geral, os efeitos benéficos
ficam evidentes em um mês com melhora da textura em consequência da compac-
tação do estrato córneo e, em três meses, com redução da hiperpigmentação e das
rugas finas. Os retinoides em concentrações vendidas com prescrição podem ser
usados isoladamente ou em combinação com outros produtos, inclusive o grupo
de produtos da Obagi Nu-Derm, que inclui um retinoide de prescrição, ácidos
alfa-hidroxílicos, hidroquinona e filtro solar. Uma desvantagem significativa dos
retinoides vendidos com prescrição é a "dermatite retinoide" associada ao seu uso,
que consiste em eritema, hipersensibilidade e descamação cutânea. Embora essa
resposta irritativa regrida espontaneamente na maioria dos casos depois de qua-
tro a seis semanas de uso, a reação pode persistir por mais tempo. Além disso,
164 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produt os Tópicos
a combinação dos retinoides de prescrição com outros procedimentos estéticos

realizados no consultório (p.ex., tratamento a laser e peeli11gs químicos) pode ser
difícil. Os retinoides vendidos com prescrição devem ser interrompidos uma a
duas semanas antes desses procedimentos para permitir que a epiderme esteja in-
tacta por ocasião do tratamento e seu uso pode ser reiniciado dentro de uma a
duas semanas depois. Esses ciclos repetidos de interrupção e reaplicação podem
induzir dermatite retinoide. Por essa razão, os retinoides vendidos com prescrição
geralmente são utilizados isoladamente para tratar fotoenvelhecimento cutâneo,
em vez de incluí-los n os planos de tratamento em combinação com outros proce-
dimentos minimamente invasivos.
Os retinoides cosmecêu ticos são :nenos eficazes que os retinoides vendidos
com prescrição para reduzir os sinais do fotoenvelhedmento; contudo, raramen-
te causam dermatite retinoide quando são aplicados nas doses recomen dadas e
são bem tolerados p elos pacientes. O retino: é um dos retinoides cosmccêuticos
utilizados mais comumente para tratar fotoenvelhecimento e é um componente
importante do Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida. Os re-
tinoides cosmecêuticos são convertidos em seu composto ativo (ácido retinoico)
depois da aplicação na pele, por m eio das seguintes reações:
Ésteres de retino! B Retinol 7 Retinaldeído -7 Ácido retinoico

(forma de conservação) (forma ativa)
Retinoides Cosmecêuticos
• O retinaldeído é um precursor imediato do ácido retinoico. Esse composto pre-

cisa ser estabilizado para continuar em sua forma ativa nos produtos de cuida-
dos da pele.
• O r etinol é o composto cosrnecêutico de vitamina A utilizado mais comumente.
Tecnologias modernas de estabilização (p.ex., p olímeros e aditivos antioxidan-
tes) torna:am possível obter produtos tópicos de retinol mais ativos e eficazes.
• Os ésteres de retino! têm m enos atividade biológica.
• O p alrnitato de retinol {retinilpalmitato) é o éster de retinol e ácido palmítico
e é a forma principal de conservação da vitamina A. Em geral, esse composto
é usado por suas propriedades antioxidantes em filtros solares e produtos wni-
difi.cantes.
• O acetato de retinol (retinilacetato) é o ésler de retinol com ácido acético.
• O propionato de retino! (retinilpropionato) é o éster de retino! com ácido
propiônico.
Se o médico optar por prescrever tretinoina (p.ex., Vitanol-A), as recomen-
dações descritas também podem ser seguidas, com uma dose inicial de 0,5 g de
ácido reti:loico de 0,025 a 0,05%. Um grama de creme equivale a cerca de 2,5 m 2
para a maioria dos produtos aplicados com tubo médio, enquanto 500 mg (0,5 g)
Seção 5 - Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 165
equivalem a 1,25 cm 2 • Eritema, descamação fina e hipersensibilidade cutâ nea são

efeitos esperados quando se utilizam retinoides potentes vendidos com prescri-
ção. A tolerância pode ser aumentada misturando-se tretinoína em partes iguais
com o creme umidificante aplicado à noite; entretanto, isto pode reduzir sua
eficácia.
Aplicação do Retinoide
(p.ex., Retino I a 1% da SkinCeuticals)
1 . Aplique uma pequena quantidade comparável ao tamanho de uma ervilha a
cada três noites, durante duas semanas.
2. Aumente a frequência da aplicação a cada duas noites, durante duas
semanas.
3. Aumente a frequência da aplicação para todas as noites, conforme a
tolerância.
• Descamação fina é normal e esperada, assim como uma coloração rosada
da pele.
4 . Aplique à noite.
Ut"'lidificantes
Os umidificantes melhoram a função de barreira epidérmica e hidratam a epi-
der me, aumentando o transporte de água da derme para a epiderme e reduzindo
as perdas de água por evaporação. A pele torna-se mais elástica e saudável com a
aplicação dos umidificantes e, clinicamente, mostra-se mais suave e com menos
rugas. Esses efeitos podem ser transitórios (perceptíveis apenas quando o umidi-
fica nte está presente), ou também podem ser duradouros quando a integridade da
barreira cutânea é fortalecida depois da aplicação repetida.
Existem três tipos principais de ingredientes nos umidificantes (oclusivos,
umectantes e emolientes), cada qual desempenhando uma função diferente (veja
Tabela 1). Vaselina é um dos agentes mais oclusivos; contudo, ela não é bem tole-
rada em razão de sua consistência pegajosa e geralmente é combinada com silicone
ou óleo mineral para melhorar sua consistência. Os óleos leves como os óleos de
prímula e sementes de borragem são oclusivos suaves e, além de suas proprieda-
des anti-inflamatórias, também atuam como umidificantes. A glicerina é um agente
umectante eficaz; contudo, sua consistência também não é aceitável, embora possa
ser melhorada por sua combinação com outros umectantes como pantenol e PCA
(ácido pirrolidona carboxílico). O ácido hialurônico é um umectante utilizado co-
mumente, assim como o hialuronato de sódio, um sal do ácido hialurônico que tem
melhor penetração na pele, quando comparado com seu composto original. Em al-
guns casos, o termo "emoliente" é utilizado como sinônimo de "umidificante"; con-
166 Peelings Qui micos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
TABELA 1 -=.[_
Ingredientes dos Umidificantes e Suas Funções
Tipo de Umidificante Função Ingredientes
Oclusivos Reter a água na • Óleos (p.ex., vaselina, óleo mineral)

superfície da • Colesterol, escaleno
pele e aumentar • Ceras (p.ex., cera de abelha, cera de
o componente carnaúba, cera liquida)
lipídico da • Silicones (p.ex., dimeticona, ciclometicona)
barreira • Ácido esteárico, álcool detílico, álcool
epidérmica estearílico
• Lanolina, álcool de lanolina
• Manteiga de carité (Butyrospermum parkii)
Umectantes Atrair a água da • Glicerina
derme para a • Ureia
epiderme • Ácido hialurônico e hialuronato de sódio
• Sorbitol
• Pirrolidona carboxilato de sódio (PCA)
• Propilenoglicol
• Pantenol (provitamina BS)
Emolientes Suavizar a • (12-15 alquilbenzoato
epiderme áspera • Cetilestearato
• Glicerilestearato
• Octiloctanoato
• Deciloleato
• Álcool isoestearil
tudo, o emoliente é um dos componentes encontrados nos umidificantes e desem-

penha a função específica de preencher espaços entre os corneócitos em processo de
descamação de forma a aumentar a suavidade da pele. A maioria dos umidificantes
é composta de todos os três ingredientes citados anteriormente em um mesmo pro-
duto cosmeticamente sofisticado, que não parece gorduroso ou pegajoso.
Os umidificantes são formulados como emulsões de óleo em água e sua con-
sistência depende das quantidades relativas de água e óleo. As pomadas são as
formulações mais espessas e contêm principalmente óleo (80% de óleo e 20% de
água). As pomadas são mais úteis para pele extremamente ressecada ou descama-
da e não devem ser usadas por períodos longos, porque podem causar acne. Os
cremes contêm partes praticamente iguais de óleo e água e isto os tornam mais
finos que as pomadas, embora mais espessos que as loções. As loções - também
conhecidas como umidificantes suaves - contêm mais água que óleo. Os séruns
são compostos quase unicamente de água. Os géis são emulsões à base de água e
são os mais finos dentre todos os umidificantes. Os géis penetram rapidamente na
pele, não deixam qualquer resíduo na superfície cutânea e são muito apropriados
aos pacientes com acne ou pele oleosa.
A lista apresentada a seguir demonstra as formulações dos veículos dos umi-

dificantes em ordem decrescente de espessura:
• Pomada (mais espessa)
• Creme
• Loção
• Sérum
• Gel (mais fino)
Os umidificantes funcionam como veículos ideais para a liberação dos ingre-
dientes funcionais na pele, porque são formulados com óleo e água e podem con-
ter componentes hidrofilicos e lipofílicos. Os principais ingredientes funcionais
incluídos em um umidificante também influenciam a potência umidificante final
do produto. Por exemplo, embora os séruns sejam intrinsecamente menos hidra-
tantes, quando eles contêm ingredientes ativos hidratantes (como pantenol, óleo
de prímula ou óleo de sementes de borragem), podem melhorar a função de bar-
reira e produzir h idratação comparável a de um creme.
Aplicação do Umidificante
1. Escolha o umidificante mais apropriado com base no tipo de pele do
paciente.
2. Se for usar cremes fornecidos em potes, dispense o produto com um
aplicador descartável, como um aplicador com ponta de algodão (i.e., Q-tip).
• Um estudo recente demonstrou que os produtos inoculados
repetidamente com os dedos fo ram positivos em cultura para bactérias
(estreptococos e estafilococos) e fungos.
3. Um creme umidificante espesso também pode ser aplicado
parcimoniosamente na região periocular sobre um umidificante facial para
melhorar a hidratação.
• A aplicação do produto em excesso na região periocular pode causar
irritação ocular.
4. O produto deve ser aplicado à noite, depois da aplicação dos outros
produtos tópicos mais finos (p.ex., sérum e géis) e, se necessário, de manhã,
depois do uso de um antioxidante e antes do fi ltro solar.
Outros Produtos Terapêuticos para Pele Fotoenvelhecida

Esfoliantes
A maioria dos esfoliantes químicos atua rompendo as ligações corneodesmossô-
micas intercelulares do estrato córneo, que promove descamação (i.e., esfoliação).
A remoção das camadas mais superficiais da pele torna o estrato córneo mais fino,
estimula a renovação da epiderme e uniformiza a distribuição da melanina na pele

fotoenvelhecida. Clinicamente, esses efeitos evidenciam~se por melhora da sua-
vidade da pele e tümi..nuição da hiperpigmentação e das rugas finas. O uso dos
produtos esfoliantes também pode facilitar a penetração e aumentar a eficácia dos
outros produtos tópicos usados no esquema de tratamento.
Os esfoliantes podem ser incorporados a um Esquema de Produtos Tópicos
para Pele Fotoenvclhecida, depois que a pele do paciente estiver adaptada ao es-
quema inicial. Em geral, os esfoliantes são aplicados diariamente à noite. Alguns
esfoliantes corno o ácido glicólico podem ser irritantes e sua apli<..ação pode ser
iniciada em noites alternadas dLLrante duas semanas e, em seguida, o produto pode
ser aplicado todas as noites. O uso excessivo dos esfoliantes, que pode ocorrer
quando os ingredientes esfoliantes estão presentes em vários produtos, pode redu-
zir a barreira cutânea e causar irritação e eritema crônicos.
• Os ácidos alfa~hidroxilicos (AHA.s) são àeri\rados principalmente dos ácidos
das frutas e incluem os ácidos glicólico (cana-de-açúcar), roálico (maçãs), tartá~
rico (uvas), cítrico (frutas cítricas), nandélico (amêndoas), láctico (leite) e fitico
(arroz). Além dos efeitos epidérmicos benéficos descritos anteriormente, a pele
tratada com AHAs também mostra melhoras da hidratação e, ao exan1e his-
tológico, apresenta efeitos benéficos na derme com melhoria da qualidade das
fibras de elastina e aumento da deposição de glicosaminoglicanos e colágeno. Os
ácidos glicólico, láctico, cítrico e mandélico são usados comumente para tratar
fotoenvelheci.mento cutâneo em concentrações menores que 10%. Além disso,
os AHAs também são utilizados como agentes de peeling químico, roas neste
caso são formulados em concentrações mais altas e em preparações mais ácidas.
O ácido láctico é um dos AHAs mais hidratantes e é utilizado frequentemente
para os tipos de pele seca. Os ácidos poli-hidroxilaàos (como a gliconolactona)
e biônicos (como o ácido lactobiônico e o ácido maltobiônico) representam a
segunda geração de ácidos hidroxílicos, que prodnz efeitos semelhantes aos dos
ARAs, mas são menos irritantes e podem ser aplicados na pele sensível. Esses
últimos ácidos também têm propriedades umectantes e antioxidantes.
• Os ácid.os bet a-bidroxilicos (BHAs) incluem o ácido salidlico. O ácido salicí-
lico (AS) é derivado da casca do salgueiro, do óleo de gaultéria e bétula doce.
O ácido salicilico é lipofilico, ao contrário dos AH..<\.s que são hidrossolúveis, e
penetra e dissolve-se facilmente no sebo, tornando-o altamente eficaz no trata-
mento da acne. Além disso, o AS produz efeitos anti~inflamatórios que o tornam
apropriado para pele sensível e rosácea. Concentrações de até 2% são encon-
tradas comumente nos produtos de uso doméstico. O ácido caprilo il~salicilico
(tarnbém conhecido como ácido beta-lipo-hidroxilico, ou ALH) é o éster do
ácido saUcilico e atua de forma semelhante ao primeiro, embora seja mais lipo-
fílico.
• A niadnamida (vitamina B3) é ll.Ill agente esfolíante suave apropriado para
pele sensível e reduz a inflamação.
Seção 5 Producos Tópicos de Cuidados da Pele 169
• A ureia esfolia e hidrata a pele. A ureia funciona como umectante em concentra-

ções mais baixas (< I 0%) ampliando os sítios de ligação da água aos ceratinócitos.
Em concentrações mais altas(> 20%), a ureia atua como esfoliante. A ureia é utili-
zada comumente em concentrações de 5 a 25% nos produtos tópicos de uso facial.
• O extrato de sementes de Vigna aconitifolia (feijão-de-traça) tem propriedades
esfoliantes suaves e estimula a síntese de colágeno.
Peptídeos
Peptídeos são cadeias curtas de aminoácidos, que atuam como transmissores de in-
formação no organismo. Os peptídeos usados no cuidado da pele são classificados
como neurotransmissores modulares, peptídeos carreadores, ou peptídeos sinaliza-
dores. Na pele fotoenvelhecida, os peptídeos tópicos são usados principalmente para
melhorar a textura e as r ugas finas da pele. Os produtos peptídicos são bem tolerados
e podem ser aplicados diariamente, de manhã e à noite. O uso tópico dos peptídeos
ainda é relativamente recente e existem poucos dados quanto à sua eficácia.
• Os peptídeos neurotransmissores moduladores incluem o acetil-hexapeptí-
deo-8 (p.ex., Argireline, da Lipotec). Esse peptídeo foi desenvolvido para re-
duzir a contração muscular por inibição da liberação de acetilcolina. Um estu-
do demonstrou que, quando foi aplicado duas vezes ao dia durante um mês, o
acetil-hexapetídeo-8 reduziu a profundidade das rugas dinâmicas.
• Os peptídeos carreadores incluem os carreadores de cobre. Os produtos tópi-
cos com peptídeos carreadores liberam metais (p.ex., cobre) na pele, onde são
usados como cofatores em reações enzimáticas que envolvem antioxidantes e na
produção de colágeno, elastina e glicosaminoglicanos.
• Os peptídeos sinalizadores atuam como sinalizadores proteicos que estimulam
a síntese de colágeno e outros componentes da matriz dérmica.
• O palmitoilpentapeptídeo-4 (p.ex., Matrixyl, da Sederma; StriVectin, da
Klein Becker) é uma sequência peptídica pró-colágeno, que estimula a síntese
de colágeno e fibronectina.
• O palmitoiloligopeptídeo (p.ex., Matrixyl 3000, da Sederma) é liberado a par-
tir da elastina e estimula o crescimento dos fibroblastos e dos vasos sanguíneos.
lnibidores de Metaloproteinases Matriciais (MPMs)

