Proposta de Adesão - Individual/Familiar

CÓDIGO - FORM - 20.338E REVISÃO - Nº 06

DADOS DA CONTRATADA
RAZÃO SOCIAL NOME FANTASIA CLASSIFICAÇÃO DA OPERADORA NA ANS
Unimed Goiânia Cooperativa De Trabalho Médico Unimed Goiânia Cooperativa Médica
CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL INSCRIÇÃO MUNICIPAL REG. NA JUCEG REG. NA ANS Nº CRM
02.476.067/0001-22 Isento 028546-3 52.40000826-5 382876 232
ENDEREÇO BAIRRO
Praça Gilson Alves de Souza nº 650 (T-7 esq. c/ T-1) Setor Bueno
CIDADE UF CEP TELEFONE
Goiânia GO 74.210 - 250 (62) 3216-8000 / 0800 642 8008

DADOS DO CONTRATANTE
CÓDIGO SEQ. NOME
REGIA DA SILVA SAMPAIO
CPF DATA NASCIMENTO ESTADO CIVIL SEXO
029.869.371-28 06/10/1988 SOLTEIRO(A) FEMININO
PROFISSÃO ESCOLARIDADE COMPROVANTE ENDEREÇO
OPERADORA DE CAIXA ENSINO MÉDIO COMPLETO SIM NÃO
CEP ENDEREÇO COMPLEMENTO NÚMERO
74958-375 RUA CAIRO QD 35 LT 18 CASA 02 S/N
BAIRRO CIDADE UF
SETOR COLONIAL SUL APARECIDA DE GOIANIA GO
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (DDD) COMERCIAL (DDD) CELULAR
(62) 98536-7031
E-MAIL AUTORIZA ENVIO DE INFORMATIVOS NO E-MAIL
REGIA142@GMAIL.COM SIM NÃO

INFORMAÇÕES ADICIONAIS DO CONTRATANTE

DADOS DO PLANO
TIPO DE CONTRATAÇÃO NOME COMERCIAL E ACOMODAÇÃO CONDIÇÕES GERAIS
INDIVIDUAL/FAMILIAR UNIFÁCIL FAMÍLIA CP 30 ENF 2º EDIÇÃO - JAN/2020
REGISTRO NA ANS TIPO DE SEGMENTAÇÃO CONTRATADA DATA DE INICIO VIGÊNCIA
482.143/19-2 AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA 19 de agosto de 2020
CUSTEIO PARCIAL DAS INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS (A PARTIR DA 31ª DIARIA) ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
COPARTICIPAÇÃO DE 50% POR DIÁRIA, SEM LIMITE MÁXIMO EM ÂMBITO NACIONAL: SIM
COPARTICIPAÇÃO ASSISTENCIAL MÉDICA TAXA DE INSCRIÇÃO TIPO TABELA
COM COPARTICIPAÇÃO DE 30% EM CONSULTAS, EXAMES E TERAPIAS BALCÃO
LIMITE MAXIMO DE COPARTICIPAÇÃO POR EXAME E TERAPIA FORMAÇÃO DE PREÇO FRANQUIA
R$ 150,00 (CENTO E CINQUENTA REAIS) PRÉ-ESTABELECIDO NÃO R$ 0,00
PRODUTOS NÃO ASSISTENCIAIS CONTRATAÇÃO SOS VALOR DO PRODUTO SOS (POR BENEFICIÁRIO)
UTI MOVEL TERRESTRE + UTI MOVEL AÉREA SIM R$ 10,90 (DEZ REAIS E NOVENTA CENTAVOS)

VALORES DO PLANO CONTRATADO

MENSALIDADE R$ 217,77 (DUZENTOS E DEZESSETE REAIS E SETENTA E SETE CENTAVOS)
TAXA DE INSCRIÇÃO R$ -

* O valor das mensalidades será corrigido conforme disposto nas condições gerais que são parte integrande deste contrato.

Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção com Área Retenção Arquivo Morto Disposição
Pasta específica / Por nome do contratante
01/06/2020 Armário no setor No mínimo 06 meses 10 anos Incineração
Confidencial e data
Layout FORM, ver.01 - 05/08/2019 Página 1 de 3
 Proposta de Adesão - Individual/Familiar

CÓDIGO - FORM - 20.338E REVISÃO - Nº 06

DADOS DO(S) BENEFICIÁRIO(S)
NOME CÓDIGO DO USUARIO
REGIA DA SILVA SAMPAIO
CPF GRAU DEPENDÊNCIA VÍNCULO EM RELAÇÃO AO CONTRATANTE
029.869.371-28 TITULAR Titular
DATA NASCIMENTO ESTADO CIVIL SEXO PROFISSÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE
06/10/1988 SOLTEIRO(A) FEMININO OPERADORA DE CAIXA 706407615577187
DATA DE INCLUSÃO VALOR DA MENSALIDADE NA DATA DA INSCRIÇÃO
19/08/2020 R$ 206,87 (DUZENTOS E SEIS REAIS E OITENTA E SETE CENTAVOS)
PESSOA COM DEFICIÊNCIA ? ESCOLARIDADE
NÃO ENSINO MÉDIO COMPLETO

