Livro Dor Neuropática PDF

QUESTES
DOR
COMENTADAS
PEDRO SCHESTATSKY
JOS GERALDO SPECIALI
E COLABORADORES
questes
comentadas
dor
Pedro Schestatsky
Jos Geraldo Speciali
e colaboradores
So Paulo 201
1 Edio
QUESTES COMENTADAS: DOR
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(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) editorial...........................................................................................5
Schestatsky, Pedro
Questes comentadas : dor / Pedro Schestatsky, Jos Geraldo
Speciali e colaboradores. -- 1. ed. -- So Paulo : Editora e Eventos
Omnifarma, 2013. autores.............................................................................................7
Bibliografia.
ISBN 978-85-62477-34-8
1. Dor - Obras de divulgao. I. Speciali, Jos Geraldo. II. Ttulo. captulo 1. dor neuroptica . . .......................................................9
CDD-616.0472
13-09694 NLM-WB176
ndices para catlogo sistemtico:

captulo 2. cefaleias....................................................................51
1. Dor : Obras de divulgao : Cincias mdicas 616.0472
Impresso no Brasil
2013
captulo 3. dor miofascial..........................................................81
captulo 4. fibromialgia. . ........................................................... 113
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Diagramao: Fernando F. dos Santos
Reviso: Thais Naufel Distribuio exclusiva classe mdica.
ed i tor i a l
Caros colegas neurologistas da ABN!
M esmo com os grandes avanos tecnolgicos e farmacolgicos observados nos l-

timos anos, o tratamento da dor crnica continua sendo um dos maiores desafios
da Medicina. A principal dificuldade, refletida na refratariedade dos pacientes com esta
condio, a pouca de compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos e da variabilidade
fenotpica dos diferentes quadros clnicos de predomnio doloroso. De fato, compreender
os mecanismos causadores da dor no uma tarefa fcil. Muitas vezes o prprio espe-
cialista na rea de dor incapaz de reconhecer o substrato neuroptico de uma queixa
dolorosa. Assim sendo, ns, neurologistas do DC de Dor da ABN acreditamos que o ca-
minho para uma maior compreenso deste tema to complexo a melhora do currculo
da formao neurolgica na rea de dor e, sobretudo, a na maior interao com colegas
de outras especialidades. Ampliar a discusso sobre dor sintoma multidisciplinar por
definio entre a comunidade mdica no s evita gastos com procedimentos e frma-
cos desnecessrios, como pode precaver surpresas desagradveis: um diagnstico bem
feito de uma neuropatia paraneoplsica dolorosa ajuda a detectar um cncer de pulmo
um ano antes do mesmo aparecer na tomografia de trax.
Nosso livro foi dividido em quatro captulos: [1] Dor Neuroptica, [2] Cefalias, [3]
Dor Miofascial e [4] Fibromialgia. Seu contedo bastante didtico e, por ser voltado
para a prtica clnica, optamos pelo formato pergunta-resposta seguida por comentrios.
Qual o papel do neurologista no atendimento do paciente com dor

crnica?
O neurologista tem um papel fundamental no entendimento da dor neuroptica. Sua
funo chegar ao diagnstico adequado do tipo de dor (neuroptica, nociceptiva ou
mista) e discutir opes de tratamento baseadas na fisiopatologia especfica da dor, tais
como nos casos de diabetes melito, neuralgia ps-herptica e neuralgia trigeminal entre
outras muitas delas de difcil reconhecimento pelo clnico geral, especialmente nas
fases precoces. Atravs de uma entrevista e exame fsico cuidadosos, o neurologista
capaz de classificar a dor em neuroptica, nociceptiva ou mista. Para isso o DC de Dor
da ABN validou recentemente a escala Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and
Signs (LANSS) que ajuda nesse processo. Depois disso, o neurologista deve definir qual
a estrutura do sistema nervoso est lesada e, atravs de seu profundo conhecimento
acerca das doenas que tradicionalmente causam dor, estabelecer prognstico funcional
e crias estratgias teraputicas individualizadas.
Por que falar sobre Dor Neuroptica importante?

Um estudo recente, avaliando randomicamente 6000 adultos procedentes de postos
de sade do Reino Unido, encontrou uma prevalncia de dor crnica de origem predo-
minantemente neuroptica de 8,2%. Esta cifra representou 17% de todos os pacientes
5
questes comen tad a s | d o r a u tor es
com dor crnica, sendo composta majoritariamente por mulheres, idosos e indivduos coordenadores
de baixo nvel scio-econmico. No entanto, a prevalncia de dor neuroptica provavel-
mente aumentar no futuro, devido ao aumento da sobrevida de pacientes com doenas Pedro Schestatsky. Coordenador do Departamento Cientfico de Dor da Academia Brasi-
crnicas associadas a este tipo de dor (cncer, infeco pelo vrus da imunodeficincia leira de Neurologia e da European Neurological Society. Neurologista e Neurofisiologista. Pro-
fessor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande
humana e diabetes) e ao envelhecimento populacional, j que a dor neuroptica mais
do Sul, Porto Alegre.
frequente no idoso (por exemplo: herpes zoster e neuropatia diabtica). De maneira ge-
ral, a maior causa de dor neuroptica ainda a neuropatia diabtica, mas estudos vem Jos Geraldo Speciali. Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de
sugerindo uma alta prevalncia deste sintoma nos pacientes com pr-diabetes. Ribeiro Preto. Preceptor da Residncia Mdica em Neurologia com rea de Atuao em Dor.
Alm disso, com a melhora dos tratamentos em vrias reas da medicina (tumores, Coordenador do Servio de Cefaleias, Dores Craniofaciais e Dor Neuroptica do Hospital das
hrnias discais, traumatismos cranianos, etc.) o sintoma da dor residual acabou prevale- Clnicas de Ribeiro Preto.
cendo na vida destes muitos sobreviventes.
Outra condio de prevalncia crescente no meio mdico, e que justifica o papel do COLABORADORES
neurologista dedicado rea da dor, a Fibromialgia. Trata-se de uma condio que
rene caractersticas nociceptivas e neuropticas com baixa respostas s abordagens Ariovaldo Alberto da Silva Jnior. Doutor em Neurocincias. Universidade Federal de
usuais. Desta forma, este tema foi um dos focos de ateno do presente livro. Minas Gerais. Assistente do Ambulatrio de Cefaleias do Hospital das Clnicas da Universidade
As sndromes miofasciais, por outro lado, apesar de melhor caracterizadas sob pon- Federal de Minas Gerais. Professor de Neurologia e Coordenador do Ncleo de Pesquisa -
to de vista fisiopatolgico, podem mimetizar uma srie de condies neurolgicas, ou UNIFENAS, Belo Horizonte.
mesmo coexistir com enfermidades neurolgicas. Um exemplo ilustrativo desta situao Cludia Ferreira da Rosa Sobreira. Coordenadora do Departamento Cientfico de Mo-
a dor no paciente diabtico com osteoartrose (duas condies muito prevalentes na lstias Neuromusculares da Academia Brasileira de Neurologia. Professora Doutora do De-
populao geral), que pode ser proveniente tanto de uma neuropatia de fibras peque- partamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de Medicina de
nas (componente neuroptico), como da hiperativao de receptores nociceptivos em Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
resposta ao dano sseo crnico (componente nociceptivo), ou mesmo de ambos meca-
nismos agindo simultneamente. Neste caso, a avaliao clnica e diagnstica podem Carlos Alberto Bordini. International Headache Society Board of Trustees. Mestre e
Doutor em Neurologia, Universidade de So Paulo. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de
orientar uma teraputica mais racional e eficaz.
Cefaleia. Diretor da Clinica Neurolgica Batatais.
As cefaleias muitas vezes tambm renem caractersticas nociceptivas e neurop-
ticas (por exemplo: cefalia tensional, bruxismo, trigger points, etc). Trata-se da queixa Daniel Ciampi de Andrade. Livre Docente, Coordenador do Centro de Dor do Departamen-
mais frequente nos ambulatrios de neurologia e terceira mais frequente nos ambula- to de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico do Centro
trios de medicina interna. A complexidade da doena ilustrada pela sua diversidade de Dor do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo.
de tipos, com mais de 150 fentipos j descritos e que podem ser diagnosticados pelo
neurologista dedicado s cefalias. Assim, em funo de sua relevncia epidemiolgica e Deusvenir de Souza Carvalho. Mdico Neurologista. Professor Adjunto do Departamen-
to de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de
do seu alto custo social e para o sistema de sade, este foi sem dvida um dos captulos
So Paulo.
principais do nosso livro.
Por fim, convido a todos a desfrutar desta obra Questes Comentadas: Dor e, Fernanda S. Valrio. Mdica Neurologista. Ps-Graduanda do Programa de Prtica Pro-
futuramente participar do nosso curso de Atualizao em Dor Neuroptica online, onde fissionalizante em Dor como rea de Atuao - Neurologia. Departamento de Neurologia da
contaremos com a participao de vrios experts em dor no Brasil para nos aprofundar- Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
mos neste tema to complexo, to relevante e, claro, to neurolgico!
Gabriela Natlia Ferracini. Fisioterapeuta. Mestre em Cincias pela Faculdade de Medi-
cina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Doutoranda pela Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Prof. Pedro Schestatsky, MD, PhD
Coordenador DC de Dor da ABN
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questes comen tad a s | d o r
Jaime Olavo Marquez. Professor Adjunto IV-Doutor - Neurologia. Universidade Federal

do Tringulo Mineiro - Uberaba/MG. Vice-coordenador do Departamento de Dor da Academia
Brasileira de Neurologia. Membro do SIG Neuropathic Pain. IASP.
Jussara Khouri. Professora de Neurologia do Curso de Medicina da Universidade Federal

do Rio de Janeiro - Maca. Coordenadora do Ambulatrio de Especialidades da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - Maca.
Karen dos Santos Ferreira. Ttulo de Especialista pela Academia Brasileira de Neuro-
logia. Especialista em Dor pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo. Mestre e Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo.
Luciana Mendes Bahia. Mdica Neurologista. Ps-Graduanda do Programa de Prtica

Profissionalizante em Dor como rea de Atuao - Neurologia. Departamento de Neurologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Luiz Henrique Dourado. Mdico Neurologista. Ps-Graduando do Programa de Prtica

Profissionalizante em Dor como rea de Atuao - Neurologia. Departamento de Neurologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Manoel Jacobsen Teixeira. Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade

de Medicina da Universidade de So Paulo. Coordenador e Fundador da Diviso de Neuroci- captulo 1
rurgia Funcional do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
DOR NEUROPTICA
Paulo. Fundador do Centro de Dor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
Marcelo Mariano da Silva. Mdico Neurologista. Ps-Graduao em Dor e Cuidados

Paliativos pelo IEP Hospital Srio Libans de So Paulo. Diretor Geral do Centro Paranaense
de Avaliao e Tratamento da Dor. Membro do DC de Dor e Membro Efetivo da Academia
Brasileira de Neurologia.
Mauro Jurno. Doutor em Neurologia. Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena.

Coordenador das Residncias Medicas do Hospital Geral de Barbacena, Fundao Hospitalar
do Estado de Minas Gerais.
Renata Londero. Mdica Neurologista. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurolo-

gia. Preceptora do Ambulatrio de Cefaleia, Hospital das Clnicas de Porto Alegre.
Renata Silva Mlo Fernandes. Mestre e Doutora pela Faculdade de Odontologia de

Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Professora Adjunto da Universidade Federal
de Pernambuco. Coordenadora do Ambulatrio de Dor Orofacial da Universidade Federal de
Pernambuco. Colaboradora do Ambulatrio de Cefaleia do Hospital Universitrio Osvaldo Cruz
da Universidade Federal de Pernambuco.
Roberto Satler Cetlin. Neurologista Assistente do Ambulatrio de Cefaleia da Faculdade

de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
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c a p tu lo 1 | d or n eu r op ti c a
1) Uma mulher de 34 anos vem emergncia queixando-se de dor em

queimao excruciante de sua mo esquerda. O sintoma iniciou seis me-
ses antes, aps imobilizao prolongada da mo em virtude de tratamento
para tendinite de punho. Os sintomas dolorosos vm piorando progressi-
vamente desde ento. Os estudos de conduo nervosa foram absoluta-
mente normais. Ao exame fsico, sua mo esquerda estava edemaciada,
com vermelhido excessiva, ausncia de sudorere e baixa temperatura em
comparao com o membro contralateral. A dor foi refratria aos analg-
sicos comuns e opioides fracos. Fora iniciada a gabapentina h dois dias,
sem resposta clnica at o momento. Qual o diagnstico mais provvel?
a) Neuropatia de fibras finas.
b) Dor regional complexa do tipo I.
c) Dor regional complexa do tipo II.
d) Simulao.
e) Plexopatia traumtica.
2) Qual o aspecto mais importante para estabelecer o diagnstico final?

a) Exame clnico.
b) Eletroneuromiografia.
c) Radiografia.
d) Cintilografia de 3 fases.
e) Tomografia de coluna cervical.
3) Qual a pontuao esperada na escala de LANSS (Leeds Assessment of

Neuropathic Signs and Symptoms)?
a) 3.
b) 6.
c) 8.
d) 12.
e) 21.
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questes comen tad a s | d o r c a p tu lo 1 | d or n eu r op ti c a
questo 1. a resposta correta B. 4) Qual o mecanismo de ao predominante da gabapentina?
comentrio: A neuropatia de fibras finas, apesar de compartilhar algumas a) Bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependentes.
caractersticas com a dor do paciente (queimao), costuma ser, a primeira, b) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina e
simtrica e ocorrer em um contexto de diabetes, quimioterapia ou aps agonismo de receptores opioides.
infeco pelo vrus varicella zoster. Os membros inferiores (MMII) so quase c) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina.
sempre mais acometidos que os membros superiores (MMSS). Dessa forma, d) Acoplamento subunidade 2- dos canais de clcio voltagem-depen-
a dor regional complexa tipo I (ausncia de leso demonstrvel na eletro- dentes.
neuromiografia - ENMG) que resulta em dor desproporcional ao tempo de e) Bloqueio de canais de cloro.
imobilizao do membro a hiptese mais provvel. A dor regional com-
plexa do tipo - II seria considerada se houvesse leso de nervo associada, j
5) Qual o mecanismo de ao predominante da carbamazepina?
que ambas apresentam sinais cutneos tpicos tais quais os apresentados
pela paciente. A simulao sempre uma possibilidade, mas, nesse caso, a) Bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependentes.
no costuma resultar em sinais cutneos exuberantes, alm de ocorrer em b) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina e
um contexto de litgio trabalhista ou familiar. agonismo de receptores opioides.
c) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina.
d) Acoplamento subunidade 2- dos canais de clcio voltagem-depen-
dentes.
questo 2. a resposta correta a.
e) Bloqueio de canais de cloro.
comentrio: Por mais objetivo e avanado que os mtodos diagnsticos
sejam, nada substitui o exame clnico que indica alteraes de cor, tempe-
ratura e apreciao das caractersticas e contexto da dor do paciente em 6) Qual das seguintes condies tem mais chance de se apresentar com
questo. Assim sendo, os exames funcionais ou de imagem so apenas dor neuroptica?
confirmatrios e utilizados para parmetro de intensidade e seguimento
a) Neuropatia sensitivomotora hereditria.
da doena, no como critrios diagnsticos. b) Neuropatia hereditria com suscetibilidade compresso.
c) Neuropatia motora multifocal com bloqueio de conduo.
d) Esclerose mltipla.
e) Polineurite vascultica.
questo 3. a resposta correta e.
comentrio: A escala de LANSS consiste em 7 quesitos que vo sendo pon-
tuados de 1 a 3, sendo o total 24 pontos. Michael Bennett (2001) observou 7) Quais das medicaes abaixo so mais propensas a induzir alvio da
que escores entre 0 e 8 sugeriam dor de predomnio nociceptivo e entre 16 dor nos pacientes com neuralgia do trigmeo?
e 24, de predomnio neuroptico. Escores entre 8 e 16 indicariam dor do
a) Corticoide.
tipo mista. No caso do paciente em questo, com dor regional complexa
b) Carbamazepina.
do tipo I, a dor classicamente descrita como neuroptica, resultando em c) Benzodiazepnicos.
altos escores na escala de LANSS. d) Anti-inflamatrios no esteroides.
e) Analgsicos tpicos.
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questo 4. a resposta correta D. 8) Qual a causa mais provvel de dor neuroptica nos pacientes com po-
lineuropatia de fibras finas?
Comentrio: Os bloqueadores dos canais de sdio voltagem-dependentes
tm como seu maior representante a carbamazepina, que capaz de su- a) Perda de clulas nervosas epidrmicas.
primir a atividade espontnea ectpica do nervo que causa a dor neuro- b) Hiperatividade do sistema nervoso simptico.
ptica. J os inibidores da recaptao de serotonina/noradrenalina so c) Gerao ectpica de descargas aferentes por axnios terminais anor
representados pela duloxetina e venlafaxina. Por fim, aqueles que inibem malmente excitados.
d) Aferncia reduzida por parte de fibras de grande calibre.
esses mesmos receptores, adicionado a uma ao agonista de receptores
e) Interpretao anormal de estmulos aferentes.
opioides, so representados pelo tramadol.
questo 5. a resposta correta a. 9) A manobra de Lasgue apresenta variaes. Por favor, ligue os epni-
Comentrio: Os acopladores subunidade 2- dos canais de clcio volta-
mos aos achados fsicos.
gem-dependentes so representados pelos medicamentos gabapentina e I Sinal de Bragard (A) Acentuao da dor citica pela tosse
pregabalina. J os inibidores da receptao de serotonina/noradrenalina II Sinal de Sicard (B) Acentuao da dor pela dorsiflexo do hlux
so representados pela duloxetina e venlafaxine. Por fim, aqueles que ini- III Sinal de Neri (C) Flexo do joelho no lado afetado em resposta
bem esses mesmos receptores, adicionado a uma ao agonista de recep- flexo truncal
tores opioides, so representados pelo tramadol.
IV Sinal de Naffziger (D) Acentuao da dor pela dorsiflexo do hlux
A correta associao :
questo 6. a resposta correta E.
a) I-D, II-B, III-C, IV-D.
Comentrio: As condies das alternativas a e b afetam primordialmen-
b) I-D, II-B, III-D, IV-C.
te fibras sensitivas grossas e, portanto, no envolvidas na dor neuropti- c) I-B, II-D, III-C, IV-A.
ca. A letra c consiste em uma patologia puramente motora, enquanto a d) I-B, III-D, II-C, IV-A.
esclerose mltipla, apesar da possibilidade de acarretar esse tipo de dor, e) I-B, II-D, IV-C, III-A.
raramente o faz em ocasio de primeiros surtos. Pelo contrrio, as vasculi-
tes do sistema nervoso perifrico provocam isquemia da vasa nervorum e
consequente dor tpicamente neuroptica. 10) Um homem de 60 anos previamente hgido apresentou um episdio de
dor lombar inferior aps o levantamento de um televisor da altura do cho
questo 7. a resposta correta B. a uma mesa. A dor era aguda e intensa, irradiando da ndega esquerda
coxa posterior e face lateral da panturrilha. Tosse e valsalva precipitavam
Comentrio: Por se tratar de um bloqueador dos canais de sdio voltagem- dor adicional nessa regio, mas o decbito dorsal com as pernas fletidas
-dependentes, a carbamazepina o nico frmaco com uma plausibilida- aliviavam a dor. Quais as razes mais comumente afetadas nesse paciente?
de biolgica de uso nos pacientes com dor neuroptica. De fato, ensaios
a) L2-L3.
clnicos randomizados comprovam sua eficcia nos pacientes com neural-
b) L3-L4.
gia trigeminal. c) L4-L5.
d) L5-S1.
e) Cauda equina.
14 15
questo 8. a resposta correta C. 11) Sobre as radiculopatias, qual das frases abaixo verdadeira?
Comentrio: A leso nervosa pode induzir atividade despolarizante ect- a) Caso as razes lombares anteriores forem envolvidas, pode haver redu-
pica no mesmo nervo acometido ou at mesmo em nervos saudveis ad- o do tnus muscular, reflexos normais e fraqueza muscular.
jacentes. Este tem sido o mecanismo de ao mais estudado nos ltimos b) Nos pacientes com estenose de canal lombar, a compresso medular
anos atravs do uso da anlise da excitabilidade de fibras C mecano-insen- uma intercorrncia frequente.
sveis atravs do uso da microneurografia. c) Durante a dor radicular, o espasmo muscular pode ser interpretado
como um reflexo de proteo dos tecidos lesados contra o movimento
nocivo.
questo 9. a resposta correta A. d) Radiculopatia a causa mais comum de lombalgia.
Comentrio: A semiologia da dor de extrema riqueza e ajuda o clnico a e) A dor da radiculopatia L5-S1 facilmente distinguvel da dor da com-
diagnosticar, selecionar melhor os pacientes para tratamentos especficos presso do nervo citico.
e fornecer informaes prognsticas.
12) Com relao radiculopatia cervical, quais das seguintes razes so

questo 10. a resposta correta D. mais frequentemente envolvidas?
Comentrio: A regio de irradiao da dor do paciente corresponde ao me-
a) C3-C4.
tmero L5-S1. A precipitao da dor pela tosse e valsalva sugere herniao b) C4-C5.
discal nesse nvel, diferente do que ocorre na dor por compresso do nervo c) C5-C6.
citico. d) C6-C7.
e) C8-T1.
13) Uma senhora obesa de 67 anos de idade refere incio de dor em quei-
mao no hlux esquerdo, dois anos antes da avaliao. A dor estendeu-
-se em seguida, envolvendo os ps, dos dedos aos calcanhares, e foi as-
sociada com dormncia, agulhadas e queimao adicional. O desconforto
tornou-se mais intenso e constante ao longo do dia, alterando a qualidade
do sono. Ao exame: tnus, fora, reflexos e sensibilidade proprioceptiva e
vibratria normais; somente a sensibilidade ao teste com uma agulha nos
dedos e p estava reduzida. Que estrutura est mais provavelmente afeta-
da nesta paciente?
a) Fibras A e A.
b) Fibras C e A.
c) Tratos espinotalmicos.
d) Cpsula interna.
e) Crtex insular.
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questo 11. a resposta correta C. 14) Baseado nas caractersticas das queixas sensitivas, quais os testes diag-
nsticos mais adequados para a investigao topogrfica?
Comentrio: Na leso perifrica, seja na raiz do nervo at o msculo, os re-
flexos tendinosos profundos so reduzidos. A estenose lombar frequente a) Tomografia computadorizada de crnio.
e raramente acomete a integridade da medula espinhal. A causa mais co- b) Ressonncia magntica de medula espinhal.
mum de dor lombar a contrao muscular por m postura. Uma vez que c) Potenciais evocados por laser.
os nervos fibular comum e tibial so procedentes das razes L5-S1, difcil d) Eletroneuromiografia.
diferenciar os sintomas clnicas de nervo versus razes. e) Potenciais evocados somatossensitivos.
questo 12. a resposta correta C. 15) Qual dos tratamentos abaixo mais eficaz para o alvio desse tipo de
Comentrio: Em virtude da sobrecarga mecnica e das particularidades dor?
da coluna cervical inferior, as razes C5-C6 conferem especial vulnerabi- a) Anti-inflamatrios no esteroides.
lidade a traumas mecnicos, incluindo alteraes degenerativas steo- b) Corticoesteroides.
ligamentares. c) Opioides.
d) Anticonvulsivantes.
questo 13. a resposta correta B. e) Toxina botulnica.
Comentrio: A ausncia de sinais piramidais sugere leso perifrica. A al-

terao do exame com agulha sugere disfuno das fibras finas como 16) Qual a maior causa de dor neuroptica na populao geral?
responsveis pelos sintomas, que, no caso da paciente (idosa e com obe-
sidade), pode ser decorrente de hiperglicemia ou intolerncia glucose a) Neuralgia trigeminal.
(pr-diabetes). b) Polineuropatia diabtica.
c) Neuropatia idioptica de fibras finas.
d) Polineuropatia amiloide.
17) Qual a definio de dor neuroptica mais atual?

a) Dor como consequncia direta de leso de nervo causando sintomas
sensitivos negativos.
b) Dor como consequncia direta de leso ou de doena que afeta o siste-
ma somatossensitivo.
c) Dor como consequncia direta de leso afetando o sistema somatos-
sensitivo.
d) Dor como conseqncia direta de leso da via nociceptiva levando a sin-
tomas sensitivos negativos.
18 19
questo 14. a resposta correta C. 18) Uma mulher de 60 anos previamente hgida refere dor facial em faca-
da em regio mandibular e maxilar. A dor era usualmente iniciada aps
Comentrio: Os potenciais evocados corticais evocados por estmulos laser
a escovao dentria com pobre resposta clnica aos analgsicos comuns.
sobre a pele so a nica ferramenta entre as disponveis que avalia seleti-
Ao exame neurolgico: sem alteraes. Nesta situao, qual o diagnstico
vamente as fibras amielnicas ou pouco mielinizadas, seja na sua poro
mais provvel?
perifrica (tronco de nervo) ou central (medula espinhal e projees cere-
brais da via nociceptiva). a) Neuralgia trigeminal idioptica.
b) Neuralgia trigeminal sintomtica.
c) Neuralgia ps-herptica.
questo 15. a resposta correta D. d) Sndrome de Tolosa-Hunt.
Comentrio: Uma vez que a dor neuroptica tem como base fisiopatolgica e) Dor facial atpica.
a ocorrncia de episdios de despolarizao anmala (descargas ectpi-
cas), os anticonvulsivantes so os medicamentos mais eficazes para esse
propsito, j que, de maneira geral, so capazes de bloquear canais inicos
19) Qual a alterao mais esperada no exame fsico desta paciente?
e reduzir as despolarizaes axonais indesejadas. Os opioides e a toxina
tambm podem ser utilizados, mas apenas como adjuvantes em casos de a) Reduo da sensibilidade ttil na diviso maxilar e no na mandibular.
dor neuroptica refratria. b) Reduo da sensibilidade ttil na diviso mandibular e no na maxilar.
c) Reduo da sensibilidade ttil em ambas divises, maxilar e mandibular.
d) Sem anormalidades no exame fsico neurolgico.
questo 16. a resposta correta C. e) Alternativa C + alteraes motoras do nervo trigmeo
Comentrio: Apesar do diabetes ser o maior responsvel pela ocorrncia de
polineuropatias na populao geral, na maioria dos casos nenhuma causa
para a dor neuroptica identificada, apenas dano nas fibras finas, confi- 20) Qual a anormalidade mais esperada nos exames complementares des-
gurando o diagnstico de neuropatia idioptica especfica de fibras finas. ta paciente?
a) ENMG: respostas R1 prolongadas no reflexo de piscamento.
b) ENMG: respostas R2 e R2c prolongadas no reflexo de piscamento.
questo 17. a resposta correta B. c) RM de encfalo: compresso do V nervo pela artria cerebelar superior.
d) Sem anormalidades nos exames complementares.
Comentrio: A dor um sintoma positivo no somente relacionado leso
da via da dor, mas tambm a outras estruturas moduladoras da percepo
dolorosa e que constituem, de forma ou de outra, o sistema somatossen-
21) Qual a causa mais comum de neuralgia trigeminal sintomtica?
sitivo. Assim, o critrio de dor neuroptica ganhou espao mais do que
no passado. a) Meningioma intracraniano.
b) Neurinoma do acstico.
c) Tumor sinusal.
d) Colesteatoma.
e) Esclerose mltipla.
20 21
questo 18. a resposta correta A. 22) Qual dos medicamentos abaixo MENOS eficiente no caso desta paciente?
Comentrio: O exame fsico alterado nas dores trigeminais sintomticas a) Carbamazepina.

ou na dor ps-herptica. A sndrome de Tolosa-Hunt afeta primordialmen- b) Corticosteroides.
te o olho e envolve vrios nervos cranianos IV, V e VI, enquanto a dor facial c) Capsaicina.
atpica uma dor facial persistente, no paroxstica como a neuralgia trige- d) Baclofeno.
e) Amitriptilina.
minal e que no pode ser atribuda a outras anormalidades.
questo 19. a resposta correta D. 23) Todas as assertivas abaixo so indicativas de dor de origem neuropti-
ca, exceto:
Comentrio: A neuralgia trigeminal idioptica uma disfuno caracteri-
zada apenas por sintomas sensitivos positivos e no sintomas sensitivos a) Dor sem uma distribuio neuroanatmica plausvel.
negativos ou motores. Casos estes dois ocorram, a hiptese de neuralgia b) Histria sugestiva ou leso/doena relevante que afeta o sistema so-
trigeminal sintomtica (por exemplo, secundria leses estruturais afe- matossensitivo perifrico ou central.
tando o nervo trigmio) deve ser fortemente considerada. c) Demonstrao de leso relevante ou doena por pelo menos um exa-
me complementar confirmatrio.
d) Dor com presena de sintomas sensitivos positivos, como a alodnia.
questo 20. a resposta correta D.
Comentrio: Da mesma forma que o exame fsico, no h alteraes labo-
ratoriais descritas na maiora dos casos de neuralgia trigeminal idioptica. 24) Um jovem de 24 anos foi selecionado para um estudo de processamen-
Assim, alteraes em qualquer um dos mesmos so indicativos de leso to de dor utilizando ressonncia magntica funcional de crnio. Enquanto
sua mo era colocada sobre gua fria (2C), algumas imagens cerebrais fo-
estrutural subjacente ao quadro doloroso.
ram obtidas. Durante esse processo, todas as regies cerebrais abaixo se-
ro ativadas, exceto:
questo 21. a resposta correta B.
a) Crtex motor primrio.
Comentrio: A compresso do nervo trigmeo pelo neurinoma a maior b) Crtex somatossensitivo secundrio.
causa de neuralgia trigeminal sintomtica. Nesses casos, o nervo vestibulo- c) Crtex insular.
coclear e o facial costumam estar afetados, gerando perda de audio, ver- d) Crtex cingulado anterior.
tigem e paralisia dos msculos da face no mesmo lado da dor trigeminal. e) Substncia cinzenta periaquedutal.
25) Nos pacientes com dor neuroptica crnica espontnea, h evidncias

convergentes de vrios grupos de investigao em neuroimagem funcio-
nal de que a dor unilateral est associada com:
a) Atividade reduzida do tlamo contralateral.
b) Atividade aumentada do tlamo contralateral.
c) Atividade reduzida no crtex somatossensitivo secundrio ipsilateral.
d) Atividade aumentada no crtex cingulado anterior ipsilateral.
e) Atividade reduzida no cerebelo bilateral.
22 23
questo 22. a resposta correta B. 26) De acordo com a IASP (International Association for the Study of Pain)
todas as condies abaixo podem causar dor neuroptica, exceto:
Comentrio: Sendo a dor trigeminal uma forma de dor neuroptica, este
tipo de dor costuma ser insensivel a frmacos anti-inflamatrios, sejam a) Fibromialgia.
eles esteroides ou no esteroides. b) Esclerose mltipla.
c) Doena de Parkinson.
d) Mielopatia traumtica.
questo 23. a resposta correta A. e) Neuropatia vascultica.
Comentrio: A distribuio anatmica plausvel o achado-chave na detec-
o de dor de origem neuroptica, assim como condio clnica predispo-
nente e as caractersticas tpicas da dor. 27) Qual o nico termo de dor definido corretamente?
a) Hiperalgesia: dor devido a um estmulo que normalmente no causa-
questo 24. a resposta correta A. ria dor.
b) Alodnia: resposta exagerada a um estmulo doloroso.
Comentrio: Esta questo traz tona o conceito de matriz da dor, da qual
c) Hiperestesia: sensibilidade reduzida ao estmulo doloroso.
o crtex motor primrio no faz parte. Curiosamente, essa regio tem sido
d) Hiperpatia: reao dolorosa anormal (como sensao de dor prolonga-
implicada no tratamento da dor neuroptica com uso de estimulao ce- da) em resposta a um estmulo sensitivo, especialmente se o mesmo
rebral no invasiva, provavelmente por efeitos indiretos de sua atividade. for repetitivo e nociceptivo.
e) Hipoestesia: sensibilidade aumentada ao estmulo doloroso.
questo 25. a resposta correta A.
Comentrio: Os estudos de neuroimagem tm trazido valiosos insights so-
28) Existem vrias teorias sobre a fisiolgia da dor. Por favor, conecte as teo-
bre o processamento da dor experimental que podero auxiliar na defi-
rias aos investigadores que as propuseram:
nio diagnstica e de novas estratgias teraputicas aos pacientes com
dores crnicas. Nesse sentido, o tlamo parece ser a principal estrutura da I Von Frey (A) Existem dois sistema sensitivos: protoptico
matriz da dor. (dor/temperatura) e epicrtico (tato)
II Goldscheider (B) A dor resultado da somao de impulsos
aplicados sob a pele
III Head e cols (C) A estimulao de fibras grossas atenua a
transmisso das fibras da dor
IV Melzack e Wall (D) Existem stios sensitivos cutneos que do
origem a sensaes especficas
A associao correta :
a) I-D, II-C, III-A, IV-B.
b) I-D, II-B, III-A, IV-C.
c) I-B, II-D, III-A, IV-C.
d) I-B, II-D, III-C, IV-A.
e) I-B, II-C, III-D, IV-A.
24 25
questo 26. a resposta correta A. 29) A sensao de dor trafega da periferia ao crebro atravs das seguintes
estruturas, exceto:
Comentrio: Apesar das caractersticas da dor que lembram a origem neu-
roptica, at o momento no foram encontrados substrates anatmicos a) Via dorsal-lemnisco medial.
e funcionais que permitam classificar a dor dos pacientes fibromilgicos b) Trato espinotalmico lateral.
c) Trato espinoreticulotalmico.
com dor neuroptica, sendo, ento, classificada como dor sine materia.
d) Via paleospinotalmica.
e) Coluna das clulas intermediolaterais.
Comentrio: A alternativa a refere-se alodnia e a b hiperalgesia. A
30) Qual das afirmativas correta com relao percepo da dor?
hiperestesia uma sensibilidade aumentada e a hipoestesia uma sensibili-
dade reduzida ao estmulo no doloroso. A hiperpatia um fenmeno vis- a) O limiar de percepo de dor no varia conforme a pessoa.
to nos pacientes com dor neuroptica e parece ter relao com disfuno b) O limiar de dor aumentado por inflamao, um processo conhecido
em nvel medular. por sensibilizao.
c) O efeito placebo somente ocorre em pacientes sugestionveis.
d) Distrao e sugesto reduzem a percepo da dor.
questo 28. a resposta correta B. e) Um limiar alto de dor no apia o diagnstico de dor neuroptica.
Comentrio: O atual entendimento da fisiologia da dor deve muito a esses
tericos. que auxiliaram imensamente na compreenso do sistema sensi-
31) Quais das estruturas abaixo no produz analgesia em ratos, quando
tivo desde a sua transduo ao nvel cutneo at o mais complexo proces- estimulados experimentalmente?
samento nociceptivo cerebral.
a) Substncia cinzenta periaquedutal.
b) Tlamo.
c) Diencfalo.
d) Ncleo bulbar.
e) Lobo occipital.
32) Qual das assertivas abaixo CORRETA com relao ao sistema de con-
trole endgeno de dor?
a) Os efeitos benficos do placebo podem ser devidos a uma inativao
do sistema antinociceptivo endgeno.
b) Dor prolongada e medo so incapazes de ativar o sistema antinocicep-
tivo endgeno.
c) Vrios peptdeos naturais so tambm contribuidores eficincia do
sistema antinociceptivo endgeno, tais como as betaendorfinas.
d) Sistema descendentes controladores de dor contm apenas mediado-
res opioides.
e) O processo de habituao dor puramente cognitivo, ou seja, trata-
-se de um fenmeno passivo do nosso sistema antidor.
26 27
questo 29. a resposta correta A. 33) Com relao aos princpios do tratamento da dor neuroptica, qual das
afirmaes abaixo INCORRETA?
Comentrio: A via dorsal lemnisco-medial responsvel pela transmisso
do tato, propriocepo e vibrao, e no de estmulos nociceptivos, como a) Se a dor local e possui uma qualidade de predomnio em queimao,
fazem as outras vias em questo. o uso do creme de capsaicina deve ser considerado.
b) Injees epidurais de corticoide so teis na identificao de pacientes
com radiculopatia torcica ou lombar.
questo 30. a resposta correta D. c) O bloqueio radicular com corticoide til na identificao do nvel pre-
Comentrio: Existem variaes da percepo que dependem do estado an- ciso da dor radicular.
mico e do contexto scio-cultural do indivduo. A inflamao reduz o limiar d) Injees locais de anestsicos de longa ao podem ser utilizadas no
lgico. O efeito placebo um fenmeno universal e ocorre em qualquer tratamento da neuralgia occipital.
tipo de paciente. Limiares altos so a marca da dor neuroptica, indicando e) A concentrao mais estudada da capsaicina para o uso em pacientes
leso da via nociceptiva como gatilho do processo. com dor neuroptica 0,075%.
questo 31. a resposta correta B. 34) Qual das seguintes caractersticas no faz parte dos sintomas relacio-
Comentrio: Trata-se de uma questo sobre estruturas do sistema antinoci- nados dor neuroptica?
ceptivo, do qual o tlamo no faz parte. a) Dor em queimao.
b) Dor latejante.
questo 32. a resposta correta C. c) Dor em choque.
d) Dor em pontadas, agulhadas.
Comentrio: O efeito placebo ativo e provavelmente se d por ativao do
e) Dor desencadeada pelo tato ou presso.
sistema antinociceptivo endgeno, tal como a substncia cinzenta peria-
quedutal. A dor e o medo so seus grandes ativadores, que so mediados
por vrios neurotransmissores, alm dos opioides. A liberao de betaen-
35) Sobre dor de caractersticas neuropticas na doena de Parkinson (DP),
dorfinas explica o efeito benfico do exerccio fsico nos pacientes com dor
qual a alternativa correta?
crnica.
a) A dor nos parkinsonianos apenas uma coincidncia, pois elevada a
prevalncia de dor nos idosos.
b) A dor nos parkinsonianos est relacionada com a DP.
c) A dor na DP est relacionada com os frmacos utilizados no seu trata-
mento.
d) A dor nos parkinsonianos consequncia da depresso associada.
e) Nenhuma das alternativas est correta.
28 29
questo 33. a resposta correta C. 36) A dor ps-AVCs rara, mas usualmente decorrente de:
Comentrio: O creme de capsaicina a 0,075% particularmente til nos pa- a) Leso talmica.
cientes com dor localizada. Apesar das injees de corticoide auxiliarem no b) Leso no tronco cerebral.
diagnstico de radiculopatia, elas no determinam o nvel da compresso c) Leso medular.
com acurcia e, portanto, so inteis para esse propsito. Pacientes com d) Vasculite do sistema nervoso central.
neuralgia occipital respondem bem s injees de anestticos de longa e) Todas as afirmativas esto corretas.
ao.
37) A neuropatia diabtica uma das complicaes mais comuns do

questo 34. a resposta correta B. diabetes melito que pode resultar em dor, perda de mobilidade e at
Comentrio: mesmo amputao. Em relao a essa condio clnica, qual a afirmao
INCORRETA?
Caractersticas da dor neuroptica
a) Pacientes do sexo masculino desenvolvem neuropatia diabtica mais
Espontnea Contnua (em queimao, formigamento, coceira, dor-
precocemente do que aqueles do sexo feminino.
mncia, parestesias, disestesias)
b) No existe influncia da raa em relao predisposio para neuropa-
Paroxstica: agudada, penetrante, choque tia diabtica.
Provocada Por estmulo no nociceptivo (mecnico, trmico): to- c) A hiperglicemia crnica, durao do diabetes melito, idade do pacien-
que, roupa, vento, temperatura te, hipertenso, tabagismo e dislipdemia so fatores de risco para de-
Por estmulo nociceptivo (mecnico, trmico) senvolvimento e progresso da polineuropatia diabtica.
d) Medicamentos como gabapentina, pregabalina e duloxetina podem
ser utilizados no tratamento da dor desencadeada pela neuropatia
questo 35. a resposta correta B. diabtica.
Comentrio: A causa da dor nos parkinsonianos ainda controversa, mas e) A dor neuroptica ocorre em cerca de 15% daqueles pacientes com
a teoria mais aceita a relao entre a doena e a dor. Sintomas de formi- neuropatia diabtica.
gamento das extremidades, frialdade e queimao das mos podem estar
presentes em at 85% dos parkinsonianos. Dor est presente em 30% de-
les. Possivelmente, a dor est relacionada aos principais achados do exame 38) Sobre a sndrome dolorosa regional complexa (SDRC). qual das afirma-
clnico: tremor, rigidez, bradicinesia, distonia e acatisia. No entanto, alguns tivas INCORRETA?
autores acreditam que a dor nessa doena seja devido disfuno dos me- a) Existem dois tipos: o tipo I (distrofia simpaticoreflexa) e o tipo II (causalgia).
canismos antinociceptivos. b) A diferena entre o tipo I e o tipo II est na presena de trauma local evi-
dente que compromete a inervao local, como na tipo II.
c) A dor na SDRC contnua, espontnea e urente, com hiperalgesia e alod-
nia. A dor se acentua depois de cessado o trauma agudo que a originou,
sendo referida em uma regio maior do que a atingida pelo trauma.
d) obrigatrio para confirmao da SDRC a solicitao de exames de ima-
gem e eletroneuromiografia.
e) Alguns autores so relutantes em denominar a SDRC de dor neuroptica.
30 31
questo 36. a resposta correta E. 39) Sobre o conceito de matriz da dor, todas as afirmativas so corretas,
EXCETO:
Comentrio: Problemas circulatrios no sistema nervoso central podem
provocar dor neuroptica. A mais conhecida a sndrome talmica com a) Regio cerebral com extensa rede neuronal considerada a assinatura
dor, que se exacerba com estimulaes sensitivas ou movimentos do he- da percepo de dor.
micorpo contralateral leso talmica. Embora a sndrome dolorosa di- b) A matriz da dor pode medir objetivamente a dor e constituir uma evi-
midiada seja a forma mais comum, temos que saber que a dor talmica dncia mdico-legal em demandas por compensao.
c) A matriz da dor pode ser um biomarcador para desenvolvimento de
pode se restringir a um segmento corporal, algumas vezes at a um muito
drogas.
restrito. Outra causa de dor hemicorporal so os AVCs do tronco cerebral
d) A matriz da dor pode constituir uma rede complexa de reas corticais,
e, como exemplo, cita-se a sndrome da Walenberg. Nessa condio, h di-
mediando a experincia dolorosa propriamente dita.
ficuldade de deglutio,rouquido, vertigem, nuseas, vmitos, nistagmo e) A regio sempre a mesma, independente do indivduo.
(movimentos rpidos e involuntrios dos olhos), alterao na marcha e
problemas de equilbrio.
40) Na neuralgia trigeminal, VERDADEIRO que:
questo 37. a resposta correta B. a) A dor constante.
Comentrio: Existem trabalhos que relacionam que indgenas e asiticos, b) A condio ocorre com igual frequncia em ambos os sexos e em todas
apesar de terem elevados riscos para doenas cardiovasculares e diabetes, as faixas etrias.
desenvolvem menos quadros de neuropatias, se comparados a brancos c) A dor no afetada por falar e comer.
d) Reflexo crneo-palpebral ipsilateral ausente.
europeus. Os homens desenvolvem mais neuropatia do que as mulheres,
e) Carbamazepina e gabapentina so utilizadas na teraputica.
provavelmente em funo de sua maior altura (nervos maiores so mais
suscetveis doena).
41) Com relao ao conceito de dor crnica, marque a afirmativa FALSA:
a) Conforme conceito da IASP (2008), dor uma experincia sensorial e
Comentrio: O diagnstico da sndrome dolorosa regional complexa emocional desagradvel associada a dano tecidual real ou potencial,
eminentemente clnico. Assim, a solicitao de exames para confirma- descrita em termos que sugerem tal dano.
o diagnstica raramente necessria. Devemos sempre lembrar que b) O termo dor total foi proposto pela primeira vez em 1967 por Cicely
no atendimento de pessoas com dor, em especial nessa doena, os deta- Saunders, afirmando que todos os aspectos da vida do paciente (fsico,
lhes da anamnese e exame fsico so mais importantes do que os exames emocional, social e espiritual) concorrem para a gerao da dor e a ma-
complementares. nifestao do sofrimento.
c) A prevalncia de dor crnica no mundo varia em torno de 40%, com
predomnio em mulheres e prevalncia na faixa etria de 50 anos.
d) A maioria dos estudos mais recentes considera como dor crnica uma
dor que persiste por mais de seis meses de durao, de maneira cont-
nua ou recorrente.
e) um problema relevante de sade pblica, gerando grande prejuzo
pessoal, social e financeiro; milhes de dlares so gastos anualmente
com tratamento de dor e perda de produtividade.
32 33
questo 39. a resposta correta E. 42) Quanto s vias de transmisso dolorosa, marque a afirmativa FALSA:
Comentrio: As variaes na apreciao individual da sensao dolorosa a) Logo aps um traumatismo, infeco ou outro fator de dano tecidual,
repercutem na variabilidade com a qual a matriz da dor atividade frente as terminaes nervosas livres existentes no local afetado captam a in-
a um estmulo nociceptivo. formao sensitiva e a conduzem atravs do nervo perifrico.
b) O estmulo carreado por fibras nervosas do tipo A, mielinizadas e de
conduo rpida.
questo 40. a resposta correta E. c) O nervo perifrico conduz o estmulo doloroso at a medula espinhal,
Comentrio: A neuralgia trigeminal caracterizada por quadro de dor fa- onde realiza sinapse na coluna dorsal.
cial de forte intensidade, com caractersticas de choque, lancinante, limita- d) Ao chegar na coluna dorsal da medula espinhal, o estmulo entra pela
da a distribuio ou mais divises do nervo trigmeo. A dor geralmente Lmina II de Rexed e ascende pelo trato espinotalmico lateral at o
desencadeada por estmulos triviais, como lavar-se, barbear-se, fumar, fa- tlamo.
lar e escovar os dentes, mas tambm pode ocorrer espontaneamente. Ela e) No tlamo, o ncleo ventral pstero lateral recebe esse estmulo e o
tem incio e trmino abruptos e pode desaparecer por perodos de tempos envia ao crtex sensitivo. Nesse local, percebido como dor e transfor-
variveis. A neuralgia trigeminal clssica geralmente se inicia na segunda mado em resposta consciente.
e terceira divises do nervo trigmeo, afetando a maxila ou mandbula. Em
menos de 5% dos pacientes a primeira diviso est afetada. A dor nunca
43) Sobre mecanismos de sensibilizao, est INCORRETO afirmar que:
atravessa para o outro lado da face, mas raramente pode ocorrer bilate-
ralmente. Nesses casos, uma causa central como a esclerose mltipla pre- a) O sistema sensitivo nociceptivo reage a diversos estmulos que possam
cisa ser considerada. O paciente pode permanecer assintomtico entre os ameaar a integridade tecidual.
paroxismos, mas, em alguns casos, o retorno da dor pode persistir por um b) Com a repetio do estmulo nocivo por longos perodos, o processa-
longo perodo. Na evoluo da dor paroxstica, geralmente h um perodo mento das informaes sensitivas gera alteraes funcionais e estrutu-
de refratariedade, no qual a dor no pode ser provocada. Mesmo nesses rais do sistema nervoso perifrico e sistema nervoso central.
casos no h acometimento do reflexo corneano. A neuralgia trigeminal c) Essas modificaes so denominadas plasticidade neuronal.
clssica geralmente responsiva farmacoterapia com gabapentina e d) As alteraes fenotpicas dos neurnios sensitivos perifricos so cha-
carbamazepina. madas de sensibilizao perifrica. Fazem parte da sensibilizao peri-
frica alteraes de neurnios de segunda ordem na medula espinhal.
e) As modificaes funcionais de estruturas supraespinhais correspon-
questo 41. a resposta correta D. dem sensibilizao central.
Comentrio: No h um consenso universal sobre o tempo de durao ne-
cessrio para que uma sndrome dolorosa seja considerada crnica, entre-
tanto, a IASP caracterizou dor crnica como uma dor que persiste por mais
de trs meses. Atualmente, a maioria dos estudos se baseia nessa definio.
34 35
questo 42. a resposta correta B. 44) Sobre a fisiopatologia da dor neuroptica, INCORRETO afirmar que:
Comentrio: As fibras nervosas que carreiam a sensibilidade dolorosa e a) Aps um dano tecidual, quando ocorre a cicatrizao e controle da
temperatura so fibras pouco mielinizadas ou amielnicas do tipo A-delta e resposta inflamatria, os nociceptores resgatam seu estado funcional
C, que so mais lentas que as fibras A, mielinizadas. normal.
b) Quando h leso do nervo perifrico, como nos casos de inflamao,
aps o reparo da leso o nervo mantm sua funcionalidade inalterada.
c) Podem ocorrer disparos espontneos ou provocados por estmulos no-
questo 43. a resposta correta D. civos e no nocivos (mecnicos, trmicos, qumicos).
Comentrio: A sensibilizao central engloba fenmenos de modificao d) Assim, instala-se uma dor crnica, geralmente associada hiperalgesia
estrutural e funcional desde os neurnios de segunda ordem, na medula e alodnia.
espinhal, at os centros supraespinhais de controle da dor (primeira ordem e) Podem ocorrer disfunes neurovegetativas do sistema nervoso sim-
ou primeiro neurnio). ptico, resultando em alteraes teciduais cutneas, de temperatura e
sudorese.
45) Quais mecanismos fisiopatolgicos que melhor representam os meca-

