Sistema de Gestão da Qualidade

Título do Documento Identificação Revisão

Assistência Médica Bradesco Form.DRH.07 01

IRKO ORGANIZAÇÃO CONTÁBIL LTDA - CNPJ 60.662.996/0001-22

☒ ☐ ☐
☐NACIONAL FLEX FXE1 - R$ 627,25 ☐NACIONAL FLEX FXQ2 - R$ 801,50 ☐TOP NACIONAL TNQ2 - R$ 1047,86

***Atenção nas instruções no final do formulário***

NOME TITULAR ALTIERE JOSE DE SOUZA DATA DE NASCIMENTO 16/07/1986
DATA ADMISSÃO 03/07/2023 CARGO Analista de pessoal MATRÍCULA
NOME DA MÃE JARDELINA JOSEPHA DE SOUSA
SEXO MASCULINO ESTADO CIVIL SOLTEIRO
CPF 07153379479 R.G 539147539
ENDEREÇO RUA NAPA 12
CEP 03633-120 CIDADE SÃO PAULO ESTADO SP
BANCO ITAU 341 AGENCIA 0648 CONTA CORRENTE 35518-8

DEPENDENTES

NOME DATA DE NASCIMENTO

NOME DA MÃE
SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO
CPF RG

NOME DATA DE NASCIMENTO

NOME DA MÃE
SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO
CPF RG

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NOME DA MÃE
SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO
CPF RG

NOME DATA DE NASCIMENTO

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SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO
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Estou ciente de que:
- Será descontado na folha de pagamento a co-participação de 20% referente aos procedimentos realizados de consultas e exames dos titulares e
dependentes.
- O plano FLEX FXE1 é custeado pela empresa o valor do plano integral (Exclusivo para Titulares) e no caso de inclusão de beneficiário será
descontado em folha de pagamento o valor integral de R$ 627,25 por cada dependente.
- O plano FLEX FXQ2 é descontado em folha o valor de R$ 174,25 (Exclusivo para Titulares) e o valor de R$ 801,50 por cada Dependente.
- O plano FLEX TOP NACIONAL TNQ2 (Exclusivo para Gerentes) será descontado em folha o valor de R$ 420,61 e o valor de R$ 1047,86, por cada
Dependente.
- Não é possível solicitar o DOWGRADE do plano em nenhuma hipótese, uma vez que realizada a opção não é possível alterar.
- Assinar o formulário e enviar para o RH como via física ou PDF por e-mail rhirko@irko.com.br
SÃO PAULO 07/07/2023

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Assinatura Colaborador

Aprovado – 01/07/2023