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PROTOCOLO PARA PACIENTES VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL DO

HOSPITAL METROPOLITANO ODILON BEHRENS

TEMA: Atendimento a Vítimas de Violência Sexual


Data: 30/06/2018
Responsáveis:
Superintendente do HOB Dr. Danilo Borges Matias
Diretora de atenção ambulatorial e urgência: Dr. Cleinis Mafra Júnior
Gerente de Atenção a Mulher: Felipe José Almeida de Melo
Gerente de Atenção a Criança: Marcos Evangelista de Abreu
Revisão Dr. Felipe José Almeida de Melo
Colaboradores
Dr. Bruno Belezia
Dra. Luciana Froede
Dra.Cristiani Regina dos santos de faria
Enf. Debora Carla Soares Meira
Farmacêutica Juliana Sad
Assistente Social Eliana Maria Mendes
Psicóloga
Revisão: 1ª maio/2015
2ª junho/2018
SIGLAS:
3TC – Lamivudina
ATV/r-Atazanavir/Ritonavir
CC – Cadeia de Custódia
CID 10 – Código Internacional de Doenças versão 10
DTG - Dolutegavir
HOB – Hospital Municipal Odilon Behrens
IML – Instituto Médico Legal
PCMG – Policia Civil de Minas Gerais
PEP – Profilaxia Pós Exposição
PS – Pronto Socorro
RAL-Raltegavir
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TDF – Tenofovir
VVS – Violência Sexual

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OBJETIVO:

Considerando Decreto Nª 7.958, de 13 de março de 2013 que “Estabelece


diretrizes para o atendimento às vítimas de violência sexual pelos profissionais
de segurança pública e da rede de atendimento do Sistema Único e Saúde”, e
sendo o HOB um centro de referência no atendimento a pessoas vítimas de
violência sexual, faz-se necessário definir um protocolo institucional de
atendimento a estas pessoas.

Metodologia

Este protocolo foi elaborado baseado nas Diretrizes para o Atendimento a


Vítimas de Violência Sexual do Ministério da Saúde, do Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-exposição do Ministério da Saúde e
do Programa de Humanização do Atendimento à Vítima de Violência Sexual da
Polícia Civil de Minas Gerais.

Público alvo

Profissionais de saúde envolvidos no atendimento a pacientes vítimas de


violência sexual (médicos residentes, psicólogos, assistentes sociais, equipe de
enfermagem e seus respectivos residentes, dentre outros).

CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS


RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

Y05 - Agressão sexual por meio de força física


T74.2 - Abuso sexual
Z61.4 - Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criança por
uma pessoa de dentro de seu grupo
Z61.5 - Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criança por
pessoa de fora de seu grupo

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ÍNDICE:

Introdução e Metodologia .......................................................................... 1 a 3


Fluxograma Geral de atendimento Inicial .......................................................... 4
Fluxograma de cadeia de custódia ......................................................................5
Fluxograma: Mulheres e meninas de mais de 13 anos................................... .…6
Fluxograma: Meninas de menos de 13 anos...................................................... 7
Fluxograma: Meninos de menos de 13 anos.......................................................8
Fluxograma: Meninos de mais de 13 anos...........................................................9
Profilaxia e Exames ..............................................................................................10
Protocolo de cadeia de custódia (kits, formulários, fluxo) ............................... 11
Anticoncepção de Emergência ...........................................................................12
Profilaxia das DSTs não virais ..............................................................................13
Profilaxia de HIv para adultos e adolescentes (medicamentos e doses) ............14
Profilaxia de HIv para Neonatos e Crianças (medicamentos e doses) ................15
Profilaxia de Hepatite B......................................................................................16
Profilaxia de HPV................................................................................................17
Dispensação de Medicamentos (Farmácia ).......................................................18
Fluxo de Atendimento do serviço social e Psicologia .........................................19
Profilaxia HIV em Gestantes. (Anexo 1 ).....................................................20 e 21
Orientações Médico Legais ........................................................................22 a 35

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PROTOCOLO CADEIA DE CUSTÓDIA


COLETA DE AMOSTRAS PARA ANÁLISE DE DNA
1. As amostras serão colhidas em todos os pacientes até 10 dias da suspeita da agressão a fim de se identificar o agressor.
2. Para coleta de material deverá ser seguido o protocolo da PCMG/IML para Cadeia de Custódia que se encontra no anexo I.
3. Solicitar o KIT IML. (Fármacia do 2º andar )(O KIT IML somente será utilizado para os pacientes que forem se submeter a coleta de vestígios) .

