RESUMÃO PARA A PROVA

EPIDEMIOLOGIA

SISTEMA DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
 EPIDEMIOLOGIA

SUMÁRIO
1. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR........3

2. MODALIDADES DE EMPRESAS
PRESTADORAS DE SERVIÇOS NA
SAÚDE SUPLEMENTAR...................................4

3. CLASSIFICAÇÃO DAS EMPRESAS

OPERADORAS.................................................5

4. LEI DOS PLANOS DE SAÚDE......................6

5. EXCLUSÕES PARA TODOS

OS TIPOS DE PLANOS.....................................7

6. RESSARCIMENTO AO SUS..........................8

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 SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Sistema de saúde suplementar -

Agência Nacional de Saúde
Suplementar

1. Sistema de Saúde Suplementar

Com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), previsto na
Constituição de 1988, definiu­‑se a participação livre da iniciativa
privada, de forma complementar, na execução de serviços de
saúde no Brasil, sendo regulamentado em 1998.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) é a agência reguladora, vin‑
culada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos
privados de saúde no Brasil. Criada pela Lei nº 9.961/00, tem por
finalidade institucional promover a defesa do interesse público
na assistência suplementar à saúde, em um processo de regu‑
lação marcado tanto pela perspectiva econômica, objetivando
a organização do mercado e o estímulo à concorrência, como
pela assistencial, voltada à garantia dos interesses dos consumi‑
dores nesse mercado, que, em junho de 2016, atingiu a marca
de 48,5 milhões de contratos de planos médicos com ou sem
plano odontológico.

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 EPIDEMIOLOGIA

2. Modalidades de empresas
prestadoras de serviços na
saúde suplementar
Autogestão
Plano de assistência médico-hospitalar patrocinado pela em‑
presa interessada, que fornece e administra os serviços exclusi‑
vos a seus funcionários e dependentes. É um plano exclusivo a
pessoas jurídicas (empresas). Pode ser oferecido de três formas:
serviços próprios, credenciados e de livre escolha.

Medicina de grupo
Consiste em empresas constituídas para a prestação de assis‑
tência médica. Os beneficiários ou as empresas contribuem
mensalmente com um valor fixo (sistema de pré-pagamento).

Cooperativas médicas
São constituídas por médicos. Atuam nos segmentos individual
e coletivo, sendo a prestação de serviços feita por médicos da
região onde se tornam cooperados. Algumas cooperativas pos‑
suem hospitais próprios. Os cooperados têm participação nos
resultados obtidos.

Seguro-saúde
É um plano privado de assistência médico-hospitalar em que
há o reembolso das despesas efetuadas com a assistência mé‑
dico-hospitalar dos segurados, de acordo com o limite do plano
contratado. É obrigatória a livre escolha de médicos, clínicas e
hospitais.

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 SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

3. Classificação das empresas

operadoras
Quanto à forma de contratação
Individual ou familiar;
Coletivo com patrocinador;
Coletivo sem patrocinador.

Quanto ao tipo de cobertura assistencial

Cobertura integral do Plano Referência;
Cobertura integral por segmento (ambulatorial, hospitalar,
hospitalar com Obstetrícia ou odontológico).

Quanto à abrangência geográfica

Municipal;
Estadual;
Nacional.

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 EPIDEMIOLOGIA

4. Lei dos Planos de Saúde

Destaques
Proibiu-se a comercialização de qualquer plano de saúde com
redução ou exclusão de coberturas assistenciais;
Cobrem-se todas as doenças listadas na CID-10;
Permitiu-se a comercialização de planos exclusivamente ambu‑
latoriais ou hospitalares.

Regras de proteção ao consumidor

Controle dos reajustes de preço, inclusive por faixa etária;
Proibição da seleção de risco e do rompimento unilateral do
contrato com os beneficiários de planos individuais;
É vedado aumento dos planos por faixa etária para os beneficiá‑
rios com mais de 60 anos, e o valor não pode exceder 6 vezes o
menor preço;
Não pode haver limitação do número de consultas, da cobertu‑
ra para exames e do prazo para internações, mesmo em leitos
de alta tecnologia (UTI/CTI).

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 SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

5. Exclusões para todos

os tipos de planos
Transplantes, à exceção de córnea e rim;

Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele

que: emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técni‑
cas não registrados/não regularizados no país; é considerado
experimental pelo Conselho Federal de Medicina ou pelo Con‑
selho Federal de Odontologia; não possui as indicações descri‑
tas na bula/manual registrado na Agência Nacional de Vigilân‑
cia Sanitária;

Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem

como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles
que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão
ou parte do corpo humano lesionada, por enfermidade, trauma‑
tismo ou anomalia congênita;

Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;

Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

Inseminação artificial;

Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas auto‑

ridades competentes;

Casos de cataclismos, guerras e comoções internas declarados

pelas autoridades competentes;

Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com fina‑

lidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e es‑
tâncias hidrominerais (exceto para tratamento de obesidade
mórbida);

Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais,

clínicas para acolhimento de idosos, internações que não ne‑
cessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

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 EPIDEMIOLOGIA

6. Ressarcimento ao SUS
Devem ser ressarcidos pela operadora os atendimentos feitos
pelo SUS a beneficiários de planos privados de assistência à
saúde de procedimentos com cobertura prevista nos respecti‑
vos contratos.

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