Introduo:

A cirurgia cardiaca, corresponde a um dos maiores desafios para os anestesiologistas. Demanda conhecimentos profundos sobre as principais patologias da cirurgia cardiovascular, entendimento do funcionamento da circulao extracorprea, conhecimento da farmacologia dos anestsicos venosos e inalatrios e sua influncia no sistema cardiovascular, da farmacologia das aminas vasoativas e o manejo de terapia transfusional e coagulopatias. Pr Operatrio: A avaliao pr anestsica e fundamental e imperativa em todos os pacientes. Nos pacientes candidatos a cirurgia cardaca, alm dos dados corriqueiros, preciso saber: - Doenas Valvar/aorta ou coronariana: caso doena valva artica ou na aorta jamais fazer pr medicao. Principalmente leses de estenose artica. - peso e altura: importante para o clculo de aminas e determinao de fluxo e canulas para CEC - comunicar ao perfusionista. - checar e anotar dados laboratoriais: principalmente coagulograma, hematcrito/hemoglobina, alm de marcadores para HIV e hepatites. - Rx trax PA e perfil - doppler de cartidas e arterial de membros inferiores: maior risco de eventos isqumicos nos pacientes com doenca carotidea e doena arterial perifrica - Ultrassom aorta abdominal: passagem de Balo intra artico - doppler venoso: cirurgia de revascularizao do miocrdio - Ecocardiograma: para avaliao da funo ventricular e doenas valvares. - Cineangiocoronariografia: determinao da gravidade das leses coronarianas. - frmacos em uso: suspenso de antiagregantes 10 dias antes e anticoagulantes 12h antes da cirurgia. No alterar terapeutica anti hipertensiva ou anti diabtica vigente. Avaliao de patologias especficas: - Insuficincia Artica: sobrecarga volumtrica - volume regurgitante + sobrecarga pressrica - maior presso sistlica final. Leva a disfuno do ventrculo esquerdo pelo aumento da ps carga. Sinais de insuficincia cardaca. Reduo da ps carga aps troca da valva leva a normalizao da funo. Em casos de estenose mitral associada, sintomas no existem e a funo ventriuclar mantida. - Estenose Artica: sobrecarga pressrica do Ventriculo esquerdo. Associada a Hipertrofia do ventriuclo esquerdo. Sintomas clssicos: Sncope - baixo dbito; dor torcica - no enchimento coronariano; dispneia - insuficincia cardaca. Gradiente Aorta - VE e rea valvar no ECO, determinam gravidade da leso. Jamais fazer pr medicao

- insuficincia mitral: Insuficincia cardaca congestiva e edema agudo de pulmo so as manifestaes principais. Devido a sobrecarga volumtrica do VE, a sobrecarga atrial esquerda comum sendo associada a fibrilao atrial ( atrio grande ). Alm disso pela congesto retrgada a maioria dos pacientes apresentam hipertenso pulmonar. Deixar o paciente com FC mais elevadas - reduo do tempo diastlico leva a reduo da regurgitao. Evitar bradicardia. - Estenose Mitral: rea valvar menor que 2 cm2, levam a maiores gradients AE/VE e maior presso atrial esquerda. Fibrilao atrial e hipertenso pulmonar so as principais manifestaes. Quanto menor a frequncia melhor o enchimento diastlico. Evitar frequncias elevadas. Controle de FC na fibrilao atrial. - Pacientes com doena coronariana: caso leso de tronco ou acomentimento multiarterial e disfuno de ventriculo esquerdo, deixar eletrodos do balo intra artico colocados. Preparo da Sala e Check list de material: Deve ser feita pelo R3 escalado na sala. Sala deve estar pronta para inicio impretervel da cirurgia eletiva as 8h. - Checagem do aparelho de anestesia e aspirao. - Checar funcionamento do colcho trmico, desfibrilador e mesa cirrgica. - Checagem do monitor, cabos de presso invasiva e bolsas pressricas. - Hemocomponentes ( Plasma, Crio, plaquetas e hemcias ). Caso coagulograma alterado, solicitar descongelamento do Plasma para uso na CEC como priming. - Vaga no CTI da cirurgia cardaca - Checagem de aminas vasoativas no carrinho de medicao da cardiaca. Nitroprussiato, nitroglicerina, dobutamina e Noradrenalina - Tromboelastograma com pipetas, reagentes e cubetas - Ecocardiograma transesofgico - Bis e eletrodos - Checar com perfusionista aparelho de TCA - 1 kit Duplo Lmen ou triplo Lmen caso veias perifericas ruins - 1 kit de puno de arteria radial - 3 torneiras 3 ways ou 1 manifold - Sondas orogstricas nmeros 14 e 16 - Acido tranexmico ( 8 caixas ), hidrocortisona 1g, cefazolina 3 g e um frasco de insulina. - Bicarbonato (2 frascos ), gluconato de clcio ( 4 ampolas ) sulfato de magnsio ( 4 ampolas ) e cloreto de potssio ( 4 ampolas ).

