File 1

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Ficha de inclusão de Grupo Familiar

em Seguro/Plano Coletivo - SPG
01 02 03 04 05
Dados do Dados do Portabilidade Carta de Orientação Declaração Decllar

Proponente Grupo Familiar ou transferência Eg
ReRNZFrZg de Saúde Propone
01. Dados do Proponente Titular
Dados pessoais
Nome
LISIANE DOBBERTIN
CPF Data de Nascimento Sexo
70098620010 13/01/1973 Feminino
Nome da Mãe Estado Civil
TANIA ISIS DOBBERTIN Casado
E-mail País de Origem (estrangeiro)

financeiroadm224@gmail.com Brasil
Telefone Principal DDD Número

Celular 81 999119870
gNwdRevgPRZPRevZNEOKgNgdWgvg
Tipo Número do Documento Órgão Expedidor Data Expedição
CNH 00401869023 SSP 15/10/1993
Decl. Nascido Vivo (opcional) RIC (opcional) Cartão Nacional de Saúde
0 702904550060770
EPgsorgssZgeEZs
ErXgÞ*rgssKg Matrícula Funcional
SOCIA 0
PIS/PASEP Data de Admissão
12480171916 21/01/2020
Informar caso seja demitido ou aposentado (inativo)
Situação Vitalício Data de Cancelamento

Não se aplica
Endereço residencial
CEP Logradouro (alameda, avenida, rua, travessa, etc..)
54400180 RUA BARÃO DE AMARAGI
Número Complemento (apartamento, bloco, casa, conjunto, fundos, etc...)
692 CASA
Estado Cidade Bairro

PE RECIFE PIEDADE
Forma de reembolso das despesas ocorridas fora da rede referenciada/credenciada
rSPZvgwvgdFvZNg X Ordem de Pagamento (somente Agência Bradesco)
Banco Agência Conta-Corrente Dígito

(sem dígito)
Versão 10/2021

01 02 03 04 05

02. Dados do Grupo Familiar
Dependente - 01
Nome CPF
SANDRO ANTONIO DE ANDRADE 75619261468
Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

27/06/1970 Masculino Casado Cônjuge
Nome da Mãe Data do VínculoäNEsEPgÞweZKgRsvF|RcgweEsNÞEPgOKgå
JANDIRA OLIVEIRA DE ANDRADE
Cartão Nacional de Saúde RIC ägoNZgeEcå
Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo ägoNZgeEcå
Não 0
Ü RNRssFrZgogsswZrRsvENgePZOKgeg-PgorgogeRevRvZvwcErÑ
Dependente - 02
Nome CPF
MARCELLA DOBBERTIN DA COSTA 10116357479
01/02/1997 Feminino Solteiro Filho

LISIANE DOBBERTIN

Não 0
Dependente - 03
Nome CPF
Dependente - 04
Nome CPF
Dependente - 05
Nome CPF
Dependente - 06
Nome CPF
Declaração do Proponente Titular
wÒorgogeRevRvZvwcErÒeEqwEcZPEPRPRoEZÞdKRÞrRsogesF|RccRXEcPgäsåMReRNZFrZgäsådRegräRså
PREegsZePZNEPgäsåENZdEÒEwvgrZgqwRE
rEPRsNg.ExPRrREcZRgvrEvEdRevgPRsRwsPEPgs
oRssgEZsÒRsoRNZNEdRevRoErEgsesZePZNEPgseRsvRPgNwdRevgÒRrRNgeYROgqwRWwZgrZRevEPg
ErRsoRZvgPEseEcZPEPRsPgvrEvEdRevgRPEogssZMZcZPEPRPRrR|gXEOKgPgdRwNgesRevZdRevg
EqwEcqwRrdgdRevgÒNZRevRPRqwRÒeRsvRNEsgÒEäsåNrZEeOEäsåoRrPRrFäKgåEqwEcZPEPRPR
MReRNZFrZgäsåÑ
ZrdEdgorRsRevRZesvrwdRevgRcRvrgeZNEdRevRÒrRNgeYRNRePgE|EcZPEPRPRssRdRZgoErEvgPgs
gsesRRWRZvgsÒegsvRrdgsPgErvZXgÒīPERPZPE*rg|ZshrZEÑðÞÑ
Assinatura Proponente Titular ssZeEvwrEgrrRvgrÞeXErZEPgr

LISIANE DOBBERTIN TRADE ADM E CORRET DE SEGS LDTA
RECIFE 08 de agosto de 2022 | 17:35:08 BRT
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021

01 02 03 04 05

03. Portabilidade ou Transferência

gssvEvwsPR*grvEMZcZPEPRgw1rEesWRrTeNZEÒgNgrrRvgrPR|RrFEeRErgsPgNwdRevgseg*grvEcPR RXhNZgsÑ
Proponente Titular 1
Nome Portabilidade ou Transferência?
LISIANE DOBBERTIN Transferência
Nome da Operadora de Origem Registro ANS
Sul America Servicos De Saúde SA 416428
Número do Cartão do Plano de Origem Data de Início do Plano de Origem
15/03/2020
Dependente - 01 1
SANDRO ANTONIO DE ANDRADE Transferência
15/03/2020
Dependente - 02 1
MARCELLA DOBBERTIN DA COSTA Transferência
15/03/2020
Dependente - 03
Dependente - 04
Dependente - 05
Versão 10/2021

01 02 03 04 05

ÑeRgİErvEPR"rZRevEOKgEg
ReRNZFrZg
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operações de planos privados de
assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o
seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado
pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESSA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo, ainda,
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para
que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade -PAC (tomografia, ressonância etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período
máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação de Declaração de Saúde por parte da operadora para essa
doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO
MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação, e nesse caso, deverá comunicar, imediatamente, ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento, nem rescisão do
contrato. Caso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isso não significa que dará cobertura assistencial para doenças ou
lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é
carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade -PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br > Perfil Beneficiário
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS:
www.ans.gov.br > Perfil Beneficiário
Firmam o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para todos
Assinatura Proponente Titular ssZeEvwrEgrrRvgrÞeXErZEPgr

