PREVIDÊNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

Nome: BRUNA D AVILA GALDINO Data Nascimento: 06/07/2001 Nacionalidade: Brasileiro

Rua/Av.: Rua FARROUPILHA Número: 299

Complemento: CASA Bairro: FARROUPILHA

Cidade: VIDEIRA Estado: SC CEP: 89560-502
Sexo: ( ) Masculino (X) Feminino Documento Inscrição - (Nº e Série): 2475492 - 0050

Estado Civil: ( X ) Solteiro ( ) Casado Tem outra atividade com vinculação à

Previdência Social? ( ) Sim ( ) Não
( ) Viúvo ( ) Desquitado/Divorciado

_____________________________________
Assinatura

Nome do Procurador ou Curador:

Endereço:

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

Empresa: VINICOLA SANTA AUGUSTA LTDA Nº CNPJ: 07.809.855/0001-07

Rua/Av.: ESTRADA EST LINHA SANTA BARBARA Número: 1
Complemento: SN Bairro: RURAL VIDEIRA - INTE
Cidade: VIDEIRA Estado: SC CEP: 89567-899
Último dia de Trabalho do Segurado: 18/08/2023 CID: G40
Afastado por: ( ) Doença ( ) Acidente de Trabalho ( ) Férias

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

PRENOME DOS FILHOS DATA DE NASCIMENTO

VIDEIRA - SC 22/08/2023

___________________________________________________
Assinatura do Responsável e Carimbo do CNPJ da Empresa

INSTRUÇÕES
1- O requerimento deve ser sem rasuras e preenchimento à máquina ou computador;
2- No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho;
3- No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário-Família, e o INSS fará o mesmo no mês da cessação
do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.