Arrumao da SO: - RL 500ml em equipo com polifix, um torneira 3 way e extenso ( Braos ao

longo durante a cirurgia ) - 2 kits de monitorizao invasiva pressurizados: Arterial e Venoso - 2 bombas ANNE e 4 equipos separados - Rotem ligado, com as cubetas encaixadas, a esquerda do alarelho de anestesia. Ao lado uma lixeira - Ecocardiograma ligado a esquerda do paciente. Preparo de Drogas: Drogas anestsicas: - Etomidato: 1 ampola em 20 ml - Fentanil: 1 frasco numa seringa de 10ml ( levar pra sala pelo menos 4 frascos ) - Atracrio ou Rocurnio: diluio final de 5mg/ml. No usar pancurnio. - Midazolam 15mg em 15 ml. 1mg/ml em seringa de 20ml. Levar pra sala 5 ampolas de 5mg/5ml. - lidocaina 2%: em seringa de 10ml. Usar para boto anestsico e antiarrtmico - cefazolina 2g em seringa de 10ml - hidrocortisona 1g em seringa de 10ml - Acido tranexmico: dose total 100mg/kg. Dividir dose total com a perfusionista - 50mg/kg para cada. Opo: bolus de 20mg/kg + infuso de 5mg/kg/h at final da cirurgia. - efedrina: 5mg/ml - Atropina: 4 ampolas em seringa de 5 ml - insulina diluida: 100UI em 100ml de SF 0,9%. Protocolo de controle glimico estrito. Aminas Vasoativas: - Deixar diludo: Nitroprussiato 200mcg/ml ( 1 ampola em 250 ml de SF 0,9% ), Nitroglicerina 200 mcg/ml ( 1 ampola em 250 ml de SF 0,9% ), dobutamina 1000 mcg/ml ( 1 ampola em 250 ml de SF 0,9% ) e noradrenalina 200mcg/ml ( 5 ampolas em 80 ml de SF 0,9% ). - Deixar sempre em uma Bomba Anne: 1 canal com Nitroprussiato e outro com Nitroglicerina preparados para infuso. Caso disfuno de ventriculo esquerdo, deixar dobutamina tambm. - Caso exista hipertenso arterial pulmonar: Milrinona. Ataque com 50mcg/kg em 10 minutos, seguido de manuteno com 0,25 a 0,75 mcg/kg/min. Diluio 200mcg/ml. Cuidado com hipotenso, associar noradrenalina s necessrio

Admisso na SO: - Monitorizao bsica. ECG no DORSO, respeitando tringulo de Einthoven; oxmetro e PNI. Caso leso de tronco ou disfuno grave - colocar eletrodos do BIA. BIS. - Venclise em MSE: EC 16G ou 14G - Colocar extenso longa no equipo.

