FORMULÁRIO PARA

PROSPECÇÃO DE CONVÊNIOS

1) INFORMAÇÕES DO ÓRGÃO

Razão Social:

CNPJ:

Lei De Criação Do Órgão:

Endereço:

Complemento:

Bairro/município:

Nome (pessoa de contato):

Telefone: ( )
E-mail:

2) INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR DO ÓRGÃO

Há plano de saúde contratado pelo órgão? Sim Não Abrangência: Nacional Estadual Municipal

Vigência de contrato com a operadora: Características dos produtos:

Hosp. C/Obst + Odont + Apart Hosp C/Obst. + Apart
Se sim, qual(is) empresa(s) presta(m) assistência?
Hosp. C/Obst + Odont + Enf Amb S/ odont

Hops. C/Obst. + Enf Amb + Odonto

Coparticipação?
Quantidade de servidores que possuem plano de saúde:
Sim Não

Órgão possui política de exames periódicos?

Sinistralidade atual, se houver:
Sim Não

3) QUANTIDADE DE SERVIDORES POR FAIXA ETÁRIA

FAIXAS
0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou + TOTAL
ETÁRIAS

Nº SERVIDORES
TITULARES

Nº DEPENDENTES

Nº APOSENTADOS

Nº PENSIONISTAS

1
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PROSPECÇÃO DE CONVÊNIOS

4) QUANTIDADE DE SERVIDORES POR FAIXA SALARIAL

Até 2.501,00 a 3.501,00 a 5.001,00 a 7.501,00 a 9.001,00 a 11.501 a 15.001,00

SALÁRIO TOTAL
2.500,00 3.500,00 5.000,00 7.500,00 9.000,00 11.500,00 15.000,00 ou mais

QUANTIDADE

5) DISTRIBUIÇÃO GEOGRAFÍCA DOS SERVIDORES

ESTADO

QUANTIDADE

ESTADO

QUANTIDADE

6) CUSTEIO - ORIENTAÇÕES PER CAPITA

A Geap Autogestão em Saúde é uma operadora de plano de saúde classificada como autogestão sem fins lucrativos multipatrocinada,
conforme Resolução Normativa – RN nº 137/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Na condição de autogestão multi-
patrocinada, a Geap é vinculada, por meio de convênio de adesão, aos patrocinadores que participam, total ou parcialmente, do custeio
dos planos de assistência à saúde de seus beneficiários.

a) Participação do órgão patrocinador no custeio dos planos: Integral/100% Parcial

b) Caso a participação no custeio seja parcial, informar o valor a ser repassado à Geap, (patrocínio do orgão):

d) O valor de participação no custeio é estabelecido em normativo, legislação, etc.? Sim Não

Em caso positivo, qual?

c) Em caso de celebração de convênio, poderão ser beneficiários titulares da GEAP os servidores vinculados à folha de pagamento do
órgão nas seguintes situações, garantido o direito de repasse do valor de patrocínio do orgão:

Servidor Ativo Dependente Pensionista Cargo em comissão Aposentado

7) INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Assinatura do órgão Local/data

8) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES DA GERÊNCIA ESTADUAL

Assinatura do Gerente estadual da Geap Data