As metaloproteinases matriciais (MPMs) são enzimas naturais que decompõem a
matriz extracelular (MEC) da pele e facilitam a reciclagem do colágeno, da elasti-
na e dos glicosaminoglicanos desgastados. Na pele jovem e saudável, a produção
dos componentes da matriz é maior que a destruição causada pelas MPMs. Na
pele fotoenvelhecida, a decomposição da matriz é m ais rápida porque a atividade
das MPMs está hiper-regulada pela luz UV. A decomposição acelerada da matriz,
combinada com o declínio da síntese de colágeno associado ao envelhecimento,
170 Pee/ings Qu ímicos, M icro dermoabrasão & Produtos Tópicos
reduz a integridade estrutural da matriz cutânea e contribui para a formação de

rugas, frouxidão da pele e telangiectasias. Os inibidores de MPM, inclusive ácido
lactobiônico, resveratrol, gaiato de epigalocatequina (EGCG) e ídebenona, pro-
tegem contra a decomposição da matriz dérmica. Além disso, esses compostos
aumentam o colágeno e a elastina da derme e, clinicamente, melhoram as altera-
ções de textura da pele foto envelhecida. Em geraJ, os inibidores de MPMs são bem
tolerados e podem ser aplicados diariamente de manhã ou à noite.
Aminoaçúcares
A N-acetilglicosamina (um aminoaçúcar) é um dos componentes do ácido hia-
lurônico. Estudos demonstraram que sua aplicação tópica estimula a síntese do
ácido hialurônico nos fibroblastos e ceratinócitos, aumenta a espessura da pele e
acentua a esfoliação. Clinicamente, a N-acetilglicosamina reduz as rugas e a hiper-
pigmentação e melhora a hidratação.
Proteção
A maioria das alterações observadas na pele senescente é atribuível aos efeitos
deletérios de anos de exposição cumulativa à radiação UV. A terceira etapa do Es-
quema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida consiste em proteger a pele
contra das lesões cutâneas induzidas pela luz UV.
Antioxida ntes
A luz ultravioleta forma radicais livres destrutivos na pele, que oxidam ácidos nu-
cleicos, proteínas e lipídeos e resultam no desenvolvimento de cânceres de pele
e sinais de fotoenvelhecimento. Os antioxidantes tópicos protegem a pele contra
os danos causados pelos radicais livres e reforçam os mecanismos antioxidantes
endógenos do próprio organismo. Os antioxidantes podem doar um elétron ao
radical livre e, deste modo, atuam como agentes redutores (oxidantes primários);
podem quelar os íons metálicos e, deste modo, remover os precursores potenciais
dos radicais livres (antioxidantes secundários); ou podem facilitar a atividade an-
tioxidante de outros compostos (coantioxidantes). Os antioxidantes tópicos utili-
zados comumente estão relacionados na Tabela 2 e descritos a seguir. As vitaminas
C e E estão entre os antioxidantes tópicos mais eficazes e amplamente utilizados.
Além dos seus efeitos fotoprotetores, as vitaminas C e E também tratam a pele
fotoenvelhecida reduzindo as rugas por meio do aumento do colágeno da derme;
estas vitaminas também têm propriedades anti-inflamatórias. A vitamina C tam-
bém reduz a hiperpigmentação por inibição da síntese de melanina. Para tratar a
pele fotoenvelhecida, deve-se acrescentar ao Esquema de Produtos Tópicos um
produto contendo vitaminas C e E na forma de sérum.
Produtos Tópicos de Cuidados do Pele 171
TABELA 2 ... ·
Produtos Antioxidantes Tópicos
Antioxidante Fonte
Betacaroteno (provitamina A) Cenouras, brócolos, espinafre, pêssegos,

abricós
Cafeína Café, chá e sementes de cacau
Extrato de Coffea ara bica Sementes de café
Gaiato de epigalocatequina (EGCG) Chá verde
Ergotioneína Feijões pretos e vermelhos, especialment e de
crescimento rápido
Ácido ferúlico Tomates, milho-verde, farelo de arroz,
laranjas, cenouras
Glutationa (GSH) Abacate, aspargos, alho, tomates e ovos crus
ldebenona Derivado da coenzima Ql o (por engenharia
genética)
Cinetina (N6-furfuriladenina) Vegetais e leveduras
Ácido L-ascórbico (vitamina C) Vegetais folhosos verdes, frutas cítricas, frutas
vermelhas
Ácido lipoico (ácido alfalipoico [ALA], Espinafre, brócolos, levedura, farelo de arroz
ácido tióctico)
Melatonina Frutas, vegetais, cereais
Niacinamida (vitamina B3) Niacina
Pantenol (provitamina BS, ácido Grãos integrais, legumes, carnes, ovos
pantotênico)
Phloretin Folhas de macieira
Extratos polifenólicos de frutas Frutas vermelho-escuras, maçãs, uvas e
(polifenóis) pêssegos
Extratos vegetais polifenólicos Cebola, brócolos, repolho, aipo, vegetais
(polifenóis) vermelhos
Resveratrol Frutas vermelhas, uvas, vinho tinto,
amendoim
Flavonoides da silimarina (p.ex., silibina Cardo-mariano
e silidianina)
Flavonoides da soja (p.ex., genisteina e Soja
daidzeina)
Superóxido-dismutase {SOD) Melões, trigo, milho, soja
Tocoferol (vitamina E) Óleos vegetais, milho, soj a, gérmen de trigo,
óleos de nozes e frutas semelhantes
Ubiquinona Derivado da coenzima Ql O
Verbascosideo Folha lilás
172 Peelings Qulmicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
• A vitamina C é um antioxidante hidrossolúvel que protege os componentes

aquosos da pele. Essa vitamina é altamente eficaz na forma de ácido L-ascórbico
com pH de 3,5 ou menos e em concentrações de 10 a 20%. O ácido L-ascórbico
também é form ulado em base anidra estabilizada em alguns produtos. Depois
da administração oral, o ácido L-ascórbico é excretado pelos rins e a pele não
"recebe" concentrações adequadas deste componente. Por essa razão, o ácido
L-ascórbico precisa ser aplicado topicamente para produzir efeitos terapêuticos
ben éficos na pele.
• A vitamina E é um antioxidante lipossolúvel que protege as membranas celu-
lares e o estrato córneo contra o estresse oxidativo. Alfatocoferol e tocotrienol
são as formas mais potentes da vitamina E. Outros compostos usados nos pro-
dutos tópicos são os és teres de vitamina E (p.ex., acetato de tocoferol e palmitato
de tocoferol). As vitaminas C e E produzem efeitos sinérgicos coantioxidantes
porque aumentam a biodisponibilidade uma da outra.
• Muitas outras vitaminas e ingredientes antioxidantes vegetais são utilizados nos
produtos rejuvenescedores (Tabela 2). Alguns antioxidantes produzem vários
efeitos n a pele, inclusive os extratos de algas que atuam como umectantes e a
niacinamida que também é um agente esfoliante.
Aplicação do Antioxidante
(p.ex., CE Ferulic, da SkinCeuticals)
1. Depois de limpar a pele, pingue três a cinco gotas do sérum e esfregue em
toda a face (exceto pálpebras) utilizando as duas mãos.
2. Aguarde algu ns minutos para que haja absorção.
• Se a pele parecer pegajosa, reduza a quantidade aplicada na próxima vez.
3. Aplique diariamente pela manhã.
• Algumas formulações antioxidantes podem ser aplicadas nas pálpebras,
conforme instruções do fabricante (p.ex., AOX Eye Gel, da SkinCeuticals).
Filtros Solares
Os filtros solares protegem contra as lesões cutâneas induzidas pela radiação UV
porque diminuem a exposição à luz UV. Um filtro solar de amplo espectro, que
ofereça proteção contra as radiações UVA e UVB, é um componente essencial dos
Esquemas de Produtos 1opicos para Pele Fotoenvelhecida.
• A radiação ultravioleta B (UVB, 290 a 320 nm), comumente conhecida como
raios solares das queimaduras, é a luz com comprimentos de onda curtos, que
é absorvida pela epiderme. Esses raios solares são mais intensos entre as 10 e
14 horas.
Seção 5~~ Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 173
• A radiação ultravioleta A (UVA, 320 a 400 nm), comumente conhecida como

raios solares do envelhecimento, é a luz com comprimentos de onda longos, que
penetra até a epiderme. A penetração desses raios destrói o colágeno e a elasti-
na e é o principal responsável pelas linhas e rugas finas. Ao contrário dos raios
UVB, a potência dos raios UVA mantém-se constante durante todo o dia e eles
conseguem atravessar vidros.
Existem dois tipos principais de ingredientes d os filtros solares, cada qual com
um mecanismo de ação diferente. Os filtros solares físicos, preparados com com-
postos inorgân icos, refletem, dispersam e (até certo ponto) absorvem a luz UV.
Os filtros solares químicos, preparados com componentes orgânicos, absorvem a
luz UV. A Figu ra 2 ilustra os ingredientes comuns dos filtros solares e seus efeitos
bloqueadores da luz UV.
Octil salicilato
Dióxido d e titânio
FIGURA 2 Filtros solares e suas propriedades de b loqueio da luz ultravioleta.

Os filtros solares eficazes são produtos de amplo espectro, conservam sua es-
tabilidade quando são expostos à luz solar e têm consistência aceitável, que facilita
sua aplicação diária. A maioria dos filtros solares de amplo espectro combina vá-
rios ingredientes orgânicos e inorgânicos no mesmo produto e, em geral, contém
no mínimo um dos seguintes bloqueadores da radiação UV: óxido de zinco, dióxi-
do de titânio, avobenzona estabilizada ou ecamsule (Mexoryl).
O fator de proteção solar (FPS) indica o nível de proteção UVB que o filtro
solar oferece. Hoje em dia, os médicos devem conhecer as propriedades bloquea-
dores de UVA de cada ingrediente do filtro solar, de forma a determinar a cobertu-
ra que o produto protetor oferece. Recentemente, o FDA americano exigiu novos
rótulos com indicações da cobertura de amplo espectro e redefiniu o FPS como
Fator de Proteção contra Queimaduras Solares.
A fotoestabilidade do filtro solar é determinada por seus ingredientes e sua
formulação. Por exemplo, a avobenzona tem pouca estabilidade quando é usada
isoladamente. Entretanto, o acréscimo de outros componentes como octinoxato,
Aplicação do Filtro Solar

(p.ex., Daily Physical Defense SPF 30, da SkinMedica)
1. Depois de limpar a pele e passar um antioxidante, aplique um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30 ou mais.
• Na face, aplique 1,5 ml (um terço de uma colher de chá) .
• Na parte superior do tórax (í.e., décolletage), aplique 1,5 ml.
• Nas áreas anteriores e posteriores do pescoço, aplique 1,5 ml.
• É importante ressaltar que os estudos que avaliaram a quantidade de filtro
solar aplicado demonstraram que a maioria dos pacientes aplicava 25% d a
quantidade recomendada. Com essa quantidade, um produto com FPS d e
30 oferece proteção correspondente ao FPS de 2.
2. Esfregue o mínimo necessário durante a aplicação.
• A esfregação excessiva dos filtros solares que contêm zinco e titânio pode
acentuar a coloração esbranquiçada do produto, que não é agradável à
visão.
3. Aplique o filtro solar diariamente, pela manhã.
4. Se for realizar atividades ao ar livre, aplique o filtro solar em todas as áreas
expostas antes de iniciar a exposição. A cobertura de todo o corpo requer
30 mL (ou um copo de 30 ml). As áreas comumente desprotegidas são:
orelhas, têmporas, pescoço e superfícies superiores dos pés. Reaplique (nas
mesmas quantidades) depois de duas horas, ou pouco depois de mergulhar
ou transpirar. Os filtros solares resistentes à água podem ser eficazes por
40 minutos ou 80 minutos na água e, quando as novas exigências dos
rótulos entrarem em vigor, deverão ser descritos como resistentes à água.
Seção s" Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 175
dióxido de titânio ou oxibenzona (i.e., HelioPlex) torna a avobenzona fotoestável.

Os filtros solares que possuem o "Selo de Recomendação" da Skin Cancer Founda-
tion foram submetidos a testes e atendem aos padrões de fotoestabilidade, nível de
FPS, fototoxicidade e irritação por contato.
Resultados
Em geral, as melhores perceptíveis da pele fotoenvelhecida com a aplicação dos
produtos tópicos aparecem dentro de três a seis meses de uso regular. As melhoras
da textura e do brilho podem ser evidenciadas em um mês, enquanto a redução
das rugas finas e da hiperpigmentação começa em três meses. Essas alterações po-
dem ser percebidas em menos tempo com os produtos vendidos com prescrição,
que com os produtos cosmecêuticos.
A Figura 3 ilustra uma paciente com pele fotoenvelhecida e rugas, antes (A) e
depois (B) do uso diário por três meses de acetil-hexapeptídeo-8, fator de cresci-
mento epidérmico, ácido L-ascórbico a 15%, retino! a 1%, extrato de sementes de
Vigna aconitifolia a 3%, creme ocular de palmitoilpentapeptídeo-4, umidifi.cante à
base de manteiga de karité e filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.
A Figura 4 ilustra pele envelhecida com rugas e frouxidão, antes (A) e depois
(B) do uso diário por dois meses de retino! a 1%, extrato de sementes de Vigna
acorzitifolia a 3%, umidificante à base de flavonoides da soja e um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30.
A Figura 5 ilustra hiperpigmentação induzida pela luz UV, antes (A) e depois (B)
do uso diário por três meses de tretinoína a 0,05%, hidroquinona a 4%, ácido glicó-
lico a 6% com ácido láctico a 4% e um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.
A Figura 6 ilustra hiperpigmentação induzida pela radiação UV, antes (A) e
depois (B) do uso diário por dois meses de retino! a 1%, palmitato de retino! a
0, 1%, acetato de retino! a 0,1% e um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.
A Figura 7 iluslra rugas, antes (A) e depois (B) da aplicação duas vezes ao d ia
durante seis meses de um fator de crescimento com filtro solar de amplo espectro
com FPS 30.
A Figura 8 ilustra sardas escurecidas e opacidade da pele, antes (A) e depois (B)
do uso d.iário por seis semanas de hidroquinona a 4%, ácido L-ascórbico a 10% com
vitamina E, ácido glicólico a 7% e filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.

Durante os primeiros estágios da utilização de um Esquema de Produtos Tópicos,
é recomendável pedir ao paciente para voltar dentro de quatro a seis semanas para
reavaliar a pele, avaliar a tolerância e a adesão e realizar quaisquer ajustes necessários
ao seu esquema. Os médicos também podem perguntar se houve ressecamento ou
oleosidade e, embora não seja provável, avaliar as complicações (veja adiante).
B
FIGURA 3 Pele fotoenvelhecida com rugas, antes (A) e
depois (B) do uso diário por três meses de aceti l-hexapeptídeo-8
e gaiato de epigalocatequina (Exlinea Peptide Smoothing
Serum), fator de crescimen to (Rejuvenating Serum), ácido
L-ascórbico a 15o/o (C -Quench Antioxidant), retinol a 1%
com extrato de sementes de Vigna aconitifolia a 3% (Retinol
Renewal with RestorActive Complex), creme ocular de
palmitoilpentapeptldeo-4 (EyeXcellence), umidificante à base
de manteiga de karité (Collagen Hudrator) e um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30. (Cortesia da PCA SKIN.)
Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 177
B
G Pele fotoenvelhecida com rugas e frouxidão, antes
(A) e depois (B) do uso diário por dois meses de retinol a 1% com
extrato de sementes de Vigna aconitifolia a 3% (Retinol Renewal with
RestorActive Complex), creme umidificante à base de flavonoides da
soja (Aprês Peel Hydrating Balm) e um filtro solar de amplo espectro
com FPS de 30. {Cortesia da PCA SKIN.)
178 Peelings Químícos, Mícrodermoabrasão & Produtos Tópicos
B
F v Pele fotoenvelhecida com hiperpigmentação induzida pela
luz UV, antes (A) e depois (B) do uso diário por três meses de tretinoina a
0,05% (Retin-A), hidroquinona a 4% (Ciear), ácido glicólico a 6% com ácido
láctico a 4% (Exfod erm Forte) e um fi ltro solar de amplo espectro com FPS
de 35 (Healthy Skin Protection). (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)
Produtos Tópicos de Cuidados do Pele 179
B
r/GU, 1 5 Pele fotoenvelhecida com hiperpigmentação induzida por radiação
UV, antes (A) e depois (B) do uso diário por dois meses de retino! a 1%, palmitato
de retino! a O, 1%, acetato de retino! a O, 1% (Tri-retinol Complex) e um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30. (Cortesia da SkinMedica.)
B
UR~ 7 Pele fotoenvelhecida com rugas, antes (A) e depois (B) da
aplicação duas vezes ao dia durante seis meses de fator de crescimento
(TNS Recovery Complex) e um filtro solar de amplo espectro com FPS de
30. (Cortesia da SkinMedica.)
FIGURA 8 Pel e
fotoenvelhecida com sardas
escuras e pele opaca. antes (A)
e depois (B) do uso diário por
seis semanas de hidroquinona
a 4%, ácido L-ascórbico a 10%
com vitamina E, ácido glicólico
a 7% e um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30
(Obagi-C Rx System). (Cortesia
B da Obagi.)
182 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tó picos
• Ressecamento excessivo. Se a pele estiver muito seca, pode-se acrescentar um

produto hidratante ao esquema, inclusive um sérum hidrante (p.ex., gel hidrante
BS da SkinCeuticals, que contém ácido hialurônico e vitamina BS, ou Hydrating
Serum da PCA SKlN, que contém ureia, hialuronato de sódio, niacinamida e
glicerina). A pele também pode ser esfoliada com os procedimentos de consul-
tório, como a microdermoabrasão ou o peeling químico, para ajudar a tratar o
ressecamento.
• Oleosidade excessiva. Se a pele estiver muito oleosa, o umidificante pode ser
substituído por um produto menos espesso, como uma loção ou um gel (p.ex.,
Phyto CorrecUve Gel da SkinCeuticals, contendo ácido hialurônico com e:.\."tra-
tos de tomilho e pepino; ou ReBalance daPCA SKIN, contendo óleos de semen-
tes de prímula e barragem e aloé vera).
• Quando os pacientes estão satisfeitos com seu esquema de cuidados da pele,
as reavaliações subsequentes geralmente são realizadas a cada seis meses, ou
conforme a necessidade para revalidar a prescrição.
Como Potencializar os Resultados na Pele

Fotoenvelhecida
Quando os pacientes toleram bem o Esquema de Produtos Tópicos, o médico
pode considerar a intensificação do tratamento acrescentando um produto es-
foliante (p.ex., Blemish and Age Defense da SkinCeuticals, que contém ABAs e
BHAs; ou Exfoderm da Obagi, que contém ácido fítico; ou Exfoderm Forte, que
contém ácidos glicólico e láctico). A combinação dos produtos tópicos com trata-
mentos esfoliantes como microdermoabrasão e peelings químicos também poten-
cializa os resultad.os. Além disso, outros procedimentos estéticos minimamente
invasivos também podem ser realizados para melhorar os resultados obtidos com
problemas específicos, i.r1dusive lasers e luz intensa pulsaàa para hiperpigmenta-
ção, eritema e anormalidades da textura; toxina botulinica para rugas dinâmicas;
e preenchedores dérmicos para rugas estáticas, perda de volume e irregularidades
de contorno.
Complicações dos Produtos Tópicos e seu Tratamento

• Acne
• i\1ilios
• Dermatite de contato
• Reações alérgicas (p.ex., urticária) e possibilidade remota de reações graves
(p.ex.., ana..ii.laxia)
• Exacerbação de dermatoses como dermatite seborreica, dermatite atópica
(eczema) e dermatite perioral
• Exacerbação do eritema e da sensibilidade culânea
Os produtos tópicos de cuidados da pele geralmente são muito seguros e bem

tolerados, com riscos mínimos de complicações. Contudo, qualquer tratamento
pode ter complicações e seu reconhecimento é importante para reduzir riscos e
ajudar a assegurar os melhores resultados possíveis.
As exacerbações da acne são relativamente comuns quando se inicia a apli-
cação de produtos tópicos novos, principalmente nos pacientes sujeitos à acne e
quando se utilizam produtos mais espessos (p.ex., cremes). A acne pode começar
nas primeiras semanas de aplicação de um produto novo nos pacientes com história
de acne grave, mas pode ser uma complicação mais tardia nos demais pacientes. A
interrupção do uso dos produtos espessos é recomendável e eles devem ser substi-
tuídos por produtos com consistência mais leve, inclusive loções, sé runs ou géis.
Os milios são pápulas brancas diminutas (la 2 mm), que se formam em con-
sequência da obstrução das glândulas sebáceas. Os produtos de consistência espessa
contendo ingredientes oclusivos (como vaselina) podem obstruir as glândulas se-
báceas e contribuir para a formação dos mílios. Em geral, os mílios não regridem
espontaneamente e precisam ser lancetados com uma agulha n!l 20 para extrair seu
conteúdo (espremendo suavemente com aplicadores com ponta de algodão).
Dermatite de contato é uma das reações adversas mais comuns aos produtos
tópicos. A maioria dos casos de dermatite de contato é irritativa, em vez de real-
mente alérgica. Em geral, as reações de dermatite são brandas e evidenciam-se
por eritema, edema e prurido suaves. A primeira medida para tratar qualquer tipo
de dermatite é interromper o uso do produto que a desencadeou. Infelizmente, o
produto desencadeante de um esquema de cuidados da pele geralmente é desco-
nhecido e é recomendável interromper o uso de todos os produtos tópicos, exceto
um agente de limpeza suave (p.ex., Cetaphil Gentle Skin Cleanser, da Galderma) e
aplicar um corticoide tópico como tratamento. Os casos brandos a moderados de
dermatite podem ser tratados com aplicação de um creme de corticoide de baixa
potência (p.ex., hidrocortisona de 0,5 a 2,5%), enquanto as erupções mais intensas
podem ser controladas com um creme de corticoide de potência intermediária
(p.ex., triancinolona a 0,1 %) aplicado duas vezes ao dia, durante três a cinco dias
ou até que a dermatite regrida. Em casos raros, podem ocorrer formas graves de
dermatite, que se evidenciam por eritema acentuado, edema e vesiculação na área
tratada ou, se o problema for alérgico, podem ocorrer em áreas distantes do local da
aplicação. Nesses casos, pode ser necessário prescrever um ciclo breve de corticoide
oral (p.ex., prednisona, 20 a 40 mg/dia, com redução progressiva da dose em 10 dias)
e, se o eritema persistir, aplicação de corticoide tópico quando a pele está intacta.
A qualquer momento, os pacientes podem desenvolver reação de dermatite a
um produto que antes era bem tolerado. A restrição do uso de ingredientes poten-
cialmente sensibilizantes como fragrâncias pode ajudar a evitar dermatite. Depois
do desaparecimento da dermatite, os produtos podem ser reintroduzidos um de
cada vez a cada duas a quatro semanas, na tentativa de identificar o produto que
causou a reação. Como alternativa, pode-se realizar um teste de placa, no qual uma
quantidade pequena do produto é aplicada ligeiramente por trás da orelha ou na
superfície mediai do antebraço diariamente por três a cinco dias; em seguida, a

