TERMO DE ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE ADECONCE - HAPVIDA

Condomínio: ___________________________________________________

Declaro que:
( ) Concordo com a inclusão do(s) meu(s) dependente(s) no PLANO de SAÚDE do condomínio no qual estou vinculado. Declaro estar ciente e
autorizo o desconto na folha de pagamento referente ao plano escolhido, conforme abaixo assinalado.
( ) Declaro que concordo com o copartilhamento de minhas informações pessoais e de meus dependentes para ações relacionadas ao plano
de saúde (LGPD).
Marque a opção do plano desejado:

Ambulatorial + Hospitar + Odonto

Ambulatorial + Odonto
Nosso Plano (Enfermaria)
5259 5252
Titular R$ 0,00 R$ 0,00
Dependente R$ 97,70 R$ 180,30
Obs ¹: O valor do titular será 100% custeado pelo condomínio
Obs²: Será acrescido somente no primeiro mês, a taxa de adesão de R$ 14,04 (Doze Reais e noventa e nove centavos).
Obs³: Os planos de saúde e Odonto terão vinculação de 12 meses a contar a data de ativação. Só será possível o cancelamento anterior a esse
período no caso de demissão mediante apresentação da rescisão.

DADOS FUNCIONÁRIO (TITULAR)

NOME COMPLETO

NOME DA MÃE

DATA DE NASCIMENTO Sexo CPF: CELULAR:

______/______/_________ ( ) M ( ) F ADMISSÃO _____ / ______ / ______

ENDEREÇO COMPLEMENTO

BAIRRO CEP UF ESTADO CIVIL

PLANO ESCOLHIDO ACOMODAÇÃO VALOR
AMBLATORIAL + ODONTO ( ) COMPLETO + ODONTO ( ) ( ) ENF
DADO(S) DO(S) DEPENDENTE(S)
NOME COMPLETO

NOME DA MÃE

DATA DE NASCIMENTO GRAU DE PARENTESCO CELULAR

______/______/_________
NOME COMPLETO

NOME DA MÃE

DATA DE NASCIMENTO GRAU DE PARENTESCO CELULAR

______/______/_________
NOME COMPLETO

NOME DA MÃE

DATA DE NASCIMENTO GRAU DE PARENTESCO CELULAR

______/______/_________
O reajuste ocorre anualmente na data base (mês de aniversário do contrato): Setembro
Fortaleza (CE) ______ de ________________ de 20___ __________________________________________
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO