FORMULÁRIO DE ADESÃO AO BENEFICÍO ODONTOLÓGICO

( ) ADMISSÃO NOVO COLABORADOR ( ) EXCLUSÃO TITULAR E DEPENDENTE

( ) INCLUSÃO APENAS DEPENDENTE ( ) EXCLUSÃO APENAS DEPENDENTE
( ) INCLUSÃO FORA DO PRAZO ( ) NÃO OPTANTE
DADOS DO COLABORADOR - TITULAR
NOME MATRÍCULA
CARGO ADMISSÃO
RAZÃO SOCIAL LOJA/UNIDADE
DATA NASCIMENTO SEXO ESTADO CIVIL
NOME DA MÃE DO TITULAR
CPF RG
CONVÊNIO INTERODONTO R$18,50 Optante ( ) SIM ( ) NÃO

INFORMAÇÕES IMPORTANTES
INCLUSÃO:
>> Inclusão de titular e dependentes: Deverá ocorrer obrigatoriamente no ato da admissão, com vigência do plano odontológico após período
de experiência do titular de 90 dias da admissão
>> Recém-nascidos: enviar a certidão de nascimento e o formulário de adesão ao benefício odontológico com até 10 dias da data do evento;
>> Recém-casados: enviar a certidão de casamento e o formulário de adesão ao benefício odontológico com até 10 dias da data do evento;
Após os critérios citados acima, a inclusão no plano de odontológico só poderá ocorrer no período de renovação contratual da operadora
(anual).
EXCLUSÃO:
>> O Titular e dependente serão excluídos da assistência odontológica, em caso de desligamento do colaborador. O mesmo terá direito a
cobertura no plano odontológico até o último dia do mês da data do evento;
>> A exclusão na assistência odontológica só poderá ser realizada na renovação contratual da operadora (anual), sendo regra e não utilização
do plano nos últimos 12 meses;
Exceto para: casos de falecimento e divorcio mediante a documentos comprobatórios.
CONTINUIDADE:
>> Após o seu desligamento na empresa, para ter direito a continuidade no plano odontológico o titular deverá ter contribuído com o valor total
ou parcial da mensalidade do seu plano, não sendo possível a continuidade somente para dependente, conforme resolução da ANS (Nº 279, DE
24 DE NOVEMBRO DE 2011).
Observação: Caso tenha interesse o RH/Benefícios deverá ser comunicado com até 10 dias após o desligamento.
INCLUSÃO PARA DEPENDENTES

DEPENDENTES ( São considerados dependentes filhos até 21 Anos /Cônjuge e Companheiro (com documento em cartório)/Pai e Mãe/Sogro e Sogra
NOME DO 1º DEPENDENTE
NOME DA MÃE DO 1º DEPENDENTE
DATA NASC. CPF PARENTESCO
CONVÊNIO INTERODONTO R$18,50 Optante ( ) SIM ( ) NÃO
NOME DO 2º DEPENDENTE
NOME DA MÃE DO 2º DEPENDENTE
DATA NASC. CPF PARENTESCO
PLANO DE SAÚDE R$ ( ) SIM ( ) NÃO
NOME DO 3º DEPENDENTE
NOME DA MÃE DO 3º DEPENDENTE
DATA NASC. CPF PARENTESCO
CONVÊNIO INTERODONTO R$18,50 Optante ( ) SIM ( ) NÃO
NOME DO 4º DEPENDENTE
NOME DA MÃE DO 4º DEPENDENTE
DATA NASC. CPF PARENTESCO
CONVÊNIO INTERODONTO R$18,50 Optante ( ) SIM ( ) NÃO

Autorizo a minha inclusão e de meu(s) dependente (s) na assistência odontológica e declaro estar ciente que será descontado em
folha de pagamento o valor correspondente as minhas opções, podendo ter reajustes anuais.
_____/____/______
ASSINATURA COLABORADOR DATA

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