REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

Nome Data de Nascimento Nacionalidade

MARIA REGINA CAMPOS GONÇALVES 28/05/1984 BRASILEIRA

Endereço Nº
RUA ILHA DO ENCANTO 32
Complemento Bairro
CASA 2 JARDIM INDAIÁ
Cidade Estado CEP
SÃO PAULO SP 08140-552
Sexo Doc. Inscrição (Nº e Série)
Masc ■ Fem. 61353/00288-SP
Estado Civil Tem outra atividade com vinculação à previdência social?
Solteiro Casado
Viúvo Desquitado/Divorciado Sim Não

Assinatura:

Nome do Procurador ou Curador

Endereço

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

Empresa: Nº CNPJ
PRU DENCIAL SERVIÇOS DE PORTARIA E LIMPEZA LTDA 33.644.767/0001-02
Endereço: Nº
RUA SAMARITÁ 1117
Complemento: Bairro:
ANDAR 3 CONJUNTO 31 JARDIM DAS LARANJEIRAS
Cidade: Estado CEP
SÃO PAULO SP 02518-080
Último dia de trabalho do segurado Afastado por:
12/08/2022 ■ Doença Acidente do trabalho Férias

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

Prenome dos filhos Data Nasc. Prenome dos Filhos Data Nasc.
ESTER REGINA CAMPOS DE ALMEIDA 31/10/2008 GUILHERME CAMPOS DE ALMEIDA 28/02/2019
SAMUEL ROBERTO CAMPOS DE ALMEIDA 17/08/2012 GIZELY VITORIA CAMPOS LUCAS DOS SANTOS 15/07/2005

Localidade: SÃO PAULO Data: 05/09/2022

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Assinatura do responsável e carimbo do CGC da Empresa

Instruções
1. O requerimento deve ser preenchido sem rasuras e sem rasuras e preferencialmente à máquina.
2. No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento do Atestado de Afastamento do Trabalho.
3. No mês do afastamento do trabalho se a empresa efetuar o pagamento integral do Salário Família, o INSS fará o mesmo
no mês da cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.