NOME CÓDIGO DO USUARIO

CPF GRAU DEPENDÊNCIA COM TITULAR VÍNCULO EM RELAÇÃO AO CONTRATANTE

-
DATA NASCIMENTO ESTADO CIVIL SEXO PROFISSÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE

DATA DE INCLUSÃO VALOR DA MENSALIDADE NA DATA DA INSCRIÇÃO

PESSOA COM DEFICIÊNCIA ? ESCOLARIDADE

- - -

NOME CÓDIGO DO USUARIO

CPF GRAU DEPENDÊNCIA COM TITULAR VÍNCULO EM RELAÇÃO AO CONTRATANTE

-
DATA NASCIMENTO ESTADO CIVIL SEXO PROFISSÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE

DATA DE INCLUSÃO VALOR DA MENSALIDADE NA DATA DA INSCRIÇÃO

PESSOA COM DEFICIÊNCIA ? ESCOLARIDADE

- - -

NOME CÓDIGO DO USUARIO

CPF GRAU DEPENDÊNCIA COM TITULAR VÍNCULO EM RELAÇÃO AO CONTRATANTE

-
DATA NASCIMENTO ESTADO CIVIL SEXO PROFISSÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE

DATA DE INCLUSÃO VALOR DA MENSALIDADE NA DATA DA INSCRIÇÃO

PESSOA COM DEFICIÊNCIA ? ESCOLARIDADE

- - -
Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção com Área Retenção Arquivo Morto Disposição
Pasta específica / Por nome do contratante
01/06/2020 Armário no setor No mínimo 06 meses 10 anos Incineração
Confidencial e data
Layout FORM, ver.01 - 05/08/2019 Página 2 de 3
 Proposta de Adesão - Individual/Familiar

CÓDIGO - FORM - 20.338E REVISÃO - Nº 06

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA

DECLARAÇÃO DO CONTRATANTE
DECLARO que recebi da Unimed Goiânia:
1. Um Guia Médico por Beneficiário Titular;
2. Os Dispositivos Contratuais referentes ao plano de assistência à saúde ora contratado, tendo ciência de que os mesmos são
parte integrante do presente contrato;
3. Fui informado(a) sobre as coberturas constantes no Rol de Procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS e que o mesmo encontra-se disponível no site www.ans.gov.br e no site da Unimed Goiânia
(www.unimedgoiania.coop.br).

4. Recebi o Guia de Leitura Contratual e o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, por titular, os quais
optei por receber por mídia digital.
5. Sendo de minha inteira responsabilidade promover o pagamento dos boletos/faturas até a sua data de vencimento, optei
por recebe-los via Impresso-Correspondência, sendo que:
* Em caso de não receber o documento que possibilite realizar o pagamento da minha obrigação até cinco dias antes do seu
respectivo vencimento, deverei solicitar diretamente à Unimed Goiânia, para pagamento até o vencimento original, evitando
assim as consequências de multa e juros moratórios.
* É de minha responsabilidade informar à Unimed Goiânia qualquer alteração de Endereço ou E-mail para atualização.
* Declaro que me responsabilizo em efetivar o devido pagamento do boleto até a data de seu vencimento.
E, por assim estarem justos e contratados, assinam o presente contrato, na presença das testemunhas abaixo assinadas.
Goiânia, 19 de agosto de 2020 .

UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO

REGIA DA SILVA SAMPAIO
MÉDICO
029.869.371-28 02.476.067/0001-22
CONTRATANTE CONTRATADA
TESTEMUNHAS
1- 2-

NOME: NOME:
CPF : CPF :

DECLARAÇÃO DO CONTRATANTE - UTI MÓVEL TERRESTRE E UTI MÓVEL AÉREA

Declaro para todos os fins, que optei pela contratação dos serviços de UTI MÓVEL TERRESTRE + UTI MÓVEL AÉREA de forma
OBRIGATÓRIA POR FAMÍLIA. Recebi as condições gerais referentes aos serviços no ato da assinatura deste contrato.

