Código Revisão

BEN-FOR- 001-
FORMULÁRIO 059 15
Classificação da
Informação Página
FORMULÁRIO DE ADESÃO PLANO DE SAÚDE ADMSSÃO Setorial Vide Rodapé

Nome: Bruno Prates Tavares

Esse formulário com suas regras/condições, se aplica a colaboradores das empresas TIVIT, One Cloud e Privally.
Inclusão - Dados titular

(X) Opto por Inclusão.

() Não opto por inclusão - Estou ciente que se desejar realizar a minha inclusão após 30 dias da minha admissão, essa será com as carências previstas
pela ANS.
Inclusão - Dados dependentes

Dependentes elegíveis: Somente cônjuges e/ou companheiro com união estável e filhos seguindo as regras descritas na ANS, atenção sobre as manutenções do
plano no final do formulário.

() Opto por inclusão de dependentes.

(X) Não opto por dependentes.

Estou ciente que se desejar realizar a minha inclusão após 30 dias da minha admissão, essa será com as carências previstas pela ANS.

Dependentes Plano de Saúde- Preencher em letra de forma

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Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/01, Art. 10º, §2.
 Nome completo
Data Nasc
C.P.F

Parentesco Cônjuge/companheiro () Filho(a) ()

Nome da mãe do dependente - dados solicitados pelo plano

Nome completo
Data Nasc
C.P.F

Parentesco Cônjuge/companheiro () Filho(a) ()

Nome da mãe do dependente - dados solicitados pelo plano

Nome completo
Data Nasc
C.P.F
Qual grau e
Cônjuge/companheiro () Filho(a) ()
parentesco?
Nome da mãe do dependente - dados solicitados pelo plano

Nome completo
Data Nasc
C.P.F $
Qual grau e
Cônjuge/companheiro () Filho(a) ()
parentesco?

Nome da mãe do dependente - dados solicitados pelo plano

D4Sign d28ef920-f92a-4d1d-920a-96bf4dcbd7cc - Para confirmar as assinaturas acesse https://secure.d4sign.com.br/verificar

Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/01, Art. 10º, §2.
 Ler com atenção - Condição sobre solicitação e manutenção do plano.

Estou ciente que estou aderindo a um plano de saúde de apólice empresarial com cobertura seguindo o previsto na ANS, no qual seguirei todas as condições
contratuais descrita na apólice contratada pela TIVIT e a operadora vigente no momento, ciente que durante meu contrato com a TIVIT poderão ocorrer migrações
de operadora, reajustes, regras de coparticipação e acomodação, não sendo possível manter condições individuais diferente do contratado.

Estou ciente que esse benefício permanecerá ativo/vigente enquanto meu contrato de trabalho se encontrar ativo com a TIVIT, não sendo possível manter no
caso de demissão sendo ela provocada ou voluntária, tanto para o titular como para seus dependentes se assim houver, o plano será cancelado no ultimo dia
trabalhado.

Estou ciente que meu pedido de inclusão e/ou dos meus dependente irá seguir a policia vigente atual na TIVIT , com desconto em folha para cada vida inclusa e
autorizo o desconto no meu salário e que esse benefícios será mantido somente enquanto eu for colaborador TIVIT.
Estou ciente que será descontado mensalmente do meu salário base os valores de mensalidade por vida inclusa (respeitando a politica de elegibilidade) e
coparticipação se optar pela utilização do benefício Plano de Saúde , meus e dos meus dependentes.

Estou ciente que filhos que completem a idade limite de 20 anos, 11 meses e 29 dias (21 anos) passam ser mais elegíveis ao plano até 23 anos,11 meses e 29 dias
(24 anos) somente se for comprovado ser universitário, sendo necessário ser apresentado quando solicitado o comprovante de faculdade

Estou ciente que filhos que completem a idade limite de 23 anos, 11 meses e 29 dias (24 anos), passam a não ser mais elegíveis ao plano, no qual será realizado o
cancelamento automático. - somente exceção para casos de dependentes que o titular tenha a tutela legal.
Estou ciente que somente poderão ser inclusos como dependentes cônjuges/companheiro e filhos, demais graus de parentescos não são elegíveis ao plano de
saúde, desde que o titular seja optante do benefícios, não será permitido a inclusão somente de dependentes.

Estou ciente que não poderão ser mantidos como dependentes: ex-cônjuges e/ou parceiros ou filhos que alterem o estado civil de solteiro ou completem
maioridade conforme clausulas acima, cabendo ao colaborador comunicar o RH local sobre a alteração.

Estou ciente que dados são coletados para viabilizar a adesão aos programas de benefícios, bem como que o cumprimento das obrigações contratuais,
trabalhistas, fiscais e que a TIVIT adota os processos de proteção necessárias inclusive junto aos parceiros e prestadores de serviço. As informações aqui
prestadas serão utilizadas para inclusão na apólice de plano de saúde contrata pela TIVIT.
Estou ciente do repasse dos meus dados e/ou dos meus dependentes para a corretora e ao plano saúde com contrato vigente para ter acesso ao benéfico.

Autorizo o desconto mensal em folha de pagamento, estando ciente e de acordo com as informações preenchidas nesse formulário, e que os valores podem a vir
se alterados mediante a reajuste anual.

Assinatura: Bruno Prates Tavares Data: 03/07/2023

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Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/01, Art. 10º, §2.
 4 páginas - Datas e horá rios baseados em Brasília, Brasil
Sincronizado com o NTP.br e Observatório Nacional (ON)
Certificado de assinaturas gerado em 03 de July de 2023, 15:54:51

04 - FORMULARIO DE CONVENIO MEDICO - BRUNO PRATES

TAVARES
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Assinaturas
bruno_p_t@hotmail.com
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03 Jul 2023, 15:54:43

Documento d28ef920-f92a-4d1d-920a-96bf4dcbd7cc criado por JULIANA MARIA DA SILVA
(6f5ab045-58b9-43ea-8474-9155e1d90577). Email:juliana.maria@tivit.com. - DATE_ATOM:
2023-07-03T15:54:43-03:00

03 Jul 2023, 15:54:43

Assinaturas iniciadas por JULIANA MARIA DA SILVA (6f5ab045-58b9-43ea-8474-9155e1d90577). Email:
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