HS ADM DE CONSÓRCIOS LTDA.

Proposta Nº : 00666084

BR-116 Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra

CEP.: 93.950-000 - Dois Irmãos - RS. Grupo: 000802 Cota: 1521
Fone/Fax: 51-3564-8400 - CNPJ: 73.516.106/0001-16

PROPOSTA POR ADESÃO REFERENCIADO EM BEM IMÓVEL, MÓVEL ou SERVIÇOS

DADOS CADASTRAIS
Nome / Razão Social: Sexo: Pessoa: Estado Civil / Forma Const.:

EMANUEL LIRO OLIVEIRA Masculino Física Solteiro(a)

CPF / CNPJ : RG / Inscrição: Tipo Documento: Órgão Emissor: Data Expedição Doc.: UF Doc: Data Nascimento:

064.982.815-10 2079541943 Carteira de Identidade SSP 09/05/2012 BA 24/04/1994

Nome da Mãe: Nome do Pai: Naturalidade: Nacionalidade: Escolaridade:

MARIA ODALVA LIRO OLIVEIRA FRANCISCO LIRO OLIVEIRA CAMPO FORMOSO BRASILEIRA Nenhum

Endereço: Complemento: Bairro: Caixa Postal:

RUA ADELINO MARCOS VENCATTO 995 APTO 109 NOSSA SENHORA DO ROSARIO
Cep: Cidade: UF: E-mail:

95045-020 CAXIAS DO SUL RS emanuelliro18@gmail.com

Telefone Fixo: Telefone Celular: Nome de um Amigo ou Parente: Telefone de um Amigo ou Parente:

(54) 9108-3417 (54) 9108-3417 emanuek (54) 9108-3417

DADOS DO CÔNJUGE / REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA (Sócio)

Nome Cônjuge / Representante Legal da Empresa : Sexo: Data Nascimento: Naturalidade:

CPF: RG: Tipo Documento: UF Doc: Órgão Emissor Data Expedição Doc.

Nacionalidade: Profissão: Renda R$: Telefone:

DADOS COMERCIAIS
Empresa: Ramo de Atividade Empresa Tempo Serviço/Data Const. Profissão: Renda R$:

CLEAN SERVIÇOS AUXILIAR 2.393,00

Endereço: Complemento: Bairro:

RODOVIA RS122 4545 DESVIO RIZZO

Cidade: Cep: UF: Telefone:

CAXIAS DO SUL 95010550 RS (54) 9108-3417

Cobrança Mensal Autoriza a divulgação de seu nome e endereço aos

Endereço p/ Correspondência X Residencial Comercial Outro Correio X E- mail demais participantes do grupo? Sim X Não
INFORMAÇÕES DO GRUPO, DADOS DO BEM / SERVIÇOS e DEMAIS RELACIONADAS A ADESÃO
Informe o Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor do Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor Parcela Inicial: Base para o Reajuste/Carta de Crédito:

HSAN060000 60.000,00 348,00 INPC

Nº Participantes : Nº Assem. Real. : Prazo Grupo Propósito da Aquisição:

2000 004 100 meses Veículo Novo Seguro de Vida

Taxa Adesão (%): Taxa Adm. Ant (%): Prazo da Cota Taxa Adm. (%): F. Reserva (%):
Na Adesão X Na Contemplação Não Habilitado - (por idade ou saúde)
0,0000 4,0000 100 Meses 15,0000 1,0000

DECLARAÇÕES DA ADMINISTRADORA
1) O local de realização da Assembleia de Constituição do Grupo e Assembleia Geral Ordinária será no
endereço: BR 116, Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra - Dois Irmãos - RS;
2) O Corretor somente é autorizado a receber a primeira parcela ou TAXA DE ADESÃO, quando for o caso;
3) A HS
HSADMINISTRADORA
ADM DE CONSÓRCIOS DE CONSÓRCIOS
LTDA. LTDA, na salvaguarda de suas responsabilidades, bem como de
seus quotistas, não aceitará nenhuma outra promessa feita por seus corretores que não se enquadre dentro
do Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de Grupos de Consórcios em vigor;
4) A opção pelo seguro de vida somente será considerada válida após aceitação dos riscos pela Cia. Seguradora
e com efetivação de pagamentos mensais dos prêmios de seguro;
5) O Regulamento vigente, do qual o PROPONENTE tomou pleno conhecimento nesta data, encontra-se
registrado no Registro de Títulos e Documentos de Dois Irmãos-RS.