08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021


*grrvEMZcZPEPR Carta de Orientação Declaração Declaração do Declaração do

gwvrrEesWRrTeNZE Eg
ReRNZFrZg de Saúde *rgogeRevR.ExPR *rgogeRevR RevEEc
05. Declaração de Saúde
*ErEYEMZcZvErðsRIZeNcwsKgegsRXwrgÒ7Ñ.ÑPR|RrFpreencher e assinar a Declaração
de SaúdeÒrRXZsvrEePgvgPEsEsZeWgrdEOmRssgMrRPgReOEsgwcRsmRsPRqwRsRÈogrvEPgrÒ
RPEsqwEZsvReYENgeYRNZdRevgÒNgdrRcEOKgEsZREvgPgsgsproponentes a PRoRePRevRsqwR
pretenda incluirÑ
"orRReNYZdRevgPE RNcErEOKgPR.ExPRSZePZ|ZPwEcRsRrFPZsoResEPgNEsg|gNTÒgwqwEZsqwRr
PRsRwsPRoRePRevRsÒsRReqwEPrRdeEssZvwEOmRsEPZEevRÓ
*RPZPgPRZeNcwsKgogrogrvEMZcZPEPRPRNErTeNZEsÒeKgsRePgEsRXdRevEOKgEssZsvReNZEc
1 Pgeg|gocEegswoRrZgrEPgocEegPRgrZXRdÒegsvRrdgsPE-RsgcwOKg grdEvZ|Eð- eÑ
ÒPE .Ôgw
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2 oRr\gPgd\eZdgPRä|ZevRRqwEvrgådRsRsÒsRdPRsNgevZewZPEPRPRNgMRrvwrEÒReKg
ogsswZePggeg|gocEegsRXdRevEOKgEssZsvReNZEcswoRrZgrEPgocEegPRgrZXRdÑ
EsggorRReNYZdRevgPE RNcErEOKgPR.ExPReKgsRÈYEMZcZvEPgR|gNTgwqwEZsqwRrPRsRws
PRoRePRevRseKgRsvRÈdReqwEPrEPgsRdwdEPEssZvwEOmRsRcReNEPEsÒsZeEcZREgNgrrRvgrÑ
Informações Relevantes
Ñú.RXwrEPgrEûPRNcErEqwRNwdorRvgPEcRXZscEOKgEocZNF|RcsgMrRsRXwrEeOEPEZeWgrdEOKgÒ
orZ|ENZPEPRRorgvROKgPRPEPgsÒZeNcwsZ|RäsRdorRRqwEePgEocZNF|RZsåEgesvZvwZOKgRPRrEcÒg
hPZXgPR RWRsEPggeswdZPgrÒghPZXgZ|ZcÒgErNgZ|ZcPEevRreRväRZRPRrEceÑ
ÑÞåÒsRwPRNrRvgrRXwcEdRevEPgrä RNrRvgÑÞåÒERZRrEcPR*rgvROKgPR EPgs
äRZRPRrEceÑÑÞåÒRPRdEZsegrdEssRvgrZEZsgwXRrEZssgMrRgvRdEÒNgdorgdRvRePgð
se a tratar os dados pessoais coletados por meio deste instrumento para a sua execução e
sgdRevRegsRsvrZvgscZdZvRsReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒNgdgNgevrgcEPgrPRPEPgsoRssgEZsgw
ogrdRZgPRsRwsgoRrEPgrRsÒegsvRrdgsPEcRZEocZNF|RcgwNgdgPR|ZPgRdMEsEdRevgcRXEcÒ
sRdvrEesWRrZðcgsEqwEcqwRrvRrNRZrgÒRNRvgsRRorRssEdRevREwvgrZEPgoRcgvZvwcErPgsPEPgsÒ
ogrRsvRgwgwvrgZesvrwdRevggwÒEZePEÒoErEgNwdorZdRevgPRgMrZXEOKgcRXEcgwrRXwcEvhrZEgw
RdNEsgPRPRNZsKg`wPZNZEcqwRgMrZXwRgWgreRNZdRevgÑ RssRsRevZPgÒE.RXwrEPgrEZeWgrdE
EZePEqwREsZeWgrdEOmRssgcZNZvEPEsogPRdNgevRrPEPgsPReEvwrREsRes\|RcÒgsqwEZssRrKg
vrEvEPgsPRevrgPgscZdZvRsReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒRdgMsRr|GeNZEIsPZsogsZOmRsPERZRrEc
PR*rgvROKgPR EPgsÒMRdNgdgPEsPRdEZsegrdEsrRXwcEvhrZEsRsRvgrZEZsEocZNF|RZsÑ
EÑ*ErEdEZsZeWgrdEOmRssgMrREWgrdEoRcEqwEcvrEvEdgsgssRwsPEPgsoRssgEZsÒENRssRE
ZrRvZ|EPR*rZ|ENZPEPRgwRevrRRdNgevEvgNgdegssgeNErrRXEPgPR*rgvROKgPR EPgsÒogr
dRZgPgRðdEZcÓorgvRNEgÑPEPgsĨMrEPRsNgsRXwrgsÑNgdÑMrÑ
Ñ gorRReNYZdRevgPRsvE RNcErEOKgPR.ExPRÒ7Ñ.ÑvRdEgoOKgPRsRrgrZRevEPgÒsRdiews
eEeNRZrgÒogrwddSPZNgrRWRrReNZEPgPE
rEPRsNg.ExPRÑcvRreEvZ|EdRevRÒogPRrFgovErogr
wddSPZNgPRswERsNgcYEÒNEsgRdqwREsPRsoRsEsNgdYgegrFrZgssRrKgPRswE
rRsogesEMZcZPEPRÑ
ÑEsggovRoRcEgrZRevEOKgPRdSPZNg-RWRrReNZEPgÒsgcZNZvRÒEgsRwgrrRvgrÒE-RcEOKgPR
-RWRrReNZEPgsPE
rEPRsNg.ExPRYEMZcZvEPgsErREcZErRssRorgNRPZdRevgÑ
ÑsvE RNcErEOKgPR.ExPRvRdogrgM`RvZ|grRXZsvrErERZsvTeNZEPRPgReOEsRÞgwcRsmRs
orRRZsvRevRsÒNgdgsRePgEqwRcEsqwR7Ñ.ÑvReYENgeYRNZdRevgegdgdRevgPEEssZeEvwrEPE
NYEPRZeNcwsKgPRssRXrwogÒRdrRcEOKgEsZorhorZggwEqwEcqwRrwdPRsRwsPRoRePRevRsqwR
orRvRePRZeNcwZregsRXwrgÑ
ÑE|RePgPRNcErEOKgPRPgReOERÞgwcRsKgorRRZsvRevRä *åÒE
rEPRsNg.ExPREocZNErFE
gMRrvwrE*ErNZEc1RdogrFrZEä*1åoErEvgPEsEsPgReOEsPRNcErEPEsÑ RssEWgrdEÒgorgogeRevR
Ngd *eKgvRrFPZrRZvgEgsorgNRPZdRevgsPREcvENgdocRZPEPRPReZPgsoRcE .RER|Revgs
NZrxrXZNgsgwZevRreEOKgRdcRZvgsPREcvEvRNegcgXZErRcENZgeEPgsIPgReOERÞgwIcRsKgPRNcErEPEÒ
ogrwdoRr\gPgdFZdgPRä|ZevRRqwEvrgådRsRsÑ
ÑgdZssKgPRZeWgrdEOKgsgMrRERZsvTeNZEPRPgReOERÞgwcRsKgorRRZsvRevRegdgdRevgPg
orRReNYZdRevgPRsvE RNcErEOKgÒoErEsZgwoErEqwEcqwRrPRoRePRevRÒogPRENErrRvEreErRsNZsKg
PgNgevrEvgogrWrEwPRRrRsogesEMZcZFðcgeEeNRZrEdRevRoRcgsorgNRPZdRevgsrRWRrRevRsI
PgReOERÞgwIcRsKgPRNcErEPEÒegsvRrdgsPEcRXZscEOKgRd|ZXgräErvZXgPghPZXgZ|Zc

rEsZcRZrgRgErvZXgÒoErFXrEWgxeZNgÒZeNZsgÒPEcRZeÑįÑÞåÒgsqwEZsPZsomRdqwRg
NgevrEvgogPRrFsRrrRsNZePZPgNEsgg.RXwrEPgÒogrsZgwogrsRwrRorRsRevEevRÒWEOEPRNcErEOmRs
ZeREvEsgwgdZvENZrNwesvGeNZEsqwRogssEdZewZreEENRZvEOKgPEorgogsvEgwegorROgPg
sRXwrgÑ
Ñ ReZOKgÓgMRrvwrE*ErNZEc1RdogrFrZEä*1åSgoRr\gPgPRä|ZevRqwEvrgådRsRsÒ
RsvEMRcRNZPgRdNgevrEvgÒPwrEevRgqwEcEsPgReOEsRÞgwcRsmRsorRRZsvRevRsPRNcErEPEsoRcg
NgeswdZPgreKgvTdNgMRrvwrEZevRXrEcÒogPRePgÒeRssRoRr\gPgÒYE|RrRNcwsKgPENgMRrvwrEPR
R|RevgsNZrxrXZNgsÒorgNRPZdRevgsPREcvENgdocRZPEPRPReZPgsoRcE .RZevRreEOKgRd
weZPEPRPRvrEvEdRevgZevResZ|gÒEssZdNgesZPRrEPgsEqwRcRsqwREorRsRevEdEsNErENvRr\svZNEs
PReZPEseE*grvErZEeÑÑÒPRPREXgsvgPRÒPgZeZsvSrZgPE.ExPRÑ
01
Você leu todas as informações importantes X Sim Não
do item 05 Declaração de Saúde?
02
Você se compromete a preencher e não delegar a uma X Sim Não
outra pessoa o preenchimento da Declaração de Saúde?
Caso tenha sido dispensado do preenchimento da Declaração
PR.ExPRdErqwREgoOKgú.Zdû
03
Você se compromete a apresentar todos os esclarecimentos X Sim Não
necessários que sejam de seu conhecimento e a consultar os seus
dependentes para garantir que todas as informações fornecidas
serão verdadeiras?
Firmam o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para todos
ssZeEvwrE*rgogeRevR1ZvwcEr ssZeEvwrEgrrRvgrÞeXErZEPgr

