PLANOS DE SAÚDE

LEGISLAÇÃO E OPERAÇÃO

AFONSO CELSO LUPINACCI

acelsol@terra.com.br
OBJETIVOS

- Aspectos da lei 9656

- Coberturas

- Carências

- Pré-existências

- Resoluções Normativas

- Formas de operação

- Formas de comercialização
 COMO ERA....
- Serviço público deficitário e de péssima qualidade.
- O mercado de Saúde Privada era “Terra de ninguém” .
- As regras eram fixadas exclusivamente pelos contratos (Leoninos).
- Assim:
- Cobriam tudo, que não fosse “grave” ou “caro”.
- Limitavam prazos de internação / ano:
- Hospital: 180 dias e para UTI / CTI: 15 dias.
- Reajustavam mensalidades à qualquer tempo e índice.
- Mora: suspendiam o atendimento de imediato; “nova” carência.
- Após 30 dias de atraso, cancelavam o contrato.

- 1990: Código de defesa do consumidor

LEI 9.656 / 98
- Prestação continuada de serviços;

- Cobertura de custos assistenciais;

- Por prazo Indeterminado;

- Garantia Sem limite financeiro;

- Coberturas conforme Rol de Procedimentos.

- Aceitação obrigatória de usuários.

LEI 9.656/98
 CONSU

LEI 9656
CÂMARA ANS

OPERADORAS
PLANO DE REFERÊNCIA
Seguradoras
Cooperativas
Medicinas de grupo COBERTURAS EXCLUSÕES
Odontológicos
Adm. de Benefícios
Filantropia
Adm. de Planos
Autogestão
Produtos
 PLANO REFERÊNCIA
COBERTURAS
 Todos os procedimentos clínicos,
cirúrgicos, emergências, urgências,
internações e uti;
 Partos e obstetrícia;
 Tratamentos no Brasil;
 Oferecimento OBRIGATÓRIO;
 Acomodação: ENFERMARIA;
 É a base para planos,
adequados ao mercado (desejo do
consumidor).
EXCLUSÕES
 Medicina experimental;
 Procedimentos estéticos;
 Órteses e próteses não ligados a ato
cirúrgico;
 Medicamentos não nacionalizados;
 Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não
reconhecidos;
mais  Catástrofes declaradas pelo Ministério
da Saúde (Ex.: pandemias).
SEGMENTAÇÕES

Não desejando o Plano Referência, o consumidor pode contratar:

Ambulatorial (A),

Hospitalar (H),

Hospitalar com Obstétrico (H + Ob) e

Odontológico (O).

ou as combinações (Ex.: A+H+Ob+O).

AMBULATORIAL
Consultas, diagnósticos, tratamentos, inclusive oncológicos, etc.

- Sem internação,

- Sem anestesia,

- Até 12 horas.

Remoção por falta de recursos ou necessidade de Internação.

Emergência: risco iminente de morte ou lesões irreparáveis;

Urgência: acidentes pessoais e problemas gestacionais)

HOSPITALAR
Internação hospitalar / UTI: ilimitado (sem prazo, valor ou
quantidade)

DURANTE A INTERNAÇÃO: exames, medicamentos, diagnósticos,

anestésicos, transfusões, quimioterapias;

Órteses e próteses ligados à ato cirúrgico (3 marcas*);

Acompanhante para menores de 18, maiores de 60 anos e portador

de necessidades especiais;

Transplantes e seus procedimentos vinculados;

*NÃO COBRE AMBULATORIAL (consultas, PS, exames fora, etc.)

OBSTÉTRICO
ADICIONAL E OPCIONAL DA HOSPITALAR.
NÃO CONTRATA SEPARADAMENTE.

Todos os procedimentos de pré-natal e assistência ao parto;

Cobertura ao recém nascido, natural ou ADOTIVO do

consumidor ou seu DEPENDENTE, por 30 dias.

Inscrição assegurada, do filho natural ou adotivo DO

CONSUMIDOR, como dependente, isento de carências, se
inscrito nos primeiros 30 dias do nascimento.
ODONTOLÓGICO

Procedimentos preventivos, dentística, periodontia e endodontia;

Consulta e exames, clínicos ou radiológicos;

Cirurgias orais, sem anestesia geral e caráter ambulatorial;

Independe da médico-hospitalar;

Em hospital: só cobre honorários e materiais;

RESOLUÇÕES NORMATIVAS
RN nº 162: Doenças ou Lesões pré-existentes

RN nº 186: Portabilidade de carências

RN nº 259: Prazos de atendimento procedimentos

RN nº 388: NIP – Notificação de Intermediação Preliminar

RN nº 412: Cancelamento de contratos

RN nº 424: Juntas médicas

RN nº 428 e anexos: Rol de procedimentos

RN nº 432: empresário individual

ANS.GOV.BR
LEGISLAÇÃO
ROL DE PROCEDIMENTOS
E Eventos em Saúde (de alta complexidade – PAC);

* Coberturas obrigatórias à TODOS os planos – Plano de referência

Revisto e atualizado regularmente;

Diretrizes de Utilização (DUT – ergométrico, vasectomia, etc.) e

Diretrizes Clínicas (DC – avaliação em geriatria, avaliação e consultas em

puericultura e hérnia lombar).