Página 1 de 3 Assinatura do PROPONENTE

 HS ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS
HS ADM DE CONSÓRCIOS LTDA.LTDA Proposta Nº: 00666084

BR-116 Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra

CEP.: 93.950-000 - Dois Irmãos - RS. Grupo: 000802 Cota: 1521
Fone/Fax: 51-3564-8400 - CNPJ: 73.516.106/0001-16

DECLARAÇÕES DO CONSORCIADO ADERENTE

1) ) Estou ciente de que a presente é uma Proposta por Adesão ao GRUPO de CONSÓRCIO nesta identificado e
que, se aceita pela ADMINISTRADORA , criará vínculo obrigacional entre as partes, ficando sujeito as normas que
regem o Sistema de Consórcio e as constantes no Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de
Grupos de Consórcio Referenciado em Bem Móvel, Imóvel e Serviços - Regulamento Geral, das quais DECLARO ter
pleno conhecimento, passando os dois instrumentos a constituir um todo único e indivisível.
2) Estou ciente de que a liberação do crédito dependerá do atendimento das condições previstas no item 59 e
seguintes e no Anexo II do Regulamento Geral, de cujo teor também tomei conhecimento pelo
site:www.hsconsorcios.com.br
3) Autorizo realização de depósito dos recursos remanescentes na data do encerramento do grupo, na conta
indicada neste, bem como comprometo-me a manter atualizadas, até o encerramento do GRUPO, inclusive se for
excluído do mesmo, as informações cadastrais aqui declaradas, especialmente o endereço, número de
telefone e dados relativos à conta bancária para fins de depósito.
Desejo Informar meus dados Bancários Declaro que Não possuo dados de conta bancária
N° Banco Agência Conta Corrente ou Poupança

0 X Declaro que Não desejo informar dados de conta bancária

4) Outorgo, por este ato, poderes para que a ADMINISTRADORA, na qualidade de gestora dos
negócios do GRUPO e de mandatária de seus interesses e direitos, possa representar-me na
Assembleia Geral Ordinária, quando a ela ausente, podendo assinar lista de presença, votar e
deliberar sobre as matérias pertinentes e praticar todos os atos necessários ao fiel cumprimento
deste mandato.
5) Número de parcelas a LIQUIDAR na CONTEMPLAÇÃO: 004
6) Número de parcelas a RATEAR nas PARCELAS VINCENDAS: ***
7) Neste momento por pagar 50% do valor da prestação do bem mencionado nesta proposta,
Opto
opto / não opto
estando ciente que, se optado, o meu crédito também reduzirá e que poderei fazer nova opção no momento da
contemplação da minha cota, atendidas as condições e termos estabelecidos no subitem 19.5, do Regulamento
Geral.
8) Neste momento opto / não opto pelo pagamento da TAXA DE ADESÃO, nos termos do subitem 19.1.1,
Não Opto

