PROPOSTA E CONTRATO DE PARTICIPAÇÃO EM

GRUPO DE CONSÓRCIO SEGMENTO VEÍCULOS

CNPJ: 48.041.735/0001-90 AUTORIZADO PELO BANCO CENTRAL DO BRASIL
IMPORTANTE: PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS CAMPOS SEM RASURA
1. ADMINISTRADORA
PORTO SEGURO ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS LTDA NÚMERO
Al. Barão de Piracicaba, 740, 1º andar - Campos Elíseos - São Paulo - CEP 01216-012 - CNPJ 48.041.735/0001-90
PMSP 8.264.426-8 - Central de Relacionamento: (11) 3366-3006 SP e Grande SP - 0800 721 3006 Outras regiões - 0800 727 8736 4000721891
(Atendimento exclusivo para pessoas com deficiência auditiva) - SAC 0800 727 2743 Ouvidoria 0800 727 1184 - E-mail:
portoconsorcio@portoseguro.com.br - www.portoconsorcio.com.br
2. DADOS DO PLANO
COD. BEM BEM OBJETO OU CONJUNTO DE BENS VALOR DO CRÉDITO R$
AFCM04 AUTOMOVEL FLEX CREDITO MEDIO AFCM04 40.000,00

3. DADOS DA PROPOSTA / CONSORCIADO

GRUPO COTA TIPO DE PESSOA NOME
AF192 122 F F - FÍSICA VINICIUS GOMES DAVI
J - JURÍDICA
TIPO DO DOCUMENTO Nº DO DOCUMENTO ORGÃO EMISSOR/UF DATA DE EMISSÃO CPF
RG 3856518 SSP DF 20/10/2010 065.890.071-44

CEP ENDEREÇO RESIDENCIAL (MARCAR COM X SE FOR ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA)

72930-000 RUA RUA, 25 - RUA 25 QD 159 LT 16
BAIRRO CIDADE UF
CENTRO ANAPOLIS GO
DDD TELEFONE DDD CELULAR ESTADO CIVIL
61 994048040 S S - SOLTEIRO - C - CASADO - D - DIVORCIADO - V - VIÚVO
U - UNIÃO ESTAVEL - SJ - SEPARADO JUDICIALMENTE
E-MAIL AUTORIZO MENSAGENS VIA SMS
vgdavi2011@hotmail.com SIM
NASCIMENTO LOCAL DO NASCIMENTO NACIONALIDADE
04/08/1998 BRASILIA DF BRASILEIRA
NOME DA MÃE
MARIA APARECIDA GOMES PEREIRA
NOME DA EMPRESA ONDE TRABALHA

POSSUI RESIDÊNCIA FISCAL EM OUTRO PAÍS? SIM NÃO

CEP ENDEREÇO COMERCIAL (MARCAR COM X SE FOR ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA)

BAIRRO CIDADE UF

DDD TELEFONE DDD TELEFONE 2 DDD TELEFONE 3

RAMO DE ATIVIDADE PATRIMÔNIO CARGO/FUNÇÃO

ADMINISTRADOR
CONFORME DESTACADO NA PÁG. 2 DESTA PROPOSTA
RENDA COMPROVADA R$ FEDERAL OUTRAS RENDAS COMPROVADAS R$ CARGO/FUNÇÃO DA OUTRA RENDA
4.000,00

Declaro que me enquadro como Pessoa Politicamente Exposta (PEP), de acordo com o descrito no Artigo 57 do Regulamento Geral para Constituição e Funcionamento de
Grupos de Consórcios Referenciados em Bens Imóveis.
NÃO
3.2 OPÇÃO DE PAGAMENTO: Boleto Bancário ou Débito Automático nos bancos: HSBC, Itaú - Unibanco, Santander, Bancoob e Banco do Brasil

BOLETO BANCÁRIO

FORMA DE ENVIO:

4. DADOS DO GRUPO

EM FORMAÇÃO - A data da assembléia será informada, formalmente, pela Administradora.