nismos perifricos de dor?
a) A leso axonal do nervo perifrico resulta em aumento da produo
de citocinas inflamatrias, fator de necrose tumoral-, interleucina 1-
e prostaglandinas, entre outros. Por outro lado, mediadores antinoci-
ceptivos tentam conter essa resposta, assim como a interleucina 10,
TGF-, opioides endgenos e endocanabinoides.
b) A substncia P e o peptdeo geneticamente relacionado calcitonina
(CGRP) sensibilizam terminaes nervosas e fibras C, prolongando po-
tenciais de ao nervosos e aumentando a resposta dolorosa.
c) As membranas celulares contm canais inicos de clcio, sdio e po-
tssio do tipo Nav1.3 que alteram sua permeabilidade de membrana,
gerando marca-passos anormais nos nervos perifricos degenerados.
d) Ocorre tambm aumento da expresso de RNAm relacionado a uma
subunidade do canal de clcio VDCC nos neurnios dos gnglios sensi-
tivos da raiz dorsal ipsilaterais e na medula espinhal.
e) Todas esto corretas.
36 37
questo 44. a resposta correta B. 46) Qual afirmativa INCORRETA com relao aos mecanismos centrais de
dor?
Comentrio: As leses teciduais que resultam em dor neuroptica alte-
ram a funcionalidade do nervo, a qual persiste mesmo aps resoluo do a) Supe-se que a hiperatividade de neurnios de segunda ordem resulte
dano fsico. Assim, as caractersticas da dor neuroptica diferem daquelas de substncias liberadas pelo neurnio sensitivo distal lesado.
da dor nociceptiva em diversos aspectos. Hiperalgesia, alodnia e disparos b) A neuroplasticidade de canais de clcio e liberao de glutamato in-
espontneos so componentes frequentes. O tratamento desse tipo de dor terage com receptores NMDA expressos em neurnios de segunda or-
tambm deve ser diferenciado, respeitando-se as caractersticas fisiopato- dem implicados no fenmeno de wind up.
lgicas. Por exemplo, o uso de neuromoduladores que atuam em canais de c) O fenmeno de wind-up corresponde ocorrncia de potenciais ex-
clcio e canais de sdio so ferramentas importantes de tratamento nesse citatrios ps-sinpticos prolongados que geram instabilidade neuro-
nal, refletindo hiperexcitabilidade neural aps estmulo repetitivo de
caso.
fibras C.
d) Entretanto, visto no estar localizado no nervo perifrico, esse meca-
nismo no tem relao com a cronificao e a perpetuao da dor.
questo 45. a resposta correta E. e) A plasticidade no um processo exclusivo dos neurnios, mas depen-
Comentrio: Os mecanismos perifricos de dor envolvem aumento de pro-
de, tambm, de clulas de glia locais, em especial astrcitos e micrglia.
duo de citocinas inflamatrias, fator de necrose tumoral-, interleucinas
e prostaglandinas, substncia P e CGRP, alm de canais inicos nas mem-
branas celulares. A expresso de RNA microssomal em uma subunidade 47) Qual afirmativa est INCORRETA com relao aos mecanismos inibit-
-2- de canais de clcio nos neurnios do gnglio sensitivo foi comprova- rios de dor?
da mais recentemente. Por outro lado, mediadores antinociceptivos ten- a) Fibras nervosa do tipo A, relacionadas sensibilidade ttil, que fazem
tam controlar essas respostas, em um mecanismo de autodefesa. sinapse com neurnios de segunda ordem na coluna posterior da raiz
dorsal, inibindo a conduo dolorosa, produzem brotamentos durante
o processo de neuroplasticidade na dor crnica.
b) Esses brotamentos seriam uma das explicaes para a persistncia da
alodnia.
c) Outro mecanismo que poderia justificar a instalao da alodnia aps
leso nervosa seria a reduo de atividade de circuitos inibitrios espi-
nhais.
d) A teoria da comporta props um modelo no qual impulsos aferentes
so regulados por mecanismos facilitatrios.
e) Fibras nervosas serotoninrgicas e noradrenrgicas originrias da
substncia cinzenta periaquedutal, em especial nos ncleos dorsal e
magno da rafe e locus ceruleus, inibem a ascenso do impulso doloro-
so na medula espinhal.
38 39
questo 46. a resposta correta D. 48) Sobre as disfunes do sistema nervoso simptico e dor, marque a afir-
mativa INCORRETA:
Comentrio: O fenmeno de wind-up est fortemente relacionado cro-
nificao de dor. Os receptores NMDA de neurnios de segunda ordem, a) A sndrome de dor complexa regional corresponde a uma sndrome
excitados por liberao de glutamato, geram potenciais excitatrios ps- dolorosa caracterizada por alteraes sensoriais acompanhada por
-sinpticos prolongados e instabilidade neuronal, refletindo hiperexcitabi- sintomas autonmicos e alteraes trficas desencadeadas por um es-
lidade neural aps estmulo repetitivo de fibras C. tmulo nxico.
b) Essa sndrome reflete a participao do sistema nervoso autnomo nos
mecanismos de dor crnica.
c) Sinapses aberrantes e brotamentos neurais acontecem na interface do
questo 47. a resposta correta D. sistema nervoso simptico e neurnios sensitivos perifricos.
Comentrio: A teoria da comporta foi proposta por Melzack e Wall, em d) O termo dor complexa regional tipo I utilizado quando h uma inj-
1965, de forma a explicar como a ativao de certos mecanismos podem ria nervosa demonstrvel desencadeando os sintomas, enquanto que,
diminuir ou suprimir a percepo da dor por meio da estimulao de in- no tipo II, essa injria nem sempre demonstrvel.
terneurnios inibitrios. Existem reas no crebro que liberam substncias e) Outra evidncia de relao entre sistema nervoso autnomo e dor
moduladoras de dor (endorfina, encefalinas, noradrenalina e serotonina, seria na neuropatia autonmica hereditria tipo IV, causada por uma
entre outras) agindo como neurotransmissores inibitrios. Assim, fibras mutao do gene NTRK1, na qual existe insensibilidade dor associada
a uma resposta autonmica disfuncional, com anidrose.
nervosas serotoninrgicas e noradrenrgicas originrias da substncia cin-
zenta periaquedutal inibem a ascenso do impulso doloroso na medula
espinhal.
49) Quanto ao tratamento da dor crnica, marque a afirmativa INCORRETA:
a) Utilizamos as medicaes de acordo com a escada analgsica da Orga-
nizao Mundial de Sade.
b) No primeiro degrau da escada, esto os analgsicos simples, como di-
pirona, paracetamol e anti-inflamatrios no esteroidais. No segundo
degrau da escada, analgsicos simples somados a opioides fracos; no
terceiro degrau, analgsicos simples mais opioides fortes.
c) As medicaes adjuvantes devem ser utilizadas aps os trs degraus
serem alcanados.
d) Entre os adjuvantes esto os antidepressivos, que tem efeito analgsi-
co e que, alm disso, melhoram o humor, o sono e o apetite.
e) Outros exemplos de drogas adjuvantes correspondem a neurolpticos,
que em geral diminuem a ansiedade gerada pela dor e que tambm
colaboram no seu alvio; corticosteroides, que em geral reduzem o
edema e a inflamao local; e anticonvulsivantes, que modulam a dor.
40 41
questo 48. a resposta correta D. 50) Das vias ascendentes de dor formadas por neurnios de segunda or-
dem, qual a principal responsvel pela conduo de informaes para
Comentrio: Em 1993, a IASP alterou o nome distrofia simptico-reflexa
reas superiores que trar o componente afetivo da dor?
para sndrome da dor complexa regional (SDCR). Foram definidos dois ti-
pos de SDCR: tipo I, anteriormente chamado de distrofia simpatico refle- a) Sistema ascendente multissinptico prprio-espinhal (SAMP).
xa, e tipo II, outrora denominado causalgia. A SDCR tipo II diferencia-se b) Trato paleo-espinotalmico.
da do tipo I pela existncia de uma lesao nervosa real, em que a dor nao se c) Trato espinorreticular.
limita ao territorio de inervaao do nervo lesado. d) Trato neo-espinotalmico.
e) Nenhuma das anteriores.
questo 49. a resposta correta C. 51) Em relao SDRC, falsa a seguinte afirmativa:
Comentrio: As medicaes adjuvantes so ferramentas importantes de a) mais comum o acometimento de membros superiores que inferiores.
tratamento, podendo ser utilizadas desde o primeiro degrau de complexi- b) Tipicamente tem incio aps traumas leves a moderados, como uma
dade do tratamento de dor crnica. fratura.
c) Fraqueza no membro acometido pode estar presente, mas no outros
sintomas motores.
d) Sintomas sensitivos podem ser tanto positivos (dor, alodnia e hiperal-
gesia) quanto negativos (hipoalgesia, hipoestesia trmica ou ttil).
e) Aumento ou reduo em fneros e alteraes na sudorese podem es-
tar presentes.
52) So considerados fatores de risco ou de pior prognstico na sndrome

da dor regional complexa:
a) Histria de migrnea.
b) Uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).
c) Leso de partes moles como gatilho.
d) Imobilizao do membro acometido.
e) Vasodilatao excessiva e aumento da temperatura do membro em
relao ao outro lado.
42 43
questo 50. a resposta correta B. 53) Dos mltiplos tratamentos para dor neuroptica, existem medicaes
cujo mecanismo de ao envolve inibio da liberao pr-sinptica de
Comentrio: O trato espinotalmico considerado a via nociceptiva mais
substncias excitatrias atravs da inibio de canais de clcio. Quais so
importante. H decussao dos axnios a curta distncia de seu corpo ce-
lular e projeo no tlamo do lado oposto de dois modos: a via neo-espi- essas drogas?
notalmica se projeta lateralmente, no ncleo ventral pstero lateral, en- a) Tricclicos e gabapentina.
quanto a via paleo-espinotalmica (sistema ascendente paramediano) se b) Tricclicos e duloxetina.
projeta medialmente no complexo intralaminar. A primeira conduz infor- c) Venlafaxina e duloxetina.
maes que sero levadas ao crtex sensitivo primrio no giro ps-central. d) Pregabalina e gabapentina.
J a segunda, conduz informaes que sero levadas s regies frontal, pa- e) Duloxetina e pregabalina.
rietal e lmbica do crtex, portanto com componente afetivo da dor. O tra-
to espino-reticular considerado parte da via paleo-espinotalmica e est
relacionado tambm a reflexos motores e autonmicos, em resposta a es-
54) Com relao s fibras A delta, possvel afirmar que:
tmulo nociceptivo. O SAMP faz parte das vias ascendentes polissinpticas.
a) Reagem estimulao trmica ao frio (cerca de 0C).
b) As do tipo II reagem estimulao pela capsaicina.
questo 51. a resposta correta C.
c) Medeiam a dor secundria, definida como peso vago.
Comentrio: Alm de fraqueza, podem estar presentes outros sinais motores, d) Dependem da atividade dos receptores de potencial transitrio de me-
como distonia, tremor e mioclonias. Uma explicao plausvel, mas ainda no lastatina tipo 8 para transduo do calor trmico intenso (52C).
devidamente comprovada, a ocorrncia de plasticidade mal-adaptativa do e) S so ativadas quando h leso tecidual e liberao de cido araqui-
crtex motor. Os membros superiores (60%) so mais frequentemente aco- dnico.
metidos em relao aos inferiores (40%). O quadro tpico ocorre aps trau-
mas leves. No entanto, cerca de 10% pode ser de incio espontneo. Sintomas
clnicos podem se espalhar proximalmente, mas no distalmente, e podem
55) Sobre o mecanismo de ao da metadona possvel afirmar que:
progredir para o acometimento do membro contralateral ou ipsilateral.
a) Age como agonista no receptor opioide e no receptor Gaba B no cor-
no posterior da medula.
b) antagonista do receptor opioide e inibe a receptao de noradrenalina.
Comentrio: Aumento de temperatura e vasodilatao so sinais de me- c) agonista da subunidade 2- de canais de clcio, voltagem depen-
lhor prognstico. Tm pior evoluo quadros com sensao de frio, sinais dente e antagonista de receptores opiodes , e .
de vasoconstrio e reduo da temperatura do membro. Estudos epide- d) Age como agonista do receptor opioide e antagonista de receptores
miolgicos identificaram que migrnea um fator de risco para desenvol- N-metil-D-aspartato de glutamato (NMDA).
vimento da SDRC, possivelmente por apresentar em sua fisiopatologia um e) antagonista do receptor de opioide e inibidor da monoaminooxidase.
componente de inflamo neurognica. Os IECA promovem aumento da
disponibilidade de substncia P e bradicininas, que so importantes me-
diadores inflamatrios. Apesar de fraturas serem o gatilho mais comum
para SDRC, a leso de partes moles foi identificada como um gatilho de pior
prognstico. Evidncia de que membros sadios, quando imobilizados aps
estmulo com capsaicina, apresentam sinais e sintomas compatveis com
SDRC sugere que a imobilizao seja um fator de risco. Importante: apesar
de ter valor em anlise populacional, tais fatores tm pouco valor preditivo
na anlise individual.
44 45
questo 53. a resposta correta D. 56) Paciente do sexo masculino, 62 anos, sem comorbidades prvias, reali-
za acompanhamento por cncer de reto tratado com cirurgia de resseco
Comentrio: O estmulo doloroso ocorre em terminaes livres. O potencial
do tumor mais quimioterapia com cisplatina h um ano; procura o centro
de ao a gerado leva ativao de canais de clcio voltagem-dependente
de dor por parestesias e dor tipo queimao em mos e ps iniciada h oito
no primeiro neurnio sensitivo, situado no gnglio da raz dorsal. H, en-
meses. Assinale a alternativa correta:
to, influxo de clcio e liberao de vesculas contendo glutamato, aspar-
tado e adenosina trifosfato, alm de outros neuropeptdeos, que faro a si- a) A dor no paciente com cncer incomum no diagnstico, sendo muito
napse com os neurnios de segunda ordem localizados no corno posterior frequente em casos de doena avanada.
da medula. A pregabalina e a gabapentina atuam inibindo a entrada de ca- b) Descritores comumente referidos pelos pacientes que sugerem dor de
nal de clcio no primeiro neurnio, impedindo a liberao pr-sinptica de origem neuroptica incluem: queimao, agulhada, choque eltrico,
tais neurotransmissores. Tricclicos, duloxetina e venlafaxina tm sua ao dormncia ou parestesia no local da dor.
principal atravs da inibio da recaptao de serotonina e noradrenalina c) A presena de alodnea ao exame fsico exclui o diagnstico de dor
na fenda sinptica, que tambm tem papel fundamental nas vias de dor. neuroptica.
Gabapentina e pregabalina fazem parte do tratamento de primeira linha d) O paciente seguramente apresenta quadro de neuropatia relacionada
para polineuropatias dolorosas (como diabtica), neuralgia ps-herptica quimioterapia, no havendo necessidade de exames adicionais para
e da dor de origem central. investigao do quadro.
e) O tratamento da polineuropatia relacionada quimioterapia feito
questo 54. a resposta correta b. com antidepressivos tricclicos ou duais e gabapentinoides, no estan-
do indicado o uso de opioides, pois estes no tm ao na dor neuro-
Comentrio: As fibras nociceptivas A delta so divididas em tipo I, que re- ptica.
agem estimulao trmica intensa (cerca de 52 C) e no reagem cap-
saicina, localizando-se na pele glabra e pilosa, e aquelas do tipo II, que re-
agem a capsaicina e ao calor moderado (cerca de 43 C), estando presente 57) Os antidepressivos tricclicos esto indicados no tratamento das se-
somente na pele pilosa. O mecanismo de transduo trmica envolve pro- guintes condies, exceto:
tenas de membranas chamadas de receptores de potencial transitrio do
tipo vaniloides. a) Polineuropatia diabtica.
b) Sndrome dolorosa miofascial.
Fibras A delta podem ser testadas na prtica clnica com potenciais evocados c) Dor aguda inflamatria.
de fibras finas (Adelta) relacionados dor como o potencial evocado a laser d) Sndrome da ardncia bucal.
ou com agulha concntrica. Nesses testes, a ausncia do potencial evocado e) Dor central ps-AVC.
cortical aps o estmulo sobre a rea desaferentada (seja por leso perifri-
ca ou central) indica leso de vias do sistema anterolateral: trato espinotal-
mico e suas projees centrais: insula posterior e crtex parietal S1 e S2).
questo 55. a resposta correta d.

Comentrio: A metadona um opioide forte cujo mecanismo de ao anal-
gsica consiste na ligao como agonista de receptores opioides e anta-
gonista de receptores ionotrpicos de glutamato N-metil-D-aspartato de
glutamato, diminuindo, portanto, a transmisso da aferncia nociceptiva e
a sensibilizao central.
46 47
questo 56. a resposta correta b. Referncias

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cefaleias
50
c a p tu lo 2 | c efa lei a s
1) Com relao ao caso clnico a seguir, responda as questes de 1 a 4:

Um homem de 27 anos previamente hgido refere dor profunda ao redor
do olho h cerca de um ms. A dor intensa, no latejante, irradia para a
regio frontal e recorre vrias vezes ao dia, cessando em 24 horas. O exa-
me fsico absolutamente normal. Qual o diagnstico mais provvel deste
paciente?
a) Arterite temporal.
b) Sndrome de Tolosa-Hunt.
c) Enxaqueca.
d) Cefaleia em salvas.
e) Dor facial atpica.
2) Que outro sinal fsico pode ser encontrado neste paciente?

a) Sndrome de Horner.
b) Afasia.
c) Fraqueza da mo.
d) Diplopia.
e) Amaurose.
3) Todos os tratamento abaixo so efetivos no alvio desse tipo de dor,

EXCETO:
a) Metissergida.
b) Sumatriptana.
c) Anti-inflamatrios no esteroides (AINES).
d) Inalao com oxignio a 100%.
e) Verapamil.
53
questes comen tad a s | d o r c a p tu lo 2 | c efa lei a s
questo 1. a resposta correta d. 4) Qual o efeito adverso mais comum do uso crnico de metisergida?
Comentrio: A arterite temporal usualmente se apresenta com febre, clau- a) Doena cardaca isqumica.
dicao mandibular, viso borrada e cegueira. J a sndrome de Tolosa- b) Fibrose pleural/peritoneal.
-Hunt causa episdios de dor intensa no fundo e em volta do olho, pro- c) Clculos biliares.
vocando tambm turvao visual, paralisia do globo ocular (afetando o III, d) Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
IV e VI pares cranianos) e dor ou, mais comumente, dormncia na face e e) Insuficincia heptica.
regies da cabea. A enxaqueca caracterizada por dor pulstil, usualmen-
te unilateral. Os pacientes podem apresentar tambm nusea ou vmitos,
assim como sensibilidade luz e ao som, que podem causar incapacidade 5) Todos os sinais fsicos abaixo so considerados de alarme para a pre-
para realizao de atividades cotidianas. A dor facial atpica persistente e sena de leso cerebral estrutural, EXCETO:
no tem as caractersticas das neuralgias cranianas, no podendo ser atri- a) Anosmia.
buda a outras anormalidades. Ela ocorre diariamente e persiste ao longo b) Distrbio de marcha.
do dia. Geralmente, limitada a um determinado lado da face no incio da c) Papiledema.
doena, difusa e mal localizada, e no est associada com perdas sensiti- d) Hiperemia ocular.
vas ou outros dficits neurolgicos focais. e) Fraqueza manual.

