REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

Nome Data de Nascimento Nacionalidade

ISMAEL ALVES SOUSA 19/11/2000 BRASILEIRO
Endereço Nº
RUA PERPETUO SOCORRO 75
Complemento Bairro
RIO VERDE
Cidade Estado CEP
PARAUAPEBAS PA 68515-000
Sexo Doc. Inscrição (Nº e Série)
X Masc Fem. 2128 - 00077
Estado Civil Tem outra atividade com vinculação à previdência social?
X Solteiro Casado
Viúvo Desquitado/Divorciado Sim X Não

Assinatura:

Nome do Procurador ou Curador

Endereço

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

Empresa: Nº CNPJ
LOK PIRÂMIDE LTDA 04.057.221-0001-57
Endereço: Nº
RUA JOSE PEDRO DE ARAUJO 1225
Complemento: Bairro:
CINCO
Cidade: Estado CEP
CONTAGEM MG 32560-341
Último dia de trabalho do segurado Afastado por:
03 DE AGOSTO DE 2023 X Doença Acidente do trabalho Férias

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

Prenome dos filhos Data Nasc. Prenome dos Filhos Data Nasc.

Localidade: PARAUAPEBAS / PA Data: 18/08/2023

_______________________________________________
Assinatura do responsável e carimbo do CGC da Empresa

Instruções
1. O requerimento deve ser preenchido sem rasuras e sem rasuras e preferencialmente à máquina.
2. No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento do Atestado de Afastamento do Trabalho.
3. No mês do afastamento do trabalho se a empresa efetuar o pagamento integral do Salário Família, o INSS fará o mesmo
no mês da cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.