Proposta de Adesão: 1 - Proponente Titular

Administradora de Benefícios: Operadora:
Alter Administradora de Benefícios Ltda. - EPP

PROPOSTA DE ADESÃO
CNPJ nº 22.103.116/0001-99
Rua Cap. Adélmio Norberto da Silva, 395,
Alto da Boa Vista, Ribeirão Preto/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 14025-670
DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE Nº 23226
ANS - nº 42.025-5 COLETIVO POR ADESÃO. ANS - nº 368253 ANS - nº 359017
Entidade FETRABRAS - FETRACESP Início da Vigência

10/09/2023
1 - PROPONENTE TITULAR
Nome Completo Data de Nascimento Idade
FRANKIAGO LOPES PISSURNO 02/12/1994 28
Nome Completo da Mãe
ILDA LOPES
Cartão do Sus Data de Admissão Sexo Estado Civil
702608746707048 02/01/2019 X M F X Casado Solteiro Divorciado Separado Viúvo
Telefone 1 Telefone 2 RG Órgão Expedidor CPF
( ) ( 66992427620
) 19121083 SSP/MT 048.814.581-32
E-mail
leidyane.cavalcante@hotmail.com
Endereço Nº Complemento
RUA L 211 QUADRA 05 CASA 01
CEP Bairro Cidade UF
78716-723 LOT MELCHIADES FIGUEREDO RONDONOPOLIS MT
2 - DEPENDENTE(S)
Nome (Completo) Data de Nascimento Idade
1 LEIDYANE SOUZA CAVALCANTE 28/04/1993 30
RG Órgão Expedidor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União
2273827-4 SSP/MT 04027734114 Cônjuge Casado(a) 08/04/2021
Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo)
705607417369316 705607417369316 M X F GERALDA LUCIA DE SOUZA CAVALCANTE
2 BENICIO CAVALCANTE PISSURNO 22/03/2020 3
10678186189 Filho(a) Solteiro(a)
700809498322489 700809498322489 X M F LEIDYANE SOUZA CAVALCANTE
3 LIVIA CAVALCANTE PISSURNO 30/10/2021 1
11357779186 Filho(a) Solteiro(a)
708407281758665 708407281758665 M X F LEIDYANE SOUZA CAVALCANTE
4

M F

5

M F
3 - IDENTIFICAÇÃO DO VENDEDOR
Nome da Corretora
SEG SAUDE CORRETORA
Nome do Vendedor(a) Data de Nascimento CPF
YASMIN CORDEIRO ANUNCIAÇÃO DE OLIVEIRA 053.062.411-74
RONDONOPOLIS, 29 de agosto de 2023 49bf42eb7e5e2a07460d2aba2da25e17

Local e data Assinatura do(a) Vendedor(a)
Maio/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 1/9

PROPOSTA DE ADESÃO
CNPJ nº 22.103.116/0001-99
CEP: 14025-670
4 - PLANO PRETENDIDO
Verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definido com a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma
categoria de plano do proponente titular.
PLANO CÓDIGO ANS FATOR MODERADOR
INTEGRADO TOTAL C/COPART ENF CENTRO OESTE 482993190 Com coparticipação

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA SEGMENTAÇÃO ACOMODAÇÃO
Grupo de municípios Amb. + hosp. com obstetrícia + odonto Enfermaria
5 - VALORES
IDADE VALOR TOTAL EM R$ IDADE VALOR TOTAL EM R$ IDADE VALOR TOTAL EM R$

TITULAR 28 172,07 DEP. 2 3 165,47 DEP. 4
DEP. 1 30 197,9 DEP. 3 1 165,47 DEP. 5
ATENÇÃO: o valor indicado ao lado sofrerá alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo de plano
VALOR TOTAL EM R$
de saúde ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a sua 1ª (primeira)
TITULAR + DEPENDENTES 700,91 cobrança, observado o disposto nos itens 22 e 23 da página 4, desta Proposta.
6 - FORMA DE PAGAMENTO
X BOLETO DIGITAL DATA DE VIGÊNCIA DATA DE VENCIMENTO

