PREVIDÊNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

Nome: ELISANGELA CONCEICAO DA SILVA Data Nascimento: 11/07/1978 Nacionalidade: Brasileiro

Rua/Av.: Rua SAO JUDAS TADEU Número: 229

Complemento: CASA 01 Bairro: MUTUAGUACU

Cidade: SAO GONCALO Estado: RJ CEP: 24461-835
Sexo: ( ) Masculino (X) Feminino Documento Inscrição - (Nº e Série): 02142616 - 0040

Estado Civil: ( X ) Solteiro ( ) Casado Tem outra atividade com vinculação à

Previdência Social? ( ) Sim ( ) Não
( ) Viúvo ( ) Desquitado/Divorciado

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Assinatura

Nome do Procurador ou Curador:

Endereço:

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

Empresa: LIJOMAR COMERCIO DE ALIMENTOS LTDA Nº CNPJ: 08.695.661/0001-90

Rua/Av.: Rua R CTE ARI PARREIRAS Número: 2031
Complemento: LOJA Bairro: PARAISO
Cidade: SAO GONCALO Estado: RJ CEP: 24430-000
Último dia de Trabalho do Segurado: 31/12/2023 CID: L 03
Afastado por: ( ) Doença ( ) Acidente de Trabalho ( ) Férias

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

PRENOME DOS FILHOS DATA DE NASCIMENTO

SAO GONCALO - RJ 08/02/2024

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Assinatura do Responsável e Carimbo do CNPJ da Empresa

INSTRUÇÕES
1- O requerimento deve ser sem rasuras e preenchimento à máquina ou computador;
2- No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho;
3- No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário-Família, e o INSS fará o mesmo no mês da cessação
do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.