6) Sobre a fisiopatologia da enxaqueca ou migrnea, qual a alternativa
Comentrio: A sndrome de Horner um achado clssico nos pacientes correta?
portadores da cefaleia em salvas, ao contrrio dos demais sintomas.
a) O sistema trigmino vascular explica a unilateralidade.
b) A depresso alastrante de Leo explica a aura.
c) A hiperexcitabilidade cortical explica a fono-fotofobia.
questo 3. a resposta correta c. d) A inflamao perivascular neurognica explica a dor.
Comentrio: Os pacientes com cefaleia em salvas so absolutamente refra-
e) Todas as anteriores esto corretas.
trios aos AINES.
7) Qual dos seguintes o melhor tratamento agudo para crise de cefaleia

em salvas?
a) Morfina 10mg por injeo intramuscular (IM).
b) Inalao com ar mido em mscara, a 10 litros/min, durante 10 minutos.
c) Ergotamina 2mg por via oral (VO).
d) Sumatriptano 6mg por injeo subcutnea.
e) Lidocana spray nasal.
54 55
questo 4. a resposta correta B. 8) Qual das alternativas abaixo apia o diagnstico de trigeminalgia
sintomtica?
Comentrio: A fibrose pleural/peritoneal o maior limitante do uso crni-
co da metisergida. No entanto, sua alta eficcia justifica seu uso por curtos a) Durao da dor maior do que dois minutos.
perodos de tempo naqueles pacientes com doena refratria. b) Dor residual entre os paroxismos.
c) Alterao objetiva da sensibilidade no territrio do ramo trigeminal
envolvido.
questo 5. a resposta correta D. d) Evidncia em investigao subsidiria.
Comentrio: As alternativas b e e indicam leso da via motora. A alter- e) Achado de alterao anatmica no trajeto do nervo trigmeo.
nativa a sugere leso de nervo craniano/tronco cerebral. A alternativa
c um indicador clssico de hipertenso intracraniana e, portanto, esse
9) Qual comorbidade psiquitrica mais comum nos adolescentes
achado alerta para a possibilidade de leso estrutural do sistema nervoso
migranosos?
central.
a) Depresso.
b) Depresso-ansiedade.
c) Desordem bipolar.
Comentrio: Estas alternativas so para reforar alguns dos aspectos mais d) Ansiedade.
comprovados da fisiopatologia da enxaqueca, estabelecidos por estudos e) Dficit de ateno.
com metodologia adequada.
10) Uma mulher de 50 anos de idade refere cefaleia episdica (quatro ve-
questo 7. a resposta correta d. zes por ms) de carter latejante e localizada nas regies frontais. As crises
Comentrio: Cefaleia em salvas no responde a opioide; mscara de ar so de intensidade moderada a forte, duram de 6 a 12 horas, acrescidas de
um disparate, seria mscara de O2. Ergotamina um tratamento obsoleto, nusea, mas sem fotofobia ou fonofobia. Ela acredita que as dores possam
enquanto a lidocana nasal carece de evidncias cientficas e seu uso de- estar relacionadas a episdios de sinusite, conforme sugerido pelos fami-
sencorajado na prtica clnica. liares. Alm disso, a paciente vem investigando a possibilidade de glauco-
ma, pois apresentou uma presso intraocular ligeiramente elevada. Em
relao ao caso clnico descrito, assinale a alternatina INCORRETA:
a) O topiramato ou a nortriptilina poderiam ser utilizados neste caso, ten-
do em vista tratar-se de migrnea sem aura.
b) A sinusopatia o diagnstico possvel para esta paciente, j que nesta
condio a presena de cefaleia na regio frontal pode ser indicativa
da doena sinusal.
c) Trata-se de um caso de migrnea sem aura, portanto, a avaliao neu-
rolgica est indicada.
d) A ausncia de foto e fonofobia no excluem o diagnstico de migrnea
sem aura.
e) Neste caso, a profilaxia estaria indicada, sendo o propranolol uma das
primeiras opes de tratamento.
56 57
questo 8. a resposta correta e. 11) Homem de 28 anos de idade examinado por causa de histria de seis
anos de cefaleia episdica, bilateral, pulstil, localizada nas regies fron-
Comentrio: O achado de alterao anatmica no trajeto do nervo trig-
tais e temporais. As cefaleias so de intensidade moderada, duram de 6 a
meo caracterstica da trigeminalgia tipo clssica. As demais alternativas
12 horas e so acompanhadas de nusea, fotofobia, viso borrada, tontu-
descrevem achados que podem estar presentes nas duas formas, no per-
ra e, ocasionalmente, diarreia. Aliviam quando em posio recostada e se
mitindo, portanto, distingui-las.
agravam com movimentos rpidos da cabea; algumas vezes se associam
com lacrimejamento de ambos os olhos e rinorreia. Usualmente, ocorrem
questo 9. a resposta correta d. durante o dia, mas, ocasionalmente, despertam o paciente durante noite.
Comentrio: A alternativa correta d. Na e, dficit de ateno dado As cefaleias so ocasionalmente provocadas por estresse e precedidas por
semiolgico cognitivo. Os demais distrbios podem ser vistos, mas no in- episdio de fadiga e bocejo. O exame fsico geral e o exame neurolgico
cidem necessariamente de forma mais intensa nos pacientes migranosos. so normais. Qual dos diagnsticos seguintes o mais provvel?
a) Migrnea sem aura.
questo 10. a resposta correta c. b) Cefaleia do tipo tensional.
c) Cefaleia em salvas.
Comentrio: O diagnstico em cefaleia depende basicamente de uma boa d) Cefaleia associada com rinusopatia.
anamnese, seguido do exame neurolgico, que na maioria das vezes e) Hemicrania paroxstica.
rotineiro, mas que, em situaes especficas, torna-se mais direcionado
a determinada estrutura neuroanatmica que se pretende examinar. As
cefaleias podem ser primrias, quando decorrentes de alteraes funcio-
12) Qual droga abaixo no utilizada para o tratamento profiltico da
nais, ou secundrias, quando decorrentes de alteraes estruturais. Com
migrnea?
base nesses elementos, preciso estar ciente que existem quatro tipos de
cefaleias primrias descritos pela atual Classificao da Sociedade Interna- a) Amitriptilina.
cional das Cefaleias - IHS 2004 (enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefa- b) Propranolol.
leia em salvas e outras cefaleias primrias). Por fim, preciso reconhecer c) Fenobarbital.
os critrios diagnsticos dos principais tipos e, assim, lanar-se no desafio d) Flunarizina.
de estabelecer o diagnstico de forma correta e segura. O caso em ques- e) Topiramato.
to trata-se de migrnea sem aura e a conduo desses casos inicialmen-
te deve ser feita pelo generalista, sendo a avaliao neurolgica indicada
caso haja refratariedade teraputica.
58 59
questo 11. a resposta correta a. 13) Qual das opes abaixo melhor caracteriza a cefaleia em salvas?
Comentrio: A descrio da cefaleia deste paciente preenche os requesitos a) Dor de forte intensidade, de curta durao, sempre bilateral.
da International Headache Society para enxaqueca sem aura. O diagnsti- b) Dor bilateral, de forte intensidade, acompanhada por sinais autonmicos.
co repousa na descrio clnica do perfil da cefaleia, sintomas associados c) Cefaleia bilateral, pulstil, acompanhada por nuseas e fotofobia.
e um exame normal. Fazer o diagnstico clnico correto tem importncia d) Dor intensa, unilateral, durando de 15 a 180 minutos, com sinais auto-
teraputica e significncia prognstica. Apesar de no fazer parte dos cri- nmicos do mesmo lado.
trios necessrios, vrios aspectos da cefaleia deste paciente so altamente e) Cefaleia em aperto, holocrania, acompanhada de nusea e vmitos.
sugestivos de enxaqueca, tais como a precipitao pelo estresse, os prdro-
mos de fadiga e bocejos e a ocorrncia ocasional durante as primeiras horas
da manh. Os pacientes frequentemente descrevem tontura no especfi- 14) Paciente chega ao hospital com quadro de cefaleia insuportvel jamais
ca, viso borrada e incapacidade de concentrar-se durante as crises. Alm antes experimentada. O exame neurolgico mostra discreta paresia do he-
disso, nuseas, vmitos e diarreia podem ocorrer algumas vezes durante a micorpo esquerdo. Qual a melhor conduta?
crise em alguns indivduos. Ocasionalmente, sintomas de ativao auton-
a) Medicar o paciente vigorosamente e encaminh-lo ao neurologista.
mica craniana ocorrem durante a enxaqueca, tais como lacrimejamento e
b) Trat-lo com anti-inflamatrios e pedir um eletroencefalograma.
rinorreia. Estes no devem ser confundidos com cefaleia em salvas, que c) Colocar o paciente em local calmo e, se necessrio, fazer uma pequena
uma cefaleia unilateral muito intensa com sintomas autonmicos robus- sedao.
tos e peridicos, tambm surpreendente. A cefaleia em salvas costuma d) Iniciar com dose baixa de amitriptilina e, assim que o paciente melho-
ocorrer por volta do mesmo horrio a cada dia e durante o mesmo tempo a rar, liber-lo.
cada ano. As crises de cefaleias em salvas usualmente duram de 45 a 90 mi- e) Tratar vigorosamente a dor e avali-lo com exame de imagem (tomo-
nutos, mas certamente menos de trs horas. As cefaleias relacionadas com grafia cerebral computadorizada).
sinusopatia usualmente ocorrem durante um episdio agudo de sinusite e
no apresentam um padro episdico consistente. Prdromos de fadiga e
bocejos ocorrem antes de algumas crises (como neste paciente), mas no
15) So considerados fatores deflagadores de crises de salvas:
h episdios estereotipados de difuno neurolgica anterior ou durante
as crises que excluam o diagnstico de enxaqueca com aura. Semelhan- a) Caf, stress e odores.
te cefaleia tipo tensional, a enxaqueca desencadeada por situaes de b) lcool, medicamentos vasodilatadores, histamina.
estresse ou de grande carga emocional, o que no encaixa com o perfil do c) lcool, caf, alimentos condimentados.
paciente em questo. d) Caf, alimentos gordurosos e doces.
e) Caf, chocolate e vinho.
questo 12. a resposta correta c.

Comentrio: Das drogas acima, a nica que no est relacionada
como opo teraputica o fenobarbital. Embora alguns anticon-
vulsivantes tambm possam ser utilizados na profilaxia da migr-
nea, o fenobarbital no faz parte das opes.
60 61
questo 13. a resposta correta d. 16) So considerados efeitos adversos dos betabloqueadores utilizados no
tratamento da migrnea, EXCETO:
Comentrio: Segundo os critrios diagnsticos da IHS, a cefaleia em salvas
deve preencher os seguintes critrios: pelo menos cinco ataques, cefaleia a) Sonolncia.
intensa unilateral, supraorbitria, durando de 15 a 180 minutos, acompa- b) Depresso.
nhada pelos seguintes sinais autonmicos: hiperemia conjuntival, conges- c) Diminuio da tolerncia ao exerccio.
to nasal e/ou rinorreia, edema palpebral, miose ou pseudoptose ipsilate- d) Taquicardia.
ral dor. e) Impotncia sexual.
questo 14. a resposta correta e. 17) Qual dos anticonvulsivantes abaixo pode ser uma boa indicao para o
Comentrio: Este paciente apresenta sinais de alerta importantes que nos tratamento profiltico da migrnea?
obrigam a fazer uma investigao com uso de exame de imagem: incio e a) Lamotrigina.
tempo de pico de dor muito rpidos, primeira crise de dor e presena de b) Clonazepam.
sinais neurolgicos focais hemiparesia esquerda. c) Gabapentina.
d) Topiramato.
questo 15. a resposta correta B. e) Fenobarbital
Comentrio: So considerados deflagadores das crises o uso de lcool, me-

dicamentos vasodilatadores, histamina, alteraess comportamentais e 18) Qual da resposta abaixo no faz parte dos critrios diagnsticos da ce-
aumento da atividade fisica, mental ou emocional. faleia tipo tensional episdica?
a) Durao de 30 minutos a sete dias.
b) Localizao bilateral.
c) Intensidade leve a moderada.
d) Agravao por atividade fsica rotineira.
e) Ausncia de nuseas e vmitos.
19) Qual a ao das triptanas na dor de cabea do paciente migranoso?

a) Agem no hipotlamo, diminuindo o input de estmulos perifricos.
b) Atuam nos receptores perifricos de fibras finas.
c) Agem nos neurnios corticais, impedindo a descarga neuronal defla-
grada por estmulos perifricos.
d) So agonistas dos receptores de serotonina que inibem a liberao de
peptdeos e CGRP.
e) Agem no ncleo dorsal do trigmio, diminuindo a sada de estmulos
para o crtex.
62 63
questo 16. a resposta correta d. 20) So consideradas cefaleias primrias:
Comentrio: Dos sintomas citados, a taquicardia no observada durante a) Cefaleia em salvas, migrnea e cefaleia ps-traumtica.
o uso de betabloquadores, pelo contrrio, podemos observar bradicardia. b) Migrnea, cefaleia tipo tensional e cefaleia da dilise.
c) Cefaleia tipo tensional, cefaleia relacionada atividade sexual, cefaleia
ps-puno liqurica.
questo 17. a resposta correta d. d) Cefaleia por abuso de analgsicos, migrnea e cefaleia da apneia do
Comentrio: Dos anticonvulsivantes citados, apenas o topiramato mos- sono.
trou-se superior ao placebo em estudos comparativos. Da mesma forma, o e) Cefaleia tipo tensional, cefaleia relacionada atividade sexual, migr-
divalproato de sdio poderia ser tambm outra opo. nea crnica.
questo 18. a resposta correta d. 21) So consideradas drogas teis para a profilaxia da migrnea na criana,
Comentrio: Dentre os critrios diagnsticos da cafaleia tipo tensional epi- exceto:
sdica, ela no apresenta agravamento da dor por atividades fsicas.
a) Flunarizina.
b) Betabloqueadores.
questo 19. a resposta correta d. c) Topiramato.
d) Verapamil.
Comentrio: As triptanas so agonistas dos receptores de serotonina 1B e 1D,
e) Cipro-heptadina.
funcionando como inibidores da liberao de peptdeos, CGRP e substn-
cias inflamatrias nas meninges.
22) So indicaes de exame complementar em cefaleia, EXCETO:
a) Paciente com primeira ou pior cefaleia.
b) Cefaleia que acorda o paciente durante a noite.
c) Cefaleia progressiva.
d) Cefaleia em paciente com sinal focal.
e) Cefaleia associada a abuso de analgsicos.
23) So sintomas que aumentam a chance de positividade em exame de

imagem em pacientes com cefaleia, EXCETO:
a) Queixa de incoordenao.
b) Queixa de dormncia ou formigamento.
c) Cefaleia com rpido aumento de frequncia.
d) Cefaleia que no responde ao aumento progressivo do uso de analgsicos.
e) Cefaleia que desperta o paciente do sono.
64 65
questo 20. a resposta correta e. 24) Est indicado o uso de terapia profiltica para pacientes migranosos
que:
Comentrio: Das cefaleias citadas acima, as que so classificadas como pri-
mrias, de acordo com a ICHD-3, so as da alternativa e: cefaleia tipo ten- a) Tm crises trs ou mais dias ao ms.
sional, cefaleia relacionada atividade sexual e migrnea crnica. b) Tm crises mais de sete dias por ms.
c) Tm crises menos de trs dias ao ms, mas cuja intensidade altamen-
te limitante.
questo 21. a resposta correta d. d) Tm crises mais de 15 dias por ms.
Comentrio: O verapamil no faz parte do arsenal teraputico para a profi- e) Alternativas (a) e (e) esto corretas.
laxia da migrnea na criana.
25) Ao receber um paciente com diagnstico de migrnea em uso de me-

dicao abortiva da crise que consta como eficaz para o qual a dor no
Comentrio: Abuso de analgsicos atinge uma grande parte dos pacientes cede antes de seis horas, deve-se considerar, primeiramente:
que consultam por cefaleia. causa comum de falha de tratamento profi-
a) Aumentar a dose da medicao.
ltico, levando crena de tratar-se de uma cefaleia secundria. As demais
b) Trocar a droga.
alternativas referem-se a sintomas e sinais que sugerem causa subjacente:
c) Verificar se a medicao est sendo utilizada to logo a crise inicie.
sangramento intracraniano, leso intracraniana com efeito de massa e me- d) Investigar com exames complementares.
ningite subaguda. e) Recomendar o uso mais frequente.

26) No parte do arsenal de medicaes para tratamento sintomtico da
Comentrio: O abuso de analgsicos um desencadeador frequente de ce-
migrnea:
faleia que lentamente vai se tornando diria e, dessa forma, torna-se moti-
vo de preocupao tanto para o paciente quanto para seu mdico. Contu- a) Dipirona.
do, no um marcador de causa subjacente para dor. Os demais sintomas b) Paracetamol.
so sinalizadores de potencial causa secundria que pode ser identificada c) Sumaptriptana.
atravs de exames de imagem. d) Anti-inflamatrio.
e) Codena.
27) So frmacos de escolha para o tratamento no hormonal profiltico

da cefaleia menstrual:
a) Triptanos e analgsicos comuns.
b) Triptanos e ergots.
c) Triptanos e anti-inflamatrios.
d) Anti-inflamatrios e analgsicos comuns.
e) Anti-inflamatrios e ergots.
66 67
questo 24. a resposta correta e. 28) Um paciente de 37 anos vem consulta com histrico de uso de diver-
sas profilaxias (propranolol at 160mg, amitriptilina at 125mg, valproa-
Comentrio: Estima-se que 13% a 18% da populao tenha migrnea. Des-
to at 2g, topiramato at 150mg), sempre sem melhora. Previamente ao
tes, 38% tm indicao de profilaxia por apresentar trs ou mais dias de dor
tratamento, tinha cefaleia cerca de 20 dias por ms, para a qual utilizava
ao ms ou por apresentar uma frequncia menor, mas com crises muito
mesilato de ergotamina + cafena, com melhora parcial. Com topiramato
debilitantes, gerando perda de dias de trabalho, atividades de lazer e con-
100mg ao dia h seis meses (manteve mesma frequncia de dores com
vvio com familiares.
100mg e com 150mg, mas com mais paraefeitos nesta segunda posologia),
a frequncia de dores era de trs por ms, que cediam 40 a 60 minutos aps
questo 25. a resposta correta c. o uso de ibuprofeno 800mg. Qual a conduta mais importante neste caso?
Comentrio: So causas de falha na terapia abortiva da crise migranosa: a) Voltar a usar 150mg, e at 200mg, de topiramato.
uso de subdosagem; uso da droga tardiamente na crise (esta deve ser ini- b) Associar uma segunda droga para profilaxia.
ciada no primeiro sinal da crise no paciente com migrnea com aura c) Encaminhar para tratamento possvel de comorbidades psiquitricas.
pode ser utilizada no incio da aura); abuso de medicaes analgsicas; d) Manter profilaxia e fornecer orientaes sobre histria natural da
medicao inadequada ao grau de incapacidade que a dor causa; e uso doena.
de medicao que no abrange a totalidade da sintomatologia, como, por e) Trocar profilaxia por outra droga que ainda no tenha sido utilizada.
exemplo, nuseas.
29) Uma paciente em sua primeira profilaxia para migrnea, com crises
quatro a cinco vezes por ms, em uso de propranolol 40mg trs vezes ao
Comentrio: O uso de opiceos e barbituratos deve ser evitado no trata- dia no apresenta qualquer melhora da cefaleia aps um ms de tratamen-
mento da migrnea. Opiceos aumentam a vasodilatao e estimulam a to. Qual a conduta em relao ao tratamento medicamentoso nessa pri-
liberao de neuroqumicos pr-inflamatrios - efeitos no desejados no meira consulta de reviso?
tratamento da migrnea. Paracetamol e dipirona so tratamentos muito
a) Manter a medicao e reavaliar em 30 dias.
teis para pacientes selecionados, ainda que ineficazes para alguns tipos
b) Aumentar em 50% a dose do propranolol.
de crises.
c) Trocar a profilaxia para valproato de sdio.
d) Associar flunarizina 10mg noite.
questo 27. a resposta correta c. e) Prescrever corticoide via oral por sete dias.
Comentrio: No h estudos controlados no tratamento das cefaleias asso-
ciadas ao perodo perimenstrual. A melhor evidncia disponvel sugere o
30) Qual o perfil de eficcia/segurana do valproato de sdio/divalproato
uso de anti-inflamatrios como primeira escolha e de triptanos como se-
de sdio na profilaxia da migrnea?
gunda. A medicao da classe escolhida deve ser iniciada dois a trs dias
antes do incio antecipado das crises. a) So drogas de uso restrito devido ao risco elevado de paraefeitos.
b) So drogas de primeira escolha na profilaxia da migrnea por abuso de
analgsicos.
c) So drogas nvel C de evidncia devido falta de estudos controlados.
d) So drogas nvel A de evidncia para migrnea episdica.
e) b e d so corretas.
68 69
questo 28. a resposta correta d. 31) Quais anticonvulsivantes so eficazes (nveis A ou B de evidncia) na
profilaxia da migrnea?
Comentrio: Uma orientao fundamental a todo paciente para o qual se
inicia profilaxia deve ser sobre o que se pode esperar desta, de forma clara a) Oxcarbazepina, topiramato, divalproato.
e realstica. Considera-se uma resposta positiva ao tratamento uma redu- b) Carbamazepina, gabapentina, topiramato.
o de 50% ou mais na frequncia e/ou na intensidade das dores, alm de c) Topiramato, divalproato, fenitona.
uma melhor resposta ao tratamento abortivo das crises. No citado caso, d) Topiramato, divalproato, lamotrigina.
ambos critrios foram atingidos. No seria incorreto tentar associao de e) Topiramato, divalproato, valproato.
uma segunda droga, troca de medicamento (flunarizina, metoprolol, nor-
triptilina) ou o encaminhamento para manejo de questes psiquitricas
32) Constituem os inibidores da enzima conversora da angiotensina uma
(se aplicvel), mas, no presente exemplo, talvez essa orientao seja a mais
opo de profilaxia na migrnea?
importante antes das demais alternativas. O aumento da dose de topira-
mato, se previamente tentado sem melhora das crises e com surgimento a) Sim, toda a classe.
de paraefeitos, seria inadequado. b) No, no h evidncia que embase seu uso.
c) Sim, apenas para candesartan e lisinopril.
d) Sim, somente para lisinopril.
e) Sim, somente para telmisartan.
Comentrio: No se espera resposta significativa profilaxia antes de qua-
tro a seis semanas de tratamento. Para atingir uma resposta positiva, po-
dem ser necessrias oito a 12 semanas. E esses prazos so especialmente 33) Na consulta do paciente com cefaleia associada a abuso de analgsi-
importantes quando se trata de betabloqueadores. tambm importante cos, a orientao fundamental, e que est diretamente associada ao con-
que o paciente seja orientado quanto a isso antes do incio da profilaxia, a trole da cefaleia, :
fim de no gerar frustrao e descontinuao precoce de uma profilaxia
a) Orientar a suspenso do abuso.
potencialmente eficaz. b) Iniciar profilaxia na primeira consulta.
c) Realizar curso de corticoide.
questo 30. a resposta correta e. d) Orientar o uso de codena nas crises.
e) Orientar o preenchimento de dirio da cefaleia.
Comentrio: Em estudos controlados classe I, o valproato se mostrou eficaz
na reduo de dias com cefaleia, dias com migrnea e na melhora em res-
posta analgesia aguda. A ocorrncia de paraefeitos no foi diferente en-
tre o grupo com droga ativa e o grupo placebo. Ainda assim, importante
lembrar que se tratam de estudos de durao limitada (12 a 24 semanas) e
de droga com riscos conhecidos: ganho de peso a longo prazo, pancreatite,
insuficincia heptica e teratogenicidade.
70 71
questo 31. a resposta correta e. 34) Ordene as opes de tratamento na profilaxia da migrnea na gestao,
do tratamento mais adequado para o menos adequado ou inadequado.
Comentrio: Lamotrigina ineficaz para profilaxia da migrnea; gabapenti-
na apresentou-se eficaz em alguns esudos e ineficaz em outros (evidncia a) Betabloqueadores: propranolol e metoprolol.
de nvel U); carbamazepina possivelmente efetiva (evidncia de nvel C). b) Antidepressivo tricclico: amitriptilina.
c) Recomendaes: sono com nmero de horas adequado; horrio regu-
lar para dormir e despertar; alimentar-se em horrios regulares; man-
questo 32. a resposta correta c. ter adequada hidratao; evitar alimentos que podem ser desencadea-
Comentrio: Telmisartan em estudo clnico classe II, placebo-controlado, dores de crises; fazer exerccios leves regularmente.
no mostrou reduo no nmero de dias com cefaleia. Lisinopril e can- d) Magnsio.
desartan, em estudos de mesma modelagem, evidenciaram reduo no e) Topiramato, valproato.
nmero de dias com migrnea e reduo na durao da crise, sendo consi- Alternativas:
derados evidncia classe C para profilaxia da migrnea episdica. Em espe- a) C, B, A, D, E.
cial, devem ser considerados como alternativa para pacientes com hiper- b) C, D, A, B, E.
tenso e/ou insuficincia cardaca com comorbidade. c) D, A, B, C, E.
d) D, A, B, E, C.
questo 33. a resposta correta a. e) C, D, B, A, E.
Comentrio: A orientao de suspender o abuso de analgesia fundamen-