KIT E FORMULÁRIOS VVS


(Todos os formulários do KIT IML contém código de barras e serão utilizados somente para pacientes que for feita a coleta de material)
1. Preencher no ALERT todo o atendimento (anamnese, exame clínico e conduta). Informar se foi colhido material para coleta e em quais sítios. Registrar no
ALERT o número do código de barra contido no KIT IML.
2. Preencher a ficha de notificação original SINAN do KIT IML. (Providenciar uma cópia serográfica desta após preenchida)
3. Preencher a ficha de Atendimento à Vítima de Violência Sexual (Complementação da ficha de notificação - SINAN).
4. Preencher a ficha Para Entregar para o Paciente.
5. Preencher e assinar a capa do envelope (médico assistente).
6. Preencher a AUTORIZAÇÃO PARA COLETA E UTILIZAÇÃO DE MATERIAL BIOLÓGICO que se encontra no verso do envelope do KIT IML.

COLETA DE MATERIAL (VESTÍGIO)


1. Utilizar para coleta de material biológico o material contido no KIT IML.
2. Seguir os passos conforme Protocolo da PCMG/IML contido no anexo I.
3. Após a coleta, a correta identificação e armazenamento, acondicionar todo o material dentro do envelope. (Atentar para que o código de barras do material
seja o mesmo do envelope).
4. A critério médico poderão ser colhidas amostras de outras fontes como: leito ungueal, pele, vestes, bolsas e/ou qualquer outro local onde possa haver
material para coleta. (Utilizar para estes casos o suabe extra identificando o local da coleta no invólucro)
5. Proceder ao fechamento do envelope vedando a abertura após coleta e inclusão dos formulários dentro do envelope.

FLUXO PÓS COLETA DE MATERIAL


1. Os formulários devem ser revisados, concluídos, identificados e assinados.
2. Providenciar cópia xerográfica da ficha SINAN.
3. Inserir dentro do envelope as seguintes folhas: Cópia do Alert, ficha SINAN original, ficha de Complementação a ficha SINAN original.
3. Lacrar o envelope.
4. O médico assistente deve registrar seu nome/CRM como responsável pela coleta na capa do envelope, assinando e carimbando no local indicado.
5. Entregar o envelope ao recepcionista ou enfermeiro. Registrar na capa do envelope (Cadeia de Custódia) o nome legivel de quem recebeu o material
conforme preconizado.
6. Entregar o envelope lacrado na coordenação do PS.
6. Registrar na capa do envelope (Cadeia de Custódia) o nome do coordenador ou funcionário da coordenação que recebeu o material.
7. O profissional que recebeu o envelope deverá inseri-lo no armário específico para tal fim para guarda do material até o recolhimento pela PCMG.
8. Entregar o material ao profissional designado e identificado da PCMG mediante assinatura e preenchimento da capa (Cadeia de Custódia) do envelope,
sempre na presença de um funcionário do HOB, o qual providenciará o registro em caderno de protocolo específico para este fim.

FORMULÁRIOS HOB
1. A cópia xerográfica da ficha SINAN deverá ser armazenada em local específico em cada setor (BO e Coordenação do PS) para recolhimento pela CCIRAS
e posterior encaminhamento ao ambulatório de VVS.

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ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Mulheres, adolescentes e crianças expostas à gravidez:


- houve coito vaginal
- não estava em uso de método anticoncepcional eficaz
(anticoncepcional oral ou injetável, DIU e ligadura de trompas)
- encontra-se no menacme (período entre a primeira menstruação e a
menopausa)

AE até 5 dias após o evento

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- Exposição crônica e repetida NÃO RECOMENDADA


com o agressor
- Uso de preservativo durante Obs.: Investigar a presença de sinais e/ou
sintomas de DST para avaliar tratamento
todo o crime sexual

PROFILAXIA DAS Profilaxia para adultos e


DST NÃO VIRAIS adolescentes (≥13 anos) ≥ 45
- Quando há exposição com Kg não gestantes
risco de transmissão de agentes, (TABELA 1)
independentemente da presença RECOMENDADA
ou gravidade das lesões físicas Profilaxia para gestantes,
e idade da vítima crianças e adolescentes < 45Kg
(TABELA 2)

TABELA 1 – Profilaxia para adultos e adolescentes (≥13 anos) ≥ 45 Kg não gestantes


Medicação Apresentação Via de Administração Posologia
2,4 milhões UI (1,2 milhão em cada nádega) -
Penicilina G benzatina 1.200.000 UI Intramuscular (IM)
dose única
1g/10 ml de
Ceftriaxona lidocaína a 1% Intramuscular (IM) 250 mg (2,5 ml) - dose única
s/v
Azitromicina 500 mg Via Oral (VO) 2 comprimidos - dose única
Metronidazol* 250 mg Via Oral (VO) 8 comprimidos - dose única

