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A formação de um cirurgião cardíaco no Brasil leva pelo menos de 5 a 6 anos, incluindo aí uma residência
médica em cirurgia geral. Uma outra questão é a necessidade de formação de uma equipe especializada,
onde existe o cirurgião, auxiliar, instrumentador, perfusionista, e anestesiologista, e ainda, de ter o hospital
preparado para este tipo de operação.

O hospital deve possuir Unidade Intensiva Pós-operatória, Banco de Sangue e Laboratório 24 horas, e
centro cirúrgico equipado. Conclui-se, portanto, que não são todos os Hospitais brasileiros que oferecem
condições para este tipo de operação.

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São os seguintes os elementos da equipe cirúrgica, com as suas funções:

Cirurgião: executar todo o planejamento e a parte operacional da cirurgia. Deve ter conhecimento de todo o
material a ser utilizado, de todas as técnicas disponíveis para o caso específico, das técnicas e da
aparelhagem da perfusão, de anestesiologia, e de cardiologia clínica. Deve ser ainda capaz de avaliar e
conduzir o caso, se necessário, no pós-operatório.

1o Auxiliar: Geralmente deve ser um cirurgião que já tenha terminado o seu treinamento em cirurgia
cardíaca, mas que ainda não tenha alcançado uma posição "senior". Deve estar capacitado a realizar atos
cirúrgicos, se necessário, assim como substituir o cirurgião principal.

2o Auxiliar: Geralmente um cirurgião já formado em início de experiência, ou um médico-residente da equipe.

Perfusionista: Geralmente um técnico (pode ser um médico). Responsável pela realização da circulação
extra-corpórea, que é o momento da cirurgia onde as funções cardíaca e respiratória são realizadas por uma
máquina de coração-pulmão artificial (um oxigenador responsável pelas trocas gasosas ligado a uma
máquina de roletes para impulsionar o sangue).

Instrumentador: Exerce as funções habituais de um instrumentador em cirurgia geral; entretanto, como o


material usado é bastante especializado, há necessidade de uma pessoa com formação específica;
geralmente é um técnico.

Anestesiologista: Deve ter conhecimento de técnicas de terapia intensiva, monitorização invasiva, além de
técnicas de anestesia convencional e especializada, e tratamento da dor.

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As vias de acesso usadas convencionalmente para as cirurgias do coração são:

- Esternotomias
- Toracotomias

As     usualmente são realizadas na linha mediana, longitudinalmente. São as incisões mais
comumente usadas para acesso ao coração, sendo o seu uso rotineiro em cirurgias como a revascularização
do miocárdio, trocas valvares, e para tratamento definitivo das cardiopatias congênitas.

Técnica da esternotomia mediana:

Decúbito dorsal
Anestesia geral
Antissepssia e colocação de campos operatórios
Incisão mediana longitudinal no tórax, sobre o esterno, até o plano ósseo
Hemostasia com bisturi elétrico
Abertura longitudinal do esterno com serra elétrica (preferencial) ou serra manual
Exposição e abertura mediana longitudinal do pericárdio
Exposição do coração

As      podem ser realizadas à direita ou à esquerda. Toracotomias direitas são usadas por alguns
cirurgiões para acesso à válvula mitral, correção da comunicação interatrial, da comunicação interventricular,
e para anastomoses sistêmico-pulmonares entre a subclávia direita e o ramo direito da artéria pulmonar
(cirurgias paliativas de cardiopatias cianóticas).

Toracotomias esquerdas são usadas para acesso à aorta torácica descendente (aneurismas, dissecções
aórticas abaixo da subclávia esquerda, coarctação da aorta, persistência do canal arterial, bandagem da
artéria pulmonar em cardiopatias congênitas com hiperfluxo, e anastomose sistêmico pulmonar à esquerda).

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Decúbito dorsal com coxim sendo colocado sob a escápula direita
Anestesia geral
Antissepssia e colocação de campos operatórios
Incisão ântero-medial no 4o espaço intercostal direito (nas mulheres, infra-mamária, sendo a mama direita
rebatida superiormente)
No plano muscular, com o bisturi elétrico, abre-se o espaço intercostal na borda superior da costela inferior
(no caso, a 5a costela), até a pleura parietal
Abertura lateral longitudinal do pericárdio, acima e paralelamente ao nervo frênico
Exposição do coração, com bom acesso às veias cavas, ao átrio direito e átrio esquerdo
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Decúbito lateral direito
Anestesia geral
Antissepssia e colocação de campos operatórios
Incisão médio-lateral no 3o ou 4o espaço intercostal esquerdo
Abertura da pleura parietal
Abertura longitudinal da pleura parietal que reveste a aorta descendente, paralelamente aos nervos vago e
frênico
Visualização da aorta, ligamento arterioso, artéria subclávia esquerda, nervo laríngeo recorrente
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A cirurgia de revascularização do miocárdio tem um efeito positivo e benéfico em portadores de angina não-
responsiva à tratamento clínico, mesmo quando há lesão coronária de uma única artéria; há,
comprovadamente, um prolongamento da vida em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda e
em pacientes com lesão de 3 vasos que são revascularizados cirurgicamente; o efeito benéfico é mais
pronunciado em pacientes portadores de disfunção ventricular ou de isquemia de surgimento aos pequenos
esforços.

A melhora dos sintomas isquêmicos é conseguida em 80 a 90% dos pacientes. O uso da artéria mamária
interna está associado a um índice de patência de 90 % após 10 anos, se comparado com à veia safena
(patência de 40 a 50% em 10 anos).

O risco da cirurgia de revascularização do miocárdio inclui uma mortalidade operatória de 1 a 4% (em


pacientes sem disfunção ventricular expressiva) e de infarto transoperatório de 5 a 10%. Aproximadamente
15 a 20% dos enxertos fecham no primeiro ano; nos próximos 5 anos, a porcentagem de oclusão é de 2% ao
ano, e subsequentemente, 4% ocluem ao ano.

Em pacientes com angina muito grave ou isquemia que surge aos mínimos esforços, a cirurgia de
revascularização do miocárdio pode estar indicada até mesmo em casos em que não haja doença
trivascular.

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O Quadro I sumariza as indicações para a cirurgia de revascularização miocárdica.

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- Pacientes muito sintomáticos que apresentem intolerância aos medicamentos usados no tratamento
- Alívio de quadro anginoso não controlado por terapêutica medicamentosa máxima, especialmente quando
há comprometimento da qualidade de vida do paciente
- Pacientes que apresentem lesões importantes que não sejam passíveis de tratamento com angioplastia
e/ou com a colocação de stent
- No infarto agudo do miocárdio, para revascularização precoce e limitar o tamanho do infarto; na angina
persistente pós-infarto, para tratar outras lesões que não sejam as causadoras do infarto; no tratamento das
complicações do infarto (ex: CIV, insuficiência mitral aguda, ruptura da parede ventricular) e no choque
cardiogênico
- Na angina instável e no infarto sem Q, após terapêutica médica máxima, especialmente em a esquerda,
portadores de valvopatias associadas, portadores de lesões vasculares associadas, pacientes em fase
aguda do infarto do miocárdio, pacientes com complicações pós-infarto como comunicação inter-ventricular e
insuficiência mitral aguda, pacientes com disfunção grave do ventrículo esquerdo).