08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021
05. Declaração de Saúde | Continuação...
Declaração de Saúde do Proponente Titular

Leia e preencha todas as questões de 1 a 31. 1gPgsgsZvResdErNEPgsNgdû.ZdûPR|RrKgsRr
rRcEvEPgsPRWgrdEPRvEcYEPENgdEPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgÒ
goRr\gPgPRvrEvEdRevgREsNgdocZNEOmRsEssgNZEPEsEPgReOEsRÞgwcRsmRsPRNcErEPEsÑ
A Seguradora poderá solicitar documentos complementares (exemplo: laudos de exames,
rRcEvhrZgsdSPZNgsågwErREcZEOKgPRoRr\NZEoErEesPREeFcZsRdRPZNEÑ
Proponente Titular
gdR cvwrE *Rsg

(centímetros) (quilogramas)
LISIANE DOBBERTIN 160 cm 60 kg
01 1RdgwvR|RPZEMRvRsØ .Zd X Não
.RsZdÒZeWgrdRegqwEPrgEgdPRsvRqwRsvZgeFrZgEPEvEPgPZEXehsvZNgÒg
tratamento realizado, o período de tratamento e as complicações a ela associadas.
02 1RdgwvR|REcXwdEPgReOERePgNrZegchXZNEÒvEcNgdg .Zd X Não

YZogvZrRgZPZsdgÒvZrRgZPZvRÒgMRsZPEPRRgwvrEsØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de doença, o tratamento realizado

e o período de tratamento.
03 1RdgwvR|RNGeNRrØ .Zd X Não
Informe o órgão afetado, a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período

de tratamento e as manifestações da doença em outros órgãos (metástases).
04 drRcEOKgIPgReOE"7 ÒorRNZsEgworRNZsgwPRZevRreEOKg .Zd X Não

YgsoZvEcErgwRd21Ø1RdgwvR|REcXwdENgdocZNEOKggwsRqwRcE
PEZeWRNOKgØ1RdgwvR|RPgReOEssRwEcdRevRvrEesdZss\|RZsgw
gwvrEsPgReOEsZeWRNvgNgevEXZgsEsÒvEcNgdgZPsÒPgReOEs
|ReSrREsÒYRoEvZvRÒdReZeXZvRsÒvwMRrNwcgsRRgwvrEsØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado

05 .wMdRvRðsREEcXwdvZogPRvrEvEdRevgIMEsRPRqwZdZgvRrEoZEÒ .Zd X Não

rEPZgvRrEoZEÒPZFcZsRgwcZvgvrZosZEØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento

realizado e o período de tratamento.
06 1RdgwvR|RYSreZEÒvEcNgdgZeXwZeEcweZÞMZcEvRrEcÒwdMZcZNEcÒ .Zd X Não

ZeNZsZgeEcRgwvrEsØ
Se sim, informe a data da cirurgia.
07 1RdgwvR|REcXwdEPgReOENErPZg|EsNwcErÒ .Zd X Não

vEcNgdgEeXZeEÒZeWErvgPgdZgNFrPZgÒNErPZgoEvZERgwvrEsØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento

realizado, o período de tratamento e a data da cirurgia.
08 1RdgwvR|RYZoRrvResKgErvRrZEcäorRssKgEcvEåØ .Zd Não

X
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado

09 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPgEoErRcYgrRsoZrEvhrZgÒvEcNgdg .Zd X Não

EsdEÒPgReOEowcdgeErgMsvrwvZ|ENrieZNEÒMrgeqwZvRÒResRdE
RgwvrEsØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado

10 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPggw|ZPgÒeErZgwXErXEevEÒvEc .Zd X Não

NgdgsZewsZvRÒPRs|ZgPRsRovgÒEdZXPEcZvRÒgvZvRRgwvrEsØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período

de tratamento.
11 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEXEsvrgRevRrgchXZNEÒvEcNgdgxcNRrEÒ .Zd X Não

NZrrgsRYRoFvZNEÒoEeNrREvZvRÒPgReOEZeEdEvhrZEZevRsvZeEc
RgwvrEsØ

de tratamento.
12 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgrvgoSPZNEÒvEcNgdgRsNgcZgsRÒNZWgsRÒ .Zd X Não

ErvrgsRRgwvrEsØ
de tratamento.
13 1RdgwvR|RYSreZEPRPZsNgNRr|ZNEcÒcgdMErgwPgrsEcØ .Zd Não

X
do tratamento.
14 1RdgwvR|REcXwdEPgReOErRwdFvZNEÒvEcNgdgErvrZvRÒcxows .Zd X Não

RgwvrEsØ

de tratamento.
15 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeRwrgchXZNEÒvEcNgdgENZPRevR .Zd X Não

|EsNwcErNRrRMrEcäPRrrEdRåÒPgReOEPR*ErbZesgeÒRoZcRosZEÒ
oErEcZsZENRrRMrEcÒPgReOEPRcYRZdRrÒRsNcRrgsRdxcvZocERgwvrEsØ

do tratamento.
16 1RdgwvR|RPgReOEosZqwZFvrZNEÒvEcNgdgPRorRssKgÒRsqwZgWrReZEÒ .Zd X Não

PRdTeNZEÒEcNggcZsdgÒPRoRePTeNZEPRPrgXEsRgwvrEsØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico)

17 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPRsEeXwRvEcNgdgEeRdZEÒcRwNRdZEÒ .Zd X
Não
cZeWgdEÒPgReOEPRgPXbZeÒdZRcgdEdxcvZocgRgwvrEsØ

do tratamento.
18 .wMdRvRðsREEcXwdEvrEesWwsKgPRsEeXwRgwPRsRwsPRrZ|EPgsØ .Zd X
Não
Se sim, informe a data de transfusão e o motivo.
19 1RdgwvR|RPgReOEgWvEcdgchXZNEÒvEcNgdgNEvErEvEÒdZgoZEÒ .Zd X
Não
XcEwNgdEÒRsvrEMZsdgÒEsvZXdEvZsdgÒYZoRrdRvrgoZE
RgwvrEsØ
Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado, o período

de tratamento, as doenças associadas com manifestações oftalmológicas,
o uso de óculos, lentes de contato e o grau de correção necessária.
20 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEXZeRNgchXZNEÒvEcNgdgdZgdEwvRrZegÒ .Zd X
Não
NZsvgPRg|FrZgÒehPwcgPRdEdEÒorgcEosgXReZvEcRgwvrEsØ

de tratamento.
21 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEwrgchXZNEgwrReEcÒvEcNgdgNFcNwcg .Zd X
Não
rReEcÒZeswNZTeNZErReEcÒPgReOEPRorhsvEvEÒ|ErZNgNRcRRgwvrEsØ
Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período

de tratamento.
22 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgwPRWgrdZPEPRNgeXTeZvE .Zd X
Não
gwYRrRPZvFrZEØ

de tratamento.
23 1RdgwvR|R|ErZRsØ .Zd X
Não

de tratamento.
24 ogrvEPgrPREcXwdEsRqwRcEorg|gNEPEogrEcXwdEPgReOE .Zd X
Não
gwENZPRevRØ
Se sim, informe a data do acidente/doença

e o tipo de sequela.
25 ogrvEPgrPRorhvRsRRÞgwhrvRsRÒvEcNgdgdErNEðoEssgÒorhvRsR .Zd
X
Não
grvgoSPZNEÒ|Fc|wcENErP\ENEÒsvRevØ

de tratamento.
26 vrEesocEevEPggwvRdZePZNEOKgPRswMdRvRrðsREEcXwdvZogPR .Zd
X
Não
vrEesocEevRØ
Se sim, informe a data do transplante ou a data de indicação do transplante

e o tipo de transplante.
27 svFXrF|ZPEØ .Zd
X
Não
Se sim, informar o tempo de gravidez.
28 1RdgwvR|RqwEcqwRrgwvrEPRNZTeNZEPRhrXKgsÒdRdMrgsgw .Zd
X
Não
sRevZPgsØ
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado

29 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeKgrRcENZgeEPEeEsoRrXwevEs .Zd
X
Não
EevRrZgrRsØ
Se sim, informe o tipo e a data do tratamento realizado.
30 svFgwvRdZePZNEOKgoErEswMdRvRrðsREEcXwdvrEvEdRevgNc\eZNgØ .Zd
X
Não
.RsZdÒZeWgrdRðgRsoRNZNEdRevRÑ
31 eNgevrEðsREWEsvEPgPRswEEvZ|ZPEPRorgssZgeEcØ .Zd Não

X
eNgevrEðsRRdZevRreEOKgYgsoZvEcErgwPgdZNZcZErägdRErRåØ
FrREcZgwEcXwdorgNRPZdRevgNZrxrXZNggwvRdEcXwdENZrwrXZE
orgXrEdEPEØ

de tratamento.
RrvZqwRðsRPRqwRWgrEdorRReNYZPEsvgPEsEsoRrXwevEs
da Declaração de Saúde.
Firma o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para todos os
esRRWRZvgsÒegsvRrdgsPgErvZXgÒīPERPZPE*rg|ZshrZEÑðÞÑ
ssZeEvwrE*rgogeRevR1ZvwcEr
LISIANE DOBBERTIN
RECIFE
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
7RrsKgÞ
Ñ RNcErEOKgPR.ExPRİgevZewEOKgÑÑÑ
Declaração de Saúde do Grupo Familiar

RZERorRReNYEvgPEsEsqwRsvmRsPREÑTodos os itens marcados com ”Sim” deverão ser
relatados de forma detalhada com a data do diagnóstico, o tratamento realizado,
o período de tratamento e as complicações associadas a doenças e/ou lesões declaradas.

.RXwrEPgrEogPRrFsgcZNZvErPgNwdRevgsNgdocRdRevErRsäRRdocgÓcEwPgsPRREdRsÒ
Dependente - 01
Nome Altura Peso

äNRev\dRvrgså äqwZcgXrEdEså
SANDRO ANTONIO DE ANDRADE 170 cm 70 kg
01 Tem ou teve diabetes? Sim X Não
vrEvEdRevgrREcZEPgÒgoRr\gPgPRvrEvEdRevgREsNgdocZNEOmRsERcEEssgNZEPEsÑ
02 Tem ou teve alguma doença endocrinológica, tal como Sim X Não

hipotireoidismo, tireoidite, obesidade e outras?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvZogPRPgReOEÒgvrEvEdRevgrREcZEPg
RgoRr\gPgPRvrEvEdRevgÑ
03 Tem ou teve câncer? Sim X Não
eWgrdRghrXKgEWRvEPgÒEPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgÒgoRr\gPg
PRvrEvEdRevgREsdEeZWRsvEOmRsPEPgReOERdgwvrgshrXKgsädRvFsvEsRsåÑ
04 Em relação à doença COVID 19, precisa ou precisou de internação Sim X Não

da infecção? Tem ou teve doenças sexualmente transmissíveis ou
outras doenças infecto contagiosas, tal como Aids, doenças
venéreas, hepatite, meningites, tuberculose e outras?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvZogPRoEvgcgXZEÒgvrEvEdRevgrREcZEPg
05 .wMdRvRðsREEcXwdvZogPRvrEvEdRevgIMEsRPRqwZdZgvRrEoZEÒ Sim X Não

radioterapia, diálise ou litotripsia?
06 Tem ou teve hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, Sim X Não
incisional e outras?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPENZrwrXZEÑ
07 Tem ou teve alguma doença cardiovascular, Sim X Não

tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e outras?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvZogPRoEvgcgXZEÒgvrEvEdRevg
rREcZEPgÒgoRr\gPgPRvrEvEdRevgREPEvEPENZrwrXZEÑ
08 Tem ou teve hipertensão arterial (pressão alta)? Sim Não

X
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPg
09 Tem ou teve alguma doença do aparelho respiratório, tal como Sim X Não
e outras?
10 Tem ou teve alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal Sim X Não
como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite e outras?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgRgoRr\gPg
PRvrEvEdRevgÑ
11 Tem ou teve alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, Sim X Não
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
12 Tem ou teve alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, Sim X Não
artrose e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
13 Tem ou teve hérnia de disco cervical, lombar ou dorsal? Sim Não

X
PgvrEvEdRevgÑ
14 Tem ou teve alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus Sim X Não
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
15 Tem ou teve alguma doença neurológica, tal como acidente vascular Sim X Não
cerebral (derrame), doença de Parkinson, epilepsia, paralisia
cerebral, doença de Alzheimer, esclerose múltipla e outras?
PgvrEvEdRevgÑ
16 1RdgwvR|RPgReOEosZqwZFvrZNEÒvEcNgdgPRorRssKgÒRsqwZgWrReZEÒ Sim X Não

demência, alcoolismo, dependência de drogas e outras?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgäosZNgvRrFoZNgå
17 Tem ou teve alguma doença de sangue tal como anemia, leucemia, Sim X
Não
linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras?
PgvrEvEdRevgÑ
18 Submete-se a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados? Sim X

Não
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPRvrEesWwsKgRgdgvZ|gÑ
19 Tem ou teve doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, Sim X

Não
glaucoma, estrabismo, astigmatismo, hipermetropia
e outras?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPRPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgÒgoRr\gPg
PRvrEvEdRevgÒEsPgReOEsEssgNZEPEsNgddEeZWRsvEOmRsgWvEcdgchXZNEsÒ
gwsgPRhNwcgsÒcRevRsPRNgevEvgRgXrEwPRNgrrROKgeRNRssFrZEÑ
20 Tem ou teve alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, Sim X
Não
cisto de ovário, nódulo de mama, prolapso genital e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
21 Tem ou teve alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo Sim X
Não
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPRPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgRgoRr\gPg
PRvrEvEdRevgÑ
22 Tem ou teve alguma doença ou deformidade congênita Sim X

Não
ou hereditária?
PRvrEvEdRevgÑ
23 Tem ou teve varizes? Sim X

Não
PRvrEvEdRevgÑ
24 ogrvEPgrPREcXwdEsRqwRcEorg|gNEPEogrEcXwdEPgReOE Sim X
Não
ou acidente?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgENZPRevRÞPgReOE
RgvZogPRsRqwRcEÑ
25 É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese Sim X

Não
ortopédica, válvula cardíaca, stent?
PRvrEvEdRevgÑ
26 É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de Sim X

Não
transplante?
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgvrEesocEevRgwEPEvEPRZePZNEOKgPgvrEesocEevR
RgvZogPRvrEesocEevRÑ
27 Está grávida? Sim X

Não
.RsZdÒZeWgrdErgvRdogPRXrE|ZPRÑ
28 1RdgwvR|RqwEcqwRrgwvrEPRNZTeNZEPRhrXKgsÒdRdMrgsgw Sim X
Não
sentidos?
29 Tem ou teve alguma doença não relacionada nas perguntas Sim X

Não
anteriores?
.RsZdÒZeWgrdRgvZogREPEvEPgvrEvEdRevgrREcZEPgÑ
30 Está ou tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Sim X