tal na abordagem desse tipo de cefaleia. Sem a suspenso do abuso, tan- 35) A medicao profiltica de escolha para cefaleia tensional :
to o tratamento abortivo quanto o profiltico tendem ineficcia. Iniciar
profilaxia na primeira consulta tema controverso, mas provavelemente a) Valproato de sdio.
b) Topiramato.
seja a medida mais adequada. O uso de um curso de corticoide e o pre-
c) Betabloqueador.
enchimento de dirio so medidas muito teis no manejo deste paciente.
d) Antidepressivo tricclico.
Codena ineficaz para migrnea e para cefaleia tensional, e est associada
e) Antidepressivo inibidor da recaptao de serotonina.
a alto risco de cefaleia por abuso. A dose estimada para desenvolver cefa-
leia por abuso com esta medicao de dois comprimidos por semana por
um perodo de trs meses. Para efeito de comparao, a dose requerida de
36) Em paciente com cefaleia tensional episdica refratria ao uso de para-
anti-inflamatrios de cinco comprimidos na mesma condio.
cetamol 1g, a melhor opo de tratamento :
a) Ibuprofeno 600mg, VO.
b) Naproxeno 550mg, VO.
c) Cetoprofeno 25mg, VO.
d) Diclofenaco de sdio 75mg, IM.
e) Todas as alternativas so equivalentes.
72 73
questo 34. a resposta correta B. 37) So opes de tratamento no medicamentoso da cefaleia tensional
com evidncia favorvel na literatura:
Comentrio: No h trials controlados com foco em medicaes na profila-
xia da migrnea em gestantes. So recomentaes da Federao Europeia a) Acupuntura.
das Sociedades de Neurologia, da Sociedade Canadense de Neurologia e b) Bloqueio de nervo occipital maior.
do FDA (Food and Drug Administration), em conjunto e nesta ordem: c) Fisioterapia com reforo muscular.
d) Biofeedback.
[1] Evitar o uso de profilaxia quando possvel, o que torna ainda mais im- e) c e d so corretos.
portante as medidas universalmente recomendadas a pacientes com mi-
grnea: cuidados com sono, alimentao/hidratao e atividade fsica.
[2]Nos casos em que a profilaxia medicamentosa se faz necessria, a pri- 38) A cefaleia em salvas altamente incapacitante. Embora haja tratamen-
meira escolha seria o magnsio. tos eficazes para as crises e para a profilaxia desta cefaleia, o tempo at
o incio de ao da profilaxia pode gerar grande sofrimento ao paciente.
[3] Segunda escolha: betabloqueadores, metoprolol e propranolol, nesta Quais as opes teraputicas para tal perodo?
ordem de preferncia. Riscos: retardo de crescimento intrauterino, bradi-
cardia e hipoglicemia perinatal. Recomenendao: se possvel, suspender a) Uso dirio de sumatriptano intranasal.
medicao dois a trs dias antes do parto; b) Indometacina por 15 dias.
c) Verapamil em altas doses.
[4] Terceira escolha: tricclicos, amitriptilina e nortriptilina. Risco: abstinn- d) Corticoide via oral.
cia. No h relato de malformaes com estas medicaes. Recomendao: e) Betabloqueadores.
se possvel, suspender a medicao duas a trs semanas antes do parto.
[5] No usar, por serem teratognicos, anticonvulsivantes. Vitamina B2 (ri-
39) Paciente de 35 anos, do sexo feminino, procura se consultar devido a
boflavina): evidncia de eficcia no estabelecida.
dores de cabea que iniciaram h 18 anos e atualmente ocorrem em mais
de 20 dias por ms, ao menos oito destes com caractersticas que permitem
questo 35. a resposta correta d. classific-las como migranosas. Em dirio, verifica-se o uso de ao menos
Comentrio: Os antidepressivos tricclicos so a profilaxia de escolha para 20 comprimidos de anti-inflamatrios/ms e 10 comprimidos de triptanos/
o tratamento preventivo da cefaleia tensional crnica (cefaleia tensional ms, ao longo dos ltimos seis meses. Qual o diagnstico?
que ocorre mais de 15 dias por ms), capazes de reduzir a frequncia e a a) Migrnea episdica com abuso de analgsicos.
intensidade das crises. Outras opes so a venlafaxina XR e a mirtazapina. b) Migrnea crnica e provvel cefaleia por abuso de analgsicos.
c) Migrnea crnica com abuso de analgsicos.
questo 36. a resposta correta e. d) Cefaleia tensional crnica com abuso de analgsicos.
e) Cefaleia tensional episdica com abuso de analgsicos.
Comentrio: Anti-inflamatrios via oral so tratamento de escolha para pa-
cientes com cefaleia tensional com benefcio superior ao paracetamol e
aspirina. No h evidncia de diferena de eficcia entre os tipos de anti-in-
flamatrios j testados: cetoprofeno 25mg a 50mg, diclofenaco potssico
12,5mg a 25mg, ibuprofeno 200mg a 800mg, naproxeno 375mg a 550mg.
74 75
questo 37. a resposta correta e. 40) No que concerne ao tratamento:
Comentrio: H vasta literatura com uso das terapias citadas, mas pobre a) orientao fundamental a suspenso do uso das medicaes em
evidncia de eficcia. Para bloqueio do nervo occipital, no h evidncia abuso.
favorvel. Para acupuntura, os estudos so conflitantes, e as mais recentes b) indicado o uso de prednisona via oral, ao menos 1mg/kg/dia nos pri-
revises sugerem ineficcia. Biofeedback e fisioterapia com reforo mus- meiros sete a 10 dias, pois este reduz o uso de sintomticos no perodo
cular encontram embasamento na literatura, o que refora seu uso. de retirada das medicaes.
c) O uso de medicao profiltica deve ser retardado at que se suspenda
o abuso de medicaes.
questo 38. a resposta correta d. d) Topiramato 200mg ao dia o tratamento de escolha para profilaxia.
Comentrio: A chamada terapia de ponte, que constitui-se em uma profila- e) a, b e d esto corretas.
xia breve cujo incio do efeito teraputico se d quase de forma imediata,
utilizada nesse momento. As opes so o uso de corticoide via oral e o
bloqueio de nervo occipital. 41) medida para preveno do abuso de analgsicos:
a) Considerar precocemente o uso de profilticos para todo paciente com
questo 39. a resposta correta c. cefaleia frequente (aquela que ocorre trs ou mais vezes por ms).
b) Orientar o uso de analgesia somente na dores fortes.
Comentrio: Conforme a mais recente verso da Classificao Internacio- c) Orientar o uso de opioides nas crises fortes.
nal das Cefaleias (originalmente International Classification of Headache d) a e b esto corretas.
Disorders 3rd. edition / beta version, ou ICHD3 beta), define-se migr- e) a e c esto corretas.
nea crnica como a cefaleia que ocorre ao menos 15 dias no ms, por pelo
menos trs meses, sendo que ao menos oito das dores tm caractersticas
migranosas. Cefaleia por abuso de analgsicos define-se por aquela que
decorre do abuso e melhora com sua suspenso. O abuso caracteriza-
do pelo uso de medicaes sintomticas por um perodo superior a trs
meses, nas doses: analgsicos comuns cinco ou mais doses por sema-
na; analgsicos combinados (a cafeina ou relaxantes musculares) trs ou
mais doses por semana; ergot e triptanos trs ou mais doses por semana;
opioides ou barbitricos duas ou mais doses por semana.
76 77
questo 40. a resposta correta e. Referncias

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Comentrio: No h estudos definitivos no manejo dessa cefaleia, mas so
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questo 41. a resposta correta a. 2000:181-94.
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Comentrio: No paciente que faz abuso de analgesia, est indicada a orien-
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captulo 3
dor miofascial
80
c a p tu lo 3 | d or mi ofa s c i a l
1) A regio lombar pode dar origem em dor somtica e neuroptica.

Como se manifesta o componente neuroptico da dor lombar?
a) O componente neuroptico uma dor referida em uma regio do
membro inferior que corresponde a uma raiz nervosa.
b) O componente neuroptico pode vir associado com assimetria de re-
flexos e alteraes da sensibilidade reveladas com testes objetivos da
sensibilidade.
c) O componente neuroptico vem associado com a presena de sinal de
Lasgue.
d) O componente neuroptico pode se manifestar como uma dor em
queimao, agulhas e alodnia.
e) Todas as opes esto corretas.
2) A dor referida em faixa, em membros inferiores, que lembram dor radi-

cular, pode aparecer, alm da compresso da raiz nervosa, na:
a) Dor miofascial dos glteos menor e mdio.
b) Na dor por osteoartrose da coluna, sem compresses radiculares.
c) Na dor visceral da regio plvica.
d) Na fibromialgia.
e) Na neuropatia diabtica.
83
questes comen tad a s | d o r c a p tu lo 3 | d or mi ofa s c i a l
questo 1. a resposta correta e. 3) Paciente com queixa de dor no msculo do trapzio direita. Refere
que ela teve incio h dois anos e, desde ento, vem tomando analgsicos
Comentrio: Todas as caractersticas da dor neuroptica elencadas de a a
e AINEs continuadamente, com alvio parcial e de curta durao. Exames
e podem surgir como sintomas de comprometimento radicular, devido
realizados por ortopedistas descartaram problemas de coluna cervical,
hrnia discal ou a outras patologias compressivas da regio lombar, tais
bem como presena de bursite e tendinite. O exame clnico do local da
como osteoartrose, neoplasia, entre outras.
dor mostra um ndulo da musculatura, que quando feita a digitopresso
local desencadeia a dor que o paciente diz ter. Qual o diagnstico mais
questo 2. a resposta correta A. provvel?
Comentrio: As figuras abaixo mostram a distribuio da dor radicular (es- a) Dor muscular por estresse psquico.
querda) e da miofascial referida (direita). Na figura da direita, esto repre- b) Dor miofascial.
sentados os pontos de dores miofasciais (XX) que produzem dores referidas c) Gota.
em projees que lembram dor radicular quando submetidas digitopres- d) Dor neuroptica.
so vigorosa. e) Radiculopatia cervical.
4) Como diferenciar ponto-gatilho latente de ponto-gatilho ativo?

a) PGs ativos (PGa): focos de dor muscular, situados em bandas tensas,
em reas onde h queixa de dor; quando pressionados, geram dor re-
ferida em reas padronizadas. Dor espontnea ou ao movimento. PGs
latentes (PGl): presentes em reas assintomticas. Mediante palpao
(digitopresso) ou estressores fsicos exgenos, endgenos ou emocio-
nais, tornam-se dolorosos (ativos).
b) PGs ativo tm dor espontnea apenas no local da banda edemaciada e
PGs latentes apenas no local da dor referida.
c) So conceitos apenas tericos e no podem ser distinguidos na prtica
diria
d) Os pontos-gatilho latentes, se identificados, no necessitam de trata-
mento, pois so assintomticos.
e) Mais de uma resposta est correta.
84 85
questo 3. a resposta correta b. 5) Quais locais so mais acometidos por dor miofascial?
Comentrio: Definio de dor miofascial: Sndrome Dolorosa Miofascial a) Pescoo, mandbula, ombros, lombar baixa.
(SDM) uma condio musculoesqueltica caracterizada por dor local e b) Pescoo, quadrceps, mandbula, glteos.
referida e pela presena de pontos-gatilho. O diagnstico feito pelo exa- c) Trceps crural, glteos, mos, planta dos ps.
me clnico, com a palpao cuidadosa e em toda extenso do msculo d) Glteos, planta dos ps, quadrceps.
comprometido (ver figura abaixo). Encontra-se uma banda muscular ede- e) Pescoo, ombros, brao, antebrao.
maciada e, nela, uma regio que reproduz a dor sentida quando se faz uma
digitopresso equivalente 4 kg/cm2 do local (ponto-gatilho - PG). Essa re-
6) O que voc entende por sinal do pulo?
gio chamada de tender point. Muitas vezes a dor tambm referida
em um outro local alm do local pressionado, e, nesse caso, o ponto que a) um sinal semiolgico importante referente presena de dor miofascial.
origina esse fenmeno doloroso chamado de trigger point. b) um sinal da certeza de termos encontrado o ponto-gatilho.
c) uma contrao involuntria e sbita de todo corpo ou parte dele
quando se faz a digitopresso no local exato do ponto-gatilho.
d) Pode no estar presente quando se faz a digitopresso do ponto-gatilho.
e) Todas as respostas esto corretas.
7) Como se forma um trigger point?

a) Espontaneamente.
b) Nos estresses emocionais.
c) Quando h mudana abrupta da temperatura ambiente.
d) Quando h os microtraumatismos ou sobrecargas de locais restritos
dentro de um msculo esqueltico.
e) uma consequncia tardia de um trauma agudo.

Comentrio: Os PGa tm dores espontneas que so intensificadas com a
digitopresso de um ponto j doloroso, enquanto que os latentes so ati-
vados (ou seja, revelam-se dolorosos) apenas durante a digitopresso do
local. Da a importncia e necessidade de se procurar por pontos-gatilhos
musculares sempre que um paciente refere dor muscular localizada.
86 87
questo 5. a resposta correta A. 8) Existem situaes nas quais a dor miofascial pode dar sintomas que
podem ser confundidos com dor neuroptica. Quais so essas situaes?
Comentrio: No se tem uma explicao do porqu dessas regies serem as
mais acometidas, mas, possivelmente, seja devido a maiores sobrecargas e a) Quando a dor miofascial no adutor curto do polegar, pois os sinto-
maior mobilidade. mas so parecidos com a sndrome do canal do carpo.
b) Quando a dor miofascial no esternocleidomastoideo, pois os sinto-
mas so parecidos com os da neuralgia de trigmeo.
questo 6. a resposta correta e. c) Quando a dor miofascial no quadrceps crural, pois pode provocar
Comentrio: O sinal do pulo o sinal mais importante no exame clnico sintomas parecidos com os da meralgia paresttica.
do paciente com dor miofascial. Quando presente, praticamente confirma d) Quando a dor miofascial no glteo menor, pois pode dar dor referida
o diagnstico da dor miofascial e exclui outros tipos de dores focais. to no membro inferior que simula radiculalgia.
importante quanto a presena da dor referida, que um sintoma clssico e) Nunca uma dor miofascial poder ser confundida com dor neuroptica.
desse tipo de dor.
9) Considere as seguintes perguntas sobre a relao entre migrnea e

dor miofascial: [A] migranosos tem dor miofascial? [B] O nmero desses
questo 7. a resposta correta d. pontos-gatilho proporcional gravidade da sndrome migranosa?
Comentrio: Uma das causas, e a principal, de formao dos PGs so os mi-
a) A sim, B no.
crotraumatismos ou sobrecargas em pontos restritos de um msculo. Em b) A no, B sim.
geral, isso ocorre por sobrecarga desses pontos quando h manuteno c) A sim, B sim.
de postura errada ou movimentos repetitivos cujo fulcro do movimento/ d) A no, B no.
sobrecarga uma regio restrita de um msculo. Com isso, aps leso, san- e) No h estudos comprobatrios.
gue ou material extracelular, resulta-se em limitao do movimento e ade-
rncias, reflexamente, agravando-se a condio inicial de tenso muscular
localizada; estmulos nociceptivos assim produzidos acionam os nocicep-
tores musculares atravs da liberao de substncia P, peptdeo gene rela-
cionado calcitonina, entre outros, gerando inflamao e dores crnicas.
Outra hiptese de que a sobrecarga funcional de pontos restritos muscu-
lares gere uma crise energtica que aumenta a sobrecarga funcional com
consequente formao de ponto-gatilho.
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questo 8. a resposta correta d. 10) Qual das hipteses sobre a fisiopatologia da cefaleia tipo tensional
(CTT) a mais aceita?
Comentrio: Nos desenhos abaixo, esquerda, tm-se as dores referidas
em consequncia de dor miofascial nos glteos menor e mdio. direita, a) Tenso isquemia muscular dor mais tenso mais isquemia -
as dores radiculares por compresses das razes do plexo lombar. Ao exa- mais dor, e assim por diante.
me, no primeiro caso, revelam-se os trigger points e, no segundo, presena b) Ansiedade/depresso ativao central de mecanismos moduladores
de sinal de Lasgue e eventuais sndromes sensitivas, no dolorosas. da dor = CTT.
c) Ansiedade/depresso ativao central de mecanismos inibitrios da
dor = CTT.
d) Pontos miofasciais teriam muita importncia no desencadear e manu-
teno da CCT.
e) Nenhuma est correta.
11) Qual tratamento mais eficaz para pacientes com dor miofascial?
a) AINEs.
b) Analgsicos e relaxantes musculares.
c) Infiltraes nos trigger-points.
d) Antidepressivos tricclicos.
questo 9. a resposta correta c. e) Gabapentina.
Comentrio: No estudo de Calandre (2006), cerca de 94% dos migranosos
tm trigger points, enquanto que nos controles apenas 9% os apresenta-
vam (P<0,001). O nmero de trigger points encontrado estava relacionado
com a frequncia e a durao da doena (P<0,0001). Foi verificado, ainda,
que em 30% dos pacientes provocou-se uma crise migranosa logo aps a
digitopresso do trigger point, e em 15,3% deles foi provocado tambm alo-
dnia local. Discute-se se a presena dos trigger points possa ser um desen-
cadeante das migrneas ou apenas a consequncia das crises migranosas.
O tratamento dos trigger points melhorou o quadro cefalitrico.
90 91
questo 10. a resposta correta d. 12) Que outro(s) tratamento(s) pode(m) ser utilizados nesses pacientes?
Comentrio: As trs primeiras opes no esto corretas. A primeira por- a) Estimulao eltrica transcutnea (TENS).
que aceita que a nica fonte de dor a isquemia muscular, o que no b) Reeducao postural global (RPG).
verdade; isquemia muscular provocada por outras situaes no provoca c) Acupuntura.
apenas dor. A segunda e a terceira aceitam que apenas problemas emocio- d) Fisioterapia/alongamento.
nais/psiquitricos esto envolvidos na CTT, o que tambm no verdade. e) Todas as opes acima podem dar bons resultados.
Uma das hipteses levantadas para a fisiopatologia da cefaleia do tipo ten-
sional que dor miofascial teria papel fundamental em manter um qua-
13) Qual a frequncia de dor lombar na populao?
dro de CTT episdica (E) e crnica (C). Fernadez-de-las-Pens defende a
hiptese de que dor miofascial na regio cervical seria o fator principal na a) Menos de 30%.
fisiopatologia das CTT E e C. Nem todos os estudiosos concordam com b) Entre 30% a 60%.
essa ideia, mas ela defendida por outros cefaliatras que acreditam que a c) Mais de 90%.
CTTE seja uma dor referida de um ponto-gatilho local para a regio poste- d) Entre 70% a 80%.
rior da cabea ou mesmo para todo crnio com fentipo de CTT. A CTTC e) Todas as alternativas esto erradas.
surgiria pelo aumento dos pontos-gatilhos na musculatura da regio cervi-
cal. O aumento das aferncias nociceptivas para o encfalo por tais pontos
levaria a uma sensibilizao central e a consequncia seria o aumento da 14) Quais so os alertas que devem ser observados na histria clnica sobre
frequncia das cefaleias at a forma de CTTC. indicativos de doena grave na dor lombar?
a) Incio insidioso com uma durao mais prolongada.
questo 11. a resposta correta c. b) No se alteram significativamente com a posio.
c) Dor em repouso ou noite.
Comentrio: Na verdade, os tratamentos mdicos so sintomticos. As al- d) Uma histria de dor citica bilateral, anestesia perineal ou incontinn-
ternativas 1 e 2 poderiam ajudar temporariamente o paciente, mas as in- cia urinria ou fecal.
filtraes so mais eficazes e a durao do efeito mais longo. A infiltrao e) Todas as alternativas esto corretas.
mais utilizada o agulhamento seco, no qual introduzida uma agulha co-
mum de injeo no trigger point e faz-se varias penetraes e retiradas da
agulha nesse ponto de dor. Outros preferem injeo de anestsicos locais
nos trigger points. Mas, qual-
quer que seja o tratamento
mdico, ele sintomtico e
transitrio, assim os pacien-
tes devem ser encaminha-
dos para o tratamento da
causa do problema.
92 93
questo 12. a resposta correta e. 15) Quais os sinais mais importantes para o diagnostico de hrnia discal
L5-S1?
Comentrio: Recordando a fisiopatologia da dor miofascial: microtrauma-
tismos e sobrecarga em regies bem restritas de determinada banda mus- a) Dor radicular longitudinal no membro inferior comprometido.
cular gerando crise energtica o que inicia o processo de inflamao local, b) Hipoestesia em faixa e ausncia de reflexo aquiliano no membro afetado.
fibrose e aderncias com o surgimento de dor crnica. O tratamento causal c) Dor provocada pela digitopresso do msculo glteo menor.
ser correo de posturas, equilbrio das sobrecargas de forma que elas sejam d) Dor que se agrava ao caminhar.
exercidas igualmente em todos os msculos envolvidos em um movimento e) Todas as alternativas so corretas.
ou postura, rever posies de dormir, ver TV, trabalhar, entre outras. Assim
sendo, o tratamento de uma pessoa poder ser to somente mudar o tipo
16) Paciente conta que anda com dificuldade. Seus sintomas surgiram in-
de calado ou mesmo haver a necessidade de uma equipe multidisciplinar.
sidiosamente e pioraram lentamente com o tempo. Tem dificuldade em
subir e descer rampas e suas caminhadas tm que ser interrompidas em
questo 13. a resposta correta d. distncias cada vez menores. Atualmente, a cada 100 metros tem que parar
Comentrio: muito complicado obtermos um nmero aproximado em para descansar por causa de dor intensa nos membros. Depois de alguns
todas as regies do mundo da prevalncia da dor. A dor pode ser muito minutos de descanso, volta a caminhar mais 100 metros. Ao exame clnico,
valorizada por alguns povos (como os. norteamericanos) enquanto outros verifica-se sinal de Lasgue 45o bilateralmente e presena dos pulsos ar-
apenas valorizam e se queixam quando a dor for constante e forte. Essa teriais nos membros inferiores.
situao varia de acordo com a famlia, sociedade, religio, gentica, sexo, a) O paciente tem claudicao intermitente vascular.
psiquismo do indivduo, enfrentamento de situaes dolorosas, entre ou- b) A arteriografia arterial de membros inferiores o principal exame a ser
tras causas. Dor lombar crnica, muitas vezes associada dor no membro solicitado.
inferior, a queixa mdica mais frequente nos pases desenvolvidos. uma c) Os achados da histria e do exame clnico so inconfundveis.
ocorrncia extremamente comum, de modo que 80% da populao j pas- d) Os achados da histria e do exame clnico podem sugerir outro
saram por essa experincia dolorosa alguma vez na vida, enquanto aproxi- diagnstico.
madamente 10% tm ou j teve dor no pescoo acompanhada ou no de e) Todas as alternativas esto corretas.
dor no membro superior.