área deve ser avaliada para detectar eritema e outros sinais de irritação. Quando o
teste de placa é positivo, o produto específico deve ser evitado. Um teste de placa
negativo é tranquilizador e o produto pode ser aplicado; contudo, um teste negati-
vo não garante que o paciente não terá uma reação adversa.
As reações alérgicas aos produtos tópicos são raras. A reação alérgica detectada
mais comumente é urticária, que melhora com anti-histamínicos orais (p.ex., 10 mg
de cetirizina) e corticoides tópicos (veja parágrafos anteriores). E."<iste um risco re-
moto de reações alérgicas sistêmicas, inclusive broncoespasmo ou anafila.:tia com
necessidade de tratamento de emergência. O ácido salicilico está relacionado com a
aspirina (ácido acetílsalicilico) e, por esta razão, os produtos que contêm ácido sali-
cilico não devem ser aplicados nos pacientes reconhecidamente alérgicos à aspirina.
A exacerbação das dermatoses (cono dermatite seborreica, dermatite atópi-
ca e dermatite perioral) ou a exacerbação do eritema e da sensibilidade cutânea
pode ocorrer com a aplicação d.e produtos tópicos contendo ingredientes ativos.
Aplicar produtos suavi7.antes (veja Tratamento do Eritema Facial, adiante) e evitar
produtos de antienvelhecimento mais agressivos (como ácidos hidroxilicos e reti-
noides) são medidas que podem ajudar a reduzir a probabilidade de exacerbação
destes problemas.
Ingredientes que Devem Ser Evitados ou Aplicados com

Cuidado
Os cosmecêuticos não sã.o regulados pelo FDA americano e, por esta razão, não
precisam ser avaliados quanto à segurança ou à eficácia. Existem quase 10.000 in-
gredientes nos produtos cosméticos e a maioria não foi avaliada por experiências
clinicas revisadas pelos órgãos competentes, dif.cultando a avaliação rigorosa dos
produtos. A página do FDA ('"'"v-w·.fda.gov/Cosmetcs/ProductandingredienSafety)
pode ajudar a avaliar a segurança de um produto. A seguir, apresentamos alguns
exemplos de ingredientes que devem ser evitados, ou que devem ser usados com
cautela:
• Produtos com fragrâncias fortes podem causar irritação da pele.
• Ascorbilpalmitato é um éster formado pelos ácidos ascórbico e palmítico. Esse
composto é promovido como antioxidante, mas pode ter apenas eficácia mini-
ma. Seus efeitos não são comparáveis aos produzidos pelo ácido L-ascórbico,
que é a única foroa biodisponível de vitamina C (para estimulação da síntese do
colágeno, espessamento da epiderme e inibição da pigmentação).
• Os ftalatos são ésteres do ácido ftálico, que são carreadores de fragrâncias e
amaciantes em alguns produtos tópicos; também são usados principalmente nos
piásticos para aumentar sua flexibilidade. Os ftalatos estão sendo eliminados de
muitos produtos e embalagens porque causam alterações hormonais e efeitos
carcinogênkos.
Seção S Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 185
• A dietanolamina (DEA) ou a trietanolamina (TEA) são acrescentadas aos

produtos para produzir uma consistência macia ou espumosa. A DEA e a TEA
podem ser inofensivas quando usadas isoladamente, mas formam nitrosodieta-
nolamina (um carcinógeno reconhecido) quando são combinadas com outros
ingredientes.
Prazo de Validade dos Produtos

O prazo de validade de um produto tópico refere-se ao período de tempo em que
conserva sua eficácia e é próprio para uso. Quando um produto é exposto ao oxi-
gênio, à luz, à umidade e à contaminação externa, pode haver proliferação micro-
biana e decomposição rápida. O armazenamento dos produtos em um local seco
e frio sem exposição direta à luz solar e sua dispensação com técnicas higiênicas
(utilizando aplicadores em vez de dedos) pode reduzir a contaminação e manter a
eficácia do produto. Os conservantes são incorporados aos produtos para ajudar
a conservar o produto. Os parabenos são conservantes usados comumente, mas
seu uso é controvertido. Alguns órgãos como o FDA americano concluíram que os
parabenos são seguros para uso em produtos cosméticos. Contudo, esses compos-
tos atraíram negativamente a atenção da mídia em razão das preocupações quanto
aos seus efeitos estrogênicos potenciais e sua associação com o câncer; isto levou
muitos fabricantes a remover os parabenos dos seus produtos. Existem muitos ou-
tros conservantes seguros e eficazes, inclusive fenoxietanol, iodopropinil-butikar-
bamato e sorbato de potássio. Retino}, vitamina C e hidroquinona são compostos
particularmente instáveis e, quando adquirem coloração castanha ou quando os
produtos que contêm vitamina C cristalizam, é recomendável descartá-los.
Tratamento do Eritema Facial: Rosácea e Pele Sensível

O eritema facial é comum nos pacientes com rosácea, pele sensível e pele fotoen-
velhecida. O tratamento tem como objetivos reduzir a inflamação e a irritação,
melhorar a função de barreira da pele, aumentar a hidratação, evitar estímulos
desencadeantes e proteger contra o sol. Esta seção enfatiza um grupo específico de
produtos tópicos de cuidados da pele, que são usados para tratar e evitar eritema
facial, aqui referidos como Esquema de Produtos Tópicos para Eritema Facial (veja
adiante). Isso inclui produtos não irritantes que contêm concentrações baixas de
ingredientes ativos e não têm produtos com fragrâncias e adstringentes. As diver-
sas opções disponíveis de produtos tópicos são igualmente apropriadas.
Limpeza
Um produto de limpeza sem espuma e de base cremosa é recomendável para evitar
danos adicionais à função de barreira da pele.
186 Peelings Qufmicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
• Esquema de Produtos Tópicos para Eritema Facial:

Rosácea e Pele Sensível
Etapas Finalidades Produto Comercial e Fabricante}
Limpeza Remover Agente de Por exemplo, creme de limpeza (Creamy

detritos e limpeza facial Cleanser da PCA SKIN, ou Gentle Cleanser
sebo da suave da SkinCeuticals}
superfície
Tratamento Reduzir o Anti- Por exemplo, gel à base de ácido

eritema inflamatório e hialurônico com extratos de tomilho
suavizan te e pepino (Phyto Corrective Gel da
SkinCeuticals) ou dimeticona com
extratos de algas e brotos de alcaparras
(Anti-Redness Serum da PCA SKIN}
Manter o s Umiditi cante Por exemplo, crem e fino à base de

níveis de pantenol com óleos de sementes
hidratação de borragem e prfmula e aloé vera
(ReBalance da PCA SKIN) ou loção à base
de glicerina com pantenol, dimeticona e
acetato de tocoferol (Cetaphil Lotion da
Galderma)
Proteção Evitar Antioxidante Por exemplo, ácido L-ascórbico a 10% com

oxidação ácido ferúlico a 0,5% e sérum Phloret in
celular a 2% (Phloretin CF da SkinCeuticals) ou
ácido L-ascórbico a 10% (Professionai-C
Serum da Obagi)
Evitar danos Filtro solar Por exemplo, dióxido de titânio a 7,3%

causados com óxido de zinco a 3,4% {Daily Physical
pela radiação Defense SPF 30 da SkinMedica) ou dióxido
uv de titânio a 6% com óxido de zinco a 5%
(Sheer Physical UV Defense SPF 50 da
Skin Ceuticals)
Esta tabela cita como exemplos apenas alguns produtos, mas mu itos outros são igualmente apropriados.
Este Esquema está ind icado para pacientes com pele normal a oleosa.
Tratamento
• Os umidificantes suaves (p.ex., loções) são um dos componentes principais do
tratamento, porque ajudam a recuperar a função saudável de barreira da pele.
Os cremes também podem ser usados quando a pele é seca e os pacientes não
têm acne rosácea (papulopustulosa)_
• Os ingredientes cosmecêuticos suavizantes e anti-inflamatórios (veja Tabela 3)
são incorporados a um produto umidifica nte, ou aplicados com um produto
separado.
TABELA 3 -:'~-t:
-~
Cosmecêuticos para Eritema Facial
Produto Função Ingrediente ou Fonte
Extratos de algas Anti-inflamatória, inibição Algas Ascophyllum nodosum

da angiogênese (marrons) e Asparagopsis armara
(vermelhas)
Alantoína Suavizante Raiz de confrei ou derivado
sinteticamente a partir do ácido úrico
Aloévera Anti-inflamatória Salicilato de colina
Ácido azeláico Antimicrobiana, Trigo, arroz e cevada
anti-inflamatória
Bisabolol Anti-inflamatória Camomila
Óleo de sementes Anti-inflamatória, oclusiva Ácido graxo essencial: ácido
de barragem suave gamalinoleico (GLA)
Extrato de brotos de Anti-inflamatória Caparrenóis
alcaparras
Extrato de pepino Suavizante Pepino
Óleo de prímula Anti-inflamatória, oclusiva Polifenóis: ácido gálico, ácido elágico,
suave pentagaloil-glicose, catequina
Chá verde Anti-inflamatória Polifenóis: epigalocatequina (EGC) e
epigalocatequina-3-galato (EGCG)
Extrato de alcaçuz Suavizan te Glicirrizinato dipotássico
Pantenol Anti-inflamatória, Provitamina BS
umectante
Extrato de Anti-inflamatória Coral
pterogorgia
(chicote-do-mar)
Extrato de tomilho Suavizante Tomilho
• O chá verde é um cosmecêutico anti-inflamatório potente, em razão da sua

concentração alta de polifenóis.
• O óleo d e sementes de borragem e, em menor grau, o óleo de prímula con-
têm ácido gamalinoleico (AGL). O AGL é convertido em prostaglandina l,
que tem efeitos anti-inflamatórios potentes na pele.
• A alantoína e o bisabolol também são usados frequentemente nos produtos
tópicos suavizantes.
188 Peelings Químicos, Microdermoab rasão & Produtos Tópicos
• O ácido azeláico reduz o eritema, trata as pápulas acneiformes associadas à acne

rosácea e atua como agente clareador. Entretanto, o ácido azeláico pode causar
uma sensação de picadas depois da aplicação e nem sempre é bem tolerado em
concentrações mais altas.
• Os esfoliantes suaves como a niacL'lamida ou os ácidos poli-hidroxilicos menos
irritantes como o ácido lactobiônico podem ser usados. Os esfoliantes de frutas
cítricas (p.ex., ácido glicólico) podem agravar o eritema e, em geral, são evitados
nos pacientes com eritema facial.
• Os fatores de crescimento são suficientemente suaves para aplicação n os pa-
cientes com eritema facial. Contudo, a estimulação da síntese de colágeno ge-
ralmente é secundária à atenuação da inflamação e estes produtos são acrescen-
tados comumente depois que o esquema de produtos tópicos iniciais está bem
aceito.
• Os retinoides geralmente são evitados nos pacientes com eritema, porque a der-
matite associada a estes p rodutos ten de a não ser bem tolerada. Alguns médicos
usam retinoides vendidos sem prescrição nos pacientes com eritema, porque
são menos irritantes que os retinoides com ercializados com prescrição, com o
objetivo final de fortalecer a barreira epidérmica.
Proteção
Os filtros solares físicos, como os que contêm óxido de zinco e dióxido de titânio,
são preferíveis para pacientes com eritema. Os fi ltros solares quúnicos p odem li-
berar calor quando ficam expostos à luz UV e isto pode agravar o eri tema. O óxido
de zinco também tem a vantagem de f1.mcionar como ant i-htflamatório. Em geral,
os produtos antioxidantes contêm concentrações mais baL"<as dos ingredientes
principais (p.ex., ácido L-ascórbico a 10%) de forma a reduzir a possibilidade de
irritação.
· Resultados
A Figura 9 ilustra uma paciente com rosácea tipo I, antes (A) e depois (B) da apli-
cação duas vezes ao dia por dois meses de um produto para reduzir a inflamação e
estimular a fu nção vascular normal (contendo extratos de algas, brotos de alcapar-
ras e bisabolol), um umidificante à base de pantenol (contendo óleo de sementes
de barragem e óleo de prímula com aloé vera) e wn filtro solar de amplo espectro
com FPS de 30.
A Figura 10 ilustra uma paciente com eritema facial, antes (A) e depois (B) do
uso diário p or uma semana de um umidificante à base de glicerina com alcaçuz, aloé
vera e extrato de pterigônia e um filtro solar de amplo espect ro com FPS de 30.
Produros Tópicos de Cuidados da Pele 189
B
FIGURA 9 Rosácea t ipo I, antes (A) e depois (8) do uso diário
por dois meses de um produto suavizante contendo extratos de
algas, brotos d e alcaparras e bisabo lol {Anti-Red ness Serum), uma
loção umidificante à base de pantenol com ó leos de sementes de
borragem e primula com aloé vera {ReBalance) e um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30. {Cortesia da PCA SKIN.)
B
v Rosácea tipo I, antes (A) e depois (8 )
do uso diário por uma semana de glicerina, alcaçuz,
aloé vera, lavanda, umidificante à base de extrato de
pterigônia e um filtro solar de amplo espectro com
FPS de 30 (Obagi Rosaclear System). (Cortesia da
Obagi.)

Durante os estágios iniciais de aplicação do Esquema de Produtos Tópicos para
Eritema Facial, é recomendável pedir aos pacientes para voltar dentro de quatro
a seis semanas para reavaliar a pele, avaliar a tolerância e a adesão ao esquema e
efetuar quaisquer ajustes necessários no esquema de tratamento. Os médicos tam-
bém podem perguntar se houve ressecamento ou oleosidade e, embora não seja
provável, avaliar as complicações (veja Complicações dos Produtos Tópicos e Seu
Tratamento, nas seções anteriores).
• Ressecamento excessivo. Se a pele estiver muito seca, pode-se acrescentar um
BS da SkinCeuticals, que contém ácido hialurônico e vitamina BS, ou Hydrating
Serum da PCA SKIN, que contém ureia, hialuronato de sódio, niacinamida e
glicerina). Esse produto pode ser aplicado duas vezes ao dia.
• Quando os pacientes estão satisfeitos com seu esquema de produtos tópicos,
quando é necessário revalidar a prescrição.
Como Potencializar os Resultados na Rosácea e

Pele Sensível
O uso dos procedimentos esfoliantes como a microdermoabrasão e os peelings
químicos para pacientes com distúrbios cutâneos eritematosos é controverso. Em
comparação com a pele normal, a barreira cutânea está menos preservada nos in-
divíduos com esses problemas e esses procedimentos esfoliativos podem regenerar
uma barreira cutânea mais saudável; contudo, também podem agravar o eritema
e a irritação. Os lasers e a luz intensa pulsada são muito eficazes para reduzir te-
langiectasias e eritema. A maquiagem mineral dissimuladora é uma opção para
esconder o eritema.
Tratamento da Acne
O tratamento da acne é determinado pelos tipos de lesões por ocasião da apresen-
tação e pela gravidade final da doença. Os tratamentos para acne não inflamatória
(acne simples) consistem basicamente em esfoliação e redução da produção se-
bácea. O tratamento para acne inflamatória (acne vulgar) inclui antibacterianos
eficazes contra Propionibacterium acnes (P. acnes) e produtos anti-inflamatóri os,
além das medidas usadas para tratar acne não inflamatória. Os casos moderados
a graves com pápulas e pústulas numerosas devem ser tratados com antibióticos
orais e, nos casos mais graves, com isotretinoína oral.
No Esquema de Produtos Tópicos para Acne, há um esquema potencialmente
útil para tratar acne (graus I a III). Muitos outros esquemas são possíveis e igual-
192 Pee/ings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos
Fsquema de Produtos Tópicos para Acne

Tipo de Ingred ientes Principais (Nome
Etapas Finalidades Produto Comercial e Fabricante)
Limpeza Remover Agente de Por exemplo, AH As misturados

detritos e sebo limpeza contendo ácido glicólico e ácido
da superfície medicado láctico com camomila e aloé vera
(Simply Clean da SkinCeuticals) ou
ácido salicílico a 2% (CLENZiderm M.D.
Daily Care Foaming Cleanser da Obagi)
Tratamento Regular o Ácido Por exemplo, ácido salicílico a 1,5%

tu mover celular salicílico e/ou com ALH a 0,3%, ácido glicólico a
retinoide 3,5%, ácido cítrico a 0,5% e ácido
dioico a 2% (Biemish and Age Defense
da SkinCeuticals) ou Retino! 1% (da
SkinCeuticals)
Antibacterianos Tratamento Por exemplo, BPO a 5% com

