PREVIDÊNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

Nome: DONNY ANGELO SILVA LIBARINO Data Nascimento: 28/03/2003 Nacionalidade: Brasileiro
Rua/Av.: Quadra 65 Número: 33

Complemento: Bairro: JARDIM DA BARRAGEM IV

Cidade: AGUAS LINDAS DE GOIAS Estado: GO CEP: 72920-367
Sexo: (X) Masculino ( ) Feminino Documento Inscrição - (Nº e Série):

Estado Civil: ( X ) Solteiro ( ) Casado Tem outra atividade com vinculação à

Previdência Social? ( ) Sim ( ) Não
( ) Viúvo ( ) Desquitado/Divorciado

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Assinatura

Nome do Procurador ou Curador:

Endereço:

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

Empresa: SJ CABANA CHOPERIA E RESTAURANTE LTDA Nº CNPJ: 49.947.257/0001-44

Rua/Av.: AL SANTA LUZIA, LOTE Número: 28
Complemento: LOJA 05 ESQUINA BR 070 Bairro: MANSÕES CENTRO OESTE
Cidade: AGUAS LINDAS DE GOIAS Estado: GO CEP: 72915-705
Último dia de Trabalho do Segurado: 15/12/2023 CID: S42
Afastado por: ( ) Doença (X) Acidente de Trabalho ( ) Férias

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

PRENOME DOS FILHOS DATA DE NASCIMENTO

AGUAS LINDAS DE GOIAS - GO 21/12/2023

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Assinatura do Responsável e Carimbo do CNPJ da Empresa

INSTRUÇÕES
1- O requerimento deve ser sem rasuras e preenchimento à máquina ou computador;
2- No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho;
3- No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário-Família, e o INSS fará o mesmo no mês da cessação
do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.