ATENÇÃO: a Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site Dia 01 Todo dia 01 de cada mês
www.alter.com.br e aplicativo o boleto para pagamento do benefício. Dia 10 Todo dia 10 de cada mês
Central de Relacionamento Alter: 0800 761 6600 Dia 20 Todo dia 20 de cada mês
7 - AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES
A Alter hoje disponibiliza para todos os beneficiários a fatura digital. Sendo assim, fica acordado que você passará a receber, mensalmente, a sua fatura no e-mail
indicado na página 1 deste contrato. É de sua responsabilidade manter seus dados cadastrais atualizados junto a administradora.
8 - CUSTO DE IMPLANTAÇÃO
A taxa de implantação é devida ao angariador desta Proposta, no ato de sua assinatura, por conta da intermediação da contratação do(s) benefício(s), não se tratando
de remuneração da administradora de benefícios e/ou da operadora de planos de saúde. Nesse sentido, eu, Beneficiário abaixo assinado, declaro expressamente minha
ciência de que: (I) o valor da taxa de angariação deverá ser sempre diverso e inferior ao valor mensal do(s) benefício(s) contratado(s); (II) o pagamento da
taxa de angariação não se confunde, isenta, exclui ou substitui pagamento da primeira mensalidade; (III) O início de vigência do plano de saúde contratado
é aquele indicado na proposta.
973987dca08e140223f42267c90ffbf2
Assinatura do Proponente Titular ou Responsável
RONDONOPOLIS, 29 de agosto de 2023 973987dca08e140223f42267c90ffbf2

Local e data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável


PROPOSTA DE ADESÃO
CNPJ nº 22.103.116/0001-99
CEP: 14025-670
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o <<Manual de Orientação para Contratação de
Planos de Saúde>> (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este Instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano de assistência à saúde e odontológica quando contratados, coletivos por adesão (o
“benefício”), celebrado entre a Hapvida Assistência Médica S.A. (a “Operadora”) e destinado à população que mantenha vínculo com a “Entidade”, pessoa jurídica, indicada
na página 1 desta Proposta.
2. Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao
angariador, no ato da assinatura desta, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de elegibilidade. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de angariação será
devolvida a mim pelo angariador que a recebeu.
3. Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, de acordo com a Lei nº 9.656, artigo 12, parágrafo 2º e
que após os esclarecimentos, optei pela contratação do plano definido no item 4 (Plano Pretendido) constante nesta Proposta de Adesão.
4. São BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao BENEFICIÁRIO TITULAR: a) O cônjuge ou
companheiro(a), desde que comprove esta condição legalmente; b) Os filhos naturais, adotivos e enteados, netos, até 24 (vinte e quatro) anos incompletos; c) Os filhos
adotivos menores de 12 (doze) anos, com aproveitamento de carências já cumpridas pelo Beneficiário Titular adotante, nos termos do art. 12, VII, da Lei nº 9.656/98, até 24
(vinte e quatro) anos incompletos; d) Filhos inválidos de qualquer idade, mediante comprovação médica e legal da invalidez e dependência econômico-financeira; e) Menores
curatelados e tutelados, na forma da Lei e mediante comprovação legal pertinente, até 24 (vinte e quatro) anos incompletos.
5. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na
aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem
como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benefício.
6. Após a aceitação desta Proposta, o benefício terá início na data indicada no campo “Início da Vigência”, na página 1 da presente, e após a quitação do primeiro boleto
bancário. Logo após, tanto eu quanto o(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “Beneficiários”.
7. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular ficam outorgados à Administradora amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s)
dependente(s), perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores
mensais.
8. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1 desta proposta não se confunde com a vigência do contrato coletivo firmado entre a Administradora e a Operadora.
9. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas
as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade.
10. Alguns planos deste contrato coletivo por adesão, identificados na página 02 desta proposta, possuem entre os seus mecanismos de regulação a COPARTICIPAÇÃO, que
é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, procedimentos, terapias e internações, respeitadas
as resoluções e instruções normativas da ANS. Os valores referentes à coparticipação serão cobrados através de boletos, o que se dará nos meses seguintes à utilização dos
serviços, conforme quadro a seguir:
CONSULTAS - PROCEDIMENTOS VALOR MÁXIMO
Consultas Eletivas R$ 25,72