(para lesões focal gliconolactona (Acne Cream da PCA
inflamatórias) SKIN) ou enxofre a 10% com ácido
salicflico (Bye-bye Blemish Drying
Lotion da Bye-bye Blemish)
Manter os níveis Gel, sérum Por exemplo, gel à base de ácido

de hidratação ou loção hialurônico com extratos de tomilho
e ação anti- umidificantes e pepino (Phyto Corrective Gel da
inflamatória SkinCeuticals) ou pantenol com óleos
de sementes de barragem e prímula
com aloé vera (ReBalance da PCA SKIN)
Proteção Evitar oxidação Antioxidante Por exemplo, ácido L-ascórbico a

celular 1O% com ácido ferúlico a 0,5% e
sérum Phloretin 2% (Phloretin CF da
SkinCeuticals) ou ácido L-ascórbico a
10% (Professionai-C Serum da Obagi)
Evitar danos Filtro solar Por exemplo, dióxido de titânio a

causados pela 7,3% com óxido de zinco a 3,4%
radiação UV (Daily Physical Defense SPF 30 da
SkinMedica) ou dióxido de titânio a
6% com óxido de zinco a 5% (Sheer
Physical UV Defense SPF 50 da
SkinCeuticals)
Esta tabela cita como exemplos apenas alguns produtos, mas muitos outros são igualmente apropriados.
Este Esquema está indicado para pacientes com pele normal a oleosa.
Seção s;" Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 193
mente apropriados. Em geral, os produtos tópicos são combinados com tratamen-

tos esfoliativos realizados no consultório (inclusive microdermoabrasão e peelings
químicos) para melhorar os resultados.
Embora a acne seja um distúrbio causad o pela produção excessiva de sebo,
alguns pacientes têm pele desidratada em consequência do baixo teor de água, en-
quanto outros têm pele oleosa. Esses tipos de pele diferentes (desidratada e oleosa)
podem ajudar a orientar a escolha da formulação dos produtos tópicos para acne.
Em geral, os géis são preferíveis para pele oleosa, enquanto os cremes são mais
hidratantes e preferíveis para pele seca. Além disso, o tratamento excessivamente
rigoroso da acne pode destruir a barreira cutânea e acentuar a desidratação, resul-
tando no aumento da secreção sebácea e na perpetuação da doença.
Limpeza
Os agentes de limpeza para acne têm como finalidade reduzir a secreção sebácea e,
em geral, são espumosos devido às concentrações mais altas de surfactante. Esses
produtos geralmente contêm ingredientes ativos para reduzir ainda mais a quan-
tidade de sebo, promover a esfoliação e controlar as bactérias (p.ex., peróxido de
benzoíla [BPO], AHAs, ácido salicílico e enxofre). Os tratamentos abrasivos como
esfregação com contas esfoliantes e esponjas ásperas não devem ser usados para
evitar irritação excessiva e abrasão da pele frágil.
Tratamento
Quase todos os esquemas tópicos para acne incluem esfoliantes, produtos anti-
-inflamatórios e antibacterianos (para tratar pápulas e pústulas). A Tabela 4 des-
creve os tratamentos usados comumente para acne. Alguns produtos são rotulados
como "não comedogênicos"; contudo, este termo não é reconhecido pelo FDA,
nem existe qualquer tipo de padronização. Os produtos "não comedogênicos" po-
dem ser comedogênicos, ou seja, causar acne.
• Os esfoliantes ajudam a regular a ceratinização folicular dos pacientes com
acne. Eles evitam e tratam o tamponamento dos folículos (comumente descri-
tos como poros entupidos) e, deste modo, reduzem a proliferação bacteriana e
a inflamação. O ácido salicílico é o esfoliante utilizado mais comumente para
tratar acne. Ele é comed olítico em virtude de suas propriedades lipofílicas, que
permitem sua penetração dentro dos poros repletos de sebo, causando seu des-
prendimento e a remoção dos tampões comedônicos. O ácido salicílico tam-
bém é anticomedogênico porque evita o tamponamento folicular e a formação
dos comedões, além de ter propriedades anti-inflamatórias. Os AHAs como os
ácidos glicólico e láctico também podem ser usados, mas são hidrossolúveis e,
por esta razão, são agentes comedolíticos menos potentes. Os ácidos poli-hi-
droxílicos são menos irritantes que os AHAs e são utilizados comumente para
tratar acne dos pacientes com pele sensível. Veja informações adicionais sobre
esfoliantes em Tratamento da Pele Fotoenvelhecida.
194 Peelings Químicos, Mkrodermoabrasão & Produtos Tópicos
-
TABELA 4 _.Jõa:
Tratamentos para Acne
Produto Mecanismo de Ação

Tópicos
Peróxido de benzoíla Antibacteriano, anticomedogênico, ação ressecadora
da pele
Clindamicina Antibacteriano
Eritromicina Antibacteriano
Sulfacetamida sódica Antibacteriano
Retinoides Esfoliante, comedolítico e anticomedogênico
Ácido salicílico Esfoliante, comedolítico, anticomedogênico e
anti-inflamatório
Óxido dioico Antibacteriano, anticomedogênico
Enxofre Esfoliante, comedolítico, ação ressecadora da pele
Tomilho Antibacteriano e anti-inflamatório
Oral
lsotretinoína Redução das glândulas sebáceas e da secreção de
sebo
Anticoncepcionais orais Supressão da produção sebácea por redução da
testost erona
Tetraciclinas (tetraciclina, Antibacteriano
minociclina, doxiciclina),
cefalexina e sulfametoxazol-
trimetoprima
• Os retinoides reduzem a acne e também a hiperpigmentação pós-inflamatória

(HPI), que pode estar associada. As doses dos retinoides tópicos são tituladas
lentamente de forma a atenuar a dermatite retinoide associada (veja informa-
ções sobre doses dos retinoides na seção sobre Retinoides). A exacerbação da
acne é comum durante as primeiras semanas de aplicação dos retinoides, prin-
cipalmente quando se utilizam produtos vendidos com prescrição. O retino) e o
retinaldeído são alternativas menos potentes e, em geral, não causam irritação
ou agravação da acne.
• Os agentes antibacterianos incluem os antibióticos tópicos tradicionais (como
clindamicina e sulfacetamida de sódio) e os antibióticos orais como tetracicli-
nas, cefalexina e sulfametoxazol!trimetoprima. Alguns cosmecêuticos também
têm atividade antibacteriana, inclusive peróxido de benzoíla e os ácidos azeláico
e kójico, mas são menos potentes que os produtos vendidos com prescrição.
• O peróxido de benzoíla (BPO) tem sido o fármaco padronizado para o trata-

mento da acne há muitos anos. Sua atividade antibacteriana é atribuída à sua
capacidade de liberar oxigênio molecular nos planos profundos dentro do fo-
lículo piloso. O Propionibacterium acnes é anaeróbio e, ao produzir condições
desfavoráveis, o BPO atua rápida e eficazmente nestas bactérias. Além disso,
o BPO trata a acne porque reduz a resistência das bactérias aos antibióticos
tópicos e sistêmicos e atua como agente esfoliante. Os produtos à base de BPO
causam ressecamento e podem estar associados à irritação da pele. Os mé-
dicos devem usar a concentração mais baixa de 2,5% em toda a face, porque
estas formulações estão associadas a menos irritação e eficácia comparável a
dos produtos com concentrações mais altas de BPO. Os tratamentos fo cais e
os agentes de limpezas, que são aplicados em áreas pequenas ou por períodos
curtos, geralmente têm concentrações mais alta de BPO (p.ex., 5%).
• O ácido azeláico é um produto multifuncional que pode ser usado para tratar
acne, rosácea e hiperpigmentação. Seus efeitos benéficos na acne são atribuí-
dos às suas propriedades ceratolíticas, antibacterianas e anti-inflamatórias.
Além disso, esse produto não está sujeito ao desenvolvimento de resistência
bacteriana. Os produtos à base de ácido azeláico vendidos com prescrição
contêm até 20%, enquanto os produtos cosmecêuticos geralmente contêm até
5% de ácido azeláico. Estudos demonstraram que todas as concentrações são
eficazes para tratar acne.
• O ácido kójico geralmente é usado para evitar e tratar hiperpigmentação.
Esse ácido também tem atividade antibacteriana e, por esta razão, é útil ao
tratamento da acne e da HPI.
• O ácido dioico é derivado do ácido oleico e é usado para tratar hiperpigmen-
tação e acne, porque inibe a secreção sebácea e tem atividade antibacteriana
contra o P. acnes.
• Os anti-inflamatórios (Tabela 3) também são usados para tratar acne inflama-
tória e estão relacionados na Tabela 3, Cosmecêuticos para Eritema Facial.
• Os agentes adstringentes como o extrato de gengibre e a hamamélia ajudam
a controlar a produção excessiva de sebo. Compressas descartáveis impregna-
das com esses produtos podem ser usadas conforme a necessidade (no máximo
duas vezes por dia) quando a oleosidade persiste depois da aplicação regular
do Esquema de Produtos Tópicos. Os adstringentes são especialmente úteis nos
pacientes adolescentes, que têm produção sebácea induzida por hormônios.
Proteção
O uso de filtr os solares nos pacientes com acne é importante porque alguns pro-
dutos usados para tratar a doença aumentam a fotossensibilidade, inclusive tetra-
ciclina, doxiciclina, retinoides e BPO. O eritema associado às lesões inflamatórias,
principalmente na pele sem proteção, pode causar HPI. Os pacientes com acne
196 Peelings Químicos, M icrod~rmo abrasão & Produtos Tópicos
comumente evitam usar filtros solares porque os produtos em cremes espessos

podem contribuir para a formação das lesões. Por essa razão, os filtros solares de
amplo espectro com FPS de 30 ou mais são recomendados em formulações de
loções fluidas. Os antioxidantes também são recomendados para ajudar a atenuar
os efeitos oxidantes deletérios da radiação uv:
Resultados
A Hgura 11 ilustra u ma p aciente com acne vulgar grave, antes (A) e depois (B) do
uso diário por dois meses de um agente de limpeza à base de ácido alfa-hidroxilico,
gel de tretinoína a 0,05%, gel um.idificante à base de ácido hialurônico com pepino
e tomilho e um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.
A Figura 12 ilustra uma paciente com acne vulgar branda a moderada, antes
(A) e depois (B) do uso diário por dois meses de um agente de limpeza à base de
ácido alfa-hidroxilico, retino! a 0,5%, ácido salicilico a 2%, trat amento focal com
ácido azeláico a 5%, loção umidificante e filtro solar de amplo espectro com FPS
de30.
A Figura l3 ilustra um paciente com acne vulgar branda a moderada, antes
(A) e depois (B) do uso diário por duas semanas de um agente de limpeza à base
de ácido salicílico, séru~ de ácido salicílico a 2%, loção umidificante de glicerina
a 20% e filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.

Durante os estágios i.rúciais de aplicação de um Esquema de Produtos Tópicos para
Acne, é recomendável peür ao pacient e para voltar dentro de quatro a seis sema-
nas para reavaliar a pele, avaliar a tolerância e a adesão ao tratamento e efetuar
quaisquer ajustes necessários no seu esquema. Nessa ocasião, também é importan-
te avaliar os pacientes para ressecWlento, oleosidade e irritação da pele e, embora
não sejam prováveis, possíveis complicações (veja adiante).
• Resseca m cn to excessivo. Se a pele estiver muito seca, pode-se acrescentar u m
BS da SkinCeuticals, que contém ácido hialu.rônico e vitamina B5, ou Hydrating
Serum da PCA SKIN, que contém ureia, hlaluronato de sódio, niacinamida e
gücerina).
• Oleosidade excessiva. As compressas impregnadas com ácido salidlico (p.ex.,
NeoCeuticals Acne Treatment Solution Pads da NeoStrata) podem ser usadas
para limpar a pele, especialmente na fronte, no nariz e no queixo ("zona T")
durante o dia, se estiver oleosa. Em segtúda, deYe-se reaplicar um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30 ou mais especial para acne.
CURA Acne vulgar,

antes (A ) e depois (8 ) do uso
diário por dois meses de um
agente de limpeza à base de
ácido alfa-hidroxílico (Simply
Clean), gel de tretinoína a 0,05%
(Atralin), gel suavizante à base de
ácido hialurônico, umidificante
com pepino e tomilho (Phyto
Corrective Gel) e um filtro solar
de amplo espectro com FPS de 30
(Daily Physical Defense). (Cortesia
B da Ora. Rebecca Small.)
B
J IGUP 7 1 Acne vulgar, antes (A) e depois (B) do uso diário
por dois meses de um agente de limpeza à base de ácido alfa-
hidroxílico, retino! a 0,5% (A&C Synergy Serum), aplicação localizada
de ácido salicílico a 2% e ácido azeláico a 5% (Acne Gel), loção
umidificante suavizante com aloé ver a, alantoína, bisabolol, óleo
de sementes de borragem (Ciearskin) e um filtro solar de amplo
espectro com FPS de 30. (Cortesia da PCA SKIN.)
Acne vulgar,
antes (A) e depois (B) do uso
diário por duas sem anas de um
agente de limpeza à base de
ácido salicilico, sé rum de ácido
salicílico a 2%, loção umidificante
de g licerina a 20% e um fi ltro
solar de amplo espectro com FPS
de 30 (CLENZiderm MO, Obagi).
B (Cort esia da Obagi.)
200 Peelíngs Químicos, Microderm oabrasão & Produtos Tópicos
• Irritação excessiva. Se a p ele estiver muito irritada, considere o acréscimo de

um produto suavizante que contenha ingredientes anti-inflamatórios (p.cx., An-
ti-Redness Serum da PCA SKIN, que contém dimeticona e e}.i:ratos de algas; ou
Phyto Corrective Gel da SkinCeuticals, que contém ácido hialurônico, tomilho
e pepino).
Como Potencializar os Resultados na Acne

A combinação dos produtos tópicos com procedimentos esfoliantes como peelings
quirrúcos e microdermoabrasão pode potencializar os resultados obtidos nos pa-
cientes com acne não inflamatória e inflamatória. Urna série de peelings químicos
superficiais (p.ex., ácido salicílico ou solução de Jessner) e/ou microdermoabrasão
acelera a esfoliação e reduz o tamponamento folicular e a inflamação. A esfoliação
também acelera a remoção dos pigmentos e pode atenuar a HPL Os peelings quí-
micos e a microdermoabrasão são realizados sem problemas nos pacientes que uti-
lizam retinoides vendidos sem prescrição; contudo, a combinação com reti.noides
vendidos com prescrição é mais difícil (veja Retinoides, nas seções anteriores).
Os tratamentos à base de luz são opções para a acne inflamatória. O mecanis-
mo de ação dos tratamentos à base de luz gira em torno do fato de que o P. acnes
produz porfirinas. Quando as porfirinas bacterianas são ex.postas à luz, principal-
mente à luz azul (4 15 nm), formam-se radicais livres e tem início uma reação cito-
tóXica que destrói seletivamente as bactérias. Embora a luz vermelha (635 nm) seja
m en os eficaz na fotoativação das p orfirinas, ela penetra mais profundamente na
pele e, por esta razão, os tratamentos à base de luz p ara acne geralmente combinam
luzes azul e vermelha. O tratamento fotod:inâ.mico consiste em aplicar fármacos
fotoss ensibilizantes tópicos (como ácido aminolevulânico) para destruir alvos se-
letivamente. O ácido aminolevulânico concentra-se no P. acnes e nas glândulas
sebáceas e, depois da ativação com uma fonte luminosa (p.ex., luz intensa pulsada,
luz vermelha ou azul, ou laser de corante pulsado [595 nm]), ocorre uma reação
citotóxica localizada que resulta na destruição desses alvos.
Tratamento da Hiperpigmentação
O tratamento da hiperpigmentação com produtos tópicos tem como objetivos su-
primir a síntese de melanina (melanogênese) e remover os pigmentos que já estão
presentes na pele por esfoliação (Flg. 14). Além disso, os produtos que causam
irritação devem ser evitados, principalmente nos p acientes com fototipos cutâneos
de Fitzpatrick mais pigmentados (IV a VI), porque a irritação persistente pode
estimular a melanogênese.
_Seção 5 Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 201
Esfoliação E&-- Retinoides

Ácidos hidroxilicos
Ceratinóclto
Retinoides Distribuição dos

Niacinamida (Vit. 63) melanossomos
Groselha da fndia - -- - ---ll· -1
Emblica
Soja
Retlnoides
ffi = Ativação Hldroquinona
Vitamina C
8 = 1nibição
'--- - - - Ácido azeláico
Ácido kójico
Arbutina
Amora
Deca peptídeo-12
FIGURA 14 Fisiopatologia e tratamentos para hiperpigmentação.
Esta seção enfatiza um grupo específico de produtos tópicos de cuidados da

pele, que são usados para tratar e evitar hiperpigmentação, aqui descritos como
Esquema de Produtos Tópicos para Hiperpigmentação (veja adiante). Muitas op-
ções de produtos tópicos são igualmente eficazes. Em geral, esse esquema é com-
binado com tratamentos esfoliantes com peelings químicos e microdermoabrasão
para potencializar os resultados.
• Esquema de Produtos Tópicos para Hiperpigmentação