do Regulamento Geral, cujo valor será compensado na taxa de administração total, até o prazo final do
plano.
9) DECLARO para os devidos fins e aspectos legais, que os recursos que estarei movimentando não serão
originários de atos ilícitos de que trata a Lei Nº 9.613 , de 03 de Março de 1998 e suas alterações, que dispõe
sobre os“Crimes de Lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores”.
10) DECLARO ainda, que estou ciente que Pessoa Politicamente Exposta é assim considerada o agente público
que desempenha ou tenha desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou empaíses, territórios e
dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes,
familiares e estreitos colaboradores, nos termos da Lei Nº 9.613, de 3 de março de 1998 e suas alterações e
normatizações.
11) AUTORIZO expressamente a HS HS Administradora
ADM DE CONSÓRCIOS de Consórcios
LTDA.Ltda. a consultar os débitos e
responsabilidades decorrentes de operações de crédito, as informações e os registros de medidas judiciais que
em meu (nosso) nome constem ou venham a constar em cadastros compartilhados com instituições conveniada
para tanto, administradas pela SERASA ou por outras entidades de proteção ao Crédito bem como empresas do
mesmo conglomerado a que a HS Administradora de Consórcios Ltda. pertence, do SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE
CRÉDITO - SCR, gerido pelo Banco Central do Brasil – BACEN, ou dos sistemas que venham complementá-lo ou a
substituí-lo.
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HS ADM DE CONSÓRCIOS LTDA.LTDA Proposta Nº: 00666084

BR-116 Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra

CEP.: 93.950-000 - Dois Irmãos - RS. Grupo: 000802 Cota: 1521
Fone/Fax: 51-3564-8400 - CNPJ: 73.516.106/0001-16

Dando ciência que:

a. Tenho conhecimento que o SCR tem por finalidade fornecer informações ao Bacen para fins de supervisão do
risco de crédito a que estão expostas as instituições financeiras e propiciar o intercâmbio de informações
entre essas instituições com o objetivo de subsidiar decisões de crédito e de negócio;
b. Poderei ter acesso aos dados constantes em meu nome no SCR por meio da Central de Atendimento ao Público
do Banco Central do Brasil (CAP).
c. Pedidos de correções, de exclusões e de manifestações de discordância quanto às informações constantes do
SCR deverão ser dirigidas ao Bacen à instituição responsável pela remessa das informações, por meio de
requerimento escrito e fundamentado, ou, quando for o caso, pela respectiva decisão judicial;
d. HS Consórcios e as empresas a ela vinculadas, coligadas ou interligadas, ficam expressamente autorizadas a
disponibilizar e intercambiar informações contraídas por mim, bem como a consultar o Sistema de Risco do
Banco Central do Brasil o que é de utilidade aos seus interesses.
12) Autorizo a HS Consórcios a abater de minha carta de crédito, quando da contemplação, o valor de todos os
Termos Aditivos pendentes de pagamento.
13) DECLARO para os efeitos das disposições contidas na Lei Federal nº 9.613, de 03/03/1998, e Circular
nº 3.461 e 3.654 do Banco Central do Brasil, determina a identificação de Pessoas Politicamente
Expostas(PPE), o que segue :
[ ] SE APLICA PPE
[ X ] NÃO SE APLICA PPE [ ] SE APLICA COMO REPRESENTANTE DE PPE
_____________________________________________ Cargo:_______________________________________

Assinatura ____________________________________________
Assinatura

14) DECLARO também que, comprometo-me a informar a HS ADMINISTRADORA, caso venha

enquadrar-me como Pessoa Politicamente Exposta ou como seu representante, parente Familiar ou
Pessoa de relacionamento próximo. Para os devidos efeitos, são considerados familiares os parentes, na
linha direta, até o primeiro grau, o cônjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada.
15) DECLARO ainda, que verifiquei as informações desta Proposta por Adesão, bem como o
Regulamento Geral, as quais estão corretas e são a expressão da verdade e minha vontade.
PORTO ALEGRE 13
de Julho
de 20 22

Assinatura do PROPONENTE Assinatura do CORRETOR

Pague preferencialmente com cheque Recibo Nº

HS ADM DE CONSÓRCIOS LTDA. 00666084

Tx. de Adesão: 0,00

Pagamento com Cheque
Contribuição Inicial (1ª Parcela):
RECIBO

348,00
Pagamento em Dinheiro
TOTAL 348,00
Trezentos e quarenta e oito reais ***************************************************

Cheque Nº Banco Agência N°

Praça

Código
Página 3 de 3 Corretor 001923 LOPES E JUNIOR SERV DE I DE NEG EIREL
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BR-116 Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra

CEP.: 93.950-000 - Dois Irmãos - RS. Grupo: Cota:
000802 1521
Fone/Fax: 51-3564-8400 - CNPJ: 73.516.106/0001-16

PROPOSTA POR ADESÃO REFERENCIADO EM BEM IMÓVEL, MÓVEL ou SERVIÇOS

DADOS CADASTRAIS
Nome / Razão Social: Sexo: Pessoa: Estado Civil / Forma Const.:

EMANUEL LIRO OLIVEIRA Masculino Física Solteiro(a)

CPF / CNPJ : RG / Inscrição: Tipo Documento: Órgão Emissor: Data Expedição Doc.: UF Doc: Data Nascimento:

064.982.815-10 2079541943 Carteira de Identidade SSP 09/05/2012 BA 24/04/1994

Nome da Mãe: Nome do Pai: Naturalidade: Nacionalidade: Escolaridade:

MARIA ODALVA LIRO OLIVEIRA FRANCISCO LIRO OLIVEIRA CAMPO FORMOSO BRASILEIRA Nenhum

Endereço: Complemento: Bairro: Caixa Postal:

RUA ADELINO MARCOS VENCATTO 995 APTO 109 NOSSA SENHORA DO ROSARIO
Cep: Cidade: UF: E-mail:

95045-020 CAXIAS DO SUL RS emanuelliro18@gmail.com

Telefone Fixo: Telefone Celular: Nome de um Amigo ou Parente: Telefone de um Amigo ou Parente:

(54) 9108-3417 (54) 9108-3417 emanuek (54) 9108-3417

DADOS DO CÔNJUGE / REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA (Sócio)

Nome Cônjuge / Representante Legal da Empresa : Sexo: Data Nascimento: Naturalidade:

CPF: RG: Tipo Documento: UF Doc: Órgão Emissor Data Expedição Doc.

Nacionalidade: Profissão: Renda R$: Telefone:

DADOS COMERCIAIS
Empresa: Ramo de Atividade Empresa Tempo Serviço/Data Const. Profissão: Renda R$:

CLEAN SERVIÇOS AUXILIAR 2.393,00

Endereço: Complemento: Bairro:

RODOVIA RS122 4545 DESVIO RIZZO

Cidade: Cep: UF: Telefone:

CAXIAS DO SUL 95010550 RS (54) 9108-3417

Cobrança Mensal Autoriza a divulgação de seu nome e endereço aos

Endereço p/ Correspondência X Residencial Comercial Outro Correio X E- mail demais participantes do grupo? Sim X Não

INFORMAÇÕES DO GRUPO, DADOS DO BEM / SERVIÇOS e DEMAIS RELACIONADAS A ADESÃO

Informe o Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor do Bem / Serviço / Carta de Crédito: Valor Parcela Inicial: Base para o Reajuste/Carta de Crédito:

HSAN060000 60.000,00 348,00 INPC

Nº Participantes : Nº Assem. Real. : Prazo Grupo Propósito da Aquisição:

2000 004 100 meses Veículo Novo Seguro de Vida

Taxa Adesão (%): Taxa Adm. Ant (%): Prazo da Cota Taxa Adm. (%): F. Reserva (%):
Na Adesão X Na Contemplação Não Habilitado - (por idade ou saúde)
0,0000 4,0000 100 Meses 15,0000 1,0000

DECLARAÇÕES DA ADMINISTRADORA
1) O local de realização da Assembleia de Constituição do Grupo e Assembleia Geral Ordinária será no
endereço: BR 116, Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra - Dois Irmãos - RS;
2) O Corretor somente é autorizado a receber a primeira parcela ou TAXA DE ADESÃO, quando for o caso;
3) A HS
HSADMINISTRADORA
ADM DE CONSÓRCIOS DE CONSÓRCIOS
LTDA. LTDA, na salvaguarda de suas responsabilidades, bem como de
seus quotistas, não aceitará nenhuma outra promessa feita por seus corretores que não se enquadre dentro
do Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de Grupos de Consórcios em vigor;
4) A opção pelo seguro de vida somente será considerada válida após aceitação dos riscos pela Cia. Seguradora
e com efetivação de pagamentos mensais dos prêmios de seguro;
5) O Regulamento vigente, do qual o PROPONENTE tomou pleno conhecimento nesta data, encontra-se
registrado no Registro de Títulos e Documentos de Dois Irmãos-RS.