TABELA 2 – Profilaxia para gestantes, crianças e adolescentes < 45Kg


Medicação Apresentação Via de Administração Posologia
50.000 UI/Kg (Dose máxima 2,4
Penicilina G milhões UI) - dose única
1.200.000 UI Intramuscular (IM)
benzatina Peso < 20 kg: 600.000 UI
Peso ≥ 20 kg: 1.200.000 UI
Ceftriaxona 1g/10 ml de lidocaína a 1% s/v Intramuscular (IM) 125 mg (1,25 ml) – dose única
20 mg/Kg (dose máxima: 1g) -
Azitromicina Comp. 500 mg Via Oral (VO)
dose única
Comp. 250 mg 15mg/Kg/dia / 7 dias
Metronidazol* Via Oral (VO)
Susp. 40 mg/ml Dose máxima: 2g / dia

*O metronidazol pode ser receitado até 7 dias após o evento diminuindo desta forma a intolerância gástrica.
Neste caso, prescrever o metronidazol para o dia seguinte: 4 comprimidos + 4 comprimidos 4 horas após.

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TABELA 2 – Profilaxia para adultos e adolescentes ≥ 13 anos

1ª escolha Apresentação Via de Administração Posologia

1 comprimido
Tenofovir (TDF) +
300mg/300mg Via Oral (VO) coformulado 1x ao
Lamivudina (3TC)
dia

1 comprimido 1x ao
50mg Via Oral (VO)
Dolutegravir(DTG)* dia
* DTG não deve ser usado em gestantes (vide anexo II)

*(presença de lesões na cavidade oral, status sorológico do agressor conhecido e/ou desejo da vítima)

Manter os medicamentos por 28 dias consecutivos

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- Exposição crônica e repetida com o agressor


- Quando o agressor é sabidamente vacinado
NÃO RECOMENDADA
- Uso de preservativo durante todo o crime
sexual

PROFILAXIA DA
HEPATITE B
- Quando há exposição ao sêmen, sangue Profilaxia para
ou outros fluidos corporais do agressor as vítimas de
- Vítimas não imunizadas contra hepatite B, RECOMENDADA violência sexual
com esquema vacinal incompleto ou
que desconhecem seu status vacinal (TABELA 1)

TABELA 1 – PROFILAXIA

Objetivo Via de Administração Posologia


1 ml Intramuscular (IM)
3 doses:
em deltoide para > 20
Vacina anti-hepatite B* Imunização ativa 0,1 e 6 meses após a
anos e 0,5 ml (IM) para
violência sexual
< 20 anos
Imunoglobulina humana Intramuscular (IM)
Imunização passiva 0,06 ml/Kg dose única
anti-hepatite B # em glúteo

*Mulheres com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas.


#Pode ser administrada até 14 dias, mas o ideal é nas primeiras 48 horas.

ENCAMINHAR O PACIENTE AO CENTRO DE REFERÊNCIA DE


IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS – CRIE (RUA PARAÍBA, 890 – BAIRRO
FUNCIONÁRIOS – TEL.: 31 3277-4949)

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PROFILAXIA DO HPV

Orientar todas as pessoas expostas sexualmente sobre as medidas


de prevenção do HPV.
O HPV é transmitido preferencialmente por via sexual, sendo responsável por verrugas
na região anogenital e até em áreas extragenitais como conjuntivas e mucosa nasal, oral
e laríngea , além de estar relacionado ao câncer de colo de útero, colo retal, pênis, vulva
e vagina .
O tempo de latência viral e os fatores associados não são plenamente conhecidos, e o
HPV pode permanecer quiescente por muitos anos até o desenvolvimento de lesões,
não sendo possível estabelecer o intervalo mínimo entre a infecção e o aparecimento
destas.
No homem, as lesões localizam-se na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal.
Na mulher, encontram-se na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo do útero.
Menos frequentemente, podem estar presentes em áreas extragenitais, como
conjuntivas e mucosa nasal, oral e laríngea.
Para as mulheres que evoluem sem lesões, é fundamental reforçar a importância de
realizar periodicamente o exame preventivo de colo de útero (conhecido também como
Papanicolau), o que pode ser feito na Atenção Básica. Para mais informações, consultar
as “Diretrizes para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero”, disponíveis em:
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes.PDF.
O PNI indica vacinação para meninos e meninas. O esquema é composto de duas doses,
com intervalo de seis meses. Para PVHIV, pessoas transplantadas de órgãos sólidos ou
medula óssea e pacientes oncológicos, a faixa etária indicada para imunização é de
nove a 26 anos, sendo o esquema de vacinação composto por três doses (0, 2 e 6
meses). Para mais informações, consultar http://www.saude.gov.br/pni.