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Grande parte dos pacientes no pré-operatório está em uso de:

- bloqueadores de canais de cálcio


- beta-bloqueadores
- vasodilatadores coronarianos (orais ou por via intravenosa)
- aspirina (ou outro antiadesivo plaquetário)
- anticoagulante (heparina ou dicumarínico)
- Digital

Os " " !  devem ser mantidos até o momento da cirurgia; é sabido que o propranolol diminui a
incidência de arritmias ventriculares no per-operatório e, em doses pequenas e moderadas (não superiores a
160 mg/dia) não ocorre comprometimento da função ventricular. Caso o paciente esteja em uso de dose de
propranolol superior a esta, deverá ser hospitalizado previamente e a dose reduzida para 160 mg/dia.

A   , ou outro medicamento com ação antiadesiva plaquetária, deve ser suspensa cerca de 7 a 10
dias antes da cirurgia, para diminuir a possibilidade de sangramento.

A   +  deve ser suspensa 1 a 2 dias antes da operação, à não ser em casos de fibrilação atrial com
resposta ventricular rápida.

 %  devem ser suspensos 48 horas antes da cirurgia.

       devem ser suspensos de 7 a 10 dias antes da data da operação; a 6  deve
ser suspensa pelo menos 4 horas antes da cirurgia.

Outros medicamentos em geral podem ser mantidos, de acordo com a necessidade individual do paciente.

O Quadro II mostra a prescrição pré -operatória usual:

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1. Dieta suspensa por no mínimo 6 horas (recomendável 8 horas)
2. Tricotomia axilar, pubiana e dos membros inferiores na manhã da cirurgia *
3. Pesar e medir o paciente
4. Antissepsia no local das incisões com PVPI degermante iniciando no dia anterior à operação **
5. Controle da glicemia (glicoteste) desde a noite anterior à operação, com prescrição de insulina se
necessária.
6. Prescrição de rotina pré-anestésica à cargo do anestesista; a sedação do paciente é muito importante,
uma vez que o excesso de catecolaminas circulantes poderá provocar um infarto do miocárdio em paciente
com quadro de angina instável.
7. Suspensão do digital 24 a 48 horas antes da operação
8. Suspensão de diuréticos 48 horas antes da operação
9. Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, anti-hipertensivos e nitratos são mantidos até o
momento da cirurgia (ver acima para observações acerca da dosagem de beta-bloqueadores) 

* Usar tonsura
** Procedimento realizado em alguns serviços

O preparo usual do paciente na sala de operação constitui de: (Quadro III abaixo):

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- Antes da anestesia geral

- Cefalosporina de primeira geração (Cefazolina -Kefazol - 2 g ou Cefalotina -Keflin- 2 gramas, por via
intravenosa) no momento da chegada do paciente ao bloco cirúrgico; repetimos o antibiótico a cada 3 horas
(Cefazolina) ou 2 horas (Cefalotina)
- Monitorização eletrocardiográfica - colocamos os eletrodos do ECG em locais que não atrapalhem a
manipulação cirúrgica; devem ser bem fixados para não se soltarem durante o ato operatório
- Monitorização com oxímetro de pulso
- Introdução de cateter venoso central por punção de veia jugular interna ou subclávia; caso a punção se
revele muito difícil, tem-se a opção de dissecção venosa. Conectar a linha venosa a um transdutor para
medida da PVC
- Introdução de cateter de Swan-Ganz em pacientes previamente escolhidos (baixo débito, infarto recente,
complicação de angioplastia, disfunção ventricular grave, etc). Conectar o cateter a um transdutor.
- Caso o paciente se apresente em baixo débito ou se antevejam complicações na retirada do paciente de
circulação extracorpórea, realizar introdução pré-operatória de cateter-balão intraórtico por punção de artéria
femoral
- Punção de uma veia periférica em membro superior com Jelco Ó calibroso (número 16)
- Punção (de preferência) ou dissecção de artéria em membro superior, para medida contínua da pressão
intrarterial - a artéria mais usada é a radial. Utiliza-se um Jelco para canular a artéria. Conectar a um
transdutor.

- Após a anestesia geral:

- Passagem de termômetro esofágico (sempre) e retal (se necessário)


- Passagem de sonda uretral de demora (Foley)
- Lavar todos os locais de incisão cirúrgica (tórax, membros) com PVPI degermante a 10% por 10 minutos;
aplicar PVPI tópico e deixar secar por 2 a 3 minutos.

Para se ter um bom resultado final, alguns preceitos de planejamento da cirurgia devem ser seguidos
(Quadro V - abaixo):

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- O planejamento da cirurgia deve ser cuidadosamente realizado, com base na cinecoronariografia do


paciente
- Objetivar a revascularização mais completa possível em cada caso (estenoses acima de 50% devem ser
abordadas), com exceção de coronárias que apresentem diâmetro inferior a 1 mm)
- Em casos de ser ter mais de 5 lesões, pelo menos uma ponte seqüencial deve ser colocada; em casos de 3
ou menos lesões, a preferencia é por pontes individuais
- Uso rotineiro da artéria mamária interna para a artéria coronária descendente anterior (à menos que exista
um problema de ordem técnica que inviabilize este uso), e da técnica de implante bilateral de mamária em
pacientes com menos do que 65 anos que não sejam obesos, diabéticos, ou que apresentem disfunção
ventricular grave, quando possível.
- Uso de outros condutos arteriais, como a artéria gastroepiplóica, artéria epigástrica inferior, e artéria radial
- Evitar o uso de clampeamento aórtico parcial para as anastomoses venosas proximais, dando preferência à
técnica de clampeamento único (risco de se soltarem êmbolos da aorta ascendente)
- Em presença de uma aorta ascendente muito calcificada, dá-se preferência à realização das anastomoses
sem clampeamento aórtico, com o coração sendo fibrilado
- Realização de anastomoses sem circulação extracorpórea em certas situações
- Uso de técnicas de cardioplegia sangüínea normotérmica e de infusão da cardioplegia em seio coronário,
de acordo com cada caso - a infusão de cardioplegia sangüínea contínua é importante na preservação do
miocárdio isquêmico, reduzindo as complicações em pacientes de alto risco.

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A importância de se evitarem altas pressões de distensão, a conservação em baixas temperaturas, e


manipulações intra-operatórias da veia safena já são de amplo conhecimento há algum tempo. O uso de
uma técnica cirúrgica cuidadosa e atraumática certamente contribui para a preservação funcional do enxerto
venoso.

Uma grande preocupação da equipe cirúrgica diz respeito à qualidade da veia safena à ser obtida e que será
implantada. Para tal, uma avaliação pré-operatória , tanto clínica como com o uso de técnicas de dupplex-
scanning venoso (quando necessário), é imprescindível. Em caso de presença de varicosidades, dá-se
preferência ao membro não-varicoso. Uma veia safena de boa qualidade deverá ter pelo menos 3,5 mm de
diâmetro externo, e as suas paredes não deverão ser finas - veias de paredes muito finas tendem a se ocluir
muito rapidamente no pós-operatório.