5. CONDIÇÕES DE PAGAMENTO/RECIBO
PARCELA INICIAL FORMA DE PAGAMENTO
543,25 BOLETO

VALOR POR EXTENSO

QUINHENTOS E QUARENTA E TRÊS REAIS E VINTE E CINCO CENTAVOS

6. CONSULTOR DE VENDAS
CÓDIGO NOME CÓDIGO DO PROMOTOR ORGANOGRAMA
2060908 NILSON ALBERTO SOARES 001.001.001.003.001.001 - SUPERVISOR SALAO DISTRITO

NOME DO PARCEIRO CÓDIGO DO PARCEIRO

9049 - AGO/17 Página 1 1/2 1ª Via Administradora - 2ª Via Consorciado

 NÚMERO 4000721891
ESCLARECIMENTOS

A ADMINISTRADORA e o CONSORCIADO têm entre si justo e contratado a participação do consorciado em grupo de consórcio através da cota referenciada no bem objeto
indicado na página 1, cuja constituição, organização e administração ficarão a cargo da adminitradora, observadas as condições já descritas nesta proposta e nos termos a
seguir.
- A participação do CONSORCIADO corresponderá a uma cota do fundo comum do grupo, representada pelo valor de crédito.
- Os percentuais da taxa de administração, fundo comum e fundo de reserva são calculadas sobre o valor do crédito.
INFORMAÇÕES DO GRUPO

PRAZO Nº DE TX DE TX DE TX DE
GRUPO
TOTAL¹ PARTICIPANTES ADMINISTRAÇÃO ADM. ANTECIPADA ADM. TOTAL

AF192 72 600 18% 0% 18%

FUNDO SEGURO PERCENTUAL DE PAR LANCE EMBUTIDO LANCE FIXO

RESERVA² DE VIDA CELA REDUZIDA³

0.5% 0.035% null null null

¹Prazo Total: é o prazo total menos o número de assembleias decorridas igual ao número de assembleias de participação (página 1 da proposta) menos 01 (uma).

²Fundo de Reserva mensal e Taxa de Administração mensal: é o percentual indicado na tabela acima diluído pela duração do seu plano.

³Percentual de parcela reduzida: percentual aplicado para redução da parcela mensal até o momento da contemplação, quando disponível no grupo, conforme regulamento.

Lance Embutido: percentual do crédito que poderá ser utilizado como forma de pagamento do lance na contemplação, quando disponível no grupo, conforme regulamento.

Lance Fixo: oferta feita em percentual fixo do crédito acrescidos da taxa de administração e fundo de reserva, quando disponível no grupo, conforme regulamento.

- Constituído o grupo, a presente Proposta e Contrato de Participação em Grupo de Consórcio Segmentos Bens Móveis, em conjunto com o Regulamento Geral para
Constituição e Funcionamento de Grupos de Consórcios Referenciados em Bens Móveis passam a ser denominados Contrato.

- As informações que contenham meu nome e endereço poderão ser divulgados aos demais participantes do grupo:
CONCORDO
- Dados Bancários para devolução de valores, se houver, de acordo com os artigos 54 e 54.1 do regulamento (qualquer dos titulares).
Nº DO BANCO NOME DO BANCO AGÊNCIA DIG. CONTA CORRENTE DIG.
( )NÃO POSSUO (X)NÃO DESEJO INFORMAR

Renda Comprovada: Estou ciente que, para ter direito à utilização do crédito decorrente da contemplação terei que apresentar documentos que comprovem minha
capacidade econômica financeira, tais como comprovante de renda, declaração do imposto de renda e demais documentos listados no anexo I do Regulamento.
Declaro ter conhecimento prévio das regras e fundamentos do presente plano, contidas nas páginas de 1 a 2 desta proposta, bem como ter recebido o Regulamento que o
acompanha, tendo ciência de meus direitos e obrigações.

- E assim, por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente em 2 vias de igual teor e forma, sendo fornecida ao CONSORCIADO uma via, além do Regulamento
Geral para Constituição e Funcionamento de Grupos de Consórcios Referenciados em Bens Móveis.

- Fica eleito o Foro Central da Comarca da Capital de São Paulo, para a solução dos problemas originados da execução deste contrato.

ANAPOLIS, 29 de Junho de 2023

PORTO SEGURO ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS LTDA ASSINATURA DO TITULAR (1)

9049 - AGO/17 Página 2 1/2 1ª Via Administradora - 2ª Via Consorciado

 PORTO SEGURO ADMINISTRADORA DE CONSORCIOS 29/06/2023
LTDA
CNPJ: 48.041.735/0001-90 RECIBO DO
ALAMEDA BARAO DE PIRACICABA 740 - 1 ANDAR-A - SACADO
CAMPOS ELISEOS - 01216012 SAO PAULO - SP