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FARMÁCIA

PACIENTES VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL (VVS)

Para dispensação da medicação é necessário os seguintes impressos:


1- Prescrição dos medicamentos para PEP
2- Formulário SICLOM para ARV
3- Formulário de dispenção de Antibióticos
4- Receituário para medicação domiciliar

ENFERMAGEM DO PS: busca os medicamentos na farmácia do PS

ENFERMAGEM DO BO: busca os medicamentos na farmácia do 2º andar

Os medicamentos prescritos serão


FARMÁCIA administrados no local de atendimento
(BO ou PS )
Dispensa os medicamentos ARV para
O metronidazol deverá ser prescrito
28 dias preferencialmente para o domicílio, em
separado

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ATENDIMENTO DO SERVIÇO SOCIAL E DA PSICOLOGIA ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA


SEXUAL (VVS)

Após o atendimento médico da VVS, o serviço social e psicologia irão avaliar a situação
psicosocial, fazer os encaminhamentos necessários para rede de proteção e prestar as
orientações quanto ao seguimento ambulatorial

TODOS OS PACIENTES VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL serão encaminhados ao


AMBULATÓRIO DE VIOLÊNCIA SEXUAL DO HOSPITAL ODILON BEHRENS (atendimento às
5ª feiras, após às 7:30 horas). Não é necessário agendar consulta.

IMPORTANTE
O assistente social deverá comunicar o Conselho Tutelar os casos de pacientes VVS que sejam crianças ou
adolescentes. Já os casos de pacientes VVS mulheres deverão ser orientadas a procurar a Delegacia de Mulheres.
Homens serão orientados a procurar uma Delegacia de Polícia.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES
 DEMID – Delegacia de Mulheres: Rua Aimorés, 3005 – Bairro Barro Preto (esquina com Av. Barbacena) –
Atendimento de 2ª a 6ª feira de 9 às 16 horas.
 Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente: Av. Afonso Pena, 4028 – Bairro Cruzeiro – tels: 31 3236-3808
ou 3809
 Delegacia Especializada de Proteção ao Idoso e Portador de Necessidades Especiais: Rua Paracatu, 822 – Bairro
Barro Preto – tel: 31 3236-3010
 Delegacia Especializada de Atendimento à Mulher - CIM (Centro Integrado de Atendimento à Mulher) -
Atendimento 24 horas: Rua São Paulo, 679 – Bairro Centro – Tel: 31 3291-2931
 DST/Aids: tel: 3277-7798 (Gorete ou Ana Cristina) / 3377-7796 (Núbia)
 Conselho Tutelar – Nordeste: Av. Bernardo Vasconcelos, 1379 – Bairro Cachoeirinha – Tel: 31 3277-6122
 Vara da Infância e Adolescência: Av. Olegário Maciel, 600 - Bairro Centro – Tel: 31 3207-8100
 Instituto Médico Legal (IML): Rua Nícias Continentino, 1291 – Bairro Gameleiras – Tel: 31 3379-5090
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ANEXO II
PROFILAXIA EM GESTANTES

VÍTIMAS GESTANTES EXPOSTAS


A MATERIAL BIOLÓGICO

Gestantes acima de 14 semanas devem substituir o


Dolutegavir (DTG) pelo Raltegavir (RAL)

Gestantes abaixo de 14 semanas


recomenda-se o ATV/r

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TABELA 2 – Profilaxia para adultos e adolescentes ≥ 13 anos


Via de
1ª escolha Apresentação Posologia
Administração
1 comprimido
Tenofovir (TDF) +
300mg/300mg Via Oral (VO) coformulado 1x
Lamivudina (3TC)
ao dia
1 comprimido 2x
Raltegavir (Ral) 400mg Via Oral (VO)
ao dia
1 comprimido
Atazanavir/Ritonavir (ATV) 1x ao dia
300mg/100mg Via Oral (VO)
(ATV/r) 1 comprimido
(RTV) 1x ao dia

As mulheres devem ser informadas quanto à contraindicação do uso de DTG no


período pré-concepção pelo risco de malformação congênita. O DTG pode ser
indicado como parte da profilaxia para mulheres em idade fértil desde que antes do
início do seu uso seja descartada a possibilidade de gravidez e que a mulher esteja em
uso regular de método contraceptivo eficaz, preferencialmente os que não dependam
da adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais), ou que se assegure que a mulher
não tenha a possibilidade de engravidar (método contraceptivo definitivo ou outra
condição biológica que impeça a ocorrência de gestação).
Nas situações em que a exposição de risco envolva também risco de gestação não
desejada, proceder com a anticoncepção de emergência.

