CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA 6ª REGIÃO

CRP06 - BAURU
Rua Albino Tâmbara, 5-28 - Vila Cidade Universitária
CEP 17012-470 - BAURU - SP - Tel: (14) 3223-3147 (14) 3223-6020
https://www.crpsp.org

Eu, JÉSSICA DA SILVA ESCARDOVELLI, venho requerer a Alteração da Inscrição Provisória para
Definitiva para o exercício da profissão de psicóloga/o nesta jurisdição do Estado de São Paulo,
representada pelo CRP SP.
Declaro, sob as penas da Lei, que as informações e documentos enviados, incluindo o Diploma, são
verdadeiros e condizentes com a realidade. Estou ciente de que a falsidade dessa declaração configura
crime previsto nos artigos 298 e 299 do Código Penal Brasileiro.
Estou ciente de minha obrigação de manter atualizados os dados apresentados.

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA 6ª REGIÃO Nº

Alteração da Inscrição Provisória para Definitiva
171728

DADOS PESSOAIS
Nome Completo

JÉSSICA DA SILVA ESCARDOVELLI

Nome Social (Solicito a inclusão de acordo com a Resolução CFP 10/2018 - Assegurado às pessoas transexuais e travestis)

Nacionalidade Naturalidade / UF (Cidade / UF) Data de Nascimento

BRASILEIRA(O) BIRIGÜI / SP 12/09/1995

RG / Identidade / RNE Órgão Expedidor Data de Expedição CPF Nº

457840808 SSP 29/01/2007 454.321.198-70

Titulo Eleitoral Nº Zona Seção / UF Reservista Reg. Alistamento

407707380175 025 0245

Raça / Cor  Pessoa com Deficiência(s) (PcD)

Sexo Identidade de Gênero Orientação Sexual

Feminino Mulher Cis Heterossexual

Estado Civil Nome da/o Cônjuge ou Companheira/o

Solteira/o
Filiação

REGINALDO FERNANDES ESCARDOVELLI

SANDRA REGINA PERREIRA DA SILVA ESCARDOVELLI

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Endereço Residencial Número

RUA SALVADOR TONETTI GIAMPIETRO 375

Complemento Bairro

NOVO JARDIM STÁBILE

Cidade CEP UF

BIRIGÜI 16204-072 SP
Telefone Residencial Telefone Celular

(18) 99655-0349
Telefone para Recados (Celular) E-mail Principal

jessicaescardovelli1@hotmail.com
E-mail Secundário

DADOS PROFISSIONAIS
Endereço Profissional Número

Complemento Bairro

Cidade CEP UF

Telefone Comercial Telefone Celular

E-mail Principal E-mail Secundário

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DADOS DE FORMAÇÃO
Instituição de Ensino Superior (IES) Campus

UNI SALESIANO AUXILIUM

Município UF

Data da Colação de Grau Natureza da IES

Documento de Inscrição Data do Diploma Registro Nº

12832
Folha Livro Orgão Emissor

CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICO UNISALESIANO

AUXILIUM
dfdf

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