TERMO DE ADESÃO ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Dados do colaborador:
Nome:
Bruno Borstmann marques
Cargo: assistente de loja 1
CPF: RG: 6135221452
05590776023

ADESÃO
( ) SIM ( ) NÃO ( ) INCLUSÃO NOVO DEPENDENTE ( ) UPGRADE
PLANO OFERECIDO
A adesão ao benefício é realizada de acordo com a elegibilidade do cargo
Opção Cargo Plano Categoria Mensalidade
Essencial (EEA1) Bradesco Dental - Rol ANS R$ 11,80
Todos os cargos Essencial Plus (EPA1) Bradesco Dental - Rol ampliado R$ 12,65
Essencial Top (ETA1) Bradesco Dental - Rol ampliado + Ortodontia R$ 42,30

Coordenadores, Gerentes e Top (TDA1) Bradesco Dental - Rol ampliado + Próteses R$ 27,00
Diretores Premium Top (PTA1) Bradesco Dental - Rol ampliado + Próteses + Ortodontia R$ 52,50

DEPENDENTES
Cônjuge ou companheiro (reconhecido por certidão de casamento ou declaração pública de união estável); pais e filhos.

Inclusão de Dependente: SIM ( ) NÃO ( )

Dados Dependente 1:
Nome Completo:

Data de Nascimento: / / CPF:

Grau Parentesco: ( )FILHO(A) / ( )CÔNJUGE - COMPANHEIRO(A) / ( )MÃE - PAI Estado Civil: ( )SOLTEIRO(A) / ( )CASADO(A) / OUTROS:
Nome Completo da Mãe do Dependente:

Dependente 2:
Nome Completo:

Data de Nascimento: / / CPF:

Grau Parentesco: ( )FILHO(A) / ( )CÔNJUGE - COMPANHEIRO(A) / ( )MÃE - PAI Estado Civil: ( )SOLTEIRO(A) / ( )CASADO(A) / OUTROS:
Nome Completo da Mãe do Dependente:

Dependente 3:
Nome Completo:

Data de Nascimento: / / CPF:

Grau Parentesco: ( )FILHO(A) / ( )CÔNJUGE - COMPANHEIRO(A) / ( )MÃE - PAI Estado Civil: ( )SOLTEIRO(A) / ( )CASADO(A) / OUTROS:

Nome Completo da Mãe do Dependente:

REGRAS GERAIS PARA A CONCESSÃO DO BENEFÍCIO

1. Em caso de adesão à assistência odontológica, a mensalidade do plano será integralmente custeada pelo EMPREGADO titular, mediante desconto em folha de pagamento.

2. O plano terá vigência no proximo dia 1° do mês seguinte a contar da data de admissão.

3. Solicitações realizadas em campanhas de adesão a data de inicio seguirá de acordo com o divulgado via comunicação interna.

4. Não é permitido que dependentes sejam cadastrados em planos diferentes dos respectivos titulares e alterar para um plano inferior ao plano em vigencia (down-grade).
5. A exclusão de dependentes deverá ser solicitada ao departamento de beneficios mediante a apresentação da certidão de óbito ou divórcio e de carta de próprio punho. Dependentes excluídos não poderão, em hipótese alguma, ser
novamente incluídos no plano.

6. O pedido de cancelamento ou exclusão do benefício é de caráter irrevogável e tem efeito a partir da data da ciência da operadora, conforme Resolução 412 da ANS. Assim, após a solicitação de cancelamento do benefício ou
exclusão de dependentes, o EMPREGADO e/ou seus dependentes, conforme o caso, não estarão mais cobertos pelo plano odontológico e qualquer utilização a partir de tal data (ex. consultas, procedimentos, emergências, etc.) se
mostrará indevida e será cobrada diretamente do EMPREGADO titular.
7. As contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde são de responsabilidade do EMPREGADO
beneficiário.
8. O valor da mensalidade do plano odontológico será reajustado anualmente, de acordo com a negociação contratual entre a FAST SHOP e a Operadora, no mês do aniversário da apólice.