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Superintendência de Polícia Técnico-Científica - SPTC


Instituto Médico Legal / Instituto de Criminalística
Centros de Referência/ Delegacias Especializadas

PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA


SEXUAL

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL:


ORIENTAÇÕES MÉDICO-LEGAIS PARA ABORDAGEM NOS HOSPITAIS
REFERENCIADOS

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PREÂMBULO:

Abordar um tema tão importante quanto o da “investigação do crime sexual” é sempre um


processo desafiador. Dentre os vários aspectos, o conforto da vítima ao ser entrevistada e
examinada e a coleta e preservação de evidências devem fazer parte dos tópicos centrais.
Pensando nisto, o Instituto Médico Legal de Belo Horizonte iniciou, há cerca de cinco anos, um
projeto de descentralização do atendimento às vítimas de violência sexual em parceria com
hospitais públicos credenciados.
O cerne deste projeto está na coleta precoce de evidências, com preservação e
rastreabilidade, quando do exame médico da vítima nos ambientes hospitalares, evitando o seu
comparecimento para novo exame nos Postos Médico-legais e permitindo a confecção do laudo
médico-legal de maneira indireta.
As parcerias da Polícia Civil com o Ministério Público de Minas Gerais, a Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG através dos Hospitais Júlia Kubitschek e Odete
Valadares, o Hospital Odilon Behrens, o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas
Gerais, dentre outras, nos possibilitaram entender melhor o processo e caminhar até aqui.
A proposta deste manual é a revisão dos procedimentos para uniformização, com
participação de todos os envolvidos.

2 - MATERIAIS UTILIZADOS:

Para aplicação deste protocolo deverão ser utilizados os materiais constantes no kit atual,
fornecidos pelo Instituto Médico Legal de Belo Horizonte. Serão eles:
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- Autorização de coleta de amostras e informações – impressa no envelope do kit.


- Um formulário de notificação de agravos de violência – SINAN.
- Um formulário de complementação de informações médico-legais do IML-BH.
- Um formulário para informar a autoridade policial de que o exame médico e coleta de vestígios já
foi realizada.
- Um porta-lâminas com 02 (duas) lâminas para esfregaços a fresco.
- Oito swabs de algodão estéreis.
- Quatro envelopes para acondicionamento de swabs.

3 – DO PROCEDIMENTO:

3.1- Recepção da paciente.


Deve ser feita a conferência da identificação da paciente. Na falta de documento oficial com
foto, deverá ser colhida a impressão digital do polegar direito em espaço reservado na parte inferior

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do termo de autorização, impresso no envelope do KIT. A ausência de documento de identidade


não deve impedir ou retardar a realização do exame.
Inicia-se a coleta de informações para anamnese, com preenchimento parcial dos
formulários, que serão concluídos após a realização do exame.

3.2- Orientação sobre o exame e autorização para coleta.


Como todo exame médico, a paciente deve ser informada sobre a finalidade, a técnica a ser
utilizada, os eventuais desconfortos atinentes ao exame, etc. Deve-se ter em mente que trata-se
não somente de um exame íntimo, mas de um exame em uma pessoa vitimada recentemente pela
violência.
A autorização para coleta de informações e de materiais para exames complementares para
uso da Polícia Civil se refere às lâminas de esfregaço e aos swabs, bem como às informações
contidas nos formulários. Este conjunto poderá servir de base para pesquisa de esperma,
identificação do perfil genético de um agressor e elaboração de laudo pericial indireto, instruindo
um eventual inquérito criminal, o que deve também ser informado à paciente.
Caso a paciente não concorde com o “termo de autorização” e não deseje assiná-lo, todas
as medidas médicas assistenciais devem ser implementadas e ela deve ser orientada a procurar
uma Unidade Policial (Delegacia).
Para preservação das evidências, considerando que as medidas a serem tomadas
visam proteção da própria vítima, pacientes menores de idade desacompanhadas e que
aceitam se submeter aos exames devem ter os vestígios colhidos, as adolescentes
assinando o termo de autorização e as crianças tendo o termo assinado por testemunhas do
próprio atendimento.

3.3- Identificação do médico responsável pela coleta.


No próprio envelope do kit, em seu verso, encontra-se o espaço para preenchimento do
nome do profissional médico responsável pela coleta do material, com seu Registro Civil (número
da carteira de identidade) ou Matrícula de Servidor Público (número do HM), sua rubrica e
identificação do Hospital onde se procedeu a coleta, que devem ser preenchidos neste momento,
antes do uso de luvas de procedimento ou similares.

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3.4- Identificação do local de coleta de amostras referentes ao item 3.11 “outro local”.
Nos casos onde houver relato de ejaculação ou possibilidade de ejaculação, contato de
secreções (como saliva do agressor, por exemplo) em outras topografias mais específicas
(superfície corporal de determinada parte do corpo, como mamas, por exemplo), excetuando-se
região perianal e vagina, ou mesmo resquícios de tecido do agressor (subungueais), a amostra
coletada através dos swabs umedecidos deve ser acondicionada no envelope nominado “outro
local”. Tendo a anamnese direcionado para esta suspeita, este é o momento de identificar o
envelope “outro local”, escrevendo-se a topografia onde será coletado o material, ainda antes da
colocação das luvas de procedimento.