Etapas Finalidades Produto Comercial e Fabricante)
Limpeza Remover Ag ente de Por exemplo, creme de limpeza
detritos e sebo limpeza facial (Creamy Cleanser da PCA SKIN ou
da superfície suave Gentle Cleanser da SkinCeuticals)
Tratamento Inibir a lnibidor de Por exemplo, hidroquinona a 4% (Ciear

melanogênese tirosina se da Obagi) ou hidroquinona a 2% com
ácido kójico (Pigment Gel da PCA SKIN),
ou ácido kójico a 2% com Emblica e
ácido glicólico a 2% (Pigment Regulator
da SkinCeuticals)
Regular o Retinoide Por exemplo, RetinoI 1o/o (da

tu mover SkinCeuticals) ou retinol a 1o/o com
celular palmitato de retino I a O, 1o/o e acetato de
retin o! a O, 1o/o (Tri-retinol Complex da
SkinMedica)
Manter os Umidificante Por exemplo, creme à base de

níveis de pantenol e manteiga de manga
hidratação com óleos de sementes de uva, rose
hips e macadâmia (Emollience da
SkinCeuticals) ou cre me à base de
vaselina com dimeticona, óleo de
amêndoas doces e acetato de tocoferol
(Cetaphil Cream da Galderma)
Proteção Evitar oxidação Antioxídante Por exemplo, ácido L-ascórbico a 15%

celular com alfatocoferol a 1o/o e ácido ferúlico
(CE Ferulic da SkinCeuticals) ou ácido
L-ascórbico a 20% (Professionai-C
Serum da Obagi)
Evitar danos Filtro solar Por exemplo, dióxido de titânio a

causados pela 7,3% com óxido de zinco a 3,4% (Daily
radiação UV Physical Defense SPF 30 da SkinMedica)
ou óxido de zinco a 7% com octinoxato
a 7,5% (Uitimate UV Defense SPF 30 da
SkinCeuticals)
Esta tabela cita como exemplos apenas alguns produtos, mas muitos out ros são igualmente apropriados.
Este Esquema está indicado para pacientes com pele normal a seca.
Limpeza
Os pacientes com hiperpigmentação podem ter vários tipos cutâneos. Um agente
de limpeza de base cremosa é recomendável para pele normal a seca, enquanto
uma formulação em espuma é apropriada para peles oleosas.
Tratamento
A inibição da síntese de melanina é uma das funções mais importantes dos pro-
dutos tópicos utilizados para tratar hiperpigmentação. A conversão da tirosina em
melanina pela tirosinase é a etapa fundamental da melanogênese e os inibidores
de tirosinase são os principais agentes clareadores tópicos utilizados para tratar
hiperpigmentação (Fig. 14). Os agentes clareadores tópicos estão disponíveis em
produtos vendidos com prescrição, que contêm ingredientes ativos potentes em
concentrações mais altas (Tabela 5). Os agentes clareadores tópicos também estão
presentes em produtos cosmecêuticos (Tabela 6). "Clareador" é um termo definido
pelo FDA, que se aplica aos fármacos como a hidroquinona; por outro lado, os
produtos cosmecêuticos são descritos como "iluminador':
• A hidroquinona é um dos inibidores de melanogênese mais potentes. Ela su-
prime a síntese de melanina por inibição da tirosinase, reduz a formação dos
melanossomos, acelera a decomposição dos melanossomos e causa citotoxici-
dade específica para melanócitos. A hidroquinona está disponível em produtos
vendidos sem prescrição na concentração a 2% e pode ser prescrita em cremes a
4% ou formulada nas farmácias de manipulação com concentrações de até 8%.
A hidroquinona pode causar irritação. O aumento gradativo da frequência de
aplicação (inicialmente, em noites alternadas, depois todas as noites) ao longo
de duas semanas pode reduzir o risco de ocorrer irritação. Em razão do seu
efeito cito tóxico nos melanócitos, o uso da hidroquinona foi proibido em alguns
países. Por essa razão, muitos fabricantes americanos desenvolveram outros
agentes iluminadores cosmecêuticos como alternativas para a hidroquinona.
• Os cosmecêuticos também têm propriedades clareadoras da pele. Alguns fun-
cionam como inibidores de tirosinase (p.ex., ácido kójico e arbutina); contudo,
eles não são tão eficazes quanto a hidroquinona. Dentre os agentes cosmecêu-
ticos disponíveis, o ácido azeláico, o ácido kójico e a arbutina estão entre os
mais potentes. O ácido kójico pode causar irritação e foi associado à dermatite
irritativa.
• Os retinoides inibem a atividade da tirosinase e a distribuição dos melanosso-
mos e aceleram a esfoliação. Os retinoides vendidos com prescrição produzem
efeitos mais profundos e reduzem a hiperpigmentação. Contudo, esses compos-
tos podem não ser bem tolerados em consequência da dermatite retinoide as-
sociada ao seu uso. Os retinoides vendidos sem prescrição (p.ex., retino!) são
alternativas menos potentes e raramente causam irritação.
• A combinação d os agentes d areadores com esfoliantes (p.ex., AHAs ou reti-
noides) aumenta a penetração na pele e torna os produtos mais eficazes, que
quando são usados separadamente. O creme tríplice composto clássico (Tri-
-Luma) é um produto aprovado pelo FDA para tratar melasma e contém hidro-
quinona a 4%, tretinoína a 0,05% e um corticoide (acetonida de fluocinolona
a 0,01 %). Os corticoides podem ser acrescentados aos produtos à base de reti-
TABELAS ·:~ ..
Produtos Tópicos Vendidos com Prescrição para Tratar

Hiperpigmentação
Nome
Comercial Ingrediente Prot etor Outros
do Produto Clareador Retinoide Solar Componentes
Finacea Ácido Nenhum Nenhum

azeláico
a 15%
Claripel HQa4% Nenhum Filtro solar
Eldopaque Forte HQa4% Nenhum Filtro solar
Eldoquin Forte HQa4% Nenhum Nenhum
EpiQuin HQ a4% RetinoI a O, 15% Vitaminas C e E
Glyquin HQa4% Nenhum Filtro solar Vitaminas C e E
Ácido glicólico a 10%
Glyquin XM HQa4% Nenhum Filtro solar Vitaminas C e E
Ácido hialurônico
Lustra HQa4% Nenhum Vitaminas C e E
Lustra AF HQa4% Nenhum Filtro solar Vitaminas C e E
Lustra Ultra HQa4% Nenhum Filtro solar Vaselina
Alustra HQa4% RetinoI Nenhum
Melquin HQa4% Nenhum Nenhum Vaselina
Nuquin HQ a 4% Nenhum Filtro solar Vaselina
Nu-Derm Clear HQa4% Nenhum Nenhum Vitaminas C e E
da Obagi Ácido láctico
Obagi-C Night HQa4% Nenhum Nenhum Vitaminas C e E
Therapy Ácido láctico
Ácido salicílico
Solage Mequinol Ácido retinoico Nenhum
a2% a 0,01%
Solaquin Forte HQa4% Nenhum Filtro solar
Triluma HQ a 4% Ácido retinoico Filtro solar Acetonida de
a0,05% fluocinolona a 0,01%
HQ =hidroquinona.
Produtos Cosmecêuticos Tópicos para Tratar Hiperpigmentação
Ingrediente Fontes
Acetilglicosamina Qui tina

Aloesina Aloévera
Arbutina Uva-de-urso
Ácido azeláico Derivado do Pityrosporum ovale
Ácido dioico Derivado do ácido oleico
Emblica Groselha da Índia
Ácido glicólico Cana-de-açúcar
Hidroquinona Sintética
Ácido kójico Fungos

Extrato de alcaçuz (glabridina) Raiz do alcaçuz
Lumixyl (peptídeo) Decapeptídeo-12
Extrato de amora Raiz da árvore Broussonetia papyrifera
Niacinamida Amida da vitamina 63

Feniletilresorcinol Derivado (sintético) do resorcinol
Retinoides Derivados da vitamina A
Flavonoides da soja Soja
Undecilenoilfenilalanina Supressor (sintético) do hormônio de estimulação
dos melanócitos (MSH)
Vitamina C Frut as cítricas
noide vendidos com prescrição para reduzir a irritação; contudo, recomenda-se

cautela com estes fármacos porque seu uso crônico pode tornar a pele mais fina
e estimular a formação de telangiectasias. O mequinol (um derivado sintético
da hidroquinona) está disponível em um produto composto de mequinol a 2%
com tretinoína a 0,01% (Solage). Os agentes ilumínadores cosmecêuticos tam-
bém são combinados frequentemente para aumentar a penetração e a eficácia,
inclusive ácido kójico com retinol ou ácido glicólico (p.ex., Pigment Regulator
da SkinCeuticals, que contém ácido kójico a 2%, Emblica officinalis a 2% e ácido
glicólico; ou Intensive Clarity Treatment da PCA SKIN, que contém retinol a
0,5%, ácido láctico e gliconolactona).
• Os fatores de crescimento podem ser usados nos pacientes com hiperpigmen-
tação e, em geral, são aplicados depois da adaptação completa ao esquema de
produtos tópicos iniciais. Embora os produtos à base de fatores de crescimento
sejam usados principalmente para estimular a síntese de colágeno e reduzir ru-

gas, alguns produtos (como NouriCell-MD, da SkinMedica) também causam
redução da hiperpigmentação clinicamente demonstrável.
Proteção
As medidas rigorosas de proteção do sol com aplicação diária de um filtro solar
de amplo espectro com FPS de 30 ou mais contendo óxido de zinco ou dióxido
de titânio são componentes essenciais do tratamento de todos os pacientes com
hiperpigmentação. Além disso, os pacientes devem usar diariamente um antioxi-
dante tópico (p.ex., ácido L-ascórbico) aplicado de manhã como proteção contra
radiação UV e por suas propriedades de clareamento da pele. Além disso, como a
melanina é um mecanismo de defesa natural contra o sol, a redução da quantidade
de pigmento na pele acarreta algum risco teórico e o uso desses produtos proteto-
res ajuda a reduzir este risco.
Resultados
A Figura 15 ilustra uma paciente com HPI secundária à acne, antes (A) e depois
(B) do uso diário por três meses de retino! a 0,5%, hidroquinona a 2%, ácido kóji-
co, ácido azeláico, resorcinol, arbutina, undecilenoilfenüalanina e filtro solar de
am plo espectro com FPS de 30.
A Figura 16 ilustra uma paciente com HPI secundária a um peeling químico,
antes (A) e depois (B) do uso diário por quatro meses de h idroquinona a 2%, ácido
kójico, ácido azeláico e filtro solar de amplo espectro com FPS de 30.
A Figura 17 ilustra uma paciente com melasma, antes (A) e depois (B) da apli-
cação diária duas vezes ao dia por dois meses de hidroquinona a 4% e uso diário
de ácido retinoico a 0,1 %, ácido glicólico a 6% com ácido láctico a 4% e filtro solar
de amplo espectro com FPS de 30.

Durante os estágios iniciais de aplicação de um Esquema de Produtos Tópicos para
Acne, é recomendável pedir ao paciente para voltar dentro de quatro a seis sema-
nas para reavaliar a pele, avaliar a tolerância e a adesão ao tratamento e efetuar
quaisquer ajustes necessários no seu esquema. Nessa ocasião, também é importan-
te avaliar os pacientes para ressecamento, oleosidade e irritação da pele e, embora
não sejam prováveis, possíveis complicações.
• Irritação. A hidroquinona e os retinoides podem causar irritação. A redução da
dose diminuindo a quantidade aplicada à metade, ou diminuindo a frequência
das aplicações diárias para em dias alternados, pode atenuar a irritação. Quan-
do a irritação da pele persiste, o médico deve considerar a substituição por um
B
FIGURA 15 Hiperpigmentação pós-inflamatória secundária a
acne, antes (A) e depois (8 ) do uso diário por três meses de retinoI
a 0,5% (A&C Synergy Serum), hidroquinona a 2% com ácido kójico,
ácido azeláico e ácido láctico (Pigment Gel), resorcinol, arbutina
e undecilenoilfenilalanina (Brightening Therapy with True Tone) e
um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30. (Cortesia da PCA
SKIN.)
B
F GURA 16 Hiperpigmentação pós-inflamatória secundária a um
peeling químico realizado no passado, antes (A) e depois (8) do uso
diário por quatro m eses de hidroquinona a 2% com ácido kójico,
ácido azeláico e ácido láctico (Pigment Gel) e um filtro solar de amplo
espectro com FPS de 30. (Cortesia da PCA SKIN.)
FICUFtll 1 M elasma, antes

(A) e depois (B) da aplicação
duas vezes ao d ia por dois meses
de hidroquinona a 4% e uso
diário de ácido retinoico a 0,1 o/o,
ácido glicólico a 6% com ácido
láctico a 4% e um fi ltro solar de
amplo espectro com FPS de 30
(Nu-Derm System). (Cortesia da
B Obagi.)
210 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópi cos
produto que não tenha hidroquinona e retinoide (p.ex., Pigment Regulator da

SkinCeuticals, que contém ácido kójico a 2% com Emblica officinalis a 2% e áci-
do glicólico).
Como Potencializar os Resultados na Hiperpigmentação

Os procedimentos esfoliantes como peelings químicos e microdermoabrasão são
realizados comumente em combinação com produtos tópicos para acelerar e po-
tencializar os resultados. A combinação dos procedimentos a laser e à base de luz,
que atuam especificamente nos pigmentos indesejáveis, com os tratamentos esfo-
liantes e os produtos tópicos consegue redução mais profunda da hiperpigmenta-
ção induzida pela luz UV e pós-inflamatória. Quando possível, é recomendável in-
terromper o uso dos hormônios exógenos (p.ex., pílulas anticoncepcionais) pelas
pacientes com melasma. Evitar procedimentos estéticos agressivos nos pacientes
com fototipos cutâneos de Fitzpatrick mais pigmentados (IV a VI) também é uma
medida profilática útil para HPI relacionada com o procedimento.
Produtos de Cuidados da Pele para Antes e Depois de

Procedimentos
Os produtos tópicos de cuidados da pele são aplicados antes e depois de procedi-
mentos estéticos como peelings químicos e tratamentos a laser para manter e po-
tencializar os resultados. Esses produtos preparam a pele estimulando a formação
de epiderme e derme basal mais saudáveis antes dos procedimentos e também
suavizam a pele e promovem a cicatrização depois do procedimento. O uso dos
agentes clareadores também pode reduzir o risco de complicações pigmentares
depois dos procedimentos (inclusive HPI).
Antes dos Procedimentos

Em geral, os produtos tópicos de cuidados da pele aplicados antes dos procedi-
mentos consistem em um retinoide, umidificante, antioxidante e filtro solar e po-
dem incluir um fator de crescimento, ou seja, são os mesmos produtos usados nos
Esquemas de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida. Um agente clareador
tópico (p.ex., hidroquinona de 2 a 8%) também pode ser acrescentado para ajudar
a diminuir o risco de HPI depois do procedimento em pacientes mais suscetíveis
à hiperpigmentação, inclusive indivíduos com fototipos cutâneos de Fitzpatrick
mais pigmentados (IV a VI). A aplicação de um esquema de produtos tópicos um
a dois meses antes dos procedimentos estéticos condiciona a pele porque reduz
a espessura do estrato córneo e estimula a renovação da epiderme. Isso permite

a penetração mais homogênea dos produtos durante o tratamento (p.ex., peeling
químico) e facilita a cicatrização. De forma a garantir que a epiderme esteja total-
mente intacta por ocasião do tratamento, os retinoides vendidos com prescrição
devem ser interrompidos uma a duas semanas antes do procedimento, enquanto
os ácidos hidroxílicos devem ser suspensos uma semana antes.
Depois dos Procedimentos

A escolha dos produtos aplicados depois dos procedimentos é determinada pelo
tipo de tratamento cosmético realizado e se a pele está intacta ou não depois de
finalizar o procedimento.
Os tratamentos que deixam a epiderme intacta (como lasers não ablativos e
tratamentos de esfoliação superficial como peelings químicos e microdermoabra-
são) são seguidos da aplicação de produtos tópicos não oclusivos depois do pro-
cedimento. Esses produtos não oclusivos contêm ingredientes ativos para suavizar
a pele (inclusive óleo de semente de barragem e óleo de prímula) e estimular a
cicatrização (p.ex., betaglucana e peptídeos). A Tabela 7 relaciona os produtos não
oclusivos utilizados mais comumente depois dos procedimentos. Além do produ-
to não oclusivo, deve-se utilizar um agente de limpeza suave e um filtro solar de
amplo espectro com FPS de 30 ou mais (contendo óxido de zinco ou dióxido de
titânio) por uma a duas semanas depois do procedimento. Os pacientes podem
voltar ao seu esquema tópico rotineiro (p.ex., Esquema de Produtos Tópicos para
Pele Fotoenvelhecida) dentro de uma a duas semanas depois do procedimento,
quando a pele não tem mais eritema.
TABELA 7 -~·
• -
·;..-·
•....(JL
Produtos Não Oclusivos Aplicados Depois de Procedimentos

Nome Comercial do Produto Ingredientes
(Fabricante) (Efeito Pretendido ou Tipo de Produto)
Biafine (OrthoNeutrogena) Salicilato de trolamina, alginato de sódio
(cicatrização de feridas)
Epidermal Repair (SkinCeuticals) Betaglucano e Centella asiatica (síntese de
colágeno)
ReBalance (PCA SKIN) óleo de sementes de borragem e ó leo de prímula
(anti-inflamatórios), pantenol e niacinamida
(umidificantes) e tocoferol (antioxidante)
TNS Ceramide Treatment Cream Hidroxipropilbispalmitamida MEA (ceramida
(SkinMedica) para fortalecer a barreira cutânea), NouriCei-MD
(fatores de crescimento), pamitoil-oligopept ídeo e
palmitoil-tetrapeptídeo-7 (síntese de matriz)
Os tratamentos que destroem a epiderme (p.ex., esfoliação a laser, peelings

químicos mais profundos e dermoabrasão) são seguidos logo depois do procedi-
mento de um umidificante oclusivo que facilite a reepitelialização por cicatrização
da ferida em condições de umidade. Em geral, esses produtos oclusivos são for-
mulados como pomadas e contêm basicamente ingredientes que hidratam pro-
fundamente. Alguns também contêm ingredientes ativos para suavizar a pele e
estimular a cicatrização. A Tabela 8 descreve alguns produtos oclusivos utilizados
comumente depois dos procedimentos. O Puralube é um produto à base de vase-
lina de grau oftálmico, que pode ser aplicado na região periocular. Os produtos
oclusivos podem ser aplicados logo depois do procedimento finalizado e mantidos
até que haja reepitelialização. Em geral, isso ocorre dentro de quatro a sete dias de-
pois dos lasers ablativos fracionad os e até duas semanas ou mais depois dos lasers
ablativos não fracionados, dos peelings químicos profundos e da dermoabrasão.
A pele pode ser limpa com ácido acético diluído (gaze embebida em solução com
1 colher de sopa de vinagre branco em duas xícaras de água) até quatro vezes ao
dia para reduzir o risco de infecção. Como a maioria desses produtos é formulada
na forma de pomadas, não é possível aplicar outros produtos sobre eles (inclusive
filtro solar). Por essa razão, as medidas de proteção do sol como usar chapéu e evi-
tar exposição solar durante esse período de cicatrização são muitos importantes.
TABELA 8 _ ·1·
Produtos Oclusivos Aplicados Depois de Procedimentos
Nome Comercial do
Produto (Fabricante) Ingredientes Hidratantes Outros Ingredientes
Aquaphor (Beiersdorf) Óleo mineral Pantenol
Lanolina Bisabolol
Catrix 1O (Lescarden) Vaselina Mucopolissacarídeo de
Cera de abelha cartilagem bovina a 10%
Parafina
Primacy (SkinCeuticals) Vaselina Bisabolol
Escaleno Alo é vera
Óleo de grãos de aveia Vitamina E
óleo de rosas
Protective Recovery Balm Óleo mineral
(Bi02 Cosmeceuticals) Vaselina
Parafina
Dimeticona
Puralube (Nycomed) ó leo mineral leve
Va selina branca
Seção S ~ Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 213
O uso prolongado dos produtos oclusivos pode causar acne e mílios (veja Compli-
cações dos Produtos Tópicos e Seu Tratamento).
Quando a pele está totalmente reepitelializada, um produto não oclusivo (Ta-
bela 7) pode ser aplicado diariamente junto com um agente de limpeza e um
filtro solar de amplo espectro com FPS de 30 ou mais (contendo óxido de zinco
ou dióxido de titânio). Os pacientes podem voltar a usar seu esquema tópico
rotineiro (p.ex., Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida) cerca
de um mês depois do procedimento, quando a pele não está mais eritematosa
ou sensível. Se houver preocupação quanto à possibilidade de ocorrer HPI, os
produtos de clareamento da pele também podem ser aplicados depois de um mês
do procedimento.
Anexo ~ · ··~
~-"---" ~ ~
Estrutura e
Funções da Pele
Funções da Pele
Considerações A pele é o maior órgão do corpo e funciona como cobertura protetora

gerais elástica, que desempenha funções antimicrobiana, quimioprotetora e
de barreira física.
Regulação da A pele regula a temperatura corporal por produção e evaporação de
temperatura suor para resfriar o corpo. As glândulas sudoríparas são responsáveis
pela transpiração. Essas glândulas podem ser écrinas e apócrinas e
estão distribuídas por toda a superfície da pele (epiderme e derme) e
nos tecidos subcutâneos. O suor é formado de água, ácidos graxos e
sais minerais.
Absorção A permeabilidade da pele é regulad a pela camada de cobertura ácida
da epiderme. Essa camada é formada por suor, sebo, ceratina, ácido
láctico, ureia e outras substâncias encontradas na epiderme. O pH
ácido produz efeitos antibacterianos e antif úngicos benéficos e limita
a quantidade de substâncias exógenas capazes de entrar e afetar a
pele.
Secreção As glândulas sebáceas secretam sebo (ou óleo) para lubrificar a pele.
O sebo é formado de escaleno, colesterol, triglicerídeos e outros
lipídeos, todos importantes para a proteção e umidificação da pele.
Proteção O tecido adiposo subcutâneo fornece isolamento e proteção contra
traum ati smo dos órgãos internos. A pele desempenha outras f unções
protetoras como barreira microbiana e confere proteção contra
os efeitos deletérios da radiação ultravioleta (UV) porque produz
melanina. Como a melanina absorve a radiação UV, este pigmento
reduz a penetração dos raios UV na pele e protege os núcleos dos
ceratinócitos contra seus efeitos mutagênicos.
Excreção A transpiração elimina escórias metabólicas pela excreção das
g lândulas sudoríparas e regula a temperatura corporal.
Sensibilidade Fibras nervosas estendem-se na derme e conferem sensibilidade ao
calor, frio, toque, pressão, prazer e dor.
215
216 Anexos
Estrutura da Pele
Considerações As diferentes camadas da pele contêm muitos componentes

gerais responsáveis pela função g lobal da pele saudável (veja seção de
Anatomia, Fig. 1).
Epiderme Em geral, a epiderme consiste em cinco a seis camadas diferentes