Consultas de Pronto Atendimento R$ 35,14
EXAMES - PROCEDIMENTOS VALOR MÁXIMO
Faixa 1 R$ 5,14
Faixa 2 R$ 12,88
Faixa 3 R$ 31,00
Faixa 4 R$ 77,57
11. A coparticipação poderá sofrer reajuste no mesmo percentual e periodicidade aplicados à contraprestação pecuniária nos moldes do reajuste anual previsto no item 22, que
trata de reajuste anual.
12. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a Operadora poderá utilizar o direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para
os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.
13. Os benefícios cobrirão as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, instituído pela ANS, no tratamento
das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde
(OMS), observada a abrangência das condições gerais destes benefícios.
14. As coberturas excluídas do benefício de assistência à saúde são aquelas que não se incluem no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, da ANS, nem nas coberturas
adicionais eventualmente oferecidas por este benefício, bem como as despesas não cobertas citadas na lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está
detalhada no Manual do Beneficiário.
15. A realização de (I) Exames de alta complexidade; (II) Internações; (III) Remoções; (IV) Procedimento Especiais; (V) Procedimentos Odontológicos dependerão de
autorização prévia da Operadora.
16. Os prazos de carências são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com
o pagamento dos benefícios. Haverá prazos de carência para utilização dos benefícios conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos de isenção de carências, devem-se
observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor.


PROPOSTA DE ADESÃO
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CEP: 14025-670
OS PERÍODOS DE CARÊNCIA ESPECIFICADOS NO QUADRO ABAIXO DEVERÃO SER CONTADOS A PARTIR DO INÍCIO DA VIGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE, CONFORME
INDICADO NA PÁGINA 1 DESTA PROPOSTA.
CARÊNCIAS - PLANO SAÚDE
PROCEDIMENTOS CARÊNCIA MÉDICA
Urgência, emergência e acidentes pessoais: 24 horas após a vigência de adesão. 24 horas
Consultas médicas, exames médicos simples 24 horas
Exames de diagnósticos: Ultrassonografia, eletrocardiograma. 90 dias
Tratamentos e terapias: Psicologia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia e terapia ocupacional. 180 dias
Exames de Alta Complexidade: Tomografia computadorizada, ressonância magnética, vídeo laparoscopia:

diagnóstica e cirúrgica, broncoscopia, angiografias, quimioterapia, radioterapia, litotripsia, diálise, 180 dias
hemodiálise, vasectomia, laqueadura.
Cirurgias, inclusive ambulatoriais e internações hospitalares 180 dias
Parto 300 dias
Doenças e lesões preexistentes 720 dias
CARÊNCIAS - PLANO ODONTOLÓGICO