Página 1 de 3 Assinatura do PROPONENTE

 HS ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS
HS ADM DE CONSÓRCIOS LTDA.LTDA Proposta Nº: 00666084

BR-116 Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra

CEP.: 93.950-000 - Dois Irmãos - RS. Grupo: 000802 Cota: 1521
Fone/Fax: 51-3564-8400 - CNPJ: 73.516.106/0001-16

DECLARAÇÕES DO CONSORCIADO ADERENTE

1) ) Estou ciente de que a presente é uma Proposta por Adesão ao GRUPO de CONSÓRCIO nesta identificado e
que, se aceita pela ADMINISTRADORA , criará vínculo obrigacional entre as partes, ficando sujeito as normas que
regem o Sistema de Consórcio e as constantes no Regulamento Geral para Formação e Funcionamento de
Grupos de Consórcio Referenciado em Bem Móvel, Imóvel e Serviços - Regulamento Geral, das quais DECLARO ter
pleno conhecimento, passando os dois instrumentos a constituir um todo único e indivisível.
2) Estou ciente de que a liberação do crédito dependerá do atendimento das condições previstas no item 59 e
seguintes e no Anexo II do Regulamento Geral, de cujo teor também tomei conhecimento pelo
site:www.hsconsorcios.com.br
3) Autorizo realização de depósito dos recursos remanescentes na data do encerramento do grupo, na conta
indicada neste, bem como comprometo-me a manter atualizadas, até o encerramento do GRUPO, inclusive se for
excluído do mesmo, as informações cadastrais aqui declaradas, especialmente o endereço, número de
telefone e dados relativos à conta bancária para fins de depósito.
Desejo Informar meus dados Bancários Declaro que Não possuo dados de conta bancária
N° Banco Agência Conta Corrente ou Poupança

0 X Declaro que Não desejo informar dados de conta bancária

4) Outorgo, por este ato, poderes para que a ADMINISTRADORA, na qualidade de gestora dos
negócios do GRUPO e de mandatária de seus interesses e direitos, possa representar-me na
Assembleia Geral Ordinária, quando a ela ausente, podendo assinar lista de presença, votar e
deliberar sobre as matérias pertinentes e praticar todos os atos necessários ao fiel cumprimento
deste mandato.
5) Número de parcelas a LIQUIDAR na CONTEMPLAÇÃO: 004
6) Número de parcelas a RATEAR nas PARCELAS VINCENDAS: ***
7) Neste momento Optoopto / não opto por pagar 50% do valor da prestação do bem mencionado nesta proposta,
estando ciente que, se optado, o meu crédito também reduzirá e que poderei fazer nova opção no momento da
contemplação da minha cota, atendidas as condições e termos estabelecidos no subitem 19.5, do Regulamento
Geral.
8) Neste momento NãooptoOpto
/ não opto
pelo pagamento da TAXA DE ADESÃO, nos termos do subitem 19.1.1,
do Regulamento Geral, cujo valor será compensado na taxa de administração total, até o prazo final do
plano.
9) DECLARO para os devidos fins e aspectos legais, que os recursos que estarei movimentando não serão
originários de atos ilícitos de que trata a Lei Nº 9.613 , de 03 de Março de 1998 e suas alterações, que dispõe
sobre os“Crimes de Lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores”.
10) DECLARO ainda, que estou ciente que Pessoa Politicamente Exposta é assim considerada o agente público
que desempenha ou tenha desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou empaíses, territórios e
dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes,
familiares e estreitos colaboradores, nos termos da Lei Nº 9.613, de 3 de março de 1998 e suas alterações e
normatizações.
11) AUTORIZO expressamente a HS HS ADM
Administradora de Consórcios
DE CONSÓRCIOS LTDA. Ltda. a consultar os débitos e
responsabilidades decorrentes de operações de crédito, as informações e os registros de medidas judiciais que
em meu (nosso) nome constem ou venham a constar em cadastros compartilhados com instituições conveniada
para tanto, administradas pela SERASA ou por outras entidades de proteção ao Crédito bem como empresas do
mesmo conglomerado a que a HS Administradora de Consórcios Ltda. pertence, do SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE
CRÉDITO - SCR, gerido pelo Banco Central do Brasil – BACEN, ou dos sistemas que venham complementá-lo ou a
substituí-lo.
Página 2 de 3 Assinatura do PROPONENTE
 HS ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS
HS ADM DE CONSÓRCIOS LTDA.LTDA Proposta Nº: 00666084