Comentrio: Nas chamadas bandeiras vermelhas de alguma doena sis-
tmica oculta, no caso da dor lombar, a histria deve se concentrar nos
eventos prximos ao incio da dor. Os distrbios mecnicos frequentemen-
te tm incio agudo, com durao de algumas semanas, mas no comum
acontecer, de modo geral, melhora com uma posio confortvel e piora
ao final do dia. As doenas sistmicas tm um incio insidioso, com uma
durao mais prolongada, e no se alteram significativamente com a po-
sio. A dor em repouso ou noite levanta a suspeita de cncer. Sndrome
da cauda equina, dor citica bilateral, anestesia perineal ou incontinncia
urinria ou fecal indicam compresso de cauda equina.
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questo 15. a resposta correta b. 17) Qual o principal tratamento medicamentoso da dor citica?
Comentrio: Dor miofascial do msculo glteo menor pode resultar em dor a) Gabapentina.
referida longitudinalmente no membro inferior, lembrando dor radicular. b) Antidepressivos.
Pode se agravar com a deambulao e no melhora com o repouso, em c) Opioides.
geral. Portanto, o principal diagnstico diferencial da dor radicular a dor d) Corticosteroides sistmicos.
miofascial que acomete a cintura plvica. Dor da hrnia discal, com muita e) Nenhum deles.
frequncia, melhora com o repouso, piora com o ortostatismo, vem com
parestesias longitudinais acometendo a projeo da raiz comprometida e
18) Considerando um paciente que procura um mdico com dor lombar,
pode gerar alteraes da sensibilidade superficial e vibratria (malolo ex-
qual situao a mais encontrada na prtica clnica?
terno) nessa mesma projeo.
a) A histria clnica suficiente para estabelecer o diagnstico.
questo 16. a resposta correta d. b) O exame clnico fundamental para o diagnstico.
c) Os exames de imagem so indispensveis e seus resultados indicam a
Comentrio: O diagnstico a ser lembrado o de estenose de canal lombar. causa da dor lombar.
A maioria dos pacientes com estenose de canal tm mais de 60 anos de d) necessrio a eletromiografia.
idade. Eles se queixam de distrbios da marcha, com dor e fraqueza em am- e) Todas as alternativas esto corretas.
bos os membros inferiores (principalmente coxas), aps uma caminhada
mais longa. Os pulsos pediosos esto presentes, diferenciando essa pseu-
doclaudicao da verdadeira claudicao de causa vascular. A dor diminui
assim que o paciente para de caminhar. A ressonncia magntica da colu-
na lombar o exame de escolha. As imagens vo mostrar o estreitamento
do canal devido a uma combinao de protruso degenerativa do disco in-
tervertebral, hipertrofia do ligamento amarelo, ostefitos nas articulaes
facetrias e espondilolistese. O tratamento sintomtico, com a reduo
de peso para diminuir a lordose lombar, analgesia e exerccios. Quando
os sintomas so incapacitantes, o tratamento a descompresso cirrgica.
96 97
questo 17. a resposta correta e. 19) A classificao dos tipos de dor da Sociedade Internacional para Estudo
de Dor (IASP) indica que temos dor: somtica, visceral, neuroptica e ps-
Comentrio: Para pacientes com dor lombar, clnicos devem considerar
quica. Sobre a dor psquica, qual a afirmativa correta?
o uso de medicamentos de eficcia comprovada em conjunto com infor-
maes de tratamentos anteriores e tratamento no medicamentosos. Os a) o tipo de dor mais comum.
clnicos devem avaliar a gravidade da dor dos dfices funcionais e pesar po- b) to frequente quanto a dor somtica.
tenciais benefcios com possveis efeitos adversos. Soma-se a isso a relativa c) Embora haja influncia do psiquismo sobre a percepo da dor, ela
falta de dados de eficcia e segurana em longo prazo na literatura. Para muito rara.
a maioria dos pacientes, opes de medicao de primeira linha so para- d) Ela pode ser confundida com dor neuroptica.
cetamol ou anti-inflamatrios no esteroides. Dos relaxantes musculares, e) Depresso pode causar dor psquica.
o mais estudado a tizanidina. Dos antidepressivos, pode-se usar a ami-
triptilina, duloxetina e trazodona. Gabapentina e pregabalina devem ser
utilizadas na presena de radiculopatia (dor neuroptica). Corticosteroides 20) Qual a principal caracterstica da dor visceral?
sistmicos no tm eficcia comprovada. As opes no medicamentosas a) uma dor referida.
de autocuidado (compressas quentes, repouso, massagens caseiras) de- b) em clica.
vem ser as primeiras a serem aconselhadas. Em seguida, tratamentos fsi- c) superficial, urente, em pontadas.
cos para lombalgia aguda manipulao vertebral; para dor lombar crnica d) , em geral, de fraca a moderada intensidade.
ou subaguda, reabilitao interdisciplinar intensiva, terapia de exerccio, e) Todas as afirmativas esto erradas.
acupuntura, massagem teraputica, manipulao vertebral, ioga, terapia
cognitivo-comportamental ou relaxamento progressivo (recomendao
fraca, provas de qualidade moderada).
questo 18. a resposta correta b.

Comentrio: importante uma histria clnica bem detalhada, e com ela
as hipteses diagnsticas so estabelecidas, mas o exame clnico funda-
mental. Deve-se examinar as articulaes coxofemoral, do joelho e ps
problemas ortopdicos podem gerar dores musculares da cintura plvica
por sobrecarga antlgica. Deve-se procurar limitaes da movimentao
da coluna que possam levar ao diagnstico de problemas musculares ou
sseos, mas se forem encontradas dor muscular generalizada da regio e
dor miofascial localizada, a etiologia pode ser esse problema. As anorma-
lidades neurolgicas podem incluir diminuio ou assimetria dos reflexos
profundos, diminuio de sensibilidade e diminuio da fora, o que in-
dica a possibilidade de hrnia de disco lombar ou degenerao articular
ligamentar, alm de outros problemas steoarticulares que comprimem
razes. O que se v na prtica mdica que exames de imagem muito al-
terados no explicam a dor do paciente, pois a alterao pode ser devido
a problemas musculares; alm disso, imagens relativamente inocentes po-
dem ser a causa de compresses radiculares.
98 99
questo 19. a resposta correta c. 21) Quais outros tipos de dor podem ser referidos em locais distantes de
sua origem?
Comentrio: Paradigma importante: no porque no se consegue expli-
car a causa de uma dor que ela pode ser rotulada como psquica. O concei- a) Nevralgias.
to de dor total o divulgado em todos os livros de texto sobre dor. Avaliar b) Miofasciais.
a dor no apenas relacionar sua intensidade com escalas numricas ana- c) Radiculares.
lgicas ou outras unidimensionais de avaliao de dor. A percepo da dor d) Cervicognicas.
nica e ela o que o paciente conta ser; ns no devemos interpret-la. e) Todos estes tipos.
necessrio entender que influncias individuais (vivncias anteriores com
a dor, pessoal ou de familiares), sociais, raciais, genticas e religiosas so
22) A osteoartrose a dor crnica mais comum no idoso. Predomina no
importantes para a avaliao da dor que relatada pelo paciente.
sexo feminino e pode afetar praticamente todas as articulaes do corpo.
Quais as articulaes mais afetadas por esta doena?
a) Joelhos, mos e vrtebras.
Comentrio: A dor visceral referida. Veja o esquema abaixo colocado. b) Joelho, ombro e cotovelo.
c) Ombro, mos e vrtebras.
d) Artelhos, mos e vrtebras.
e) Punho, tornozelo, vrtebras.
23) Uma vez diagnosticada osteoartrose, devemos diminuir as limitaes

impostas pela doena e controlar a dor. A medida no-farmacolgica mais
importante :
a) Educacional.
b) Fisioterapia.
c) rtese.
d) Acupuntura.
e) Caminhadas.
100 101
questo 21. a resposta correta e. 24) Qual a opo medicamentosa mais frequentemente utilizada?
Comentrio: Nevralgia clssica do trigmeo = local da origem da dor raiz a) Sulfatos de condroitina e glucosamina.
posterior do gnglio de Gasser; miofasciais = origem da dor nos trigger b) Diacerina.
points e referidas em regies distancia, muitas dessas regies sendo ma- c) Antimalricos.
peadas e estabelecidas; radiculares = dor referida distancia da patologia d) Doxiciclina.
que comprime ou lesiona a raiz nervosa; cervicognica = dor referida na e) Alvio da dor.
fronte ou face, devido ao complexo trigmeo-cervical no tronco cerebral,
no qual as terminaes dos primeiros neurnios da sensibilidade das razes
25) Qual a principal condio a ser considerada no diagnstico diferencial
C2, C3 terminam em neurnios de segunda ordem da raiz descendente do
de osteoartrose?
ncleo trigeminal.
a) Artrite reumatoide.
questo 22. a resposta correta A. b) Osteoartrite infecciosa.
c) Gota.
Comentrio: A osteoartrose ocorre devido a um processo de degenerao d) Artrite tuberculosa.
articular e a uma tentativa de reparao com perda da cartilagem hialina e e) Condrocalcinose.
neoformao ssea. A dor a principal caraterstica clnica, seguida da rigi-
dez e edema articular. No h relao entre os sintomas e os achados radio-
grficos. H piora com a sobrecarga articular e seu aparecimento est rela- 26) Em relao dor miofascial, assinale a alternativa correta:
cionado com o uso da articulao. Com o evoluir da doena, a dor se torna
a) A dor miofascial caracterizada pela presena de pontos-gatilhos, po-
contnua, sem melhora com o repouso, trazendo importantes limitaes rm estes no apresentam critrios de diagnstico.
da vida diria, do sono e psicolgicas. O manejo da dor o ponto principal b) Os critrios diagnsticos de um ponto-gatilho so banda tensa pal-
do tratamento e engloba medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. pvel, sensibilidade local de um ndulo, reproduo de dor familiar
compresso do ndulo e limite doloroso para a amplitude de movi-
questo 23. a resposta correta A. mento em alongamento.
c) Os pontos-gatilhos no podem ser causados por posies mantidas
Comentrio: Embora todos os tratamentos citados acima sejam bons, com
por longas horas.
exceo da caminhada, considera-se que as medidas educacionais so as d) Os pontos-gatilhos no esto presentes nas dores crnicas como as
mais importantes e devem ser adotadas mesmo antes do incio da doen- lombalgias, ombros e cefaleias.
a. A preveno sempre o melhor tratamento. A educao do paciente e) Os pontos-gatilhos possuem os mesmos critrios diagnsticos dos ten-
e dos familiares se inicia com uma explanao do que a doena e suas der points identificados na fibromialgia.
consequncias. Explicar os fatores desencadeantes da osteoartrose, assim
como fatores mecnicos, e orientar quanto a evitar sobrecargas articulares
desnecessrias, reduo de peso, dieta equilibrada para a idade, ativida-
de fsica rotineira preferentemente na gua (principalmente para idosos),
manter postura fisiolgica, se necessrio com ajuda de profissional da rea,
adequao de movimentos nas atividades profissionais e de lazer e cuidar
dos aspectos emocionais frequentemente sensibilizados pela idade.
102 103
questo 24. a resposta correta e. 27) Qual a atuao atual da fisioterapia no tratamento da sndrome de dor
miosfacial? Assinale a alternativa correta.
Comentrio: Alvio da dor o tratamento mais utilizado. O analgsico mais
utilizado o paracetamol, pelo baixo risco de efeitos colaterais quando a) No existe tratamento fisioterpico para a sndrome de dor miosfacial,
comparado aos AINEs. Pode-se utilizar analgsicos tpicos. Estes devem o tratamento apenas medicamentoso.
ser evitados nos idosos, pois os efeitos colaterais podem ser graves: hep- b) O simples tratamento do ponto-gatilho suficiente para eliminar toda
ticos, renais, da crase sangunea e hemorragia gastrointestinal. Opioides a sndrome miosfacial.
fracos, como codena e tramadol, podem ser utilizados quando paraceta- c) No existe a necessidade de tratamento fisioterpico da sndrome de
mol for insuficiente. Medicamentos que modificam a evoluo da doena dor miosfacial, pois ela autocurativa, ou seja, cura-se sozinha com o
tambm devem ser utilizados, precocemente: antimalricos (cloroquina, tempo.
d) O tratamento inclui tcnicas de liberao dos pontos-gatilhos, como
hidroxicloroquina), sulfatos de condroitina e glucosamina, diacerina, insa-
alongamento muscular, liberao por presso do PG, acupuntura e cor-
ponificveis de soja e abacate e doxicilina. Esta ltima atua na osteoartrose
reo dos fatores que perpetuam os pontos, como posturas mantidas.
por quelar clcio e zinco necessrios para a atividade das metaloproteases
e) O tratamento inclui apenas a liberao e a aplicao de gelo nos pon-
e inibir a secreo das pr-enzimas pelo condrcito.
tos-gatilhos.

Comentrio: Estima-se que a prevalncia da artrite reumatoide nos idosos 28) Quais as principais diferenas entre a sndrome de dor miosfacial e a
de 2% a 3%. O sintoma principal a dor. As articulaes comprometidas fibromialgia? Assinale a alternativa correta.
nos idosos so de predomnio proximal simtrico, principalmente as pe-
a) No existe diferenas, pois se trata da mesma sndrome.
quenas articulaes. A dor mais intensa que na osteoartrose e no me-
b) A dor miosfacial est presente e um critrio diagnstico para
lhora com o repouso. Ela se complica pelo surgimento de dor neuroptica
fibromialgia.
associada, consequncia esta de compresses em nervos perifricos por c) Na fibromialgia h dor e sensibilidade generalizadas, fadiga, sono
causa das inflamaes proliferativas. no reparador e rigidez matinal. Os msculos dos pacientes com fibro-
mialgia tm consistncia mole e frouxa (quando no existem pontos-
questo 26. a resposta correta b. -gatilhos).
d) So condies musculoesquelticas comuns e so diagnosticadas
Comentrio: A dor miosfacial apresenta como critrios diagnsticos a pre-
clinicamente.
sena de uma banda tensa palpvel em um msculo esqueltico, sua esti- e) So as mesmas condies musculoesquelticas, possuindo apenas tra-
mulao causando uma resposta de contrao, rea de hipersensibilidade tamentos diferenciados.
dentro de uma banda tensa muscular, dor referida familiar e sinal do pulo
(reao de retirada palpao dos ndulos). Fraqueza muscular e limite
doloroso para a amplitude de movimento tambm so includos.
104 105
questo 27. a resposta correta d. 29) Paciente de 40 anos, com diagnstico de sndrome de dor miofascial
na regio cervical h quatro anos, j realizou inmeros tratamentos, mas
Comentrio: Atualmente, a fisioterapia consta com um arsenal de tcnicas sem melhora do quadro geral. Foi encaminhada fisioterapia e, durante a
que j comprovadamente beneficiam os pacientes com dor miofascial, tais avaliao, foi identificada uma banda tensa com ndulo palpvel nos ms-
como a liberao por presso do ponto-gatilho, massagem, ganho de am- culos trapzio superior e esternocleidomastoideo que, ao ser pressionado,
plitude de movimento, alongamento muscular, relaxamento ps-isomtri- reproduziu a dor e os sintomas. Qual dessas condutas seria a mais efetiva?
co, inibio recproca, expirao lenta, ultrassom, estimulao galvnica de Assinale a alternativa correta.
alta voltagem, biofeedback, ice spray, gelo, agulhamento seco e acupuntu- a) Gelo Ultrassom ice spray.
ra. Mas, um tratamento efetivo da sndrome de dor miosfacial causada por b) Acupuntura biofeedback.
pontos-gatilhos envolve mais do que a simples aplicao de um procedi- c) Agulhamento seco massagem.
mento aos pontos. Faz-se necessrio considerar a causa que ativou os pon- d) Massagem alongamentos.
tos e lidar com ela, bem como identificar e corrigir os fatores perpetuantes, e) Liberao dos pontos-gatilhos alongamentos musculares massa-
alm de ajudar o paciente a restaurar e manter a funo muscular normal. gem ice spray ou gelo correo postural orientaes.

30) O quanto os pontos-gatilhos miofasciais contribuem para as cefaleias?
Comentrio: A fibromialgia uma doena crnica e sistmica, caracteriza-
Assinale a alternativa correta.
da por dores musculares generalizadas, distrbios do sono, rigidez articu-
lar, fadiga muscular, alteraes psicolgicas e baixa tolerncia ao esforo a) No existem pontos miofasciais que referem dor cabea.
fsico. Os pacientes com fibromialgia so examinados em busca de pontos b) Existem pontos-gatilhos miofasciais que irradiam dor cabea, porm
no contribuem para as cefaleias.
sensveis, enquanto os com dor miofascial so examinados em busca de
c) Alguns msculos da regio cervical e de ombros podem referir padro
pontos-gatilhos miofasciais. Os pacientes com fibromialgia so anormal-
de dor para toda a regio da cabea, como, por exemplo, os msculos
mente sensveis em quase todo o corpo, enquanto que os com dor miofas- trapzio superior, escaleno e esternocleidomastoideo.
cial so sensveis apenas nos pontos-gatilhos. Os msculos dos pacientes d) Contribuem apenas para as cefaleias do tipo tensional.
com dor miofascial que possuem pontos-gatilhos so tensos devido con- e) No existe qualquer contribuio, pois as cefaleias so doenas crni-
trao dos ndulos e das bandas tensas, enquanto que os msculos de pa- cas puramente ligadas ao crebro.
cientes com fibromialgia vo parecer mais moles e mais frouxos, a menos
que eles tambm possuam pontos-gatilhos.
31) No que se refere sindrome miofascial, INCORRETO afirmar que:
a) A liberao de clcio no sarcoplasma por leso do retculo endoplas-
mtico est envolvida em sua fisiopatologia.
b) Pode estar associada a fatores metablicos, como o diabetes melito e o
hipotireoidismo.
c) Observa-se reflexo contrtil localizado na regio de ponto gatilho in-
duzido pela palpao ou puno da banda muscular.
d) Est frequentemente associada cefaleia tensional ou cervicognica.
e) Os pontos gatilhos apresentam-se como regies hipotrmicas termo-
grafia.
106 107
questo 29. a resposta correta E. 32) Paciente do sexo feminino, 43 anos, antecedente de fibromialgia em
tratamento h 10 anos, com bom controle dos sintomas, foi diagnosticada
Comentrio: Para se ter efetividade no tratamento fisioterpico, existe a
com cncer de mama h 10 meses. Aps mastectomia, passou a apresen-
necessidade de conciliar algumas tcnicas, como a liberao dos pontos-
tar dor no local da cicatriz cirrgica tipo agulhada e choque eltrico, com
-gatilhos, alongamentos musculares, massagem, ice spray ou gelo, entre
alodnea local. Aps tratamento com gabapentina 1800mg/dia apresentou
outras j citadas, sempre buscando eliminar os pontos-gatilhos, ganhar
melhora do quadro, porm retorna com queixa de piora da fadiga, irritabi-
amplitude de movimento e melhorar a funo muscular normal. Ainda,
lidade, dificuldade para dormir e dor torcica difusa ipsilateral mastec-
faz-se necessrio considerar a causa que ativou os pontos e lidar com ela,
tomia do tipo queimao. Sobre as sndromes dolorosas presentes nessa
bem como identificar e corrigir os fatores perpetuantes.
paciente, assinale a alternativa incorreta:
a) Sndromes disfuncionais como enxaqueca e fibromialgia muitas vezes
precedem o diagnstico do cncer e pioram nesta condio devido a
Comentrio: Alguns msculos da regio cervical e de ombros podem referir maior liberao de neurotransmissores e citocinas pr-inflamatrias,
padro de dor para toda a regio da cabea. Os pontos-gatilhos nessa re- no devendo ser negligenciadas mesmo na presena de outras sndro-
gio podem contribuir com a frequncia e intensidade das crises de cefa- mes dolorosas.
leia, e, ainda, dependendo do tipo, podem ser seus causadores, como, por b) Caso fosse detectada metstase ssea com dor local, sem compresso
exemplo, as cefaleias do tipo tensional. de estruturas nervosas, esta poderia ser classificada como por excesso
de nocicepo.
c) A pesquisa de pontos gatilhos necessria, j que o diagnstico de sn-
questo 31. a resposta correta E. drome miofascial associada nesses casos comum.
Comentrio: Os pontos gatilhos apresentam-se como regies hipertrmi- d) A dor torcica da paciente claramente de origem neuroptica, pois
cas termografia, ao passo que as neuropatias so regies hipotrmicas. ela refere queimao no local.
e) A paciente possui dor mista, que frequentemente encontrada na
avaliao de doentes com dor crnica, e deve ser encaminhada para
reabilitao e medicina fsica, alm de serem adotadas as medidas far-
macolgicas.
108 109
questo 32. a resposta correta d. Referncias