CARÊNCIA
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICA
Urgências e emergências. 24 horas
Procedimentos odontológicos de diagnóstico, radiologia, prevenção, dentística, odontopediatria e cirurgia bucal. 60 dias
Procedimentos odontológicos de periodontia, endodontia e cirurgias odontológicas. 120 dias
17. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponentes(s) dependente(s) saibamos ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido,
devendo declará-la na “Declaração de Saúde” que acompanha esta Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s),
poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data
de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
18. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) padrão de acomodação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 2 desta
Proposta.
19. A solicitação de transferência do plano poderá ser realizada a qualquer período de acordo com o cronograma de movimentação, mediante prévia autorização da operadora
e desde que respeitadas as demais regras vigentes neste benefício. A alteração do plano somente ocorrerá quando solicitada pelo beneficiário titular e acarretará a transferência
de todos os seus beneficiários dependentes inscritos no benefício anteriormente contratado. A transferência para planos com categoria de rede e acomodação superiores a
contratada acarretará 180 (cento e oitenta) dias de carência a cumprir.
20. Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (dias) de internação. A partir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para
qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS
vigentes a época da contratação, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato.
21. A data de vencimento do pagamento do valor mensal, bem como sua forma, estão previstos no item 6 da página 2 desta proposta, sendo que a falta de pagamento na data
do seu vencimento serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês até o efetivo pagamento, além de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do
débito em atraso. No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão do atendimento restabelecida em até 7 (sete) dias úteis, a partir da quitação do(s) valor(es)
pendente(s), acrescidos(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto no item 27 desta Proposta. No caso de inadimplência
do valor mensal do(s) beneficio(s) a Administradora de Benefícios adotará medidas para cobrança dos valores em atraso, acarretando, inclusive, o envio das informações do
beneficiário titular, ou de seu responsável legal aos órgãos de serviço de proteção ao crédito, mediante prévia comunicação, conforme determina o Código de Defesa do
Consumidor.
22. O valor mensal dos benefícios poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração de
custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias, que ocorre a cada 12 meses após a data de assinatura do contrato coletivo entre a Administradora de
Benefícios e a Operadora no mês de NOVEMBRO de cada ano, independentemente da data de minha adesão ao benefício; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre
quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabelas a seguir; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s),
que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.


PROPOSTA DE ADESÃO
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CEP: 14025-670
23. Reajuste por mudança de faixa etária: ocorrendo alteração na idade de qualquer dos beneficiários inscritos que importe deslocamento para a faixa etária superior, as
mensalidades serão reajustadas automaticamente, no mês subsequente ao do aniversário, conforme faixas etárias e percentuais a saber no quadro a seguir:
FAIXAS ETÁRIAS % DE REAJUSTE
0 A 18 ANOS -
19 A 23 ANOS 4,00%
24 A 28 ANOS 0,00%
29 A 33 ANOS 15,01%
34 A 38 ANOS 15,00%
39 A 43 ANOS 16,16%
44 A 48 ANOS 54,00%
49 A 53 ANOS 53,00%
54 A 58 ANOS 12,47%
59 ANOS OU + 41,60%
24. Devo solicitar e informar expressamente à Entidade e Administradora toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da
adesão aos benefícios.
25. Tenho ciência de que o cancelamento do plano não isentará a quitação do valor da coparticipação.
26. Tenho ciência de que o cancelamento do meu plano de saúde implicará no cancelamento do meu plano odontológico. O mesmo ocorrerá com o cancelamento do plano
odontológico que implicará no cancelamento do plano de saúde.
27. O Benefício poderá ser cancelado nas seguintes situações: (I) Solicitação expressado Beneficiário Titular; (II) Automaticamente, por falta de pagamento de 1(um) valor
mensal por prazo superior a 30(trinta) dias, com a minha consequente exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), ressalta-se que o referido cancelamento não exime
o pagamento de débitos das mensalidades não quitadas. (III) Perda da minha elegibilidade junto a Entidade; (IV) Por motivo de falecimento; (V) Em caso de rescisão do contrato
de Plano de Saúde celebrado entre a Administradora e a Operadora.
28. No caso de cancelamento dos benefícios, devolverei imediatamente à Entidade os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades
civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida dos benefícios, incluindo a utilização por terceiros com ou sem o meu conhecimento.
29. O contrato coletivo firmado entre a Administradora e a Operadora, contrato que passarei a integrar, vigorará pelo prazo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado
automaticamente por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia por escrito, por qualquer das partes, seja pela Administradora ou pela Operadora. Em caso de
rescisão desse contrato coletivo, a Administradora me fará a comunicação desse fato, com antecedência de 30 (trinta) dias.
30. Poderei postular nova adesão ao benefício, após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A
nova adesão poderá ser sujeita ao cumprimento de novos prazos de carências parciais ou totais, de acordo com os normativos de legislação em vigor.
31. Devo encaminhar prontamente à Entidade e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as
informações ora declaradas.
32. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Entidade no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da
data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de angariação e do valor mensal dos benefícios, caso esse prazo não seja observado.
33. Declaro que as informações prestadas nesta Proposta Contratual são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da
referida Proposta Contratual ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e o disposto em
legislação específica, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do contrato.
34. Declaro ter ciência que o orientador médico com a rede credenciada está disponível no site da Operadora www.hapvida.com.br
35. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está
disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.
36. Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua
solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora.
37. A CONTRATADA declara que utiliza os Dados Pessoais constantes nesta proposta para finalidade específica de contratação e operacionalização de Plano de Saúde e/ou
Odontológico, em conformidade com a Lei nº 13.709 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
38. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a
intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas 1 e 2 desta Proposta, ao benefício.
Declaro ter recebido, neste ato, cópia da presente Proposta, que contém a Carta de Orientação ao Beneficiário, a Declaração de Saúde. Estou ciente que os cartões de
identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores credenciados, de exclusiva responsabilidade da Operadora, bem como o Guia de Leitura Contratual, serão
disponibilizados no Portal do Cliente da operadora tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados.