Não
31 eNgevrEðsREWEsvEPgPRswEEvZ|ZPEPRorgssZgeEcØ Sim X
Não
Encontra-se em internação hospitalar ou domiciliar (Home Care)?
Já realizou algum procedimento cirúrgico ou tem alguma cirurgia
programada?
PRvrEvEdRevgÑ
LISIANE DOBBERTIN
RECIFE
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021


Dependente - 02
Nome Altura Peso

MARCELLA DOBBERTIN DA COSTA 160 cm 56 kg
01 Tem ou teve diabetes? Sim X Não
02 Tem ou teve alguma doença endocrinológica, tal como Sim X Não

03 Tem ou teve câncer? Sim X Não
04 Em relação à doença COVID 19, precisa ou precisou de internação Sim X Não

05 .wMdRvRðsREEcXwdvZogPRvrEvEdRevgIMEsRPRqwZdZgvRrEoZEÒ Sim X Não

06 Tem ou teve hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, Sim X Não
07 Tem ou teve alguma doença cardiovascular, Sim X Não


X
09 Tem ou teve alguma doença do aparelho respiratório, tal como Sim X Não
e outras?
10 Tem ou teve alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal Sim X Não
PRvrEvEdRevgÑ
11 Tem ou teve alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, Sim X Não
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
12 Tem ou teve alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, Sim X Não
artrose e outras?
PRvrEvEdRevgÑ

X
PgvrEvEdRevgÑ
14 Tem ou teve alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus Sim X Não
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
15 Tem ou teve alguma doença neurológica, tal como acidente vascular Sim X Não
PgvrEvEdRevgÑ
16 1RdgwvR|RPgReOEosZqwZFvrZNEÒvEcNgdgPRorRssKgÒRsqwZgWrReZEÒ Sim X Não

17 Tem ou teve alguma doença de sangue tal como anemia, leucemia, Sim X
Não
PgvrEvEdRevgÑ
18 Submete-se a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados? Sim X

Não
19 Tem ou teve doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, Sim X

Não
e outras?
20 Tem ou teve alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, Sim X
Não
PRvrEvEdRevgÑ
21 Tem ou teve alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo Sim X
Não
PRvrEvEdRevgÑ
22 Tem ou teve alguma doença ou deformidade congênita Sim X

Não
ou hereditária?
PRvrEvEdRevgÑ
23 Tem ou teve varizes? Sim X

Não
PRvrEvEdRevgÑ
24 ogrvEPgrPREcXwdEsRqwRcEorg|gNEPEogrEcXwdEPgReOE Sim X
Não
ou acidente?
RgvZogPRsRqwRcEÑ
25 É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese Sim X

Não
PRvrEvEdRevgÑ
26 É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de Sim X

Não
transplante?
27 Está grávida? Sim X

Não
28 1RdgwvR|RqwEcqwRrgwvrEPRNZTeNZEPRhrXKgsÒdRdMrgsgw Sim X
Não
sentidos?
29 Tem ou teve alguma doença não relacionada nas perguntas Sim X

Não
anteriores?
30 Está ou tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Sim X

Não
31 eNgevrEðsREWEsvEPgPRswEEvZ|ZPEPRorgssZgeEcØ Sim X
Não
programada?
PRvrEvEdRevgÑ
LISIANE DOBBERTIN
RECIFE
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021


Dependente - 03
Nome Altura Peso

cm kg
01 Tem ou teve diabetes? Sim Não
02 Tem ou teve alguma doença endocrinológica, tal como Sim Não

03 Tem ou teve câncer? Sim Não
04 Em relação à doença COVID 19, precisa ou precisou de internação Sim Não

05 .wMdRvRðsREEcXwdvZogPRvrEvEdRevgIMEsRPRqwZdZgvRrEoZEÒ Sim Não

06 Tem ou teve hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, Sim Não
07 Tem ou teve alguma doença cardiovascular, Sim Não

09 Tem ou teve alguma doença do aparelho respiratório, tal como Sim Não
e outras?
10 Tem ou teve alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal Sim Não
PRvrEvEdRevgÑ
11 Tem ou teve alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, Sim Não
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
12 Tem ou teve alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, Sim Não
artrose e outras?
PRvrEvEdRevgÑ

PgvrEvEdRevgÑ
14 Tem ou teve alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus Sim Não
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
15 Tem ou teve alguma doença neurológica, tal como acidente vascular Sim Não
PgvrEvEdRevgÑ
16 1RdgwvR|RPgReOEosZqwZFvrZNEÒvEcNgdgPRorRssKgÒRsqwZgWrReZEÒ Sim Não

17 Tem ou teve alguma doença de sangue tal como anemia, leucemia, Sim Não
PgvrEvEdRevgÑ
18 Submete-se a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados? Sim Não
19 Tem ou teve doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, Sim Não
e outras?
20 Tem ou teve alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, Sim Não
PRvrEvEdRevgÑ
21 Tem ou teve alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo Sim Não
PRvrEvEdRevgÑ
22 Tem ou teve alguma doença ou deformidade congênita Sim Não

ou hereditária?
PRvrEvEdRevgÑ
23 Tem ou teve varizes? Sim Não
PRvrEvEdRevgÑ
24 ogrvEPgrPREcXwdEsRqwRcEorg|gNEPEogrEcXwdEPgReOE Sim Não

ou acidente?
RgvZogPRsRqwRcEÑ
25 É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese Sim Não
PRvrEvEdRevgÑ
26 É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de Sim Não

transplante?
27 Está grávida? Sim Não
28 1RdgwvR|RqwEcqwRrgwvrEPRNZTeNZEPRhrXKgsÒdRdMrgsgw Sim Não

sentidos?
29 Tem ou teve alguma doença não relacionada nas perguntas Sim Não
anteriores?
30 Está ou tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Sim Não
31 eNgevrEðsREWEsvEPgPRswEEvZ|ZPEPRorgssZgeEcØ Sim Não

programada?
PRvrEvEdRevgÑ
Versão 10/2021


Dependente - 04
Nome Altura Peso

cm kg




e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
artrose e outras?
PRvrEvEdRevgÑ

PgvrEvEdRevgÑ
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
PgvrEvEdRevgÑ

PgvrEvEdRevgÑ
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
PRvrEvEdRevgÑ

ou hereditária?
PRvrEvEdRevgÑ
PRvrEvEdRevgÑ

ou acidente?
RgvZogPRsRqwRcEÑ
PRvrEvEdRevgÑ

transplante?

sentidos?
anteriores?

programada?
PRvrEvEdRevgÑ
Versão 10/2021


Dependente - 05
Nome Altura Peso

cm kg




e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
artrose e outras?
PRvrEvEdRevgÑ

PgvrEvEdRevgÑ
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
PgvrEvEdRevgÑ

PgvrEvEdRevgÑ
e outras?
PRvrEvEdRevgÑ
PRvrEvEdRevgÑ

ou hereditária?
PRvrEvEdRevgÑ
PRvrEvEdRevgÑ

ou acidente?
RgvZogPRsRqwRcEÑ
PRvrEvEdRevgÑ

transplante?

sentidos?
anteriores?

programada?
PRvrEvEdRevgÑ
Versão 10/2021
05. Declaração de Saúde | Continuação...

