Formulários Solicitados pela Previdência Social - BENEFÍCIO Page 1 of 1

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

NOME DATA NASCIMENTO NACIONALIDADE
ANDER CLAY DA SILVA ANTUNES 18/12/1979 Brasileiro

RUA/AV. TRAVESSA PAPOULA Nº 200

COMPLEMENTO BAIRRO JD SANTAREM

CIDADE SANTAREM ESTADO PA CEP 68030560

SEXO  MASC. FEM. DOC. INSCRIÇÃO - (Nº e Série) 533798-0287

 SOLTEIRO CASADO TEM OUTRA ATIVIDADE COM VINCULAÇÃO
ESTADO
CIVIL
VIÚVO DESQ/DIV À PREVIDÊNCIA SOCIAL ? SIM. NÃO

ASSINATURA ______________________________

NOME DO PROCURADOR OU CURADOR

ENDEREÇO

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

EMPRESA VOGUE - ALIMENTACAO E NUTRICAO LTDA Nº CNPJ 04675771004801

RUA/AV. RUA OBIDOS Nº 225

COMPLEMENTO BAIRRO INTERVENTORIA

CIDADE SANTAREM ESTADO PA CEP 68020170

ÚLTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO 13/02/2023

AFASTADO POR DOENÇA  ACIDENTE DO TRABALHO FÉRIAS

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

PRENOME DOS FILHOS DATA NASC. PRENOME DOS FILHOS DATA NASC.

LOCALIDADE SANTAREM DATA 15/02/2023

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA

INSTRUÇÕES
1 - O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferência à máquina.
2 - No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho
4 - No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário - Família, e o INSS fará o mesmo no mês da
cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.

mhtml:file://\\192.168.29.7\dpt pessoal\fernando\COMPUTADOR\DESKTOP\DEPA... 15/02/2023