Local e Data Assinatura do proponente titular ou responsável quando menor de 18 anos

Administradora de Benefícios:
CARTA DE ORIENTAÇÃO Operadora:

CNPJ nº 22.103.116/0001-99
AO BENEFICIÁRIO
CEP: 14025-670
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O que é a declaração de saúde?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu
preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela
operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você)
toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer
exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR
ESTA DOENÇA OU LESÃO.
Ao declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer
o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa
utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados
à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença
ou lesão.
Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para
as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT -
NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a
ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário
RONDONOPOLIS 29 / 08 / 23 RONDONOPOLIS 29 / 08 / 23
Local Data Local Data
Nome: YASMIN CORDEIRO ANUNCIAÇÃO DE OLIVEIRA
Nome: FRANKIAGO LOPES PISSURNO CPF: 053.062.411-74

Assinatura: 973987dca08e140223f42267c90ffbf2 Assinatura: 49bf42eb7e5e2a07460d2aba2da25e17

DECLARAÇÃO DE SAÚDE Operadora:

CNPJ nº 22.103.116/0001-99
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
CEP: 14025-670
Em cumprimento à RN 558/2022, seguem informações importantes para o preenchimento da Declaração de Saúde, a saber:
1- DEFINIÇÕES:
a) Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) - aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei
nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução (art. 2º, inciso I, da RN 558/2022 – ANS).
b) Cobertura Parcial Temporária (CPT) - aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (art. 2º,
inciso II e art. 10, inciso I, ambos da RN 558/2022 – ANS).
c) Agravo - qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à
cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas
entre a operadora e o beneficiário (art. 2º, inciso III e art. 10, inciso II, ambos da RN 558/2022 – ANS).
OBS.: À HAPVIDA é facultado o oferecimento – ou não – do Agravo, como opção à CPT, conforme o art. 6º, §1º, da RN 558/2022.
d) Entrevista Qualificada - O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são
declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência
à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. (Art. 5º, §3º, da RN 558/2022 - ANS).
2- ATENÇÃO:
2.1. A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes (DLP), como sendo aquelas que o próprio Proponente
tenha conhecimento, ou seja, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação (art. 10, parágrafo único, da RN 558/2022), em relação a si
próprio ou a qualquer de seus dependentes.
2.2. No preenchimento dessa Declaração de Saúde, o Proponente deverá informar à HAPVIDA o conhecimento de DLP, quando da assinatura do
contrato/proposta de adesão, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato/proposta
de adesão (art. 5º, caput, da RN 558/2022 – ANS).
2.3. A omissão de informação sobre a existência da doença ou lesão preexistente da qual o Proponente saiba ser portador no momento do preenchimento
desta declaração, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do Contrato. Nesse caso, o Proponente será responsável pelo pagamento das despesas
realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida a partir da data em que tiver recebido comunicação ou notificação da operadora alegando a
existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
2.4. O Proponente tem o direito de preencher o formulário de Declaração de Saúde:
a) Mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à rede própria ou credenciada da HAPVIDA, sem qualquer ônus (art. 5º, §1º e art.
10, inciso III, ambos da RN 558/2022 – ANS); ou