Marque a opção “Não se aplica” exclusivamente nos casos em que tenha sido dispensado do
preenchimento da Declaração de Saúde.
01 Você preencheu com veracidade a Declaração de Saúde/Ficha de Inclusão?
X Sim Não Não se aplica
02 O campo abaixo pode ser utilizado para alterar ou acrescentar alguma informação
prestada na Declaração de Saúde/Ficha de Inclusão, bem como para informar alguma
doença e/ou lesão preexistente que não tenha sido perguntada. Utilize este espaço
vEdMSdoErErRXZsvrErNgdRevFrZgsgwZeWgrdEOmRsEPZNZgeEZsqwRsRRrRd
necessários.
03 Numa escala de 0 a 10, sendo 0 pouca franqueza e 10 completa franqueza, que nota
você daria para sua franqueza durante o preenchimento da Declaração de Saúde
Ficha de Inclusão?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X Não se aplica
04 7gNTRsvFNZRevRPRqwRÒNEsgEsZeWgrdEOmRsWgreRNZPEseRsvE RNcErEOKgPR.ExPRÞ
Ficha de Inclusão não estejam corretas ou tenham sido omitidas, o contrato poderá
sRrrRsNZePZPgogrWrEwPRÒR|gNTogPRrFsRrrRsogesEMZcZEPgeEeNRZrEdRevR
oRcgsorgNRPZdRevgsrRWRrRevRsIsPgReOEsRÞgwIscRsmRseKgPRNcErEPEsØ
05 *gPRdgsNgeEreEsswEsPRNcErEOmRsØ
LISIANE DOBBERTIN
RECIFE
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021
evrR|ZsvE,wEcZNEPE
Ñ RNcErgvRrorRReNYZPgE RNcErEOKgPR.ExPRsRdEgrZRevEOKgPRwddSPZNgÒogr
ogsswZrocRegNgeYRNZdRevgPRvgPgsgssRwsZvResÑ.RePgEssZdÒEsswdgvgvEc
X rRsogesEMZcZPEPRoRcEsZeWgrdEOmRsorRsvEPEseE RNcErEOKgPR.ExPRÒdRsdgvRePgNZTeNZE
PEogssZMZcZPEPRPRgrZRevEOKgogrwddSPZNgrRWRrReNZEPgPE
rEPRsNg.ExPRgwoErvZNwcEr
äZvResREMEZgåÑ
Ñ RNcErgqwRWwZgrZRevEPgogrdSPZNgrRWRrReNZEPgPE
rEPRsNg.ExPR no
orRReNYZdRevgPE RNcErEOKgPR.ExPRÑ
Ñ RNcErgqwRWwZgrZRevEPgoRcgdRwdSPZNgoErvZNwcErÒeKg-RWRrReNZEPgPE
rEPRsNg
.ExPRÒegorRReNYZdRevgPE RNcErEOKgPR.ExPRÑ
Ñ RNcErgqwReKgorRReNYZE RNcErEOKgPR.ExPR em meu nome ou de quaisquer de
dRwsPRoRePRevRsÑ
ZrdEgorRsRevRZesvrwdRevgRcRvrgeZNEdRevRÒrRNgeYRNRePgE|EcZPEPRPRssRdRZgoErEvgPgs
LISIANE DOBBERTIN
RECIFE
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Declaração do Corretor/Angariador
TRADE ADM E CORRET DE SEGS LDTA
wÒeENgePZOKgPRgrrRvgrÞeXErZEPgrÒErdgqwReKgorRReNYZE RNcErEOKgPR.ExPR

RdegdRPgorgogeRevRvZvwcErÑ
ZrdEgorRsRevRZesvrwdRevgRcRvrgeZNEdRevRÒrRNgeYRNRePgE|EcZPEPRPRssRdRZgoErEvgPgs
ssZeEvwrEgrrRvgrÞeXErZEPgr
TRADE ADM E CORRET DE SEGS LDTA
08 de agosto de 2022 | 17:35:08 BRT
Declaração do Médico Orientador
O médico orientador deverá estar ciente de que os dados pessoais e informações constantes neste
PgNwdRevgsKgNgePReNZEZsÒgsqwEZsPR|RrKgsRrwvZcZEPgsEoReEsoErEEseEcZPEPRsqwR
`wsvZNErEdEswENgcRvEÒÈdEZssRePgwvZcZEPgsoErEesqwReKgsRÈdPgNgeYRNZdRevgPg
orgogeRevRvZvwcErÑ
ATENÇÃO
geWgrdRPRvRrdZeEgErvÑÒZeNZsgÒPE-RsgcwOKg grdEvZ|Eò- eÒPRPR
gwvwMrgPRÒPE .ÒNEsgo titular informe ter preenchido a Declaração de Saúde
com orientação de um médicorRWRrReNZEPgPE

rEPRsNg.ExPRgwoErvZNwcErÒsZvwEOmRs
ZPRevZNEPEsegsZvResRPEevrR|ZsvE,wEcZNEPEENZdEÒserá necessário o
orRReNYZdRevgogrRsvRorgssZgeEcÒPRorhorZgoweYgÒPEsgMsRr|EOmRsrRcENZgeEPEs
IRevrR|ZsvEqwEcZNEPEÑ
*ErEvEevgÒEohsENgeNcwsKgPgorRReNYZdRevgPRsvRPgNwdRevgRcRvrieZNgÒggrrRvgrÞ
eXErZEPgrPR|RrFZdorZdZrENYEPRZeNcwsKgegsZsvRdEÒ`FNgdgsPEPgsNEPEsvrEZs
ZeWgrdEPgsÒRRe|ZErEg*rgogeRevR1ZvwcEroErEorRReNYZdRevgÒPRWgrdEdEewEcÒPgs
ZvResò RNcErEOKgPR.ExPRRòevrR|ZsvE,wEcZNEPEÑPZNZgeEcdRevRÒgs
RsNcErRNZdRevgsrRcENZgeEPgsIRevrR|ZsvEqwEcZNEPEPR|RdsRrorRReNYZPgsoRcgdSPZNg
grZRevEPgrÑ"PgNwdRevgPR|RrFsRrEssZeEPgogrvgPEsEsoErvRsä*rgogeRevRvZvwcErÒ
NgrrRvgrRdSPZNggrZRevEPgråPRorhorZgoweYgÑ
Versão 10/2021