(dependendo da região do corpo) (veja seção de Anatomia, Fig. 3).
Como camada mais externa da pele, a epiderme desempenha um
papel protetor vital contra fatores exter'nos e precisa ser renovada
constantemente.
Estrato córneo Essa camada da epiderme contém células mortas (corneócitos)

(camada firmemente compactadas, que se desprendem e são substituídas
cornificada) constantemente. Os ceratinócitos produzidos no estrato basal da
epiderme migram em direção à superfície ao longo da epiderme, até
que concluem seu ciclo de vida transformando-se em corneócitos
achatados que formam o estrato córneo. Os corneócitos são
desprendidos da superfície cutânea (veja seção de Anatomia, Fig. 3).
Esse processo é conhecido globalmente como processo
de maturação epidérmica ou turnover celular e, em media, demora
28 dias.
O estrato córneo contém o fator umidificante natural (FUN) da
pele, que é responsável por manter a hidratação dentro do estrato
córneo. O FUN está localizado dentro dos corneócitos e consiste em
ureia, magnésio, amônia, fosfato, ácido úrico, colina, aminoácidos,
citrato, PCA sódico, sódio, potássio, lactato, cálcio, g licosamina,
açúcar, peptfdeos, ácidos orgânicos e outras substâncias ainda não
identificadas. Ao redor dos corneócitos há uma camada lipídica, que
mantém a umidade do estrato córneo. Essa membrana fina é formada
de duas camadas de fosfolipíd eos, que têm uma cabeça hidrofílica e
duas caudas hidrofóbicas. Naturalmente, esses compostos dispõem-
se com todas as caudas apontando na direção umas das outras, de
forma a constituir uma bicamada lipídica. A maioria dos produtos
hidratantes destina-se a reproduzir o FUN e os lipídeos do estrato
córneo e seus componentes naturais são utilizados comumente nos
umidificantes.
Estrato lúcido Essa camada da epiderme contém células transparentes e está

(camada clara) presente apenas nas áreas com pele mais espessa do corpo, inclusive
palmas das mãos e plantas dos pés. Ao contrário das outras camadas
da pele, a luz consegue atravessar o estrato lúcido.
Estrato Essa camad a da epiderme consiste em ceratinócitos maduros, que
granuloso contêm grânulos que originalmente eram organelas intracelulares em
(camada granulosa) sua forma celular basal imatura.
Estrato Essa camada da epiderme contém várias lâminas de células quadradas

espinhoso e achatadas. As ligações desmossômicas que mantêm a camada
(camada espinhosa) espinhosa coesa têm aspecto espicular quando são examinadas
ao microscópio. O estrato espinhoso também contém células de
Langerhans, que fazem parte do sistema imune e contribuem com a
vigilância imune da pele.
Anexo 1 217
Estrutura da Pele (Continuação)
Estrato basal Essa camada da epiderme consiste em cerat inócitos imaturos (que
(camada são células escamosas) capazes de passar por divisão celular e são
germ lnatival responsáveis pelo crescimento e pela renovação da epiderme. Todas
as células da epiderme começam no estrato basal e migram através
das outras camadas, até q ue se tornem parte do estrato córneo e
finalmente se desprendam na superfície da pele. Os melanócit os-
células produtoras d e pigmento da pele- também estão localizados
na camada basal.
Derme A derme está situada abaixo da epiderme e consiste em d uas camadas

- derme papilar e derme reticular. A derme é formada de fibras
reticulares, estruturas vasculares e vários tipos de t ecido conjuntivo.
A derme confere suporte e conformação às cam adas da epiderme.
Derme papilar Essa camada mais superficial da derme contém projeções cuneiformes
conhecidas como papilas, que alcançam a derme e contêm vasos
sanguíneos e fibras nervosas conhecidas como corpúsculos tácteis.
As papilas são responsáveis por nutrir a epiderme, enquanto os
corpúsculos tácteis conferem sensibilidade.
Derme reticular Essa camada mais profunda da derme contém matriz extracelular
(MEC), linfonodos, glândulas sebáceas e sudoríparas, tecidos elásticos
e fibrosos e também vasos sanguíneos e nervos.
Matriz A matriz extracelular circunda as células e desempenha funções

extracelular de suporte e proteção. A MEC consiste em proteínas estruturais,
g licosaminoglicanos, proteoglicanos e proteínas de aderência. As
enzimas m etaloproteinases matriciais também estão presentes e têm
a função de compor e reciclar os componentes da MEC desgastada.
Proteínas estruturais
• Colágeno é a principal proteína que compõe a MEC. Existem
vários tipos de colágeno, mas os tipos I, 111 e IV são encontrados
comumente na pele. A produção de colágeno novo diminui e a
decomposição do colágeno é mais rápida em consequência do
processo de envelhecimento natural.
• Elastina é a proteína que forma o núcleo das fibras elástica s e permite
que as estruturas cutâneas estendam-se facilmente sem se romper.
A elastina não está distribuída tão amplamente quanto o colágeno da
derme. A elasticidade diminui com o transcorrer do tempo, em razão
da calcificação e da desestruturação das fibras de elastina.
Glicosaminoglicanos e proteoglicanos
Os glicosaminoglicanos (GAGs) são polissacarídeos existentes na MEC.
Todos se ligam às prot eínas da matriz para formar proteoglicanos, com
exceção do ácido hialurônico. Os glicosaminoglicanos são:
• O ácido hialurônico (AH) que aumenta a espessura da pele
intensificando sua hidratação. O AH é essencial à hidratação cutânea
em razão de suas propriedades higroscópicas, ou seja, capacidade
de at rai r e ligar-se à água na pele. O AH tem a capacidade de reter
até 1000 vezes o seu peso molecular em umidade na forma de água.
(Continua)
218 Anexos

• O sulfato de condroitina facil ita a migração das outras moléculas
através dos tecidos, m antendo os níveis dos nutrientes e facilitando
a flexibilidade e a resi stência da pele.
• O sulfato de heparano é essencial à divisão celular e à regu lação das
outra s funções celulares.
• O sulfato de dermatano contribui para a estabilidade da derme e
limita a migração e a proliferação das células.
Proteínas de aderência
• A fibronectina e as lamininas fixam as células à matriz extracelular.
Metaloproteinases matriciais
As metaloproteinases matriciais (MPMs) são enzimas responsáveis
pela recicl agem das proteínas da matriz. Embora sejam essenciais
à decomposição das proteínas desgastadas e velhas, infelizment e
as MPMs podem ser produzidas em quantidades excessivas em
consequência da exposição ao sol. A atividade exagerada das MPMs
está associada à decomposição descontrolada das proteínas normai s
e pode acelerar os sinais visíveis do envelhecimento. Alguns produtos
de cuidado da pele contêm inibidores de MPM, que se destinam a
evitar e t ratar o envelhecimento da pele.
• A colagenase decompõe o colágeno.
• A elastase decompõe a elastina.
• A hialuronidase decompõe o ácido hialurônico.
Glândulas sebáceas
Essas glândulas minúsculas produtoras de óleo secretam sebo dentro
dos folícul os pilosos que, por fim, alcança a superfície da pele. O sebo
lubrifica e evita perda de umidade da pele. Essas glândulas estão
localizadas em todas as partes do corpo, exceto palmas das mãos e
plantas dos pés. Os hormônios androgênios atuam como fatores de
estimulação dessas glândulas. A hiper-regulação da testosteron a e da
di-hidrotestosterona aumenta o tamanho e a atividade das glândulas
sebáceas; isto ocorre comumente durante a puberdade e durante o
tratamento com hormônios exógenos. Os produtos de cuidados da
pele utilizados para tratar a acne podem ser usados para controlar a
secreção sebácea.
Glândulas sudoríparas (glândulas de suor)
Essas glândulas são responsáveis pela regulação da temperatura e
excreção das escórias m etabólicas. Embora estejam localizadas em
quase todas as partes do corpo, as g lândulas sudoríparas são mais
abundantes nas palmas das mãos, nas plantas dos pés, na fronte e sob
os braços. Existem dois tipos de glândulas sudoríparas presentes na
pele: glândulas écrinas e apócrinas.
• As glândulas écrinas secretam suor aquoso, que é liberado em
resposta ao calor. A finalidade das glândulas écrinas é manter o
corpo resfriado por meio da evaporação.
Anexo 1 219
• As glândulas apócrinas são maiores e estão localizadas em planos

mais profundos da pele que as glândulas écrinas e estão associadas
aos foliculos pilosos. As glândulas apócrinas produzem secreções
mais espessas, que contêm os feromônios que emitem odores. As
glândulas apócrinas não entram em atividade antes da puberdade.
Tecido A camada de tecido subcutâneo da pele está localizada sob a derme

subcutâneo e é formada basicamente de células adiposas (células de gordura).
Essa camada também contém vasos sanguíneos mais calibrosos,
vasos linfáticos e tecido conjuntivo. A espessura dessa camada
varia individualmente e também nas diferentes partes do corpo.
A regulação da temperatura e a proteção contra traumatismos são
funções importantes da camada de tecidos subcutâneos.
Anexo 2 1
Formulário de
Admissão do Paciente
Data: _ _ _ _ __
DN: _ _ _ __ _
NOME=--- - -- - -- -- - -- - - - - IDADE: _ __ __ _
CIDADE: _ __ __ _ _ CEP: _ _ __ _
ENDEREÇO: - ·- -·--- -- --
TEL.DE RESIDENCIA: - - - - - -- - - - - -- - 0 OK: ENTRAR EM CONTATO/DEIXAR RECADO AQUI
TEL.CELULAR; _ _ _ __ _ __ _ _ _ __ __ _
0 OK: ENTRAR EM CONTATO/DEIXAR RECADO AQUI
TEL DO TRABALHO: _ _ __ _ __ _ _ _ __ _ _ _ 0 OK: ENTRAR EM CONTATO/DEIXAR RECADO AQUI
E-mail: _ __ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ _ __ _
O OK: ESCREVER/DEIXAR RECADO AQUI
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO: - - -- - -- -- - REFERENCIADO POR: _ _ _ __ _ _ __ _ __
Em ordem de lmportancia, começando com 1, elabore uma lista de desejos do que você gostaria de melhorar em
sua pele nos próximos 30 dias: - - - Redução d as rugas li nas; _ __ Redução da oleosidadelacne; _ _ _ Redução da
vermelhidão;--- Redução das manchas marrons/danos provocados pelo sol; _ _ _ Redução dos pelos;
_ _ _ Reduç3o das cicatrizes da acne; ___ Tatuagens
' Se for menor de idade, favor citar informações dos responsáveis.
Por favor, assinale t odos os d istúrbios
História médica
médicos que você tem ou teve
Sim Não
Você está grávida ou é possível que esteja? Sim Não
Você está amamentando? o D Cicatrizes de quelolde
Quando se corta ou queima. formam-se cicatrizes grossas ou

o o úlceras do frio
elevadas em você?
D o Herpes (genital)
D o Equimoses ou sangramentos ao
Depois de alguma lesão da pele (como cortes/queimaduras), mais leve traumatismo
você tem: (circule) D D Infecção cutânea em atividade
Escurecimento da pele nesta área (hlperpigmentação);
Clareamento da pele nest a área (hlpopigmentação).
D D Sinais que podem ter sido
alterados, que coçaram ou
Você fez remoção de pelos por raspagem, aplicação de cera sangraram
ou eletrólise nas últimas quatro semanas? D o Aumento recente da quantidade
de pelos
Você fez bronzeamento (câmara de bronzeamento) o u teve
exposição ao sol nas últimas quatro semanas? (circule) D o Asma
D o Alerglas/rlnlte alérgica sazonal
Aplicou produtos ou spray de bronzeamento nas últimas duas
semanas?
D o Eczema
o o Doença da tlreoide
Fez bronzeamento recente na área a ser tratada?
o o Dificuldade de cicatrização
Vocé usa filtro solar (FPS de 30 ou mais) d iariamente? o o Diabete
Tem hist ória de câncer de pele ou sinais incomuns? D o Doença cardlaca

D D Hipertensão arterial
Você já t eve algum distúrbio de fotossensibilidade?
(p.ex., lúpus)
D o Marcapasso
D D Doença dos nervos ou dos
Tem história de convulsões? músculos (p.e. esderose lateral
amiotrófica, mlastenia grave,
Tem maquiagem ou tatuagens permanentes> Onde? -- - doença de lambert-Eaton ou
Voe é usou isotretínoína (Accutane) nos últimos seis meses? outras)
D D Cáncer
Você está utilizando antibióticos? Quais?
o D HIV/AIDS
Você está utilizando Vi tanoi·A ou produtos à base de ácido o D Doença autolmune (p.ex.• artrite
glicólico? (circule) reumatolde, esclerodermia)
(conrinua)
221
222 Anexos
(continuação)
Por favor, assinale todos os distúrbios
História médica
Sim Não médicos que você tem ou teve
No momento, você está sob os cuidados de algum médko? o o Hepatite
Você fuma? o o Herpes zoster
Você tem ale rgia ou hipersensibilldade à lídocaína, látex,

o o Enxaquecas
sulfas, aspirina, hidroquinona, aloés ou picadas de abelhas?
o o Outras doenças, problemas de
saúde ou distúrbios cllnicos n~o
(circule)
relacionados aqui.
Tem alergia potencialmente fatal a alguma coisa?
Tem cicatriz~ na face?
Explicação dos itens assinalados com ·sim·: Explicação dos ítens assinalados com "Sim•:
Declaro que a s informações médicas que forneci estão completas e são verdadeiras. _ __ Iniciais
Abaixo desta linha, apenas para uso interno

Formulário de Análise da Pele
Nome: ____________________________________ DN: __________________
Data do último tratamento dermatológico e tipo:------------------ - - -----

Tipo cutâneo relatado: Normal Seco Misto Oleoso Sujeito à acne Sensível Rosácea
Outro: ___
Alérgico a: Sulfa Leite Aloé Aspirina Uvas Maçãs Frutas cítricas Mariscos
Outros: ___
Reação: _________ _______ _______ __________ _______ __ _ __ ___
Esquema atual:--- - ----- - -- ----- - ------- -- - - -- -- - - -

Queixas específicas:---- - - - -- - -- --- - - ------------------------
--- - - Fototipo cutâneo de Fitzpatrick

________ Glogau
R- Rugas PP - Pápulas/pústulas C- Comedões M-Mflios

HIPER- Hiperpigmentação T- Telangiectasias ER- Eritema CT- Cica triz
HIPO - Hipopigmentação D - Descamação PL - Poros largos O - Oleosidade
Observações:------------------------------------- - ---------------
Avaliação: ---------------------------------------- - - -- - -- - ---
Plano de tratamento
Produtos tópicos: ----- --------------- ----- - ------------------------