Para a retirada da veia safena magna, o membro inferior é abduzido anterolaterlamente, e o joelho é fletido
em cerca de 45 graus. Uma incisão longitudinal é feita, e a dissecção da veia inicia-se na região maleolar,
ou, alternativamente, na região inguinal. Com uma tesoura, vai-se dissecando por sobre o trajeto da veia.
Obtém-se um segmento de veia safena magna longo, de 65 a 75 cm. Todos os ramos venosos da safena
são ligados com fios inabsorvíveis.

Logo após a remoção da veia, ela é colocada em um frasco com solução fisiológica; a veia é lavada
internamente com esta mesma solução associada com heparina (3 a 5.000 unidades de heparina em 500 ml
de soro fisiológico), procurando obter-se uma dilatação do enxerto, mas não excessiva. Trabalhos recentes
favorecem à utilização de uma solução heparinizada sangüínea para preparo dos enxertos, associada a
vasodilatadores.

Neste momento, algum pequeno ramo da safena que não tenha sido ligado inicialmente apresentará um
vazamento, possibilitando a sua identificação e ligadura. Enquanto se dá continuidade à cirurgia, uma equipe
se encarrega de realizar a sutura das incisões nos membros inferiores, sendo suturado o plano subcutâneo e
a pele.

Caso a veia safena magna não se mostre adequada, a outra opção de enxerto venoso é a veia safena
parva. Uma outra opção de enxerto venoso é a veia cefálica, mas, em geral, suas paredes são finas e seu
índice de oclusão é alto.

Para realização das anastomoses das veias safenas às artéria coronárias, estando o paciente colocado em
circulação extracorpórea, a aorta clampada, e proteção miocárdica com solução cardioplégica tendo sido
realizada, procede-se à dissecção da superfície epicárdica por onde passa o trajeto da coronária a ser
abordada, exatamente no local onde se pretende colocar a anastomose (o local deve ser identificado
previamente na cinecoronariografia); a dissecção é feita com uma lâmina de bisturi de número 15. Após
liberar-se com todo o cuidado a superfície anterior da parede arterial, esta é aberta com uma lâmina
pontiaguda de número 11 penetrando obliquamente (alguns preferem fazer a arteriotomia também com a
lâmina 15). Não pode ocorrer nenhum tipo de lesão à parede posterior da coronária. Uma arteriotomia de
aproximadamente 4 a 6 mm é suficiente para uma boa anastomose. Após a abertura da coronária,
dilatadores finos são nela introduzidos em sentido proximal e distal, para verificar a sua patência.

Para a anatomose safeno-coronária término-lateral, a extremidade da safena que será anastomosada é


seccionada obliquamente, de tal maneira ser cerca de 10 a 20 % mais longa que a abertura na coronária,
propiciando a aparência de "cabeça de cobra". A anastomose é feita com sutura contínua de polipropileno 7-
0 (ocasionalmente 6-0), iniciando-se no ângulo proximal. A borda da arteriotomia deve ser bem visualizada, e
os pontos são passados na veia da adventícia para o endotélio, e na artéria saem do endotélio para a
adventícia. Ao sair da coronária, na superfície do epicárdio, o ponto deve distanciar-se 2 a 3 mm da
arteriotomia.

Em casos de anastomoses seqüenciais látero-laterais, a sutura tem geralmente as mesmas características,


exceto que a anastomose não é iniciada pelo ângulo, à não ser que se opte por colocação do enxerto em
posição oblíqua em relação à coronária.

Após a anastomose distal ter sido terminada, injeta-se solução fisiológica através dela, para se testar a sua
patência e procurar por pequenos vazamentos. Em casos de lesão de tronco de coronária esquerda,
aproveita-se este momento também para a injeção de cardioplegia através da anastomose (esta é uma
técnica com a qual nem todos os cirurgiões concordam, por acreditarem que a solução cardioplégica injetada
pode produzir lesões no endotélio venoso). As anastomoses proximais são feitas à seguir: aqui, as técnicas
divergem. Alguns preferem manter o clampeamento da aorta e realizar as anastomoses proximais com o
coração parado; outros já preferem abrir o clampe de aorta e realizar um clampeamento lateral desta, após
recuperar os batimentos do coração (ver observação à respeito de clampeamento lateral da aorta no Quadro
V). Qualquer que seja a técnica usada, é importante a medida do tamanho das pontes com o coração cheio,
verificando-se o seu trajeto para que não ocorram dobras ou que o enxerto fique sob tensão. As
anastomoses proximais são feitas com fio polipropileno em sutura contínua, de número 6-0 ou 5-0.

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O efeito benéfico de um único enxerto de artéria mamária na sobrevida tem sido bem documentado em
muitos estudos, todos mostrando maiores índices de sobrevida com o uso deste enxerto. O efeito de um
segundo enxerto de mamária não tem um efeito benéfico adicional tão grande como o primeiro, geralmente
porque o primeiro terá sido implantado na artéria coronária descendente anterior, que é a coronária com o
maior significado clínico. A maior sobrevida com o uso da artéria mamária se deve ao fato de que, se o
enxerto não ocluir no pós-operatório imediato, a sua permanência em funcionamento é bastante longa,
enquanto que os enxertos de veia safena irão apresentar deterioração e oclusão progressivas.

Para a retirada da artéria mamária, esta é mobilizada logo após abertura do esterno, antes mesmo da
abertura da cavidade pericárdica. Para uma melhor exposição do campo operatório, solicita-se que a mesa
cirúrgica seja elevada, e feita inclinação para o lado esquerdo do paciente (contrário à posição do cirurgião).
As opções são para a dissecção do pedículo arterial (consistindo da artéria, veia, gordura, e alguma pleura) -
técnica mais usada - , ou da artéria mamária esqueletizada (o que pode ser preferível, pela maior
preservação do suprimento sangüíneo para o esterno). Para a dissecção do pedículo, uma incisão
longitudinal é feita com eletrocautério compreendendo a pleura parietal e musculatura, ao longo de todo o
trajeto das artéria, até o 6o. espaço intercostal, onde não existem ramos. O pedículo é liberado em direção
cefálica, e seus ramos são ligados com clips metálicos ou cauterizados, até ao nível da primeira costela. Não
deve ocorrer trauma cirúrgico da artéria mamária pelo instrumental. Uma solução de papaverina ( 20 mg de
papaverina em 20 ml de soro fisiológico) é aplicada ao pedículo; a artéria mamária somente é seccionada
imediatamente antes de ser anastomosada. A utilização de dilatadores no interior da artéria, após esta ser
seccionada (no sentido de se melhorar o seu fluxo) deve ser evitada, uma vez que este tipo de manipulação
pode levar à ocorrência de dano ao seu endotélio.

A abertura da coronária é feita como descrito no ítem anterior (Preparo da veia safena magna). A
anastomose da artéria mamária à coronária (geralmente artéria descendente anterior) é feita com fio de
polipropileno 7-0 (alguns usam fio 8-0), em sutura contínua; qualquer tensão à linha de sutura deve ser
evitada.