R ErrvEPR"rZRevEOKg RNcErEOKg RNcErEOKgPg RNcErEOKgPg EPgs

NZE
E Eg
ReRNZFrZg
E de Saúde Proponente Saúde *rgogeRevR RevEc do Plano
06. Declaração do Proponente | Seguro Saúde
drEKgPEorgogsvEPRNgevrEvEOKgPg.RXwrgPR-RRdMgcsgPR RsoRsEsPRssZsvTeNZE
SPZNgðgsoZvEcErRPgorRReNYZdRevgPEorRsRevRZNYEPReNcwsKgÒPRNcErggsRXwZevRÓ
Ñ,wREwvgrZgEZeNcwsKgPgdRwegdRRPgsdRwsPRoRePRevRseEEohcZNRPRsRXwrgsExPRÒ
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gePZOmRsRrEZsPErRWRrZPEEohcZNRÒPR|RePgvgPEsEsNgdweZNEOmRsgwE|ZsgsZeRrRevRsEg
NgevrEvgsRrRdReNEdZeYEPgsPZrRvEdRevREgEcwPZPgRsvZowcEevRqwRÒoErEvEcdÒNEZe|RsvZPg
PgsogPRrRsPRrRorRsRevEOKgÑ
Ñ,wRÒoErEvgPgsgsRWRZvgscRXEZsÒcZRRevRePZRsvRPgNwdRevgÒRdRsoRNZEcgZvRd RNcErEOKgPR
.ExPRÒRqwReEPEgdZvZsgMrRdRwRsvEPgPRsExPRRgPRdRwsPRoRePRevRsRqwRRssRsWgrEd
NgeswcvEPgsoErEgNgrrRvgorRReNYZdRevgPErRWRrZPEPRNcErEOKgÒvRePgorRsvEPgZeWgrdEOmRs
NgdocRvEsR|Rr\PZNEsÑ
Ñ,wREwvgrZgqwRdSPZNgsRÞgwNc\eZNEsNgeswcvEPgsPwrEevREwvZcZEOKgPgdRwsRXwrg
orRsvRdÒEgsdSPZNgsPE
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eRNRssFrZgoErEgRRrN\NZgrRXwcErPgsPZrRZvgsPE
rEPRsNg.ExPR.ÑÑÒZeWgrdEOmRssgMrRgdRw
RsvEPgPRsExPRÒogPRePgvEZsZeWgrdEOmRssRrRdwvZcZEPEsNgdgdRZgsPRorg|EsRdPZrRZvg
EPdZvZPEsgw`wevgEhrXKgsrRXwcEPgrRsREhrXKgsPRNcEssRÒsRdqwRZssgrRorRsRevRqwEcqwRr
gWResEEgsZXZcgdSPZNgÒZsRevEePgðgsÒPRsPR`FÒPRqwEcqwRrrRsogesEMZcZPEPRrRcENZgeEPEI
|ZgcEOKgPgsZXZcgorgssZgeEcÒsRePggMsRr|EPEsEorZ|ENZPEPRREorgvROKgPgsPEPgsoRssgEZsÒ
EssZdNgdgEcRXZscEOKgEocZNF|RcÑ
Ñ,wREsswdgErRsogesEMZcZPEPRogrvgPEsEsPRNcErEOmRsWRZvEseRsvENYEÒRddRwegdRRRd
egdRPgsdRwsPRoRePRevRsÒsRÈdRcEsorRReNYZPEsdEewEcdRevRgwPZXZvEPEsÑ
ÑwvgrZgqwREsdZeYEsZeWgrdEOmRsWgreRNZPEseRsvRPgNwdRevgÒMRdNgdgEsPRdRws
PRoRePRevRsÒRsoRNZEcdRevREsPgsdRegrRsPRäPgRåEegsÒsRÈdwvZcZEPEsoErEesPR
orgXrEdEPRXRsvKgRorgdgOKgPEsExPRPRsRe|gc|ZPgsoRcE.RXwrEPgrEgwogrRdorRsEsogr
RcENgevrEvEPEsÑ
ÑÑdNEsgPRPZsNgrPGeNZENgdgPRsNrZvgegZvRdÒPR|gdRdEeZWRsvErogrdRZgPRNErvEPR
orhorZgoweYgÒPZrRNZgeEPEI
rEPRsNg.ExPRÒEeREPEERsvENYEÑ
Ñ,wRENgevENgrrRevRZeWgrdEPEoErENrSPZvgPgsrRRdMgcsgsSPRdZeYEvZvwcErZPEPRÒ
rRsogesEMZcZEePgðdRoRcEREvZPKgPgsPEPgsWgreRNZPgsÒEwvgrZEePggMEeNgZePZNEPgERWRvwEr
gNrSPZvgeErRsoRNvZ|ENgevENgrrRevRÑsvgwNZRevRPRqwRqwEcqwRrEcvRrEOKgNEPEsvrEcYE|ZPEeE
NgevENgrrRevRZePZNEPEPR|RrFsRrZdRPZEvEdRevRNgdweZNEPEI.RXwrEPgrEÑ
Ñ,wRgorgPwvgZePZNEPgeRsvENYERsvFsRePgEPqwZrZPgogrcZ|rRRRsogevGeRE|gevEPRÒogrsRr
PRdRwZevRrRssRÒsRdqwEcqwRr|ZeNwcEOKgNgdgwvrgorgPwvgÒsRr|ZOggwgoRrEOKgÒ
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LISIANE DOBBERTIN
RECIFE
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021

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e Carrta de Orientação Declaração Declaração do Declaração do Dados

cia
a Eg
ReRNZFrZg
E de Saúde Proponente Saúde Proponente Dental do Plano
07. Declaração do Proponente | Plano Odontológico
Pela presente, autorizo a minha inclusão, bem como a de meus dependentes, no Contrato
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contratante mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome e no de meus
dependentes no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das Condições Gerais
do referido contrato, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato
sRrReNEdZeYEPgsPZrRvEdRevREgEcwPZPgNgevrEvEevRqwRÒoErEvEcdÒNEZe|RsvZPg
nos poderes de representação.
Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas neste Termo de Opção, inclusive
as que estão impressas. Estou ciente de que a Operadora poderá utilizar-se de todos os meios
de prova em direito admitidos para elucidar os eventos odontológicos relacionados a este
contrato, autorizando o fornecimento das informações necessárias ao dentista indicado pela
Operadora, sendo observadas a privacidade e a proteção dos meus dados pessoais, bem como
a legislação aplicável.
Estou, também, ciente de que:
1. Tanto eu como meus dependentes poderemos ser convocados, a qualquer momento, para nos
submetermos a exames de auditoria odontológica, em consultórios indicados pela Operadora, sem

qwRRwvReYEPRErNErNgdgiewseEeNRZrgPRssREvRePZdRevgÒvRePgvEcNge|gNEOKggNErFvRrPR
obrigatoriedade.
2. Tenho conhecimento de que o Departamento de Recursos Humanos de minha empresa
(contratante) está apto a prestar-me esclarecimentos a respeito das Condições Gerais do contrato,
ZeNcwsZ|RqwEevgIsrRXrEsoErEwvZcZEOKgPgocEegÒoErEZeNcwsmRsWgrEPgorEgÒgoOmRsPR
aumento de cobertura, se assim estiverem previstos.
Ñ RNcErgÒEZePEÒqwREorRsRevRgoOKgSWRZvEPRcZ|rRRRsogevGeRE|gevEPRÒogrsRrPRdRw
interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo
Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus
respectivos Clientes e usuários de seus serviços.
Tenho conhecimento
Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo que se
encontra em poder do contratante, bem como do Manual de Orientação para Contratação de
Planos de Saúde (MPS) - Odontológico, entregue pelo contratante.
As Operadoras, Bradesco Saúde e Odontoprev, declaram que cumprem toda legislação aplicável
sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive (sempre e quando
aplicáveis) a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil
da Internet (Lei Federal n.º 12.965/2014), seu decreto regulamentador (Decreto 8.771/2016),
a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n.º 13.709/2018), e demais normas setoriais
ou gerais sobre o tema, comprometendo-se a tratar os dados pessoais coletados por meio
PRsvRZesvrwdRevgoErEEswERRNwOKgRsgdRevRegsRsvrZvgscZdZvRsReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒ
como controlador de dados pessoais ou por meio de seus operadores, nos termos da lei aplicável
ou com o devido embasamento legal, sem transferi-los a qualquer terceiro, exceto se
expressamente autorizado pelo titular dos dados, por este ou outro instrumento ou, ainda,
para o cumprimento de obrigação legal ou regulatória ou em caso de decisão judicial que obrigue
o fornecimento. Nesse sentido, as Operadoras informam ainda que as informações solicitadas
podem conter dados de natureza sensível, os quais serão tratados dentro dos limites
ReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒRdgMsRr|GeNZEIsPZsogsZOmRsPERZRrEcPR*rgvROKgPR EPgsÒ
bem como das demais normas regulatórias e setoriais aplicáveis.
Para mais informações sobre a forma pela qual tratamos os seus dados pessoais, acesse a Diretiva
de Privacidade ou entre em contato com nosso Encarregado de Proteçãode Dados, por meio
dos e-mails: protecao.dados@bradescoseguros.com.br e privacidade.dados@odontoprev.com.br.
Os dados presentes neste documento serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com
EeEcZPEPREqwRsRPRsvZeEdRRdrRsoRZvgEvgPEcRXZscEOKgEocZNF|RcsgMrRsRXwrEeOEPE
informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando, a Lei Geral de
Proteção de Dados (Lei Federal n.º 13.709/2018). Em razão da natureza do documento, ele pode
NgevRrPEPgssRes\|RZsÒqwRPR|RdsRrvrEvEPgsNgdEdFZdENgePReNZEcZPEPRÒÈdEZssRePg
NgoZEPgsÒdEevZPgsgwwvZcZEPgsoErEgwvrgsesÒsgMoReEPEsNgesRqwTeNZEsPZsNZocZeErRsÒ
administrativas e judiciais aplicáveis.
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco
Saúde e pela Odontoprev, consulte a nossa Política de Privacidade disponível para consulta em
http://www.bradescoseguranca.com.br > Segurança da Informação > Privacidade e
https://portal.odontoprev.com.br/home/portugues/politica-de-privacidade/index.xhtml.
Assinatura Proponente Titular