b) Mediante orientação de médico não pertencente à rede própria ou credenciada da HAPVIDA podendo ser médico de sua confiança, desde que assuma
as despesas financeiras da entrevista/ honorários do médico escolhido (art. 5º, §2º e art. 10, inciso III, ambos da RN 558/2022 – ANS);
2.5. Caso seja declarada alguma Doença ou Lesão Preexistente (DLP), o plano de saúde estará sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT).
2.6. Identificado indício de fraude por parte do Proponente (beneficiário titular) – itens 4 e 5 da Declaração de Saúde, página 7 –, referente à omissão de
conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a HAPVIDA deverá
comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no art. 18, inciso V,
da RN 558/2022, podendo a Operadora:
I - Oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24
(vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou
II - Oferecer o Agravo, na forma do art. 7º da RN 558/2022; ou
III - Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.
2.7. Após decisão sobre o processo de apuração de omissão de DLP na ANS, poderá ocorrer a suspensão ou cancelamento do contrato/adesão. Nesse
caso, o proponente (beneficiário titular) ficará responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão
preexistente (DLP) omitida, a partir da data de recebimento do comunicado ou notificação, pela HAPVIDA, sobre a existência da irregularidade.


CNPJ nº 22.103.116/0001-99
CEP: 14025-670
NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR: FRANKIAGO LOPES PISSURNO
NESTE ATO, A OPERADORA HAPVIDA OFERECE ORIENTAÇÃO MÉDICA PARA PREENCHIMENTO DA PRESENTE DECLARAÇÃO DE SAÚDE, OPTANDO O TITULAR:
POR ACEITAR O AUXÍLIO DO PROFISSIONAL MÉDICO PARA ORIENTAÇÃO ACERCA DO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
X POR DISPENSAR O AUXÍLIO DO PROFISSIONAL MÉDICO PARA ORIENTAÇÃO ACERCA DO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O preenchimento do formulário deverá ser feito pelo Proponente de próprio

QUESTIONÁRIO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE punho, sem rasuras, independente do auxílio do médico orientador.
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES TITULAR DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3 DEP. 4 DEP. 5 ESPECIFICAÇÕES
01. Aparelho digestivo: úlcera, gastrite, vesícula, intestino, cirrose e outras. N N N N
02. Ortopédicas: osteoporose, hérnia de disco, deformidade óssea e outras. N N N N
03. Neurológicas: convulsões, enxaqueca, Parkinson, paralisia e outras. N N N N
04. Vasculares: derrame, aneurisma, úlcera varicosa, varizes e outras. N N N N
05. Cardiológicas: hipertensão arterial, infarto, angina, insuficiência cardíaca e outras. N N N N
06. Endocrinológicas: diabetes, tireoide, ovário, obesidade e outras. N N N N
07. Hematológicas (sangue): leucemia, anemia, hemofilia, linfoma e outras. N N N N
08 . Gênito-urinárias: varicocele, doença nos rins e pedra, próstata e outras. N N N N
09. Otorrinolaringológicas: rinite, sinusite, amigdalas, audição e outras. N N N N
10. Pulmonares: crônicas, enfisema, tuberculose, asma, bronquite e outras. N N N N
11. Ginecológicas e Mamárias: cistos, mioma, displasia, nódulos e outras. N N N N
12. Câncer ou Tumor: qualquer tipo. N N N N
13. Oftalmológicas: cataratas, glaucoma, miopia, estrabismo, pterígio e outras. N N N N
14. Proctológicas: fissuras, hemorroidas, pólipo, prolapso retal e outras. N N N N
15. Congênitas: cardíacas, neurológicas, ortopédicas, deformidades e outras. N N N N
16. Infectocontagiosas: AIDS, hepatite, sífilis, herpes, hanseníase e outras. N N N N
17. Psiquiátricas: esquizofrenia, neurose, depressão, psicose, demência e outras. N N N N
18 . Reumatológicas: artrite, gota, artrose, reumatismo, lúpus e outras. N N N N
19. Cirúrgicas: hérnias, ortopédicas, fístulas, cicatrizes, partos e outras. N S N N Parto cesária 2021
20. Dermatológicas: cistos, sinais e outras. N N N N
21. Doenças do sono: distúrbio do sono. N N N N
22. Outras doenças não citadas acima. N N N N
QUADRO DE PESO E ALTURA