BR-116 Km 224, Nº 7070 - Bairro Portal da Serra

CEP.: 93.950-000 - Dois Irmãos - RS. Grupo: 000802 Cota: 1521
Fone/Fax: 51-3564-8400 - CNPJ: 73.516.106/0001-16

Dando ciência que:

a. Tenho conhecimento que o SCR tem por finalidade fornecer informações ao Bacen para fins de supervisão do
risco de crédito a que estão expostas as instituições financeiras e propiciar o intercâmbio de informações
entre essas instituições com o objetivo de subsidiar decisões de crédito e de negócio;
b. Poderei ter acesso aos dados constantes em meu nome no SCR por meio da Central de Atendimento ao Público
do Banco Central do Brasil (CAP).
c. Pedidos de correções, de exclusões e de manifestações de discordância quanto às informações constantes do
SCR deverão ser dirigidas ao Bacen à instituição responsável pela remessa das informações, por meio de
requerimento escrito e fundamentado, ou, quando for o caso, pela respectiva decisão judicial;
d. HS Consórcios e as empresas a ela vinculadas, coligadas ou interligadas, ficam expressamente autorizadas a
disponibilizar e intercambiar informações contraídas por mim, bem como a consultar o Sistema de Risco do
Banco Central do Brasil o que é de utilidade aos seus interesses.
12) Autorizo a HS Consórcios a abater de minha carta de crédito, quando da contemplação, o valor de todos os
Termos Aditivos pendentes de pagamento.
13) DECLARO para os efeitos das disposições contidas na Lei Federal nº 9.613, de 03/03/1998, e Circular
nº 3.461 e 3.654 do Banco Central do Brasil, determina a identificação de Pessoas Politicamente
Expostas(PPE), o que segue :
[ ] SE APLICA PPE
[ X ] NÃO SE APLICA PPE [ ] SE APLICA COMO REPRESENTANTE DE PPE
_____________________________________________ Cargo:_______________________________________

Assinatura ____________________________________________
Assinatura

14) DECLARO também que, comprometo-me a informar a HS ADMINISTRADORA, caso venha

enquadrar-me como Pessoa Politicamente Exposta ou como seu representante, parente Familiar ou
Pessoa de relacionamento próximo. Para os devidos efeitos, são considerados familiares os parentes, na
linha direta, até o primeiro grau, o cônjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada.
15) DECLARO ainda, que verifiquei as informações desta Proposta por Adesão, bem como o
Regulamento Geral, as quais estão corretas e são a expressão da verdade e minha vontade.
PORTO ALEGRE 13 Julho 22
de de 20

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Pague preferencialmente com cheque Recibo Nº

HS ADM DE CONSÓRCIOS LTDA. 00666084

Tx. de Adesão: 0,00

Pagamento com Cheque
Contribuição Inicial (1ª Parcela):
RECIBO

348,00
Pagamento em Dinheiro
TOTAL 348,00
Trezentos e quarenta e oito reais ***************************************************

Cheque Nº Banco Agência N°

Praça

Código
Página 3 de 3 Corretor 001923 LOPES E JUNIOR SERV DE I DE NEG EIREL