Caso no seja possvel, utilizar triplo lmen na puno venosa central. - Puno de arteria radial esquerda com paciente acordado sob anestesia local. Fixar sempre com pontos. - Pr oxigenao e induo anestsica. Etomidato 2 a 3 mg/Kg + Fentanil 10 mcg/Kg + rocurnio 0,6 mg/kg - preferencialmente. Discutir variaes com STAFF. - Fixao e proteo ocular - Colocao de termmetro orogstrico - nunca nasal. Risco de sangramento. - Instalao de cateter venoso central: VJID ou VSCD. - Passagem da Sonda do ECO TE pelo STAFF antes da colocao dos campos - Administrar 2g de cafazolina, 1g de hidrocortisona e 50mg/kg de transamim. - Posicionamento dos braos, prender os campos, auxiliar na colocao do coxin e colocar Arco. - Colher sangue para TCA, gasometria incial e Rotem basal. - Controle glicmico estrito: iniciar bolus e infuso caso glicemia maior que 200. Fases da cirurgia: 1 - Esternotomia e preparo dos exertos: Atentar para proteo cardiovascular e analgesia adequada no momento da esternotomia. Parar ventilao - risco de leso de ventrculo direito. Caso reoperao - deixar artrias femorais livres. Avaliar inicio precoce de nitroglicerina em doentes coronariopatas. 2 - Canulizao e CEC: Heparina administrada pelo cirurgio - 500UI/Kg (1ml/10kg). Autorizar canulizao aps TCA maior que 500 segundos. Colher nova Gasometria antes de entrar em CEC. Administrar relaxante neuromuscular, midazolam e fentanil antes da entrada. Aguardar incio de by pass total - parar ventilao! Checar temperatura (hipotermia moderada) e PAM. Evitar uso de vasopressores - presso no fluxo! Otimizar fluxo da CEC para adequada perfuso - manuteno da PAM em mais que 50 mmHg. Drogas necessrias administrar na CEC. Checar gasometrias durante by pass - orientar perfusionista a reposio eletroltica e controle glicmico. 3 - Sada de CEC: Atentar para aquecimento - incio de nitroprussiato precoce para auxiliar no aquecimento e promover o retorno do volume. Evitar ao mximo vasopressores. Aps soltar clamp artico comear a ventilar. Checar ECG busca pelo ritmo sinusal. Caso FV/TV - lidocana 2mg/kg e proceder cardioverso pelo cirurgio. Caso BAVT -marcapasso epicardico! Com Gasometrias e ritmo otimizados - sair de by pass. Retornar TODO volume da CEC lento e gradativo. Inicar vasodilator ou inotrpico para retorno adequado. Checar no ECO TE presena de ar, contratilidade segmentar e global e funcionamento das valvas. Aps retorno de TODO volume - aguardar retirada das cnulas para inicio da protamina e repique de cefazolina. Fazer TCA aps 5 minutos da dose de protamina.

4 - Fechamento: Otimizar parmetros hemodinmicos ( manuteno de PAM abaixo de 80 mmHg) e gasomtricos. Fazer ultimo exame do Rotem. Corrigir possveis discrasias guiada pelo exame. Retirar sonda do ECO TE, passar SOG e preparar para o transporte com sedao leve e intubado - objetivo extubao em 4h. No repicar mais bloqueadores neuromusculares. Para o transporte: levar seringas com hipntico, bloqueador neuromuscular, adrenalina, efedrina e atropina. Laringoscpio e TOT. Checar bala de Oxignio, ambu e valvula de Ruben. Bombas de infuso para manuteno de aminas e vasodilatores necessrios. No CTI: Passar e orientar sobre principais tempos e medidas tomadas no intraoperatrio. Orientar sobre controle pressorico adequado e necessidades de hemocomponentes guiados pelo Rotem. Escrever no pronturio eletrnico ao fim. Diogo Pinto da Costa Viana Diniz Alvez de Oliveira Viviana Ugenti