TITULAR DEPENDENTE 1 DEPENDENTE 2 DEPENDENTE 3 DEPENDENTE 4 DEPENDENTE 5
Peso (kg) 90 52 15 11
Altura (m) 1.75 1.63 0.97 0.85
Caso um ou mais participantes apresentem uma ou mais situações assinaladas positivamente (com “S”- sim),
QUADRO DESCRITIVO especifique as considerações que julgar pertinentes no quadro descritivo abaixo:
ITEM CÓDIGO TITULAR/DEPENDENTE DESCRIÇÃO CID-10
19 dep1 - LEIDYANE (2021) Parto cesária
Optei por não utilizar o auxílio do Médico Orientador Médico Orientador (somente para a opção 2 ou 3 da entrevista qualificada).
X para o preenchimento desta Declaração de Saúde. Declaro que prestei as orientações necessárias para o Proponente preencher de próprio punho essa declaração.
RONDONOPOLIS, 29 de agosto de 2023973987dca08e140223f42267c90ffbf2

Local e data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável CRM e assinatura sob carimbo médico


CNPJ nº 22.103.116/0001-99
CEP: 14025-670
Declaro estar ciente de que, de acordo com o artigo 766 do Código Civil Brasileiro vigente e art. 10, inciso IV, da RN 558/2022, se forem constatados dados
inverídicos, falsos ou incompletos na Declaração de Saúde (DS) ficarei sujeito, além do processo administrativo constante do item 4, retro, ao
ressarcimento das despesas médicas realizadas.
Declaro ter conhecimento de que o presente instrumento refere-se ao Plano Coletivo por Adesão, contratado junto à HAPVIDA.
Declara o Titular, que o representante da HAPVIDA ofereceu-lhe todas as informações a respeito do contrato, não havendo da parte dele qualquer dúvida
sobre as disposições contratuais. Declarando, outrossim, que assumo inteira responsabilidade pelas respostas declaradas acima, sob pena de imputação
de fraude e, que a HAPVIDA colocou à sua disposição a escolha de médicos para entrevista qualificada.
Declaro para todos os efeitos legais que li e entendi este documento, que preenchi de próprio punho todas as informações neles constantes e que não omiti
informações de saúde, relativas a mim e meu(s) dependente(s), tendo prestado dados verdadeiros e completos de forma espontânea.