Tratamentos no consultório: -------------- -- - - -- ----- - ----------
0 Riscos, beneficios, alternativas e complicações dos Tratamentos Dermatológicos
discutidos com o paciente e todas as perguntas respondidas
O Consentimento para Tratamento Dermatológico assinado e anexado ao prontuário
O Fotografias obtidas
Assinatura: ----------- - -- - - ------------ Data:-----------------
223
Consentimento para
Tratamentos de
Cuidado da Pele
Este formulário de consentimento fornece as informações necessárias para ajudar

os pacientes a tomar uma decisão informada quanto a fazer Tratamentos de Cui-
dados da Pele (Tratamentos Dermatológicos), que incluem, mas não se limitam,
aos seguintes: microdermoabrasão, peelings químicos e aplicação de produtos tó-
picos de cuidados da pele.
Microdermoabrasão é um método mecânico usado para remover as camadas
mais superficiais da pele por meio do uso de elementos abrasivos, inclusive uma
ponteira de diamante. Os peelings químicos removem as camadas mais superficiais
da pele por aplicação de ácidos como ácidos glicólico, láctico, salicílico ou triclo-
roacético.
Os tratamentos alternativos à microdermoabrasão e aos peelíngs químicos são
esfoliação cutânea a laser, dennoabrasão, cirurgia plástica ou nenhum tratamento.
Os riscos, os efeitos colaterais e as complicações potenciais dos Tratamentos
de Cuidados da Pele incluem, dentre outros:
• Eritema (vermelhidão) ou edema (inflamação) persistente
• Reações alérgicas
• Formação de bolhas
• Escamosidade/descamação visível
• Hiperpigmentação ou hipopigmentação
• A m icrodermoabrasão pode causar abrasão (corte superficial) ou linhas e mar-
cas temporárias
• Pode haver exacerbação da acne ou ativação de infecções virais recidivantes,
inclusive herpes simples
• Infecção ou formação de cicatrizes
Os riscos de complicações são maiores para os pacientes com fototipos cutâ-
neos mais pigmentados. Eu revelei qualquer condição ou distúrbio que possa afe-
tar esse procedimento, inclusive: gravidez, cirurgia facial recente, alergias, tendên-
cia a desenvolver úlceras de frio/bolhas de sol, ou uso de fármacos tópicos e/ou
orais usados com prescrição.
225
226 Anexos
Entendo que não é possível prever a ocorrência dos efeitos colaterais ou das
complicações citados anteriormente e os resultados não são garantidos. Li todo
este formulário de consentimento, compreendi as informações que me foram pres-
tadas quanto aos procedimentos propostos, fiz todas as perguntas e tive todas as
minhas preocupações sanadas satisfatoriamente.
Nome do paciente--- - -- - - - - -- -
Assinatura do paciente - - - - - -- -- -- - Data _ _ _ _
Testemunha - - -- - - - -- -- - -- - - Data _ __ _ __
AnexoS
Instruções para Antes

e Depois dos Tratamentos
de Cuidados da Pele
Antes do Tratamento
• Evite bronzeamento e exposição direta ao sol por duas semanas antes de cada
tratamento.
• Aplique diariamente um filtro solar com FPS de 30 ou mais, enquanto durar o
tratamento.
• Antes do tratamento, aplique os produtos tópicos conforme as instruções, de
forma a preparar a pele.
• Interrompa o uso de quaisquer produtos contendo ácidos alfa-hidroxilicos
(p.ex., ácidos glicólico e láctico) em concentrações altas e retinoides vendidos
com prescrição (p.ex., Vitanol-A e Renova) uma a duas semanas antes do trata-
mento.
• Consulte seu médico antes de iniciar o tratamento, se quaisquer lesões cutâneas
localizadas nas áreas a serem tratadas tiverem apresentado alterações, prurido
ou sangramento.
• As áreas a serem tratadas não devem ter feridas abertas, lesões ou infecções
cutâneas.
• Se fizer peelings químicos, apenas uma aplicação pode ser realizada no período
de duas semanas.
Depois do Tratamento
• As áreas tratadas podem ficar sensíveis, tensas ou secas e podem parecer rosa-
das, vermelhas e ligeiramente inflamadas por três a cinco dias.
• É raro sentir desconforto, que pode ser aliviado com um analgésico vendido sem
prescrição (p.ex., acetaminofeno) ou aplicação de compressa gelada por 15 mi-
nutos a cada hora, várias vezes por dia.
• Depois de um peeling químico, a pele pode descamar em graus variáveis (bran-
do, dificilmente perceptível ou descamação intensa e contínua), dependendo do
tratamento realizado e das condições da pele antes do procedimento. A desca-
mação pode persistir por até duas semanas.
227
228 Anexos
• Evite aquecimento exagerado, transpiração excessiva, banhos de banheira quen-

tes, sauna seca ou a vapor, ou banhos de chuveiro com água excessivamente
quente nos primeiros dias depois do tratamento, porque isso pode resultar na
formação de bolhas e aumentar o risco de complk.ações.
• Ap:.ique os produtos tópicos recomendados para depois do procedimento, con-
forme as instruções. Os produtos de cuiàados da pele rotineiros (inclusive áci-
dos alfa-hidroxilicos e retinoides) podem ser reiniciados uma a duas semanas
depois do tratamento, ou conforme as instruções do médico. O urrúdificante
pode ser aplicado duas vezes ao dia ou com mais frequência de acordo com a
necessidade para manter a hidratação e atenuar a escamosidade visíveL
• Durante o processo de cicatrização, evite arrancar crostas, esfregar, esfoliar ou
causar abrasões na pele sensível ou tratada com peeling, porque isso pode causar
irritação e aumentar o risco de alterações da pigmentação e formação de cica-
trizes.
• A maquiagem mineral pode ser aplicada depois do tratamento, se você qulser. É
prderível aplicar a maquiagem no dia segulnte ao tratamento.
• Evite exposição direta ao sol e câmara de bronzeamento por duas a quatro se-
manas depois do tratamento e use diariamente um filtro de amp:o espectro com
FPS de 30 ou mais, que contenha zinco ou titânio.
• Evite banhos quentes de banheira, mergulhos em piscina e outras atividades
aquáticas por duas semanas.
• Evite eletrólise, aplicação de cera facial ou uso de depilatórios por duas semanas
depois do tratamento.
Anexo 6
Anotações dos Procedimentos

de Cuidados da Pele
Nome=----------------------------- - DN: - - - - -- - - - - - - Fitzpatrick: -----------
Data: I Arca Trat.c~a: MDA:

Queix;u dermatológicas: Aspereza/vácuo (psi)
Sérum/infusão (ml/ min)
Observações pré- tratamento: N" de passagens
Tratam~nto: P~din~ qulmlcos: t• Peeli11g 2• Pccliug 3• Pediug
Prep. da pele: Ácido, %
N" de camadas
Tcmpo(min)
Enzima (mi n.): Notas:
Extrações: Sim/Não
Sérum de tratamento: Respost.3 3 este tratamento: O cri1cma: brando ... modt'rado - gr-l'."": Áre.ts com ....
t'filcm<1:---·O~ttquiu: _ _ . O Poncilh:ado·: ___ . OUnidri.a":- -·
Mãscara:
o rrundo· - - - · 00\l(ta; _ _
s.:rum: Pós-tratamento: o CompreS<.1 fría: O HC 1%12.5%; TAC O.S,.; o Outro:

Umidificantc/I'PS: O \'t.'j;' ~o lha de CuiJaJns Oumic:ili.m:11 da Jl~l c; O Vcjól Nulas DcS<ril~ s do JlrogA:sso·:
o to.1Mico a\'isado•
O Vçj.- l.istll de Alergia O A''"li3ç.!io das Instruções l'ós·tratamt'nlo
Assínado por:
Data: IÁrea Tntada: MDA:

Queixas dermatológicas: Aspcre:w/vácuo (psi)
Serum/infusiio (m llmin)
Observações pré-tratamento: N" de passagens
Tr.llam~nto: Ptdings qui micos: t• Pccli11g 2• Pcclí11g 3° Pecli11!1
Prcp. da pele: Ácido,%
N" de camadas:
1empo(min)
Enzima (min.): Notas:
S~rum de tratamento: Resposta a este tratamento: oul1tma: brando - modtra4Jo - sr.i\-r; Areu com •
critrm:1: - - -· O P<-ti-qui.t.'i.! - -: O Pontilhado": - - -· O Uniclfi01": - - -·
Másara:
O Prurido• - - -· O Outra: _ _
Sé rum : Pós-tratamento: o Comprcss• frh~: O HC 1%/2.S%; TAC O.S%: o O uom: - -- -- - -
Umidificantc/FPS: o Veja t=oJha de Cuidados Domi cll i;m~s d-' PC'Ic-: o Veja Notas D.:scrit:ls do ])rugresso·;
O Al éJko :wi,.:t.do•
O Veja Lilt.J de Alcrg..a O A,·.ali;açlo da.s Jn.struçõcs PM·tr313mmlo

Assinado por:
229
230 Anexos
Data: TÁrea Tratada: MOA:

Queixas dcrmatol<lgicas: Aspcrcõ\Mv:ícuo (psi)
Sérum/infusão {mL!min)
O bservações pré-tratamento: N• de passagens
Tratamento: Ptell11gs quimicos: 1• Pccli11g 2• Peclí11g 3• Pceli11g
Prep. da pele: ,\cido,%
N' de camad as
Tcmpo(min)
Enzi ma (min.): Notas:
Sérum de tratamento: Resposta a este tratamento: o critcm:a: brando- moJcl';ldo ... S";av~: ;\r.:.l.s com+
Ol,ontllh~do·: _ _. DUrtidr-ia· : _ _.
crih:ma: _ _. OP~téqu i .u: _ _.
M:iscara:
OPrundo• · OOurn;
Sé rum: Pós-tratamen to: o Con>p«<~ fria: o ttC 1..,2.SS; TAC 0,5!0: o OuiiO'
Umidificante/FPS: C Veja Folha dt Cui<bdos Domidliucs da I~Jt~ o \'c--j;~ Nous Dcscri11s do Vrog.r<Sw ":
o Médico a'•b:ado·
O VeJa LlStl de Alergia O A\'aliJçiio 1.bt: l mwuçúc~ P~s·t r>ltamc nt o
Assinado por:
Anexo ,- - ·~
para Microdermoabrasão
Altair Instruments Dynatronics

Phone: 1-866-325-8247 Phone: 1-800-874-6251
W\VVv.diamondtome.com W\VW.dynatronics.com
Aesthetic Technologies Edge Systems

Phone: 1-408-464-8893 Phone: 1-800-603-4996
W\"1\v.mmizone.com W\vw.edgesystem.net
Bella Products Envy Medicai

Phone: 1-877-550-5655 Phone: 1-888-848-3633
W\VW.bellaproducts.com W\VW.silkpeel.com
Bio-Therapeutic ExcellaDerm
Phone: 1-800-976-2544 Phone: 1-877-969-7546
W\Vw.bio-therapeutic.com WW\v.excelladerm.com
DermaSweep Lumenis
Phone: 1-916-632-9134 Phone: 1-408-764-3000
www.dermasweep.com W\V\'I.lumenis.com
DermaMed International Marketech International (Dermagrain)

Phone: 1-888-789-6342 Phone: 1-877-452-491 O
W\VW.megapeel.com www.dermagrain.com
DermaTone USA Matt ioli Engineering (Uitrapeel)

Phone: l -800-289-1574 Phone: 1-703-312-6000
WW\'I.dermatoneusa.com www.mattioliengineering.com
DermaVista Med -Aesthetic Solutions

Phone: 1-800-333-5773 Phone: 1-877-733-7627
\"1\VW.dermavista.com W\VW.medaestheticsolutions.com
231
232 Anexos
RAJA Medicai Sybaritic

Phone: l -877-880-4184 Phone: l-800-445-8418
www.rajamedicalcom w·w•v.sybaritic.com
Silhouet-Tone USA Syneron

Phone: 1-800-463-2710 Phone: 1-866-259-6661
\\1\'l\v.sühouet-tone.com W>\1\v.syneron.com
AnexoS ~
para Peeling Químico
e Produtos Tópicos
TABELA 1 .,
Peelings Químicos
Solução Soluções
Nome da Empresa AHA BAH TCA deJessner compostas Retino ide
Allergan X
California Skincare Supply X X X X X
(D)
Circadia X X X X X
DermaQuest X X X X X X
Global Skin Solutions X X X X
GlyMed Plus X X X X X X
Glytone X X X
Jan Marini X
Medicalia X X
Mesoestetic USA X X X
Neostrata Company X
Obagi X X
PCASKIN X X X X X X
Rhonda Alllson X X (X) X X X
SkinCeuticals X X X X X
SkinMedica X
Topix Pharmaceuticals (D) X X
University Specialty X
Pharmacy
AHA, ácido alfa-hidroxílico; BAH, ácido beta-hidroxílico; TCA, ácido tricloroacético; D. distribuidor;
(X) indisponfvel na ocasião.
233
234 Anexos
TABELA 2 - !.
Produtos Tópicos
Indicações
Nome da Filtro Fotoenvelhe- Hiper- Hipo-
Empresa solar• cimento Eritemab Acne pigmentação pigmentação
Allergan X X X X
Cellex-C X X X X X
Circadia X X X X X X
CosmMedix X X X X X X
DermaQuest X X X X X X
EltaMD X
Skincare
Faliene X
Galderma X X X X
Galderma X X
Labs.
Global Skin X X X X X
Soln.
GlyM ed Plus X X X X X X
Glytone X X
iS CLINCIAL X X X X X
Jan Marini X X X X
Kinerase X X X
Med icalia X X X X X
Neostrata X X X X
Neutrogena X X X X X
NIA24 X X X X X X
Obagi X X X X X
PCA SKIN X X X X X X
ResultsRx X X X X X X
Rhonda Alli son X X X X X X
SkinCeuticals X X X X X X
SkinMedica X X X X X
Valeant Pharm. X X
•o termo filtro solar refere-se aos p rodutos bloqueadores de amplo espec tro com FPS de 30 ou mais.
•o termo eritema refere-se ao eritema facial associado à rosácea e à pele senslvel.
Anexo e
Allergan iS CLINICAL
Phone: l-800-433-8871 Phone: 888-807-1447
'vw\v.aliergan.com •vww·.isclinical.com
BiopeiJe Jan Marini Sk.in

Phor.e: 1-866-424-6735 Phone: 1-800-347-2223
>vww.biopelle.com \VV\'Iv.janmarini.com
California Skincare Supply, Inc. Kinerase

Phone: l -800-500-18.8 6 Phone: l-800-321-4576
w\o.rw.californiaskincaresupply.com www.kinerase.co1n
Cellex-C Merz Pharmaceuticals

Phone: 1-888-409-9979 Phone: 1-877-MERZUSA
;vww.cellex-c.com \\'IVVv.merzusa.com
Circadia Mesoestetic USA

Phone: 1-800-630-4710 Phone: 818-783 -6881
vrlvw.circadia.com www.mesoesteticusa.com
DermaQuest ~eostrata Company

Phone: l-800-213-8100 Phone: 1-800-225-9411
1vww:dermaquestinc.com www.neostrata.com
Elta:t·d D Skincare NIA24

Phone: 1-800-633-8872 Phone: l -866-NIADYNE
www.eltamd.coro www.nia24.com
Faliene Obagi
Phone: l -800-332-5536 Phone:562-628-1007
'"'v.rw.fallene.com ww·w.obagi.com
Galderma Laboratories PCASKIN

Phone: l -866-735-4137 Phone:877-722-7546
www.galderma.com '"'vw.pcaskin.com
Global Skin Solutions Rhonda Allison

Phone: 1-623-486-1234 Phone: 866-313-7546
www.pamelaspringer.com """""'. rhondaallison.com
GlyMed Plus Sederma

1-801-798-0390 ""'rw.sederma.fr
\VV.r\v.glymedplus.com
SkinCeuticals
Glytone Phone: l-800-811-1660
Phone: 1-800-459-8663 \·V\"''.'.skinceuticals.com
www.glytone-usa.com
236 Anexos
SkinMedica University Specialty Phannacy

Phone: l -866-867-0 ll O Phone: 323-2024488
V'.'Ww.skinmedica.com ""'"""'·universitysp.com
Topix: Pharmaceuticals Vaieant Pharmaceuticals
Phone: 1-800-445-2595 Phone: l-800-548-5100
W"\V\V'.topL"<pharm.com Wívvr.valeant.com
--
Considerações Gerais e Estatísticas dos Procedimentos Estéticos
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Nota: os números das páginas seguidos de f e t indicam figura e tabela, respectivamente.
A etapas do, 95
peeling progressivo, 101-102
Abrasões, com MDA, 156
procedimento para utilização, 97-100
Acetil-hexapeptídio-8, 169
aplicação do peeling químico, 98-99
Ácido azeláíco, 188 aplicação dos produtos tópicos, I00
no tratamento da acne, 195 finalização, 99-100
Ácido gamalinoleico (AGL), 187 preparação, 97
Acido glicólico (AG), 46-47, 87, 168 reforço, I 00
fatores que acentuam a profundidade do teste de placa, 96
pccli11g com AG, 88 toxicidade, 96
pecli11g químico com, 87 (Veja também Ácido tridoroacético (TCA), 45-46, 48-5 I, 49f,
Peeli11gs químicos) 103-110
aspectos econômicos e códigos, 94 com ácido láctico, 121 (Veja também
cuidados depois do procedimento, 92 Peelings compostos autoneutralizantes)
etapas do, 87 escolha do, 103-104
peeli11g progressivo, 93-94 fatores que aumentam a profundidade do
potências dos produtos, 88 peeling de TCA, 104
procedimento para utilização de, 88-92 formulações, I 04
aplicação do pccli11g químico, 89-91 peeling químico com, 103 (Veja também
aplicação dos produtos tópicos, 92 Peeli11gs químicos)
finalização, 9 1 aspectos econômicos e códigos, 109
preparação, 89 cuidados depois do procedimento,
reforço, 92 108-109
teste de placa, 88 etapas do, 103
Ácido kójico, no tratamento da acne, 195 pceling progressivo, 109
Ácido láctico, 47 procedimento para utilização de, I 05- 108
Ácido L-ascórbico, 172 aplicação do pecling químico, 105- 107
Ácido salicilico (AS), 47,95-102, 168 aplicação dos produtos tópicos, 108
contraindicaçõcs ao uso de, 96 finalização, 107-108
fatores que aumentam a profundidade do preparação, 105
peeli11g de AS, 96 reforço, 108
formulações, 96 testes de placa, I 04
peeli11g químico com, 95 (Veja também Ácidos alfa-hidroxílicos (AHAs), 46-47, 50,
Peelings químicos) 68t, 87, 168, 193, 203. Veja também Ácido
aspectos econômicos e códigos, 102 glicólico (AG)
cuidados depois do procedimento, 101 Ácidos beta-hidroxílicos (BHAs), 168
247
248 fndice Remiss ivo
Ácidos de autoneutralização, 45-46 c