Caso não haja possibilidade de uso do enxerto direto de mamária, um enxerto livre desta mesma artéria
pode ser utilizado. A anastomose distal é feita da mesma maneira acima; o segmento proximal da mamária é
anastamosado a um curto segmento de veia safena, e em seguida este é suturado na aorta.

Geralmente, os cirurgiões utilizam lupas com aumentos de 2,5 a 4 vezes para esta fase cirúrgica. No
momento, algum entusiasmo tem sido relatado com o uso de microscopia no campo operatório, utilizando
aumentos de 8 a 12 vezes, tendo sido demonstrados resultados superiores na qualidade das anastomoses e
no resultando cirúrgico final com esta técnica, quando comparada à utilização convencional de lupas. Esta
técnica, entretanto, não é de utilização rotineira em nosso meio.

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A artéria radial foi inicialmente proposta como um enxerto na cirurgia de revascularização miocárdica nos
anos 70, tendo sido posteriormente abandonada devido aos maus resultados iniciais (alto índice de oclusão).
Diferentemente da veia safena nos membros inferiores, a artéria radial não é uma estrutura localizada no
plano subcutâneo. As paredes da artéria são mais espessas do que da artéria mamária, e a sua reatividade
vascular (espasmo) é também aumentada quando comparada com a da mamária.

A sua retirada utilizando-se uma técnica baseada na anatomia do antebraço, dividindo-o em 3 regiões
anatômicas, propicia uma abordagem segura, sem complicações isquêmicas para a extremidade. Para
prevenir o espasmo, a artéria radial não deve ser esqueletizada, e bloqueadores dos canais de cálcio devem
ser administrados rotineiramente.

%  %  (O braço não-dominante é o geralmente selecionado para a retirada
da artéria radial. O membro superior é posicionado a aproximadamente 90 graus em relação à mesa
cirúrgica. A retirada da artéria radial é feita conjuntamente com a da artéria mamária. Uma avaliação dos
pulsos radial e ulnar é feita para se verificar a viabilidade circulatória do membro após a retirada a artéria
radial. Caso necessário, deve-se estudar a extremidade com o doppler vascular e com dupplex scanning no
pré-operatório. Após a incisão da pele, a fáscia que cobre os músculos superficiais da região volar antebraço
é dividida entre os músculos braquiorradial e flexor radial do carpo. Deve-se ter cuidado em preservar o
nervo antebraquial cutâneo lateral no compartimento lateral da divisão da fáscia. A artéria radial é melhor
visualizada em seu terço médio, no ponto em que emerge da cobertura do ventre do músculo braquiorradial.
Neste momento, uma dose de hidrocloreto de diltiazem é injetada no paciente (0,15 a 0,25 mg/kg),
mantendo-se a seguir uma infusão contínua de 0,5 a 1,0 µg.kg/min . Caso não se disponha do diltiazem
injetável, uma opção é a injeção de verapamil 80 mg por via endovenosa, também neste momento (deve-se
ter cautela com hipotensão provocada por esta medicação). A artéria radial é mobilizada com delicadeza e
elevada; com esta manobra, os ramos perfurantes ficam expostos, sendo ligados sequencialmente. Após
toda a artéria ter sido liberada, realiza-se a sua ligadura proximal (próxima ao cotovelo) e a sua divisão - com
esta manobra, verifica-se a presença de fluxo retrógrado originado da artéria ulnar. Realiza-se a ligadura e a
secção da artéria radial ao nível do punho, e esta é removida. A ferida cirúrgica é protegida com gazes e
compressas, e é suturada ao término do bypass cardiopulmonar, após neutralização da heparina. A artéria
removida é colocada em uma solução de sangue e papaverina ( 60 mg de papaverina em 60 ml de sangue),
e é delicadamente dilatada. Áreas sangrantes são identificadas e ligadas. Ao ser interposta no coração, a
parte dorsal da artéria deve ser implantada "para cima", pois, em caso de sangramento, este será mais
facilmente visualizado.

A artéria radial permite anastomoses seqüenciais ("em arco") para o território da coronária esquerda,
geralmente ligadas à artéria mamária. A anastomose da artéria radial à artéria mamária que foi implantada
na artéria descendente anterior é bastante delicada, sendo realizada com fio 7-0 ou 8-0. A anastomose
direta da artéria radial na aorta tem sido implicada como causadora de grande espasmo, sendo evitada por
grande número de autores. Reyes e Brodman, em 40 pacientes nos quais a artéria radial foi implantada, não
observaram complicações isquêmicas. Acar e colaboradores relataram recentemente resultados excelentes
em 158 pacientes que receberam enxertos de artéria radial (em 31 deles, ambas as artérias radiais foram
usadas); trinta e sete pacientes dos pacientes operados foram submetidos a angiografia após um tempo
médio de 11 meses após a cirurgia, com um índice de patência dos enxertos de 91,3%. Dietl e Benoit
utilizaram o enxerto de artéria radial em 165 pacientes; após um ano, realizando estudos cintilográficos em
84 destes, verificaram um bom resultado geral de patência dos enxertos.

As características e peculiaridades da artéria radial estão sendo cada vez mais estudadas, e dados de
seguimento a longo prazo em amostras maiores são necessários antes que este vaso venha a ter o seu uso
generalizado.
-c    +  )

Em situações em que se pretenda evitar os efeitos de um bypass extracorpóreo e o clampeamento aórtico,


pode-se realizar a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. Evidentemente que
esta situação não é aplicável a todas as lesões coronárias, mas exitem situações em que é uma opção
totalmente viável. Buffolo e colaboradores, em São Paulo, publicaram uma série de 593 pacientes nos quais
esta técnica foi utilizada, com resultados encorajadores (mortalidade de 1,7 %). As vantagens da técnica são
uma menor mortalidade e morbidade, um menor custo, e menor necessidade de transfusão sangüínea. As
desvantagens são a necessidade de um maior apuro técnico e que a cirurgia só é possível em cerca de 19%
dos pacientes que se submetem à revascularização do miocárdio; além do mais, os vasos das paredes
lateral e posterior do coração raramente se encontram acessíveis por esta técnica. Recentemente, muitos
autores tem se mostrado céticos quanto à esta técnica, devido a um maior número de oclusão precoce de
enxertos, provavelmente devido à má técnica operatória (coração em movimento).

A realização da cirurgia de revascularização miocárdica sem extracorpórea é particularmente atraente em


pacientes com estado geral mais debilitado, ou que apresentem tumores, disfunção de órgãos e sistemas
(ex.: insuficiência renal ou hepática), ou uma má função ventricular esquerda.

Em casos de uma lesão proximal na artéria descendente anterior, é possível o implante da artéria mamária
interna sem extracorpórea através de uma toracotomia anterolateral esquerda (cirurgia minimamente
invasiva sem circulação extracorpórea). O uso de estabilizadores torna esta técnica prática, exeqüível e
segura. Os resultados apresentados por Calafiore na Universidade de Chieti, Itália, com esta técnica,
mostram-se bastante animadores, com resultados comparáveis aos da angioplastia coronária em termos de
tempo de hospitalização, custos, e resultados. No Brasil, vários grupos tem apresentado suas experiências
preliminares com esta técnica, sendo bons os resultados iniciais. Entretanto, a revascularização fica muito
mais restrita à artéria descendente anterior e ramos diagonais, sendo difícil alcançar-se outras artérias para
a colocação de enxertos.

