Convênio Odontológico

Nome: Departamento / LN:

CPF:
Data de Início / Admissão: Forma de Contratação:
( ) CLT ( ) ME ( ) Outro:
Salário / Proventos : R$ Número de Dependentes / Agregados:

Plano: BRADESCO (Valor na Apólice) por pessoa

ESSENCIAL R$ 16,83
PLUS COM ORTO R$ 65,58
Cálculos Finais para Desconto
Titular R$
Nome:
Desconto p/ Dependente / R$
Nome:
Desconto p/ Dependente / Agregado 2 R$
Nome:
Desconto Dependente / Agregado 3 R$
Nome:
Desconto Dependente / Agregado 4 R$
Nome:
Desconto Dependente / Agregado 5 R$
Nome:
Valor Total do Desconto Mensal R$
Termo de Aceite/Opção
( ) Estou optando pelo plano acima assinalado e autorizo o seu desconto mensal em meu
salário/provento por estar de acordo com as especificações e políticas vigentes nesta data. Estou
ciente também de que aumentos contratuais da Bradesco Odontológico poderão ser repassados para
minha opção de plano.
( ) Não desejo me beneficiar do Convênio Odontológico.

Assinatura do Colaborador Protocolo do RH

___/__/__ ____/____/______
( ) Plano para Colaborador Encaminhado p/Corretora em
( ) Plano para Recém contratado ( - de 30 dias )
( ) Migração de outra empresa / Seguradora ____/____/______

Recursos Humanos – Formulário de Opção pelo Convênio Odontológico