Operadoras podem incluir outras cobertura$;

Complicações por evento não coberto, TÊM cobertura SE no Rol;

Procedimentos não coberto, NÃO tem cobertura.

 ROL DE PROCEDIMENTOS
RN 82/04, revogada pela

RN 167/08, revogada pela

RN 211/10, revogada pela

RN 338/13, revogada pela

RN 387/15, revogada pela

RESOLUÇÃO NORMATIVA - Nº 428, de

novembro/ 2017 (vigência 02/jan/2018).

Consultas Exames
Radiologia Tratamentos
Acompanhamentos Cirurgias
Transplantes
ROL DE PROCEDIMENTOS
ROL DE PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO - ROL 2018:
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO
COM OU SEM FIXADOR EXTERNO

SUBGRUPO - ROL 2018:

MEMBROS INFERIORES

GRUPO - ROL 2018:

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES

CAPÍTULO - ROL 2018:

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

OD AMB HCO HSO REF PAC DUT

 ROL EXEMPLOS
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA - SISTEMA URINÁRIO-
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - HCO HSO REF – Pg.42

SUTURA DE PÁLPEBRA - AMB HCO HSO REF

ENDOSCOPIA COM PAPILOTOMIA

ÁCIDO ÚRICO - BIOQUÍMICA - PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

COLESTEROL TOTAL - PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE) P. LABORATORIAIS

VÍRUS ZIKA - IGM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) (Incluído RN nº 407)

RADIOGRAFIA DE TÓRAX MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
PRÉ - EXISTÊNCIA
Ninguém pode ser impedido de participar em razão de idade ou
deficiência.

DOENÇAS OU LESÕES PRÉ-EXISTENTES (DLP): doenças cujos

sintomas são de conhecimento do usuário, pela existência de
antecedentes, sinais, alterações perceptíveis ou diagnósticos.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: suspensão de cobertura para

DLP, por no máximo 24 meses. Após, cobertura total, sem custo extra.

AGRAVO: acréscimo na contraprestação de modo à cobrir as

despesas da DLP, após a carência. Enquanto permanecer no plano.

Não pode suspender o atendimento até a prova pela operadora, que

pode utilizar todos os meios legais.
CARÊNCIAS

Períodos que não tem cobertura para alguns eventos.

É contada à partir do início de vigência.

Períodos máximos:

300 dias para partos (a termo – à partir da 39º semana))

180 dias para demais casos

24 horas para urgência e emergência.

FORMAS DE CONTRATAÇÃO
Nacional, Estadual, Municipal, Regional, Grupo de Estados ou Municípios.

INDIVIDUAL/FAMILIAR: Agravo, CPT, Carências.

COLETIVO EMPRESARIAL:
Funcionários, sócios, etc., da Pessoa jurídica.
PME: até 30 VIDAS: pode haver agravo, CPT e carência.
MAIS QUE 30 VIDAS: NÃO PODE ter agravo, CPT, nem carência
*MAIS que 100 vidas: taxa média.

COLETIVO POR ADESÃO

Beneficiários ligados à Pessoa Jurídica, adesão espontânea.
ATÉ 30 VIDAS: pode haver agravo, CPT e carência.
MAIS QUE 30 VIDAS: CPT/agravo* negociável, pode ter carência.
* Sempre faixa etária
FAIXAS ETÁRIAS
Até 18 anos,
de 19 a 23 anos, acréscimo de: 29,08%;
de 24 a 28 anos, acréscimo de: 18,38%;
de 29 a 33 anos, acréscimo de: 15,52%;
de 34 a 38 anos, acréscimo de: 13,44%;
de 39 a 43 anos, acréscimo de: 11,85%;
de 44 a 48 anos, acréscimo de: 10,59%;
de 49 a 53 anos, acréscimo de: 45,03%;
de 54 a 58 anos, acréscimo de: 31,05%;
59 anos, acréscimo de: 23,69%.
FORMAS DE CONTRATAÇÃO
Seguradora Especializada em Saúde: reembolso;

Medicina de Grupo: rede própria;

Cooperativa Médica: serviço próprio;

Administradoras de Benefícios: estipulante;

Filantropia;

Administradora de Planos e

Autogestão.
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

PJ que contrata planos como Estipulante

- Assumem o custo por inadimplência e

Prestam serviços em:

- Contratar planos de assistência;
- Oferecer apoio técnico-operacional para:
Negociar reajuste, mecanismos e alteração de rede.
- Apoiar Recursos Humanos ou Serviços administrativos;
- Conferir faturas, movimento de cadastro;
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

OPERADORA

ADMINISTRADORA DE
BENEFÍCIOS

CATEGORIA

BENEFICIÁRIO
 NÚMEROS (APROXIMADOS)

(DEZ/17) POPULAÇÃO CUSTOS PER CAPTA

BRASIL / SUS (1) 207 129 6 (8) (2)

PLANOS 47 151 32
*São Paulo – Cidade: 12.106.920 habitantes / Estado: 17.308.464 habitantes

Operadoras Saúde: 759 (3)

Empresarial: 31.700.382 usuários
Individuais e Adesão: 15.572.278 usuários

ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_de_Populacao/Estimativas_2017/estimativa_dou_2017.pdf - 18/06/2018- 13h (1)

http://www.redebrasilatual.com.br/saude/2017/03/desmonte-do-sus-a-partir-de-2018-vamos-ter-uma-volta-ao-passado - 18/julho/2018 - 13:12h (2)
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/numeros-do-setor/4278-ans-disponibiliza-nova-edicao-de-informativo-com-dados-economico-financeiros-do-setor - 13/06/2018 - 14:28h (3)
 PÁGINA ANS
Receitas e despesas das operadoras médico-hospitalares, por tipo
(Brasil - 2007-2017)
(R$)

Ano Receita de contraprestações Outras receitas operacionais Despesa assistencial Despesa administrativa Despesa de comercialização Outras despesas operacionais

2007 50.766.682.221 16.780.078.152 40.905.609.873 9.566.786.037 1.317.341.891 8.074.411.859

2008 59.280.249.464 11.974.899.203 47.630.483.300 10.257.782.422 1.656.326.365 8.555.676.794
2009 64.405.031.007 15.279.790.722 53.463.832.155 10.895.090.368 1.919.596.575 9.932.505.101
2010 72.581.477.427 17.990.344.851 58.943.276.542 11.679.563.916 2.201.925.249 12.270.586.794
2011 82.327.660.910 19.528.354.524 67.859.981.586 12.414.029.375 2.603.761.351 13.878.218.135
2012 92.928.354.149 20.118.329.560 78.958.450.921 13.322.935.933 2.963.871.985 13.340.307.284
2013 106.532.139.791 14.780.560.528 89.761.892.904 13.983.388.327 3.278.800.111 13.622.587.257
2014 123.820.558.668 14.747.807.451 105.242.743.299 15.570.889.929 3.899.952.736 14.474.011.562
2015 140.351.351.292 15.162.078.447 118.735.297.272 16.412.266.709 4.515.074.431 15.525.866.609
2016 158.507.248.501 17.017.048.621 135.645.121.277 17.933.832.961 5.021.175.884 17.159.525.269
2017 176.041.917.692 16.786.291.170 149.053.540.125 18.776.752.374 5.052.809.171 17.612.315.982

Fontes: DIOPS/ANS/MS - 24/05/2018 e FIP - 12/2006

Notas: 1. Dados preliminares, sujeitos à revisão.
2. As operadoras da modalidade Autogestão passaram a enviar informações financeiras, obrigatoriamente, a partir de 2007, com exceção daquelas por SPC (Secretaria Previdência Complementar), obrigadas a
partir de 2010. As Autogestões por RH (Recursos Humanos) não são obrigadas a enviar informações financeiras.
 PLATAFORMAS
CORRETORAS DE SEGUROS: podem cadastrar-se diretamente
nas operadoras. Dependendo da política de cada uma.

Operadoras não mais comercializam planos individuais.

Assim, somente nos resta os Coletivos por Adesão.
Estes, podem ser comercializados através das “PLATAFORMAS”
cadastradas pelas Operadoras.

Exemplos de PLATAFORMAS: Qualicorp, Aon, Master health,

Divicon, Prime, Invest, Qualivida, Vidamax, AllCare, ViaCorp, Plural,
dentre outras.

Basta o “cadastro” e o protocolo de propostas. Recebe o pró-labore

respectivo.
 VISÃO DOS TRIBUNAIS

1) Obrigação de zelar pela vida;

2) Respondem pela omissão, civil e criminalmente;

3) Conhecem a Lei, mas nem todos as Resoluções Normativas.

4) Alguns protegem excessivamente o consumidor outros as operadoras.

5) Morosidade.
 PLANOS DE SAÚDE

DRAUZIO VARELA entrevista MAURÍCIO CESCHIN

https://drauziovarella.com.br/

https://drauziovarella.com.br/videos-3/a-qualidade-dos-planos-de-
saude-no-brasil/
LIVROS:
PERGUNTAS

Muito obrigado !!!!

acelsol@terra.com.br