-;-. 

Os resultados das cirurgias de revascularização miocárdica são dependentes de inúmeros fatores, quais
sejam:

- Urgência da cirurgia
- Quadro clínico - angina instável, angina pós-infarto, choque cardiogênico, etc.
- Idade do paciente
- Técnica utilizada
- Patologias associadas (insuficiência renal, diabetes, obesidade, lesões de carótidas, arteriopatias
periféricas, etc.)
- Sexo (maior mortalidade no sexo feminino)

Assim, é de todo impossível dizer que a mortalidade deste tipo de cirurgia é de x ou de y%, pois cada caso
deverá ser tomado em separado para análise. Mortalidades tão baixas como 1 ou 2%, ou tão altas como 20
ou 25% podem ser verdadeiras e aceitáveis, dependendo do tipo de situação que se defronta.

Deve-se ressaltar, entretanto, que no Brasil a mortalidade global das cirurgias coronárias tem aumentado um
pouco em todos os serviços de maneira geral, nos últimos anos, pois cada vez mais tem sido operados
pacientes mais idosos ou em pior estado geral. Casos mais simples, antes tratados cirurgicamente, hoje
estão apenas recebendo tratamento clínico, adicionado ou não à realização de angioplastia e ao implante de
"stent".

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A doença reumática da válvula mitral ainda é a lesão cardíaca adquirida mais freqüente em todo o mundo,
embora sua incidência tenha diminuído acentuadamente nos paises industrializados.

A febre reumática leva a uma pancardite, porém os seus efeitos são mais sentidos no endocárdio e nas
válvulas cardíacas ( principalmente na válvula mitral ). Quando as estruturas cardíacas superam a fase
inflamatória , advém um processo crônico e progressivo de espessamento, retrações e até mesmo de
calcificações das válvulas cardíacas e de suas estruturas adjacentes.

A alteração permanente mais precoce é a fusão comissural; seguido pelo espessamento e fibrose dos
folhetos valvulares. Estas alterações estruturais, levam à turbilhonamento de sangue nas câmaras cardíacas
e juntamente com episódios sucessivos de novas cardites, criam um ciclo vicioso que levam à progressão
das alterações patológicas.

Com a evolução da doença, a valvula mitral torna-se cada vez mais espessada, pouco móvel, surgem
calcificações nos seus folhetos, anel e aparelho subvalvar.

Clinicamente a doença na valvula mitral evolui com estenose, insuficiência ou um duplo vício.

A área valvar mitral está situada de 4 a 6 cm2; quando o grau de estenose alcança em torno de 2,5 cm2 o
paciente manifesta dispneia aos grandes esforços.

Normalmente o que se leva em consideração ao se indicar um tratamento invasivo a um paciente com


doença valvular mitral são os seus sintomas, devidamente quantificados, e principalmente o ecocardiograma
transtorácico ou transesofágico, em caso de dúvidas ou de outras patologias associadas lança-se mão de
um cateterismo cardíaco.

A estenose mitral grave ( área valvar mitral menor que 1,0 cm2 ) ou muito sintomática com I.C.C. ou
hipertensão pulmonar, leva o médico assistente a indicar um tratamento invasivo, que pode ser cirurgico ( a
céu aberto ) ou através de uma comissurotomia mitral com balão em um laboratório de hemodinâmica. Para
se tomar esta decisão teríamos em mãos o escore de Block, que é dado através do ecocardiograma. Ele se
baseia na mobilidade dos folhetos da válvula, no seu espessamento , na sua calcificação e em seu aparelho
subvalvar, todos recebem pontuações que vão de zero a quatro. Hoje em dia existe uma tendência a se
indicar este tipo de tratamento a um número maior de pacientes, devido aos bons resultados iniciais, a
menor invasividade do método e a grande experiência adquirida pelos hemodinamicistas. Resta-nos lembrar
que este método não está isento de complicações, ainda é um método caro e a comissurotomia mitral a "céu
aberto" ainda é uma modalidade terapêutica de baixa morbimortalidade e facilmente exequivel em qualquer
hospital que tenha cirurgia cardíaca.

Na insuficiência mitral, devemos quantificar o grau desta regurgitação e o comprometimento da função do


ventrículo esquerdo. Quando se opta por um tratamento cirurgico, resta-nos a troca valvar ( por uma
bioprótese ou prótese mecânica ) ou uma plastia valvar.

Ao contrário da estenose mitral adquirida a insuficiência tem também como causas, além da etiologia
reumática, a degeneração mixomatosa e a doença isquêmica do miocárdio.

A troca da válvula mitral é realizada naqueles pacientes com insuficiência mitral grave em que não se
conseguiu uma plastia adequada ou até mesmo naqueles pacientes com estenose mitral grave em que a
válvula, no momento da cirurgia, se mostrou irrecuperável. Seria interessante lembrar que em algumas
situações é preferível deixar o paciente com um certo grau de insuficiência valvar , desde que pequena, a
submeter o paciente a uma troca valvar. Lembramos também que a plastia valvar muitas vezes é um ato
mais difícil e demorado para o cirurgião, que a troca desta mesma válvula, requerendo muita experiência
deste para com o método.

c  Y
 Y
Y
A esternotomia mediana e a toracotomia ântero-lateral direita são as incisões comumente utilizadas. O
paciente é colocado em circulação extra-corpórea com a canulação da aorta ascendente ou de uma das
artérias femorais comuns. Faz-se a canulação bicaval para drenagem do coração . Usa-se hipotermia
sistêmica moderada ( 28 graus ), faz-se o clampeamento da raiz aórtica com injeção da solução
cardioplégica cristalóide hiperpotássica gelada ( 4 graus ) na mesma, entre o clampe e a válvula aórtica.
Procede-se uma atriotomia esquerda entre o sulco de Waterston e as veias pulmonares direitas. O auxiliar ,
através de um afastador, procede a exposição da válvula mitral. O coração deve estar parado e a aorta
pinçada , antes da abertura do atrio esquerdo,para se evitar embolia gasosa.

Comissurotomia mitral aberta: A válvula mitral deve ser tracionada em direção ao atrio esquerdo através de
uma pinça longa especial ("pinça de mitral") ou através de ganchos, ou ainda, através de fios passados em
seu anel, para sua melhor visualização. Existe uma linha de fusão comissural formando um sulco entre os
folhetos por onde o cirurgião deve incisar até próximo ao anel da válvula. As cordoalhas e os músculos
papilares são examinados e suas fusões devem ser desfeitas com uma lâmina de bisturi, deve-se ter o
cuidado de não cortar as fixações das cordoalhas . Ao se fazer a papilarotomia deve-se incisar o músculo de
forma vertical e não oblíqua , o que pode levar a uma ruptura papilar.