1. Calandre EP, Hidalgo J, Garca-Leiva JM, Rico-Villademoros F. Trigger point evaluation in
Comentrio: A dor em queimao no um descritor especfico da dor
migraine patients: an indication of peripheral sensitization linked to migraine predisposi-
neuroptica, podendo ser relatada em pacientes com sndrome dolorosa tion? Eur J Neurol. 2006;13(3):244-9.
miofascial. Esta frequentemente est associada a quadros de dor torcica 2. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American
inicialmente classificada como neuroptica, mas que responde de maneira College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health
incompleta ao tratamento farmacolgico. A caracterizao dos fatores per- care from the American College of Physicians. Ann Intern Med.2011;154(3):181-9.
petuantes da dor, bem como a pesquisa de pontos gatilhos ao exame fsico, 3. Coelho SA. Abordagem da dor osteoarticular. In: Santos FC, Souza PMR. Fora tarefa na
dor em idosos. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Junior, 2011: 57-69.
importante para o diagnstico e tratamento dessa entidade.
4. Graven-Nielsen T, Mense S. Referral of musculoskeletal pain. In: Muscle Pain: understan-
ding the mechanisms. Siegfried Mense l Robert D. Gerwin Eds. Berlin Heidelberg: Sprin-
ger-Verlag, 2010:178-202.
5. Henschke N, Maher CG, Ostelo RW, et al. Red flags to screen for malignancy in patients
with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev.2013;2:CD008686.
6. Manusov EG. Evaluation and diagnosis of low back pain. Prim Care. 2012;39(3):471-9.
7. Silva FR, Bersani ALF. Abordagem da dor em cuidados paliativos. In Santos FC, Souza PMR.
Fora tarefa na dor em idosos. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Junior, 2011:82-91.
8. Teixeira MT, Yeng LT, Kaziyama HHS. DOR: sndrome dolorosa miofascial e dor msculo
esqueltica. Sao Paulo: Roca, 2006.
9. Travell DG, Simons JG. Myofascial pain and dysfunction: The Trigger Point Manual. Balti-
more: Williams & Wilkins, 1988.
110 111
captulo 4
fibromialgia
112
c a p tu lo 4 | FI B R OMI ALGI A
1) Os tipos de dor que so divulgados nos livros de texto so: neuroptica,

visceral, somtica e psquica. Como poderia ser classificada a fibromialgia?
a) Somtica.
b) Visceral.
c) Neuroptica.
d) Psquica.
e) Nenhuma das anteriores.
2) Qual desses sintomas no faz parte da sintomatologia que define a

fibromialgia?
a) Dor muscular difusa.
b) Distrbio do sono.
c) Fadiga.
d) Cefaleia.
e) Rigidez.
115
questes comen tad a s | d o r c a p tu lo 4 | FI B ROMI ALGI A
questo 1. a resposta correta e. 3) Qual afirmativa est correta?
Comentrio: A definio de dor neuroptica aceita at recentemente pela a) Fibromialgia caracterizada por dor em no mnimo 11 de 18 pontos
IASP (International Association for the Study of Pain) a de dor iniciada definidos pelo Colgio Americano de Reumatologia (ACR), em 1990,
ou causada por uma leso primria, disfuno ou perturbao transitria quando submetidos presso digital de 4kg. Na dor miofascial, o n-
do sistema nervoso central ou perifrico. Essa definio extremamente mero de pontos sensveis deve ser no mximo dois.
abrangente e, se aplicada ipsis literis, pode fazer com que diversos tipos b) Na fibromialgia a dor generalizada, caracterizada por presena de dor
de dor no habitualmente consideradas neuropticas sejam classificadas no lado esquerdo do corpo, no lado direito , acima e abaixo da cintura.
como tal, de forma errnea, como, por exemplo, a fibromialgia e at mes- Dor miofascial deve acometer apenas um segmento corporal (como
exemplo, a regio cervical).
mo lombalgias crnicas e a osteoartrose so, associadas a alteraes do
c) A fibromialgia tem dores referidas em locais distantes da digitopresso.
funcionamento do sistema nervoso (sensibilizao central), sem constituir
Dor miofascial tem dor sempre localizada no local da digitopresso.
necessariamente casos de dor neuroptica. Assim, foi proposta uma nova
d) A origem da fibromialgia enceflica e da dor miofascial perifrica,
definio de dor neuroptica. Nesta, foi proposta a definio de dor causa-
muscular principalmente.
da diretamente por leso ou doena do sistema somatossensitivo, restrin-
e) Mais de uma afirmativa est correta.
gindo o evento causador e leso ou doena, o que pode ser documenta-
do de forma mais objetiva e foge do termo vago disfuno. Considerando
essa nova definio de dor neuroptica, um grande grupo de sndromes
dolorosas no se encaixaria como dor nociceptiva nem neuroptica. A gui- 4) A fibromialgia tem comorbidades. Quais das citadas abaixo so doen-
sa de exemplo, cita-se a sndrome fibromilgica, a sndrome da ardncia as comrbidas da fibromialgia?
bucal, a sndrome do intestino irritvel, as enxaquecas e outras cefaleias a) Sndrome do clon irritvel.
primrias, a sndrome complexa de dor regional e outras doenas que tm b) Sndrome das pernas inquietas.
em comum ausncia de leso tecidual clara que explique a presena de c) Disfuno temporomandibular.
dor. Essas dores so consideradas demodulatrias ou disfuncionais. As sn- d) Migrnea crnica.
dromes dolorosas disfuncionais englobam uma grande quantidade de do- e) Todas elas.
enas que tm em comum ausncia de leso tecidual clara que explique a
sndrome dolorosa. Desta maneira, admite-se que a fibromialgia seja uma
dor disfuncional.
5) A fibromialgia tem sintomas associados com a dor muscular que a ca-
racteriza. Quais dos sintomas abaixo se associam dor muscular generali-
zada e completam o quadro clnico da fibromialgia?
a) Perda da qualidade de vida.
Comentrio: Definio de fibromialgia: sndrome caracterizada pela pre- b) Rigidez articular.
sena de dor musculoesqueltica difusa e de mltiplos pontos dolorosos c) Fadiga.
(tender points) em tecidos moles, estando geralmente acompanhada de d) Anormalidades na qualidade do sono.
diversos sintomas no relacionados com o aparelho locomotor, entre eles e) Todos os citados acima.
fadiga, rigidez e distrbios do sono.
116 117
questo 3. a resposta correta d. 6) Como podemos classificar a fibromialgia entre em tipos de dor defini-
dos pela Sociedade Internacional para o Estudo da Dor?
Comentrio: A fibromialgia considerada uma doena catalogada como
dores disfuncionais. Possivelmente existe uma demodulao em regies a) Nociceptiva.
enceflicas que, no seu conjunto, chamada de Pain Matrix. O conceito b) Neuroptica.
de Pain Matrix no aceito por muitos especialistas, pois na verdade essas c) Visceral.
regies, no seu conjunto, so as responsveis no apenas pela modulao d) Psquica.
de dor, mas tambm pelas emoes, a memria da dor, os mecanismos de e) Nenhum desses tipos.
enfretamento de situaes estressantes, incluindo a prpria dor, e as ma-
nifestaes hipotalmicas que acompanham essas situaes (distrbios do
sono, da regulao cardiocirculatria, neuroendcrina, entre outras). Dor 7) Na fibromialgia, correto afirmar que:
miofascial de origem perifrica, principalmente em uma regio restrita
a) uma condio crnica acompanhada por interaes complexas de
da musculatura estriada, local no qual ocorre uma falncia energtica por
distrbios cognitivos, emocionais e fisiolgicos.
estar sendo sobrecarregado de forma quase contnua por posturas e movi-
b) A dor na fibromialgia parece estar relacionada a uma deficincia do
mentos inadequados, entre outros. sistema heterlogo de controle da dor.
c) Na fibromialgia, os achados clnicos so objetivos, enquanto os acha-
questo 4. a resposta correta e. dos de exames laboratoriais so negativos.
d) Pontos-gatilhos no so critrios diagnsticos na fibromialgia, pois ou-
Comentrio: A presena de fibromialgia est associada com uma maior
tros pontos podem se apresentar dolorosos.
frequncia de todas essas doenas no paciente fibromilgico. Esses pro-
e) Cansao e fadiga so frequentes nos fibromilgicos, contudo o sono
blemas de sade devem ser diagnosticados e tratados. O tratamento ape-
normal.
nas da fibromialgia no dever resultar em eficcia mxima do tratamento
institudo.
8) Entre a fibromialgia e a disfuno temporomandibular, alguns fa-

questo 5. a resposta correta e. tores so comuns; assinale a alternativa que no condiz com essas duas
Comentrio: Essa questo, quando comparada anterior, mostra a enor- patologias.
me diferena entre comorbidade e sintomas associados fibromialgia. Os
a) Dificuldade de relaxamento da musculatura envolvida.
sintomas associados, por fazerem parte da sintomatologia da doena, em b) Exames de imagem so preditivos.
geral, melhoram com o tratamento da prpria doena. c) Pontos-gatilhos regionais.
d) Participao dos msculos faciais.
e) Retroalimentao entre as duas patologias.
118 119
questo 6. a resposta correta e. 9) Nos pacientes com suspeita diagnostica de fibromialgia, devemos le-
var em conta outras patologias no diagnostico diferencial. Quais destas
Comentrio: Realmente, pela classificao dos tipos de dor, a fibromialgia,
patologias no devem ser consideradas?
as cefaleias primrias, a sndrome do clon irritvel e algumas dores plvi-
cas, por no se poder demonstrar leso tecidual ou neuropatias (centrais a) Polimialgia reumtica e polimiosite.
ou perifricas) que expliquem a presena da dor, esto catalogadas como b) Miopatia por anti-inflamatrio hormonal.
dores dismodilatrias. Essa ainda uma sugesto que no est aceita em c) Sindrome miofascial
definitivo, mas bem provvel que sejam consequncia de uma demodu- d) Miopatia por exerccio.
lao dos mecanismos enceflicos que modulam os estmulos nocicepti- e) Hipo ou hipertireoidismo.
vos que chegam at eles.
questo 7. a resposta correta A. 10) So critrios diferenciais entre fibromialgia e sndrome miofascial:
Comentrio: A fibromialgia uma patologia de dor crnica acompanhada a) Presena de dor local nos tender points dos fibromilgicos, enquanto
por interaes complexas de distrbios cognitivos, emocionais e fisiolgi- na sndrome miofascial so os trigger points que irradiam dor para uma
cas, que acomete principalmente mulheres (mdia de idade entre 30 a 50 determinada regio.
anos) e com alto impacto na qualidade de vida dos portadores. A dor na b) Distribuio entre os sexos igual nas duas patologias.
c) Tanto a fibromialgia quanto a sndrome miofascial so quadros
fibromialgia parece estar relacionada a uma deficincia do sistema end-
sistmicos.
geno de controle da dor e no so observados achados objetivos clnicos
d) Mulheres e homens apresentam distribuio regional diferente dos
ou laboratoriais. A presena de pontos-gatilhos especficos faz parte dos
tender points.
critrios diagnsticos. Cansao, fadiga e as alteraes no padro de sono
e) Na sndrome miofascial, os tender points no so bem localizados, en-
so frequentes nos fibromilgicos.
quanto na fibromialgia eles so variveis.

Comentrio: Tanto na fibromialgia como nas disfunes temporomandi- 11) A eficcia teraputica na fibromialgia ainda fruto de vrias discus-
bulares, os exames clnicos, laboratoriais e de imagem so excludentes de ses; no entanto, alguns pontos so importantes no controle desta pato-
outras patologias e no diagnsticos. Nas duas patologias, os pacientes logia, e dentre eles podemos destacar alguns. Qual destas indicaes no
apresentam dificuldade de relaxamento da musculatura envolvendo a pre- corresponde ao uso corriqueiro nas clnicas especializadas?
sena de pontos-gatilhos regionais e a participao dos msculos faciais.
a) Terapia fsica aliada terapia cognitiva.
As duas patologias podem coexistir e se retroalimentarem. b) Uso de opioides para controle da dor associado terapia fsica.
c) Antidepressivos tricclicos so os mais estudados, sendo a duloxetina,
um inibidor seletivo da recaptao da serotonina e noradrenalina,
uma droga promissora para o controle dos sintomas da fibromialgia.
d) Higiene do sono aliada prtica de atividade fsica, como dana, me-
lhora o quadro.
e) Estratgias multiprofissionais apresentam melhores resultados.
120 121
questo 9. a resposta correta d. 12) Apesar da fisiopatologia ainda ser uma incgnita na fibromialgia, v-
rios estudos apontam alguns fatores. Dentre as alternativas abaixo, cor-
Comentrio: Das patologias citadas, a nica que no deve ser considerada
reto afirmar que:
mialgia por exerccio, pois esta faz parte de um quadro doloroso associado
prtica de exerccios fsicos em pacientes que sobrecarregaram os seus a) Existe um polimorfismo do gene da regio transportadora de serotonina.
msculos ou se apresentam em condies de sedentarismo. comum os b) No h relao de risco de desenvolvimento da fibromialgia entre irmos.
pacientes fibromilgicos apresentarem esse quadro, mas ele no diag- c) A disfuno autonmica no frequente na fibromialgia.
nstico diferencial. d) H anormalidades do sistema de analgesia ascendente deficiente.
e) Observa-se um aumento das fases do sono, levando ao cansao muscular.

Comentrio: Uma das principais diferenas entre esses dois quadros jus- 13) No fazem parte dos pontos dolorosos de referncia para fibromialgia
tamente a presena de dor local nos tender points dos fibromilgicos e de (segundo o Colgio Americano de Reumatologia):
trigger points que irradiam dor para uma determinada regio na sndrome
miofascial. J a distribuio entre os sexos igual apenas na sndrome mio- a) Regio occipital.
fascial, enquanto as mulheres so mais acometidas na fibromialgia. Nesta, b) Segunda juno intercostal paraesternal.
o comprometimento sistmico e, na sndrome miofascial, o quadro re- c) Regio a 2cm do epicndio lateral.
gional. A distribuio dos tender points universal. d) Linha interlateral do joelho.
e) Trapzio.

Comentrio: Estratgias multiprofissionais apresentam melhores resulta- 14) A fisiopatogenia da sndrome fibromilgica no est esclarecida, mas
dos; sendo assim, a terapia fsica aliada a outras formas de terapia, como so implicados os mecanismos abaixo, EXCETO:
a cognitiva, uso de medicaes que melhorem o quadro de dor, que aju-
a) Sedentarismo.
dem a controlar/modular os distrbios de humor, aliados a uma higiene
b) Sensibilizao no processamento do sistema nervoso nociceptivo (am-
do sono, so os mais utilizados. O uso de opioides para controle da dor
plificao da dor).
nos pacientes fibromilgicos no fundamentado. Dentre as drogas mais
c) Razes genticas.
estudadas para a fibromialgia, encontram-se os antidepressivos tricclicos.
d) Alteraes neuroqumicas nos neurotransmissores, tais como a subs-
tncia P, serotonina e dopamina.
e) Fatores hormonais, como o cortisol.
122 123
questo 12. a resposta correta A. 15) Para o tratamento da sndrome fibromilgica, so elencadas diversas
opes farmacolgicas, no farmacolgicas e complementares, EXCETO:
Comentrio: Vrios estudos apontam para um polimorfismo do gene da
regio transportadora de serotonina com forte componente gentico, no a) Programas de atividade fsica.
qual j se encontrou alta relao de risco de desenvolvimento da fibro- b) Propostas alternativas como biofeedback, TMS, yoga, tai-chi, acupuntu-
mialgia entre irmos. A disfuno autonmica frequente na fibromialgia ra e psicoterapia.
aliada a anormalidades do sistema de analgesia descendente. O padro de c) Os tricclicos (amitriptilina, nortriptilina e ciclobenzaprina), os inibido-
sono desses indivduos desregulado, diminuindo algumas fases do sono res duais de recaptao de serotonina e noradrenalina (venlafaxina e
que podem justificar o cansao muscular. duloxetina) e o antiepilptico (pregabalina).
d) O clonazepam para queixas de tonturas e certos distrbios de sono.
e) Outros diazepnicos, corticosteroides, AINH e analgsicos simples ou
questo 13. a resposta correta D. combinados.
Comentrio: As regies dos tender points preconizadas pelo Colgio Ame-
ricano de Reumatologia so: regio occipital; trapzio; subespinhoso; se-
gunda juno intercostal paraesternal; cervical baixo; linha intermdia do 16) O diagnstico da sndrome fibromilgica inclui todas as alternativas
joelho; regio a 2cm do episdio lateral; regio a 2cm do trocanter maior; abaixo, EXCETO:
e regio gltea que, quando tocada, desencadeia uma dor forte. Portanto,
a) A dor palpao em 11 dos nove pares de pontos predeterminados
a alternativa D encontra-se errada, j que a linha interlateral no faz parte
(tender points).
do protocolo de avaliao.
b) Histria de fadiga, enrijecimento muscular e articular matinal.
c) Distrbios de sono, depresso e cefaleia so os estigmas que mais su-
questo 14. a resposta correta A. gerem o quadro.
Comentrio: Aprtica de exerccios leve/moderados so benficos na sn- d) Les Tres Grcies de Peter Paul Rubens, 1639.
e) Outros sintomas, como desconforto abdominal, bexiga irritvel, pares-
drome fibromilgica, mas o sedentarismo no tido como causa.
tesias e dormncias, dor torcica, distrbios cognitivos, desequilbrio e
sensibilidade ambiental (sndrome da irritao a tudo).
17) Fibromialgia deve ser vista eminentemente como:

a) Uma doena reumatolgica.
b) Uma doena ortopdica.
c) Uma doena neurolgica.
d) Uma doena imunolgica.
e) Nenhuma das acima.
124 125
questo 15. a resposta correta E. 18) Quais dos sintomas abaixo esto presentes em mais de 50% dos casos
de sndrome fibromilgica?
Comentrio: Diazepnicos podem levar dependncia e piora do sono;
corticosteroides induzem mais efeitos colaterais indesejveis do que be- a) Dor muscular, depresso e nervosismo.
nefcios; e analgsicos simples ou combinados utilizados excessivamente b) Cefaleia, dficit de memria e cimbras nos MMII.
(mais de 15 dias/ms) podem sensibilizar ainda mais o sistema antinoci- c) Fraqueza muscular, depresso e nervosismo.
ceptivo, levando principalmente cefaleia rebote, ou por uso excessivo de d) Dor muscular, fadiga e artralgia.
medicao. e) Cimbras, fraqueza muscular e depresso.

19) Dos sintomas abaixo, qual NO est relacionado com sndrome fibro-
Comentrio: Trata-seda obra que historicamente tem sido utilizada para milgica?
mostrar os pontos dolorosos.
a) Dor muscular generalizada.
b) Rigidez.
questo 17. a resposta correta C. c) Fadiga.
Comentrio: Os resultados de estudos que examinam as respostas esti- d) Ausncia de dor nas pregas cutneas.
mulao experimental sugerem que pacientes com fibromialgia podem e) Cefaleia.
ter elevada sensibilidade do sistema nociceptivo, incluindo a sensao
presso, ao calor, ao frio e estimulao eltrica e qumica. Experimentos
para verificar sistemas de regulao da dor tm mostrado que pacientes 20) O que dor? O que nocicepo?
com fibromialgia exibem resultados exagerados ao fenmeno wind-up em
a) So noes sinnimas.
resposta estimulao repetitiva e uma ausncia de resposta analgsica
b) Dor um sentimento, nocicepo um estimulo fsico.
induzida pelo exerccio. Alm disso, h ampla evidncia de pesquisas para
c) A dor desperta o conceito de dor total, nocicepo o fenmeno ps-
apoiar a viso de que o sintoma central da fibromialgia, ou seja, a dor, tem
quico que acompanha a dor.
uma origem neurognica.
d) Nocicepo envolve o conceito biopsicossocial da dor.
e) Dor a interpretao humana de um estmulo nociceptivo,
21) Quais dos mecanismos citados modulam os estmulos dolorosos?

a) Vias inibitrias da substncia reticular.
b) Vias descendentes da substncia periaquedutal.
c) Sistema de fechamento inferior.
d) Ncleo do trato solitrio.
e) Complexo trigmeo-cervical.
126 127
questo 18. a resposta correta D. 22) Quais so os locais enceflicos que participam e modulam na percep-
o dolorosa?
Comentrio: Das opes acima, a nica combinao que ocorre em mais
de 50% dos casos est na alternativa D, sendo os sintomas: dor muscular, a) Amigdala, hipotlamo.
fadiga, insnia, artralgia, cefaleia e sndrome das pernas inquietas. b) Crtex cingulado, substncia periaquedutal.
c) Crtex orbital e pr-frontal medial.
d) nsula, crtex sensitivo primrio e suplementar.
questo 19. a resposta correta D. e) Todas as alternativas esto corretas.
Comentrio: A ausncia de dor nas pregas cutneas normalmente est mais
presente na sndrome dolorosa miofascial, em comparao fibromialgia.
23) Reconhece-se que a fibromialgia tem muitas comorbidades. Tais co-
questo 20. as respostas corretas so B e E. morbidades devem ser tratadas quanto abordagem teraputica da fi-
bromialgia. Ao se negligenciar a necessidade de tratamento das comorbi-
Comentrio: Nocicepo a dor fsica, enquanto que dor a dor sentida,
dades, o pacientes poder no melhorar clinicamente. Pergunta: o que
avaliada segundo o conceito biopsicossocial envolvendo experincias an-
comorbidade?
teriores e personalidade.
a) a coincidncia de mais de uma doena no mesmo paciente.
questo 21. a resposta correta b. b) a coincidncia de mais de uma doena no mesmo paciente, mas a
presena de uma doena aumenta a probabilidade da outra ocorrer,
Comentrio: Vias descendentes que partem principalmente da substn- ou seja, ela ocorrer em uma frequncia acima da esperada.
cia periaquedutal modulam a passagem dos estmulos dolorosos para os c) a coincidncia de mais de uma doena no mesmo paciente, mas suas
neurnios da substncia gelatinosa do cordo posterior da medula. Assim fisiopatologias no tm pontos em comum.
fazendo, podem diminuir a passagem da dor em direo ao crtex e, por- d) Comorbidade entre doenas no deve influenciar o manejo do trata-
tanto, tornam a dor sentida menos intensa. Essa modulao descendente mento da doena que est sendo focada na consulta.
mediada por serotonina, noradrenalina e endorfinas. Outros mecanismos e) No sei qual a resposta correta.
envolvidos na neuromodulao da dor so o sistema de comporta de Mel-
zack-Wall e mecanismos corticais.
24) O que significa comorbidade unidirecional?
a) Significa que uma doena aumenta a probabilidade da ocorrncia da
outra elevando sua prevalncia nesse grupo de pacientes.
b) Significa que uma doena aumenta a prevalncia de outra e que esta
ltima aumenta a prevalncia da primeira.
c) Significa que as doenas que tm comorbidade unidirecional no tm
pontos em comum nas suas fisiopatologias.
d) Doenas comrbidas sempre tm relaes bidirecionais, ou seja, uma
facilita a ocorrncia da outra e vice-versa.
e) Mais de uma resposta est correta.
128 129
questo 22. a resposta correta e. 25) Paciente do sexo feminino, 32 anos, queixa-se que h um ano tem
apresentado dor constante nos braos, pernas, quadris e regio dorsal, a
Comentrio: A amigdala responsvel pela ateno, condicionamento,
qual a impede de realizar suas atividades dirias, precisando ficar a maior
emoo e memria de evocao da dor. O crtex cingulado, pelas reaes
parte do tempo deitada. Por conta disso, est dormindo mal, sente-se mui-
emocionais relacionadas dor, sua avaliao, mecanismos de recompensa
to desanimada, aptica e sem pacincia com as pessoas e para cumprir
e resoluo de conflitos gerados pela dor. Os crtex orbital e pr-frontal
suas obrigaes. No exame fsico, no apresenta alterao neurolgica,
medial modulam circuitos da dor direcionando circuitos endgenos ini-
apenas dor palpao nos locais que j informara durante a anamnese.
bitrios e o enfrentamento. A nsula, sensaes interoceptivas e sensibili-
Traz exames de ressonncia de neuroeixo, screening, metablico, infeccio-
dade ansiedade, alm da aferio da intensidade da dor; o hipotlamo se
so e reumatolgico e tomografias de trax e abdmen, que se encontram
responsabiliza pelo ciclo sono-viglia e pelo equilbrio autonmico/end-
todos normais. J passou por diversos mdicos, que a orientaram a convi-
crino alterados pela dor.
ver com a dor. Qual o provvel diagnstico dessa paciente?
a) Depresso.
b) Transtorno delirante.
Comentrio: Duas doenas so comrbidas quando a presena de uma de- c) Sndrome dolorosa miofascial.
las aumenta a possibilidade da outra ocorrer. No a simples coincidncia d) Fibromialgia.
de duas doenas em uma mesma pessoa. Em geral, elas possuem passos e) Sndrome complexa de dor regional.
fisiopatolgicos comuns.