Beneficiário Grupo / Cota / Sit Vencimento Valor da Parcela

PORTO SEGURO ADMINISTRADORA DE CONSORCIOS LTDA AF192 / 122 / 0 30/06/2023 543,25
Sacado Agência / Cód Benef. Nosso Número Data Emissão Diferença
VINICIUS GOMES DAVI 2374-4/63002-0 191443768893 29/06/2023 0,00
Local da Próxima Assembleia Hora Assembleia Data Realização Tarifa
CONSORCIOS PORTO SEGURO 18:00 19/09/2023 0,00
Número do Aviso Nro Assembleia Valor do Bem Valor Documento
1 40.000,00 543,25
Mensagens
SR. CAIXA N?O RECEBER APOS O VENCIMENTO
DE PREFERENCIA AO PAGAMENTO DESTE BOLETO VIA INTERNET
NO SITE DO SEU BANCO OU NAS AGENCIAS BANCARIAS

Autenticação mecânica

BRADESCO 237-2 23792.37403 91914.437685 89006.300209 6 93970000054325

Local de Pagamento Vencimento

Pagavel em qualquer banco 30/06/2023
Beneficiário Agência / Código beneficiário
PORTO SEGURO ADMINISTRADORA DE CONSORCIOS LTDA CNPJ: 48.041.735/0001- 2374-4/63002-0
90 Espécie doc. Nosso Número / Código Documento
Data de Emissão Número de Aviso Recibo Aceite Data Processamento
191443768893
29/06/2023 N 29/06/2023
Uso do banco Carteira Espécie Moeda Quantidade Moeda Valor Moeda
09 R$
(=) Valor do documento / Parcela
Instruções (Todas as informações deste bloqueto são de exclusiva responsabilidade do cedente)
543,25
(-) Desconto / Abatimento
SR. CAIXA N?O RECEBER APOS O VENCIMENTO
DE PREFERENCIA AO PAGAMENTO DESTE BOLETO VIA INTERNET
(-) Outras deduções
BANCO OU NAS AGENCIAS BANCARIAS
(+) Mora / Multa

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Sacado
VINICIUS GOMES DAVI CPF / CNPJ: 065890071 44
RUA 25 RUA 25 QD 159 LT 16 - CENTRO
Cota AF192 / 122 / 0
72930000 - ANAPOLIS - GO
 PROPOSTA DE ADESÃO E TERMO DE CONSENTIMENTO PARA CONTRATAÇÃO DO SEGURO DE VIDA
(EXCLUSIVO PARA PESSOAS FISICAS)
Grupo: AF192 Cota: 122 Contrato: 4000721891

DECLARO, para os devidos fins, que:

A. Tenho conhecimento da possibilidade de contratação de um seguro de vida destinado à quitação do saldo devedor
do plano de consórcio na hipótese de morte natural ou acidental e invalidez permanente total por acidente do
consorciado, mediante pagamento do prêmio (preço do seguro) cujos valores mensais, corresponderão ao percentual
indicado no Regulamento Geral para Constituição e Funcionamento de Grupos de Consórcio, no capítulo "Dos
Pagamentos".
B. Tenho pleno conhecimento de que a Cobertura de Morte terá carência de 90 (noventa) dias para óbito que possua
relação direta ou indireta com o Covid-19. A carência será iniciada na data de início de vigência do seguro de vida.

C. Tomei ciência das condições contratuais do seguro referido e tenho interesse em contratá-lo;

D. Para formalizar o meu interesse, assino esta Proposta de Adesão e Termo de Consentimento para Contratação do
Seguro de Vida, devidamente preenchida, para ser entregue à Seguradora, ciente de que o seguro será considerado
contratado desde que a Seguradora, respeitados os prazos legais, aceite os riscos e emita a respectiva apólice.

E. Declaro, para todos os fins e efeitos legais que:

1. Estou em perfeitas condições de saúde e em plena atividade profissional; 2. Não fui submetido a tratamento médico
em regime hospitalar ou intervenções cirúrgicas; 3. Não sou portador de nenhuma doença crônica ou congênita e não
faço uso contínuo de nenhum medicamento; 4. Nunca recebi indenização de seguro por doença ou acidente e nunca
tive proposta de Seguro de Vida, Acidentes Pessoais ou Plano/Seguro Saúde recusado; 5. Não sou tripulante,
profissional ou amador, de qualquer tipo de aeronave; 6. Não sou praticante de esportes aéreos ou subaquáticos; 7.
Não sou piloto, automobilismo ou motociclismo, de competições ou provas e não pratico nenhum tipo de lutas marciais,
boxe ou outras atividades esportivas afim, quer em caráter profissional ou amador; 8. Tenho ciência e concordo
integralmente com os Termos das Condições Gerais ora apresentadas, bem como com as Condições Particulares e
Especiais que fazem parte integrante do seguro que estou contratando.
Entretanto, ressalvo abaixo os eventos preexistentes identificando o número do item:

Proponente 1

Declaro ainda que as informações por mim prestadas, e que fazem parte integrante desta proposta, correspondem com
a verdade, estando plenamente ciente e de acordo que perderei direito à indenização decorrente do contrato de seguro
e ainda pagarei pelos prêmios vencidos, caso tenha ocorrido omissão de informações, o que põe em risco a aceitação e
validade da proposta, valor do capital ou a taxa do prêmio, conforme previsto no artigo 766 do Código Civil Brasileiro.
Autorizo meu(s) médico(s) assistente(s) a prestar(em) em meu nome e de meus beneficiários, todas as informações
necessárias a liquidação de eventuais sinistros cobertos por este seguro.
Este seguro é por prazo determinado respeitando o prazo do plano do consórcio.

Observação
O preenchimento desse formulário não será válido para proponentes cuja a idade atual, somada a duração do plano do
consórcio ultrapassar 70 anos. Nesse caso será necessário, obrigatoriamente, o preenchimento da “Proposta de
Adesão de Seguro de Vida Prestamista” a ser fornecido pela Seguradora.

Sendo esta declaração a inteira expressão da verdade, assino-a para que produza seus efeitos jurídicos.

null, 27 de Junho de 2023 Assinatura do Proponente 1

CNPJ: 48.041.735/0001-90 TERMO DE ACEITE – AUTOMÓVEL
Prezado(a) consorciado(a)
Gostaríamos de agradecer a sua preferência e parabenizá-lo(a) por adquirir uma cota da Porto Seguro Consórcio.
Abaixo seguem informações importantes sobre o seu consórcio:

Nome do consorciado VINICIUS GOMES DAVI

Nome do consultor NILSON ALBERTO SOARES
Número do contrato 4000721891

1. Estou ciente de que após a contemplação poderei adquirir com o respectivo crédito, qualquer automóvel novo
ou usado com até 08 (oito) anos de fabricação, considerando o ano vigente, a aprovação ficará a critério da
Administradora que poderá avaliar o ano e idade do bem, modelo, histórico de pagamentos, saldo devedor,
capacidade de pagamento, dentre outros. Poderei ainda, adquirir placa solar e sistema de captação de energia
fotovoltaico (somente novos) apresentando um veículo de até 06 anos de fabricação como garantia.

2. Todas as contemplações ocorrerão somente por sorteio ou lance, conforme cláusulas contratuais, sem
comprometimento por parte da Administradora ou Consultor em garanti-las em determinado mês.

3. Os lances serão ofertados sobre o valor do crédito vigente na data da assembleia, acrescidos da
taxa de Administração e do fundo de reserva.

4. As datas de vencimentos das parcelas da minha cota serão variáveis, conforme “Calendário Anual de
Assembleia” que será enviado pela Administradora.

5. As formas de pagamento aceitas, são por meio de boleto bancário ou débito em conta.
6. O reajuste do crédito será realizado anualmente de acordo com o índice de inflação (IPCA) acumulado de 12
meses. Nos casos de grupo em andamento o 1o reajuste poderá ocorrer antes de 12 meses.

7. Em caso de desistência a devolução dos valores pagos a título de parcela ocorrerá conforme descrito no
Regulamento.

8. Para melhor programação dos pagamentos é adequado que a parcela da minha cota não comprometa mais do
que 30% da minha renda.
9. O crédito poderá ser utilizado para a quitação total de financiamento (veículo somente) próprio, desde que o
consorciado obtenha a liberação do gravame pela instituição financeira credora junto ao GRV (Sistema
Gravames). Sugerimos verificar esta condição antecipadamente junto a instituição financeira.

Em caso de necessidade, a Porto Seguro Consórcio dispõe de um Serviço de Atendimento Eletrônico ao consorciado, da
Central de Relacionamento no telefone (11) 3366-3006, ou ainda pelo site: www.portoconsorcio.com.br

Declaro ter ciência e aceitar as afirmações acima. Não assine sem ler

null, 27 de Junho de 2023

Assinatura do Titular 1

Assinatura do Titular 2

Central de Relacionamento: (11) 3366-3006 Sâo Paulo e Grande São Paulo - 0800 721 3006 Demais regiões
0800 727 78736 (Atendimento exclusivo para deficientes auditivos) - SAC 0800 727 2743
Ouvidoria 0800 727 1184 - E-mail: portoconsorcio@portoseguro.com.br.