Testa-se a suficiência da válvula mitral com enchimento do ventrículo esquerdo com soro fisiológico, ou
espera-se o retorno dos batimentos do coração e, através de um ecocardiograma transesofágico , visualiza-
se a boa função da válvula. A válvula é tornada insuficiente através de um cateter e o átrio esquerdo
parcialmente fechado para se proceder as manobras de retirada de ar de câmaras esquerdas. Enche-se o
coração de sangue e o cateter é removido depois da evacuação de todo o ar. A seguir termina-se a
atriorrafia esquerda.

Valvuloplastia mitral : Esta denominação é atribuída ao método de reconstrução da válvula quando ela
possui algum grau de insuficiência que mereça uma correção. A insuficiência da válvula advém de dilatação
do seu anel, alterações nos seus folhetos, alongamento ou rupturas de suas cordoalhas. Na insuficiência
coronariana encontramos disfunção dos músculos papilares ou até mesmo a sua ruptura. Para a plastia da
válvula mitral encontramos várias técnicas, desde pontos em X nas suas comissuras levando a uma
diminuição do anel mitral, passando por outras técnicas como a colocação de um anel protético de
Carpentier, de Duran ,etc ( técnicas que visam a uma diminuição do anel ).

Técnicas como ressecção quadrangular no folheto posterior ou ressecção triangular no folheto anterior são
muito usadas. Existem ainda técnicas de encurtamento e de transferência de cordoalhas de um folheto para
o outro.

Troca da válvula mitral : Realiza-se este procedimento quando a válvula nativa já não pode ser reconstruída.
Pode-se tanto ressecar totalmente a válvula nativa e se posicionar uma prótese como manter folhetos e
aparelho subvalvar parcialmente (técnica de Lillehei) e sobre esta válvula nativa se implantar uma prótese ( a
vantagem deste método é a preservação da função ânulo-ventricular ) . Após a abertura do átrio esquerdo
de maneira já citada , passam-se pontos em U no anel mitral , baixa-se a prótese sobre este pontos . Deve-
se ter o cuidado de se evitar a lesão de estruturas nobres que estão circunvizinhas ao anel mitral. Após o
posicionamento da prótese , realiza-se ,também, manobras para se retirar o ar das câmaras esquerdas.

0   $) ( A degeneração calcificada , principalmente em idosos , é a maior causa de


doença nesta válvula nos países industrializados, já nos países em desenvolvimento a causa principal
continua sendo a febre reumática .

A doença valvar aórtica se apresenta principalmente por quadros de I.C.C. , angina pectoris, síncopes e até
mesmo a morte súbita como primeira manifestação. A válvula desenvolve estenose, insuficiência ou dupla
lesão. A partir do momento que a válvula apresenta sintomas em repouso , nos pequenos ou médios
esforços é porque as lesões já chegaram em um estágio crítico e a indicação de um procedimento cirúrgico
está próxima.

c  Y
 YY
Y
O paciente é colocado em circulação extra-corpórea como já descrevemos anteriormente. Canula-se a
artéria femoral ou a raiz aórtica o mais distal possível , para que se tenha espaço para se visualizar bem a
válvula. Após o clampeamento onde fazemos a parada do coração, se injeta a cardioplegia de forma
anterógrada ou retrógrada. Nas estenoses aórticas a cardioplegia é feita , de forma anterógrada, atravéz de
um cateter posicionado entre o clampe e a válvula aórtica. Quando há insuficiência da válvula , após o
clampeamento aórtico , faz-se uma aortotomia oblíqua e ao se visualizar os óstios coronarianos direito e
esquerdo se faz a injeção da substância cardioplégica individualmente.Em alguns pacientes há a
necessidade de se realizar a retroplegia no seio coronariano de forma única ou em associação com a
cardioplegia de forma anterógrada . Após esta cardioplegia com cardioproteção podemos , então iniciar a
fase principal da cirurgia que é intervenção diretamente sobre a válvula.

Devemos lembrar que na maioria dos casos uma cânula única no átrio direito é o suficiente para a drenagem
do coração para a máquina de extra-corpórea. A cirurgia transcorre em hipotermia sistêmica moderada ( 28
graus ), hipotermia tópica no epicárdio e cardioplegia hipotérmica de forma intermitente ( a cada 20 ou 30
minutos ). A válvula pode ser trocada ou recuperada através de plastias e remoção de calcificações. Quando
trocamos a válvula aórtica por uma prótese mecânica, devemos lembrar que a anticoagulação não será tão
intensa como em uma prótese em posição mitral. Durante a passagem , pelo cirurgião, dos pontos de
sustentação da prótese no anel aórtico, existe a preocupação em não se lesar estruturas nobres que estão
circunvizinhas ao anel, como o feixe de his, o folheto anterior da válvula mitral e os óstios coronarianos.
Outras preocupações que devemos ter nesta cirurgia são com os fragmentos de cálcio que podem embolizar
para outros órgãos, com as embolias aéreas após abertura do clampe e com o possível travamento das
próteses mecânicas em restos de válvulas nativas , levando a um quadro catastrófico de insuficiência da
prótese e uma distensão grave do ventrículo esquerdo. Logo após o posicionamento da prótese ao nível do
anel aórtico, faz-se a aortorrafia em dois planos com fios de polipropilene e faz-se manobras para a retirada
do ar de câmaras esquerdas. O paciente e reaquecido o clampe da aorta é retirado e se faz de maneira
convencional a saída de circulação extracorpórea e a retirada das cânulas da C.E.C. .

4   # 2 ( As lesões adquiridas mais comuns desta válvula são as insuficiências
tricúspides funcionais por dilatação do ventrículo direito e consequentemente do anel tricuspídeo e as
estenoses de origem reumática , normalmente associadas à lesões mitrais e aórticas.

O paciente é colocado em C.E.C. de forma convencional com canulação bicaval obrigatória e cadarçamento
das duas cavas ( assim não entra ar nas cânulas venosas e se reduz bastante o sangue que retorna no
campo operatório ). Uma conduta tática que diferencia a cirurgia desta válvula para as duas anteriores e que
esta pode ser realizada sem o clampeamento aórtico e com o coração batendo. Nas estenoses graves ( rara
na sua forma isolada ) opta-se pela bicuspidização da válvula, evitando assim uma insuficiência grave como
resultado. Nas insuficiências graves, temos basicamente três táticas cirurgicas: A anuloplastia tipo Kay ( faz-
se uma plicatura do folheto posterior ), o implante do anel semi-rígido de Carpentier ou similar e a técnica de
De Vega ( faz-se uma sutura semi-circular com um fio de propilene no anel anterior e posterior da válvula ).