9. Todas as informações solicitadas nesse termo são obrigatorias e a falta de qualquer que seja a informação, invalida a solicitação que por consequência não será acatada.

10. A fim de efetivar os direitos do EMPREGADO e de seus dependentes em decorrência do benefício convênio odontológico e possibilitar a prestação dos serviços pela operadora do plano, a FAST SHOP compartilhará os dados
pessoais do EMPREGADO e de seus dependentes (tais como nome, CPF, PIS, cartão do SUS, data de nascimento, RG, nome da mãe, número de nascido vivo, cargo, matrícula, data de admissão, sexo, estado civil, endereço
colaborador/filial e plano elegível) com a operadora do plano ou com terceiros por ela indicados.
AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO
1. Estou ciente de que, ao aderir ao presente benefício, assumo a responsabilidade pelo pagamento da mensalidade do plano a mim oferecido e aos meus dependentes e AUTORIZO a FAST SHOP a realizar os descontos necessários em
folha de pagamento do valor da mensalidade.
DECLARAÇÃO
O EMPREGADO declara serem verdadeiros os dados cadastrais contidos nesta ficha, manter atualizados e que afirma concordar integralmente com as condições do plano de assistência médica oferecido pela FAST SHOP e com os
termos da Instrução Normativa – IN 01987 que regula a disponibilização do benefício.

Viamao
__________________________, 27 outubro
___ de ________________________________ 22
de 20___
Cidade Data Assinatura
 TABELA DE COBERTURAS POR PLANO
Legenda

Não Coberto
Coberto

Premium
EXEMPLOS DE COBERTURAS Essencial (EEA1) Essencial Plus (EPA1) Essencial Top (ETA1) Top (TDA1)
Top (PTA1)
CIRURGIAS (ROL ANS: Alveoloplastia, Apicetomia, Biópisia, Bridectomia, Diagnóstico
e Tratamento, Exérese ou excisão, Exondontia, tratamento cirúrgico, Ulectomia,
Ulotomia)
DENTÍSTICA (ROL ANS: Ajuste Oclusal, Capeamento Pulpar, Faceta, Remoção e Restauração)

DIAGNÓSTICO (ROL ANS: Consulta, Controle pós operatório, Diagnóstico)

EMERGÊNCIA (ROL ANS: Colagem de fragmentos, Consulta Odontológica, Controle

de hemorragias, Incisão e drenagens, Pulpectomia, Remoção e Sutura de feridas)
ENDODONTIA (ROL ANS: Curativo, Pulpotomia, Remoção, Retratamento de
perfuração e tratamento endodôntico)

CONSULTA (Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria)

ODONTOPEDIATRIA (ROL ANS: Aplicação de cariostático e selante,

Condicionamento, Controle de Cárie, Coroa de aço e policarbonato, Restauração)
PERIODONTIA (Raspagem supra ou sbgengival, gengivectomia, gengivoplastia,
aumento de coroa clínica, enxerto gengival livre, enxerto pediculado, cirurgias
periodontais).

PREVENÇÂO (Limpeza, Flúor, Orientação Preventiva)

PROTESE DENTÁRIA (ROL ANS)

RADIOLOGIA (ROL ANS)

CIRURGIAS (Redução de Tuberosidade, Redução de corpos estranhos no seio

maxilar, Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica)

ENDODONTIA (ROL ANS + Clareamento de dente desvitalizado)

ODONTOPEDIATRIA (Mantenedor de espaço fixo, Mantenedor de espaço removível)

RADIOLOGIA (Telerradiografia com traçado cefalométrico, Telerradiografia,

Radiografia da ATM)

PROTESE DENTÁRIA (FORA DO ROL ANS)

ORTODONTIA (Aparelho ortodôntico, Manutenção de aparelho, etc)

ORTOPEDIA FUNCIONAL DO MAXILAR

PROTESE DENTÁRIA (Coroa de Cerâmica pura, Faceta em cerâmica pura, prótese fixa
e parcial)

Panorâmica Especial para ATM

A cobertura completa do seu plano pode ser verificada no site da sua operadora.