PLANO DE

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PLANO DE TRATAMENTO | I-THREAD PLANO DE TRATAMENTO | e.p.t.q.

Regiões Modelo do fio ( ) S100L ( ) S300L ( ) S500L

Liso Parafuso Espiculado

Frontal Região Volume Profundidade
Quant.: Lote: Valid.:
Tratada injetado da injeção
Liso Parafuso Espiculado
Temporal
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Glabela
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Periorbital
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Pálpebra inferior
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Malar/Zigomática
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Nariz
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Sulco Nasolabial
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Jowl
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Submento DATA DE APLICAÇÃO DATA DE VALIDADE N° DO LOTE
Quant.: Lote: Valid.:

Liso Parafuso Espiculado

Pescoço
Quant.: Lote: Valid.:
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA O TRATAMENTO COM FIOS DE POLIDIOXANONA (PDO)

De forma irretratável e irrevogável declaro expressamente ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do produto, bem como atesto
que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente explicados:

1) O uso e indicação dos Fios de PDO foram explicados e tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas por mim colocadas e estas foram
respondidas satisfatoriamente.
2) Eu estou ciente de que os resultados clínicos podem variar dependendo de fatores individuais, incluindo histórico médico, comprometimento do
paciente com as instruções do pré e pós-procedimento e resposta individual ao tratamento.
3) Fui especificamente informado(a) do seguinte: outros tipos de reação não são frequentes e que raramente alguns pacientes tratados poderão
experimentar reações localizadas de natureza de hipersensibilidade. Entre elas, ferida, infecção, hematoma, reação alérgica, dor, vermelhidão, eritema e
edema.
4) Eu confirmo que fui informado(a) detalhadamente da natureza e propósito do procedimento, resultados esperados e possíveis complicações.
Entendo que nenhuma garantia é atribuída para o resultado obtido.
5) Os preços foram devidamente explicados e entendo que tenho que realizar os pagamentos para todas as sessões do tratamento.
6) Eu entendo que é minha responsabilidade pessoal informar quaisquer mudanças em meu histórico de saúde durante o tratamento com os Fios
de PDO.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PARA O TRATAMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO PARA PREENCHIMENTO DÉRMICO
De forma irretratável e irrevogável declaro expressamente ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do produto, bem como atesto
que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente explicados:

1) Fui claramente informado(a) sobre o uso e indicação do preenchedor de ácido hialurônico e tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas
por mim colocadas e estas foram respondidas satisfatoriamente.
2) Entendi que o produto será aplicado via pequenas injeções diretamente na região a ser tratada.
3) Entendi que a duração dos resultados clínicos é variável, dependendo do metabolismo e dos hábitos de cada paciente, das áreas tratadas, e das
características do produto, apresentando duração média de 6 a 12 meses.
4) Fui especificamente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito dessa aplicação:
reações adversas possíveis logo após a aplicação incluem sensação de incômodo, peso, inchaço, hematoma (manchas roxas) e vermelhidão no local,
em geral transitórios e reversíveis. Pequenos hematomas podem aparecer e desaparecer em uma semana. Complicações como infecção são incomuns;
complicações não imediatas e raras são: formação de granulomas (pequenos nódulos nos locais de injeção), reações alérgicas nos locais de injeção e,
muito raramente, necrose do tecido (decomposição dos tecidos) e complicações oculares.
5) Os preços foram devidamente explicados e entendo que tenho que realizar os pagamentos para todas as sessões do tratamento.
6) Eu entendo que é minha responsabilidade pessoal informar quaisquer mudanças em meu histórico de saúde durante o tratamento com ácido
hialurônico para preenchimento dérmico.

Declaro não ter ocultado nenhuma informação de que tenha conhecimento a respeito de minha situação de saúde, uso de medicações, hábitos de
vida, vícios, alergias, cirurgias anteriores e resultados de exames.
Eu certifico que tive a oportunidade de fazer todas as perguntas e que todas foram respondidas, sentindo-me plenamente satisfeito com as respostas,
e que eu li e compreendi todo o conteúdo deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Autorizo a publicação, exibição ou uso das imagens da minha pessoa somente com finalidade científica e em ambiente adequado, de forma a
colaborar com a difusão de conhecimento profissional, sem a possibilidade de revelação de identidade de nome.
Por fim, autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado
o anonimato.
Li e entendi totalmente este termo de consentimento e autorizo a realização do procedimento proposto.

SOLICITO CONSTAR DESTE DOCUMENTO QUE:

Em virtude do anterior, e de conhecer amplamente a capacidade do profissional de saúde com quem me trato, em pleno uso de minhas faculdades
e sem pressão de nenhuma índole, outorgo meu consentimento para me submeter ao procedimento e a partir deste momento libero o(a) profissional de
saúde de qualquer responsabilidade que possa ocorrer durante o procedimento aqui detalhado, por qualquer causa, não me reservando o direito a ação
legal de nenhuma natureza contra ele(a) ou a empresa fabricante do produto.

Nome do paciente/responsável (se o paciente for menor): Assinatura do paciente/responsável (se o paciente for menor):

, de de

(Cidade e data)
 (11) 93214-8448 (11) 4551-3513

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Abril de 2021. Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde. Proibida reprodução.