Quando a troca valvar é necessária , normalmente optamos por uma bioprótese e o seu tamanho será maior
que o da valva mitral. A técnica de implante é similar ao da valva mitral, devendo se ter o cuidado de não se
lesar o Nó A-V ( estrutura próxima ao anel septal da valva ) . A parede atrial direita é suturada em dois
planos com propilene 4.0 e a saída de C.E.C. é feita de forma já descrita.

c     < 



   ( As doenças congênitas do coração tem uma incidência de 2 a 5 casos em cada 1000 crianças
nascidas vivas, aumentado em 10 vezes para uma mesma família e o dobro para irmãos. A letalidade no
primeiro ano de vida é de aproximadamente 50%. A rubéola e o mongolismo são alguns dos principais
causadores destas patologias. A formação do coração e dos vasos da base começa à partir do 18º dia de
desenvolvimento embrionário até a oitava semana de gestação. As má-formações congênitas, devido a
promoverem um maior turbilhonamento de sangue localizado, proporcionam uma maior possibilidade de
endocardite bacteriana originária de bacteremias comuns do dia-a-dia de uma criança.

c 9  : A classificação das cardiopatias congênitas pode ser feita sob o ponto de vista fisiológico,
morfológico, fisiopatológico e clinico. A classificação cianótica e acianótica é uma das mais aceitas.

Outras como as classificam em 4 subdivisões como:

1) Obstrutivas;
2) Com curto-circuito (shunt);
3) Obstrutivas associadas a shunt;
4) Más formações complexas de trajeto e posição associadas a shunt.

Dentre as cardiopatias acianóticas temos aquelas com fluxo artério-venoso como a Persistência do canal
arterial ( PCA ), a Comunicação interatrial ( CIA ), a drenagem anômala parcial das veias pulmonares e o
    Y Ye temos aquelas cardiopatias congênitas acianóticas com sobrecarga de
resistência como as estenoses das artérias pulmonares (que pode ser cianótica, na dependência do grau de
estenose), da aorta e a coartação da aorta.

Nas cardiopatias cianóticas temos a Tetralogia de Fallot, a transposição dos grandes vasos da base e a
atresia da valva tricúspide,  Y  Ye drenagem anômala total das veias pulmonares.

Nas cardiopatias de natureza obstrutivas, como na estenose valvular pulmonar, aortica e coartação da aorta
existe um impedimento ao esvaziamento ventricular comprometido, promovendo uma hipertrofia concêntrica
ventricular, com uma sobrecarga sistólica, evoluindo para Y Yinsuficiência cardíaca, arritmias e
morte súbita. Nas cardiopatias com desvios esquerda-direita, como CIA, CIV e PCA, existe normalmente
uma pressão aumentada nas câmaras cardiacas esquerda e, com lesões deste tipo, promovem um maior
fluxo sangüíneo para as câmaras cardíacas direitas, consequentemente hipertensão e congestão pulmonar
(Síndrome de Eisenmenger). No início, é uma cardiopatia acianótica, pois o sangue retorna à cavidade
direita bastante oxigenado. Com o aumento da pressão pulmonar, ocorre uma dilatação em vez de uma
hipertrofia ventricular direita evoluindo com uma sobrecarga diastólica e o shunt é invertido, tornando-se uma
cardiopatia cianótica. Estes pacientes, são mais susceptíveis às pneumonias na primeira infância. As
alterações eletrocardiográficas são discretas e o RX pouco difere da hipertrofia. A insuficiência cardíaca é
bastante comum.

c   (



Consiste em um estreitamento da aorta, podendo ser total ou parcial, normalmente localizado na região pré-
ductal do canal arterial, podendo existir uma dilatação pós estenótica. A aorta distal, recebe sangue através
da rede colateral que se desenvolveu apartir das artérias intercostais e de ramos da artéria subclávia, como
as mamárias e escapulares. Clinicamente há uma hipertensão arterial proximal com uma redução ou
ausência de pulsos distais. Na radiografia de tórax há um aumento do ventrículo esquerdo e corrosão dos
bordos inferiores das costelas, devido as artérias intercostais dilatadas e tortuosas, e, no ECG, alterações
compatíveis com hipertrofia ventricular esquerda.

Nesta mal formação congênita, pode haver associação com outras más formações como valvas aórticas
bicúspides e CIV. São mais freqüentes no sexo masculino.

O tratamento cirúrgico é eletivo, tendo como faixa etária ideal dos 5 aos 7 anos, que é quando a parede
arterial já oferece uma boa resistência para as anastomoses. Em lactentes, ocorre o risco de uma
recoartação, sendo operados nesta idade somente aqueles pacientes que apresentam descompensação ou
outra cardiopatia congênita associada. Pode ser realizado um estudo hemodinâmico prévio para localização
e extensão do comprometimento. Boa parte dos casos é operado apenas com ecocardiografia,
principalmente crianças pequenas.

A abordagem da lesão é feita através de uma toracotomia póstero-lateral esquerda, no quarto espaço
intercostal, realizando uma hemostasia rigorosa do vasos desenvolvidos, pleurotomia e rebatendo o pulmão
antero-inferiormente, expondo a região póstero-superior do mediastino. Abertura da pleura mediastinal ao
longo do nervo vago com a identificação do  Y  Ye da penetração das artérias intercostais
na aorta distal, sendo estas, grandes e tortuosas. Reparado o nervo vago medialmente e o nervo laríngeo
recorrente. A reparação com fita cardíaca da aorta proximal, aorta distal, subclávia esquerda e  Y
  Yé feita, tomando-se o cuidado de não lesar o ducto torácico. Para uma melhor exposição e uma
dissecção mais fácil, realiza-se a ligadura e secção do ligamento arterial ou do canal arterial se ainda estiver
pérvio. Clampeamento e ressecção da aorta comprometida e anastomose término-terminal com chuleio
simples com polipropileno 4-0, sendo que em crianças, a metade anterior com pontos separados, permitindo
o crescimento da linha de sutura. Realizando ligadura das intercostais que se encontram friáveis e em
pacientes adultos, com dilatações aneurismáticas, raramente ocorrendo a paraplegia.

Em alguns casos, pode ser realizada a   , com uma incisão longitudinal e seu alargamento com
colocação de um material sintético (Dacron, pericárdio bovino) de formato de losango.

Pode ser utilizada uma prótese de Dacron ou Teflon, caso a anastomose termino-terminal não seja possível.

A cirurgia é terminada com a revisão da hemostasia, fechamento da pleura mediastinal e da parede torácica,
e drenagem em sêlo-d`água.

 <   c  



Durante a vida embrionária, o canal arterial permite um desvio do sangue dos pulmões para a circulação
sistêmica, já que o pulmão permanece colabado durante toda a gestação e a oxigenação do sangue é feita
através do cordão umbilical. Após o nascimento, com a ventilação alveolar, diminui substancialmente a
resistência vascular pulmonar culminando com a obliteração do canal arterial transformando-se no ligamento
arterioso. O canal arterial, estabelece uma comunicação entre a artéria pulmonar esquerda com o istmo da
aorta, logo abaixo da origem da subclávia esquerda. Quando pérvio, pode evoluir para insuficiência
ventricular direita e hipertensão pulmonar.

É uma patologia mais comum no sexo feminino e com uma incidência de 1 caso para cada 4000 nascidos
vivos. Evolui com bronquites de repetição, endocardite bacteriana e diminuição do desenvolvimento
somático. Radiologicamente, apresenta um aumento da vasculatura pulmonar e da área ventricular direita do
coração. Pulso de grande amplitude e pressão diastólica baixa, sopro contínuo na ausculta.

O tratamento cirúrgico é recomendado nos primeiros anos de vida; em recém nascidos, somente se houver
insuficiência cardíaca grave. Deve ser investigado a possibilidade de outras anomalias associadas como a
Tetralogia de Fallot .