3.5- Exame físico extraperineal.


Apesar de a vítima poder ser subjugada através de formas não físicas de violência, como
ameaças, é relativamente freqüente o encontro de lesões não perineais ao exame físico. Assim,
equimoses intra-labiais resultantes de abafamento de gritos, sinais de constrição do pescoço na
própria região cervical ou evidenciada por pequenas petéquias nas escleras ou difusamente na
face, equimoses glúteas, hematomas periorbitais, lesões de arrasto em membros, fraturas
ungueais, equimoses e escoriações de afastamento de coxas, dentre outras lesões, podem ser
encontradas. A adequada constatação destas lesões pode vir a ser fundamental na qualificação
adequada do delito e no entendimento da dinâmica do evento, por vezes revelando “assinaturas”
de agressores. Portanto, faz-se fundamental o registro destes achados na ficha complementar. O
médico, autorizado pela paciente, pode até mesmo registrar fotograficamente estas imagens, e o
uso de uma régua nas imagens auxiliaria ainda mais a interpretação posterior. A maneira de envio
destas imagens ou outras eventuais dúvidas poderão ser esclarecidas no email
sexologiaforense.iml@policia civil.mg.gov.br

3.6- Exame físico perineal.


Além do exame ginecológico convencional, faz-se importante constatar quaisquer indícios
de traumas na vulva, na rafe do períneo e na região anal. Para unificar a terminologia, optou-se
pelos termos utilizados na figura que ilustra a ficha complementar de atendimento.
Para um adequado exame himenal, com a paciente em posição ginecológica, deve-se
tracionar os grandes lábios (por vezes com os pequenos lábios incluídos) distal e lateralmente, em

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direção ao examinado, tencionando levemente o hímen afim de eliminar eventuais dobras, como
demonstrado na ilustração da ficha complementar.
Na região anal avalia-se a eventual presença de vegetações, secreções, fissuras ou outras
lesões.

3.7- Exame vulvar e do intróito vaginal.


O contorno do óstio himenal pode apresentar irregularidades, o que pode tratar-se de dobras
(usualmente eliminadas pela boa exposição), entalhes ou roturas, as últimas com ou sem sinais de
recenticidade. Doutrinariamente os entalhes são irregularidades congênitas, reentrâncias na borda
himenal, que não se cooptariam bem em uma reconstituição himenal, não atingindo a borda de
inserção himenal e não contendo sinais de cicatrização. As roturas, por sua vez, possuem ângulos
mais abruptos, e grande parte dos autores não considera a existência de roturas incompletas,
portanto atingem a borda inserção himenal, atravessando toda a orla. (vide
http://www.drpaulosilveira.med.br/visualizar.php?idt=1625754). A descrição de sufusões
hemorrágicas, equimoses ou pequenos hematomas nas bordas da rotura habitualmente
configuram a rotura recente, sugerindo que esta tenha ocorrido em tempo não superior a 48 horas
antes do exame.

3.8- Passagem de espéculo vaginal.


A passagem do espéculo, embora controversa para o exame médico-legal, é sempre
estimulada na avaliação ginecológica, ficando esta decisão a cargo do médico examinador.
Optando-se pelo uso do espéculo, não se recomenda o uso de lubrificantes, e atenção
especial deve ser dada à parede vaginal, especialmente quanto à presença de lesões ou corpos
estranhos. O colo do útero deve ser inspecionado, e eventuais sinais de manipulação do colo
devem ser documentadas (feridas punctórias causadas pela pinça de Pozzi, por exemplo). Passado
o espéculo, a coleta dos swabs vaginais deve ser realizada com este ainda posicionado, coletando-
se a secreção especialmente do fundo de saco vaginal.

3.9- Metodologia para coleta de swabs vaginais, confecção do esfregaço e


acondicionamento.

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Trabalharemos sempre com o conjunto de dois swabs. Desta forma, deve-se abrir os dois
swabs individuais e juntá-los.

Os swabs devem ser introduzidos na vagina até o encontro de resistência (quando da


ausência de espéculo) ou diretamente até o fundo de saco (quando do uso de espéculo). Neste
ponto deve-se fazer movimentos giratórios dos swabs sobre seus próprios eixos, interrompendo o
movimento e retirando-os ao final, tendo-se em mente que o objetivo não é forçar os swabs contra
a parede vaginal, e sim a captura do material depositado, motivo pelo qual o movimento deve ser
suave, pois o descolamento de muitas células da mucosa da vagina pode prejudicar a realização
dos exames.
Cuidado especial deve ser tomado na abertura do porta-lâminas, observando-se sua posição
com etiqueta de identificação voltada para cima e local de pressão do travamento, conforme figura
abaixo.