Acne, 30 Catrix J O(Lescarden), 212t
classificação, 33 Ceratose actlnica (CA), 157
acne simples, 33
Ceratose seborreica (CS), t:ratamcnlo com
acne vulgar, 33
MDA para, 157
com variaçõ es étnicas da pele, 34
Chá verde, 187
esquema de tratamento com produtos
Cicatrizes, com peelings superficiais, 82
tópicos para, 191-200, 194t
limpeza, 193 Civatte, poiquilodermia de, I I f, 35
potencial..lzação dos resultados com, 200 Consulta es tética, 23-25
proteção, 195 análise da pele, 23
reavaliações e condutas habituais, 196 classificação de Glogau para
resultados, 196, 197t- 199t :otoenvelhecúnento, 24, 25f
tratamento, 193-195 fototipo cutâneo de Fitzpat:ick, 23, 24f
fatores que contribuem para o graus de hidratação da peie, 25
d esenvolvimento da, 33 Corneócitos, 2f, 13
tipos de lesõ es da, Cromóforos, 37-38
comedões abertos, 30, 3lf
comedões fechados, 30, 3lf o
nódulos e cistos, 30, 32f Dermalinfusion, 140
pápulas, 30, 32f D ermatite de contato, depois da JviDA, 156
pústulas, 30, 32f Derme, lf, 15 (Veja também Pele)
tratamento da, 34
Dermoplanificação, 141
com }viDA, 157
Dietanolamina (DEA), 185
com peeling q uímico, 85t
Adstringentes, 195 E
Agentes antibacterianos, para tratamento da
Elastose solar, 7f, 17
acne,l94
Emollente, 165
Agentes clareadores, 203
Envelhecimento cutâneo {Veja também
Agentes de limpeza, 20, 160-162
Foto envelhecimento)
de base cremosa, 160
fatores que causam, 5
espuman tes, 160
lústolog:ia do, 16, l7f
Ala.ntoú1a, 187
sinais de, 5
Aliàtocoferol, 172
Epidermal Repaír (SkinCeuticals), 2llt
Amlnoaçúcar, 170
Epiderme, 2f, l2-15 (\'eja também Pele)
Anotações dos procedünentos de cu:dados estrato córneo, 12
da pele, 229
Eritema facial, 27, 2Sf
Antioxidantes, 21,l70-l72,171t p rodutos cosmec.:uticos para, l87t
no tratamento da acne, 196 produtos rópicos para, esquema de, 186-
Aquaphor, 156, 212t 188, 187t
Ascorbilpalmitato, 184 agente de limpeza, 185
Autoneutralização, ácidos d e, 45-46 potencíalização dos resultados com, 191
Autoneutnilizantes, peelíngs compostos, proteção, 188
121-130 (Veja também Peelings compostos reavaliações e condutas habituais, 191
autoneutralizanres) resultados, 188, 189f, l90f
tratamento,186-1S8
tratamentos para, 30
B com pceling químico, 85t
Biafine (OrthoNeutrogena), 21lt Eritema, depo is da MDA, ISS
Bisa.bolol, 187 Esfoliação, procedimentos de, 5, 17-19
Barragem, óleo de se:nen tes de, 187 mkrodermoabrasão, :9
fndice Remissivo 249
peeling químico, 18-19, 41 G

seleção de pacientes, 22-23 Glicerina, 165
Esfoliantes, 167-169 Glogau, classificação de, para
de ácidos das frutas, 188 fotoenvelhecimento, 24, 2Sf
no tratamento da acne, 193
Estresse e desenvolvimento da acne, 33 H
Eumclanina, 14 Hialuronato de sódio, 182
Hidratação da pele, 25
F Hidroquinona, 203
Fator de proteção solar (FPS), 174 Hiperpigmentação, 34-36, 35f, 200, 20lf
Fator unúdificante natural (FUN), 13 depois da MDA, 155
Fatores de crescimento, 20, 162 melal'.ina, produção excessiva de, na, 34
no eritema facial, 188 melasma, 35, 36f
no tratamento da hiperpigmentação, pós-inflamatória (HPI), 34, 35f, 48, 80, 137,
205-206 195,200,206,207f
Feomelanina, 14 produtos tópicos de cuidados da pé'J e
Fibroblastos, 15 para, 202
fator de crescimento dos, 162 agentes de limpeza, 202
Filtros solares, 21-22, 172-174 potencialização dos resultados com, 210
aplicação, 174 proteção, 206
de amplo espectro, 174 reavaliações e condutas habituais, 202
físicos, 22, 173 resultados, 206, 207f-209f
no tratamento ca acne, 192 tratar:1ento, 203-206, 204t
químicos, 21-22,173 tratamento da, 36
Fitzpatrick, fototipo cutâneo de, 23, 2'1f com peeling químico, 86t
Hipopigmentação causada pela MDA, 157
Formulário de
análise da pele, 223 Hormônios, variações dos, e desenvolvimento
consentimento informado para tratamentos de acne, 33
de cuidados da pele, 181
1/J
Fotocnvelhecimento, 5, 6f (Veja também
Infecções, com MDA, 156
Produtos tópicos, esquema de, para a pele
Jessner, peeling de. Veja Peeling de Jessner
fotoenvelhedd.a)
alterações histológicas da pele, 16-17, 17f L
classificação de Glogau para, 24, 25f
Lemigo, 6f-8f, !Of, 35, 35f
manifestações clínicas, 5, 8, 12
afundamento e frouxidão, 8f Luz, tratamentos à base de, 200
angioma cereja, 14f
M
ceratose seborreica, 13f
elastose solar, 7f MDA. Veja Microdermoabrasão (MDA)
hiperplasia sebácea, 13f Melanina, 14,30 (Veja também
hipopigmentação, 11f Hiperpigmentação)
lentigo, 7f-Sf, !Of M elanogênese, 14, lSf
pigmentação mosqueada da fuce, 9f Me!asma, 35, 36f, 209f
pigmentação mosqueada do tóra.x, lOf M equinol, 205
poiquilodermia de Civattc, llf Metalop~oteinases matriciais (Mi\1Ps),
poros dilatados, 7f i.nibidores de, 169-170
rugas, 6f Microàermoabrasão (MDA), 19, 137-158, 139f
sardas escurecidas, 9f antes da aplicação de um peeling composto,
telangiectasias, l 2f 129
Fotorrejuvenescimento, 37-38 antes das aplicações do peeling de AS, 102
Ftalalos, 184 antes ào peeling d e Jessner, 118
250 Índice Remissivo
Microdermoab:asão (MDA) (co11tinuaçiio) o

aprendizagem da técnica da, 154 Obagí Blue Peel, 48
avançada, 154-155
Obagi Nu-Derm, 163
combinação com tratamentos estéticos,
157-158 p
complicações e tratamento, 155· 157
Paciente
abrasões superficiais, 156
cicatrizes, 157 formuiário de admissão do, 221
de1matite de contato, 156 seleção do, 22-23
erirema pós-procedimento, 155 Palmitoiloligopcptideo. 169
erirema, ISS Palnútoilpentapcptídeo-4, 169
hiperpigmentação, 155 Parabenos, 18
hipopigmentação, 157 Peeling de Jessner, 50-51, 51 f, 111- 119
infecções, 156 contraindicações ao, 112
petéquias, 157 fatores que aumentam a profundidade do
púrpura, 157 peeling, 112
ressecamento e prurido, 156 formulações, 112
w'ticária, 156 peeling químico com solução de, 111-112
contraindicações da, 142 (Veja também Peelings químicos)
cuidados depois do procedimento, 149 aspectos econômicos e códigos, 119
desvantagens,l41 cuidados depois do procedimento, 117
e tratamentos alternativos, 141 peeling progressivo. 118
equipamentos para, l39-140, 140f
procedimento para utilização de, 113·117
partículas de cristal em aerossol, 139
aplicação do peelingquímico, 114-116
sem partículas, 140
aplicação dos produtos tópicos, 117
uso médico, 141
finalização, 116
fornecedores de suprimentos, 231-232
preparação, 113-114
indicações, 138
reforço, 116-117
intervalos dos tratamentos, ISO
seleção do, lll-112
lista de \'erificação antes do procedimento,
143 teste de placa, I 13
mecanismo de ação, 138, 138f tox:icidade e reações adversas, 113
procedimento, Peelings compostos, 50-51, 121
etapas da realização do, 144-149, autoneutralização dos, 121-130
147f- l49f r:eutralização dos, 1·23
visão geral. 143-144, 145f parâmetros clínicos com o uso de, 123
profundidade de penetração, 138-139 Peelings compostos autoneutralizar1tes, 121- 130
reembolso e aspectos econômicos, 158 cuidados depois do procedimento, 128
resultados, 150 aspectos econômicos e códigos, 130
na acne vulgar, 150, 152f etapas do, 121
na h.iperpigmentação pós-inflamatória e peeling progressivo, 128-130
na acne, 150, 153f fatores que aumentam a profundidade do,
na pele fotoenvelhecid<t, J 50, lSlf 122
seleção dos pacientes, 137-138 formulações, 122
terapia fotodinâmica e, 154 parâmetros clín.icos com, 123
tratamento de áreas não fuciais, 154 procedimentos para utilização do, 123-124
vantagens da, 141 aplicação do peeüng químico, 124-126
zona de segurança da, 143, 145f aplicação dos produtos tópicos, 128
finalização, 126- 127
N preparação, 124
N-acetilglicosamina, 170 reforço, 127-128
Niacinamida (vitamina B3), 168 tt'.Ste de placa, 123
NouríCei-MD, 161, 2llt toxicidade e reações adversas, 123
rndice Remiss ivo 251
Peelings de retinoides, 51-52, 53f, 131-136 (Veja para eritema facial, 85t
também Peelings químicos) para hiperpigmentação, 86t
aspectos econômicos e códigos, I 36 pee/ingprogressivo, 76-77, 78t
cuidados depois do procedimento, 135 procedimento,
falares que aumentam a profundidade do anestesia, 59
peeling, 132. aplicação da solução, 59, 60f, 6If
formulações, 132 aplicação de produtos corretivos
parâmetros clínicos com, 133-134 depois, 69
peeling progressivo, 135-136 áreas de acwnulaçã.o e, 62
procedimento para utilização dos, 132-135 cuidados depois do peeling, 68·69
aplicação de produtos tópicos, 134-135 descamação depois de, 59, 70f, 71f
finalização, 134 descrição geral. 62-68
preparação,l32- 133 efeitos clínicos finais desejáveis, 67
reforço, 133-134 efeitos clinicas finais indesejáveis, 67
teste de placa, 132 equipamento para, 56-57, 57[
Peelings químicos, 18,41-86 etapas dos, 59, 60f, 6If
ap licadores, 65 finalização dos, 68·69
aprendizagem da técnica de, 75 lista de verificação antes do
áreas de tnttamento não fuciais, 67, 68t procedimento, 57-58
avançados, 46 métodos de preparação da pele, 62
báslcos,16 neutralização, 45
classificação, 42-43, 44f produtos de cuidados da pele aplicados
com ácido glicólico, 87-94. Veja também antes dos, 58-59
Ácido glicólico (AG) quadrantes da face e, 62, 64!; 65
complicações e tratamento, 78-84 reavaliações e condutas habituais, 69-70
cicatrizes, 82 saturação do aplicador de gaze, 65
dor, 79 teste de placa, 59
eritema, 79 zona de segurança do peeling químico,
esfoliação mais profunda que se 62,63f
pretendia, 82, 83f produtos, 46-52 (Veja t'ambém produto
hiperpigmentação, SO, Slf específico)
hipopigrnentação, 80 ácido tridoroacético, 48-49, 49f
infecções, 80 ácidos alfa-hidroxilicos, 46
mílios, 82 ácidos beta-hidroxilicos, 47, 48f
reações alérgicas, 82 peelingde Jessner, 50-51, Slf
toxicidace sistêmica, 84 peeli11gs composlos, 50
contraindicações dos, 55-56 produtos enzimáticos, 52
e microdermoabrasão, 54-55 retinoides, 51· 52, 53f
e procedimentos de esfoliação ree.mbolso e aspectos econômicos, 84
agressiva, 55 resultados, 70
futores que afetam a profundidade de fotoenvelhecimento, inclusive frouxidão
penetração àos, 43 e rugas finas, 71 , 73f
finalização da atividade por hiperpigmentação induzida pela
neutralização, 66 radiação UV, 71, 72f
formulações, 52-53, 54f pele fotoe.nvelbecida com rugas e poros
fornecedores de produ:os, 233 dilatados, 74, 74f
incllcaçóes para, 42 seleção. 54
intervalos entre os tratamentos, 77-78 dos pacientes, 4:
manuseio e armazenamento, 55 superficiais, 18, 41
mecanismo de ação, 43, 45 desvantagens dos, 55
neutralização dos, 6lf vantagens dos, 55
para acne, 85t tipos de, 18-19
252 lndice Remissivo
Pele (Veja também Tratamentos de cuidados Produtos tópicos comedogênicos e

da pele) desenvolvimento de acne, 33-34
anatomia da, 1:, 12-15, 216-219 Produtos tópicos para cuidados da pele, 20-
derme, 1f, 15 22, 159 (Wja também Produtos tópicos,
epiderme, lf, 2f, 12-15 esquema de, para a peíe foto envelhecida)
tecido subcutâ.•eo, 15 aplicados antes e depois do procedimento,
anotações dos procedimentos de cuidados 210-213
da,229 complicações e trala.rnento, 191-193
clara e escura, caracterlsticas da, l4, 15f,l7 acne, 183
estrato córneo, 1f, 2f, 12-13 dermatite de contato, 183-184
formulário de análise da, 223
dermatoses, exacerbação d as, 184
função,215
milios, 183
hidratação da pele, 25
reações alérgicas, 184
oleosa,25
fornecedores, 234-236
profundidades de esfoliação da, 3f
ingredientes que devem ser evitados ou
seca, 25
utilizados com cuidado, 184-185
Peptideos, 169
para acne, 183
carreadores, 139
para eritema facial, 184
neurotransmissores moduladorcs, 169
para hiperpigmentaç.ão, 200-206
sinalizadores, 169
potencialização dos resultados dos, 182
Peróxido de benzoila (BPO), no tratamento da
prazo de validade, 185
acne, 195
reavaliações e condutas habituais, 175, 182
Petéquias, 157
tratamento da pele fotoenvelhecida com,
Poiquilodermia de Civatte, 11f, 35 159-185
Preenchedores dérmicos, tratamento com, 38
Propionibacterium acnes (P. acnes), 33, 191,
Primacy (SkinCeuticals), 212t 195,200
Prímula, óleo de, 187
Protectivc Rccovery Balrn, 212t
Produtos cosmecêuticos, 159, 184, 203 Puralube (Nycomed), 212t
Produtos cosméticos vendidos sem prescrição, Púrpura, 157
19, 159
Produtos de uso profissional (back bar
products). 19 R
Produtos tópicos, esquema de, para a pele Radiação
fotoenvelhedda, 20, 159 ultraYioletaA (UVA), 173
agentes de limpeza facial, 20, 160 ultravioleta B (UVB), 172
antioxidantes, 21, 170-172, 171t Reações alérgicas aos peelings químicos, 82
escolha dos, 20 ReBalance (PCA SKIN), 211 t
etapas de utilização dos, 159
Resorcinol, 112
limpeza, 160- 162
Ressecamen to
proteção, 170-175
tratamento, 162-167 depois da !viDA, 156
fato res de crescimento, 20, 162 excessivo da pele e desenvolvimento de
filtros solares, 21-22, 172-175 acne, 34
recomendações para o uso de, 161 Retinaideido, 164
resultados do, l 75, 176f-181f Retinoides, 20-21, 163, 163f, 194 (lfeja também
hiperpigmentação induzida pela Peelings de retinoides)
radiação UV, 178f- l79f cosmecêuticos, 164-165
rugas e frouxidão, 177f dermatite causada por, 163
rugas, 176f, 180f eritema facial e, 184
sardas escurecidas e opacificação, 181 f no tratamento da acne, 196
retinoides, 20-21, 163-165 no tratamento da lúperpigmentação, 210
umiditicantes, 19, 165-167, I66t prescrição de, 164
fndice Remissivo
Retino!. 164 histologia do envelhecimento cutâneo e,

acetato de, 164 16, 17f
pa!mitato de, 164 indicações para, 26
propionato de, 164 instruções for:~ecidas antes e depois dos,
Rosácea, 27,185, 186, 190f( Veja também 227
Eritem.a facial) procedimentos esfoliativos, 17-19
subtipos, 27, 2Sf microdcrmoabrasão, 19
l. 27, 29f. 189( peelirtgs químicos, 18-19
n. 27. 29f procedimentos estéticos combínados, 37-38
IIJ,28 produtos tópicos para o cuidado da pele,
rv; 28 19-20
seleção dos pacientes, 22-23
s Tratamentos de esfoliação cutânea superficial.
Sabão,l60 Veja Esfoliação, procedimentos de
Salicilatos, toxicidade dos, 96, 113, 123 Tretinoú1a (Vitanol-A), 5 1, 164
SilkPeel MDA, 139, 140, 144, 147, 147f, 150, ':'rietanolamina (TLA), 185
152[, 153f Tri-Luma, 203
Surfactantes, 160
u
T
Umidificadores, 21, 165-167, 166t
TCA. Veja Ácido tricloroacético (TCA) aplicação, 167
TNS Ceramide, 2llt formulações, 166
Tonificantes, 160 ingredientes dos, 165-166, 166t
Toxina botulinica, tratamento com, 37 Umidlficantes suaves, 186
Tratamento fotodinámico (TFD), 154, 200 Ureia, 169
Tratamentos ã base àe luz, 200 Urticária, 156
Tratamentos de cuidados da pele, 5
acne e, 30-34 (Veja também Acne) v
anatomia da pele e, lf, 12-15, 16f
Vaselina, 165
consentimento infom1ado, 26
Vesiculação (epidermólise), 82
consulta estética, 23
cuidados depois do procedimento, 26-27 Vigna aconitifolia, extrato de sementes de, 169
documentação fotográfica, 25 Vitamina C, 172
envelhecimento cutâneo e, 5, 6f- l4f Vitamina E, 172
eritema facial e, 27, 27f (Veja também
Rosácea) z
formulário de consentimento para, 225 Zona de segurança da rnicrodermoabrasão,
hiperpigmentação e, 34-35, 35f, 36f 143. l45f

Peelings Quimicos Dermoabrasão Rebecca Small

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Rebecca Small • Dalano Hoang • Jennifer Under

Rebecca Small O~lono tto>ng Rebecca Small • Dolono Hoang

Jennifer linder, MO, FAAO

Rua Dr. Satarnini, 55 - Tijuca

Tradução: Supervisão ela Trad11çiW:

Copyríght C 2013 by LJPPJNCOTT WlLLIAMS & 'W1LKINS, a WOLTERS KLUW'J:lR business

Editoração Eletrõnica: CLR Balieiro

víduos gerados na éltima explosão demográfica depois da li Guerra Mt:ndial (baby

• Guia prático para: procedimentos com toxina botulínica

John L. Pfenninger, MD, FAAFP

podem ser tratadas, de forma a ajudar os médicos a realizar os procedimentos

Tenho profunda gratidão e respeito p elo Dr. Dalano H oang,

Seção 4: Microdermoabrasão 137

Todos os videoc/ipes dos procedimentos podem ser encontrados no website do livro.

Glândula e dueto écrinos

FIGURA 7 Anatomia da pele.

FIGURA 3 Estrato córneo.

FIGURA 2 Rugas. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)

FIGURA 3 Poros dilatados. (Cortesia da PCA SKIN.}

FIGURA 4 Elas tose solar, lentigos e coloração amarelada. (Cortesia

• Flacidez e frouxidão (Fig. 5)

1 Flacidez e frouxidão. (Cortesia da Ora. Rebecca

FIGURA 6 Lentigos. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)

FIGURA 7 Sardas escurecidas. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)

IGURA 8 Pigmentação mosqueada da face. (Cortesia da Ora.

/GUTlA t Pigment ação mosqueada do tórax. (Cortesia da Ora.

GUR,. Lentigos, ceratoses seborreicas e adelgaçamento da

11 Poiquilodermia de Civatte. (Cortesia da Ora.

FIGURA 12 Hipopigmentação. (Cortesia da Ora. Jennifer linder.)

FIGURA 13 Telangiectasias. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)

FIGURA 14 Ceratose seborreica. (Cortesia da Ora. Rebecca Small.)

FIGURA 15 Hiperplasia sebácea. (Cortesia da Ora. Jennifer Linder.)

FIGURA 16 Angioma cereja ou nevus rubi. (Cortesia da Ora. Rebecca

entre si por corneodesmossomas. Uma camada dupla lipídica circunda os corneó-

LuzUV :-...__ Me lanó cito

Pele escura Pele clara

Melanossomas grandes Melanossomas pequenos

FIGURA Jtl Características das peles clara e escura.

Histologia do Envelhecimento Cutâneo

Redução das Redução das

FIGURA 19 Pele jovem {A) e pele fotoenvelhecida {B).

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normal da pele porque reduzem a coesão entre os corneócitos e facilitam a

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melhoras expressivas. Estabelecer expectativas realistas e conversar sobre os re-

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Corda pele Reação ao sol

11 Branca Geralmente queima

111 Branca ou cor-de-oliva Algumas vezes queima

IV Castanha Raramente queima

VI Negra Nunca queima

IRA 2Cl Fototipos cutâneos de Fitzpatrick. (Cortesia da PCA SKIN.)

Clas ~ifira<:ão do Fotoenvelhecimento de Glogau

Tipo I Tipo 11 Tipo 111 Tipo IV