A via de acesso é a toracotomia póstero-lateral esquerda no quarto espaço intercostal, o pulmão é rebatido
inferiormente, e feita abertura longitudinal da pleura mediastínica no triângulo de Gross ( nervo vago e nervo
frênico lateralmente e inferiormente pela artéria pulmonar esquerda ), identificando o recorrente esquerdo,
reparo da artéria pulmonar e da aorta com fita cardíaca e dissecção cuidadosa do canal, pois o mesmo é
muito friável. Com auxílio de dois clampes vasculares curvos, o canal é interrompido e seccionado, fechado
com sutura transfixante e chuleio com fio polipropileno 4-0. Revisão da hemostasia, fechamento da pleura
mediastínica e síntese da toracotomia com drenagem em sêlo d`água.

c     



O septo interatrial é formado entre a quarta e sexta semana no embrião, permanecendo uma comunicação
denominada de forame oval, permitindo a passagem de sangue do átrio direito para o esquerdo, sendo este,
dotado de uma válvula que impede o fluxo ao contrário, que após o nascimento, tende a se fechar com o
aumento da pressão no átrio esquerdo acima do átrio direito. As más formações deste septo vão desde a
ausência completa do mesmo como em um átrio único até pequenos orifícios, em média tem 2 a 3
centímetros. Os mais comuns são:  YY  Y Y e  Y .

A CIA do tipo  Y localiza-se adiante do seio coronário, na parte inferior do septo, a montante das
valvas átrio-ventriculares. Em alguns casos, é associada a uma fenda no folheto aórtico da valva mitral
denominado de canal atrio-ventricular incompleto . Existe também, associação com formação incompleta das
valvas atrioventriculares e septos atriais e ventriculares a partir dos coxins endocárdicos.

A CIA do tipo  Y Yé a mais comum das CIA; encontra-se na região central do septo,
posteriormente ao seio coronário, distante das valvas átrio-ventriculares. Uma variação é o Y Y
quando a abertura está próxima da entrada da veia cava superior no átrio direito; é geralmente associado a
drenagem anômala das veias pulmonares superior e média direita.

O forame oval não é considerado uma anomalia, porque se trata de uma disposição normal e é incapaz de
promover alterações hemodinâmicas.

A contra indicação do tratamento cirúrgico é a presença de uma hipertensão pulmonar grave com resistência
vascular pulmonar aumentada. A cirurgia é feita com auxílio da circulação extracorpórea ( CEC ) e de
preferência após os seis anos de idade. A via de acesso pode ser tanto a esternotomia mediana quanto a
toracotomia ântero-lateral submamária direita, afastamento do pulmão dorsalmente com exposição do
mediastino à direita. É feita a pericardiotomia longitudinal desde a aorta até o diafragma anteriormente ao
nervo frênico direito. Concomitantemente, é realizada a canulação arterial (aorta ou artéria femoral - esta
última ao se operar por toracotomia). A drenagem do sangue venoso é obtida com a canulação das veias
cavas através de suturas em bolsa no átrio direito. Introdução da CEC, clampeamento da aorta, e parada
cardíaca. Infusão de solução cardioplégica. Abertura da cavidade atrial direita com identificação do defeito. A
CIA do tipo  Y Ydepemdendo de seu tamanho, é fechada com polipropilene 4-0 em pontos
separados. Nos defeitos maiores que 1 centímetro, utiliza-se uma placa de Dacron ou Teflon, ou então um
retalho de pericárdio bovino. A septorrafia é terminada depois da retirada do ar intracavitário esquerdo com o
desclampeamento da aorta e batimentos efetivos do coração e então, os últimos pontos são amarrados.
Atriorrafia com sutura contínua com polipropilene 5-0, drenagem em sêlo d'água e síntese da parede
torácica.

9    $  



É a anomalia congênita cardíaca mais freqüente (25%), podendo ou não estar associada a outras anomalias
como na Tetralogia de Fallot. A clínica do paciente é dependente da dimensão do shunt, defeitos septais
podem promover um maior ou menor shunt da esquerda para a direita dependendo do tamanho do orifício,
com isso, podendo evoluir com insuficiência cardíaca congestiva, bronquites frequêntes, falha no
desenvolvimento estaturo ponderal, endocardite bacteriana, hipertensão pulmonar, hipertrofia infundibular
secundária e insuficiência aórtica.. O paciente apresenta um sopro rude à esquerda do esterno, frêmito e
desdobramento de B2. No ECG, há hipertrofia ventricular esquerda. No RX, as câmaras esquerdas
apresentam-se aumentadas. O septo é subdividido em muscular ou membranoso, coxins endocárdicos e
cristas bulbares.

A CIV pode ser classificada em:

- Tipo 1: Basal anterior ou supracristal. Lovcaliza-se no infundíbulo do ventrículo direito, abaixo da valva
pulmonar e acima da crista supraventricular, na via de saída do ventrículo. É o de mais fácil tratamento
cirúrgico por se localizar longe do feixe de His.
- Tipo 2: Basal médio, membranoso ou infracrístico. Localiza-se sob a valva aórtica, abaixo da crista
supraventricular, na via de saída do ventrículo. São as mais freqüentes e mais próximos do feixe de His.
- Tipo 3: Basal posterior ou canal atrioventricular. Localiza-se sob a cúspide septal da valva tricúspide, na via
de entrada do ventrículo.
- Tipo 4: Muscular ou apical. Com freqüência são múltiplos, de difícil fechamento cirúrgico, e localizam-se
inferiomente no septo ventricular, na via de entrada do ventrículo.

As comunicações interventriculares podem estar associadas ou não a outras más formações como: CIA,
estenose pulmonar, atresia da valva tricúspide, coartaçao da aorta, transposição dos grandes vasos, PCA e
insuficiência aórtica.

Na maioria das vezes ocorre um fechamento espontâneo (50 %). O tratamento cirúrgico é preconizado nos
dois primeiros anos de vida para as crianças em descompesação frequênte com insuficiência cardíaca
congestiva ou aumento na resistência vascular pulmonar, caso contrário, a idade ideal é dos quatro aos seis
anos.

A via de acesso é a esternotomia mediana e auxílio da CEC, sendo que nas crianças com um ou dois anos
de vida e de baixo peso, se faz com hipotermia profunda e parada circulatória. Abertura do pericárdio
longitudinalmente e instalação da CEC com clampeamento da aorta e parada cardíaca. A abertura
transversa ou obliqua da parede antero-medial do ventrículo direito, tomando-se cuidado com as artérias
coronárias. Se a comunicação for menor que 1 centímetro, a sutura é feita com pontos em U separados com
poliproprileno 4-0, se maior, utiliza-se uma placa de Dacron ou Teflon ou retalho de pericárdio bovino. O
fechamento do ventrículo direito é feito com duas suturas em chuleio superpostas com fio polipropilene 2-0.
Recuperação dos batimentos cardíacos e interrupção da CEC. Síntese do pericárdio e da esternotomia com
drenagem mediastinal em sêlo d'água.

.9<   " #9 



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