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Ainda com os swabs unidos, deve-se tocar suavemente a lâmina de vidro identificada como
“V”, com leve arrasto na superfície em movimento único.

A lâmina “V” deve ser reposicionada no porta-lâminas, e os dois swabs em conjunto devem
ser colocados dentro do envelope com a inscrição “vaginal”.

Caso não sejam realizados outros esfregaços, conferir o travamento da tampa do porta-
lâminas, para evitar sua abertura acidental.
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3.10- Coleta de swabs perianal e confecção do esfregaço na lâmina “P”.


A recuperação de esperma na ampola retal é ainda mais sujeita a interferências que a
recuperação na vagina, especialmente pela contaminação microbiana e eliminação fecal. Por este
motivo, a coleta de material sempre será efetuada na região perianal ou borda anal, sem introdução
dos swabs no canal anal. Mesmo na ausência de relato de coito anal, esta coleta será realizada de
rotina, pois pode detectar tanto material exteriorizado pelo canal anal quanto exteriorizado do canal
vaginal. É oportuno salientar que a simples presença de esperma nesta região, mesmo não
caracterizando “conjunção carnal”, pode ser suficiente para a caracterização do estupro,
obviamente nas situações de violência ou vítimas vulneráveis.
Também com dois swabs unidos, umedecidos em soro fisiológico ou água destilada, deve-
se tocar a pele da borda anal e fazer movimentos giratórios dos swabs, sem forçá-los contra a pele,
no entanto. O objetivo é capturar, nos swabs umedecidos, material biológico do agressor, e a
pressão exagerada pode destacar células da vítima e dificultar a extração de DNA posteriormente.
Após este procedimento, com os swabs ainda unidos, deve-se tocar suavemente a lâmina de vidro
identificada como “P”, com leve arrasto na superfície em movimento único.

A lâmina “P” deve ser recolocada no porta-lâminas, (conferir o travamento da tampa do porta-
lâminas) e os dois swabs em conjunto devem ser colocados dentro do envelope com a inscrição
“perianal”.

3.11- Coleta de swabs em outros locais.

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A literatura descreve o umedecimento dos swabs em soro fisiológico ou água destilada,


portanto qualquer uma das duas técnicas poderá ser utilizada.
O objetivo é capturar, por contato, a maior quantidade de material. Com os swabs umedecidos,
deve-se tocar a região suspeita e fazer movimentos giratórios, com o cuidado de não forçar a pele,
para não destacar células da própria vítima.

Desta forma podem ser coletados swabs de manchas na pele, de locais de contato da boca
do agressor (mamilo da vítima, por exemplo), subungueais e até dos espaços dentários, nos casos
de suspeita de ejaculação oral.
Não há confecção de lâmina com esfregaço para esta coleta. Os dois swabs em conjunto
devem ser colocados dentro do envelope com a inscrição “outro local”, já devidamente informando
o local escrito, conforme item 3.4.

3.12- Coleta de swabs na cavidade oral (amostras de referência da vítima).


A coleta de swabs orais padrão se presta para definir o perfil genético da própria paciente.
Para isto, deve-se introduzir os dois swabs simultaneamente no vestíbulo bucal (espaço entre os
dentes e a bochecha internamente), girando-os de forma a atritar com a mucosa, desta forma
transferindo células para os swabs.
Não cabe a confecção de lâminas de esfregaço para este procedimento. Os dois swabs em
conjunto devem ser colocados dentro do envelope com a inscrição “oral”.

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3.13- Fechamento do material.


Terminados os procedimentos de coleta, todos os envelopes de swabs devem ser fechados
por grampeamento na área escrita “grampo”.

O porta-lâminas deve ser fechado e deve-se certificar de seu travamento para evitar abertura
acidental. Todos os envelopes de swabs e o porta-lâminas devem ser devolvidos para o envelope
principal, mesmo se não tiverem sido utilizados. O envelope principal deve ser fechado por
grampeamento de sua borda.
No formulário complementar deve ser citado todo o material colhido.

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3.14- Conclusão dos formulários e cópias.


Os formulários devem ser revisados e concluídos e, em seguida, devem ser providenciadas
as seguintes cópias xerográficas:
- Uma cópia do formulário do SINAN para tramite usual deste documento.
- Uma cópia de todos os formulários para anexar ao prontuário da paciente.

3.15- Anexando os formulários ao conjunto.


Os formulários originais devem ser colocados dentro do envelope branco do Kit, para serem
enviados, junto com o material coletado, ao Instituto Médico Legal de Belo Horizonte.