Por ser a expressão da verdade, firmo a presente. DECLARANTE

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA VENDA
CÓDIGO : C74 NOME DO VENDEDOR : ROSANGELA MARIA CHAGAS

Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção com Área Retenção Arquivo Morto Disposição
Pasta específica / Por nome do contratante
01/06/2020 Armário no setor No mínimo 06 meses 10 anos Incineração
Confidencial e data
Layout FORM, ver.01 - 05/08/2019 Página 3 de 3
Declaração de Residência

CÓDIGO - FORM 20.153E REVISÃO - Nº 01

DECLARO para fins de comprovação de residência, sob as penas da Lei (art. 2º da Lei 7.115/83), que sou residente e domiciliado
no endereço.

CEP LOGADOURO NÚMERO

74958375 RUA CAIRO S/N
COMPLEMENTO
QD 35 LT 18 CASA 02
BAIRRO CIDADE UF
SETOR COLONIAL SUL APARECIDA DE GOIANIA GO

Por ser a expressão da verdade, assumindo inteira responsabilidade pelas declarações acima sob as penas da lei, assino para que
produza seus efeitos legais.

Goiânia, 19 de agosto de 2020 .

Regia da silva Sampaio

Assinatura do(a) Declarante
REGIA DA SILVA SAMPAIO
029.869.371-28

Data de aprovação: 23/04/2019 Página 1 de 1

GESPRO
Declaração de Plano Referência

CÓDIGO - FORM 20.113E REVISÃO - Nº 02

Declaro para todos os efeitos legais que a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico me ofereceu o Plano Referência
(Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia) em acomodação Enfermaria, o qual atende a exigência da Lei 9.656/98 e
resoluções editadas pela ANS, e que mesmo esclarecido (a) e ciente da disponibilidade do Plano Referência, NÃO OPTEI POR
ESTE PRODUTO.

FAÇO A OPÇÃO, por expressão de minha livre e espontânea vontade, pela celebração do contrato de assistência à saúde
denominado UNIFÁCIL FAMÍLIA CP 30 ENF, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 482.143/19-
2, por atender melhor aos nossos interesses e necessidades.

E, por assim estarem justos e contratados, assinam o presente na presença das testemunhas.

Goiânia, 19 de agosto de 2020 .

UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO

REGIA DA SILVA SAMPAIO
MÉDICO
029.869.371-28 02.476.067/0001-22
CONTRATANTE CONTRATADA

TESTEMUNHAS
1- 2-

NOME: NOME:
CPF : CPF :

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA VENDA

CÓDIGO : C74 NOME DO VENDEDOR : ROSANGELA MARIA CHAGAS

Data de aprovação: 23/04/2019 Página 1 de 1

GESPRO
 Declaração de Tabela Pessoa Física

CÓDIGO - FORM 284 E REVISÃO - Nº 08

TABELA BALCÃO

UNIFÁCIL FAMÍLIA CP 30 ENF

ENFERMARIA
COM COPARTICIPAÇÃO DE 30% EM CONSULTAS, EXAMES E TERAPIAS
Faixa Etária % Variação Valor (R$)
0 a 18 0,00% R$ 131,48
19 a 23 22,99% R$ 161,71
24 a 28 12,79% R$ 182,39
29 a 33 13,42% R$ 206,87
34 a 38 13,98% R$ 235,79
39 a 43 17,14% R$ 276,20
44 a 48 29,88% R$ 358,73
49 a 53 29,93% R$ 466,10
54 a 58 29,97% R$ 605,79
59 a Acima 30,21% R$ 788,80
REGISTRO ANS 482.143/19-2
Vigência: 01/01/2020 R$ -

PERCENTUAL DE VARIAÇÃO POR QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS INSCRITOS

Sobre o valor da tabela de preços, aplicar-se-á um percentual de desconto conforme a quantidade de beneficiários inscritos no
plano, de acordo com a seguinte distribuição:

QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS INSCRITOS % DESCONTO*

01 pessoa (titular) 0,00%
02 pessoas (titular + 01 dependente) 5,00%
03 pessoas (titular + 02 dependentes) 10,00%
04 pessoas ou mais (titular + 03 ou mais dependentes) 15,00%

*O desconto pode ser alterado sempre que ocorrer inclusão ou exclusão de beneficiários/dependentes no plano, predominando o
número total de beneficiários inscritos depois de efetivada a movimentação cadastral para fins de aplicação do desconto.

Eu, REGIA DA SILVA SAMPAIO contratante deste plano de saúde, DECLARO que recebi uma cópia desta tabela na ocasião da
assinatura do contrato e estou de acordo com os valores e descontos apresentados.

Por ser verdade, firmo a presente declaração para que surta todos os efeitos legais.

Goiânia, 19 de agosto de 2020 .

Regia da silva Sampaio

Assinatura do(a) Declarante

Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção com Área Retenção Arquivo Morto Disposição
Pasta específica / Por nome do contratante
25/11/2019 Armário no setor No mínimo 06 meses 10 anos Incineração
Confidencial e data

Layout FORM, ver.01 - 05/08/2019 Página 1 de 1