Comentrio: Para exemplificar unidirecionabilidade de uma comorbidade,
cita-se a hipertenso arterial, a qual eleva a prevalncia de AVCs, mas o
AVC no aumenta a probabilidade de ocorrncia de hipertenso arterial,
gerando uma comorbidade unidirecional. As duas tm alguns passos fisio-
patolgicos comuns, como, por exemplo, as alteraes vasculares localiza-
das ou generalizadas.
130 131
questo 25. a resposta correta d. 26) Considerando o diagnstico da questo anterior, qual seria a principal
medida de tratamento a ser adotada?
Comentrio: A sndrome fibromilgica acomete cerca de 1,5% da populao geral,
podendo chegar a 40% dos doentes avaliados em centros tercirios de dor. Uma a) Atividade fsica.
caracterstica frequente das sndromes disfuncionais o impacto negativo sobre b) Antidepressivos tricclicos.
a qualidade de vida, aparentemente desproporcional rarefao de achados de c) Gabapentinoides.
leses macroscpicas que justifiquem o quadro. Isso leva frequentemente mar-
d) Benzodiazepnicos.
ginalizao dos doentes e a um atraso diagnstico e teraputico. A fibromialgia
uma sndrome dolosa crnica caracterizada por dor espacialmente difusa ou gene-
e) Opioides.
ralizada, que pode ser migratria, associada a distrbio do sono (insnia, sono no
reparador), fadiga e alterao do humor. Trata-se de um diagnstico sindrmico
que guia o profissional de sade a identific-la e trat-la de forma especfica. Atu-
almente, o termo fibromialgia reservado exclusivamente a quadros primrios, ou
27) Dentre as opes abaixo, qual seria a menos recomendvel para o tra-
seja, aqueles em que a sndrome no acompanhada de outras doenas sistmicas tamento da fibromialgia?
que possam explicar seus sintomas, como hipotireoidismo ou doenas inflamat- a) Clonazepan.
rias. Mas, do ponto de vista prtico, o reconhecimento da sndrome, mesmo que
b) Amitriptilina.
secundria a outra doena sistmica, til, uma vez que reflete um mecanismo de
ocorrncia de dor especfico que possui propostas teraputicas preestabelecidas. O c) Gabapentina.
sono no restaurador est presente em aproximadamente 75% dos doentes, que se d) Celecoxibe.
queixam da sensao de cansao logo ao acordar e de que o sono pode ser facilmen- e) Tramadol.
te interrompido, com despertares noturnos frequentes. A queixa de rigidez matinal
tambm comum em pacientes com fibromialgia, bem como sensao de inchao
nos ps e nas mos. Durante o exame fsico, podemos constatar tambm alodnea
mecnica presso, hiperalgesia e disestesias. Sintomas depressivos e de ansie- 28) Sobre os mtodos de avaliao e mensurao da dor crnica, correto
dade tambm esto presentes em grande parte dos doentes, apesar de depresso afirmar que:
maior ocorrer na minoria dos casos. Contudo, o tratamento e melhora da depres-
so podem no ter influncia na melhora do quadro doloroso, o que tem sido do- a) O questionrio de McGill complexo e pouco aplicvel prtica clni-
cumentado em estudos clnicos. A sndrome fibromilgica, de forma semelhante ao ca, sendo seu uso restrito aos protocolos de pesquisa.
que ocorre com outras entidades, como migrneas, doena de Parkinson e doena b) Em crianas na fase pr-verbal, a descrio dos aspectos sensitivos
de Alzheimer, no possui marcador biolgico. Assim, o diagnstico depende da mais relevante que as alteraes comportamentais e fisiolgicas.
avaliao clnica e exame fsico. Alguns fatores podem confundir seu diagnstico, c) Em pacientes com fibromialgia, frequentemente utilizam-se descrito-
como a presena de sndrome dolorosa miofascial, frequentemente associada fi-
res sensitivos em detrimento aos descritores afetivos e avaliativos para
bromialgia e que tem papel importante como gerador perifrico (e central) de dor.
Por exemplo, reas de dor referida muscular no devem ser confundidas com reas
classificar a sua dor.
de dor radicular ou como sinais de neuropatias perifricas, o que se v com algu- d) O DN-4 um questionrio utilizado para diagnstico de dor de origem
ma frequncia na prtica clnica. Outro ponto importante reconhecer que parte somtica.
dos doentes apresentam quadro clnico assimtrico, e que apesar de preencherem e) A avaliao dos pacientes com dor crnica deve considerar diferenas
os critrios atuais de fibromialgia, possivelmente apresentam particularidades no de sexo, tnicas e socioculturais.
tocante sensibilidade exteroceptiva; alm disso, o padro de processamento de
informao sensitiva o que os difere dos doentes com apresentao simtrica.
Sabe-se que a fibromialgia causada por desregulao da integrao e processa-
mento central dos estmulos nociceptivos, nos quais o sistema supressor endgeno
de dor est hipofuncionante. sabido, ainda, que doentes acometidos pela sndro-
me apresentam alteraes da excitabilidade cortical, as quais se correlacionam
ao comprometimento clnico e a sintomas como dor, fadiga e alteraes do sono.
132 133
questo 26. a resposta correta a. 29) No contexto do diagnstico diferencial das dores miofasciais e da
fibromialgia, devem ser consideradas outras causas de mialgia, nas quais
Comentrio: A manifestao dolorosa de fibromialgia est presente tan-
so includas algumas miopatias primrias. Sobre a mialgia, verdadeiro
to no repouso quanto no esforo fsico, podendo ser exacerbada durante
afirmar que:
o exerccio, estresse emocional, exposio ao frio e privao de sono. No
tocante ao tratamento, a realizao de atividades fsicas de baixa intensi- a) um sintoma inespecfico encontrado com frequncia na prtica clnica.
dade, como caminhada, corrida leve e atividades na gua orientadas por b) Dentre as doenas que causam mialgia, as miopatias primrias esto
mdico reabilitador, tm revelado resultados mais duradouros a mdio e entre as menos frequentes.
longo prazo. c) Mesmo mialgia intensa pode ocorrer na ausncia de miopatia primria.
d) Todas as respostas anteriores esto corretas.
e) Nenhuma das respostas anteriores est correta.
Comentrio: O tratamento da fibromialgia deve ser feito sob medida para
cada paciente. Considerando que a medida mais eficaz para o controle do 30) Quais das situaes abaixo so causas de mialgia difusa?
quadro doloroso a realizao de atividades fsicas leves, torna-se neces-
srio oferecer condies favorveis para que o paciente possa iniciar e per- a) Infeces sistmicas virais, doenas reumticas, hipotireoidismo, fibro-
ceber os benefcios que tais atividades podem lhe trazer, uma vez que, em mialgia e uso de drogas como as estatinas.
uma fase inicial, at possvel que as dores possam piorar por conta dessas b) Doena de Lyme, infarto muscular, doenas endcrinas, doenas reu-
mticas e fibromialgia.
atividades. Os antidepressivos, anticonvulsivantes e relaxantes muscula-
c) Trauma muscular, infeces sistmicas, doenas endcrinas, miopa-
res so drogas que possuem boa ao na dor e costumam contribuir para
tias metablicas e miopatias txicas.
melhorar a qualidade do sono desses pacientes. O tramadol, um opioide
d) Piomiosite, miopatia inflamatria, infeces sistmicas virais, hipoti-
fraco, que tambm age como um fraco inibidor seletivo de recaptao de
reoidismo e miopatias metablicas.
serotonina, tambm tem ao favorvel no controle da dor.
e) Nenhuma das alternativas anteriores est correta.
Os benzodiazepnicos, por sua vez, agem na fibromiagia como um seda-
tivo, que inicialmente at podem ajudar com os distrbios do sono, mas,
a longo prazo, tendem a prejudicar a fase 3 do sono, contribuindo ainda 31) Quais das situaes abaixo so causas de mialgia localizada?
mais para a fadiga e consequente piora da dor.
a) Exerccio muito extenuante, infeces sistmicas virais, trauma mus-
cular, sndrome de dor miofascial e hipotireoidismo.
questo 28. a resposta correta e. b) Excesso de exerccio, infarto muscular, infeco sistmica, hipotireoi-
Comentrio: O questionrio de McGill considera aspectos sensitivos, afe- dismo e fibromialgia.
tivos e avaliativos da dor, sendo extremamente til e muito utilizado na c) Infarto muscular, trauma local, exerccio muito extenuante, piomiosite
prtica clnica para caracterizao e classificao das sndromes dolorosas. e sndrome de dor miofascial.
d) Piomiosite, infeco viral pela dengue, fibromialgia, dor miofascial e
Em crianas na fase pr-verbal, os aspectos comportamentais, fisiolgicos doenas endcrinas.
e psicolgicos so mais apropriados para avaliao da dor. e) Nenhuma das respostas anteriores.
Pacientes com fibromialgia comumente enfatizam os aspectos afetivos e
avaliativos em detrimento aos descritores sensitivos da dor.
O DN-4 um questionrio utilizado para diagnstico da dor neuroptica.
134 135
questo 29. a resposta correta d. 32) Em quais das situaes clnicas abaixo devemos obrigatoriamente sus-
peitar da existncia de uma miopatia?
Comentrio: A mialgia um sintoma inespecfico, j que pode ocorrer em
situaes diversas, como as sndromes miofasciais, a fibromialgia, distr- I Mialgia que surge durante a atividade fsica ou aps exerccio no
bios metablicos sistmicos, endocrinopatias, doenas reumatolgicas, extenuante.
disfunes ortopdicas, processos infecciosos, quadros neurognicos, II Mialgia associada fraqueza muscular evidente ao exame neurolgi-
miopatias primrias, entre outros. Ocorre com frequncia na prtica cl- co, sem sinais sugestivos de comprometimento neurognico.
nica, havendo estudos populacionais nos quais at 10% dos indivduos
queixam-se de dor muscular; as miopatias primrias so doenas raras, III Mialgia presente no repouso, sem fraqueza muscular ao exame neu-
portanto, na maioria dos pacientes com mialgia, especialmente se no rolgico.
acompanhada de fraqueza muscular, a investigao complementar no a) I e II.
demonstrar a existncia de uma miopatia primria. Existem vrios exem- b) I, II e III.
plos de mialgia intensa na ausncia de distrbio muscular primrio, como c) Apenas a I.
o caso das doenas vasculares, especialmente arteriais, das leses infiltra- d) Apenas a II.
tivas ou mesmo de doenas sistmicas. e) Nenhuma delas.

Comentrio: So causas de mialgia difusa: infeces sistmicas, especial- 33) Qual a importncia de, durante a anamnese, perguntar sobre a ocor-
mente as virais, como a dengue e o sarampo, mas tambm as bacterianas rncia de pigmentria em pacientes com mialgia relacionada atividade
e a doena de Lyme (infeco por espiroqueta); doenas reumticas; doen- fsica?
as endcrinas, como as disfunes da tireoide, da paratireoide e da gln- a) Pigmentria indica a presena de litase biliar, que pode vir acompa-
dula adrenal; as miopatias txicas decorrentes do uso de medicamentos nhada de dor muscular.
como as estatinas; a fibromialgia; e algumas miopatias primrias. Portanto, b) Pigmentria um achado inespecfico e no importante pesquisar
para o correto diagnstico etiolgico, necessria avaliao clnica deta- sua ocorrncia em pacientes com mialgia.
lhada, com obteno de histria minuciosa e exame fsico cuidadoso, para c) Leso muscular macia pode levar pigmentria pela presena de
a definio da investigao complementar adequada. creatinaquinase (CK) na urina.
d) Leso muscular macia pode levar pigmentria pela presena de
mioglobina na urina.
questo 31. a resposta correta c. e) Nenhuma das anteriores.
Comentrio: So causas de mialgia localizada: trauma local, sndrome do
compartimento, infarto ou isquemia muscular, infeces localizadas como
a piomiosite, inflamaes localizadas como as bursites, sndromes de dor
miofascial e sobrecarga muscular decorrente de exerccio muito extenuan-
te (usualmente envolve grupos musculares localizados). Ocasionalmente,
algumas miopatias txicas, como a decorrente do uso de estatinas, e as
miopatias metablicas podem se apresentar com mialgia localizada.
136 137
questo 32. a resposta correta a. 34) Quais das drogas listadas abaixo podem causar mialgia?
Comentrio: A mialgia em repouso, na ausncia de fraqueza muscular es- ISalbutamol. IICimetidina.

tabelecida, raramente ter como causa uma miopatia primria. J a mial- IIISinvastatina. IVClofibrato.
gia que surge com a atividade fsica no extenuante, especialmente se
durante ou logo aps a atividade fsica, deve levantar suspeitas quanto VAmiodarona. VICaptopril
possibilidade de tratar-se de uma miopatia. Vrias miopatias podem cursar a) Todas elas.
com mialgia, que especialmente prevalente nas miopatias endcrinas, b) Todas elas exceto o salbutamol.
em algumas miopatias txicas, como a decorrente do uso de estatinas, e c) As drogas I, II, III e IV.
nas miopatias metablicas, embora tambm possa ocorrer nas miopatias d) As drogas III, IV, V e VI.
inflamatrias, nas distrofias musculares, ocasionalmente nas miopatias e) Nenhuma delas.
congnitas, entre outras.
questo 33. a resposta correta D. 35) A respeito da miopatia txica pelo uso de estatinas, INCORRETO afir-
Comentrio: Pigmentria se refere alterao da colorao da urina, o que
mar que:
pode decorrer da presena de diferentes substncias pigmentadas excreta- a) Mialgia frequente e pode vir ou no acompanhada de fraqueza mus-
das na urina, como algumas drogas, porfirinas, entre outras. No contexto cular e elevao da creatinaquinase (CK) srica.
das miopatias, no entanto, pigmentria, quando observada, decorre da ex- b) A mialgia pode persistir mesmo aps suspenso da medicao.
creo urinria aumentada de mioglobina, protena presente em grande c) No produz repercusses significativas no dia a dia do indivduo.
quantidade na fibra muscular. A presena de mioglobinria indica leso de d) Rabdomilise uma das possveis complicaes dessa miopatia.
grande nmero de fibras musculares e requer cuidados clnicos no sentido e) Nenhuma das anteriores.
de evitar insuficincia renal.
36) Quais os dados relevantes da anamnese que nos indicam que a mialgia
possa ter origem em uma miopatia metablica?
a) Presena de mialgia ao acordar.
b) Surgimento da mialgia com a atividade fsica e/ou com o jejum.
c) Associao de mialgia e cefaleia.
d) Dor muscular acompanhada da sensao de choque.
e) Dor muscular que cede facilmente com analgsicos.
138 139
questo 34. a resposta correta a. 37) Nas miopatias metablicas, por que importante definir, pela anam-
nese, em que momento da atividade fsica a mialgia se inicia?
Comentrio: Vrias drogas, mesmo quando usadas em nveis teraputicos,
so capazes de causar miopatia. Todas as drogas citadas acima podem a) No importante definir o momento da atividade fsica em que a mial-
causar miopatia, que se manifesta com mialgia como sintoma isolado ou gia surge.
associado fraqueza muscular. Vrias outras drogas podem causar mial- b) Auxiliar o diagnstico diferencial das miopatias metablicas.
gia, entre elas a emetina, cloroquina, colchicina, ciclosporina, interferon-, c) Auxiliar a diferenciao entre miopatia metablica e txica.
nifedipina, procainamida, zidovudina, D-penicilamina, ltio, ouro, entre d) Porque nas glicogenoses a mialgia se inicia aps o trmino da atividade.
outras. e) Nenhuma das anteriores.
questo 35. a resposta correta c.

38) Por que a mialgia ocorre mais tardiamente, durante a atividade fsica
Comentrio: A miopatia txica pelo uso de estatinas apresenta-se frequen- prolongada, nas miopatias metablicas por defeito na -oxidao dos ci-
temente com mialgia, podendo ou no acompanhar-se de fraqueza mus- dos graxos, quando comparadas s glicogenoses?
cular e elevao da CK srica. Mais de 3500 casos de rabdomilise asso-
ciada ao uso de estatinas j foram computados, havendo ocasionalmente a) Porque os carboidratos so utilizados mais tardiamente durante o
evoluo fatal. Portanto, a miopatia txica pelo uso de estatinas potencial- exerccio.
mente apresenta repercusso importante na vida do indivduo acometido. b) Porque o substrato energtico da fase inicial da atividade fsica com-
posto pelos cidos graxos.
c) Porque esses pacientes conseguem fazer atividade fsica mais intensa.
questo 36. a resposta correta b. d) Porque a miopatia ocorre em idade mais avanada nesses pacientes.
Comentrio: A mialgia nas miopatias primrias frequentemente apresen- e) Nenhuma das anteriores.
ta alguma relao com a atividade fsica. Entretanto, especialmente nos
pacientes que no apresentam fraqueza muscular evidente, o surgimento
da mialgia com a atividade fsica e/ou com o jejum queixa que deve le- 39) O tratamento da mialgia est diretamente relacionado sua causa.
vantar a suspeita de uma origem metablica, j que essas circunstncias se Quando no possvel definir a etiologia da mialgia, ou como terapia com-
relacionam ao aumento de demanda energtica e restrio de substratos plementar, pode-se utilizar tratamento sintomtico baseado em:
energticos.
a) Repouso.
b) Manobras para relaxamento muscular, como compressa quente.
c) Anti-inflamatrios no hormonais por curto perodo.
d) Relaxantes musculares.
e) Todas as anteriores.
140 141
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Jaime Olavo Marquez. Professor Adjunto IV-Doutor - Neurologia. Universidade Federal

Jussara Khouri. Professora de Neurologia do Curso de Medicina da Universidade Federal

Luciana Mendes Bahia. Mdica Neurologista. Ps-Graduanda do Programa de Prtica

Luiz Henrique Dourado. Mdico Neurologista. Ps-Graduando do Programa de Prtica

Manoel Jacobsen Teixeira. Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade

Marcelo Mariano da Silva. Mdico Neurologista. Ps-Graduao em Dor e Cuidados

Mauro Jurno. Doutor em Neurologia. Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena.

Renata Londero. Mdica Neurologista. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurolo-

Renata Silva Mlo Fernandes. Mestre e Doutora pela Faculdade de Odontologia de

Roberto Satler Cetlin. Neurologista Assistente do Ambulatrio de Cefaleia da Faculdade

1) Uma mulher de 34 anos vem emergncia queixando-se de dor em

2) Qual o aspecto mais importante para estabelecer o diagnstico final?

3) Qual a pontuao esperada na escala de LANSS (Leeds Assessment of

questo 1. a resposta correta B. 4) Qual o mecanismo de ao predominante da gabapentina?

12) Com relao radiculopatia cervical, quais das seguintes razes so

Comentrio: A ausncia de sinais piramidais sugere leso perifrica. A al-

17) Qual a definio de dor neuroptica mais atual?

Comentrio: O exame fsico alterado nas dores trigeminais sintomticas a) Carbamazepina.

25) Nos pacientes com dor neuroptica crnica espontnea, h evidncias

37) A neuropatia diabtica uma das complicaes mais comuns do

45) Quais mecanismos fisiopatolgicos que melhor representam os meca-

52) So considerados fatores de risco ou de pior prognstico na sndrome

questo 55. a resposta correta d.

questo 56. a resposta correta b. Referncias

1) Com relao ao caso clnico a seguir, responda as questes de 1 a 4:

2) Que outro sinal fsico pode ser encontrado neste paciente?

3) Todos os tratamento abaixo so efetivos no alvio desse tipo de dor,

questo 2. a resposta correta A.

7) Qual dos seguintes o melhor tratamento agudo para crise de cefaleia

questo 12. a resposta correta c.

Comentrio: So considerados deflagadores das crises o uso de lcool, me-

19) Qual a ao das triptanas na dor de cabea do paciente migranoso?

questo 16. a resposta correta d. 20) So consideradas cefaleias primrias:

23) So sintomas que aumentam a chance de positividade em exame de

25) Ao receber um paciente com diagnstico de migrnea em uso de me-

questo 23. a resposta correta d.

27) So frmacos de escolha para o tratamento no hormonal profiltico

Comentrio: A orientao de suspender o abuso de analgesia fundamen-

questo 37. a resposta correta e. 40) No que concerne ao tratamento:

questo 40. a resposta correta e. Referncias

1) A regio lombar pode dar origem em dor somtica e neuroptica.

2) A dor referida em faixa, em membros inferiores, que lembram dor radi-

4) Como diferenciar ponto-gatilho latente de ponto-gatilho ativo?

7) Como se forma um trigger point?

questo 4. a resposta correta A.

9) Considere as seguintes perguntas sobre a relao entre migrnea e

questo 14. a resposta correta e.

questo 18. a resposta correta b.

23) Uma vez diagnosticada osteoartrose, devemos diminuir as limitaes

questo 25. a resposta correta A.

questo 28. a resposta correta C.

questo 32. a resposta correta d. Referncias