Código Revisão

FORMULÁRIO BEN-FOR-001-087 11

Classificação da
Página
Informação
Formulário para adesão Plano Odontológico
Interno VIDE RODAPÉ

Nome: Priscila Graziele Silva Ferreira Data de admissão: Matrícula:

CPF: 402.616.048-30 Data de Nascimento: 21/07/1989 Nome da mãe (Sem abreviações): Conceição Aparecida da Silva Fortes
Sexo: FEMININO Estado Civil: S - Solteiro(a) Data de Casamento:
Operadora: 000 - NAO OPTANTE
Inclusão - Titular
( ) Opto por Inclusão.
( X ) Não opto por Inclusão. Estou ciente que se desejar realizar a minha inclusão após 30 dias da minha admissão, essa será com as carências
previstas pela ANS.
Estou ciente que após escolher a faixa do plano não terei a opção de fazer down grade e no caso de upgrade somente irá ocorrer em aberturas de
campanhas.
Estou ciente que todos os meus dependentes deverão seguir o mesmo plano escolhido pelo titular.
Estou ciente que somente após 12 meses de adesão o plano poderá ser cancelado (operadora BRADESCO e PORTO SEGURO)
Estou ciente que somente após 12 meses da última utilização do grupo familiar o plano poderá ser cancelado. Ou na inexistencia de utilização, 12
meses a contar da data inicio de vigencia no plano (operadora INTERODONTO)
Estou ciente e anuente de que em caso de afastamento do trabalho ou licença não remunerada, devo proceder ao depósito do valor equivalente a minha
mensalidade e co-participação e do meu dependente em conta bancária pertencente à Neobpo indicada pelo RH por ocasião do afastamento. Estou
ciente ainda de que, a ausência de referido pagamento/depósito acarretará a minha exclusão e de eventuais dependentes do plano de saúde, cuja
reativação do plano está condicionada a analise da operadora por ocasião do retorno ao trabalho, que poderá inclusive exigir o cumprimento de
carências equivalentes àquelas exigidas para planos não solicitados no prazo contratual.
Estou ciente que uma vez excluido por solicitação, somente poderei retornar em abertura de campanha, se autorizado.

Inclusão - Dependentes
( ) Opto por Inclusão de dependentes.
( X ) Não opto por dependentes. Estou ciente que se desejar realizar a minha inclusão após 30 dias da minha admissão, essa será com as
carências previstas pela ANS.
Dependentes Plano Odontológico
Nome (sem abreviações): Data Nascimento ou Casamento: Parentesco (1 cônjuge / 2 filhos): CPF (obrigatório): Nome da mãe do dependente (Sem abreviações):

AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO

Estou ciente que será descontado mensalmente do meu salário base os valores de mensalidade por vida inclusa e as coparticipações conforme abaixo:
- 20% de coparticipação para todos os procedimento se optar pela BRADESCO DENTAL
- 10% de coparticipação para todos os procedimentos se optar pela INTERODONTO
- 20% de coparticipação para os procedimentos de ORTODONTIA E PRÓTESE se optar pela PORTO SEGURO ODONTO
Titular - Nome do Plano: 000 - NAO OPTANTE - Valor 0,00 ou percentual ___________%.
Dependente - Nome do Plano: (mesma opção do Titular) - Valor ___________ ou percentual ___________%.
Desde já autorizo o desconto mensal em folha de pagamento, estando ciente e de acordo com as informações preenchidas nesse formulário, e que os
valores podem a vir se alterados mediante a reajuste anual.

TERMO DE CONSENTIMENTO CONFORME LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS

Pelo presente termo, manifesto meu consentimento quanto a coleta de meus dados pessoais conforme Lei No. 13.709/18 – “LGPD” e estou ciente e de
acordo com o compartilhamento dos meus dados relatados neste formulário ao fornecedor da EMPREGADORA para adesão e concessão do referido
benefício.
( ) Aceite ( X ) Não Aceite

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