Local e data Assinatura Beneficiário Titular/Responsável
Em razão da constatação da doença/lesão preexistente informada na declaração de saúde, a Operadora HAPVIDA oferece neste ato a Cobertura
Parcial Temporária pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses, contados da data de adesão ao Contrato.
X Aceito a Cobertura Parcial Temporária
973987dca08e140223f42267c90ffbf2
Assinatura Beneficiário Titular/Responsável

FRANKIAGO LOPES PISSURNO
02/12/1994 RUA L LOT MELCHIADES FIGUEREDO 211
RONDONOPOLIS MT 78716723 (66) 99242-7620
ILDA LOPES
Casado(a) 048.814.581-32
19121083 SSP/MT
leidyane.cavalcante@hotmail.com
LEIDYANE SOUZA CAVALCANTE Cônjuge 28/04/1993

BENICIO CAVALCANTE PISSURNO Filho(a) 22/03/2020
LIVIA CAVALCANTE PISSURNO Filho(a) 30/10/2021
RONDONOPOLIS 29/08/2023
973987dca08e140223f42267c90ffbf2
COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO CPF
Número
040.277.341-14
Nome
LEIDYANE SOUZA CAVALCANTE
Nascimento
28/04/1993
CÓDIGO DE CONTROLE
F05C.CC42.6A2F.063A
Emitido pela Secretaria da Receita Federal do Brasil

às 00:36:35 do dia 07/12/2022 (hora e data de Brasília)
dígito verificador: 00
VÁLIDO SOMENTE COM COMPROVANTE DE IDENTIFICAÇÃO
23226
IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE
Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro
Autenticado por login: 04881458132
Assinado em: 29/08/2023
Endereço IP: 170.245.68.40
Nome: FRANKIAGO LOPES PISSURNO
Email: leidyane.cavalcante@hotmail.com
CPF: 048.814.581-32
ED
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ICI UM
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TE
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AU
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Entidade FETRABRAS - FETRACESP Início da Vigência

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo)

Nome (Completo) Data de Nascimento Idade

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo)

RONDONOPOLIS, 29 de agosto de 2023 49bf42eb7e5e2a07460d2aba2da25e17

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PLANO CÓDIGO ANS FATOR MODERADOR

INTEGRADO TOTAL C/COPART ENF CENTRO OESTE 482993190 Com coparticipação

Grupo de municípios Amb. + hosp. com obstetrícia + odonto Enfermaria

IDADE VALOR TOTAL EM R$ IDADE VALOR TOTAL EM R$ IDADE VALOR TOTAL EM R$

X BOLETO DIGITAL DATA DE VIGÊNCIA DATA DE VENCIMENTO

7 - AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES

RONDONOPOLIS, 29 de agosto de 2023 973987dca08e140223f42267c90ffbf2

Maio/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 2/9

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CONSULTAS - PROCEDIMENTOS VALOR MÁXIMO

Consultas Eletivas R$ 25,72

EXAMES - PROCEDIMENTOS VALOR MÁXIMO

Maio/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 3/9

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PROCEDIMENTOS CARÊNCIA MÉDICA

Urgência, emergência e acidentes pessoais: 24 horas após a vigência de adesão. 24 horas

Consultas médicas, exames médicos simples 24 horas

Exames de diagnósticos: Ultrassonografia, eletrocardiograma. 90 dias

Exames de Alta Complexidade: Tomografia computadorizada, ressonância magnética, vídeo laparoscopia:

Cirurgias, inclusive ambulatoriais e internações hospitalares 180 dias

Parto 300 dias

Doenças e lesões preexistentes 720 dias

CARÊNCIAS - PLANO ODONTOLÓGICO

Urgências e emergências. 24 horas

Procedimentos odontológicos de periodontia, endodontia e cirurgias odontológicas. 120 dias

Maio/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 4/9

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FAIXAS ETÁRIAS % DE REAJUSTE

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Maio/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 5/9

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O que é a declaração de saúde?

Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

Nome: YASMIN CORDEIRO ANUNCIAÇÃO DE OLIVEIRA

Nome: FRANKIAGO LOPES PISSURNO CPF: 053.062.411-74

Maio/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 6/9

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NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR: FRANKIAGO LOPES PISSURNO

O preenchimento do formulário deverá ser feito pelo Proponente de próprio

QUADRO DE PESO E ALTURA

19 dep1 - LEIDYANE (2021) Parto cesária

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X Aceito a Cobertura Parcial Temporária

Maio/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 9/9

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