3.16- Cuidados com a custódia.


Todos os indivíduos que portarem, mesmo transitoriamente, o envelope principal, devem
preencher os dados constantes no verso deste envelope na “listagem da cadeia de custódia”: nome,
rubrica, RG ou HM, data e hora.
Com as cópias dos formulários providenciadas e todo o conjunto pronto para a remessa, o
envelope deverá ser lacrado com a fita prateada e deverá ser acondicionado em local seguro,
definido pelo Hospital, para sua guarda provisória, até seu recolhimento pela Polícia Civil.

4- PONTOS CRÍTICOS:

O preenchimento inadequado da documentação e/ou identificação do material pode


prejudicar a finalidade de todo este protocolo. Em caso de dúvida na identificação, recomenda-se
a coleta da impressão digital do polegar direito na ficha de autorização para coleta.
A coleta com técnica inadequada ou quantidade insuficiente de material pode comprometer
os resultados das análises laboratoriais. No caso de ser necessário tratamento com higienização,
coletar as amostras sempre que possível antes da higienização.

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A não observância dos procedimentos que compõem a cadeia de custódia, como cuidados
na identificação, lacre, guarda, conservação e transporte do material podem comprometer a
idoneidade do processo, invalidando os procedimentos.

4.1- Substância psicoativa:


Nas situações de suspeita de uso de substância psicoativa para redução da capacidade de
resistência, a paciente deve ser sempre encaminhada para exame no Instituto Médico Legal de
Belo Horizonte (Rua Nícias Continentino, 1291 – Nova Gameleira, telefone (31) 3379-5072), ou
para o serviço Médico Legal daquela jurisdição, independentemente do horário de atendimento.

4.2- Vestes:
Nos casos em que as vestes possuam vestígios do delito, deve-se coletá-las e contactar o
email sexologiaforense.iml@policia civil.mg.gov.br, ou comunicar por telefone o setor de Sexologia
Forense do IML pelo número: 33795042, para que o material possa ser recolhido pelo IML para
providências legais cabíveis.
. Cabe lembrar que o acondicionamento destas vestes deve ser feito em invólucros de papel,
para que o material seque, o que é fundamental para a preservação do DNA.

4.3- Exame repetido:


Nos casos em que a paciente relate no hospital já ter sido atendida no serviço Médico Legal,
tendo coletado amostras para exame, fica dispensada a nova coleta para fins de investigação
policial, e esta informação deverá constar no prontuário da paciente, não sendo necessária a
abertura do Kit.
O formulário do SINAN, no entanto, deverá ser preenchido com cópia fornecida pelo próprio
hospital, como de costume, sem necessidade de envio deste documento ao Instituto Médico Legal.

5- ABORTO LEGAL

A qualidade, a exatidão e a confiabilidade dos resultados obtidos nas análises destes


vestígios biológicos dependem de procedimentos próprios que devem ser adotados no momento
na coleta, acondicionamento, identificação e na preservação das amostras.
Acompanhando o material, resultado de abortamento, deve-se utilizar um KIT padrão do
Protocolo de Atendimento a Vítimas de Violência Sexual, contendo:
 preenchimento da Autorização de Coleta de Material;
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 preenchimento da Ficha Complementar, na qual um breve histórico deve ser relatado;

 preenchimento da Ficha Sinam (caso ainda não tenha sido preenchida em outro momento
do acompanhamento da paciente) e se já preenchida, constar esta informação;

 coleta de Swab da cavidade oral da paciente, conforme orientação de coleta já descrito,


para amostra de referência da vítima.

Sobre o material colhido:

 encaminhar restos embrionários ou o feto. No segundo caso, o material a ser enviado para
DNA será retirado no IML;

 os materiais utilizados para a coleta, armazenamento de vestígios e de amostras biológicas


devem ser descartáveis, não podendo ser reaproveitados;

 acondicionar em invólucro plástico ou frasco apropriado devidamente vedado e conservar


sob refrigeração (Ex: frasco de coleta de urina);

 O material deve estar criteriosamente identificado (nome da paciente, data da coleta, local
da coleta, número do KIT);

 Recomenda-se manter registro do profissional responsável pela coleta, acondicionamento,


identificação e lacre do material, assim como de todas as pessoas responsáveis pela guarda
e pelo transporte (cadeia de custódia).

 Comunicar ao IML BH pelo telefone 33795042, no próximo dia útil, para agendamento do
transporte do material, por agente policial designado, ao IML, dentro de caixa térmica com
refrigeração (providenciado pelo IML).

6- CONTATO:

Em caso de dúvidas o telefone da sexologia é 33795042 e funciona 24h ou entre em contato


pelo email sexologiaforense.iml@policia civil.mg.gov.br

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