MEIOS COMPLEMENTARES DE

DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA SÃVIDA - PM de

Credencial nº

Utente Médico

Nº Utente:

Nome: Endereço

Entidade Responsável:

Telef: Prestador:

ACTOS CÓDIGOS QUANTIDADE

Plano de saúde do utente: T / G / C / D Credenciais associadas:

(riscar o que não interessar)
Para os utentes com Plano de Saúde T e G, a SÃVIDA - Medicina Apoiada, SA, responsabiliza-se pelo pagamento dos serviços prestados
conforme o especificado nesta Credencial, excluindo-se despesas de extras e de acompanhante.

Para os utentes com Plano de Saúde C e D, o utente liquidará os serviços prestados contra recibo (modelo oficial em vigor), passado em
nome do utente e respetivo número do subsistema de saúde a que pertence.

DATA: / /

ESTA CREDENCIAL É VÁLIDA POR: Número de dias autorizados de Internamento, 30 dias Estomatologia e 180 dias para outros atos médicos.