LISIANE DOBBERTIN
RECIFE
08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT
Versão 10/2021

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e Carrta de Orientação Declaração Declaração do Declaração do Dados

cia
a Eg
ReRNZFrZg
E de Saúde Proponente Saúde Proponente Dental do Plano
08. Dados do Plano
Plano Rede Acomodação

Ambulatorial e Hospitalar com Nacional Enfermaria
obstetrícia
Código do Plano na Cia. Código Região de cotação Nome da Região

TNEE 17 Pernambuco
Dados Contrato
Tipo Cia. Contrato Data de Início do Contrato

3 571 7825940 --/--/----
Subfatura Nome da empresa

1154895 DOBBERTIN REPRESENTACOES EIRELI
Dados da Seguradora | Seguro Médico-Hospitalar
Companhia seguradora CNPJ Registro na ANS

Bradesco Saúde S.A. 92.693.118/0001-60 005711
Dados da Operadora | Plano Odontológico
Operadora CNPJ Registro na ANS

OdontoPrev S.A. 58.119.199/0001-51 30194-9
Dados do Corretor/Angariador
Nome CPF / CNPJ

TRADE ADM E CORRET DE SEGS LDTA 24271554000191
E-mail Celular para contato

ADM3@TRADECORRETORA.COM.BR
Dados da Angariação
Cód. do Angariador na Cia. Cód. do Corretor na Cia. Data da Angariação

479389 479389 --/--/----
Versão 10/2021
Certificate Of Completion
Envelope Id: 04019731DD344B98AC37B724ABAB0E9F Status: Completed
Subject: Bradesco Saúde - Processo nº 7825940 - Assinatura da Ficha de Inclusão
Source Envelope:
Document Pages: 16 Signatures: 14 Envelope Originator:
Certificate Pages: 3 Initials: 0 Bradesco Saúde SPG
AutoNav: Enabled Av Rio de Janeiro, 555
EnvelopeId Stamping: Enabled Rio de Janeiro, Rio de Janeiro 20931-675
Time Zone: (UTC-03:00) Brasilia bradescosaudespg@bradescoseguros.com.br
IP Address: 200.152.237.52
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Accepted: 8/8/2022 5:11:35 PM
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ADM3@TRADECORRETORA.COM.BR Viewed: 8/8/2022 5:34:31 PM
Security Level: Email, Account Authentication Signed: 8/8/2022 5:35:08 PM
(None)
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Using IP Address: 189.120.135.159
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Parties agreed to: LISIANE DOBBERTIN, TRADE ADM E CORRET DE SEGS LDTA
TERMOS DE ASSINATURA ELETRÔNICA
A parte firma o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para
todos os fins e efeitos, nos termos do artigo 10, § 2º da Medida Provisória 2.200-1/2001.
TERMOS DE PRIVACIDADE E PROTEÇÃO DE DADOS
A BRADESCO SAÚDE S/A respeita a sua privacidade e está comprometida com a proteção de
seus dados pessoais. A seguir, apresentaremos como os seus dados serão coletados, utilizados,
compartilhados e protegidos em decorrência da utilização da ferramenta de assinatura
eletrônica “Docusign” de propriedade de DOCUSIGN BRASIL SOLUCOES EM TECNOLOGIA
LTDA, sem prejuízo do disposto na Diretiva de Privacidade da Organização Bradesco
disponível em http://www.bradescoseguranca.com.br (“Diretiva de Privacidade”).
Para que possamos disponibilizar os documentos para seu preenchimento e assinatura

eletrônica, serão utilizados nome, telefone e endereço de e-mail fornecidos por você ao Corretor
de Seguros responsável pela contratação. Para o cumprimento desta finalidade,
compartilharemos seu nome, endereço eletrônico e telefone, com a Docusign.
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Ficha de inclusão de Grupo Familiar

Dados do Dados do Portabilidade Carta de Orientação Declaração Decllar

01. Dados do Proponente Titular

CPF Data de Nascimento Sexo

70098620010 13/01/1973 Feminino

Nome da Mãe Estado Civil

TANIA ISIS DOBBERTIN Casado

E-mail País de Origem (estrangeiro)

Telefone Principal DDD Número

Tipo Número do Documento Órgão Expedidor Data Expedição

CNH 00401869023 SSP 15/10/1993

Decl. Nascido Vivo (opcional) RIC (opcional) Cartão Nacional de Saúde

ErXgÞ*rgssKg Matrícula Funcional

PIS/PASEP Data de Admissão

Informar caso seja demitido ou aposentado (inativo)

Situação Vitalício Data de Cancelamento

CEP Logradouro (alameda, avenida, rua, travessa, etc..)

54400180 RUA BARÃO DE AMARAGI

Número Complemento (apartamento, bloco, casa, conjunto, fundos, etc...)

Estado Cidade Bairro

Forma de reembolso das despesas ocorridas fora da rede referenciada/credenciada

rSPZvgwvgdFvZNg X Ordem de Pagamento (somente Agência Bradesco)

Banco Agência Conta-Corrente Dígito

Ficha de inclusão de Grupo Familiar

Dados do Dados do Portabilidade Carta de Orientação Declaração Decllar

02. Dados do Grupo Familiar

SANDRO ANTONIO DE ANDRADE 75619261468

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do VínculoäNEsEPgÞweZKgRsvF|RcgweEsNÞEPgOKgå

JANDIRA OLIVEIRA DE ANDRADE

Cartão Nacional de Saúde RIC ägoNZgeEcå

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo ägoNZgeEcå

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

01/02/1997 Feminino Solteiro Filho

Nome da Mãe Data do VínculoäNEsEPgÞweZKgRsvF|RcgweEsNÞEPgOKgå

Cartão Nacional de Saúde RIC ägoNZgeEcå

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo ägoNZgeEcå

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do VínculoäNEsEPgÞweZKgRsvF|RcgweEsNÞEPgOKgå

Cartão Nacional de Saúde RIC ägoNZgeEcå

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo ägoNZgeEcå

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do VínculoäNEsEPgÞweZKgRsvF|RcgweEsNÞEPgOKgå

Cartão Nacional de Saúde RIC ägoNZgeEcå

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo ägoNZgeEcå

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do VínculoäNEsEPgÞweZKgRsvF|RcgweEsNÞEPgOKgå

Cartão Nacional de Saúde RIC ägoNZgeEcå

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo ägoNZgeEcå

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do VínculoäNEsEPgÞweZKgRsvF|RcgweEsNÞEPgOKgå

Cartão Nacional de Saúde RIC ägoNZgeEcå

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo ägoNZgeEcå

Declaração do Proponente Titular

Assinatura Proponente Titular ssZeEvwrE grrRvgrÞeXErZEPgr

RECIFE 08 de agosto de 2022 | 17:35:08 BRT

08 de agosto de 2022 | 17:15:35 BRT

Ficha de inclusão de Grupo Familiar

Dados do Dados do Portabilidade Carta de Orientação Declaração Decllar

03. Portabilidade ou Transferência

Nome Portabilidade ou Transferência?

LISIANE DOBBERTIN Transferência

ErXgÞ*rgssKg Matrícula Funcional

Assinatura Proponente Titular ssZeEvwrEgrrRvgrÞeXErZEPgr

Assinatura Proponente Titular ssZeEvwrEgrrRvgrÞeXErZEPgr

*ErEYEMZcZvErðsRIZeNcwsKgegsRXwrgÒ7Ñ.ÑPR|RrFpreencher e assinar a Declaração

hPZXgPR RWRsEPggeswdZPgrÒghPZXgZ|ZcÒgErNgZ|ZcPEevRreRväRZRPRrEceÑ

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